血管紧张素ii单独或以组合方式用于治疗低血压的制作方法

血管紧张素ii单独或以组合方式用于治疗低血压的制作方法
【专利摘要】本发明尤其涉及这样一种方法，其包括对具有高输出休克和经历用相当于至少约0.2mcg/kg/min去甲肾上腺素的剂量的儿茶酚胺治疗的受试者施用这样的剂量的血管紧张素II，其有效地将受试者的血压升高到约65mm Hg或以上的平均动脉压(MAP)，并且其有效地降低保持约65mm Hg的MAP所需的儿茶酚胺的剂量至相当于约0.05?0.2mcg/kg/min的去甲肾上腺素或更少，或至相当于约0.05mcg/kg/min的去甲肾上腺素或更少。
【专利说明】血管紧张素丨丨单独或以组合方式用于治疗低血压
[00011 本申请要求于2013年12月18日提交的美国临时申请61/917576，和2014年3月19日 提交的美国临时申请61 /955，706的申请日的权益，这两者都通过引用以其整体并入本文。
[0002] 序列表
[0003] 本申请包含以ASCII格式电子提交并在此通过引用以其整体并入的序列表。于 2014年12月18日创建的所述ASCII副本被命名为123585_375383_SL. txt并且大小为2166字 To
【背景技术】
[0004] 患有需要血管加压药的休克的危重患者处于死亡的高风险。高输出休克（也称为 分布性休克)是休克的最常见形式，并且通常由败血症引起[1]。用血管加压药治疗休克时， 两大类血管加压药都在重症监护医疗设备中：儿茶酚胺和加压素类肽[1 ]。目前，没有任何 具体类型的血管加压药(例如去甲肾上腺素，加压素，多巴胺)相比于另一血管加压药已经 被证实可以改善结果[2]。所有的血管加压药都具有局限性和潜在的副作用。用儿茶酚胺治 疗患者的休克通常发展快速抗药反应，从而限制这些药物的效用，并且高剂量的儿茶酚胺 能引起直接的心脏中毒[3]。最近在用去甲肾上腺素治疗的感染性休克患者的随机临床试 验中已经证实了儿茶酚胺的潜在毒性[4]。在这项研究中，用艾司洛尔的β-肾上腺素能阻断 显示出通过降低心率来提高这些患者的生存率。因此，非变力性（inotrope)或非变时性 (chrono trope)的血管加压药可用于休克患者。这样的血管加压药是加压素，其最常用作儿 茶酚胺的佐剂。已经证明加压素可以改善具有不太严重的感染性休克的患者的结果，但在 高剂量时具有毒性(例如心脏和肠系膜缺血)并与氢化可的松相互作用[5]。在高输出休克 中，患者垂危并且在无血管加压药的情况下不能维持平均动脉压。高输出休克被定义为心 血管序贯器官功能评估（SOFA)得分大于或等于3或4以及心脏指数>2.4升/分钟/BSA 1.73m2[10]。在高输出休克中，如果血压不能维持，这是一贯致命的。在无法维持他们的血 压的患者中，在该背景中添加"营救"血管加压药可能是有用的。
[0005] 休克(包括高输出休克和其他类型的休克)患者的一个子群是耐儿茶酚胺的。也就 是说，他们对相当于至少〇.2mcg/kg/min剂量的去甲肾上腺素的儿茶酚胺剂量的治疗没有 响应(没有显示出血压适当增加）。
[0006] 血管紧张素 II(有时在本文中称为ΑΤΠ)是一种具有内分泌，自分泌，旁分泌和胞 分泌激素作用的天然存在的肽激素。它是一种强效直接的血管收缩剂，收缩动脉和静脉两 者并增加血压[6]。它具有大约30秒的循环半衰期，但同时在组织中，其半衰期长达15-30分 钟。ΑΤΠ 增加 ADH和ACTH的分泌，并且可以通过对节后交感神经纤维的直接作用增强交感神 经的作用。它也作用于肾上腺皮质，导致其释放醛固酮[6,7]。已报道高剂量的血管紧张素 II引起不良的副作用，包括例如，肠系膜缺血和支气管痉挛。
【附图说明】
[0007] 图1示出了研究药物滴定试验方案。
[0008] 图2示出了患者流程图。
[0009] 图3示出了同时使用血管紧张素 II的去甲肾上腺素剂量的变化。
[00?0]图4示出了血管紧张素 Π 剂量滴定-昆泰(Quintiles)。
【具体实施方式】
[0011] 本发明尤其涉及本发明人的令人惊奇的发现，即当对具有低血压例如表现出分布 性休克(高输出休克）的受试者施用非常低剂量的血管紧张素 II时，可以将血压升高到正常 水平(例如，约65mm Hg或更高的平均动脉压(MAP))，并且可以保持在这个水平上，甚至在没 有或用低剂量的、通常作为护理标准对这样的受试者施用的其它药剂如加压素或儿茶酚胺 (例如，去甲肾上腺素）的情况下。减少或消除施用儿茶酚胺(例如，去甲肾上腺素）的需求有 时在本文中称为儿茶酚胺节约(去甲肾上腺素节约)效应。施用低剂量的血管紧张素 II和儿 茶酚胺如去甲肾上腺素减少了由这些药物所带来的不希望的副作用。高剂量的儿茶酚胺可 能是有毒的，并且这些毒性作用的钝化已经与休克患者的改善的生存率相关联。休克时血 压的维持对于生存是关键的。除了升高血压外，在施用低剂量的血管紧张素 II之后心率和 血液动力学也得到改善或保持稳定。
[0012] 定义
[0013] 如本文中所使用的，单数形式"一个/一种(a)"、"一个/一种(an)"和"该(the)"包 括多个指示物，除非上下文另有明确说明。例如，如上述所用的用"一种"儿茶酚胺治疗包括 用一种或多种类型的儿茶酚胺治疗。
[0014]如本文中所使用的术语"约"，是指在所指示的值的约10%之内，优选所指示的值 加或减5 %。
[0015] 术语"血管紧张素 II"可以指Asp-Arg-Val-Tyr-Ile-His-Pr〇-Phe[SEQ ID N0:1]， 也被称为5-异亮氨酸血管紧张素 IIAEQ ID NO: 1是在人类和其它物种如马，猪等中天然存 在的八肽。异亮氨酸可以由缬氨酸置换以产生5-缬氨酸血管紧张素114叩4找-￥ &145^-Val-His-Pr〇-Phe[SEQ ID N0:2]。也可以使用其它血管紧张素 II类似物，例如[Asn1-Phe4]-血管紧张素 Π[SEQIDN0:3]，六肽Val-Tyr-Ile-His-Pro-Phe[SEQIDN0:4]，九肽Asn-Arg-Val-Tyr-Tyr-Val-His-Pr〇-Phe[SEQ ID N0:5] jAsrZ-IleJ-Ileu8]-血管紧张素 II [SEQ ID NOdLEAsiZ-IleJ-Ala8]-血管紧张素 II[SEQ ID N0:7]和[Asn1-二碘代Tyr4-Ileu5]-血管紧张素 II[SEQ ID N0:8]。可以合成血管紧张素 II，例如，通过固相肽合成，以 包含修饰，如C-末端酰胺化。也可加入C-末端乙酸基团。术语"血管紧张素 IΓ，在无进一步 具体说明的情况下，意在指任何这些不同的形式，以及它们的组合。
[0016] 如本文所用的术语"儿茶酚胺"，指的是多巴胺、去甲肾上腺素、肾上腺素、苯肾上 腺素、麻黄碱及它们的前药、结构类似物或在人类中诱导类似的生理作用例如提高健康人 类受试者的平均动脉压的衍生物。在某些实施方案中，儿茶酚胺可以是多巴胺、去甲肾上腺 素、肾上腺素、麻黄碱或苯肾上腺素。
[0017] 如本文所用的术语"耐儿茶酚胺低血压"指的是需要大于15yg/kg/min的多巴胺， O.lyg/kg/min的去甲肾上腺素，或O.lyg/kg/min的肾上腺素作为血管加压药的患者。可以 分别以大于15yg/kg/min，0. lyg/kg/min或0· lyg/kg/min的速率施用多巴胺，去甲肾上腺素 和肾上腺素，但升高的速率与增加的死亡率相关。
[0018] 贯穿本说明书，单词"包括(comprise)"或变化形式如"包括(comprises)"或"包括 (comprising)"将被理解为暗示包括所述整数(或成分)或整数(或成分)组，但不排除任何 其它整数(或成分)或整数(或成分)组。
[0019]术语"包括"用于表示"包括但不限于。""包括"和"包括但不限于"可互换使用。
[0020] 术语"平均动脉压"或"MAP"指的是单个心动周期内的平均动脉压。
[0021] 如本文所使用的，"受试者"或"患者"指任何动物(例如，哺乳动物），包括人，非人 灵长类动物，啮齿类动物等，其是特定治疗的接受者。典型地，术语"受试者"和"患者"就人 类受试者而言可互换使用。
[0022] 血管紧张素 Π 治疗
[0023] 血管紧张素 II是通过血管收缩和钠重吸收来调节血压的、由身体自然产生的肽激 素。血管紧张素 II施用的血液动力学影响已成为众多临床研究的主题，显示对全身和肾血 (Harrison-Bernard,L.Μ. ,The renal renin-angiotensin system.Adv Physiol Educ,(2009)33(4):p.270-74)。血管紧张素 II是通过血管平滑肌张力和细胞外液 体内平衡的调节来调节血压的、由肾素血管紧张素醛固酮系统(RAAS)产生的一种激素。血 管紧张素 II通过诱导血管收缩和钠潴留介导其对脉管系统的作用。除了其全身作用，血管 紧张素 II对肾脏的出球微动脉有明显的作用，在血流量减少时保持肾小球过滤。血管紧张 素 II还通过刺激近端小管中的Na+/H+交换和诱导醛固酮和加压素的释放调节肾脏中的钠 重吸收（Harrison-Bernard,L.M.，The renal renin-angiotensin system.Adv Physiol Educ，2009.33(4):p.270-4·)。
[0024] 在本文公开的组合物和方法中使用的血管紧张素 II的序列可以与上述血管紧张 素 II的序列同源。在某些方面，本发明包括与SEQ ID勵:1，2,3,4,5,6,7，和/或8至少80%， 85%，90%，95%，97%，98%，99%或100%相同的分离的、合成的或重组的氨基酸序列。任 何这种变体序列可以用于代替如前面的段落中所描述的血管紧张素 Π 。
[0025]在一些方面中，血管紧张素 II可以选自5-缬氨酸血管紧张素 II，5_缬氨酸血管紧 张素 II酰胺，5-L-异亮氨酸血管紧张素 II和5-L-异亮氨酸血管紧张素 II酰胺或它们的药学 上可接受的盐，优选在现行良好的生产条件(cGMP)下生产的。在一些方面，该组合物可包括 不同百分比的不同形式的血管紧张素 II，例如，六肽和九肽血管紧张素的混合物。包括血管 紧张素 II的组合物可以适合于肠胃外施用，例如，适于注射或静脉内输注。
[0026]类似地，血管紧张素 II治疗剂可以用作上述肽的任何合适的盐，脱保护形式，乙酰 化形式，脱乙酰形式和/或前药形式，包括美国专利号7666408(通过引用并入本文)所公开 的肽或辄合物的聚乙二醇化形式。术语"前药"指的是能够在生理条件下产生或释放上述肽 的任何前体化合物。这种前药可以是为了形成本发明的肽选择性地裂解的较大的肽。例如， 在一些方面，前药可以是可以通过某些内源或外源酶的作用导致血管紧张素 II的血管紧张 素 I或其同系物。进一步的前药包括具有受保护的氨基酸的肽，例如在一个或多个羧酸和/ 或氨基处具有保护基团。用于氨基基团的合适的保护基是苄氧羰基，叔丁氧羰基(B0C)，芴 甲氧羰基(FM0C)，甲酰基和乙酰基或酰基。用于羧酸基团的合适的保护基是酯，如苄基酯或 叔丁基酯。本发明还考虑具有氨基酸置换，缺失，添加的血管紧张素 II和/或前体肽的应用， 所述置换和添加包括标准D和L氨基酸和修饰的氨基酸，如，例如，酰胺化氨基酸和乙酰化氨 基酸，其中基础肽序列的治疗活性保持在药理学上有用的水平。
[0027] 适应症
[0028] 本发明的方法可用于治疗表现出多种类型的休克，诸如，例如，高输出休克，感染 性休克或心脏骤停导致的休克或心源性休克的受试者。可以用所示的低剂量血管紧张素 II 治疗的其它病症包括急性肾损伤(AKI)、肝肾综合症(HRS)和静脉曲张出血。
[0029] 治疗上有效的物质的剂量
[0030] 在一般情况下，血管紧张素 II增加血压，且低血压患者可能需要更大的剂量以表 现出类似于在正常患者中所观察到的升压反应。包括血管紧张素治疗剂(例如，血管紧张素 Π )的组合物可以以足以实现目标血压的速率施用。例如，可以将患者连接到提供MAP的连 续的、周期性的或不定期测量值的监控器。
[0031] 对哺乳动物施用以治疗低血压和休克的药物的精确量依赖于本领域技术人员已 知的许多因素，如，待施用的药剂，患者的一般状况，待治疗的病症，所需的使用持续时间， 哺乳动物的类型，施用方法等。
[0032] 血管紧张素 II的剂量可以是以约0 · 25ng/kg/min至约100ng/kg/min的速率施用， 例如从大约 l〇ng/kg/min至约50ng/kg/min，约20ng/kg/min至约40ng/kg/min，约0 · 25ng/ kg/min至约20ng/kg/min的，约0 · 25ng/kg/min至约 10ng/kg/min，约0 · 25ng/kg/min至约 5ng/kg/min，约1 · 25ng/kg/min 至约 20ng/kg/min，约1 · 25ng/kg/min 至约10ng/kg/min，或约 1.25ng/kg/min至约5ng/kg/min。在本发明的实施方案中，剂量为约0.25ng/kg/min，约 0·5ng/kg/min，约lng/kg/min，约1·25ng/kg/min，约1·5ng/kg/min，约2ng/kg/min，约 2·5ng/kg/min，约3ng/kg/min，约3·5ng/kg/min，约4ng/kg/min，约4·5ng/kg/min，约5ng/ kg/min，约5 · 5ng/kg/min，约 6ng/kg/min，约7 · 5ng/kg/min 或约 10ng/kg/min〇
[0033]图4和实施例表明，仅仅施用了 1或2.5ng/kg/min血管紧张素 II的需要高剂量的儿 茶酚胺(在例示的情况下，去甲肾上腺素）的高输出休克受试者显示血压升高并维持它，即 使在不存在或具有非常低的剂量的去甲肾上腺素的情况下。在图4中示出的研究中，需要高 剂量的去甲肾上腺素(>〇. 2mcg/kg/min)的受试者响应低剂量血管紧张素 II，使得去甲肾上 腺素被中断，以及血管紧张素 II的作用将这些患者从低血压转化到高血压。
[0034] 剂量施用可以持续约0.25小时至约120小时，例如，约1小时至约7小时，2小时至约 6小时，或约3小时至约5小时。
[0035] 在急性症状发作后，可以在例如，1小时，2小时，4小时，6小时，12小时，24小时，48 小时或72小时内启动治疗方案。
[0036] 劍塑
[0037] 用于施用药物的合适的制剂(药物组合物)将依赖于施用方式。例如，适于肠胃外 施用的制剂可包括无菌水性制剂，优选与接受者的血液等渗。此水性制剂可以根据已知的 方法使用合适的分散剂或湿润剂和悬浮剂来配制。以这种传统方式生产的制剂的示例是水 性制剂，Remestyp(特利加压素）。该制剂也可以是在稀释剂或溶剂中的无菌可注射溶液或 悬浮液，例如作为在1，3_ 丁二醇、水、林格氏溶液和等渗氯化钠溶液中的溶液，其是示例性 可接受的稀释剂。无菌的固定油可以用作溶剂或悬浮介质。也可以使用温和的固定油，包括 合成的单-或二-甘油酯，和脂肪酸，如油酸。大多数本文描述的药剂是可商购的并且可以容 易地从商业来源获得。
[0038] 赋形剂
[0039] 本发明的药物组合物还可以含有稀释剂、填充剂、盐、缓冲剂、稳定剂、增溶剂以及 本领域中公知的其他材料。术语"药学上可接受的载体"是指可与本发明的治疗上有效的物 质（如血管紧张素 II) 一起对患者施用，并且不破坏治疗上有效的物质的药理活性的无毒载 体。术语"药学上可接受的"是指不干扰(多种)活性成分的生物活性的有效性的无毒材料。 载体的特征将取决于施用途径。术语"赋形剂"指的是制剂或组合物中的不是药物活性成分 的添加剂。
[0040] 本领域的技术人员将理解，任何一种赋形剂的选择可能影响任何其它赋形剂的选 择。例如，一种特定赋形剂的选择可能排除使用一种或多种另外的赋形剂，因为赋形剂的组 合会产生不良影响。本领域的技术人员将能够凭经验确定何种赋形剂(如果有的话)待包含 在本发明的组合物中。本发明的赋形剂可以包括，但不限于，共溶剂、增溶剂、缓冲剂、pH调 节剂、疏松剂(bu 1 king agent)、表面活性剂、包封剂、张力调节剂、稳定剂、防护剂和粘度调 节剂。在一些方面，在本发明的组合物中包括药学上可接受的载体可能是有益的。
[0041 ] 增溶剂
[0042] 在一些方面，在本发明的组合物中包括增溶剂可能是有益。增溶剂可以用于增加 制剂或组合物的任何组分，包括治疗上有效的物质（例如，血管紧张素 Π )或赋形剂的溶解 度。本文所述的增溶剂不旨在构成一个穷尽的清单，仅仅作为可以在本发明的组合物中使 用的示例性增溶剂提供。在某些方面中，增溶剂包括，但不限于，乙醇、叔丁醇、聚乙二醇、甘 油、对羟基苯甲酸甲酯、对羟基苯甲酸丙酯、聚乙二醇、聚乙烯吡咯烷酮以及任何药学上可 接受的盐和/或它们的组合。
[0043] pH调节剂
[0044] 在一些方面，通过在本发明的组合物中包括pH调节剂以调节组合物的pH可能是有 益的。改变制剂或组合物的pH可能对例如治疗上有效的物质的稳定性或溶解性具有有益的 影响，或可以用于制备适于肠胃外施用的制剂或组合物。pH调节剂在本领域是公知的。因 此，本文所述的pH调节剂并不旨在构成一个穷尽的清单，仅仅作为可以在本发明的组合物 中使用的示例性pH调节剂。pH调节剂可以包括，例如，酸和碱。在一些方面，pH调节剂包括， 但不限于，乙酸、盐酸、磷酸、氢氧化钠、碳酸钠以及它们的组合。
[0045]本发明的组合物的pH可以是对制剂或组合物提供所需性质的任何pH。期望的性质 可以包括，例如，治疗上有效的物质（例如，血管紧张素 II)稳定性，相比于在其他pH下的组 合物增加的治疗上有效的物质保留，以及改善的过滤效率。在某些方面，本发明的组合物的 pH可为约3.0至约9.0，例如从约5.0至约7.0。在具体的方面，本发明的组合物的pH可以是 5.5±0.1、5.6±0.1、5.7±0.1、5.8±0.1、5.9±0.1、6.0±0.1、6.1±0.1、6.2±0.1、6.3 土 0·1、6·4±0·1 或 6.5±0.1。
[0046] 缓冲剂
[0047] 在一些方面中，通过在组合物中包含一种或多种缓冲剂来缓冲pH可能是有益的。 在某些方面中，缓冲剂可以具有例如约5.5、约6.0或约6.5的pKa。本领域的技术人员将认识 到，合适的缓冲剂可以基于其pKa和其它性能而被选择包含在本发明的组合物中。缓冲剂是 本领域中公知的。因此，本文所描述的缓冲剂并不旨在构成一个穷尽的清单，仅仅作为在本 发明的组合物中使用的示例性缓冲剂提供。在某些方面中，缓冲剂可包括以下物质中的一 种或多种：Tris、Tris HC1、磷酸钾、磷酸钠、柠檬酸钠、抗坏血酸钠、磷酸钠和钾的组合、 Tris/Tris HC1、碳酸氢钠、精氨酸磷酸盐、精氨酸盐酸盐、组氨酸盐酸盐、二甲基胂酸盐、琥 珀酸盐、2-(N-吗啉代）乙磺酸(MES)、马来酸盐、Bis-Tris、磷酸盐、碳酸盐，和任何药学上可 接受的盐和/或它们的组合。
[0048] 表面活性剂
[0049] 在一些方面，在本发明的组合物中包括表面活性剂可能是有益的。表面活性剂，在 一般情况下，降低液体组合物的表面张力。这可能会提供有益的性能，如使过滤更容易。表 面活性剂也可作为乳化剂和/或增溶剂。表面活性剂是本领域中公知的。因此，本文所述的 表面活性剂并不旨在构成一个穷尽的清单，仅仅作为可以在本发明的组合物中使用的示例 性表面活性剂提供。表面活性剂可以包括，但不限于，山梨糖醇酯，如聚山梨醇酯（例如，聚 山梨醇酯20和聚山梨醇酯80)、脂多糖、聚乙二醇（例如，PEG 400和PEG 3000)、泊洛沙姆 (即，普朗尼克）、环氧乙烷和聚环氧乙烷(例如，Triton X-100)、皂甙、磷脂(例如，卵磷脂） 以及它们的组合。
[0050] 张力调节剂
[0051] 在一些方面，在本发明的组合物中包括张力调节剂可能是有益的。施用例如通过 肠胃外施用组合物给患者时，液体组合物的张力是一个重要的考虑因素。因此，张力调节剂 可用于帮助制剂或组合物适于施用。张力调节剂是本领域中公知的。因此，本文所述的张力 调节剂并不旨在构成一个穷尽的清单，仅仅作为可以在本发明的组合物中使用的示例性张 力调节剂提供。张力调节剂可以是离子型或非离子型的，包括但不限于，无机盐、氨基酸、碳 水化合物、糖、糖醇和碳水化合物。示例性的无机盐可以包括氯化钠、氯化钾、硫酸钠和硫酸 钾。示例性氨基酸是甘氨酸。示例性糖可包括糖醇如甘油、丙二醇、葡萄糖、蔗糖、乳糖和甘 露糖醇。
[0052] 稳定剂
[0053]在一些方面，在本发明的组合物中包括稳定剂可能是有益的。稳定剂有助于提高 本发明组合物中的治疗上有效的物质的稳定性。这可以通过例如减少治疗上有效的物质的 降解或预防治疗上有效的物质的聚集而发生。不希望受理论的束缚，用于增强稳定性的机 制可以包括从溶剂隔离治疗上有效的物质或抑制蒽环类化合物的自由基氧化。稳定剂是本 领域中公知的。因此，本文描述的稳定剂不旨在构成一个穷尽的清单，仅仅作为可以在本发 明的组合物中使用的示例性稳定剂提供。稳定剂可以包括，但不限于，乳化剂和表面活性 剂。
[0054] 施用模式
[0055] 可以通过任何方便的途径，例如静脉内（使用推注或通过稳定的输注）、肌肉内、皮 下或吸入施用血管紧张素 II或儿茶酚胺。血管紧张素 II和儿茶酚胺可以一起或独立地施 用。
[0056] 本发明的组合物可以各种常规方式施用。在某些方面，本发明的组合物适于肠胃 外施用。这些组合物可例如腹腔内、静脉内、肾内（intrarenally)或鞘内施用。在一些方面 中，本发明的组合物是静脉内注射的。本领域的技术人员将理解，施用本发明的治疗上有效 的物质制剂或组合物的方法将取决于各种因素，如被治疗的患者的年龄、体重和身体状况 以及所治疗的疾病或病症。因此，熟练的工作者能够视情况而定地选择对患者最佳的方法。
[0057] 除非本文另有定义，否则本申请中使用的科学和技术术语应具有通常由本领域中 的普通技术人员所理解的含义。一般来说，本文中所描述的涉及化学、分子生物学、细胞和 癌症生物学、免疫学、微生物学、药理学以及蛋白质和核酸化学的命名法和技术是本领域中 公知和常用的那些。
[0058] 与血管紧张素 Π 的施用有关的方法
[0059] 本发明的一个方面是这样一种方法，其包括对具有高输出休克(例如，耐儿茶酚胺 高输出休克）和经历用相当于至少约〇.2mcg/kg/min去甲肾上腺素的剂量的儿茶酚胺治疗 的受试者施用这样的剂量的血管紧张素 II，其有效地将受试者的血压升高到约65mm Hg或 以上的平均动脉压(MAP)，并且其有效地降低保持约65mm Hg的MAP所需的儿茶酚胺的剂量 至相当于约0.05-0.2mcg/kg/min的去甲肾上腺素或更少。
[0060] 本发明的另一个方面是这样一种方法，其包括对具有高输出休克(例如，耐儿茶酚 胺高输出休克)和经历用相当于至少约5mcg/min去甲肾上腺素的剂量的儿茶酚胺治疗的受 试者施用这样的剂量的血管紧张素 II，其有效地将受试者的血压升高到约80mm Hg以上的 平均动脉压(MAP)，并且其有效地降低保持约80mm Hg以上的MAP所需的儿茶酚胺的剂量至 相当于低于约5-lOmcg/min的去甲肾上腺素。在某些这样的实施方案中，血管紧张素 II的剂 量是至少约20ng/kg/min。
[0061 ]在各种实施方案中，血管紧张素 II的剂量有效地降低保持约65mm Hg的MAP所需的 儿茶酚胺的剂量至相当于约〇. 〇5mcg/kg/min的去甲肾上腺素或更少。
[0062]在本发明的实施方案中，
[0063] a.儿茶酚胺是去甲肾上腺素，或
[0064] b.儿茶酚胺是肾上腺素并且相当于O.lmcg/kg/min的去甲肾上腺素的剂量为 0· lmcg/kg/min;或者
[0065] c.儿茶酚胺是多巴胺并且相当于O.lmcg/kg/min的去甲肾上腺素的剂量是15mcg/ kg/min;或者
[0066] d.儿茶酚胺是苯肾上腺素并且相当于O.lmcg/kg/min的去甲肾上腺素的剂量是 1·Omcg/kg/min〇
[0067]在本发明的实施方案中，血管紧张素 II的剂量为约0· 25ng/kg/min至约10ng/kg/ min，约0 · 25ng/kg/min 至约 5ng/kg/min;约 lng/kg/min;约 2ng/kg/min 或约 3ng/kg/min〇 [0068]本发明的另一个方面是这样一种方法，其包括对具有高输出休克(例如，耐儿茶酚 胺高输出休克）和经历用相当于至少约〇.2mcg/kg/min去甲肾上腺素的剂量的儿茶酚胺治 疗的受试者施用这样的剂量的血管紧张素 Π ，其有效地将受试者的血压升高到约65mm Hg 或以上的平均动脉压(MAP)，并且其有效地降低保持约0.05mcg/kg/min或更少的去甲肾上 腺素的MAP所需的儿茶酚胺的剂量，其还包括
[0069]通过滴定关于固定剂量的去甲肾上腺素的血管紧张素的量，鉴别受试者(选择受 试者）为属于充分响应血管紧张素 Π 的受试者的子集，从而约0.25ng/kg/min至约5ng/kg/ min的血管紧张素 II剂量有效地降低保持约65mm Hg或以上的平均动脉压(MAP)所需的去甲 肾上腺素的量至约〇. 〇5mcg/kg/min肾上腺素或更少;和
[0070] 以上述确定的剂量持续对受试者施用血管紧张素 II。
[0071] 在本发明的各种方法中，可以静脉内、肌内、皮下或通过吸入施用血管紧张素 II和 儿茶酚胺;并且它们可以一起施用或独立地施用。
[0072] 本发明的另一个方面是这样一种方法，其包括对具有休克(例如，感染性休克或其 他原因例如心脏骤停导致的休克或心源性休克)和经历用相当于至少约0.2mcg/kg/min去 甲肾上腺素的剂量的儿茶酚胺治疗的受试者施用这样的剂量的血管紧张素 II，其有效地将 受试者的血压升高到约65mm Hg或以上的MAP，其有效地降低保持约65mm Hg的MAP所需的儿 茶酚胺的剂量至相当于约0.05-0.2mcg/kg/min的去甲肾上腺素或更少，或至相当于约 0.05mcg/kg/min的去甲肾上腺素或更少。
[0073] 在本发明的优选的方法中，受试者是人。
[0074] 在某些实施方案中，联合地施用血管紧张素 II和儿茶酚胺。如本文中所使用的，短 语"联合施用"是指两种药剂的任何形式的施用，使得施用第二药剂的同时预先施用的药剂 仍然在体内有效(例如，两种药剂在受试者中同时起作用，其可包括两种药剂的协同作用）。 例如，这两种药剂可以在同一制剂或单独的制剂中施用，同时或依次。在某些实施方案中， 不同的药剂可以在彼此的1小时、12小时、24小时、36小时、48小时、72小时或一周内施用。因 此，接受这种治疗的个体可受益于两种药剂的组合效果。
[0075]在本发明的各种方法中，在施用血管紧张素 II时或之前受试者正在经历用儿茶酚 胺(例如，肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺、苯肾上腺素、麻黄素)或用加压素的护理标准治 疗。以相当于至少〇.2mcg/kg/min的儿茶酚胺、去甲肾上腺素的剂量施用这些药剂。典型的 等效剂量为： 药物 剂量 去甲肾上腺素等效量 恃上腺素 0.1 mcg/kg/min 0.1 mcg/kg/min 去甲肾上腺素 0,1 mcg/kg/min 0.1 mcg/kg/min
[0076] 多巴胺 15mcg/kg/min 0.1 mcg/kg/min 苯丨浮上腺素 1 .Onacg/kg/miii 0.1 mcg/kg/min. 加压素 0.04 U Zmin 0,1 mcg/kg/min
[0077] 在一些实施方案中，患者是耐儿茶酚胺的。也就是说，患者对以相当于至少约 0.2mcg/kg/min去甲肾上腺素剂量的剂量施用的儿茶酚胺没有响应(不显示血压升高）。
[0078] 本领域的技术人员将容易理解的是，本发明非常适合于实现目标和获得上述目的 和优点，以及其中固有的那些。本文所描述的实施方案并不旨在作为对本发明范围的限制。 通过以下实施例进一步说明本描述，其不应被解释为以任何方式限制。在前述的和下面的 实施例中，所有的温度都以未校正的摄氏度陈述;而且，除非另有说明，所有的份数和百分 数均以重量计。
[0079] 实施例
[0080] 实施例1-治疗高输出休克的静脉内血管紧张素 Π
[0081] A.方法
[0082] 研究患者
[0083]患者年龄大于21岁，并认为具有高输出休克，其被定义为心血管序贯器官功能评 估(SOFA)得分为4以及心脏指数>2.4升/分钟/BSA 1.73m2[10]。患者也具有留置动脉管路 和导尿管作为标准治疗的一部分。此外，发现每个受试者是充分容量复苏的且在临床上被 评估为不具有容量反应性（即，大剂量流体(fluid bolus)将不能增加心脏指数15% )。护理 标准是用20-30cc/kg的晶体复苏作为初始复苏。排除标准包括具有急性冠脉综合征、已知 血管痉挛或哮喘史的患者，目前经历支气管痉挛的任何患者或具有活动性出血预期需要输 血>4个单位的浓缩红细胞，血红蛋白<7g/dL或会禁忌抽出连续血液样品的患者。
[0084] 治疗分配
[0085] 一旦在研究中入选，即对患者随机分配以下随机程序(计算机化的随机数），以接 受血管紧张素 Π 乙酸盐输注（Clinalfa，Bachem AG，Hauptstrasse 144,4416 Bubendorf布 本多夫，瑞士)或安慰剂输注（以下分别简称为研究药物和安慰剂）。研究人员、临床支持人 员、患者及家属并不知道研究期间的治疗分配。
[0086] 药物输注
[0087] 入选患者随机地接受生理盐水中的研究药物输注，经计算以对应于20ng/kg/min 的初始浓度的滴速进行，加上用于高输出休克的护理标准治疗。在不透明的玻璃纸袋中制 备研究药物，其内容对于研究人员，护士或直接护理患者的其他任何人是未知的。花费总共 6小时施用该研究药物，每小时调整剂量(和相应的滴速）。基于维持平均动脉压(MAP)达到 或高于65mmHg所需的护理标准疗法(在所有情况下，去甲肾上腺素输注加上加压素，肾上腺 素和/或苯肾上腺素输注）的伴随要求，按照预先指定的试验方案确定研究药物剂量调整， 这是我们的机构的标准做法。该研究药物滴定方案经设计为阐明实现65mmHg的上述标准 MAP目标所需的ΑΤΠ 剂量(连同5-lOmcg/min之间的去甲肾上腺素剂量）。剂量滴定方案示于 图UATII滴定的最大允许剂量为40ng/kg/min，最小为5ng/kg/min。在6个小时结束时，通过 每10分钟减半直到研究药物输注剂量低于5ng/kg/min，之后停止滴定来滴停（titrate off)研究药物输注。
[0088] 终点
[0089]主要终点是A T11输注对保持6 5 mm H g的M A P所需的去甲肾上腺素的固定剂量 (standing dose)的影响。次要终点包括ΑΤΠ 输注对尿排出量、血清乳酸盐，心输出量和30 天死亡率的影响。
[0090] 统计分析
[0091] 分析少数患者人群，与这种性质的类似研究一致。确定20名患者的群体(每组中10 名患者）以产生用于确定ΑΤΠ 是否会以本文概述的剂量影响去甲肾上腺素的剂量的基础。 分配独立的数据和安全监测器(DSM)并审查所有的不良事件。
[0092] 还评估了人口统计学和临床变量的分布。视情况而定，用卡方、Fisher精确检验、 学生t和Mann-Whitney检验评估具有某些变量的患者的比例之间的差异。研究药物输注对 去甲肾上腺素的固定剂量的影响的主要终点使用广义估计方程分析来计算，并表示为去甲 肾上腺素的平均剂量(mcg/min)和每小时间隔的研究药物输注（以ng/kg/min计）。
[0093]广义估计方程用于建模随时间对研究药物的响应，用研究药物开始前1小时开始 的护理标准血管加压药每小时读数，直到研究药物开始后8小时，使用SAS Genmod程序(版 本9.3，Cary，NC)。将相关结构定义为自回归来解释较接近在一起的时间点之间的可能较高 的相关性。在这个模型中，药物的主效应检查相对于时间平均化的对每种药物的平均响应。 时间的主效应检查相对于药物平均化的每个时间点上的平均响应，并且药物乘以时间相互 作用检查随时间的变化是否在药物之间不同。
[0094] 所有的值都记录为平均值±标准偏差，除非另有规定。所有其他统计分析使用 SPSS 18,芝加哥，IL，美国完成。
[0095] B.结果
[0096]图2中报道了患者进入研究的流程。20名患者经历随机选择并且20名患者全部入 选并完成了研究（图1)。两组的基线特性示于表1中。所有研究受试者的平均年龄为62.9± 15.8岁。在这些患者中，75%为男性，45%为白人且40%为非裔美国人。基线SOFA和APACHE Π 评分分别为15.9 ± 3.0和30.6 ± 8.9。20名患者中的19名接受剂量为0.02~0.08U/min的 伴随加压素。研究期间未调整加压素剂量。
[0097] ΑΤΠ 导致所有患者的去甲肾上腺素剂量降低（图3)。安慰剂人群的第1小时平均去 甲肾上腺素剂量为 27.6±29.311^/111；[11，相对于厶1'11人群的7.4±12.411^/111；[11(口 = 0.06)。 安慰剂人群的第2小时去甲肾上腺素剂量为28.6 ±30.2mcg/min，相对于ΑΤΠ 人群的7.3 土 11.9mcg/min(p = 0.06)。整个研究期间，在第7小时的滴停之前(输注后一小时），平均ΑΤΠ 剂量从第零小时的20ng/kg/min减少到第6小时的5ng/kg/min。尽管ΑΤΠ 的滴定减少，然而 在ΑΤΠ 人群中去甲肾上腺素剂量仍保持大幅低于安慰剂人群，尽管仅在第1和2小时该效应 接近统计学显著性。一旦ΑΤΠ 输注停止，平均去甲肾上腺素伴随地反弹。
[0098] 使用将时间定义为连续变量的广义估计方程模型，以获得相互影响的全局测试， 治疗的主效应(研究药物对安慰剂）不显著(P = 〇. 13)，时间效应也不显著(p = 0.30)，治疗 乘以时间相互作用也不显著(P=. 76)。当时间被定义为类变量，第1小时定义为参照组，以 检查特定的时间点，药物效应(P= . 14)和时间效应(在时间0，p= . 18,在时间1，p= .51)都 保持不显著。药物乘以时间相互作用的乘积显示出在1-小时和2-小时的显著性的趋势水平 (p = 0.06) 〇
[0099] 所有患者最常经历的不良事件是代谢性疾病，在ΑΤΠ 组中的四名患者中发生碱毒 症，而在安慰剂组中为零(Ρ = 〇.09)。认为可归因于ΑΤΙΙ的最常见的不良事件是高血压，
[0100] 其发生在接受ΑΤΙΙ的20%的患者中（Ρ = 0.58)。在这两种患者中，按照试验方案， 停止研究药物输注，以实现MAP目标。表2列出了不良事件
[0101] 尿排出量、心输出量、中心静脉压和平均动脉压示于表3。两组的30天死亡率对于 ΑΤΠ 人群和安慰剂人群相似(50%对60%，p = 1.00)。
[0102]表1-人口统计学和临床基线数据
[0103]
[0104]
[0105] 结果表示为平均值和SD或数值。1采用学生t检验计算连续变量P值。使用Fisher精 确检验计算离散变量的P值。 2安慰剂组中的一名患者对比ΑΤΠ 组中没有患者在开始ΑΤΠ 之 前接受苯肾上腺素输注。安慰剂组中的一名患者对比ΑΤΠ 组中没有患者接受肾上腺素。 SOFA，序贯器官功能评估;APACHE，急性生理学慢性健康评估II; IHD =缺血性心脏疾病。CHF =充血性心脏衰竭。C0H)=慢性阻塞性肺疾病。DM=糖尿病。CKD =慢性肾脏病。HD =血液透 析。IS =免疫功能低下的状态。CVA =脑血管意外。AKI =急性肾损伤;Hgb，血红蛋白；NA，表 示不分析、不适用或不可用。
[0106] 表2不良事件
[0107]
[0108] ?因高血压在两名患者中停止ΑΤΠ 输注。
[0109] γ20名患者中的17名表现出预先存在的ΑΚΙ，其中8名患者接受安慰剂且9名患者接 受ΑΤΙΙ。在不具有预先存在的ΑΚΙ的三名患者中，一名患者发展ΑΚΙ并接受ΑΤΙΙ。
[0110] t包括恶化的多器官系统衰竭，发热，下肢水肿和大腿血肿。
[0111] AKI =急性肾损伤。M0SF =多器官系统衰竭。使用Fisher精确检验计算P值。
[0112] 尿排出量、心输出量、中心静脉压和平均动脉压示于表3。两组的30天死亡率对于 ΑΤΠ 人群和安慰剂人群相似(50%对60%，p = 1.00)。
[0113]
[0114] 进一步的研究表明，被施用仅仅1.25或2.5ng/kg/min血管紧张素 II的受试者显示 血压上升并维持它，即使在不存在或具有非常低的剂量的儿茶酚胺，如去甲肾上腺素的情 况下。对高输出休克患者的护理标准是用儿茶酚胺和/或加压素维持平均动脉压为65mm Hg。无法维持哺乳动物的血压一段延长的时间一律是致命的。在图4所示的研究中，护理标 准是施用去甲肾上腺素。20%的患者响应非常低剂量的血管紧张素11(1.25-2.5ng/kg/ min)，使得MAP显著上升。按照标准试验方案，减少儿茶酚胺剂量，因为在高输出休克患者中 推进MAP超过正常是非标准的。即使完全断掉儿茶酚胺，低剂量的血管紧张素 II依然导致 MAP>85mm Hg〇
[0115] ΑΤΠ 经证明在l-40ng/kg/min剂量范围内是有效的升压药。更具体地，当与护理标 准血管加压药物联合使用时，2-10ng/kg/min的起始剂量可以是高输出休克治疗中的适当 的起始剂量。
[0116] 虽然研究中的所有患者对ΑΤΠ 输注都有响应，然而观察到显著的异质性。在接受 ΑΤΠ 的10名患者中，其中两名具有适度的响应，而两名对ΑΤΠ 非常敏感，这是一个意外的发 现。在这两个高度敏感的患者中，按照试验方案滴停去甲肾上腺素输注，并且ΑΤΠ 剂量处于 其最低允许剂量5ng/kg/min，尽管去甲肾上腺素滴停，然而患者仍然保持MAP>90mm Hg的高 血压。由于高血压不是我们的护理标准的一部分，研究人员停止输注，并断掉ΑΤΠ 。在这两 种情况下，迅速重新建立对去甲肾上腺素的需求。
[0117] ΑΤΙΙ似乎与其他血管加压药(即儿茶酚胺和加压素)具有协同作用。似乎对于需要 去甲肾上腺素和心动过速的患者，ΑΤΙΙ特别有用。对于具有严重的低血压的患者，具有不同 的作用机制的较低剂量的多种血管加压药可能更有效，并且比大剂量的一种类型的血管加 压药(即儿茶酚胺)的毒性低。
[0118] 本研究的多个优势有以下几种。首先，这项研究是具有适当的安慰剂对照组的随 机的双盲对照试验。其次，这是实用的设计，因为研究者的意图是招收接受高输出休克护理 标准治疗的患者。因此，所有的患者已经接受了先验的适当的监测和治疗干预(包括中心静 脉导管，膀胱导管，动脉管路和心输出量监测装置）。在入选本研究之前，对于任何专门的程 序设备没有额外的需求。第三，尽管容量治疗，所有入选的患者具有存档的对高剂量血管加 压药治疗的需要，如由心脏指数进入标准所证明的。这与在开始血管加压药治疗前解决低 血压患者中的容量响应的现行做法保持一致。最后，作为研究方案的一部分，使用数据安全 监视器，其具有揭盲数据和评估不良事件以及停止研究的能力，这两者都不发生。
[0119] 接受去甲肾上腺素的感染性休克患者中的ΑΤΙΙ输注的开始导致去甲肾上腺素剂 量的明显减少。ΑΤΙΙ改善具有高输出休克和多种血管加压药的患者的血压。ΑΤΙΙ作为治疗 高输出休克的升压剂是有效的。初始剂量可以在2-10ng/kg/min之间。最后，ΑΤΙΙ经证明是 良好耐受的。
[0120] 本发明的另一个方面尤其涉及包括与一种或多种另外的肽和/或化合物联合的血 管紧张素 II的制剂(组合物，药物组合物），以及例如，如在多种类型的休克，诸如，例如高输 出休克，感染性休克或来自其他形式的休克如心脏骤停或心源性休克的休克中存在的，在 需要增加血压(具有低血压）的受试者的治疗中使用那些制剂的方法。上述制剂也可以用于 治疗其他疾病，包括急性肾损伤，肝肾综合征(HRS)或静脉曲张出血。
[0121] 具体实施方案包括，例如，血管紧张素 II与其它血管加压肽或其类似物或衍生物 联合;和血管紧张素 II与其它血管加压肽或其类似物或衍生物以及儿茶酚胺联合。另外的 实施方案包括任何前述的肽或组合进一步与化合物亚甲蓝联合，化合物亚甲蓝在本文中也 称为3，7-双(二甲氨基)-吩噻嗪-5-鑰氯化物或MB。
[0122] 本发明人已经出乎意料地发现，血管紧张素 II与其他血管加压药联合，如与加压 素和/或加压素类似物和/或与儿茶酚胺联合使用允许使用比目前作为护理标准施用低得 多的剂量的加压素和/或加压素类似物和/或儿茶酚胺，从而降低这些药剂的副作用并提高 效率。亚甲蓝也表现出与任何这些药剂的协同作用。即，低剂量的两种或多种这些药剂(与 血管紧张素 II联合)的组合比这些药剂中的一种的传统的大剂量更有效。
[0123] 本发明的一个方面是包含血管紧张素 II或其类似物和至少一种额外的血管加压 药和/或亚甲蓝的组合物。这样的组合在本文中有时称为"本发明的多组分组合物"。
[0124] 在本发明的实施方案中，多组分组合物包括下列药剂组合：
[0125] 血管紧张素11+加压素
[0126] 血管紧张素11+加压素+去甲肾上腺素
[0127] 血管紧张素11+加压素+任何儿茶酚胺，
[0128] 亚甲蓝(MB)+血管紧张素 II
[0129] MB+血管紧张素11+加压素
[0130] MB+血管紧张素11+加压素+去甲肾上腺素
[0131] MB+血管紧张素11+加压素+任何儿茶酚胺
[0132] 血管紧张素11+特利加压素
[0133] 血管紧张素11+特利加压素+去甲肾上腺素
[0134] 血管紧张素11+特利加压素+任何儿茶酚胺
[0135] 亚甲蓝(MB)+血管紧张素 II
[0136] MB+血管紧张素11+特利加压素
[0137] MB+血管紧张素11+特利加压素+去甲肾上腺素
[0138] MB+血管紧张素11+特利加压素+任何儿茶酚胺
[0139] 本发明的另一个方面是包含上述多组分组合物和药学上可接受的载体的药物组 合物。
[0140] 本发明的另一个方面是在一个或多个容器中包含血管紧张素 II和至少一种额外 的血管加压药和/或亚甲蓝的试剂盒。
[0141] 本发明的另一个方面是一种方法(例如，用于治疗有需要例如需要血压上升如休 克的受试者的方法），包括对受试者施用治疗有效量的多组分组合物，其包含血管紧张素 II 和至少一种额外的血管加压药和/或亚甲基蓝，或用含有该组合物和药学上可接受的载体 的药物组合物。
[0142] 正如上面所讨论的，药剂诸如上述药剂可以共同施用，其指两种（或更多种)药剂 的任何施用形式，使得第二药剂(或其他(多种)药剂)被施用的同时先前施用的药剂仍然在 体内有效(例如，所述两种(或更多种)药剂在患者体内同时有效）。例如，两种(或更多种)药 剂可以同时或依序地以同一制剂或单独的制剂施用。在某些实施方案中，不同的药剂可以 在彼此的1小时、12小时、24小时、36小时、48小时、72小时或一周内施用。因此，接受这种治 疗的个体可受益于这两种或更多种药剂的组合效果。两种，三种或四种上述药剂可共同施 用。
[0143] 用于施用两种或更多种所示药剂的组合的组合物可以采取任何的各种各样的形 式。例如，多种药剂中的两种可以包装在一起并一起施用。在另一个实施方案中，组合物中 的一种或多种药剂彼此分开包装，所以它可以独立于其他地施用，例如以单独的静脉输液 管。以这种方式，例如，可以单独地控制各个药剂的剂量。在一个实施方案中，例如当患者已 经具有心脏骤停的紧急情况时，可以在医院外例如在救护车中对受试者施用例如血管紧张 素 II，加压素和儿茶酚胺的组合。之后，当患者到达医院后，可以施用药剂的更精确的剂量 和组合。
[0144] 上文讨论了血管紧张素 II。通过如本文其它地方所讨论的方法可以确定（当与儿 茶酚胺，加压素和/或亚甲蓝组合使用时滴定)在多组分施用的情况下对受试者施用的血管 紧张素 II的剂量。通常，在多组分施用的情况下对受试者施用的血管紧张素 II的剂量是约1 或1 · 25ng/kg至约20ng/kg，约1或1 · 25ng/kg/min至约10ng/kg/min，约 1或 1 · 25ng/kg/min至 约 5ng/kg/min，约0 · 25ng/kg/min 至约 20ng/kg/min，约0 · 25ng/kg/min 至约 10ng/kg/min，或 约0 · 25ng/kg/min至约5ng/kg/min。在本发明的实施方案中，剂量为约0 · 25ng/kg/min，约 0·5ng/kg/min，约lng/kg/min，约1·25ng/kg/min，约1·5ng/kg/min，约2ng/kg/min，约 2·5ng/kg/min，约3ng/kg/min，约3·5ng/kg/min，约4ng/kg/min，约4·5ng/kg/min，约5ng/ kg/min，约5 · 5ng/kg/min，约 6ng/kg/min，约7 · 5ng/kg/min 或约 10ng/kg/min〇
[0145] 正如上面所讨论的，可以在本发明的方法中使用的儿茶酚胺包括去甲肾上腺素、 肾上腺素、多巴胺或苯肾上腺素或麻黄碱。通过如本文其它地方所讨论的方法可以确定（当 与血管紧张素 II，加压素和/或亚甲蓝组合使用时滴定)在多组分施用的情况下对受试者施 用的儿茶酚胺的剂量。通常，在多组分施用的情况下对受试者施用的儿茶酚胺的剂量相当 于约0 · 01mcg/kg/min至约0 · lmcg/kg/min (例如，约0.01、0.02、0.03、0.04、0.05、0.06、 0.07、0.08、0.09或0.1111〇8/1^/111；[11)的去甲肾上腺素剂量。上文总结了儿茶酸胺的等效剂 量。
[0146] 加压素或其任何各种合适的类似物或衍生物可以用于本发明的方法;合适的类似 物或衍生物对于技术人员将是明显的。这些合适的类似物或衍生物是:特利加压素、精氨酸 加压素、去氨加压素、苯赖加压素、赖氨酸加压素和鸟氨酸加压素。一种合适的类似物特利 加压素是加压素的合成的三甘氨酰赖氨酸衍生物，其是一种无活性的前药。它具有升压和 抗利尿作用。在静脉（IV)注射之后，在3甘氨酰部分的酶裂解之后释放赖氨酸加压素。通过 如本文其它地方所讨论的方法可以确定（当与血管紧张素 II、儿茶酚胺和/或亚甲蓝组合使 用时滴定)在多组分施用的情况下对受试者施用的加压素或其类似物的剂量。通常，在多组 分施用的情况下对受试者施用的加压素的剂量是约0.01U/分钟至约0.04U/分钟（例如，约 0.01，约0.02，约0.03或约0.04U/min)。通常，在多组分施用的情况下对受试者施用的特利 加压素的剂量是约〇. lmg到约lmg，例如约0.1，0.3，0.7或lmg，持续约4-6小时。
[0147] 也可以在本发明的多组分施用方法中对受试者施用亚甲蓝(MB)。亚甲蓝是参与一 氧化氮介导的血管舒张的第二信使鸟苷酸环化酶的选择性抑制剂，因此可增强血管加压的 作用。作为实验性制药药物，亚甲蓝的国际非专有名称（INN)是亚甲蓝(methyl thioninium chloride)。通过如本文其它地方所讨论的方法可以确定（当与血管紧张素 II、儿茶酚胺和/ 或亚甲蓝组合使用时滴定)在多组分施用的情况下对受试者施用的亚甲蓝的剂量。通常，在 多组分施用的情况下对受试者施用的亚甲蓝的剂量是约0.01至约3mg/kg，每2-8小时。
[0148] 用低剂量的如上所述的两种或更多种这些药剂(包括血管紧张素 II)治疗比这些 药剂中的一种的传统的大剂量更有效。例如，用于施用儿茶酚胺本身的护理标准是在约 0.01至约0.3mcg/kg/min的范围内，和用于施用加压素的护理标准是在约0.01至约0.08U/ min的范围内。通过组合两种或更多种这些组分，相对于常规护理标准，这些中的任一种减 少了至少约20%至约25%，这代表了显著优势。
[0149] 本发明人在本文展示了较小剂量的多种血管收缩剂比大剂量的一种血管加压药 更有效地起作用。不希望受任何特定机制的束缚，有人提议这种协同作用至少部分地是由 于这样的观察报告，其中加压素和血管紧张素 II不同于儿茶酚胺地影响不同的血管床，所 以通过攻击不同的目标，这些药剂协同地作用。例如，相比于儿茶酚胺，加压素趋向于引起 更多的肠系膜血管收缩，因此，如果患者出现肠系膜缺血，通常停止加压素/加压素类似物。 在如肝肾综合征的疾病中，疾病问题是肠系膜血管舒张，并且使用加压素和/加压素类似物 来抵消该特定区域血管舒张。
[0150] 本发明的一个实施方案是一种试剂盒，其包含血管紧张素 II以及药剂加压素或其 类似物(例如特利加压素），和/或儿茶酚胺和/或亚甲蓝中的一种或多种。试剂盒中的药剂 可以存在于单独的容器(例如小瓶）中，或两种或更多种药剂可以一起存在于单一容器中。 在一个实施方案中，每个容器包含单位剂量的药剂。在其他实施方案中，多剂量单位存在于 每个容器中。所述药剂可以是液体形式或它们可以是固体(例如粉末状或冻干形式），其可 以在对患者施用前用盐水或类似的稀释溶液重构。例如，在一个实施方案中，以下药剂以固 体形式在单个小瓶中存在：约〇. 25mg至约lmg的儿茶酸胺肾上腺素；约10U至约40U的加压 素;和大约0.01微克至约100微克的血管紧张素 II。然后，这些成分在使用前悬浮在合适体 积的稀释液中。合适的稀释剂和合适量的其它药剂组合对于技术人员将是明显的。
[0151] 本发明的试剂盒可包括用于实施方法，例如重构药剂的固体形式或稀释液体形式 的方法的用法说明。本发明的试剂盒的其它任选组成部分包括用于重构药剂的固体形式或 稀释药剂的液体形式的合适的缓冲剂或其它稀释剂;或包装材料。试剂盒的试剂可以在这 样的容器中，在该容器中试剂是稳定的，例如，以冷冻干燥的形式或粉末形式或在稳定的液 体中。
[0152] 本发明的组合物或药物组合物可用于治疗多种疾病或病况中的任一种。这些包 括，例如休克，包括感染性休克、心脏骤停导致的休克或心源性休克或高输出休克。其他适 应症包括急性肾损伤、肝肾综合征(HRS)和静脉曲张出血。
[0153]急性肾损伤
[0154] 炎症/败血症患者可能发展急性肾损伤(AKI)，部分归因于导致肾小球内低血压的 肾小球出球微动脉的血管舒张和GFR丧失。药剂如血管紧张素 II和加压素的肠胃外使用导 致出球微动脉血管收缩，从而减轻这种效应。
[0155] 肝肾综合征(HRS)
[0156] HRS是这样一种疾病，其中肠系膜血管舒张是如此严重以致血液优先流向肠道并 远离肾脏。HRS通常出现在肝硬化患者中。血管紧张素 II单独地或与加压素和/或儿茶酚胺 联合引起血管收缩和肾功能的随之改善。此外，肝硬化患者通常由于一氧化氮水平增加而 具有血管舒张，因此可以用亚甲蓝联合血管紧张素 II和加压素（例如特利加压素）和/或儿 茶酚胺进行治疗。
[0157] 静脉曲张出血
[0158] 通常由于肝硬化而门静脉高压的患者易于从他们的食管静脉曲张出血。期望的是 调配降低门静脉压的药物。用本发明的组合物治疗导致出血降低，所以需要更少的输血或 停止出血的程序，并且降低了由所述病况引起的死亡。
[0159] 参考文献
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[0179] 根据前面所述，本领域技术人员可以容易地确定本发明的基本特征而不脱离其精 神和范围，可以进行本发明的更改和修改以使其适应各种用途和条件，并利用本发明至其 最大限度。前述优选的具体实施方案应被解释为仅仅是说明性的，而不以任何方式限制本 发明的范围。那些本领域的技术人员将认识到或能够使用不超过常规实验确定在此描述的 化合物和使用的方法的许多等同物。这些等同物被认为在本发明的范围内，并且由下面的 权利要求所覆盖。那些本领域的技术人员也将认识到，本文描述的实施方案的所有组合都 在本发明的范围之内。
[0180]上面引用的所有申请、专利和出版物的全部公开内容，包括2013年12月18日提交 的美国临时申请号61/917576,和2014年3月19日提交的美国临时申请号61/955706的美国 临时申请，包括附图，在此通过引用以其整体并入，特别是关于对它们所引用的公开内容。
【主权项】
1. 一种方法，其包括对具有高输出休克和经历用相当于高于约5mcg/min去甲肾上腺素 的剂量的儿茶酚胺治疗的受试者施用这样的剂量的血管紧张素 II，其有效地将受试者的血 压升高到高于约80mm Hg的平均动脉压(MAP)，并且其有效地降低保持高于约80mm Hg的MAP 所需的儿茶酚胺的剂量至相当于小于约5mcg/min的去甲肾上腺素。2. -种方法，其包括对具有高输出休克和经历用相当于高于约lOmcg/min去甲肾上腺 素的剂量的儿茶酚胺治疗的受试者施用这样的剂量的血管紧张素 II，其有效地将受试者的 血压升高到高于约80mm Hg以上的平均动脉压(MAP)，并且其有效地降低保持高于约80mm Hg的MAP所需的儿茶酚胺的剂量至相当于约lOmcg/min的去甲肾上腺素或更少。3. 权利要求2所述的方法，其中，血管紧张素 II的剂量有效地降低保持高于约80mm Hg 的MAP所需的儿茶酚胺的剂量至相当于约5mcg/min的去甲肾上腺素或更少。 4 · 一种在低血压患者中保持65mmHg或更高的平均动脉压(MAP)的方法，其包括对接受 相当于至少约〇.2mcg/kg/min的去甲肾上腺素的剂量的儿茶酚胺的患者施用有效地将患者 的MAP保持在约65mm Hg或更高的剂量的血管紧张素 II。5. 权利要求4所述的方法，其还包括减少儿茶酸胺的剂量至相当于约0.05mg/kg/min-约0.2mg/kg/min的去甲肾上腺素或更少，其中患者的MAP保持在约65mm Hg或更高。6. 权利要求4所述的方法，其还包括减少儿茶酸胺的剂量至相当于约0.05mg/kg/min去 甲肾上腺素或更少，其中患者的MAP保持在约65mm Hg或更高。7. -种在休克患者中保持65mmHg或更高的平均动脉压(MAP)的方法，其包括对接受相 当于至少约〇.2mcg/kg/min的去甲肾上腺素的剂量的儿茶酚胺的患者施用有效地将患者的 MAP保持在约65mm Hg或更高的剂量的血管紧张素 II。8. 权利要求7所述的方法，其还包括减少儿茶酸胺的剂量至相当于约0.05mg/kg/min-约0.2mg/kg/min的去甲肾上腺素或更少，其中患者的MAP保持在约65mm Hg或更高。9. 权利要求7所述的方法，其还包括减少儿茶酸胺的剂量至相当于约0.05mg/kg/min去 甲肾上腺素或更少，其中患者的MAP保持在约65mm Hg或更高。10. 权利要求7所述的方法，其中，所述休克是高输出休克。11. 权利要求10所述的方法，其还包括减少儿茶酚胺的剂量至相当于约〇.〇5mg/kg/ min-约0.2mg/kg/min的去甲肾上腺素或更少，其中患者的MAP保持在约65mm Hg或更高。12. 权利要求10所述的方法，其还包括减少儿茶酸胺的剂量至相当于约0.05mg/kg/min 去甲肾上腺素或更少，其中患者的MAP保持在约65mm Hg或更高。13. 权利要求4所述的方法，其包括降低儿茶酚胺的剂量，其中患者的MAP维持在约6 5mm Hg或更高。14. 权利要求13所述的方法，其包括降低儿茶酸胺的剂量至相当于约0.05mg/kg/min的 去甲肾上腺素或更低。15. 权利要求1所述的方法，其中所述受试者耐儿茶酚胺。16. 权利要求1所述的方法，其中 儿茶酚胺是去甲肾上腺素，或 儿茶酚胺是肾上腺素并且相当于O.lmcg/kg/min的去甲肾上腺素的剂量为O.lmcg/kg/ min;或者 儿茶酸胺是多巴胺并且相当于0 . lmcg/kg/min的去甲肾上腺素的剂量是15mcg/kg/ min;或者 儿茶酚胺是苯肾上腺素并且相当于O.lmcg/kg/min的去甲肾上腺素的剂量是l.Omcg/ kg/min〇17. 权利要求1所述的方法，其中，血管紧张素 II的剂量为约0.25ng/kg/min至约10ng/ kg/min〇18. 权利要求1所述的方法，其中，血管紧张素 II的剂量为约0.25ng/kg/miη至约5ng/ kg/min〇19. 权利要求18所述的方法，其中，血管紧张素 II的剂量为约lng/kg/min。20. 权利要求18所述的方法，其中，血管紧张素 II的剂量为约2ng/kg/min。21. 权利要求18所述的方法，其中，血管紧张素 II的剂量为约3ng/kg/min。22. 权利要求1所述的方法，其中，血管紧张素 II的剂量为约2.5ng/kg/min至约35ng/ kg/min〇23. 权利要求1所述的方法，其中，静脉内、肌内、皮下或通过吸入施用血管紧张素 II和 儿茶酚胺。24. 权利要求23所述的方法，其中，静脉内施用血管紧张素 II和儿茶酚胺。25. 权利要求1所述的方法，其中，受试者是人。
【文档编号】A61P9/02GK106061493SQ201480075899
【公开日】2016年10月26日
【申请日】2014年12月18日
【发明人】拉克米尔·乔拉
【申请人】乔治华盛顿大学国会特许非营利公司