一种个人医疗负担评价方法及系统与流程

本发明实施例属于社会医疗保险制度研究领域，尤其涉及一种个人医疗负担评价方法及系统。

背景技术：

随着社会的不断进步和国家经济的不断发展，社会福利制度是否完善合理成为保障人民生活质量的关键问题。其中，如何保证社会医疗保险制度合理实行是直接关系到人们身体健康影响到社会稳定发展的重大课题。

然而，现有的社会医疗保险制度经常会由于医疗资源分配不均或过度医疗等问题而导致个人医疗负担过重的问题，如何减轻个人医疗负担，制定一个合理的社会医疗保险制度成为亟待解决的问题。

技术实现要素：

本发明实施例提供一种个人医疗负担评价方法及系统，通过计算个人医疗负担的超标率，根据所述超标率对个人医疗负担进行评价，可以为制定合理的社会医疗保险制度提供准确的数据分析依据。

本发明实施例一方面提供一种个人医疗负担评价方法，其包括：

计算预设周期内的个人疾病经济负担、个人自付比例和医疗保险基金赔付率；

根据所述个人疾病经济负担、所述个人自付比例和所述医疗保险基金赔付率，计算个人疾病经济负担超标率、个人自付比例超标率、医疗保险基金赔付率超标率；

根据所述个人疾病经济负担超标率、所述个人自付比例超标率或所述医疗保险基金赔付率超标率，对个人医疗负担进行评价。

本发明实施例另一方面还提供一种个人医疗负担评价系统，其包括：

测量值计算模块，用于计算预设周期内的个人疾病经济负担、个人自付比例和医疗保险基金赔付率；

超标率计算模块，用于根据所述个人疾病经济负担、所述个人自付比例和所述医疗保险基金赔付率，计算个人疾病经济负担超标率、个人自付比例超标率、医疗保险基金赔付率超标率；

医疗负担评价模块，用于根据所述个人疾病经济负担超标率、所述个人自付比例超标率或所述医疗保险基金赔付率超标率，对个人医疗负担进行评价。

本发明实施例通过计算个人医疗负担的超标率，根据所述超标率对个人医疗负担进行评价，可以为制定合理的社会医疗保险制度提供准确的数据分析依据。

附图说明

为了更清楚地说明本发明实施例中的技术方案，下面将对实施例描述中所需要使用的附图作简单地介绍，显而易见地，下面描述中的附图是本发明的一些实施例，对于本领域普通技术人员来讲，在不付出创造性劳动的前提下，还可以根据这些附图获得其他的附图。

图1是本发明的一个实施例提供的个人医疗负担评价方法流程框图；

图2是本发明的一个实施例提供的个人医疗负担评价方法流程框图；

图3是本发明的一个实施例提供的个人医疗负担评价系统的结构框图；

图4是本发明的一个实施例提供的个人医疗负担评价系统的结构框图。

具体实施方式

为了使本技术领域的人员更好地理解本发明方案，下面将结合本发明实施例中的附图，对本发明实施例中的技术方案进行清楚地描述，显然，所描述的实施例是本发明一部分的实施例，而不是全部的实施例。基于本发明中的实施例，本领域普通技术人员在没有做出创造性劳动前提下所获得的所有其他实施例，都应当属于本发明保护的范围。

本发明的说明书和权利要求书及上述附图中的术语“包括”以及它们任何变形，意图在于覆盖不排他的包含。例如包含一系列步骤、模块或单元的过程、方法或系统、产品或设备没有限定于已列出的步骤、模块或单元，而是可选地还包括没有列出的步骤或单元，或可选地还包括对于这些过程、方法、产品或设备固有的其它步骤、模块或单元。

如图1所示，本发明的一个实施例提供一种个人医疗负担评价方法，其包括：

步骤s10：计算个人医疗在预设周期内所产生的个人疾病经济负担、个人自付比例和医疗保险基金赔付率。

在具体应用中，预设周期可以根据实际需要进行设置，可以为一个月、一个季度、一年、两年或者更长时间，具体根据需要对个人医疗负担进行评价的时长决定，例如，如果需要根据上一年度的个人医疗负担对下一年的个人医疗负担进行预估，则可以将预设周期设为上一年度内的一年时间。

步骤s20：根据所述个人疾病经济负担、所述个人自付比例和所述医疗保险基金赔付率，计算个人疾病经济负担超标率、个人自付比例超标率、医疗保险基金赔付率超标率。

在具体应用中，通过计算超标率，可以分析预设周期内的社会医疗保险制度是否合理完善，如果超标率明显大于或小于预设的标准超标率，则说明预设周期内的社会医疗保险制度不合理，需要改进。

步骤s30：根据所述个人疾病经济负担超标率、所述个人自付比例超标率或所述医疗保险基金赔付率超标率，对个人医疗负担进行评价。

在一个实施例中，步骤s30具体包括：

步骤s31：若所述个人疾病经济负担超标率高于预设经济负担超标率，则判定所述个人疾病经济负担过高。

在具体应用中，不排除有个人疾病经济负担超标率为0的情况，即个人疾病经济负担为0，个人疾病经济负担为0包括两种情况：其一为个人不需要负担任何医疗费用，全部由社会医疗保险基金支付；其二为个人在预设周期内没有发生任何医疗事件，没有产生医疗费用。

步骤s32：若所述个人自付比例超标率高于预设自付比例超标率，则判定所述个人自付比例过高。

在具体应用中，不排除有个人自付比例超标率为0的情况，即个人自付比例为0，个人自付比例为0包括一种情况：即个人不需要负担任何医疗费用，全部由社会医疗保险基金支付。

步骤s33：若所述医疗保险基金赔付率超标率高于预设赔付率超标率，则判定所述医疗保险基金赔付率过高。

在具体应用中，医疗保险基金赔付率直接关系到个人和单位所缴纳的社会医疗保险费用的使用情况，在社会医疗保险基金赔付率过高则会导致医疗保险基金过度使用而导致余额不足，通常遇到余额不足的情况有以下几种解决方案：

其一为由地方政府或国家财政部门下拨医疗经费补足社会医疗保险费用不足的部分；

其二为降低医疗保险基金赔付率。在实际情况中，由地方政府或国家财政部门下拨医疗经费补足社会医疗保险费用是降低个人医疗负担的主要手段。

本实施例通过计算个人医疗负担的超标率，根据所述超标率对个人医疗负担进行评价，可以为制定合理的社会医疗保险制度提供准确的数据分析依据。

在本发明的一个实施例中，步骤s10具体包括：

步骤s11：根据公式：计算所述个人疾病经济负担；

其中，个人自付医疗费用包括在所述预设周期内，个人在医疗机构的自付费用、社会医疗保险费用的个人缴费部分和商业保险费用；gdp为在所述预设周期内的国内生产总值；cpi为在所述预设周期内的居民消费价格指数。

在具体应用中，个人在医疗机构的自付费用包括在定点医疗机构和非定点医疗机构的自付费用；个人收入由于社会医疗保险的保费按照参保人员的收入来核定，故个人收入按照个人工资收入计算，假定非工资性净收入、转移净收入忽略不计。

最低生活保障是指个人所生活的地域所制定的最低生活保障标准，在具体应用中，最低生活保障标准应当替换为个人基本生活支出更加准确，然而，由于不同人群、不同地区的“基本生活支出”费用差别较大，因此，本实施例中采用“最低生活保障标准”而不采用“基本生活支出”。

步骤s12：根据公式：计算所述个人自付比例；

其中，个人在医疗机构的自付费用包括在所述预设周期内，个人在医疗机构支付的未被社会医疗保险所覆盖的诊疗项目费用和药品费用、起付线以下的个人自付费用、起付线以上的个人自付费用和封顶线以上的个人自付费用；个人在医疗机构的总医疗费用包括在所述预设周期内，个人在医疗机构的自付费用和社会医疗保险基金支付的费用。

在具体应用中，个人在医疗机构的总医疗费用可能还包括医院负担的部分，在实行个人在医疗机构的总医疗费用上限控制的地区，总医疗费用应该根据医疗机构向医疗保险机构申报的实际费用核定，因为实际的医疗费用可能大于或小于社会医疗保险基金支付的费用。

步骤s13：根据公式：计算所述医疗保险基金赔付率；

其中，总保额支出包括在所述预设周期内，社会医疗保险个人账户的支出金额和社会医疗保险基金支出的金额；总保费收入包括在所述预设周期内，个人缴纳的社会医疗保险费用和单位缴纳的社会医疗保险费用。

在具体应用中，总保额支出包括按支付比例和计算办法支付给医院的金额、个人账户支出和社会医疗保险基金支付的金额，但是，不包括用于其他目的的支付。例如，慈善支出、紧急状况下不按照既定的报销规则，临时降低某些人的自付比例(有医疗救济的性质)等。

在本发明的一个实施例中，步骤s20具体包括：

步骤s21：根据公式：计算所述个人疾病经济负担超标率；

其中，测量值为所述个人疾病经济负担、标准值为预设的个人疾病经济负担标准值。

在具体应用中，预设的个人经济负担标准值可以针对个人设置单独的标准或者特定群体从整体上设置一个统一的标准。通常，为了便于统计和制定社会保险制度，都是根据特定疾病类型和特定地域设定一个统一的标准，例如，针对特定疾病，将个人疾病经济负担设置为不超过预设金额，针对特定地区，将个人疾病经济负担设置为不超过该地区上一年度或几个年度的人均收入。

步骤s22：根据公式：计算所述个人自付比例超标率；

其中，测量值为所述个人自付比例、标准值为预设的个人自付比例标准值。

在具体应用中，针对不同的地域和不同的疾病，预设的个人自付比例通常是不同的。

步骤s23：根据公式：计算所述医疗保险基金赔付率超标率；

其中，测量值为所述医疗保险基金赔付率，标准值为预设的医疗保险基金赔付率。

在具体应用中，预设的医疗保险基金赔付率为针对不同的地域和不同的疾病，预设的个人自付比例通常是不同的。

如图2所示，在本发明的一个实施例中，所述个人医疗负担评价方法还包括：

步骤s40：获取特定群体的所述个人疾病经济负担超标率，计算在所述预设周期内所述特定群体的平均个人疾病经济负担超标率；

步骤s50：获取特定群体的所述个人自付比例超标率，计算在所述预设周期内所述特定群体的平均个人自付比例超标率；

步骤s60：根据所述医疗保险基金赔付率，计算在所述预设周期内特定群体的医疗保险基金赔付率。

在具体应用中，所述特定群体为特定地域、特定年龄段或患有特定疾病的群体。

在本发明的一个实施例中，步骤s60之后还包括：

根据所述特定群体的平均个人疾病经济负担超标率、所述特定群体的平均个人自付比例超标率或所述特定群体的医疗保险基金赔付率超标率，对所述特定群体的个人医疗负担进行评价。

本发明实施例所提供的步骤s10～s30仅能对一个个体的医疗的负担进行评价，在实际操作中，要对特定群体的个人医疗负担进行宏观分析，则需要获取该特定群体中所有个体的个人疾病经济负担、个人自付比例和医疗保险基金赔付率数据计算平均值，才能够得到该特定群体的平均个人医疗负担，从而可以从宏观上分析针对特定群体的社会医疗保险制度是否完善。在具体应用中，特定群体具体可以是特定地域的所有个人、特定地域的特定年龄段的所有个人、特定地域的患有特定疾病的所有个人，特定地域、特定年龄段和特定疾病这三个条件可以同时包括或者包括其中一个或两个。

本实施例通过对特殊群体的个人医疗负担进行评价，可以针对特定群体单独制定特殊的社会医疗保险制度，例如针对重大疾病或者慢性疾病降低个人医疗负担比例，针对年龄较大或者年龄较小容易患病的老年群体或者儿童群体降低个人医疗负担比例，针对贫困山区、农村、西部地区等欠发达地区降低个人医疗负担比例，从而可以优先解决这几类群体的医疗负担问题。

如图3所示，本发明的一个实施例提供一种个人医疗负担评价系统100，用于执行图1所对应的实施例中的方法步骤，其包括：

测量值计算模块10，用于，计算预设周期内的个人疾病经济负担、个人自付比例和医疗保险基金赔付率；

超标率计算模块20，用于根据所述个人疾病经济负担、所述个人自付比例和所述医疗保险基金赔付率，计算个人疾病经济负担超标率、个人自付比例超标率、医疗保险基金赔付率超标率；

医疗负担评价模块30，用于根据所述个人疾病经济负担超标率、所述个人自付比例超标率或所述医疗保险基金赔付率超标率，对个人医疗负担进行评价。

本实施例通过计算个人医疗负担的超标率，根据所述超标率对个人医疗负担进行评价，可以为制定合理的社会医疗保险制度提供准确的数据分析依据。

在本发明的一个实施例中，测量值计算模块10包括：

经济负担计算单元，用于根据公式：计算所述个人疾病经济负担；

其中，个人自付医疗费用包括在所述预设周期内，个人在医疗机构的自付费用、社会医疗保险费用的个人缴费部分和商业保险费用；gdp为在所述预设周期内的国内生产总值；cpi为在所述预设周期内的居民消费价格指数；

自付比例计算单元，用于根据公式：计算所述个人自付比例；

其中，个人在医疗机构的自付费用包括在所述预设周期内，个人在医疗机构支付的未被社会医疗保险所覆盖的诊疗项目费用和药品费用、起付线以下的个人自付费用、起付线以上的个人自付费用和封顶线以上的个人自付费用；个人在医疗机构的总医疗费用包括在所述预设周期内，个人在医疗机构的自付费用和社会医疗保险基金支付的费用；

赔付率计算单元，用于根据公式：计算所述医疗保险基金赔付率；

其中，总保额支出包括在所述预设周期内，社会医疗保险个人账户的支出金额和社会医疗保险基金支出的金额；总保费收入包括在所述预设周期内，个人缴纳的社会医疗保险费用和单位缴纳的社会医疗保险费用。

在本发明的一个实施例中，超标率计算模块20包括：

经济负担超标率计算单元，用于根据公式：计算所述个人疾病经济负担超标率；

其中，测量值为所述个人疾病经济负担、标准值为预设的个人疾病经济负担标准值；

自付比例超标率计算单元，用于根据公式：计算所述个人自付比例超标率；

其中，测量值为所述个人自付比例、标准值为预设的个人自付比例标准值；

赔付率超标率计算单元，用于根据公式：计算所述医疗保险基金赔付率超标率；

其中，测量值为所述医疗保险基金赔付率，标准值为预设的医疗保险基金赔付率。

如图4所示，在本发明的一个实施例中，个人医疗负担评价系统100还包括与图2所对应的实施例中的方法步骤相对应的以下模块：

特定群体经济负担超标率计算模块40，用于获取特定群体的所述个人疾病经济负担超标率，计算在所述预设周期内所述特定群体的平均个人疾病经济负担超标率；

特定群体自付比例超标率计算模块50，用于获取特定群体的所述个人自付比例超标率，计算在所述预设周期内所述特定群体的平均个人自付比例超标率；

特定群体赔付率超标率计算模块60，根据所述医疗保险基金赔付率，计算在所述预设周期内特定群体的医疗保险基金赔付率。

本实施例通过对特殊群体的个人医疗负担进行评价，可以针对特定群体单独制定特殊的社会医疗保险制度，例如针对重大疾病或者慢性疾病降低个人医疗负担比例，针对年龄较大或者年龄较小容易患病的老年群体或者儿童群体降低个人医疗负担比例，针对贫困山区、农村、西部地区等欠发达地区降低个人医疗负担比例，从而可以优先解决这几类群体的医疗负担问题。

本发明所有实施例中的模块或单元，可以通过通用集成电路，例如cpu(centralprocessingunit，中央处理器)，或通过asic(applicationspecificintegratedcircuit，专用集成电路)来实现。

本发明实施例方法中的步骤可以根据实际需要进行顺序调整、合并和删减。

本发明实施例装置中的模块或单元可以根据实际需要进行合并、划分和删减。

本领域普通技术人员可以理解实现上述实施例方法中的全部或部分流程，是可以通过计算机程序来指令相关的硬件来完成，所述的程序可存储于一计算机可读取存储介质中，该程序在执行时，可包括如上述各方法的实施例的流程。其中，所述的存储介质可为磁碟、光盘、只读存储记忆体(read-onlymemory，rom)或随机存储记忆体(randomaccessmemory，ram)等。

以上所述仅为本发明的较佳实施例而已，并不用以限制本发明，凡在本发明的精神和原则之内所作的任何修改、等同替换和改进等，均应包含在本发明的保护范围之内。