一种智能化理赔处理方法和装置与流程

本发明涉及金融服务领域，尤其涉及一种智能化理赔处理方法和装置。

背景技术：

目前，随着保险业务量的增多，大多数保险公司已引入了自动理赔系统。该自动理赔系统可以为客户提供自助申请理赔的渠道，在客户填写理赔资料之后，自动理赔系统自动对理赔案件进行审核处理，减少了保险公司的人力成本，并大大提高了保险公司的理赔处理效率。

然而，由于大多数理赔案件的理赔资料是由客户自助填写或提供的，客户不具有保险行业的专业知识，导致很多理赔案件的理赔资料无法通过自动理赔系统的审核，而审核不通过的理赔案件会流转至人工审核岗位上由人工进行理算确认。这种情况下，随着案件量的不断增大，保险公司的人力成本也随之增大。

因此，如何在自动理赔系统的基础上更进一步提高理赔处理效率成为本领域技术人员亟需解决的问题。

技术实现要素：

本发明实施例提供了一种智能化理赔处理方法和装置，能够在自动理赔系统的基础上更进一步提高理赔处理效率，节省保险公司的人力成本。

第一方面，提供了一种智能化理赔处理方法，包括：

确定来自自动理赔系统的审核不通过的理赔案件为目标案件；

采用预设的智能化审核条件对所述目标案件进行审核，所述智能化审核条件在审核通过的限定范围上相比所述自动理赔系统的审核条件更广；

对审核通过的所述目标案件进行自动理算处理，得到所述目标案件的理赔结果；

按照预设的智能化推送机制将所述目标案件和对应的理赔结果推送至抽检岗进行抽检处理；

若所述目标案件通过抽检处理，则输出所述目标案件和对应的理赔结果。

第二方面，提供了一种智能化理赔处理装置，包括：

目标案件确定模块，用于确定来自自动理赔系统的审核不通过的理赔案件为目标案件；

案件审核模块，用于采用预设的智能化审核条件对所述目标案件进行审核，所述智能化审核条件在审核通过的限定范围上相比所述自动理赔系统的审核条件更广；

理算模块，用于对审核通过的所述目标案件进行自动理算处理，得到所述目标案件的理赔结果；

抽检推送模块，用于按照预设的智能化推送机制将所述目标案件和对应的理赔结果推送至抽检岗进行抽检处理；

结果输出模块，用于若所述目标案件通过抽检处理，则输出所述目标案件和对应的理赔结果。

从以上技术方案可以看出，本发明实施例具有以下优点：

本发明实施例中，首先，确定来自自动理赔系统的审核不通过的理赔案件为目标案件；然后，采用预设的智能化审核条件对所述目标案件进行审核，所述智能化审核条件在审核通过的限定范围上相比所述自动理赔系统的审核条件更广；接着，对审核通过的所述目标案件进行自动理算处理，得到所述目标案件的理赔结果；按照预设的智能化推送机制将所述目标案件和对应的理赔结果推送至抽检岗进行抽检处理；若所述目标案件通过抽检处理，则输出所述目标案件和对应的理赔结果。这样，通过具有更广限定范围的智能化审核条件从自动理赔系统的审核不通过的理赔案件中筛选出一部分理赔案件，将这部分理赔案件进行自动理算处理，并采用抽检的方式对这部分理赔案件的风险和质量进行控制，实现了在自动理赔系统的基础上更进一步提高理赔处理效率，面对目前不断增大的理赔案件量，可以节省保险公司的人力成本。

附图说明

为了更清楚地说明本发明实施例中的技术方案，下面将对实施例或现有技术描述中所需要使用的附图作简单地介绍，显而易见地，下面描述中的附图仅仅是本发明的一些实施例，对于本领域普通技术人员来讲，在不付出创造性劳动性的前提下，还可以根据这些附图获得其他的附图。

图1为本发明实施例中一种智能化理赔处理方法一个实施例流程图；

图2为本发明实施例中一种智能化理赔处理方法步骤104在一个应用场景下的流程示意图；

图3为本发明实施例中一种智能化理赔处理方法在步骤105之后在一个应用场景下的流程示意图；

图4为本发明实施例中一种智能化理赔处理装置第一个实施例结构图；

图5为本发明实施例中一种智能化理赔处理装置第二个实施例结构图；

图6为本发明实施例中一种智能化理赔处理装置第三个实施例结构图。

具体实施方式

本发明实施例提供了一种智能化理赔处理方法和装置，用于解决如何在自动理赔系统的基础上更进一步提高理赔处理效率的问题。

为使得本发明的发明目的、特征、优点能够更加的明显和易懂，下面将结合本发明实施例中的附图，对本发明实施例中的技术方案进行清楚、完整地描述，显然，下面所描述的实施例仅仅是本发明一部分实施例，而非全部的实施例。基于本发明中的实施例，本领域普通技术人员在没有做出创造性劳动前提下所获得的所有其它实施例，都属于本发明保护的范围。

请参阅图1，本发明实施例中一种智能化理赔处理方法一个实施例包括：

101、确定来自自动理赔系统的审核不通过的理赔案件为目标案件；

本实施例中，在自动理赔系统的基础上，当自动理赔系统输出审核不通过的理赔案件时，可以将这些审核不通过的理赔案件确定为本实施例的目标案件，以便于在后续步骤中从这些目标案件中筛选出部分合适的理赔案件进行自动理算处理，以便提高保险公司整体理赔案件处理的效率，节省保险公司的人力成本。

102、采用预设的智能化审核条件对所述目标案件进行审核，所述智能化审核条件在审核通过的限定范围上相比所述自动理赔系统的审核条件更广；

本实施例中，为了从来自自动理赔系统的审核不通过的理赔案件中筛选出部分合适的理赔案件，可以理解的是，采用的智能化审核条件在审核通过的限定范围上应当相比所述自动理赔系统的审核条件更广，也即智能化审核条件相对自动理赔系统的审核条件更宽松，从而可以使得一部分理赔案件虽然没能通过自动理赔系统的审核，但可以通过步骤102的审核。

需要说明的是，从本申请的背景技术描述可知，自动理赔系统中审核不通过的理赔案件中，很大部分案件是由于不具备专业知识的客户填写的理赔资料不合格导致的，因此，步骤102的目的可以是从这些目标案件中筛选出那些由于“不重要”的理赔资料填写不合格而导致审核不通过的理赔案件。为此，本实施例中的智能化审核条件的设定原则可以为：从自动理赔系统的审核条件中挑选出风险较大的几个条件作为本实施例中的智能化审核条件。在一个应用场景中，本实施例的智能化审核条件可以包括如下第一审核条件、第二审核条件和/或第三审核条件。

所述第一审核条件为：判断所述目标案件的风险系数是否大于预设风险阈值，所述目标案件的风险系数根据所述目标案件的调查评分结果计算得到，所述目标案件的调查评分结果通过对所述目标案件进行案件精准调查评分得到。可以理解的是，对目标案件进行风险评估时，需要依赖案件精准调查评分，通过精准调查结合以往相似案件的异常案件调查情况、案件的各种基础数据(例如：事故者年龄、职业、过去是否有出险等等)，从而可以统计得出这些案件数据与案件风险的相关关系，从而根据该相关关系和调查评分结果估算得到目标案件的风险系数。本实施例中，风险系数与风险等级正相关，即，风险系数越大，代表目标案件的风险等级越高，目标案件存在越大的风险。

所述第二审核条件为：判断所述目标案件的理赔保额是否大于预设最大保额。可以理解的是，在保险行业，理赔案件的保额越大，则保险公司相应需要承担的风险越高。因此，本实施例中针对目标案件的理赔保额设定有一个预设最大保额，当超过这个最大保额时，则认为该目标案件的风险过高，目标案件审核不通过。

所述第三审核条件为：判断所述目标案件的理赔申请发起时间距离所述目标案件对应保单上一次理赔出险时间的时间间隔是否小于预设最短出险时间。可以理解的是，当同一个保单在短时间内连续出险时，可以认为该保单存在高风险或者欺诈行为，因此本实施例通过判断所述目标案件的理赔申请发起时间距离所述目标案件对应保单上一次理赔出险时间的时间间隔是否小于预设最短出险时间，若是，则表明连续出险的时间间隔过短，该目标案件风险过高，确定该目标案件审核不通过。

因此，进一步地，本实施例中步骤102可以包括：采用第一审核条件、第二审核条件和/或第三审核条件对所述目标案件进行判断；若判断结果均为否，则确定所述目标案件审核通过，反之，则确定所述目标案件审核不通过。可以理解的是，可以选取上述第一审核条件、第二审核条件和第三审核条件中的一个或多个审核条件作为本实施例的智能化审核条件，只有当目标案件在这些智能化审核条件中的判断结果均为否时，才认为该目标案件审核通过，反之，则审核不通过。

103、对审核通过的所述目标案件进行自动理算处理，得到所述目标案件的理赔结果；

通过上述步骤102筛选出审核通过的目标案件之后，可以对这些审核通过的所述目标案件进行自动理算处理，得到所述目标案件的理赔结果。本实施例中对目标案件的自动理算处理过程与现有的自动理赔系统的自动理算处理过程类似，此处不再赘述。

需要说明的是，目标案件的理赔结果可以包括案件是否赔付，若案件不赔付(即拒付)，则还包括案件拒付的原因。一般来说，目标案件的理赔结果可以以对应的预设文本的形式展现出来。

104、按照预设的智能化推送机制将所述目标案件和对应的理赔结果推送至抽检岗进行抽检处理；

为了从整理上把控这些目标案件的质量和风险，本实施例中，在得出目标案件对应的理赔结果之后，会把这些目标案件和对应的理赔结果推送至抽检岗进行抽检处理。比如，若存在10个完成自动理算的目标案件，则将这10个目标案件推送至抽检岗进行检查，抽检岗从这10个目标案件中抽检出1～2个目标案件进行人工审核。人工审核通过后，则代表这10个目标案件通过抽检处理。若抽检的目标案件中存在无法通过审核的目标案件，则抽检岗可以对10个目标案件进行逐一审核，逐一审核后，审核通过的目标案件通过抽检处理，审核不通过的目标案件则表示未通过抽检处理。对于未通过抽检处理的目标案件，可以记录未通过抽检处理的原因，并反馈至下一个流程中。

本实施例中，一般设置有一个以上的抽检岗，当一批目标案件完成自动理算处理之后，可以通过智能化推送机制来决定将这批目标案件推送至哪个抽检岗上。该智能化推送机制可以使得抽检处理的整理效率最大化，并且整体抽检岗的工作分配更合理。

进一步地，如图2所示，上述步骤104可以包括：

201、根据所述目标案件的理赔结果和案件信息确定所述目标案件的审核等级；

202、将所述目标案件的审核等级与当前可推送案件的所述抽检岗的岗位等级进行对比，选取岗位等级大于所述目标案件的审核等级的抽检岗作为目标抽检岗；

203、将所述目标案件和对应的理赔结果推送至所述目标抽检岗进行抽检处理。

对于步骤201，由于保险行业中的保单类型、险种类型繁多，为了更准确地评估不同保单、险种对应的理赔案件，本实施例可以根据所述目标案件的理赔结果和案件信息确定所述目标案件的审核等级。可以理解的是，可以预先设置不同审核等级与案件的理赔结果和案件信息之间的对应关系，将这些对应关系记录在审核等级确定表中。当获取到目标案件的理赔结果和案件信息之后，可以在审核等级确定表中查到该目标案件对应的审核等级。

对于步骤202，本实施例中，案件的审核等级对应的，可以预先对每个抽检岗设定不同的岗位等级。推送时，只可以将目标案件推送至岗位等级高于其审核等级的抽检岗中。例如，假设存在三个抽检岗，其岗位等级分别为一级、二级、三级(一级＞二级＞三级)，某个目标案件的审核等级为二级，则该目标案件可以推送至一级或二级的抽检岗，不能推送至三级的抽检岗。从而，步骤202可以依此从当前可推送案件的所述抽检岗中确定出目标抽检岗。

对于步骤202，更进一步地，选取岗位等级大于所述目标案件的审核等级的抽检岗作为目标抽检岗时，可以包括以下三种情况：

第一种情况：若岗位等级大于所述目标案件的审核等级的抽检岗的个数大于1，则将所述岗位等级大于所述目标案件的审核等级的抽检岗中当前任务量最少的抽检岗确定为所述目标抽检岗。可以理解的是，当满足条件的抽检岗的个数大于1时，考虑到任务量平衡的问题，可以将该目标案件分配给当前任务量最少的抽检岗。

第二种情况：若岗位等级大于所述目标案件的审核等级的抽检岗的个数等于1，则将所述岗位等级大于所述目标案件的审核等级的抽检岗确定为所述目标抽检岗。

第三种情况：若岗位等级大于所述目标案件的审核等级的抽检岗的个数小于1，则将预设的默认抽检岗确定为所述目标抽检岗。可以理解的是，为了避免特殊情况下目标案件无法得到合理分配，例如目标案件的审核等级高于所有当前可推送案件的抽检岗的岗位等级、当前可推送案件的抽检岗任务量已满等特殊情况，可以预先设置有默认抽检岗，当出现上述特殊情况时，可以将该默认抽检岗确定为目标抽检岗。

对于步骤203，在确定出目标抽检岗之后，将所述目标案件和对应的理赔结果推送至该目标抽检岗。

105、若所述目标案件通过抽检处理，则输出所述目标案件和对应的理赔结果。

本实施例中，当所述目标案件通过抽检处理之后，则可以认为该目标案件的理算完成并且其风险在可控范围之内，从而输出所述目标案件和对应的理赔结果。

进一步地，如图3所示，在步骤105之后还可以包括：

301、获取所述目标案件对应的各个保单；

302、获取所述各个保单中每个保单对应的各个责任条款；

303、根据所述目标案件在自动理算处理过程中的记录信息整理所述各个责任条款对应的理赔信息；

304、根据整理得到的所述各个保单下的各个责任条款以及对应的理赔信息生成所述目标案件本次理赔的理赔批单，并将所述目标案件的理赔结果写入所述理赔批单中。

对于上述步骤301～304，本实施例中，一个目标案件可以对应一个或多个保单，而一个保单上可以对应一个或多个责任条款，不同的责任条款则可以对应不同的理赔信息。从而，为了生成完整且有层次的理赔批单，可以依次获取该目标案件对应的各个保单，每获取到一个保单之后，则提取该保单的各个责任条款以及这些责任条款对应的相关理赔信息，直到该保单下的责任条款以及所有相关理赔信息均提取完成后，再获取所述各个保单中的下一个保单，重复上述提取步骤，直到所有保单均完成提取为止。

可以理解的是，上述的理赔信息可以包括对应责任条款的理赔情况(例如正常赔付、等待期出险、豁免保费、特殊处理，等等)、赔付金额、赔付日期，等等。另外，对于步骤302，在获取保单对应的各个责任条款时，可以先区分该保单下的不同险种，在获取不同险种下的各个责任条款。

本实施例中，上述生成的理赔批单可以包括三个部分，分别为批单头、批单体和批单结论。其中，批单头可以根据理赔结果生成一段固定格式的文本，用于阐述本次案件是否赔付或拒付原因等。批单体则是在循环该目标案件涉及的保单以及内循环保单涉及的险种之后生成对应的固定格式的批文，例如，“p******号保险单(投保人：***，被保险人：***)：按《××条款》给付身故保险金人民币***元(***)，本主险合同终止”。上述的“***”和“××”所在位置可以根据该目标案件的案件信息和理赔结果自动填写。批单结论则是根据该目标案件的理赔结果给出一个大体的结论，以方便理赔申请人和业务员查看。

本实施例中，首先，确定来自自动理赔系统的审核不通过的理赔案件为目标案件；然后，采用预设的智能化审核条件对所述目标案件进行审核，所述智能化审核条件在审核通过的限定范围上相比所述自动理赔系统的审核条件更广；接着，对审核通过的所述目标案件进行自动理算处理，得到所述目标案件的理赔结果；按照预设的智能化推送机制将所述目标案件和对应的理赔结果推送至抽检岗进行抽检处理；若所述目标案件通过抽检处理，则输出所述目标案件和对应的理赔结果。这样，通过具有更广限定范围的智能化审核条件从自动理赔系统的审核不通过的理赔案件中筛选出一部分理赔案件，将这部分理赔案件进行自动理算处理，并采用抽检的方式对这部分理赔案件的风险和质量进行控制，实现了在自动理赔系统的基础上更进一步提高理赔处理效率，面对目前不断增大的理赔案件量，可以节省保险公司的人力成本。

应理解，上述实施例中各步骤的序号的大小并不意味着执行顺序的先后，各过程的执行顺序应以其功能和内在逻辑确定，而不应对本发明实施例的实施过程构成任何限定。

上面主要描述了一种智能化理赔处理方法，下面将对一种智能化理赔处理装置进行详细描述。

图4示出了本发明实施例中一种智能化理赔处理装置第一个实施例结构图。

本实施例中，一种智能化理赔处理装置包括：

目标案件确定模块401，用于确定来自自动理赔系统的审核不通过的理赔案件为目标案件；

案件审核模块402，用于采用预设的智能化审核条件对所述目标案件进行审核，所述智能化审核条件在审核通过的限定范围上相比所述自动理赔系统的审核条件更广；

理算模块403，用于对审核通过的所述目标案件进行自动理算处理，得到所述目标案件的理赔结果；

抽检推送模块404，用于按照预设的智能化推送机制将所述目标案件和对应的理赔结果推送至抽检岗进行抽检处理；

结果输出模块405，用于若所述目标案件通过抽检处理，则输出所述目标案件和对应的理赔结果。

图5示出了本发明实施例中一种智能化理赔处理装置第二个实施例结构图。

如图5所示，进一步地，所述抽检推送模块404可以包括：

审核等级确定单元4041，用于根据所述目标案件的理赔结果和案件信息确定所述目标案件的审核等级；

目标抽检岗选取单元4042，用于将所述目标案件的审核等级与当前可推送案件的所述抽检岗的岗位等级进行对比，选取岗位等级大于所述目标案件的审核等级的抽检岗作为目标抽检岗；

推送单元4043，用于将所述目标案件和对应的理赔结果推送至所述目标抽检岗进行抽检处理。

进一步地，所述目标抽检岗选取单元4042可以包括：

第一确定子单元421，用于若岗位等级大于所述目标案件的审核等级的抽检岗的个数大于1，则将所述岗位等级大于所述目标案件的审核等级的抽检岗中当前任务量最少的抽检岗确定为所述目标抽检岗；

第二确定子单元422，用于若岗位等级大于所述目标案件的审核等级的抽检岗的个数等于1，则将所述岗位等级大于所述目标案件的审核等级的抽检岗确定为所述目标抽检岗；

第三确定子单元423，用于若岗位等级大于所述目标案件的审核等级的抽检岗的个数小于1，则将预设的默认抽检岗确定为所述目标抽检岗。

图6示出了本发明实施例中一种智能化理赔处理装置第三个实施例结构图。

进一步地，所述案件审核模块402可以包括：

审核判断单元4021，用于采用第一审核子单元211、第二审核子单元212和/或第三审核子单元213对所述目标案件进行判断；

审核结果确定模块4022，用于若所述审核判断单元4021的判断结果均为否，则确定所述目标案件审核通过，反之，则确定所述目标案件审核不通过；

所述第一审核子单元211，用于判断所述目标案件的风险系数是否大于预设风险阈值，所述目标案件的风险系数根据所述目标案件的调查评分结果计算得到，所述目标案件的调查评分结果通过对所述目标案件进行案件精准调查评分得到；

所述第二审核子单元212，用于判断所述目标案件的理赔保额是否大于预设最大保额；

所述第三审核子单元213，用于判断所述目标案件的理赔申请发起时间距离所述目标案件对应保单上一次理赔出险时间的时间间隔是否小于预设最短出险时间。

进一步地，所述智能化理赔处理装置还可以包括：

案件保单获取模块406，用于获取所述目标案件对应的各个保单；

责任条款获取模块407，用于获取所述各个保单中每个保单对应的各个责任条款；

理赔信息整理模块408，用于根据所述目标案件在自动理算处理过程中的记录信息整理所述各个责任条款对应的理赔信息；

理赔批单生成模块409，用于根据整理得到的所述各个保单下的各个责任条款以及对应的理赔信息生成所述目标案件本次理赔的理赔批单，并将所述目标案件的理赔结果写入所述理赔批单中。

所属领域的技术人员可以清楚地了解到，为描述的方便和简洁，上述描述的系统，装置和单元的具体工作过程，可以参考前述方法实施例中的对应过程，在此不再赘述。

在上述实施例中，对各个实施例的描述都各有侧重，某个实施例中没有详述或记载的部分，可以参见其它实施例的相关描述。

本领域普通技术人员可以意识到，结合本文中所公开的实施例描述的各实施例的模块、单元和/或方法步骤，能够以电子硬件、或者计算机软件和电子硬件的结合来实现。这些功能究竟以硬件还是软件方式来执行，取决于技术方案的特定应用和设计约束条件。专业技术人员可以对每个特定的应用来使用不同方法来实现所描述的功能，但是这种实现不应认为超出本发明的范围。

在本申请所提供的几个实施例中，应该理解到，所揭露的系统，装置和方法，可以通过其它的方式实现。例如，以上所描述的装置实施例仅仅是示意性的，例如，所述单元的划分，仅仅为一种逻辑功能划分，实际实现时可以有另外的划分方式，例如多个单元或组件可以结合或者可以集成到另一个系统，或一些特征可以忽略，或不执行。另一点，所显示或讨论的相互之间的耦合或直接耦合或通信连接可以是通过一些接口，装置或单元的间接耦合或通信连接，可以是电性，机械或其它的形式。

所述作为分离部件说明的单元可以是或者也可以不是物理上分开的，作为单元显示的部件可以是或者也可以不是物理单元，即可以位于一个地方，或者也可以分布到多个网络单元上。可以根据实际的需要选择其中的部分或者全部单元来实现本实施例方案的目的。

另外，在本发明各个实施例中的各功能单元可以集成在一个处理单元中，也可以是各个单元单独物理存在，也可以两个或两个以上单元集成在一个单元中。上述集成的单元既可以采用硬件的形式实现，也可以采用软件功能单元的形式实现。

所述集成的单元如果以软件功能单元的形式实现并作为独立的产品销售或使用时，可以存储在一个计算机可读取存储介质中。基于这样的理解，本发明的技术方案本质上或者说对现有技术做出贡献的部分或者该技术方案的全部或部分可以以软件产品的形式体现出来，该计算机软件产品存储在一个存储介质中，包括若干指令用以使得一台计算机设备(可以是个人计算机，服务器，或者网络设备等)执行本发明各个实施例所述方法的全部或部分步骤。而前述的存储介质包括：u盘、移动硬盘、只读存储器(rom，read-onlymemory)、随机存取存储器(ram，randomaccessmemory)、磁碟或者光盘等各种可以存储程序代码的介质。

以上所述，以上实施例仅用以说明本发明的技术方案，而非对其限制；尽管参照前述实施例对本发明进行了详细的说明，本领域的普通技术人员应当理解：其依然可以对前述各实施例所记载的技术方案进行修改，或者对其中部分技术特征进行等同替换；而这些修改或者替换，并不使相应技术方案的本质脱离本发明各实施例技术方案的精神和范围。