一种基于DRG的轮询分组方法和系统与流程

本发明属于医疗报销分组，特别涉及一种基于drg的轮询分组方法和系统。

背景技术：

1、drg是用于衡量医疗服务质量效率以及进行医保支付的一个重要工具。drg实质上是一种病例组合分类方案，即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归和资源消耗等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。根据医疗保障局公布的分组方案规定可知，手术室关手术组、非手术室操作组的入组逻辑为：”包含以下主要手术或操作”。chs-drg分组方案中最重要的就是主要诊断和主要手术，这两个要素可以决定最终drg分组，从而影响医疗保障局与医院的报销金额。当前的chs-drg分组器是依照国家医疗保障局规定，主要依据主要诊断加主要手术，综合考虑其他诊断、其他手术以及患者个体特征等因素，结合中国医疗保障局公布的技术规范将患者分组。

2、但是并非每一份病案/结算清单的主要诊断、主要手术的填写都是完全符合临床治疗、准确无误的，临床医生主要任务医治病患，因此在病案首页的填写上难免会有疏漏，将其他诊断作为主要诊断填写，将其他手术做为主手术填写等，而病案室编码员每天需要审核大量病案，也难以面面俱到。当前的现状是医院中大量病案首页/结算清单数据主要诊断、主要手术填写有误，无法真实反映出患者实际住院资源消耗情况，在医保报销中会导致大量高倍率、低倍率甚至是不入组的现象，极易给医院造成不必要的亏损。

技术实现思路

1、为了解决上述技术问题，本发明提出了一种基于drg的轮询分组方法和系统，有效减少主要诊断、主要手术错填问题。

2、为实现上述目的，本发明采用以下技术方案：

3、一种基于drg的轮询分组方法，包括以下步骤：

4、获取当前患者的病例数据，对所述病例数据进行mdc轮询分组；在对患者的病例数据进行mdc分组完成后，进行mdc分组下adrg诊断手术轮询分组；

5、根据adrg分组类型、结合当前患者个体特征和并发症严重程度，确定每个drg分组的权重；

6、根据所述每个drg分组的权重，结合费率计算每个drg的支付标准，以及根据每个drg的支付标准确定最优分组方案。

7、进一步的，所述根据每个drg的支付标准确定最优分组方案的过程包括：

8、根据患者实际住院花费和每个drg的支付标准，判断每个drg入组的倍率；

9、删除掉最高倍率和最低倍率之后，将剩余drg入组的支付标准与患者实际住院花费做比较，选择出支付保准最高的drg组或者与患者实际住院花费相差最少的drg组作为最优分组方案。

10、进一步的，所述对所述病例数据进行mdc分组进行分组之后还包括对mdc分组后的病例数据进行去重。

11、进一步的，所述adrg诊断手术轮询分组完成之后还包括对adrg诊断手术轮询分组后的数据进行去重。

12、进一步的，所述通过轮询患者的病例数据，对所述病例数据进行mdc分组的过程包括：

13、确定患者的主要手术和主要诊断；

14、如果手术操作不满足入mdca条件，则根据患者是否为新生儿以及患者的主要诊断判断是否可入mdcp；如果为新生儿且患者的主要诊断符合mdcp，则入组mdcp；

15、如果不满足入组mdcp，则根据患者是否为艾滋患者判断是否可入mdcy；如果满足，则入组mdcy；

16、如果不满足入组mdcy，则根据患者是否为创伤患者，以及创伤部位判断患者是否可入mdcz，如果满足，则入组mdcz；

17、如果以上均不满足，则将患者的次要手术作为主要手术，次要诊断作为主要诊断进行重复判断。

18、进一步的，所述进行mdc分组下adrg诊断手术轮询分组的过程：在mdc下，根据当前患者数据包含的诊断操作和手术操作确定adrg诊断手术轮询分组。

19、进一步的，所述每个drg分组的权重为患者的病例数据为进入到每个drg分组的概率。

20、本发明还提出了一种基于drg的轮询分组系统，包括数据分组模块、权重确定模块和方案确定模块；

21、所述数据分组模块用于获取当前患者的病例数据，对所述病例数据进行mdc轮询分组；在对患者的病例数据进行mdc分组完成后，进行mdc分组下adrg诊断手术轮询分组；

22、所述权重确定模块用于根据adrg分组类型、结合当前患者个体特征和并发症严重程度，确定每个drg分组的权重；

23、所述方案确定模块用于根据所述每个drg分组的权重，结合费率计算每个drg的支付标准，以及根据每个drg的支付标准确定最优分组方案。

24、进一步的，所述方案确定模块具体实现的过程包括：

25、根据患者实际住院花费和每个drg的支付标准，判断每个drg入组的倍率；

26、删除掉最高倍率和最低倍率之后，将剩余drg入组的支付标准与患者实际住院花费做比较，选择出支付保准最高的drg组或者与患者实际住院花费相差最少的drg组作为最优分组方案。

27、进一步的，所述数据分组模块执行时还包括对mdc分组后的病例数据进行去重，以及对adrg诊断手术轮询分组后的数据进行去重。

28、
技术实现要素：
中提供的效果仅仅是实施例的效果，而不是发明所有的全部效果，上述技术方案中的一个技术方案具有如下优点或有益效果：

29、本发明提出了一种基于drg的轮询分组方法和系统，该方法包括以下步骤：获取当前患者的病例数据，对病例数据进行mdc轮询分组；在对患者的病例数据进行mdc分组完成后，进行mdc分组下adrg诊断手术轮询分组；根据adrg分组类型、结合当前患者个体特征和并发症严重程度，确定每个drg分组的权重；根据每个drg分组的权重，结合费率计算每个drg的支付标准，以及根据每个drg的支付标准确定最优分组方案。基于一种基于drg的轮询分组方法，本发明还提出了一种基于drg的轮询分组系统。本发明通过循环将其他诊断中的诊断、其他手术中的手术依次作为主诊断、主手术来入组，通过分组结果的分析，选择出最能反应患者住院情况、资源消耗情况的诊断和手术作为主要诊断和主要手术，能够帮助相关人员快速、直观发现问题，定位问题，及时解决问题，从而避免损失，避免人工审查由于人工疏忽而漏掉错误病案/结算清单。

30、本发明能够有效减少主要诊断、主要手术错填问题；能够减少审查人员负担；能够帮助医院有效避免报销中不必要的损失。

技术特征：

1.一种基于drg的轮询分组方法，其特征在于，包括以下步骤：

2.根据权利要求1所述的一种基于drg的轮询分组方法，其特征在于，所述根据每个drg的支付标准确定最优分组方案的过程包括：

3.根据权利要求1所述的一种基于drg的轮询分组方法，其特征在于，所述对所述病例数据进行mdc分组进行分组之后还包括对mdc分组后的病例数据进行去重。

4.根据权利要求1所述的一种基于drg的轮询分组方法，其特征在于，所述adrg诊断手术轮询分组完成之后还包括对adrg诊断手术轮询分组后的数据进行去重。

5.根据权利要求1所述的一种基于drg的轮询分组方法，其特征在于，所述通过轮询患者的病例数据，对所述病例数据进行mdc分组的过程包括：

6.根据权利要求1所述的一种基于drg的轮询分组方法，其特征在于，所述进行mdc分组下adrg诊断手术轮询分组的过程：在mdc下，根据当前患者数据包含的诊断操作和手术操作确定adrg诊断手术轮询分组。

7.根据权利要求1所述的一种基于drg的轮询分组方法，其特征在于，所述每个drg分组的权重为患者的病例数据为进入到每个drg分组的概率。

8.一种基于drg的轮询分组系统，其特征在于，包括数据分组模块、权重确定模块和方案确定模块；

9.根据权利要求8所述的一种基于drg的轮询分组系统，其特征在于，所述方案确定模块具体实现的过程包括：

10.根据权利要求8所述的一种基于drg的轮询分组系统，其特征在于，所述数据分组模块执行时还包括对mdc分组后的病例数据进行去重，以及对adrg诊断手术轮询分组后的数据进行去重。

技术总结
本发明提出了一种基于DRG的轮询分组方法和系统，该方法包括：获取当前患者的病例数据，对病例数据进行MDC轮询分组；在对患者的病例数据进行MDC分组完成后，进行MDC分组下ADRG诊断手术轮询分组；根据ADRG分组类型、结合当前患者个体特征和并发症严重程度，确定每个DRG分组的权重；根据每个DRG分组的权重，结合费率计算每个DRG的支付标准，以及根据每个DRG的支付标准确定最优分组方案。基于一种基于DRG的轮询分组方法，本发明还提出了一种基于DRG的轮询分组系统，本发明能够帮助相关人员快速、直观发现问题，定位问题，及时解决问题，从而避免损失，避免人工审查由于人工疏忽而漏掉错误病案/结算清单。

技术研发人员：桑波,高希余,吴军,王凤鸣,王子阳,任汝亮,支应然
受保护的技术使用者：众阳健康科技集团有限公司
技术研发日：
技术公布日：2024/1/13