一种医保违规行为检测装置及检测方法与流程

本发明涉及医疗保险领域，具体为一种医保违规行为检测装置及检测方法。

背景技术：

1、在医疗保障社会体系中，由于缺乏有效的监管措施，可能存在违规行为，如参保人在没有生病的情况下开药、医生将应当由参保个人自付、自费的医疗费用申报医疗保险基金支付、挂床住院或将可门诊治疗的参保个人收治住院等。

2、上述违规行为严重影响了医疗保险基金的收支平衡，侵害了其他参保人的利益，为了解决这一问题，现阶段主要依靠人工对医疗数据进行计算和分析，以检测其中的违规行为，这种方式效率低下，且容易出现计算错误，

技术实现思路

1、(一)解决的技术问题

2、针对现有技术的不足，本发明提供了一种检测效率高的医保违规行为检测装置及检测方法。

3、(二)技术方案

4、为实现上述目的，本发明提供如下技术方案：一种医保违规行为检测装置，包括服务器以及移动端，所述服务器包括第一处理器以及通信接口，所述移动端上有第二处理器，所述第一处理器包括第一用户登录模块、检索模块、接收模块、确定模块、检测模块以及输出模块，所述第二处理器包括第二用户登录模块、输入模块以及反馈模块，所述第一用户登录模块以及第二用户登录模块用于登录医疗数据系统，所述输入模块用于用户输入待审核医疗数据信息，所述检索模块利用于人工智能分词技术和自然语言理解技术对网络爬虫爬取的数据进行计算处理，对海量的医保信息数据进行关键词、句法和语义分析，为医保信息打上准确的标签，精确地将其划分到合适的类别，所述接收模块用于从医疗数据库中获取用户在预设时段内的医疗数据，所述确定模块用于根据数据库中存储的违规检测数据确定所述待审核医疗数据是否为异常数据，所述检测模块用于若所述待审核医疗数据不为异常数据，则检测所述待审核医疗数据中的参保人的信用等级是否大于预设等级，所述输出模块用于若所述行为检测结果为具有医保违规行为，则发送提示信息至反馈模块，提示医保报销信息具有医保违规行为，所述输出模块与反馈模块之间通信连接。

5、为了提高数据传输效果，本发明改进有，所述移动端上设有数据转换接口，所述数据转换接口为dx4010v2的串行接口，且与第二处理器连接，所述移动端上设有数据转换接口，所述数据转换接口为dx4010v2的串行接口，且与第二处理器连接。

6、为了提高数据的安全性，本发明改进有，所述第一处理器以及第二处理器上设有人脸识别系统，所述服务器以及移动端上设有摄像头，所述人脸识别系统通过系统线与摄像头连接。

7、为了提高医疗数据的精准性，本发明改进有，所述医疗数据包括就诊医院、目标病种、目标治疗方案，所述就诊医院为参保人进行就诊的医院，所述目标病种为所述参保人所患的病种，所述目标治疗方案为所述参保人接受的治疗方案，所述目标治疗方案包括至少一个治疗项目。

8、为了提高检测效果，本发明改进有，所述违规检测数据包括至少一个医保卡标识、所述至少一个医保卡标识中每个医保卡标识对应的身份特征数据、至少一个病种和所述至少一个病种中每个病种对应的药品集合中的至少一种。

9、为了提高操作的便捷性，本发明改进有，包括以下步骤：

10、步骤一，用户登录，用户通过第二用户登录模块登录医疗数据系统，检测人员通过第一用户登录模块登录医疗数据系统；

11、步骤二，医保填写，用户通过输入模块输入待审核医疗数据信息：

12、步骤三，信息检索，检测人员通过检索模块利用于人工智能分词技术和自然语言理解技术对网络爬虫爬取的数据进行计算处理，对海量的医保信息数据进行关键词、句法和语义分析精确地找到相关医保政策信息；

13、步骤四，数据接收，通过接收模块从医疗数据库中获取用户在步骤二中填写的医疗数据；

14、步骤五，数据检测，通过确定模块根据数据库中存储的违规检测数据确定所述待审核医疗数据是否为异常数据；

15、步骤六，信用检测，若所述待审核医疗数据不为异常数据，则通过检测模块检测所述待审核医疗数据中的参保人的信用等级是否大于预设等级；

16、步骤七，信息提示，若所述行为检测结果为具有医保违规行为，则通过输出模块发送提示信息至反馈模块，提示医保报销信息具有医保违规行为。

17、(三)有益效果

18、与现有技术相比，本发明提供了一种医保违规行为检测装置及检测方法，具备以下有益效果：

19、本发明通过接收模块从医疗数据库中获取用户填写的医疗数据；通过确定模块根据数据库中存储的违规检测数据确定所述待审核医疗数据是否为异常数据；若所述待审核医疗数据不为异常数据，则通过检测模块检测所述待审核医疗数据中的参保人的信用等级是否大于预设等级；若所述行为检测结果为具有医保违规行为，则通过输出模块发送提示信息至反馈模块，提示医保报销信息具有医保违规行为，通过上述方式，可以自动检测出异常医疗数据报销的请求指令，有效防止出现骗保行为，减少公众利益损失。

技术特征：

1.一种医保违规行为检测装置，其特征在于，包括服务器以及移动端，所述服务器包括第一处理器以及通信接口，所述移动端上有第二处理器，所述第一处理器包括第一用户登录模块、检索模块、接收模块、确定模块、检测模块以及输出模块，所述第二处理器包括第二用户登录模块、输入模块以及反馈模块，所述第一用户登录模块以及第二用户登录模块用于登录医疗数据系统，所述输入模块用于用户输入待审核医疗数据信息，所述检索模块利用于人工智能分词技术和自然语言理解技术对网络爬虫爬取的数据进行计算处理，对海量的医保信息数据进行关键词、句法和语义分析，为医保信息打上准确的标签，精确地将其划分到合适的类别，所述接收模块用于从医疗数据库中获取用户在预设时段内的医疗数据，所述确定模块用于根据数据库中存储的违规检测数据确定所述待审核医疗数据是否为异常数据，所述检测模块用于若所述待审核医疗数据不为异常数据，则检测所述待审核医疗数据中的参保人的信用等级是否大于预设等级，所述输出模块用于若所述行为检测结果为具有医保违规行为，则发送提示信息至反馈模块，提示医保报销信息具有医保违规行为，所述输出模块与反馈模块之间通信连接。

2.根据权利要求1所述的一种医保违规行为检测装置，其特征在于，所述通信接口为hdmi接口，且与第一处理器连接。

3.根据权利要求2所述的一种医保违规行为检测装置，其特征在于，所述移动端上设有数据转换接口，所述数据转换接口为dx4010v2的串行接口，且与第二处理器连接。

4.根据权利要求3所述的一种医保违规行为检测装置，其特征在于，所述第一处理器以及第二处理器上设有人脸识别系统，所述服务器以及移动端上设有摄像头，所述人脸识别系统通过系统线与摄像头连接。

5.根据权利要求4所述的一种医保违规行为检测装置，其特征在于，所述医疗数据包括就诊医院、目标病种、目标治疗方案，所述就诊医院为参保人进行就诊的医院，所述目标病种为所述参保人所患的病种，所述目标治疗方案为所述参保人接受的治疗方案，所述目标治疗方案包括至少一个治疗项目。

6.根据权利要求5所述的一种医保违规行为检测装置，其特征在于，所述违规检测数据包括至少一个医保卡标识、所述至少一个医保卡标识中每个医保卡标识对应的身份特征数据、至少一个病种和所述至少一个病种中每个病种对应的药品集合中的至少一种。

7.根据权利要求5所述的一种医保违规行为检测方法，其特征在于，包括以下步骤：

技术总结
本发明涉及医疗保险领域，具体为一种医保违规行为检测装置及检测方法，包括服务器以及移动端，所述服务器包括第一处理器、存储器以及通信接口，所述移动端上有第二处理器，所述第一处理器包括第一用户登录模块、检索模块、接收模块、确定模块、检测模块以及输出模块，所述第二处理器包括第二用户登录模块、输入模块以及反馈模块，通过接收模块、确定模块、检测模块、输出模块以及反馈模块配合可以自动检测出异常医疗数据报销的请求指令，有效防止出现骗保行为，减少公众利益损失。

技术研发人员：卜晓军,张超
受保护的技术使用者：清数健康医疗数据科学研究院（南京）有限公司
技术研发日：
技术公布日：2024/1/12