一种联合手术超支风险的识别方法和装置与流程

本发明属于智慧医疗，具体涉及一种联合手术超支风险的识别方法和装置。

背景技术：

1、医保疾病诊断相关分组(diagnosis related groups,drg)是用于衡量医疗服务质量效率以及进行医保支付的一个重要工具。drg实质上是一种病例组合分类方案，即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归和资源消耗等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。drg付费是实现“医-保-患”三方共赢和推进分级诊疗促进服务模式转变的重要手段。即按疾病诊断相关分组付费，也就是将相关疾病划分为一个组，进行打包付费，不再按项目逐项付费。

2、病种分值付费(diagnosis-intervention packet,dip)是利用大数据优势所建立的完整管理体系，发掘“疾病诊断+治疗方式”的共性特征对病案数据进行客观分类，在一定区域范围的全样本病例数据中形成每一个疾病与治疗方式组合的标化定位，客观反映疾病严重程度、治疗复杂状态、资源消耗水平与临床行为规范，可应用于医保支付、基金监管、医院管理等领域。dip主要适用于住院医疗费用结算(包括日间手术、医保门诊慢特病医疗费用结算)，精神类、康复类及护理类等住院时间较长的病例不宜纳入dip范围。

3、在drg)或dip支付模式下，医保局与医院之间的结算采用以病组为基础的打包付费模式，绝大部分外科操作组以单一手术操作作为入组条件，有少部分分组会考虑针对同一疾病的多个相关手术作为入组条件。因此，如果一个病例在一次住院过程中进行了针对多个不同学科疾病的手术操作存在大概率的超支风险，特别是择期类手术。

4、同时，一些地方医保drg/dip政策规定，对于病情复杂的病例，同一次住院需要进行跨学科手术的参保人，医疗机构根据实际情况可以在患者一次住院中进行跨学科联合手术，此类病例能够申请医保单议结算，获得医保补偿。

5、目前医保结算采用的icd-9医保版2.0版本中，利用手术icd编码的类目编码或亚目编码可以实现手术的学科分类，其中类目编码共有100个、亚目编码共有890个，如果两两组合很难完全通过人工准确标记出哪些手术组合是合理的，或者哪些手术组合会导致drg或dip医保结算超支。

技术实现思路

1、鉴于上述，本发明的目的是提供一种联合手术超支风险的识别方法和装置，能够识别联合手术的超支风险。

2、为实现上述发明目的，实施例提供了一种联合手术超支风险的识别方法，包括以下步骤：

3、获取各地区医院的医保结算病例数据，从所有病例数据中筛选手术属于介入性操作和治疗性手术操作的病例数据，并对筛选得到的病例数据再筛选得到至少包含2个手术操作的病例数据；

4、从经过两次筛选得到的每个病例数据中提取手术数据，并基于手术数据进行联合手术对的生成，联合手术对包括基于两个不同类目构建的类目手术对和基于不同亚目构建的亚目手术对；

5、从病例数据中提取结算数据，依据结算数据确认病例的超支情况；

6、针对每个联合手术对，统计包含该联合手术对的病例数量以及超支病例数量，并计算超支数量比例，得到统计结果；

7、从统计结果筛选病例数量大于第一阈值，且超支数量比例超过第二阈值的联合手术对认为具有高超支风险。

8、优选地，所述结算数据以病例结算表形式呈现，通过病例结算表确认病例的超支情况，并将超支病例标记为1，将结余病例标记为0。

9、优选地，根据每个病例的手术数据进行联合手术对的生成，包括：

10、提取每个病例包含的多个手术类目编码，将任意两个手术类目编码组合形成联合手术对，得到每个病例包含的至少一个联合手术对。

11、优选地，所述第一阈值为15，所述第二阈值为30％。

12、优选地，所述方法还包括：对认为具有高超支风险的联合手术对进行医学专家审核，进一步确认医学上的非必要联合手术对。

13、优选地，所述方法还包括：计算每个类目手术对下所有亚目手术对的超支数量比例的标准差，如果标准差大于标准差阈值，则认为此类目手术对下的亚目手术对对病例超支影响程度差异大，提醒医学专家对此类目手术对下的亚目手术对进行非必要联合手术对的重点审核。

14、优选地，针对经过医学专家审核认为无法避免联合操作切存在高超支风险的联合手术对，建议医院申请医保单议结算。

15、为实现上述发明目的，实施例还提供了一种联合手术超支风险的识别装置，包括病例筛选模块、联合手术对生成模块、超支情况确认模块、统计模块、超支风险确认模块；

16、所述病例筛选模块用于获取各地区医院的医保结算病例数据，从所有病例数据中筛选手术属于介入性操作和治疗性手术操作的病例数据，并对筛选得到的病例数据再筛选得到至少包含2个手术的病例数据；

17、所述联合手术对生成模块用于从经过两次筛选得到的每个病例数据中提取手术数据，并基于手术数据进行联合手术对的生成，联合手术对包括类目手术对和亚目手术对；

18、所述超支情况确认模块用于从病例数据中提取结算数据，依据结算数据确认病例的超支情况

19、所述统计模块用于针对每个联合手术对，统计包含该联合手术对的病例数量以及超支病例数量，并计算超支数量比例，得到统计结果；

20、所述超支风险确认模块用于从统计结果筛选病例数量大于第一阈值，且超支数量比例超过第二阈值的联合手术对认为具有高超支风险。

21、为实现上述发明目的，实施例还提供了一种计算设备，包括存储器、处理器以及存储在所述存储器中并可在所述处理器上执行的计算机程序，所述处理器执行所述计算机程序时实现上述联合手术超支风险的识别方法。

22、为实现上述发明目的，实施例还提供了一种计算机可读存储介质，其上存储有计算机程序，所述计算机程序被处理执行时实现上述联合手术超支风险的识别方法。

23、与现有技术相比，本发明具有的有益效果至少包括：

24、在对病例数据进行筛选的基础上，生成联合手术对，并依据病例的超支情况统计每个联合手术对的病例数量和超支数量比例，通过设定阈值并结合病例数量和超支数量比例，能够筛选具有医保结算高超支风险的联合手术对，以提醒医生此类联合手术对医保结算超支结余的影响。

技术特征：

1.一种联合手术超支风险的识别方法，其特征在于，包括以下步骤：

2.根据权利要求1所述的联合手术超支风险的识别方法，其特征在于，所述结算数据以病例结算表形式呈现，通过病例结算表确认病例的超支情况，并将超支病例标记为1，将结余病例标记为0。

3.根据权利要求1所述的联合手术超支风险的识别方法，其特征在于，根据每个病例的手术数据进行联合手术对的生成，包括：

4.根据权利要求1所述的联合手术超支风险的识别方法，其特征在于，所述第一阈值为15，所述第二阈值为30％。

5.根据权利要求1所述的联合手术超支风险的识别方法，其特征在于，还包括：对认为具有高超支风险的联合手术对进行医学专家审核，进一步确认医学上的非必要联合手术对。

6.根据权利要求5所述的联合手术超支风险的识别方法，其特征在于，还包括：计算每个类目手术对下所有亚目手术对的超支数量比例的标准差，如果标准差大于标准差阈值，则认为此类目手术对下的亚目手术对对病例超支影响程度差异大，提醒医学专家对此类目手术对下的亚目手术对进行非必要联合手术对的重点审核。

7.根据权利要求5所述的联合手术超支风险的识别方法，其特征在于，针对经过医学专家审核认为无法避免联合操作切存在高超支风险的联合手术对，建议医院申请医保单议结算。

8.一种联合手术超支风险的识别装置，其特征在于，包括病例筛选模块、联合手术对生成模块、超支情况确认模块、统计模块、超支风险确认模块；

9.一种计算设备，包括存储器、处理器以及存储在所述存储器中并可在所述处理器上执行的计算机程序，其特征在于，所述处理器执行所述计算机程序时实现权利要求1-7所述的联合手术超支风险的识别方法。

10.一种计算机可读存储介质，其上存储有计算机程序，其特征在于，所述计算机程序被处理执行时实现权利要求1-7所述的联合手术超支风险的识别方法。

技术总结
本发明公开了一种联合手术超支风险的识别方法和装置，通过提取病例数据中手术类目编码或手术亚目编码，并两两组合生成联合手术对(类目手术对，亚目手术对)，然后统计联合手术对的超支数量占比，并筛选出病例数量充足、超支比例高的联合手术对。最后，通过对高超支比手术对进行医学专家审核筛选出医学上非必要在一次住院过程中完成的跨学科超支联合手术，特别是择期类手术，形成最终的非必要高超支概率联合手术对。

技术研发人员：付长祯,李易平
受保护的技术使用者：杭州火树科技有限公司
技术研发日：
技术公布日：2024/1/13