相关申请的交叉引用
本申请要求2018年9月13日提交的第62/731,064号美国临时申请的权益，该临时申请的全部内容通过引用的方式纳入本文。
本公开内容涉及治疗咬肌肥大(massetermusclehypertrophy)的方法。特别地，本公开内容涉及使用神经毒素治疗咬肌肥大(下文称为mmh)。
背景技术：
咬肌肥大(mmh)可为单侧的或双侧的，并且其可为特发性的或可与数种病况一起发生，所述病况为例如夜磨牙症、咬合不平衡和肌肉不平衡、颞下颌关节紊乱(tmjd)或过度咀嚼习惯。就美学而言，mmh可表现为宽的、方形的或梯形的面下部形状，其被认为是不期望的。人们可能会寻求以手术或非手术方式改变突出的咬肌和/或下颌骨，以减小大的或看起来方形的面下部。
治疗的成功取决于若干个因素，包括例如评估治疗效果的有效方法，以便可因此调整进一步的治疗；有效的给药范例，其产生所期望的结果，同时将可能与治疗相关的不良事件减至最小。
因此，需要用于mmh的有效治疗方法，以及确定这种治疗的功效和安全性的有效方法。
技术实现要素：
在第一方面，提供一种用于治疗mmh的方法。该方法包括将梭菌衍生物局部给予患有mmh的受试者。在一些实施方案中，梭菌衍生物是天然或重组神经毒素、重组修饰的毒素、其片段、靶向囊泡胞吐调节剂(targetedvesicularexocytosismodulator，tem)或其组合。在一个实施方案中，梭菌衍生物是肉毒杆菌毒素。在该方法的一个实施方案中，将梭菌衍生物局部给予至患者的咬肌中。
在又一方面，提供一种成套试剂盒。该成套试剂盒包含：a)约5-100单位的量的肉毒杆菌毒素，和b)将肉毒杆菌毒素给予至肌肉中以治疗咬肌肥大的说明书，其中将肉毒杆菌毒素给予至患有咬肌肥大的受试者的咬肌中。在一个实施方案中，肉毒杆菌毒素的量为约10-50单位或20-100单位，优选约12-48单位或24-96单位，更优选约24-36单位或48-72单位。在一个具体的实施方案中，肉毒杆菌毒素的量为12单位、24单位、36单位、48单位、72单位或96单位。在一个实施方案中，将肉毒杆菌毒素包装成多份。
在另一方面，提供一种减小咬肌区中的面下部宽度的方法。该方法包括确定咬肌的最大凸出区域，以及在该区域中的多个注射部位处注射肉毒杆菌毒素，以给予一定剂量的肉毒杆菌毒素以减小咬肌区中的面下部宽度。
在一个实施方案中，确定和注射的步骤在双侧进行。在另一个实施方案中，该方法还包括在相对的咬肌上重复确定和注射。
在一个实施方案中，在多个注射部位中注射约10-50单位或20-100单位的一定剂量的肉毒杆菌毒素。在另一个实施方案中，在多个注射部位中注射约24-36单位或48-72单位的一定剂量的肉毒杆菌毒素。在其他实施方案中，剂量为约12-48单位或24-96单位。在其他实施方案中，剂量为12单位、24单位、36单位、48单位、72单位或96单位。在其他实施方案中，对于每块所治疗的肌肉，肉毒杆菌毒素的剂量选自以下范围：约5-100单位、约15-60单位、约25-47单位和约30-40单位。在另一个实施方案中，对于每块所治疗的肌肉，肉毒杆菌毒素的剂量为约36单位。
在另一个实施方案中，多个注射部位为3-5个注射部位。在一些实施方案中，在多个注射部位的每个注射部位处给予剂量的一部分，其中该部分等于剂量除以多个注射部位中的部位数。在其他实施方案中，在一个或多个注射部位处给予的剂量的部分与在另一个注射部位处给予的剂量的部分不同。
在另一个实施方案中，该方法包括在确定咬肌的最大凸出区域之前，使用咬肌突出量表(massetermuscleprominencescale，mmps)评估或复查受试者的评估。在一个实施方案中，评估或复查在mmps上给受试者指定明显的或者非常明显的等级。
在一个实施方案中，进行评估或复查以评价先前治疗的功效。
在另一个实施方案中，该方法为减小咬肌区中的面下部宽度的美容方法。
在又一方面，提供一种成套试剂盒。该成套试剂盒包含：a)约5-100单位的量的肉毒杆菌毒素，和b)将肉毒杆菌毒素给予至肌肉中以减小咬肌区中的面下部宽度的说明书，其中i)确定咬肌的最大凸出区域，以及ii)在该区域中的多个注射部位处注射肉毒杆菌毒素，以给予一定剂量的肉毒杆菌毒素，以减小咬肌区中的面下部宽度。在一个实施方案中，肉毒杆菌毒素的量为约10-50单位或20-100单位，优选约12-48单位或24-96单位，更优选约24-36单位或48-72单位。在一个具体的实施方案中，肉毒杆菌毒素的量为12单位、24单位、36单位、48单位、72单位或96单位。在一个实施方案中，将肉毒杆菌毒素包装成多份，例如3-5份。在一个实施方案中，肉毒杆菌毒素为a型肉毒杆菌毒素。在一个实施方案中，成套试剂盒还包含在确定咬肌的最大凸出区域之前使用咬肌突出量表(mmps)评估或复查受试者的评估的说明书，确定咬肌的最大凸出区域的说明书，和/或在相对的咬肌上重复确定和注射的说明书。
在另一方面，提供一种减小人的咬肌突出的方法。该方法包括将减小咬肌突出的一定剂量的肉毒杆菌毒素给予至咬肌的区域，其中将该剂量给予至咬肌的区域中的多个部位。该区域确定为当颌骨处于咬紧状态时咬肌中的最大凸出区域，并且该剂量在颌骨处于放松状态时给予。
在一个实施方案中，给予步骤在双侧进行。在另一个实施方案中，该方法还包括在相对的咬肌上重复给予。
在一个实施方案中，给予步骤为通过使用针头进行注射，所述针头在注射过程中定位成垂直于咬肌。
在另一个实施方案中，剂量以分布到深层肌肉和浅表肌肉的方式给予。
在又一个实施方案中，剂量以约0.3-3.6ml的体积给予。在另一个实施方案中，剂量以约0.6-2.4ml的体积给予。
在又一个实施方案中，在多个注射部位中的每个注射部位处给予剂量的一部分，其中在每个注射部位处给予的部分不相等。在一个实施方案中，所述部分——无论是在每个注射部位处相等还是在每个注射部位处不相等——以约0.1-0.4ml的体积给予。
在一个实施方案中，多个注射部位为3个注射部位。在其他实施方案中，多个注射部位为2-5个或3-5个。
在一个实施方案中，多个注射部位中的至少一个部位与多个注射部位中的相邻部位间隔约1cm。在另一个实施方案中，多个注射部位中的每个注射部位与相邻部位间隔约0.5cm、0.75cm或1cm。在一个实施方案中，每个注射部位与相邻部位间隔约1cm。在实施例1和2中所述的研究中，观察到注射部位之间的1cm的间隔在整个治疗区域内提供均匀且连续的毒素分布。
在另一方面，提供一种成套试剂盒。该成套试剂盒包含：a)约5-100单位的量的肉毒杆菌毒素，和b)将肉毒杆菌毒素给予至肌肉中以减少人的咬肌突出的说明书，其中i)确定颌骨处于咬紧状态时咬肌中的最大凸出区域；以及ii)当颌骨处于放松状态时，向咬肌区中的多个部位给予减小咬肌突出的一定剂量的肉毒杆菌毒素。在一个实施方案中，肉毒杆菌毒素的量为约10-50单位或20-100单位，优选约12-48单位或24-96单位，更优选约24-36单位或48-72单位。在一个具体的实施方案中，肉毒杆菌毒素的量为12单位、24单位、36单位、48单位、72单位或96单位。在一个实施方案中，肉毒杆菌毒素为a型肉毒杆菌毒素。在一个实施方案中，将肉毒杆菌毒素包装成多份，优选2-5份，更优选3份。
在又一方面，提供一种暂时减小与咬肌突出相关的面下部凸度或宽度的方法。该方法包括确定一条线，其从嘴的侧连合起延伸到耳垂附着于面部的点；确定颌骨处于咬紧状态时咬肌的最大凸出区域；确定包括最大凸出区域的治疗区域，其位于所述线处或所述线下方，在笑肌之后且在腮腺之前；以及在治疗区域中的多个注射部位处注射肉毒杆菌毒素，以给予减小面下部凸度或宽度的一定剂量的肉毒杆菌毒素。
在一个实施方案中，该方法的步骤在双侧进行。在另一个实施方案中，该方法还包括在相对的咬肌上重复这些步骤。
在一个实施方案中，从嘴的侧连合起延伸到耳垂附着于面部的点的线在视觉上以假想线的形式确定。在其他实施方案中，在视觉上确定该线并将其在患者的皮肤上进行物理标记。在一个实施方案中，治疗区域在视觉上确定，而无需标记皮肤。在其他实施方案中，确定的治疗区域以皮肤上的标记表示。
在其他实施方案中，使用咬肌突出量表(mmps)对受试者进行评估，或者对受试者的先前评估进行复查。在一个实施方案中，根据mmps，待治疗的受试者具有明显的或非常明显的等级。
在一个实施方案中，进行评估或复查以评价先前治疗的功效。
在另一个实施方案中，该方法为暂时减小与咬肌突出相关的面下部凸度或宽度的美容方法。
在另一个实施方案中，肉毒杆菌毒素是a型肉毒杆菌毒素。
在另一方面，提供一种成套试剂盒。该成套试剂盒包含：a)约5-100单位的量的肉毒杆菌毒素，和b)将肉毒杆菌毒素给予至肌肉中以暂时减小与咬肌突出相关的面下部凸度或宽度的说明书，其中i)确定一条线，其从嘴的侧连合起延伸到耳垂附着于面部的点；ii)确定颌骨处于咬紧状态时咬肌的最大凸出区域；iii)确定包括最大凸出区域的治疗区域，其位于所述线处或所述线下方，在笑肌之后且在腮腺之前；以及iv)在治疗区域中的多个注射部位处注射肉毒杆菌毒素，以给予减小面下部凸度或宽度的一定剂量的肉毒杆菌毒素。在一个实施方案中，肉毒杆菌毒素的量为约10-50单位或20-100单位，优选约12-48单位或24-96单位，更优选约24-36单位或48-72单位。在一个具体的实施方案中，肉毒杆菌毒素的量为12单位、24单位、36单位、48单位、72单位或96单位。在一个实施方案中，将肉毒杆菌毒素包装成多份，优选2-5份，更优选3份。在一个实施方案中，肉毒杆菌毒素是a型肉毒杆菌毒素。在一个实施方案中，成套试剂盒还包含使用咬肌突出量表(mmps)评估或复查受试者的评估的说明书，其在mmps上给受试者指定明显的或非常明显的等级。
在另一方面，提供一种改变人的面下部轮廓的方法。该方法包括局部给予梭菌衍生物。在其他实施方案中，该方法包括确定咬肌的最大凸出区域，并在该区域中的多个注射部位处注射一定剂量的梭菌衍生物，以减小咬肌区中的面下部宽度。在一个实施方案中，梭菌衍生物是肉毒杆菌毒素。在其他实施方案中，该方法包括确定一条线，其从嘴的侧连合起延伸到耳垂附着于面部的点；确定颌骨处于咬紧状态时咬肌的最大凸出区域；确定包括最大凸出区域的治疗区域，其位于所述线处或所述线下方，在笑肌之后且在腮腺之前；以及在治疗区域中的多个注射部位处注射肉毒杆菌毒素，以给予减小面下部凸度或宽度的一定剂量的肉毒杆菌毒素。
在另一方面，提供一种成套试剂盒。该成套试剂盒包含：a)约5-100单位的量的肉毒杆菌毒素，和b)将肉毒杆菌毒素给予至肌肉中以改变人的面下部轮廓的说明书，其中i)确定一条线，其从嘴的侧连合起延伸到耳垂附着于面部的点；ii)确定颌骨处于咬紧状态时咬肌的最大凸出区域；iii)确定包括最大凸出区域的治疗区域，其位于所述线处或所述线下方，在笑肌之后且在腮腺之前；以及iv)在治疗区域中的多个注射部位处注射肉毒杆菌毒素，以给予减小面下部凸度或宽度的一定剂量的肉毒杆菌毒素。在一个实施方案中，肉毒杆菌毒素的量为约10-50单位或20-100单位，优选约12-48单位或24-96单位，更优选约24-36单位或48-72单位。在一个具体的实施方案中，肉毒杆菌毒素的量为12单位、24单位、36单位、48单位、72单位或96单位。在一个实施方案中，将肉毒杆菌毒素包装成多份，优选2-5份，更优选3份。在一个实施方案中，肉毒杆菌毒素是a型肉毒杆菌毒素。
在又一方面，提供一种在咬肌区中对人的面下部进行塑型或整形的方法。另一方面考虑了一种减小与咬肌相关的面下部凸度的方法。在这些方法的实施方案中，根据本文所述的任何方法和实施方案，局部给予梭菌衍生物。
在任何方法或成套试剂盒的一个实施方案中，该方法或组合物旨在用于治疗的美容方法，例如用于减小人的咬肌突出的美容方法，用于暂时减小与咬肌突出相关的面下部凸度或宽度的美容方法，或减小咬肌区中的面下部宽度的美容方法。
在另一方面，提供一种成套试剂盒。该成套试剂盒包含：a)约5-100单位的量的肉毒杆菌毒素，和b)将肉毒杆菌毒素给予至肌肉中以在咬肌区中对人的面下部进行塑型或整形的说明书。在一个实施方案中，肉毒杆菌毒素的量为约10-50单位或20-100单位，优选约12-48单位或24-96单位，更优选约24-36单位或48-72单位。在一个具体的实施方案中，肉毒杆菌毒素的量为12单位、24单位、36单位、48单位、72单位或96单位。在一个实施方案中，将肉毒杆菌毒素包装成多份，优选2-5份，更优选3份。在一个实施方案中，肉毒杆菌毒素是a型肉毒杆菌毒素。
在任何前述方法或成套试剂盒中，在一些实施方案中，肉毒杆菌毒素不含动物蛋白。在其他实施方案中，将咬肌区中的面下部宽度、人的咬肌突出或与咬肌突出相关的面下部凸度或宽度减小的时间比用含动物蛋白的组合物所获得的更长。
在又一方面，提供一种包含肉毒杆菌毒素和药学上可接受的载体的组合物，其用于注射到咬肌的最大凸出区域中以减小受试者的咬肌区中的面下部宽度。
在又一方面，提供肉毒杆菌毒素的用途，用于注射到咬肌的最大凸出区域中，以减小受试者的咬肌区中的面下部宽度，减少人的咬肌突出，和/或暂时减小受试者的与咬肌突出相关的面下部凸度或宽度。
在组合物或其用途的一个实施方案中，受试者具有明显的或非常明显的咬肌突出。在一个实施方案中，使用mmps确定咬肌突出。
在另一个实施方案中，该组合物或其用途在注射后使咬肌区中的面下部宽度减少达90天。
在其他实施方案中，将该组合物或其用途在每块咬肌的多个注射部位处从两侧注射至咬肌。在一个实施方案中，多个注射部位为每块咬肌3-5个。
在其他实施方案中，将该组合物或其用途使用针头进行注射，所述针头在注射过程中定位成垂直于咬肌。在其他实施方案中，以分布到深层肌肉和浅表肌肉的方式注射组合物。
在其他实施方案中，组合物或其用途旨在用于美容治疗。
在一个实施方案中，组合物或其用途为其中肉毒杆菌毒素为a型肉毒杆菌毒素。在一个实施方案中，肉毒杆菌毒素不含动物蛋白。
在一个实施方案中，将咬肌区中的面下部宽度、人的咬肌突出或与咬肌突出相关的面下部凸度或宽度减小的时间比用含动物蛋白的组合物所获得的更长。
附图说明
给出以下附图来说明本发明的方法的实施方案的各方面和特征。
图1是表示确定治疗区域的方法的人面部侧视图；
图2a是显示了在咬肌中用所示剂量的肉毒杆菌毒素治疗后90天，面下部体积的最小二乘均值(lsmean)变化(以cm3计)的条形图，即在第90天相对于治疗之前的面下部体积(基线)的体积变化，其中使用三维成像系统计算面下部体积；
图2b是显示了在咬肌中使用肉毒杆菌毒素治疗之后，面下部体积的最小二乘均值(lsmean)变化(以cm3计)随时间变化的图，即在每个时间点处相对于治疗之前的面下部体积(基线)的体积变化，其中使用三维成像系统计算面下部体积，并且其中双侧肉毒杆菌毒素的剂量给定为24单位(圆圈)、48单位(正方形)、72单位(三角形)和96单位(菱形)；
图3a是显示了在未治疗的安慰剂受试者中(虚线)和使用24单位(圆圈)、48单位(正方形)、72单位(三角形)和96单位(菱形)的总双侧肉毒杆菌毒素剂量治疗之后，在每个治疗剂量组中，根据咬肌突出量表(mmps)达到第3级或更低级的等级的受试者的百分比随时间变化的图；
图3b是显示了在未治疗的安慰剂受试者中(虚线)和使用24单位(圆圈)、48单位(正方形)、72单位(三角形)和96单位(菱形)的总双侧肉毒杆菌毒素剂量治疗之后，在每个治疗剂量组中，根据mmps达到2或更多的等级变化的受试者的百分比随时间变化的图；
图4a是显示了在使用24单位、48单位、72单位和96单位的双侧肉毒杆菌毒素剂量治疗后90天以及在未治疗的安慰剂受试者中，在每个治疗剂量组中，根据mmps达到第3级或更低级的等级的受试者的百分比的条形图；
图4b是显示了在使用24单位、48单位、72单位和96单位的双侧肉毒杆菌毒素剂量治疗后90天以及在未治疗的安慰剂受试者中，在每个治疗剂量组中，根据mmps达到2或更多的等级变化的受试者的百分比的条形图；
图5是显示了在使用24单位、48单位、72单位和96单位的双侧肉毒杆菌毒素剂量治疗之后以及在未治疗的安慰剂受试者中，在每个治疗剂量组中，根据mmps达到2或更多的等级变化的受试者的作用持续时间的条形图；
图6是显示了在咬肌中用肉毒杆菌毒素治疗后，面下部体积的最小二乘均值(lsmean)变化(以cm3计)随时间变化的图，即在每个时间点处相对于治疗之前的面下部体积(基线)的体积变化，其中使用三维成像系统计算面下部体积，并且其中在第1天和第180天以24单位(圆圈)、48单位(正方形)、72单位(三角形)和96单位(菱形)的剂量给定双侧肉毒杆菌毒素剂量；以及
图7a-7b列出了在用于评价面下部形状的问卷——面下部形状问卷(lowerfacialshapequestionnair)——上的问题。
具体实施方式
定义
如本文所用，“约(about)”或“大约(approximately)”意指在本领域普通技术人员测定的特定值的可接受的误差范围内，这将部分取决于如何测量或测定该值(即，测量系统的限制)。例如，按照本领域的实践，“约”可意指在1个或多于1个标准偏差之内。在本申请和权利要求书中描述了特定值的情况下，除非另有说明，否则术语“约”意指在该特定值的可接受的误差范围内。
“给予(administration)”或“以给予(toadminister)”意指向受试者或接受药物组合物的受试者给予(即给予(administering))肉毒杆菌毒素的步骤。本发明的方法可以通过包括下述的给予途径而进行：肌内、非肌内、皮内、皮下给予、透皮、植入(例如，缓释装置如聚合植入物或微渗透泵)或其组合。
“缓解”意指减少症状的发生。因此，缓解包括一些减少、显著减少、几乎完全减少和完全减少。在向患者给予梭菌衍生物后1至7天或其后某个时间，在临床上可能不会出现缓解效果。
“不含动物蛋白”意指不存在血液来源的、血液汇集的和其他动物来源的产物或化合物。“动物”意指哺乳动物(例如人类)、鸟、爬行动物、鱼、昆虫、蜘蛛或其他动物种类。“动物”排除微生物，例如细菌。因此，不含动物蛋白的药物组合物可包括肉毒杆菌神经毒素。例如，“不含动物蛋白”的药物组合物意指实质上不含或基本上不含或完全不含血清来源的白蛋白、明胶和其他动物来源的蛋白质(例如免疫球蛋白)的药物组合物。不含动物蛋白的药物组合物的一个实例为包含或由肉毒杆菌毒素(作为活性成分)和合适的多糖(作为稳定剂或赋形剂)组成的药物组合物。
“肉毒杆菌毒素”意指由肉毒杆菌(clostridiumbotulinum)产生的神经毒素，以及由非梭菌属物种重组制得的肉毒杆菌毒素(或其轻链或重链)。如本文所用，术语“肉毒杆菌毒素”涵盖肉毒杆菌毒素血清型a(bont/a)、肉毒杆菌毒素血清型b(bont/b)、肉毒杆菌毒素血清型c(bont/c)、肉毒杆菌毒素血清型d(bont/d)、肉毒杆菌毒素血清型e(bont/e)、肉毒杆菌毒素血清型f(bont/f)、肉毒杆菌毒素血清型g(bont/g)、肉毒杆菌毒素血清型h(bont/h)、肉毒杆菌毒素血清型x(bont/x)、以及镶嵌型肉毒杆菌毒素和/或其亚型和变体。如本文所用，“肉毒杆菌毒素”还涵盖“经修饰的肉毒杆菌毒素”。如本文所用，其他“肉毒杆菌毒素”还涵盖肉毒杆菌毒素复合物(例如300、600和900kda复合物)，以及与复合蛋白无关的肉毒杆菌毒素的神经毒性组分(150kda)。
“梭菌衍生物”是指含有梭菌毒素的任何部分的分子。如本文所用，术语“梭菌衍生物”涵盖天然或重组神经毒素、重组修饰的毒素、其片段、靶向囊泡胞吐调节剂(tem)或其组合。
“梭菌毒素”是指由可执行总体细胞机制的梭菌毒素菌株产生的任何毒素，所述总体细胞机制使梭菌毒素对细胞产生毒性，并包括梭菌毒素与低或高亲和力的梭菌毒素受体的结合、毒素/受体复合物的内化、梭菌毒素轻链易位到细胞质中以及梭菌毒素底物的酶促修饰。梭菌毒素的非限制性实例包括肉毒杆菌毒素如bont/a、bont/b、bont/c1、bont/d、bont/e、bont/f、bont/g，破伤风毒素(tent)，巴氏(baratii)毒素(bant)和丁酸(butyricum)毒素(bunt)。bont/c2细胞毒素和bont/c3细胞毒素不是神经毒素，被排除在术语“梭菌毒素”之外。本文公开的梭菌毒素包括，但不限于，天然存在的梭菌毒素变体，例如梭菌毒素同种型和梭菌毒素亚型；非天然存在的梭菌毒素变体，例如保守梭菌毒素变体、非保守梭菌毒素变体、梭菌毒素嵌合变体和其活性梭菌毒素片段或其任何组合。本文公开的梭菌毒素还包括梭菌毒素复合物。如本文所用，术语“梭菌毒素复合物”是指包含梭菌毒素和非毒素相关蛋白(nap)的复合物，例如肉毒杆菌毒素复合物、破伤风毒素复合物、巴氏毒素复合物和丁酸毒素复合物。梭菌毒素复合物的非限制性实例包括由肉毒杆菌产生的那些，例如900-kdabont/a复合物、500-kdabont/a复合物、300-kdabont/a复合物、500-kdabont/b复合物、500-kdabont/c1复合物、500-kdabont/d复合物、300-kdabont/d复合物、300-kdabont/e复合物和300-kdabont/f复合物。
应用于生物活性成分的“有效量”意指通常足以在受试者中引起所期望的变化的成分的量。
“植入物”意指控释(例如脉冲或连续的)组合物或药物递送系统。植入物可以例如被注射、插入或植入到人体中。
“局部给予”是指通过非全身性途径将药剂给予至患者的肌肉或肌肉附近或皮下位置。因此，局部给予不包括全身性给予途径，例如静脉内给予或口服给予。
咬肌肥大(mmh)，在本文中可互换地用作咬肌突出(mmp)，是指一侧或两侧咬肌增大的情况。
“经修饰的肉毒杆菌毒素”意指与天然肉毒杆菌毒素相比，其氨基酸中的至少一个缺失、被修饰或被置换的肉毒杆菌毒素。另外，经修饰的肉毒杆菌毒素可为重组产生的神经毒素，或重组制得的神经毒素的衍生物或片段。经修饰的肉毒杆菌毒素保留了天然肉毒杆菌毒素的至少一种生物学活性，例如，结合肉毒杆菌毒素受体的能力，或抑制神经递质从神经元释放的能力。经修饰的肉毒杆菌毒素的一个实例为具有来源于一种肉毒杆菌毒素血清型(例如a血清型)的轻链和来源于不同的肉毒杆菌毒素血清型(例如b血清型)的重链的肉毒杆菌毒素。经修饰的肉毒杆菌毒素的另一个实例为与神经递质(例如物质p)偶联的肉毒杆菌毒素。
“突变”是指天然存在的蛋白质或核酸序列的结构修饰。例如，在核酸突变的情况下，突变可为dna序列中一个或多个核苷酸的缺失、增加或置换。在蛋白质序列突变的情况下，突变可以是蛋白质序列中一个或多个氨基酸的缺失、增加或置换。例如，包含蛋白质序列的特定氨基酸可置换另一个氨基酸，例如选自以下氨基酸的氨基酸：丙氨酸、天冬酰胺、半胱氨酸、天冬氨酸、谷氨酸、苯丙氨酸、甘氨酸、组氨酸、异亮氨酸、赖氨酸、亮氨酸、甲硫氨酸、脯氨酸、谷氨酰胺、精氨酸、丝氨酸、苏氨酸、缬氨酸、色氨酸、酪氨酸或任何其他天然或非天然存在的氨基酸或化学修饰的氨基酸。蛋白质序列的突变可以是以下过程的结果：dna序列突变，当转录时，所得到的mrna翻译产生突变的蛋白质序列。蛋白质序列的突变也可通过将含有所期望的突变的肽序列融合至所期望的蛋白质序列而产生。
“外周给予”意指至这样的位置的给予，该位置远离有症状的位置，与局部给予相反。
“药物组合物”意指包含活性药物成分(例如梭菌毒素活性成分如肉毒杆菌毒素)和至少一种其他成分(例如稳定剂或赋形剂等)的组合物。因此，药物组合物为适于对受试者(例如人类患者)进行诊断性或治疗性给予的制剂。药物组合物可为，例如，冻干或真空干燥的状态，冻干或真空干燥的药物组合物重构后形成的溶液，或为不需要重构的溶液或固体。
“药学上可接受的赋形剂”与“药学赋形剂”或“赋形剂”同义，并且是指当给予至哺乳动物时基本上没有长期或永久有害作用的任何赋形剂，并且涵盖化合物，例如稳定剂、填充剂、冷冻保护剂、冻干保护剂、添加剂、溶媒、载体、稀释剂或助剂。赋形剂通常与活性成分混合，或允许稀释或包封活性成分，并且可为固体、半固体或液体试剂。还设想，包含梭菌毒素活性成分的药物组合物可包含一种或多种药学上可接受的赋形剂，其有助于将活性成分加工成药学上可接受的组合物。只要任何药学上可接受的赋形剂与梭菌毒素活性成分不相容，就可以设想将其用于药学上可接受的组合物中。药学上可接受的赋形剂的非限制性实例可见于：例如，pharmaceuticaldosageformsanddrugdeliverysystems(howardc.ansel等人编著，lippincottwilliams&wilkinspublishers，第7版，1999)；remington:thescienceandpracticeofpharmacy(alfonsor.gennaro编著，lippincott，williams&wilkins，第20版，2000)；goodman和gilman的thepharmacologicalbasisoftherapeutics(joelg.hardman等人编著，mcgraw-hillprofessional，第10版，2001)；以及handbookofpharmaceuticalexcipients(raymondc.rowe等人，aphapublications，第4版，2003)，这些文献中的每一篇均全文以引用的方式纳入本文。
如本文所用，“tem”与“靶向胞吐调节剂”或“重新靶向的内肽酶”同义。通常，tem包括来源于梭菌毒素轻链的酶结构域、来源于梭菌毒素重链的易位结构域和靶向结构域。tem的靶向结构域提供改变的细胞靶向能力，其将分子靶向除了天然存在的梭菌毒素所利用的天然梭菌毒素受体以外的受体。这种重新靶向的能力通过使用对非梭菌毒素受体具有结合活性的靶向结构域替代梭菌毒素的天然存在的结合结构域来实现。尽管结合非梭菌毒素受体，但tem会经历中毒过程的所有其他步骤，其包括将tem/受体复合物内化至细胞质中、在囊泡膜和双链分子中形成孔、酶结构域易位到细胞质中，以及对靶细胞的snare复合物的组分发挥蛋白水解作用。
“治疗(treating)”或“治疗(treatment)”意指暂时或永久地缓解(或消除)至少一种症状。
“治疗有效量”是指足以实现期望的治疗或美容效果的量。
“变体”意指梭菌神经毒素，例如野生型肉毒杆菌毒素血清型a、b、c、d、e、f或g，其相对于野生型肉毒杆菌毒素已通过至少一种氨基酸的置换、修饰、增加或缺失的方式而修饰；其由靶细胞识别，被靶细胞内化，并催化裂解靶细胞中的snare(snap(可溶性nsf附着蛋白)受体)蛋白。
变体神经毒素组分的实例可包括具有一个或多个氨基酸置换、修饰、缺失和/或增加的肉毒杆菌毒素的变体轻链。该变体轻链可以具有相同或更好的防止胞吐作用(例如神经递质囊泡的释放)的能力。另外，与亲本化学实体相比，变体的生物学效应可降低。例如，移除了氨基酸序列的a型肉毒杆菌毒素的变体轻链可比亲本(或天然的)a型肉毒杆菌毒素轻链的生物持久性短。
治疗方法
在第一方面，提供一种用于治疗mmh的方法。本发明的方法包括将治疗有效量的梭菌衍生物给予至肌肉(例如咬肌中)以减少肌肉活动。该减少的肌肉活动导致肌肉尺寸减小，这被认为是面部整形或瘦身。
待描述的其他方面包括一种减小咬肌区中的面下部宽度的方法，一种暂时减小与咬肌突出相关的面下部凸度或宽度的方法，一种改变人的面下部轮廓的方法，一种在咬肌区内对人的面下部进行塑型或整形的方法，以及一种减少与咬肌相关的面下部凸度的方法。在另一方面，提供一种减小面部不对称的方法。在一个实施方案中，这些方法包括局部给予梭菌衍生物，例如肉毒杆菌毒素。在其他实施方案中，这些方法包括确定咬肌的最大凸出区域，并在该区域中的多个注射部位处注射梭菌衍生物以给予一定剂量的梭菌衍生物。在其他实施方案中，这些方法包括确定一条线，其从嘴的侧连合起延伸到耳垂附着于面部的点；确定颌骨处于咬紧状态时咬肌的最大凸出区域；确定治疗区域，其(i)包括最大凸出区域，(ii)位于该线处或该线下方，(iii)在笑肌之后且(iv)在腮腺之前；以及在治疗区域中的多个给予部位处给予梭菌衍生物，以给予一定剂量的梭菌衍生物。该方法可以在单侧或双侧进行。
对于所述方法，将治疗有效量的梭菌衍生物给予至受试者的咬肌内的治疗区域。一种确定治疗区域的方法为确定咬肌的最大凸出区域。在该实施方案中，最大凸出区域对应于治疗区域。咬肌的最大凸出区域例如通过使受试者咬紧颌骨来确定。通常，受试者将最大程度地咬紧他/她的颌骨(嘴闭合且牙齿在一起)，这使咬肌更加明显。对于咬肌的最大凸出，除了目视检查以外或不用目视检查，还可通过手动触诊咬肌以感觉到最大凸出来确定或确认最大凸出。
用于确定治疗区域的另一种方法在图1中示出。图1是人面部10的侧视图。在该实施方案中，通过确定从嘴角(也称为嘴的侧连合12)起延伸到耳垂附着于面部的点14的线来确定治疗区域。该线在图1中以线a进行确定。确定咬肌的最大凸出区域，在一种方法中，这是通过要求受试者咬紧颌骨来完成的。通常，受试者将最大程度地咬紧他/她的颌骨(嘴闭合且牙齿在一起)，这使咬肌更加明显。对于咬肌的最大凸出，除了目视检查以外或不用目视检查，还可通过手动触诊咬肌以感觉到最大凸出来确定或确认最大凸出。确定包括最大凸出区域的治疗区域，其位于所述线(图1中的线a)处或所述线下方，在笑肌16之后，且在腮腺18之前。该治疗区域在图1中用虚线圆圈区域20表示。
所确定的治疗区域可以在视觉上用假想线标记，或者可以在皮肤上进行物理标记。在一个实施方案中，确定线a且未对其进行物理标记，但其位置被可视化。在另一个实施方案中，确定线a且将其在皮肤上进行物理标记。同样的方法可应用于笑肌、最大凸出、腮腺和治疗区域，因为每个都可以在视觉上用假想线标记，或者可以在皮肤上进行物理标记。
一旦确定治疗区域，就给予梭菌衍生物，例如肉毒杆菌毒素。在一个实施方案中，梭菌衍生物在治疗区域中的单个给予部位处给予，并且在另一个实施方案中，其在治疗区域中的多个给予部位处给予。多个给予部位的范围可为2-10、2-9、2-8、2-7、2-6、2-5、2-4、2-3、3-10、3-9、3-8、3-7、3-6、3-5或3-4。在一个实施方案中，多个给予部位的数量为2、3、4、5、6、7、8、9或10。给予部位相等或不相等地彼此隔开。在一个实施方案中，多个给予部位中的至少一个部位与多个给予部位中的相邻部位间隔约0.5cm、0.75cm或1cm。在另一个实施方案中，多个给予部位中的每个给予部位与相邻的给予部位间隔约0.5cm、0.75cm或1cm。在另一个实施方案中，多个给予部位中的每个给予部位与任何相邻的给予部位间隔约0.5cm，0.75cm或1cm。当通过注射给予梭菌衍生物时，给予部位称为注射部位。
给予部位(特别是当存在多于一个时)的模式或布置可以变化。例如，在一个实施方案中，确定咬肌的体积最大的点或咬肌的最大凸出，并将其指定为第一给予部位；后续或其他给予部位相对于第一给予部位设置。多个给予部位可以在治疗区域中形成三角形或倒三角形。多个给予部位可以形成一条线，其中在一个实施方案中，给予部位为沿着一条随颌骨轮廓定向延伸的线。在另一个实施方案中，给予部位为沿着一条从肩膀到眼睑定向延伸的线。在一个实施方案中，给予部位均匀地隔开以填充治疗区域。
应理解，给予可以是单侧的(给予至一块咬肌)或双侧的(给予至在面部每一侧的咬肌)。
梭菌衍生物可以通过透皮注射、局部注射或通过植入给予。示例性植入包括植入释放梭菌衍生物的缓释装置，例如聚合植入物或微渗透泵。当通过注射给予时，注射可为肌内、非肌内、皮内或皮下的。在一个实施方案中，用于注射的针头的位置垂直于咬肌的整个深度。即，肌肉主体内的针头方向是垂直的而不是倾斜的，并且注射量分布在较深和较浅的肌肉层内。不囿于理论，通过使用垂直于肌肉主体定向的针头进行注射的给予有助于确保毒素递送至咬肌。在另一个实施方案中，选择针头的位置以在给定注射部位处将待给予的剂量分布到浅表肌肉和/或组织中以及较深的肌肉层中。不囿于理论，将剂量分布到浅表肌肉和/或组织中以及较深的肌肉层中提供了在不同肌肉层中毒素均匀分布的益处。在其他实施方案中，梭菌衍生物在颌骨处于放松状态时给予。
在一个实施方案中，通过在每块肌肉中的多个给予部位处给予一定剂量的肉毒杆菌毒素来治疗每块咬肌，其中多个注射部位中的每个注射部位与相邻的注射部位间隔至少约0.25cm、0.30cm、0.35cm、0.40cm、0.45cm、0.50cm、0.55cm、0.60cm、0.65cm、0.70cm、0.75cm、0.80cm、0.85cm、0.90cm、0.95cm、1.0cm、1.25cm、1.50cm或2.0cm。在另一个实施方案中，多个注射部位中的每个注射部位与相邻的注射部位间隔约0.25-1.5cm、0.25-1.10cm、0.35-1.5cm、0.35-1.10cm、0.45-1.5cm、0.45-1.10cm、0.50-1.50cm、0.50-1.10cm、0.75-1.5cm、0.75-1.10cm、0.80-1.5cm或0.90-1.10cm。在一个实施方案中，每个注射部位与相邻部位间隔约1cm。不囿于理论，最佳间隔提供了总剂量在整个治疗区域内均匀且连续分布以产生预期结果的益处。当注射部位与相邻的注射部位间隔太远时，在每个注射部位处给予的剂量可能会影响肌肉的不同部分，从而导致在整个治疗区域中不均匀的毒素分布，并产生块状的或凸出的外观。间隔太近的注射部位也会在整个治疗区域内造成不均匀的毒素分布。
在一些实施方案中，所述方法包括评估咬肌突出或复查咬肌突出的评估。评估咬肌突出的技术多种多样，其包括，例如，计算机断层扫描(ct)、锥形束计算机断层扫描(cbct)、磁共振成像(mri)、超声、问卷、基于例如图像相减技术的面部形态的三维定量分析、莫尔轮廓术(moirétopography)、液晶扫描、光亮度扫描、激光扫描、立体光刻或被动立体摄影测量法(passivestereophotogrammetry)。例如，对于实施例1中所述的研究，使用三维成像系统和ct测量面下部体积。
用于评估咬肌突出(包括面下部宽度)的其他技术测量面下部宽度、线a、线b和线c在正面面部图像上从其进行绘制的地方。线a对应于在口裂点(stomion)水平处的面部宽度，所述口裂点即上下唇红(vermillion)的接合处的中线点。线b对应于鼻翼基部(alarbase)宽度，其定义为左右鼻翼边缘(alarrim)之间的距离，而不是左右鼻翼折痕(alarcrease)接合处之间的距离。线c对应于左右内侧眼角之间的距离。预期在研究过程中内眦距离(c)和鼻翼基部宽度(b)保持恒定，并且不受研究治疗的影响。计算受试者的脸部宽度(a)以及鼻翼基部宽度与脸部宽度的比值(b/a)和内眦宽度与脸部宽度的比值(c/a)。另一种技术为下颌角，其可通过平均左侧角和右侧角并上舍入为整数来计算。下颌面角为(1)斜线1和另一斜线2之间的角，斜线1横跨颌骨轮廓的水平部分轮廓而绘制，另一斜线2从脸颊最外侧到下颌角绘制，其勾勒出包含下颌的垂直枝(verticalramus)的面部平面。线1和2在下颌角的顶点相交，并且下颌角视为线1和线2之间的内角。
在一个优选的实施方案中，在治疗之前、治疗期间或治疗之后，使用问卷评估咬肌突出。问卷可以是由寻求治疗或正在进行治疗的受试者或由第三方(例如给予治疗或评估的个人)完成的问卷。示例性问卷包括面下部形状分类(lfsc)；面下部形状问卷(lfsq)；或咬肌突出量表(mmps)。
lfsc是4分量表，对其进行设计以提供研究者或受试者对受试者面下部形状的评估。表1中列出了与每个等级相关的量表和面下部形状描述信息。
表1：面下部形状分类(lfsc)
lfsq寻求获得(1)症状评估、(2)影响评估、(3)满意度评估或(4)其组合。该问卷旨在评估受试者对功效以及任何可能因治疗引起的不良作用的观点。问卷列出七个问题，让受试者对于他/她的面下部进行考虑并作出回应。在回答问题时，要求回应者仅考虑他/她的面下部——即从面颊顶部到下巴的面部的下半部分。图7a-7b列出了关于lfsq的问题。
mmps通过使用1-5的等级量表分别评估受试者面部的右侧和左侧而提供一种评估休息和最大收缩(全力咬紧牙齿)期间咬肌突出的方法。在该评估中，通过目视检查咬肌、触诊咬肌或两者来确定咬肌突出。目视检查包括检查处于咬紧和未咬紧状态的受试者的面部轮廓，定义每个咬肌的后缘和前缘以及上缘和下缘，使用量表(例如表2所示的量表)对咬肌突出进行等级评定。通过触诊检查包括当受试者咬紧和放松时，感受每块咬肌的尺寸和表面结构；确定每块咬肌的后缘和前缘以及上缘和下缘；当受试者咬紧和放松时，将咬肌与骨骼以及其他非肌肉软组织(例如脂肪)区分开；使用量表(如表2所示的量表)对咬肌突出进行等级评定。
表2：咬肌突出量表(mmps)
在一些实施方案中，mmps用于选择具有方形面部的受试者以使用梭菌衍生物进行治疗。方形面部可由骨源性肥大或软组织源性肥大(包括肌肉肥大、腮腺肿大和脂肪沉积)或两者的组合引起。骨源性肥大显示出方形面部和突出的下颌角。骨源性肥大不能通过梭菌衍生物给予治疗。在一些实施方案中，mmps用于从患有骨源性肥大的受试者中选择患有mmh的受试者。
如实施例1中所述，使用mmps进行研究以识别显著(第4级)或非常显著(第5级)的受试者以使用梭菌衍生物进行治疗。对于本研究的目的，并为了验证mmps，受试者的面下部体积还使用成像方法进行测量(参见下文的“材料和方法”)。肉毒杆菌毒素用作示例性梭菌衍生物，应理解，下文描述的其他梭菌衍生物将适用于所述方法。在实施例1的研究中，根据mmps，识别具有显著的或非常显著的mmh的受试者，以使用24单位、48单位、72单位或96单位的总两侧剂量的肉毒杆菌毒素进行治疗(参见实施例1中的表1-1)。受试者为18岁或更年长。将该剂量均匀分成两份，以便双侧肌内注射至每块咬肌中。进行三次注射至每块咬肌中，对于双侧治疗总共六次注射。例如，使用24单位的总剂量对组1中的每位受试者进行治疗，对于双侧治疗，总剂量以每块咬肌12单位进行均分。每块咬肌12单位剂量平均分至每块咬肌3个注射部位中。使用96单位的总剂量对组4中的每位受试者进行治疗，对于双侧治疗，总剂量以每块咬肌48单位进行均分。每块咬肌48单位剂量平均分至每块咬肌3个注射部位中。每块咬肌中的3个注射部位均在治疗区域内，该治疗区域位于从嘴的侧连合起延伸到耳垂附着于面部的点的线处或其下方，其包括咬肌的最大凸出区域，在笑肌之后且在腮腺之前。
使用所示剂量治疗之后，对每位受试者进行一年期每月一次的评价。在每月一次的就诊时，使用三维成像系统计算面下部体积(cm3)并完成mmps。参考图2a-2b，显示了在治疗后90天面下部体积的变化(图2a)以及在180天评价期内每月的面下部体积的变化(图2b)。图2a是显示了在咬肌中使用所示剂量的肉毒杆菌毒素治疗后90天面下部体积的最小二乘均值(lsmean)变化(以cm3计)的条形图，即在第90天相对于治疗前的面下部体积(基线)的体积变化，其中使用三维成像系统计算面下部体积。与安慰剂组相比，面部体积在第90天显著减小；与使用24单位进行治疗的组相比，剂量为48单位的组的面部体积的减小在统计学上更显著。图2b示出了在治疗后的一年内在每月一次的每次评价时面部体积的变化。在所有治疗组(24单位(圆圈)、48单位(正方形)、72单位(三角形)和96单位(菱形))中，在治疗后，面下部体积的最小二乘均值(lsmean)变化(以cm3计)减小达至少六个月(p≤0.05)。通过ct评估证实了通过三维成像vectra评估的面下部体积的变化。
实施例1的研究受试者在每月评价时完成了mmps。在治疗之前，研究受试者使用mmps进行评价且具有第4级(明显)或第5级(非常明显)咬肌突出。图3a显示了根据临床医师使用mmps对受试者进行的评价，在每个治疗剂量组中达到第3级或更低级的等级的受试者的百分比。图3b显示了根据临床医师使用mmps进行的评价，每个治疗剂量组中达到第2级或更高级的等级变化的受试者的百分比。对于使用48单位(正方形)、72单位(三角形)和96单位的总双侧肉毒杆菌毒素剂量治疗的受试者，直到治疗后第180天，观察到统计学上显著的反应。值得注意的是，相对于使用更高的96单位的双侧剂量(单侧48单位)治疗的受试者，72单位的总双侧肉毒杆菌毒素剂量(36单位单侧剂量)在第120天达到更多的具有第3级或更低级的mmp的受试者人数(图3a)，以及更多的具有2或更高mmps等级变化的受试者人数(图3b)。
参考图4a-4b，显示了治疗后第90天的mmps评价。在图4a中，显示了在使用所示剂量的双侧肉毒杆菌毒素剂量治疗后90天，在每个治疗剂量组中根据mmps达到第3级或更低级的等级的受试者的百分比。在图4b中，显示了在使用所示剂量的双侧肉毒杆菌毒素剂量治疗后90天，在每个治疗剂量组中根据mmps达到2或更高的等级变化的受试者的百分比。对于mmps等级变化大于或等于2的反应者，由48单位双侧剂量和72单位双侧剂量提供的反应差异在统计学上显著。
在图5中显示了由大于48单位(单侧24单位)且小于约96单位(单侧48单位)的双侧治疗剂量提供的增强效果。图5是显示了在用24单位、48单位、72单位和96单位的双侧肉毒杆菌毒素剂量治疗后，每个治疗剂量组根据mmps达到2或更多的等级变化的受试者的作用持续时间的条形图。相对于48单位双侧剂量和96单位双侧剂量，使用72单位双侧剂量(36单位单侧剂量)治疗的受试者具有更长的作用持续时间。
如实施例2中所述，如果基于临床医生在第180天(在实施例1中以所示剂量第一次给药后180天)使用mmps进行的评估，纳入实施例1的研究的受试者具有明显(第4级)或非常明显(第5级)的双侧咬肌肥大，则所述受试者符合第二次治疗(再治疗)。对于符合再治疗的受试者，在第180天就诊时以与研究开始(第1天)时相同的剂量水平和相同的治疗位置进行第二次治疗。以每月为间隔对再治疗的受试者进行180天的评价，以使用三维成像系统确定面下部体积(cm3)。结果显示在图6中。
在咬肌中使用肉毒杆菌毒素治疗后，面下部体积的最小二乘均值(lsmean)变化(以cm3计)随时间的变化显示在图6中。箭头tx1表示用肉毒杆菌毒素进行的第一次治疗(实施例1)，而箭头tx2表示用肉毒杆菌毒素进行的第二次治疗(实施例2)。第二次治疗显著减小了该患者组的面下部体积。
实施例1和2的研究表明，相对于未经治疗的mmh受试者，向患有mmh的受试者单侧或双侧给予梭菌衍生物减小面下部体积达至少约90天或至少约180天。用梭菌衍生物肉毒杆菌毒素治疗mmh使面下部体积非永久性、暂时地减小，从而减小咬肌区中的面下部宽度，减小咬肌突出，并暂时地减小面下部凸度或宽度。就这一点而言，“暂时”是指非永久的，并且在一个实施方案中为至少约60天、至少约90天、至少约120天或至少约180天，或至少约270天，或至少约360天。实施例2中的研究表明，第二次治疗使根据mmps具有明显或非常明显咬肌突出的受试者的体积减小，其中当使用mmps进行评价时，大于48单位且等于或小于96单位的双侧剂量使mmh严重程度改善至少2级。由这项研究，与使用96单位的双侧剂量治疗的受试者相比，使用72单位的第一次双侧剂量治疗的受试者享有更长的持续时间和更明显的效果。
实施例1和2中的研究还表明，如通过ct扫描和牙齿检查所评估的，根据本文描述的方法进行的治疗对受试者的齿列和/或骨密度似乎不具有任何影响。
如前所述，实施例1和2中的研究使用肉毒杆菌毒素作为典型梭菌衍生物而进行。应理解，其他梭菌衍生物是经考虑和合适的。在一些实施方案中，可用于本发明方法的梭菌衍生物包括天然梭菌毒素、重组梭菌毒素、重组修饰的毒素、其片段、tem或其组合。梭菌衍生物的实例为肉毒杆菌毒素。肉毒杆菌神经毒素(bont)(例如bont/a、bont/b等)通过阻断神经分泌物质(例如神经递质)的释放而作用于神经系统。bont的作用通过其与细胞表面上的受体分子结合而开始，然后毒素-受体复合物经历胞吞作用。一旦在细胞内，bont就会裂解胞吐性(exocytotic)特异性蛋白，这些蛋白负责神经递质的对接并从细胞中释放出来，称为snare蛋白(可溶性n-乙基马来酰亚胺敏感因子附着蛋白受体)。所产生的瞬时化学性去神经术(chemodenervation)已在医学上用于阻断神经肌肉接头处的运动神经传递，从而导致多种治疗应用。
肉毒杆菌毒素可为a型、b型、c1型、d型、e型、f型或g型、h型、x型肉毒杆菌毒素和镶嵌型肉毒杆菌毒素和/或其亚型和变体。肉毒杆菌神经毒素可为重组制备的肉毒杆菌神经毒素，例如由大肠杆菌(e.coli)产生的肉毒杆菌毒素。在替代性实施方案中，梭菌衍生物为tem。肉毒杆菌神经毒素可为经修饰的神经毒素；即，与天然毒素相比，其氨基酸中的至少一个被删除、被修饰或被置换的肉毒杆菌神经毒素，或经修饰的肉毒杆菌神经毒素可为重组产生的肉毒杆菌神经毒素或其衍生物或片段。在某些实施方案中，经修饰的毒素对于目标神经元细胞或非神经元细胞具有改变的细胞靶向能力。这种改变的能力通过用对非肉毒杆菌毒素靶细胞中存在的非肉毒杆菌毒素受体显示出选择性结合活性的靶向结构域置换肉毒杆菌毒素的天然存在的靶向结构域而实现。对靶向结构域的此类修饰产生经修饰的毒素，其能够与存在于非肉毒杆菌毒素靶细胞上的非肉毒杆菌毒素受体(目标受体)选择性结合(重新靶向)。对非肉毒杆菌毒素靶细胞具有靶向活性的经修饰的肉毒杆菌毒素可结合存在于非肉毒杆菌毒素靶细胞上的受体，易位到细胞质中，并对靶细胞的snare复合物发挥其蛋白水解作用。本质上，通过选择合适的靶向结构域，将包含酶结构域的肉毒杆菌毒素轻链在细胞内递送至任何期望的细胞。如本文所用，其他“肉毒杆菌毒素”还涵盖肉毒杆菌毒素复合物(例如300、600和900kda复合物)、以及与复合蛋白无关的肉毒杆菌毒素的神经毒性组分(150kda)。
梭菌衍生物(例如肉毒杆菌毒素)可以以冻干的、真空干燥的形式在真空压力下储存在容器中或以稳定液体的形式储存。在冻干之前，可将肉毒杆菌毒素与药学上可接受的赋形剂、稳定剂和/或载体(例如白蛋白等)结合。可接受的赋形剂或稳定剂包括蛋白赋形剂(例如白蛋白或明胶等)，或非蛋白赋形剂(包括泊洛沙姆(poloxamer)、糖类、聚乙二醇等)。在包含白蛋白的实施方案中，白蛋白可为例如人血清白蛋白或重组人白蛋白等。可用适当的液体(例如盐水、水等)将冻干的材料重构，以产生包含待给予至患者的肉毒杆菌毒素的溶液或组合物。
在一些实施方案中，梭菌衍生物以包含包封梭菌衍生物的聚合基质的控释系统提供，其中极少量的梭菌衍生物以受控方式在延长的时间内从聚合基质中释放。控释神经毒素系统已公开在例如美国专利6,585,993、6,585,993、6,306,423和6,312,708中，所述专利各自全文以引用的方式纳入本文。
根据本发明方法给予的梭菌衍生物(例如肉毒杆菌毒素)的治疗有效量可以根据毒素的效力和咬肌肥大的程度(包括其突出)以及其他各种患者变量，包括大小、体重、年龄和对治疗的反应性而变化。肉毒杆菌毒素的效力表示为小鼠ld50值的倍数，一单位(u)毒素定义为杀死一组18至20只雌性swiss-webster小鼠(每只重约20克)的50％的毒素的当量。
在本发明的方法中，肉毒杆菌毒素的治疗有效量可根据特定的肉毒杆菌毒素的效力而变化，因为商购获得的肉毒杆菌毒素制剂不具有等效的效力单位。例如，据报导一单位
本文公开的方法中使用的剂量为约0.01单位至约1,000单位；例如，每位患者每次治疗最高达约500单位，优选约10单位至约460单位。更具体而言，并且根据实施例1和实施例2的研究结果，将治疗有效量的a型肉毒杆菌毒素(例如
在其他实施方案中，给予至每块咬肌的治疗剂量为1单位、2单位、3单位、4单位、5单位、6单位、7单位、8单位、9单位、10单位、11单位、12单位、13单位、14单位、15单位、16单位、17单位、18单位、19单位、20单位、21单位、22单位、23单位、24单位、25单位、26单位、27单位、28单位、29单位、30单位、31单位、32单位、33单位、34单位、35单位、36单位、37单位、38单位、39单位、40单位、41单位、42单位、43单位、44单位、45单位、46单位、47单位、48单位、49单位、50单位、51单位、52单位、53单位、54单位、55单位、56单位、57单位、58单位、59单位、60单位、61个单位、62单位、63单位、64单位、65单位、66单位、67单位、68单位、69单位、70单位、71单位、72单位、73单位、74单位、375单位、76单位、77单位、78单位、79单位、80单位、81单位、82单位、83单位、84单位、85单位、86单位、87单位、88单位、89单位、90单位、91单位、92单位、93单位、94单位、95单位、96单位、97单位、98单位、99单位、100单位、101单位、102单位、103单位、104单位、105单位、106单位、107单位、108单位、109单位或110单位。
待给予剂量的体积将根据制剂而变化。典型的体积范围为每个治疗区域0.1-5ml，更具体而言0.1-4ml、0.2-4ml、0.2-2ml、0.3-4ml、0.3-2ml、0.3-1.5ml和0.3-1.2ml。在一个实施方案中，每次注射的体积为约0.05-1ml、0.05-0.8ml、0.05-0.6ml、0.1-2ml、0.1-1.5ml、0.1-1.0ml、0.1-0.8ml、0.1-0.7ml、0.1-0.6ml、0.1-0.5ml和0.1-0.4ml。
应理解，可在治疗后评估根据本文所述方法治疗的受试者，以确定治疗功效和安全性。梭菌衍生物的治疗有效量或剂量可以根据功效和安全性的评估进行修改。在一个实施方案中，功效的评估对应于使用mmps的咬肌突出等级的变化。在一些实施方案中，安全性的评估包括评估不良影响，例如咀嚼障碍、注射部位疼痛、面部轻瘫、头痛。在一些实施方案中，安全性评估还包括确定本文所述的治疗方法是否对受试者的下颌骨和/或齿列具有任何影响。在一些实施方案中，对下颌骨的影响通过ct进行评估。在一些其他实施方案中，对齿列的影响通过牙齿检查进行评估。
在一些实施方案中，评估步骤在mmh治疗后约1个月至约6个月进行。鉴于在评估步骤中确定的肌肉体积的变化，可进行mmh的重复治疗。可将评估步骤中确定的肌肉体积的变化考虑在内，以确定用于后续治疗的梭菌衍生物的治疗有效量。
在一些实施方案中，所述方法进一步包括对根据mmps具有明显(第4级)或非常明显(第5级)双侧咬肌肥大的患者或受试者给予第二次治疗。在一个替代性实施方案中，本发明的方法包括使用如本文所述的lfsc评估受试者的面下部形状，识别具有宽的、有角的颌骨轮廓(第3级)或梯形且更宽的突出的颌骨轮廓(第4级)的患者或受试者符合后续治疗。
根据本方法，可使用mmps评估mmh治疗的功效。在一些实施方案中，本发明的方法包括在治疗之前和之后对受试者的咬肌突出进行等级评定，识别相对于基线等级mmps等级减小1或更多的受试者，将相对于基线等级mmps等级减小1或更多的受试者归类为对治疗的有效反应者。在替代性实施方案中，本发明的方法包括在mmh治疗之前和之后使用4分量表lfsc对受试者的面下部形状进行分类，识别相对于基线等级lfsc等级减小1或更多的受试者，将相对于基线等级lfsc等级减小1或更多的受试者归类为对治疗的有效反应者。
在其他实施方案中，本公开内容提供一种用于治疗mmh的方法。在一些实施方案中，该方法包括使用一种或多种本文所述的标准选择符合mmh治疗的受试者，向该受试者给予治疗有效量的梭菌衍生物，使用一种或多种本文所述的功效标准评估mmh治疗的功效，并向受试者再次给予第二治疗有效量的梭菌衍生物。在一个实施方案中，选择步骤包括使用mmps对受试者的咬肌突出进行等级评定。在一些其他实施方案中，选择步骤还包括使用面下部形状分类量表对受试者的面下部形状进行分类，使用lfsq获得受试者自己对面下部形状的评估，或其组合。
成套试剂盒
在另一方面，提供一种成套试剂盒。在一个实施方案中，试剂盒包含肉毒杆菌毒素和将肉毒杆菌毒素给予至肌肉中以治疗咬肌肥大的说明书，以及任选地mmps量表和/或使用mmps以识别待治疗的受试者的说明书。
在另一方面，提供一种成套试剂盒，其包含：a)约5-100单位的量的肉毒杆菌毒素，和b)将肉毒杆菌毒素给予至肌肉中以治疗咬肌肥大的说明书，其中将肉毒杆菌毒素给予至患有咬肌肥大的受试者的咬肌中。在一个实施方案中，肉毒杆菌毒素的量为约10-50单位或20-100单位，优选约12-48单位或24-96单位，更优选约24-36单位或48-72单位。在一个具体的实施方案中，肉毒杆菌毒素的量为12单位、24单位、36单位、48单位、72单位或96单位。在一个实施方案中，将肉毒杆菌毒素包装成多份。
在另一方面，提供一种成套试剂盒，其包含：a)约5-100单位的量的肉毒杆菌毒素，和b)将肉毒杆菌毒素给予至肌肉中以减小咬肌区中的面下部宽度的说明书，其中i)确定咬肌的最大凸出区域，以及ii)在该区域中的多个注射部位处注射肉毒杆菌毒素以给予一定剂量的肉毒杆菌毒素以减小咬肌区中的面下部宽度。在一个实施方案中，肉毒杆菌毒素的量为约10-50单位或20-100单位，优选约12-48单位或24-96单位，更优选约24-36单位或48-72单位。在一个具体的实施方案中，肉毒杆菌毒素的量为12单位、24单位、36单位、48单位、72单位或96单位。在一个实施方案中，将肉毒杆菌毒素包装成多份，例如3-5份。在一个实施方案中，肉毒杆菌毒素为a型肉毒杆菌毒素。在一个实施方案中，所述成套试剂盒还包含在确定咬肌的最大凸出区域之前使用咬肌突出量表(mmps)评估或复查受试者的评估的说明书，确定咬肌的最大凸出区域的说明书，和/或在相对的咬肌上重复确定和注射的说明书。
在另一方面，提供一种成套试剂盒，其包含：a)约5-100单位的量的肉毒杆菌毒素；和b)将肉毒杆菌毒素给予至肌肉中以减小人的咬肌突出的说明书，其中i)确定颌骨处于咬紧状态时咬肌中的最大凸出区域，以及ii)当颌骨处于放松状态时，向咬肌区中的多个部位给予减小咬肌突出的一定剂量的肉毒杆菌毒素。在一个实施方案中，肉毒杆菌毒素的量为约10-50单位或20-100单位，优选约12-48单位或24-96单位，更优选约24-36单位或48-72单位。在一个具体的实施方案中，肉毒杆菌毒素的量为12单位、24单位、36单位、48单位、72单位或96单位。在一个实施方案中，肉毒杆菌毒素为a型肉毒杆菌毒素。在一个实施方案中，将肉毒杆菌毒素包装成多份，优选2-5份，更优选3份。
在另一方面，提供一种成套试剂盒，其包含：a)约5-100单位的量的肉毒杆菌毒素，和b)将肉毒杆菌毒素给予至肌肉中以暂时减小与咬肌突出相关的下脸部凸度或宽度的说明书，其中i)确定一条线，其从嘴的侧连合起延伸到耳垂附着于面部的点；ii)确定颌骨处于咬紧状态时咬肌的最大凸出区域；iii)确定包括最大凸出区域的治疗区域，其位于所述线处或所述线下方，在笑肌之后且在腮腺之前；以及iv)在治疗区域中的多个注射部位处注射肉毒杆菌毒素，以给予减小面下部凸度或宽度的一定剂量的肉毒杆菌毒素。在一个实施方案中，肉毒杆菌毒素的量为约10-50单位或20-100单位，优选约12-48单位或24-96单位，更优选约24-36单位或48-72单位。在一个具体的实施方案中，肉毒杆菌毒素的量为12单位、24单位、36单位、48单位、72单位或96单位。在一个实施方案中，将肉毒杆菌毒素包装成多份，优选2-5份，更优选3份。在一个实施方案中，肉毒杆菌毒素是a型肉毒杆菌毒素。在一个实施方案中，所述成套试剂盒还包含使用咬肌突出量表(mmps)评估或复查受试者的评估的说明书，其在mmps上给受试者指定明显的或者非常明显的等级。
在另一方面，提供一种成套试剂盒，其包含：a)约5-100单位的量的肉毒杆菌毒素，和b)将肉毒杆菌毒素给予至肌肉中以改变人的面下部轮廓的说明书，其中i)确定一条线，其从嘴的侧连合起延伸到耳垂附着于面部的点；ii)确定颌骨处于咬紧状态时咬肌的最大凸出区域；iii)确定包括最大凸出区域的治疗区域，其位于所述线处或所述线下方，在笑肌之后且在腮腺之前；以及iv)在治疗区域中的多个注射部位处注射肉毒杆菌毒素，以给予减小面下部凸度或宽度的一定剂量的肉毒杆菌毒素。在一个实施方案中，肉毒杆菌毒素的量为约10-50单位或20-100单位，优选约12-48单位或24-96单位，更优选约24-36单位或48-72单位。在一个具体的实施方案中，肉毒杆菌毒素的量为12单位、24单位、36单位、48单位、72单位或96单位。在一个实施方案中，将肉毒杆菌毒素包装成多份，优选2-5份，更优选3份。在一个实施方案中，肉毒杆菌毒素是a型肉毒杆菌毒素。在另一方面，提供一种成套试剂盒。成套试剂盒包含：a)约5-100单位的量的肉毒杆菌毒素，和b)将肉毒杆菌毒素给予至肌肉中以在咬肌区中对人的面下部进行塑型或整形的说明书。在一个实施方案中，肉毒杆菌毒素的量为约10-50单位或20-100单位，优选约12-48单位或24-96单位，更优选约24-36单位或48-72单位。在一个具体的实施方案中，肉毒杆菌毒素的量为12单位、24单位、36单位、48单位、72单位或96单位。在一个实施方案中，将肉毒杆菌毒素包装成多份，优选2-5份，更优选3份。在一个实施方案中，肉毒杆菌毒素为a型肉毒杆菌毒素。
实施例
以下非限制性实施例为本领域普通技术人员提供了治疗本发明实施方案范围内的病症的具体的优选方法，但并不用来限制本发明的范围。
材料和方法：
使用计算机断层扫描对面下部体积进行定量。通过使用解剖学标志形成的周界(c-f-d-e)来创建测量选择区域：外眦(a)、鼻翼凹陷(alarrecess)(b)、耳垂附着点(c)、下颌前沟(prejowlsulcus)(d)和下颌骨点(e)。在点(a)-(d)和(b)-(c)之间的表面线的交点处，还使用单个内插标志(f)。使用同一受试者在不同时间点(例如基线(治疗前)和治疗后)的两个3d表面模型之间的面下部体积的差异确定面部体积的变化。面下部体积是面部左侧和右侧两者的总体积，将其在研究的各配对基线/治疗后时间点之间进行比较。面下部体积使用vectram33d立体摄影测量系统数字摄影系统(canfieldscientific，inc.，fairfield，nj，usa)而进行。通过vectra定量的面下部体积的变化还通过ct评估进行证实。
实施例1
mmh的治疗
进行了双盲的、安慰剂对照的、随机的研究，以评价一定剂量范围的a型肉毒杆菌毒素对治疗患有咬肌肥大(mmh)的受试者的功效和安全性。使用咬肌突出量表(mmps)和数字摄影术确定面下部体积来评估潜在的治疗对象。将评为第4级“明显”或第5级“非常明显”mmh的受试者纳入该研究。纳入187位受试者，并将其随机分到4个治疗组中，以根据表1-1中的剂量使用a型肉毒杆菌毒素
表1-1：治疗组和剂量
向每组中的每位受试者的每块咬肌，在双侧肌内给予所示总剂量。向每块咬肌中进行三次注射，对于双侧治疗总共六次注射。例如，组1中的每位受试者以24单位的总剂量进行治疗，对于双侧治疗，将总剂量平均分配以给予每块咬肌12单位。每块咬肌12单位剂量平均分配到每块咬肌3个注射部位中。组4中的每位受试者以96单位的总剂量进行治疗，将总剂量平均分配以用于以每块咬肌48单位进行双侧治疗。将每块咬肌48单位剂量平均分配到每块咬肌3个注射部位中。每块咬肌中的3个注射部位均在一个治疗区域内，该治疗区域位于从嘴的侧连合处延伸至耳垂附着于面部的点的线处或所述线下方，其包括咬肌的最大凸出区域，在笑肌之后且在腮腺之前。
在治疗之后，对每位受试者进行一年期每月一次的评价。在纳入的187名受试者中，有167名完成了1年的研究。在20名未完成研究的患者中，大多数(13/20)因个人原因中断。安慰剂组中仅有一名由于不良事件而中断。在每月一次的就诊时，使用三维成像系统(vectram3，canfieldscientific，inc.)计算面下部体积(cm3)。结果显示于图2-5中。简而言之，在各用48u、72u或96u进行两次治疗后，与安慰剂组相比，所有剂量组的面下部体积在第90天均显著减小(p<.001)，其中显著的体积减小(p<.05)保持了至少6个月。通过ct评估证实了通过vectra定量的面下部体积的变化。与安慰剂组相比，所有剂量组在第90天达到mmps第3级和≥2级变化的比例或反应者为显著的(p<.00l)。与安慰剂相比，在48u、72u或96u剂量下，直至第180天的所有时间点均保持显著差异(p<.05)。在72u或96u的单剂量后，mmh严重程度的降低持续了9个月以上。最常见的与治疗相关的不良作用是咀嚼障碍(botox5.3％，安慰剂2.7％)，主要报道为轻度咀嚼无力。治疗具有良好的耐受性，其中不良作用发生率与剂量之间没有临床相关的关联性。通过ct扫描或牙齿检查未观察到与异常的临床相关的变化。
实施例2
mmh的治疗
在研究的第180天对纳入实施例1的研究的受试者进行评价，并且如果基于临床医生使用mmps进行的评估，受试者具有明显(第4级)或非常明显(第5级)双侧咬肌肥大，则其符合第二次治疗(再治疗)。对于符合再治疗的受试者，在第180天就诊时以与研究开始(第1天)时给予的相同剂量水平进行第二次治疗。使用三维成像系统(vectram3，canfieldscientific，inc.)以每月为间隔对再治疗的受试者进行评价达180天，以确定面下部体积(cm3)。通过ct评估证实了通过vectra定量的面下部体积的变化。结果显示在图6中。
在不脱离本公开内容的精神和范围的情况下，本领域普通技术人员可以做出许多改变和修改。因此，必须理解，所描述的实施方案仅出于示例的目的而示出，并且不应将这些实施方案视为限制以下权利要求书的范围。因此，以下权利要求书应理解为不仅包括从字面上阐述的要素的组合，而且包括用于以实质上相同的方式执行实质上相同的功能以获得实质上相同的结果的所有等同要素。因此，权利要求书应理解为包括上文已经描述的那些、概念上等同的那些以及结合了本公开内容的思想的那些。