本发明属于健康管理系统技术领域，特别是涉及一种老年慢性病交互式健康管理系统及其管理方法。
背景技术：
基于我国国情和严峻的老龄化趋势，针对老年慢性病患病率和共病率高，服药及治疗依从性差，加之传统慢性病管理缺乏连续性、规律性及个性化等缺点，故本项目拟构建”基于互联网+全科团队的老年慢性病交互式健康管理平台”。该平台设计包括健康数据云、健康体征测试、数据记录与分析、健康评估、健康教育、医嘱生成、智能化管理应答等子系统，借助互联网，通过多媒体交互界面为老年慢性病患者提供连续性的在线服务，包括健康数据釆集、检测指标分析、健康教育、日常监管、健康咨询、风险评估、病情监测、干预指导、效果分析、个性化诊疗与延续护理服务(在线咨询护理人员，院外服药提醒)等。针对当前老年慢性病患者健康管理模式联动性差，拟在四川省内随机抽取5个社区卫生服务中心，开展“基于互联网+全科团队的老年慢性病交互式健康管理模式”并验证其效果。通过该模式的推广及应用，降低老年慢性病患者的再入院率、致残率及死亡率，从而降低个人及国家的医疗费用和社会经济负担，为国家老年慢性病的防控提供区域样板和参考依据，助力提升中国老年慢性病的健康管理水平。
技术实现要素：
本发明的目的在于提供一种老年慢性病交互式健康管理系统及其闭环管理方法，降低老年慢性病患者的再入院率、致残率及死亡率，从而降低个人及国家的医疗费用和社会经济负担，为国家老年慢性病的防控提供区域样板和参考依据，助力提升中国老年慢性病的健康管理水平。
为解决上述技术问题，本发明是通过以下技术方案实现的：
一种老年慢性病交互式健康管理系统，包括医生决策系统、个体化干预决策系统和自我管理系统，所述个体化干预决策系统收集患者的相关信息，所述医生决策系统通过个体化干预系统对患者进行健康指导和个性化干预，所述自我管理系统收集患者的自测数据并上报反馈至本健康管理系统；
所述医生决策系统包括全科医生团队，所述全科医生团队包括全科医生、社区护士、营养师和公共卫生人员，所述全科医生团队通过社区卫生信息平台收集患者的基本医疗信息，所述医疗信息包括基本信息、个人史、家族史、病历资料、用药史、检验/检查报告和自我管理系统中的自测数据；所述全科医生团队通过收集到的医疗信息对患者的个人健康状况进行评估。
进一步地，所述个体化干预决策系统包括慢性病风险评估系统、健康方案设计系统，其中健康方案包括：治疗、干预(生活方式及心理)及健康教育等，所述个体化干预决策系统收集收集患者的相关信息及自我管理系统中的自测数据，并根据患者自我评估量表，自动生成老年慢病健康评估报告，其内容包括慢性病的危险因素、缺血性心血管病10年发病危险度、饮食、运动及心理状况等，所述全科医生团队根据患者健康评估报告给予其治疗、药物、饮食、运动及心理干预，实现个性化干预决策。
进一步地，所述自我管理系统包括可穿戴设备、通信设备和视频监控设备，所述可穿戴设备内部设置有生命体征、血糖、血氧饱和度、心电图、尿常规监测模块，所述自我管理系统通过可穿戴设备上传患者的生命体征、血糖、血氧饱和度、心电图及尿糖及等数据至平台，系统自动识别及筛选，然后将异常值通过通信设备推送给家庭医生，由医生来进行决策；个体化干预决策系统通过通信设备推送全科医生团队的健康指导方案，所述自我管理系统通过视频监控设备对患者的日常行为进行实时监控和观察。
进一步地，所述交互式健康管理系统通过相关参数指标对患者进行健康管理信息的记录，所述参数指标包括健康数据云、健康体征测试、数据记录与分析、健康评估、健康教育、医嘱生成和智能化管理应答，所述健康管理信息包括慢性病急性发作率、入院率、并发症发生率、致残率、死亡率、跌倒发生率、服药依从性、慢病自我效能感和满意度。
一种老年慢性病交互式健康管理系统的管理方法，所述交互式健康管理系统以自我管理系统的自测数据为基础，并通过个体化干预决策系统对患者进行智能化应答管理，实现干预指导，主要包括以下步骤：
步骤一，由患者发起：主诉胸痛，或血压、血糖、血脂、血氧饱和度及尿量等出现预警值时，个体化干预系统通过医生决策系统自动通过通信设备向家庭医生推送患者预警值，提醒签约家庭医生，由家庭医生来决定是否观察或转诊等；
步骤二，家庭医生发起：家庭医生根据患者情况决定转诊时，选择对应的转诊原因，其中转诊原因包括如调整降压方案和急性并发症发作等；上级医院医生应答时限：普通情况为48h，主要为由三方通话实施的远程会诊；紧急情况为拨打120紧急上传。
本发明具有以下有益效果：
本发明通过设置医生决策系统，通过全科医生团队利用社区卫生信息平台收集患者基本医疗信息，包括基本信息、个人史、家族史、病历资料、用药、检验/检查报告等以及患者实时监测的相关数据，进行综合评估，为患者提供高质量的健康指导；通过设置个体化干预系统，利用平台健康评估相关风险评估系统患者进行自我评估，自动生成老年慢病健康评估报告，包括慢性病的危险因素、缺血性心血管病10年发病危险度、饮食、运动及心理等，全科医生团队根据患者健康评估报告给予其治疗、药物、饮食、运动及心理等干预，实现个性化干预；同时，通过设置自我管理系统，实现以患者为中心，对其血压、血糖、心电图、血氧饱和度、运动、饮食、风险因素等数据进行收集、评价及报告反馈、常值预警、干预指导等全流程闭环健康管理服务。
当然，实施本发明的任一产品并不一定需要同时达到以上所述的所有优点。
具体实施方式
下面将对本发明实施例中的技术方案进行清楚、完整地描述，显然，所描述的实施例仅仅是本发明一部分实施例，而不是全部的实施例。基于本发明中的实施例，本领域普通技术人员在没有作出创造性劳动前提下所获得的所有其它实施例，都属于本发明保护的范围。
在本发明的描述中，需要理解的是，术语“上”、“中”、“外”、“内”等指示方位或位置关系，仅是为了便于描述本发明和简化描述，而不是指示或暗示所指的组件或元件必须具有特定的方位，以特定的方位构造和操作，因此不能理解为对本发明的限制。
一种老年慢性病交互式健康管理系统，包括医生决策系统、个体化干预决策系统和自我管理系统，个体化干预决策系统收集患者的相关信息，医生决策系统通过个体化干预系统对患者进行健康指导和个性化干预，自我管理系统收集患者的自测数据并上报反馈至本健康管理系统；
医生决策系统包括全科医生团队，全科医生团队包括全科医生、社区护士、营养师和公共卫生人员，全科医生团队通过社区卫生信息平台收集患者的基本医疗信息，医疗信息包括基本信息、个人史、家族史、病历资料、用药史、检验/检查报告和自我管理系统中的自测数据；全科医生团队通过收集到的医疗信息对患者的个人健康状况进行评估。
优选地，个体化干预决策系统包括慢病风险评估系统、健康方案设计系统，其中健康方案包括：治疗、干预(生活方式及心理)及健康教育等，个体化干预决策系统收集收集患者的相关信息及自我管理系统中的自测数据，并根据患者自我评估量表，自动生成老年慢性病健康评估报告，其内容包括慢性病的危险因素、缺血性心血管病10年发病危险度、饮食、运动及心理状况等，全科医生团队根据患者健康评估报告给予其治疗、药物、饮食、运动及心理干预，实现个性化干预决策。
优选地，自我管理系统包括可穿戴设备、通信设备和视频监控设备，可穿戴设备内部设置有生命体征、血糖、血氧饱和度、心电图、尿常规监测模块，自我管理系统通过可穿戴设备上传患者的生命体征、血糖、血氧饱和度、心电图及尿糖及等数据至平台，系统自动识别及筛选，然后将异常值通过通信设备推送给家庭医生，由医生来进行决策；个体化干预决策系统通过通信设备推送全科医生团队的健康指导方案，自我管理系统通过视频监控设备对患者的日常行为进行实时监控和观察。
优选地，交互式健康管理系统通过相关参数指标对患者进行健康管理信息的记录，参数指标包括健康数据云、健康体征测试、数据记录与分析、健康评估、健康教育、医嘱生成和智能化管理应答，健康管理信息包括慢性病急性发作率、入院率、并发症发生率、致残率、死亡率、跌倒发生率、服药依从性、慢病自我效能感和满意度。
一种老年慢性病交互式健康管理系统的管理方法，交互式健康管理系统以自我管理系统的自测数据为基础，并通过个体化干预决策系统对患者进行智能化应答管理，实现干预指导，主要包括以下步骤：
步骤一，由患者发起：主诉胸痛，或血压、血糖、血脂、血氧饱和度及尿量等出现预警值时，个体化干预系统通过医生决策系统自动通过通信设备向家庭医生推送患者预警值，提醒签约家庭医生，由家庭医生来决定是否观察或转诊等；
步骤二，家庭医生发起：家庭医生根据患者情况决定转诊时，选择对应的转诊原因，其中转诊原因包括如调整降压方案和急性并发症发作等；上级医院医生应答时限：普通情况为48h，主要为由三方通话实施的远程会诊；紧急情况为拨打120紧急上传。
实施例1：
本实施例为一种老年慢性病交互式健康管理系统的管理与工作流程：
针对慢性病的危险因素，探索支持性干预内容、形式、方法，立足“医院-社区-家庭”的纵向老年慢性病健康管理体系，集成已有的慢性病管理技术、方案、监管系统，利用全科团队的优势，开发适用于老年慢性病管理系统的服务平台。平台的开发由专业的软件工程师参与完成。该平台主要内容涉及患者生命体征监测，异常值提醒与建议，治疗、检查及服药提醒，个性化运动及膳食方案的制定、监测与评价，慢病风险测评，健康教育内容的制定与推送等，由医生决策系统、个体化干预决策系统和自我管理系统三个子系统组成。该平台为客户群体提供流畅的网络信息服务体验，提高老人对健康管理智能化系统的响应速度，提升服务感知和互动性。该平台不仅强调综合性医院对老年人群慢性病急性期管理，而且充分发挥全科医生团队的作用，为签约老年人提供在线健康咨询、预约转诊、慢病随访、健康管理、延伸护理及风险评估等服务，助推家庭医生签约服务质量提升，提高老年慢性病患者主动参与慢病管理的积极性，改善签约老年人的服务体验。
在本说明书的描述中，参考术语“一个实施例”、“示例”、“具体示例”等的描述意指结合该实施例或示例描述的具体特征、结构、材料或者特点包含于本发明的至少一个实施例或示例中。在本说明书中，对上述术语的示意性表述不一定指的是相同的实施例或示例。而且，描述的具体特征、结构、材料或者特点可以在任何的一个或多个实施例或示例中以合适的方式结合。
以上公开的本发明优选实施例只是用于帮助阐述本发明。优选实施例并没有详尽叙述所有的细节，也不限制该发明仅为所述的具体实施方式。显然，根据本说明书的内容，可作很多的修改和变化。本说明书选取并具体描述这些实施例，是为了更好地解释本发明的原理和实际应用，从而使所属技术领域技术人员能很好地理解和利用本发明。本发明仅受权利要求书及其全部范围和等效物的限制。