一种医疗保险病人的费用分析系统和方法与流程

本发明涉及医疗技术管理领域，特别是一种医疗保险病人的费用分析系统和方法。

背景技术：

医疗保险是指通过国家立法，按照强制性社会保险原则基本医疗保险费应由用人单位和职工个人按时足额缴纳。医疗保险以合同的方式预先向受疾病威胁的人收取医疗保险费，建立医疗保险基金；当被保险人患病并去医疗机构就诊而发生医疗费用后，由医疗保险机构给予一定的经济补偿。

基本医疗保险基金由社会统筹使用的统筹基金和个人专项使用的个人账户基金组成。个人缴费全部划入个人账户，单位缴费按30％左右划入个人账户，其余部分建立统筹基金。

基本医疗保险支付条件：首先，参保人员要在基本医疗保险定点医疗机构就医、购药，也可按处方到定点零售药店处购药品。其次，所发生医疗费用必须符合基本医疗保险。药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的范围和给付标准，才能由基本医疗保险基金按规定予以支付。第三，对符合基本医疗保险基金支付范围的医疗费用，要区分是属于统筹基金支付范围还是属于个人账户支付范围。属于统筹基金支付范围的医疗费用，超过起负标准以上的由统筹基金按比例支付，最高支付到医疗保险支付限额为止。

医疗保险统筹基金支付方式：目前医疗保险统筹基金支付方式主要为患者看病时不直接付费，由医院和医疗保险机构相互结算。由于目前医院医疗费用管理信息系统不完善，缺乏对医疗保险范围内外医疗费用的统计，使得医生开具处方时缺乏对医疗费用方面的参考，可能导致医疗保险费用超出支付限额，无法报销。

技术实现要素：

本发明的目的在于提供一种准确性高，实用性好的用于计算医疗保险费用且具有预警功能的医疗保险病人的费用分析系统和方法。

为了解决上述技术问题，本发明是这样实现的：一种医疗保险病人的费用分析系统，包括计算机系统、初始化模块、病人信息录入模块、医疗费用生成模块、医疗费用判断模块和超额预警模块，所述初始化模块、病人信息录入模块、医疗费用生成模块、医疗费用判断模块和超额预警模块通过电信号分别与所述计算机系统连接，且所述初始化模块、病人信息录入模块、医疗费用生成模块、医疗费用判断模块和超额预警模块通过电信号顺序连接，其中：

所述初始化模块用于下载医疗保险目录信息，并初始化各类医疗保险类型、各类病种和各个科室医疗保险定额信息费用；

所述病人信息录入模块用于录入病人的医疗保险、病种和治疗信息；

所述医疗费用生成模块用于录入病人每日的医疗消费信息，然后根据病人的医疗保险和治疗信息将所产生的费用进行全自费费用、部分自费费用和全报销费用分类，然后将部分自费费用乘以报销比例得到的费用与全报销费用进行求和，得出病人医疗保险范围内的费用总和；根据部分自费费用和全报销费用总和，再结合病人的病种计算各项费用，生成各部分医疗费用总和；

所述医疗费用判断模块用于将所述生成的各部分医疗费总和与所述医疗保险定额信息费用进行比较，判断是否超出医疗保险定额信息费用；

所述预警模块用于当各部分费用总和超出医疗保险定额信息费用时发出预警信息；

所述计算机系统用于处理、分析和保存所述初始化模块、病人信息录入模块、医疗费用生成模块、医疗费用判断模块和超额预警模块的数据信息。

优选地，各个科室的所述医疗保险定额信息费用确定情况为：若病人通过n次转科转到X科室，则X科室医疗保险定额信息费用＝X科室原定额×0.6ⁿ；若病人没有经过转科直接进入X科室，则X科室医疗保险定额信息费用＝X科室原定额。

优选地，生成各部分医疗费用总和包括两种情况：第一种情况：当病人为普通病人时，计算检查费和床位费各部分费用；若病人为单病种病人，则计算各单中病种的各部分费用。

优选地，单病种病人包括骨科单病种、PCI单病种和人工晶体单病种，其中骨科单病种的各部分费用包括人工置换费用和床位费；所述PCI单病种的各部分费用包括心脏支架费用和床位费；所述人工晶体单病种的各部分费用包括人工晶体费用和床位费。

一种医疗保险病人的费用分析方法，包括所述的一种医疗保险病人的费用分析系统，本方法包括以下步骤：

初始化：下载医疗保险目录信息，并初始化各类医疗保险类型、各类病种和各个科室医疗保险定额信息费用；

病人信息录入：录入病人的医疗保险、病种和治疗信息；

医疗费用生成：录入病人每日的医疗消费信息，然后根据病人的医疗保险和治疗信息将所产生的费用进行全自费费用、部分自费费用和全报销费用分类，然后将部分自费费用乘以报销比例得到的费用与全报销费用进行求和，得出病人医疗保险范围内的费用总和；根据部分自费费用和全报销费用总和，再结合病人的病种计算各项费用，生成各部分医疗费用总和；

医疗费用判断：将所述生成的各部分医疗费总和与所述医疗保险定额信息费用进行比较，判断是否超出医疗保险定额信息费用；

预警处理：当各部分费用总和超出医疗保险定额信息费用时发出预警信息。

优选地，各个科室的所述医疗保险定额信息费用确定情况为：若病人通过n次转科转到X科室，则X科室医疗保险定额信息费用＝X科室原定额×0.6ⁿ；若病人没有经过转科直接进入X科室，则X科室医疗保险定额信息费用＝X科室原定额。

优选地，生成各部分医疗费用总和包括两种情况：第一种情况：当病人为普通病人时，计算检查费和床位费各部分费用；若病人为单病种病人，则计算各单中病种的各部分费用。

优选地，单病种病人包括骨科单病种、PCI单病种和人工晶体单病种，其中骨科单病种的各部分费用包括人工置换费用和床位费；所述PCI单病种的各部分费用包括心脏支架费用和床位费；所述人工晶体单病种的各部分费用包括人工晶体费用和床位费。

本发明的有益效果是：本发明计算机系统、初始化模块、病人信息录入模块、医疗费用生成模块、医疗费用判断模块和超额预警模块的相互作用针对不同病组病人的费用分析方法可以对不同医疗费用包括不同药品、不同诊疗项目进行区分，判断其是否属于医疗保险覆盖范围内并进行计算，并对医生做出提醒，为医生开具处方做出参考。本发明准确性高，实用性好，可操作性强。

附图说明

图1为本发明一种医疗保险病人的费用分析系统的原理框图。

图2为本发明一种医疗保险病人的费用分析方法的操作步骤图。

图3为本发明一种医疗保险病人的费用分析方法的详细操作步骤图。

图4为本发明一种医疗保险病人的费用分析方法的详细操作步骤图。

图5为本发明一种医疗保险病人的费用分析方法的详细操作步骤图。

图6-8为本实施例中病人产生的费用清单图。

图9为本实施例中病人产生的费用分析方法步骤图。

图10-14为本实施例中病人住院费用汇总清单图。

具体实施方式

如图1所示，一种医疗保险病人的费用分析系统，包括计算机系统、初始化模块、病人信息录入模块、医疗费用生成模块、医疗费用判断模块和超额预警模块，所述初始化模块、病人信息录入模块、医疗费用生成模块、医疗费用判断模块和超额预警模块通过电信号分别与所述计算机系统连接，且所述初始化模块、病人信息录入模块、医疗费用生成模块、医疗费用判断模块和超额预警模块通过电信号顺序连接，其中：

所述初始化模块用于下载医疗保险目录信息，并初始化各类医疗保险类型、各类病种和各个科室医疗保险定额信息费用，所述医疗保险目录信息是社保局规定的相关医疗保险信息，各个科室医疗保险定额信息费用也是根据病人的医疗保险类型而定的，具体数额多少要依据病人的医疗保险类型和缴费额度而定；

所述病人信息录入模块用于录入病人的医疗保险、病种和治疗信息，这些信息自病人入院后在医院系统内有详细记录；

所述医疗费用生成模块用于录入病人每日的医疗消费信息，然后根据病人的医疗保险和治疗信息将所产生的费用进行全自费费用、部分自费费用和全报销费用分类，然后将部分自费费用乘以报销比例得到的费用与全报销费用进行求和，得出病人医疗保险范围内的费用总和T1，病人全自费部分自动求和得到费用总数T2；根据部分自费费用和全报销费用总和T1，再结合病人的病种计算各项费用，生成各部分医疗费用总和T3；

所述医疗费用判断模块用于将所述生成的各部分医疗费总和T3与所述医疗保险定额信息费用进行比较，判断是否超出医疗保险定额信息费用；

所述预警模块用于当各部分费用总和T3超出医疗保险定额信息费用时发出预警信息；

所述计算机系统用于处理、分析和保存所述初始化模块、病人信息录入模块、医疗费用生成模块、医疗费用判断模块和超额预警模块的数据信息。

具体地，各个科室的所述医疗保险定额信息费用确定情况为：若病人通过n次转科转到X科室，则X科室医疗保险定额信息费用＝X科室原定额×0.6ⁿ；若病人没有经过转科直接进入X科室，则X科室医疗保险定额信息费用＝X科室原定额。

而生成各部分医疗费用总和T3包括两种情况：第一种情况：当病人为普通病人时，各部分医疗费用总和T3为检查费和床位费各部分费用总和；若病人为单病种病人，则各部分医疗费用总和T3为计算各单中病种的各部分费用总和。这里单病种病人包括骨科单病种、PCI单病种和人工晶体单病种，其中骨科单病种的各部分费用包括人工置换费用和床位费；所述PCI单病种的各部分费用包括心脏支架费用和床位费；所述人工晶体单病种的各部分费用包括人工晶体费用和床位费。

如图2-5所示，一种医疗保险病人的费用分析方法，包括权利要求1-4任意所述的一种医疗保险病人的费用分析系统，其特征在于，本方法包括以下步骤：

初始化：下载医疗保险目录信息，并初始化各类医疗保险类型、各类病种和各个科室医疗保险定额信息费用；

病人信息录入：录入病人的医疗保险、病种和治疗信息；

医疗费用生成：录入病人每日的医疗消费信息，然后根据病人的医疗保险和治疗信息将所产生的费用进行全自费费用、部分自费费用和全报销费用分类，然后将部分自费费用乘以报销比例得到的费用与全报销费用进行求和，得出病人医疗保险范围内的费用总和；根据部分自费费用和全报销费用总和，再结合病人的病种计算各项费用，生成各部分医疗费用总和；

医疗费用判断：将所述生成的各部分医疗费总和与所述医疗保险定额信息费用进行比较，判断是否超出医疗保险定额信息费用的费用；

预警处理：当各部分费用总和超出医疗保险定额信息费用时发出预警信息。

现已某一具体患者在医院治疗和报销为例来说明本发明：

如图6-8所示，某患者陈宝儿在医院住院期间产生费用清单列表如下：

1)0.9％氯化钠注射液(东莞)

2)0.9％氯化钠注射液(浙江)

3)3L手术膜(江西08市招)

4)B级双人房

5)II级护理

6)白内障超生乳化摘除术+人工晶体植入术

7)苯巴比妥钠注射液

8)表面麻醉

9)非接触眼压计法或压平眼压计法

10)复方氯化钠注射液(石家庄)

11)复方托吡卡胺滴眼液(长春)

12)光学相干断层城乡(OCT)

13)肌肉注射D

14)角膜地形图检查

15)角膜内皮镜检查

16)角膜曲率测量

17)泪道冲洗

18)裂隙灯检查

19)裂隙灯下眼底检查

20)普通视力检查

21)普通饮食

22)人工晶体(非球面美国博士伦12)山东福瑞

23)人工晶体度数测量

24)散瞳

25)使用显微镜加收

26)双人房空调降温费

27)小换药

28)盐酸肾上腺素注射液

29)眼底照相

30)一次性穿刺刀(美国08)广州博怡

31)粘弹剂(眼用上海其胜06)

32)住院检查费

33)注射器(威高06省招)

34)注射用血凝酶

如图9所示，根据医疗费用计算算法，可将所生成的医疗费用分为个人全自费、个人部分自费和全报销部分，计算得出病人医疗保险范围内的费用。之后再将病人区分为普通病人或单病种病人，本案例中的患者陈宝本案例中的患者陈宝儿属于人工晶体单病种病人，将其人工晶体材料费单独计算总和。

如图10-14所示，从核算表中可见，患者的医疗保险支付额度为4800元，所产生医疗保险范围内医疗费用为5952.36元，超额1152.36元。此外，个人全自费金额为1799元，个人部分自费金额为0元，基本医疗保险自付金额为1488.09元。而人工晶体单病种支付额度为1800元，其中自付金额为360元，统筹记账金额为1440元，而所产生实际人工晶体单病种费用为3584元，超额部分计入全自费金额。

本发明计算机系统、初始化模块、病人信息录入模块、医疗费用生成模块、医疗费用判断模块和超额预警模块的相互作用针对不同病组病人的费用分析方法可以对不同医疗费用包括不同药品、不同诊疗项目进行区分，判断其是否属于医疗保险覆盖范围内并进行计算，并对医生做出提醒，为医生开具处方作出参考。本发明准确性高，实用性好，可操作性强。

根据上述说明书的揭示和教导，本发明所属领域的技术人员还可以对上述实施方式进行变更和修改。因此，本发明并不局限于上面揭示和描述的具体实施方式，对本发明的一些修改和变更也应当落入本发明的权利要求的保护范围内。此外，尽管本说明书中使用了一些特定的术语，但这些术语只是为了方便说明，并不对本发明构成任何限制。