一种病种分值付费方法及系统与流程

本发明涉及医疗收费技术领域，尤其涉及一种病种分值付费方法及系统。

背景技术：

受疾病诊治复杂性和不确定性等因素制约，医保付费制度的改革与完善一直以来都是一项艰难课题。从理论上讲，其实践既要求能控制基金支出，约束不合理医疗服务行为；也要求能补偿医疗合理成本与费用，保证医疗服务质量和积极性；同时还要关注医疗民生，保障患者利益，以得到医患保三方的共同支持和认可。但是现有各个医疗机构的收付费方式纷杂不一，容易出现收支不平衡、医保基金使用效率不高、医保费用增长不合理等问题。

技术实现要素：

本发明所要解决的技术问题是针对现有技术的缺陷，提供一种病种分值付费方法及系统。

本发明解决上述技术问题的技术方案如下：

依据本发明的一个方面，提供一种病种分值付费方法，包括以下步骤：

s01:确定病种的种类；

s02:根据所述病种的种类确定所述病种的预设分值；

s03:确定不同等级医疗机构的等级系数；

s04:根据所述病种的种类、所述等级系数调整所述预设分值，确定所述病种的调整分值；

s05:根据所述调整分值，确定所述病种的医疗费用定额。

本发明的有益效果是：通过将合理选择病种、病种定价和医疗费用配合使用，兼容复合型收付费方式，可有效控制医疗费用，降低基金支付的风险；将病种分值与drg相结合，由粗放式向精细化发展，并实现医疗机构收付费的智能监控，提高医疗机构的效率和产出，促进医疗机构加强成本管理；另外，还能提高参保病人的满意度，改善医患关系。

在上述技术方案的基础上，本发明还可以做如下改进。

进一步：确定病种的种类的方式包括按照单病种确定病种的种类、按照常见病因和多发病因确定病种的种类、按照医疗费用确定病种的种类、按照主要诊断与治疗方式确定病种的种类。

上述进一步方案的有益效果是：多种方式确定病种的种类，可以提高病种种类的准确性。

进一步：确定所述病种的预设分值具体包括以下步骤：

s02.1：根据所述病种的种类，调查三年内所述病种的种类的分布情况及对应病种的种类的医疗费用情况；

s02.2：根据调查结果筛选出常见的病种的种类；

s02.3：根据筛选的所述病种的种类的医疗费用情况，确定所述病种的初始分值；

s02.4：经专家纠编后，修正所述初始分值，确定预设分值；

s02.5：综合反馈意见，确定并公布所述预设分值。

上述进一步方案的有益效果是：通过确定预设分值，使其符合对应病种的实际应用和治疗情况。

进一步：对应病种的种类的医疗费用情况包括所述病种的种类的实际平均医疗费用。

上述进一步方案的有益效果是：方便计算初始分值。

进一步：确定不同等级医疗机构的等级系数的方式包括征求意见法、平均数据对比法、约束最优化法和领导决策法。

上述进一步方案的有益效果是：等级系数作为协议不同等级医疗机构病种分值的权重系数，反映了不同等级医疗机构之间治疗相同病种所需次均住院费用的比例关系，不同等级医疗机构之间的等级系数确定是否合理，关系到分配是否公平，采用多种方式确定等级系数，确保了等级系数的公平合理。

进一步：确定所述病种的医疗费用定额包括确定所述病种的医疗费用总额和确定所述病种的医疗保险基金支付额，其中，所述病种的医疗保险基金支付额是在确定所述病种的医疗费用总额之后确定的。

进一步：在确定所述病种的医疗费用总额之前还包括，确定各等级医疗机构可分配的医疗保险统筹基金总量。

上述进一步方案的有益效果是：确定医疗机构可分配的医疗保险统筹基金总量，作为用于支付该医疗机构的医疗费用总额控制指标。

依据本发明的另一个方面，提供一种病种分值付费系统，包括

病种种类确定模块，确定病种的种类；

预设分值确定模块，根据所述病种的种类确定所述病种的预设分值；

等级系数确定模块，确定不同等级医疗机构的等级系数；

分值调整模块，根据所述病种的种类、所述等级系数调整所述预设分值，确定所述病种的调整分值；

医疗费用定额模块，根据所述调整分值，确定所述病种的医疗费用定额。

进一步：确定病种的种类的方式包括按照单病种确定病种的种类、按照常见病因和多发病因确定病种的种类、按照医疗费用确定病种的种类、按照主要诊断与治疗方式确定病种的种类。

进一步：确定不同等级医疗机构的等级系数的方式包括征求意见法、平均数据对比法、约束最优化法和领导决策法。

附图说明

图1为本发明一种病种分值付费方法的流程图。

具体实施方式

以下结合附图对本发明的原理和特征进行描述，所举实例只用于解释本发明，并非用于限定本发明的范围。

如图1所示，一种病种分值付费方法，其包括以下步骤：

s01:确定病种的种类；

s02:根据所述病种的种类确定所述病种的预设分值；

s03:确定不同等级医疗机构的等级系数；

s04:根据所述病种的种类、所述等级系数调整所述预设分值，确定所述病种的调整分值；

s05:根据所述调整分值，确定所述病种的医疗费用定额。

具体的，所述步骤s01中，确定病种的种类的方式包括按照单病种确定病种的种类、按照常见病因和多发病因确定病种的种类、按照医疗费用确定病种的种类、按照主要诊断与治疗方式确定病种的种类。

上述四种确定病种的种类的方式的具体实施方式如下所述：

其一，按照单病种确定病种的种类，通过筛选出住院病种中的单纯性病种，将该单纯性病种作为按病种付费的对象，以减小医疗保险付费方式管理难度和提高其可操作性。

其二，按照常见病因和多发病因确定病种的种类，通过筛选出住院病种中的常见病、多发病病种，将其作为按病种付费方式的主要对象，以提高医疗保险付费方式的覆盖效应。

其三，按照医疗费用确定病种的种类，通过筛选出住院病种中医疗费用排列前位的病种，作为按病种付费的对象，提高医疗保险付费方式对控制医疗费用的管理效应。

其四，按照主要诊断与治疗方式确定病种的种类，通过将住院病种的主要诊断与治疗方式相结合，筛选出相关住院病种实行按病种付费，以合理处理同一病种因治疗方式不同而造成的费用差异。

上述四种确定病种的种类的方式可以采用其中一种方式确定病种的种类，也可以采用其中的至少两种方式相互结合来确定病种的种类。

具体的，所述步骤s02中，确定所述病种的预设分值具体包括以下步骤：

s02.1：根据所述病种的种类，调查三年内所述病种的种类的分布情况及对应病种的种类的医疗费用情况；

s02.2：根据调查结果筛选出常见的病种的种类；

s02.3：根据筛选的所述病种的种类的医疗费用情况，确定所述病种的初始分值；

s02.4：经专家纠编后，修正所述初始分值，确定预设分值；

s02.5：综合反馈意见，确定并公布所述预设分值。

优选的，所述病种的分值的计算方法为，分值＝(所述病种的平均住院费用/基准病种的平均住院费用)*基准病种分值。

其中，所述基准病种为临床路径明确、并发症和合并症少、诊疗技术成熟、质量可控且治疗费用稳定的病种。

对应病种的种类的医疗费用情况包括所述病种的种类的实际平均医疗费用。

所述专家是指在病种分值付费技术领域所公知的技术专家；所述反馈意见是指经至少两个技术专家纠编后得到的反馈意见，即，最终确定的所述预设分值是综合至少两个技术专家的反馈意见之后确定的，最大程度的确保所述预设分值的合理性。

具体的，所述步骤s03中，确定不同等级医疗机构的等级系数的方式包括征求意见法、平均数据对比法、约束最优化法和领导决策法。

上述四种确定等级系数的方式的具体实施方法如下所述：

征求意见法，调查不同等级医疗机构对等级系数确定的看法，以及该医疗机构主观认定的等级系数水平；

平均数据对比法，计算不同病种的种类、不同等级医疗机构之间的比例关系，加权得到相应的等级系数；

约束最优化法，设定目标函数为各等级医疗机构盈余率的平方和最小化，变量为各等级医疗机构的等级系数，等级系数的范围在0至1之间，通过统计软件运算得出等级系数结果，并用所得的等级系数做模拟结算；

领导决策法，邀请人力资源社会保障局、卫生局、财政局、物价局与基金局等部门讨论决定等级系数，从领导层角度宏观考虑等级系数的确定与变动，以及各镇区医疗技术发展的导向。

等级系数作为协议不同等级医疗机构病种分值的权重系数，反映了不同等级医疗机构之间治疗相同病种所需次均住院费用的比例关系，不同等级医疗机构之间的等级系数确定是否合理，关系到分配是否公平，如可以将三级甲等定点医疗机构的等级系数确定为1，其他三级定点医疗机构的等级系数确定为0.9，二级定点医疗机构的等级系数确定为0.8，一级定点医疗机构(社区卫生服务中心)的等级系数确定为0.6，乡镇卫生院的等级系数确定为0.45。

具体的，所述步骤s04中，确定所述病种的调整分值具体包括以下步骤：

s04.1：收集针对所述预设分值的调整意见信息；

s04.2：整理反馈所述调整意见信息；

s04.3：多个专家、院长针对所述预设分值和所述调整意见信息进行座谈，确定所述病种的调整分值；

s04.4：公布最后确定的所述调整分值。

所述步骤s05中，确定所述病种的医疗费用定额包括确定所述病种的医疗费用总额和确定所述病种的医疗保险基金支付额，其中，所述病种的医疗保险基金支付额是在确定所述病种的医疗费用总额之后确定的。

其中，确定所述病种的医疗费用总额的具体实施方式为，医疗保险经办机构按照历史数据测算法等方法确定病种医疗费用总额，医疗机构在对参保病人完成该病种的相关治疗后，由医疗保险经办机构按照事先确定的病种医疗费用总额向医疗机构支付医疗费用。

确定所述病种的医疗保险基金支付额(或个人负担额)的具体实施方式为，在确定所述病种的医疗费用总额的基础上，参照以往该病种平均基金支付比例或个人负担比例，确定医疗保险基金支付额或个人负担额，以有效防止医疗机构过多使用范围外医疗项目，增加参保病人的个人负担。

在确定所述病种的医疗费用总额之前还包括，确定各等级医疗机构可分配的医疗保险统筹基金总量。

确定各等级医疗机构可分配的医疗保险统筹基金总量的具体实施方式为，根据各等级医疗机构住院年度统筹基金可支付金额及其在年度统筹基金支出控制总量的比例，确定该医疗机构可分配的医疗保险统筹基金总量，作为用于支付医疗机构的医疗费用总额控制指标。其中，基本医疗保险统筹基金支付的住院医疗费用应分月控制使用。

本说明书实施例还提供一种病种分值付费系统，包括

病种种类确定模块，确定病种的种类；

预设分值确定模块，根据所述病种的种类确定所述病种的预设分值；

等级系数确定模块，确定不同等级医疗机构的等级系数；

分值调整模块，根据所述病种的种类、所述等级系数调整所述预设分值，确定所述病种的调整分值；

医疗费用定额模块，根据所述调整分值，确定所述病种的医疗费用定额。

确定病种的种类的方式包括按照单病种确定病种的种类、按照常见病因和多发病因确定病种的种类、按照医疗费用确定病种的种类、按照主要诊断与治疗方式确定病种的种类。

确定不同等级医疗机构的等级系数的方式包括征求意见法、平均数据对比法、约束最优化法和领导决策法。

病种分值付费系统通过将合理选择病种、病种定价和医保基金配合使用，效果表现在以下几个方面：

1、有效控制医疗费用，降低基金支付的风险。按病种付费结算方式最突出的特点是“按病种人次结算，超支不补，结余归己”，能促使医疗机构主动积极地规范医疗行为，防止过度医疗，控制医疗费用，达到降低医疗服务成本、减少不必要医疗服务的目的，从而减轻病人负担及减少医疗保险基金的支出。

2、提高医疗机构的效率和产出，促进医疗机构加强成本管理。激励医疗机构为获得结余而主动降低成本，提高卫生资源的使用效率，增加医务人员技术劳动价值，改善服务质量。

3、提高参保病人的满意度，改善医患关系。按病种付费制度在客观上限制了部分医务人员开“大处方”、过度检查和过度治疗，对医务人员的服务质量提出了明确要求，且医疗机构收费价格明确，收费程序简化，工作效率提高，增加了参保病人对医师的信任度，从而能较好地改善医患关系，参保病人满意度随之提高。

以上所述仅为本发明的较佳实施例，并不用以限制本发明，凡在本发明的精神和原则之内，所作的任何修改、等同替换、改进等，均应包含在本发明的保护范围之内。