本申请要求于2015年10月30日提交的美国临时专利申请序列号62/248,683的在35u.s.c.§119(e)下的优先权的权益，其全部内容通过引用并入本文。
流动式(ambulatory)医疗设备可以用于使用电疗法或其它疗法来治疗患者或对象，或用于通过患者状况的内部监视来帮助医师或照料者进行患者诊断。一些类型的流动式医疗设备可以是可植入的或部分可植入的。一些示例包括心脏功能管理(cfm)设备，诸如可植入起搏器、可植入心脏复律除颤器(icd)、心脏再同步治疗设备(crt)、以及包括这些能力组合的设备。设备可以包括与一个或多个感测放大器通信以监视患者体内的电心脏活动的一个或多个电极，并且通常包括一个或多个传感器以监视一个或多个其它的内部患者参数。设备可以被皮下植入并且可以包括能够感测心脏信号而不与患者的心脏直接接触的电极。可植入医疗设备(imd)的其它示例包括可植入诊断设备、可植入药物递送系统、或具有神经刺激能力的可植入设备(例如迷走神经刺激器、压力反射刺激器、颈动脉窦刺激器、深部脑刺激器、骶神经刺激器等)。
imd的操作典型地由照料者针对特定患者优化，诸如通过对不同的设备操作参数或设置进行编程，例如。这些设备的制造商不断改进并添加设备的功能，这能够使他们编程比较复杂。发明人已经认识到对于基于设备的治疗的改进优化的需求。
技术实现要素：
本主题涉及提供多部位电刺激治疗。示例多部位电刺激治疗是递送到心脏的相同腔室内的多个部位的多部位起搏刺激。
本主题的装置示例用于电耦合到多个可植入电极。该装置示例包括刺激电路、心脏信号感测电路、以及控制电路。刺激电路将电脉冲能量提供到至少第一起搏通道和第二起搏通道，所述第一起搏通道包括作为阴极的第一左心室(lv)电极，所述第二起搏通道包括作为阴极的第二lv电极。心脏信号感测电路使用包括第一lv电极或第二lv电极中的一个的至少第一感测通道来感测心脏活动信号。控制电路包括捕获检测子电路，其被配置为：发起将电脉冲能量递送到第一起搏通道和第二起搏通道；使用第一感测通道来感测心室的心脏去极化；确定用于第一起搏通道的第一心脏捕获脉冲能量水平阈值；确定用于第二起搏通道的第二心脏捕获脉冲能量水平阈值；并且将第一心脏捕获脉冲能量水平阈值和第二心脏捕获脉冲能量水平阈值的指示提供给用户或过程(process)。
心脏腔室的多部位起搏可能增加了对用于电刺激治疗的参数值编程的复杂性。设备生成的用于与电刺激相关联的参数值的推荐可以帮助临床医生或医师对于特定患者的需求优化设备。
本节旨在提供本专利申请的主题的简要概述。其不旨在提供本发明的排他的或详尽的解释。包括详细描述以提供关于本专利申请的其它信息，诸如除了本节中作出的陈述之外，还有从属权利要求的讨论以及从属权利要求和独立权利要求的相互关系。
附图说明
在不一定按比例绘制的附图中，相同数字可以描述不同视图中的相似组件。具有不同字母后缀的相同数字可以表示相似组件的不同实例。附图通常以示例的方式而不是以限制的方式来说明本文件中所讨论的各种示例。
图1是包括可植入医疗设备的系统的一部分的示例的示图。
图2a和2b说明了用于流动式医疗设备的感测通道的示例。
图3示出了控制可植入医疗设备的操作的方法的示例。
图4是确定用于多部位起搏的心脏捕获脉冲能量水平阈值的医疗设备的示例的部分的框图。
图5说明了包括被配置为用于双部位起搏的电极和可植入医疗设备的医疗设备系统的示例的部分。
图6是确定用于多部位起搏的起搏捕获阈值的基于设备的方法的示例的流程图。
图7说明了包括共享阴极感测通道的医疗设备系统的示例的部分。
图8是用于说明图6的方法示例的心脏捕获阈值确定的曲线图。
图9a和9b示出了从共享阴极感测到独立起搏和感测的感测心脏信号形态(morphology)的移位(shift)的示例。
图10是用于说明图6的方法示例的心脏捕获阈值确定的曲线图。
图11是确定用于多部位起搏的起搏捕获阈值的基于设备的方法的另一示例的流程图。
图12是使用所部署的可植入医疗设备向患者提供治疗的系统的示例的部分的图示。
具体实施方式
流动式医疗设备可以包括本文描述的特征、结构、方法或其组合中的一个或多个。例如，心脏功能管理设备可以被实现为包括下面描述的有利特征或过程中的一个或多个。意图是这种心脏功能管理设备或其它可植入的或部分可植入的设备不需要包括本文所述的所有特征，但可以被实现为包括提供独特结构或功能性的所选特征。这样的设备可以被实现为提供各种治疗的或诊断的功能。
图1是包括流动式医疗设备(即imd110)的系统的部分的图示。imd110的示例包括但不限于起搏器、除颤器、心脏再同步治疗(crt)设备、或这些设备的组合。在其它示例中，imd是神经刺激器，诸如除了别的之外，还有迷走神经刺激器、压力反射刺激器、颈动脉窦刺激器、深部脑刺激器、或骶神经刺激器等。系统100典型地还包括imd编程器或其它外部系统170，其诸如通过使用射频(rf)或其它遥测信号与imd110传送无线信号190。
imd110可以通过一个或多个引线108a-d耦合到心脏105。心脏引线108a-d包括耦合到imd110的近端和通过电触头或“电极”耦合到心脏105的一个或多个部分的远端。电极典型地将心脏复律治疗、除颤治疗、起搏治疗或再同步治疗或其组合递送到心脏105的至少一个腔室。电极可以被电耦合到感测放大器以感测电心脏信号。有时，感测电路和电极被称为感测通道。例如，用于感测心房中的信号的电路被称为心房感测通道，并且用于感测心室中的信号的电路被称为心室感测通道。当由于一个或多个感测电极的位置而将方向考虑在内时，感测通道可以被称为感测矢量。
可以对感测到的心脏电信号进行采样以创建电描记图。可以通过imd分析电描记图和/或可以将其存储在imd中，并随后被传送到可以显示所采样的心脏信号以用于分析的外部设备。
心脏105包括右心房100a、左心房100b、右心室105a、左心室105b、以及从右心房100a延伸的冠状窦120。右心房(ra)引线108a包括设置在心脏105的心房100a中的电极(电触头，诸如环形电极125和尖端电极130)，以用于感测信号、或将起搏治疗递送到心房100a、或两者。用于提供起搏治疗的电极可以被称为起搏通道。当由于一个或多个起搏电极的位置而将方向考虑在内时，起搏通道可以被称为起搏矢量。类似地，用于利用感测放大器来感测心脏信号的电极可以被称为感测通道，并且当考虑方向时，感测通道可以被称为感测矢量。
右心室(rv)引线108b包括用于感测信号、递送起搏治疗、或感测信号并递送起搏治疗的一个或多个电极，诸如尖端电极135和环形电极140。rv引线108b可以包括一个或多个附加的环形电极142以向rv提供多部位起搏。引线108b可选地还包括用于将心房复律、心房除颤、心室复律、心室除颤或其组合递送到心脏105的附加电极，诸如电极175和180。这些电极典型地具有比起搏电极更大的表面积以处理除颤中所涉及的较大能量。引线108b可选地将再同步治疗提供到心脏105。再同步治疗典型地被递送到心室以便更好地同步心室之间的去极化定时。
imd110可以包括通过头部155附接到imd110的第三心脏引线108c。第三心脏引线108c包括放置在冠状静脉122中的经由冠状静脉心外膜地躺在左心室(lv)105b上的电极160、162、164以及165。图中示出的电极数量仅是示例，并且其它布置是可能的。例如，第三心脏引线108c可以包括比示出的示例更少的电极(例如，一个或两个电极)或更多的电极(例如，八个或更多的电极)，并且可以包括被定位在冠状窦(cs)120附近的环形电极185。lv引线108c可以向lv提供多部位起搏。
除了心脏引线108a、108b、108c之外，或者可替代地除了心脏引线108a、108b、108c中的一个或多个之外，imd110可以包括第四心脏引线108d，其包括被放置在血管中的心外膜地躺在左心房(la)100b上的电极187和189。
imd110可以包括气密密封的imd外壳或罐150，并且imd110可以包括在imd罐150上形成的电极182。imd100可以包括用于耦合到心脏引线的imd头部155，并且imd头部155还可以包括电极184。可以使用电极182或电极184以及在引线上形成的一个或多个电极以单极模式递送心脏起搏治疗。可以仅使用引线的一个电极(例如，lv引线108c的仅一个电极)和不同引线的一个电极(例如，rv引线108b的仅一个电极)以经扩展的双极起搏模式递送心脏起搏治疗。可以在没有第二电极的情况下仅使用引线的一个电极以单极起搏模式递送心脏起搏治疗。
引线108b可以包括位于接近尖端电极和环形电极135、140的除颤rv线圈电极175，和位于接近rv线圈电极175、尖端电极135以及环形电极140以用于放置在上腔静脉(svc)中的第二除颤线圈电极180。在某些示例中，高能休克治疗从第一线圈或rv线圈175被递送到第二线圈或svc线圈180。在某些示例中，svc线圈180电系到在imd罐150上形成的电极182。这通过将来自rv线圈电极175的电流更均匀地递送在心室肌上而提高了除颤。在某些示例中，治疗从rv线圈175仅被递送到在imd罐150上形成的电极182。在某些示例中，线圈电极175、180与其它电极组合使用以感测信号。
注意到，在图1的说明性示例中示出的引线和电极的具体布置旨在是非限制的。imd可以配置有各种电极布置，包括经静脉电极、心内膜电极以及心外膜电极(例如，可以包括几十个电极的心外膜贴片)、和/或皮下非胸内电极。imd110能够可连接到皮下阵列或引线电极(例如，非胸内电极或沿着lv壁可植入的附加lv引线，以及可植入在一个或两个心房中的引线)，其可以被植入在身体的其它区域中以帮助“引导(steer)”由imd110产生的电流。imd可以是无引线的(例如，无引线起搏器)。无引线imd可以放置在心脏腔室(例如rv或lv)中并且无引线imd的多个电极可以接触心脏腔室的多个组织部位。
由crm设备响应于异常缓慢的心率以诱导(induce)心脏去极化和收缩(有时称为对心脏的捕获或心脏捕获)而提供电起搏治疗。递送起搏刺激能量以提供改善患者的血液动力学功能的去极化率。应该优化起搏刺激能量以产生心脏捕获。如果起搏刺激能量太高，则对多个起搏部位的刺激可能对心脏造成压力并且植入式设备的电池寿命将不必要地短。另外，太高的起搏刺激能量可能导致不需要的非心脏刺激，诸如设备被植入其中的组织袋(tissuepocket)附近的肌肉的刺激或者膈神经的刺激。如果起搏刺激能量太低，则起搏能量将不会诱发心响应并且设备将不会产生期望的心脏收缩。
为了确定适当的电刺激能量，crm设备可以将电刺激脉冲序列作为自动心脏捕获测试的一部分递送到心脏。该序列可以包括电刺激脉冲的能量的连续减少。递送将可能诱导心脏捕获的第一电刺激脉冲。随后的电刺激脉冲的能量水平逐步降低，直到设备验证了诱导捕获失败已经发生为止。可替代地，该序列可以包括增加电刺激脉冲的能量水平。低于可能诱导捕获的阈值的第一电刺激脉冲被递送。随后的电刺激脉冲的能量逐步增加，直到设备验证诱导了捕获为止。在另一方法中，crm设备可以增加和减少作为心脏捕获测试的一部分的刺激脉冲序列。
如本文先前所解释的，crm设备可以使用一个或多个感测通道来感测心脏信号。为了验证心脏捕获，该设备可以能够区分显示诱发响应的电信号和显示未诱发响应的电信号。正确识别心脏组织目标中的诱发响应可以用于检测从未捕获到捕获的变化，或从捕获到捕获丢失的变化。
当确定引起组织目标的捕获所要求的最小能量时，可以将安全裕度添加到最小能量以确保刺激脉冲的功效。可以在brisben等人的2011年3月25日提交的美国专利号8,565,879，“methodandapparatusforpacingsafetymargin”中找到确定用于电起搏治疗的设备递送的安全裕度的方法，其全部内容通过引用被并入本文。
如本文先前所解释的，crm设备可以被配置成提供多部位起搏，其中电刺激脉冲被提供给相同心脏腔室内的多个部位。例如，在图1所示的电极配置中，可以使用第一起搏通道(包括作为起搏通道阳极的罐电极182和作为起搏通道阴极的lv电极165)和使用第二起搏通道(包括罐电极182和lv电极164)而将起搏提供给lv。这可以有助于改善心脏腔室收缩(特别是左心室的收缩)的协调性。
图2a和2b说明了用于流动式医疗设备的感测通道的示例。感测通道可以被配置(例如，通过在心脏腔室中的位置)为感测用于检测多部位起搏刺激能量是否诱发心脏组织中的响应的心脏活动。感测通道可以包括与用于递送起搏刺激能量的电极分离的电极，以提供独立的起搏和感测通道。图2a是被配置在独立的起搏和感测通道中的电极的示例的示图。起搏通道包括作为起搏阳极的罐电极282和作为起搏阴极的lv引线208c的电极260。感测通道包括作为感测阳极的rv引线208a的rv线圈电极275和作为感测阴极的lv电极265。lv电极260、264以及262中的一个或多个可以被包括在附加的起搏或感测通道中。
在一些变型中，感测通道可以包括一个或多个电极，其用于以共享阴极感测配置来递送起搏刺激能量。图2b是以共享阴极感测配置来配置的电极的示例的示图。起搏通道可以包括作为起搏阳极的lv电极260和作为起搏阴极的lv电极265。感测通道可以包括作为感测阳极的罐电极282和作为感测阴极的电极265。
回到图1，该示例示出了可以存在可用于多部位起搏的若干起搏通道。临床医生可能想要关于多个部位的信息以针对特定患者的需求适当地定制设备的性能。可以执行基于医疗设备的测试，以自动确定用于使用多个组织部位递送的起搏治疗的适当的电刺激能量。这可以简化为特定患者优化设备的过程。
然而，多部位起搏可以使作为心脏捕获测试的一部分的诱发响应的基于设备的检测复杂化。起搏收缩的模式可以随着刺激脉冲能量变化而变化，使得在心脏腔室的两个心脏组织部位处、在仅一个心脏组织部位处或不在心脏组织部位处诱发响应。感测到的心脏信号的形态可以用于确定哪些组织部位诱导用于所施加的电刺激的心脏捕获。
基于设备的形态分析可以检测形态的细微变化。例如，医疗设备可以确定在捕获阈值测试的连续步骤之间感测到的电描记图信号之间的相关值。相关值的示例是特征相关系数(fcc)。fcc可以提供电描记图信号的形状之间的相似程度的指示。当fcc值变化到大于指定的fcc阈值的值时，连续电描记图信号之间的形态可能已经充分变化，以指示从多部位捕获到单部位捕获的移位。计算相关值的方法可以在kim等人2007年5月16日提交的美国专利号7,904,142中找到，其全部内容通过引用并入本文。基于设备的检测可以比由临床医生的视觉或手动检测更容易，并且可以在执行刺激阈值测试时实时地执行基于设备的检测。
单独的捕获测试可以分离地在每个电极上分别执行。然而，如果在利用多个电极起搏心脏腔室时(如果意图多部位起搏的话)执行测试，则心脏捕获测试可以获得更好的结果。例如，在捕获测试期间使用多部位起搏可以显示多个部位之间的延迟(如果有的话)是否适当。对于两个起搏部位(或双部位起搏)的情况，如果部位间的延迟适当，则起搏能量将在两个起搏部位处诱导心脏捕获。如果部位间的延迟不适当，则起搏能量将不会在两个起搏部位处诱导心脏捕获，这是因为，例如由于在第一组织部位处起搏所以后面的组织部位可能处于难治性状态。
图3是控制imd操作的方法300的示例的流程图。在305处，将电脉冲能量递送到至少imd的第一起搏通道和imd的第二起搏通道。第一起搏通道包括作为第一起搏通道的阴极的第一lv电极，并且第二起搏通道包括作为第二起搏通道的阴极的第二lv电极。在旨在非限制性的说明性示例中，第一起搏通道可以包括在图1的可植入外壳上形成的作为起搏阳极的罐电极182和作为起搏阴极的lv电极165。第二起搏通道可以包括作为起搏阳极的罐电极182和作为起搏阴极的lv电极160。在310处，使用至少第一感测通道来感测心室的心脏去极化，该第一感测通道包括第一lv电极或第二lv电极中的一个。例如，感测通道可以包括图1的作为感测阳极的rv线圈电极175和作为感测阴极的lv电极160。
在315处，确定用于第一起搏通道的第一心脏捕获脉冲能量水平阈值，并且确定用于第二起搏通道的第二心脏捕获脉冲能量水平阈值。心脏捕获脉冲能量水平阈值可以使用由imd执行的捕获测试来确定。在320处，将第一心脏捕获脉冲能量水平阈值和第二心脏捕获脉冲能量水平阈值的指示提供给用户或过程。能量水平阈值的指示可以包括被提供给在相同的医疗设备或单独的医疗设备上执行的过程的信号或值。在一些变型中，该指示被存储在imd的存储器中，并且随后被上传到单独的存储器设备。在一些变型中，起搏能量水平的一个或多个指示被提供到单独的医疗设备以用于向用户显示。
图4是确定用于多部位起搏的心脏捕获脉冲能量水平阈值的医疗设备的示例的部分的框图。设备400包括刺激电路405和可以电耦合到可植入电极的心脏信号感测电路410。刺激电路405将电脉冲能量提供到至少第一起搏通道(包括作为阴极的第一lv电极)和第二起搏通道(包括作为阴极的第二lv电极)。心脏信号感测电路410使用至少第一感测通道(包括第一lv电极或第二lv电极中的一个)来感测心脏活动信号。设备400还可以包括开关电路425，以将电极的不同组合电耦合到刺激电路405和心脏信号感测电路410。
设备400还包括电耦合到心脏信号感测电路410和刺激电路405的控制电路415。控制电路415可以包括解释或执行包括在软件或固件中的指令的微处理器、数字信号处理器、专用集成电路(asic)、或其它类型的处理器。控制电路415可以包括子电路以执行所描述的功能。这些子电路可以包括软件、硬件、固件或其任何组合。根据需要可以在一个或多个子电路中执行多个功能。
控制电路415包括执行捕获测试以确定心脏捕获脉冲能量水平阈值的捕获检测子电路420。捕获检测子电路420发起将电脉冲能量递送到第一起搏通道和第二起搏通道，并使用第一感测通道感测心室的心脏去极化。
图5说明了包括电极和被配置用于双部位起搏的可植入医疗设备的医疗设备系统500的示例的部分。该示例示出了包括lv电极565和罐电极582的第一起搏通道和包括lv电极560和罐电极582的第二起搏通道。该示例还示出了包括lv电极565和rv线圈电极575的感测通道。电极565可以是由第一起搏通道和感测通道共享的阴极，并且配置使用一个感测通道来感测来自电脉冲能量的诱发响应。
回到图4，捕获检测子电路420确定用于第一起搏通道的第一心脏捕获脉冲能量水平阈值，和用于第二起搏通道的第二心脏捕获脉冲能量水平阈值。捕获检测子电路420然后将第一心脏捕获脉冲能量水平阈值和第二心脏捕获脉冲能量水平阈值提供给用户或过程。
电脉冲能量可以作为由imd执行的心脏捕获测试的一部分来递送以确定适当的脉冲能量水平阈值。在测试期间，捕获检测子电路420发起所递送的电脉冲能量的脉冲能量水平的变化。在测试期间，起搏能量水平可以被捕获检测子电路420步升(steppedup)、步降(steppeddown)、或者步升和步降。与从电脉冲能量的第一水平到电脉冲能量的第二水平的变化相关联地感测一个或多个心脏活动信号。然后分析感测到的心脏活动信号，以确定由于脉冲能量的变化(诸如从捕获到捕获丢失，或者从未捕获到捕获的变化)，是否存在诱发响应的变化。
诱发响应的变化可以通过信号的形态变化来检测。当使用具有与起搏通道共享的阴极的通道来感测心脏活动信号时，感测到的信号的形态在当响应在未捕获(或捕获丢失)、单部位捕获以及双部位捕获之间变化时，表现出明显的变化。在一些示例中，控制电路415包括信号处理子电路430，其识别感测到的心脏活动信号中的形态的变化。
使用所识别的形态的变化，捕获检测子电路420将通过第一起搏通道和第二起搏通道中的一个的心脏捕获和通过两个起搏通道的心脏捕获进行区分。例如，信号的主峰可以改变极性、幅度以及宽度中的一个或多个。捕获检测子电路420还可以将通过第一起搏通道和第二起搏通道中的一个或两个的心脏捕获与通过两个起搏通道的捕获丢失进行区分。例如，当起搏能量不能诱导诱发响应并且感测到的心脏活动信号中的峰值是在心脏活动信号中稍后发生的固有响应时，主峰的定时可能改变。
图6是确定用于双部位起搏的起搏捕获阈值的基于设备的方法600的示例的流程图。双部位起搏可以包括两个起搏通道，诸如图5的示例中所示的起搏通道，其中第一起搏通道包括作为阴极的lv电极565和作为阳极的罐电极582，并且第二起搏通道包括作为阴极的lv电极560和作为阳极的罐电极582。
在605处，诱发响应感测通道被配置为共享阴极感测(scs)通道。scs信道可以如图5所示进行配置，其中lv电极565作为共享阴极并且罐电极582或位于rv(例如rv线圈电极575)中的电极作为感测通道阳极。当(例如，通过图4的控制电路415)配置起搏通道和感测通道时，捕获测试被发起并且将脉冲能量递送到两个起搏通道，并且仅利用一个共享阴极感测通道来感测心脏活动信号。
在610处，脉冲能量水平被改变。在一些示例中，脉冲能量以高能量水平开始，使得两个起搏通道在心脏组织部位处诱导诱发响应，并且然后脉冲能量水平在对应于lv电极565和lv电极560的两个心脏组织部位处被步降。在脉冲能量水平的每次变化时，利用scs通道来感测一个或多个心脏活动信号。在捕获测试期间，设备可以不止一次地执行脉冲水平中的相同变化。
在615处，脉冲能量水平的步进持续直到检测到信号形态的变化为止。设备可以在与脉冲能量水平的变化相关的指定时间内寻找形态的变化，以确由保脉冲能量水平变化导致的因果关系。
因为测试始于通过两个起搏通道的捕获，所以脉冲能量水平的步降将最终导致在第一起搏通道或第二起搏通道处的捕获丢失。如果在第二起搏通道处首先丢失了心脏捕获，则scs通道将仍然检测捕获，这是因为阴极与第一起搏通道共享。脉冲能量水平的进一步的步降将导致通过两个起搏通道的捕获丢失，并且感测到的信号形态将显示完全丢失捕获。如果在第一起搏通道处首先丢失了心脏捕获，则感测到的信号形态将看起来像与独立的起搏和感测(ips)通道相关联地被感测，这是因为捕获在不与感测通道共享阴极的第二起搏通道处继续。当检测到感测到的信号的变化时，捕获检测子电路420识别信号形态中的检测到的变化。
如果形态的变化对应于从指示由共享阴极感测通道感测到的心脏捕获的形态到指示通过起搏通道的捕获丢失(loc)的形态的移位，则方法600遵循流程图的左分支到620。捕获检测子电路420可以通过感测到的心脏活动信号的主峰的时间的移位来将该变化识别为loc形态的变化。时间的移位可能发生，这是因为新的主峰与晚于起搏脉冲发生的固有响应相关联。
在620处，确定用于第一起搏通道的阈值脉冲能量水平。例如，记录正好在导致捕获丢失的脉冲能量水平之前的脉冲能量水平。然后可以将安全裕度添加到所记录的脉冲能量水平以设置阈值脉冲能量水平。
在625处，心脏信号感测电路410被配置为仅使用第二感测通道来感测心脏活动信号。第二感测也可以是与第二起搏通道共享阴极的scs通道。
图7示出了图5的示例，其中第二共享阴极感测通道包括作为感测节点的rv线圈电极575和作为共享阴极的lv电极560。在某些示例中，第一共享阴极感测通道被禁用并且感测利用第二共享阴极感测通道继续。在某些示例中，第一共享阴极感测通道由控制电路415重新配置以与第二起搏通道共享阴极。
回到图6，然后使用第二共享阴极感测通道来感测随后的心脏活动信号。信号形态的变化可能已经发生，这是因为捕获首先由第二起搏首先丢失，或者第一起搏通道和第二起搏通道通过脉冲能量的相同变化而丢失捕获。
在630处，脉冲能量水平被步升以找到用于第二起搏通道的阈值。在635处，当感测到的心脏活动信号的形态从loc变化到通过第二感测通道利用scs感测到的捕获时，检测到捕获。在640处记录导致通过第二起搏通道的捕获的脉冲能量水平。用于第二起搏通道的脉冲能量水平阈值可以通过将安全裕度添加到所记录的脉冲能量水平来确定。
图8是说明了图6的方法600的左分支中的阈值确定的曲线图。在曲线图中，垂直方向代表脉冲能量，并且水平方向代表时间。在曲线图的左上方，使用第一共享阴极感测通道来感测心脏活动信号中的诱发响应(er)。在805处，通过两个起搏通道的心脏捕获在感测到的心脏活动信号中是明显的并且具有与由共享阴极感测通道感测到的心脏捕获相对应的形态。在图中向右移动，脉冲能量水平步降。
在810处，通过第二起搏通道(例如，图5中的lv电极560)丢失心脏捕获。脉冲能量水平继续步降。在815处，通过第一起搏通道(例如，图5中的lv电极565)丢失心脏捕获，并且两个起搏通道都未捕获心脏。loc可能被检测为向与完全丢失捕获相关联的信号形态的移位。记录正好在通过第一起搏通道的捕获丢失之前的脉冲能量水平。对心脏活动信号的感测跨过第二共享阴极感测通道而被改变。在这一点上，在利用第二共享阴极感测通道感测到的心脏活动信号中没有通过任一个起搏通道的明显捕获。脉冲能量水平步升。
在820处，通过第一起搏通道的捕获可能在利用第二共享阴极感测通道感测到的心脏活动信号中是明显的。形态将与ips相关联，这是因为第二感测通道不与第一起搏通道共享阴极。在825处，通过第一起搏通道和第二起搏通道的心脏捕获在利用第二共享阴极感测通道感测到的心脏活动信号中是明显的。通过第二起搏通道诱导心脏捕获的脉冲能量水平被记录。
回到图6，如先前所解释的，在615处检测到形态的变化，并且捕获检测子电路420识别该变化。在流程图中的这点处，共享阴极感测通道仍然与第一起搏通道(例如，图5中的lv电极565)共享阴极。如果形态的变化对应于从指示使用scs通道感测到的捕获的形态到指示使用ips通道感测到的捕获的形态的变化，则方法600分支到右边645处，在那里捕获检测子电路420将该变化识别为scs到ips。
图9a和9b示出了感测到的心脏信号形态从scs到ips的移位的示例。图9a示出了利用scs感测到的捕获的形态的示例。该示例示出了形态中的一个主峰，并且在该示例中该峰幅度为负。图9b示出了利用ips感测到的捕获的形态的示例。该示例示出了具有正主峰(dominantpositivepeak)的双峰形态。因此，在图9a和9b的示例中，捕获检测子电路420基于从图9a到图9b的形态中检测到的移位来识别从scs到ips的变化。
回到图6在650处，针对第一起搏通道记录(例如，存储在设备存储器中)正好在导致从scs形态到ips形态移位的脉冲能量水平阈值之前的脉冲能量水平阈值。安全裕度可以被添加到所记录的能量水平以设置用于第一起搏通道的脉冲能量阈值。在655处，脉冲能量水平的步降继续，直到感测到的心脏活动信号指示loc为止。捕获检测子电路420可以在660处根据信号形态中的移位识别从ips到loc的变化。针对第二起搏通道记录正好在导致loc移位的脉冲能量水平之前的脉冲能量水平。注意，图6的方法的右分支中的共享阴极感测通道如针对图6的左分支一样不会变化。在665处，使用所记录的脉冲能量水平来确定脉冲能量水平。
图10是说明了图6的方法的右分支中的阈值确定的曲线图。如在图8的曲线图中，垂直方向代表脉冲能量，并且水平方向代表时间。在曲线图的左上方，使用第一共享阴极感测通道(例如，图5中的lv电极565由第一感测通道和第一起搏通道共享)感测心脏活动信号。在1005处，通过两个起搏通道的心脏捕获在感测到的心脏活动信号中是明显的并且具有指示由scs通道感测到的心脏捕获的信号形态。在曲线图中向右移动，脉冲能量水平步降。
在1010处，通过第一起搏通道丢失心脏捕获，并且感测到的心脏信号的形态从指示使用scs感测到的捕获的形态变化到指示使用ips感测到的捕获的形态。第二起搏通道(例如，图5中具有lv电极560的起搏通道)继续捕获所述心脏。记录正好在导致形态移位的脉冲能量水平之前递送的脉冲能量水平，并且该脉冲能量水平用于确定用于第一起搏通道的脉冲能量阈值。
在1015处，通过第二起搏通道丢失心脏捕获，并且感测到的心脏活动信号的形态从指示使用ips感测到的捕获的形态变化到指示loc的形态。记录被递送到导致loc的脉冲能量水平的脉冲能量水平并且该脉冲能量水平用于确定用于第二起搏通道的脉冲能量阈值。
图11是确定用于双部位起搏的起搏捕获阈值的方法1100的另一示例的流程图。双部位起搏可以包括两个起搏通道和两个感测通道。对于lv中的双部位起搏，图4的刺激电路405将脉冲能量提供到包括第一lv电极(例如，图5中的lv电极565)的第一起搏通道，并且心脏信号感测电路410使用第一感测通道来感测心脏活动信号，该第一感测通道包括作为感测阴极的第一lv电极。刺激电路405还将脉冲能量提供到包括第二lv电极(例如，图5中的lv电极560)的第二起搏通道，并且心脏信号感测电路410使用第二感测通道来感测心脏活动信号，该第二感测通道包括作为感测阴极的第一lv电极。因此，感测通道中的每个被配置成与起搏通道中的一个共享阴极。这在图11中在1105处示出。
在1110处，捕获检测子电路420发起被提供到第一起搏通道和第二起搏通道的脉冲能量水平的变化。在图11的示例中，脉冲能量水平从心脏捕获(通过任一起搏通道)在感测到的心脏活动信号中不明显所处的脉冲能量水平步升。可替选地，捕获检测子电路420可以利用确保通过两个起搏通道的心脏捕获的脉冲能量水平来发起捕获测试，并且然后脉冲能量水平步降。在脉冲能量水平改变后，使用两个scs通道来感测心脏活动信号。
在1115处，捕获检测子电路420使用感测到的信号来检测心脏捕获模式的变化。假定步升测试，捕获检测子电路420使用感测到的信号来检测从捕获不存在到由一个或两个起搏通道捕获的变化。如果脉冲能量步降，则捕获检测子电路420检查从捕获到捕获丢失的变化。
在1120处，捕获检测子电路420检查使用第一scs通道感测到的心脏活动信号是否显示与共享阴极感测相关联的捕获形态。如果感测到的信号确实显示捕获形态，则记录与检测到的变化相关联的脉冲能量水平。在1125处，使用所记录的脉冲能量水平确定用于第一起搏通道的心脏捕获脉冲能量水平阈值。在一些示例中，安全裕度被添加到所记录的脉冲能量水平以确定心脏捕获脉冲能量水平阈值。如果感测到的信号不显示捕获形态，则该方法返回到1110以继续步进脉冲能量水平。
在1130处，捕获检测子电路420检查使用第二scs通道感测到的心脏活动信号是否显示与共享阴极感测相关联的捕获形态。如果感测到的信号确实显示捕获形态，则记录与检测到的变化相关联的脉冲能量水平。
在1135处，确定用于第一起搏通道的心脏捕获脉冲能量水平阈值。如果感测到的信号不显示与心脏捕获相关联的形态，则该方法返回到1110以继续步进脉冲能量水平。能量水平是步进的，直到通过两个起搏通道检测到心脏捕获为止。
图6和11的示例中的方法可以从双部位起搏扩展到包括多于两个起搏部位。例如，完成用于两个心脏腔室电极(例如，图2a中的lv电极265和260)的方法之后，可以使用另一对电极(例如，图2a中的lv电极264和262)作为起搏通道来运行捕获测试。感测通道可以被配置为与起搏通道阴极共享感测阴极。对于三部位的起搏，可以选择两对电极，其中一个电极对于该两对是共有的。该方法可以对第一对执行，然后对第二对执行。
对于多于四个部位的起搏，可以选择电极对用于起搏通道。选择起搏通道对以用于确定起搏脉冲能量阈值。选择一个或多个心脏信号感测通道，其包括来自所选起搏通道对的lv电极。确定用于所选起搏通道的心脏捕获脉冲能量水平阈值。继续选择起搏通道对并且可以确定用于所选对的心脏捕获脉冲能量水平阈值，直到确定用于每个起搏通道的心脏捕获脉冲能量水平阈值为止。
图12是使用imd1210向患者1202提供治疗的另一系统1200的部分的示图。系统1200典型地包括外部设备1270，其经由网络1294与远程系统1296无线地传送信号1290。网络1294可以是通信网络，诸如电话网络或计算机网络(例如，互联网)。在一些示例中，外部设备1270包括中继器并且使用可以是有线或无线的链路1292经由网络传送。在一些示例中，远程系统1296提供患者管理功能并且可以包括一个或多个服务器1298以执行该功能。
回到图4，设备400可以包括传送电路435，以与单独的设备(诸如图12的外部设备1270)传送信息。当由捕获检测子电路420确定用于起搏通道的心脏捕获脉冲能量水平阈值时，控制电路415将心脏捕获脉冲能量水平阈值的指示传送到单独的设备。在一些变型中，指示可以被存储在设备400的存储器中并且随后由单独的设备上传。在一些变型中，指示可以在执行测试时实时地被传送到单独的设备。当指示被传送到单独的设备时，它们可以显示给用户。
在一些示例中，设备400使用刺激电路405将起搏治疗提供给对象，并且设备利用所确定的心脏捕获脉冲能量水平阈值来更新用于随后的起搏治疗的起搏阈值。在一些示例中，在接收到来自单独的设备的确认之后更新起搏阈值。因为起搏阈值通过捕获测试进行优化，所以更新后的起搏参数在优化设备的电池寿命时将有效治疗提供给对象。
如果临床医生想要关于大量或所有的可能起搏通道(相比于可以由使用所部署的电极的设备来配置)的信息，则crm设备在确定起搏阈值中的协助可能是特别有益的。由于植入式电极周围的心肌组织的成熟、对患者规定的药物治疗、心肌梗塞发作以及心肌组织的除颤，因此用于患者的最佳刺激阈值可能随着时间而变化。因此，在设备植入时，测试可能由设备运行多次。
本文描述的设备和方法允许利用有效治疗所要求的最小刺激能量将多部位刺激递送给对象。该设备可以提供与多部位起搏有关的附加信息，以帮助临床医生或照料者管理基于设备的治疗。
附加说明和示例
示例1包括主题(诸如装置)，其包括：刺激电路，其被配置为将电脉冲能量提供到至少第一起搏通道和第二起搏通道，第一起搏通道包括作为阴极的第一左心室(lv)电极，第二起搏通道包括作为阴极的第二lv电极；心脏信号感测电路，其被配置为使用包括第一lv电极或第二lv电极中的一个的至少第一感测通道来感测心脏活动信号；以及控制电路，其电耦合到心脏信号感测电路和刺激电路，其中控制电路包括捕获检测子电路，该捕获检测子电路被配置为：发起电脉冲能量到第一起搏通道和第二起搏通道的递送；使用第一感测通道来感测心室的心脏去极化；确定用于第一起搏通道的第一心脏捕获脉冲能量水平阈值和用于第二起搏通道的第二心脏捕获脉冲能量水平阈值；以及将第一心脏捕获脉冲能量水平阈值和第二心脏捕获脉冲能量水平阈值的指示提供给用户或过程。
在示例2中，示例1的主题可选择地包括：捕获检测子电路，其被配置为发起对电脉冲能量的递送的脉冲能量水平的变化；和控制电路，其可选择地包括信号处理子电路，该信号处理子电路被配置为识别与从电脉冲能量的第一水平到电脉冲能量的第二水平的变化相关联地感测到的心脏活动信号中的形态变化。捕获检测子电路可选择地进一步被配置为使用所识别的形态的变化来将通过第一起搏通道和第二起搏通道中的一个的心脏捕获和通过两个起搏通道的心脏捕获进行区分。
在示例3中，示例2的主题可选择地包括捕获检测子电路，其被配置为使用所识别的形态的变化来将通过第一起搏通道和第二起搏通道中的一个或两个的心脏捕获与通过两个起搏通道的捕获丢失进行区分。
在示例4中，示例2和3中的一个或两个的主题可选择地包括捕获检测子电路，其被配置为当使用与起搏通道共享电极的感测通道而感测到的心脏活动信号指示出从指示出使用与起搏通道共享阴极而感测到的捕获的信号形态到指示心脏捕获不存在的信号形态的变化时，识别从通过起搏通道的捕获到通过起搏通道的捕获丢失的变化。
在示例5中，示例2-4中的一个任何组合的主题可选择地包括捕获检测子电路，其被配置为当使用与起搏通道共享电极的感测通道而感测到的心脏活动信号指示出从指示使用与起搏通道共享的阴极而感测到的捕获的信号形态到指示使用独立于起搏通道的阴极而感测到的捕获的信号形态的变化时，识别从通过第一起搏通道和第二起搏通道两个的捕获到通过一个起搏通道的捕获的变化。
在示例6中，示例2-5中的一个或任何组合的主题可选择地包括控制电路，其包括信号处理子电路，该信号处理子电路被配置为识别感测到的心脏活动信号中的形态的变化，该感测到的心脏活动信号指示由信号感测通道的共享阴极感测并发生在与脉冲能量水平的变化的时间关系内；并且其中捕获检测子电路被配置为当识别出形态的变化时，识别从通过起搏通道的捕获不存在到通过起搏通道的捕获的变化。
在示例7中，示例1-6中的一个或任何组合的主题可选择地包括：包括作为感测阴极的第一lv电极的第一感测通道；心脏信号感测电路，其被配置为使用第二感测通道感测心脏活动信号，第二感测通道包括作为感测阴极的第二lv电极；以及捕获检测子电路，其被配置为：发起被提供给第一起搏通道和第二起搏通道的脉冲能量的脉冲能量水平的变化；仅使用第一感测通道来监视心脏活动信号；使用第一感测通道检测通过第一起搏通道的捕获丢失；使用与通过第一起搏通道的捕获丢失相关联的脉冲能量水平来确定用于第一起搏通道的第一心脏捕获脉冲能量水平阈值；在检测到通过第一起搏通道的捕获丢失之后，变化为仅使用第二感测通道来监视心脏活动信号；使用第二感测通道检测通过第二起搏通道的捕获丢失；并且使用与通过第二起搏通道的捕获丢失相关联的脉冲能量水平来确定用于第二起搏通道的第二心脏捕获脉冲能量水平阈值。
在示例8中，示例1-6中的一个或任何组合的主题可选择地包括：第一感测通道，其包括作为感测阴极的第一lv电极并且被配置为感测第一心脏活动信号；心脏信号感测电路，其被配置为使用第二感测通道来感测第二心脏活动信号，第二感测通道包括作为感测阴极的第二lv电极；以及捕获检测子电路，其被配置为：发起被提供给第一起搏通道和第二起搏通道的脉冲能量的脉冲能量水平的变化；使用第一心脏活动通道来检测通过第一起搏通道的捕获和捕获丢失之间的变化，并使用与检测到的变化相关联的脉冲能量水平来确定用于第一起搏通道的第一心脏捕获脉冲能量水平阈值；并且使用第二心脏活动通道来检测通过第二起搏通道的捕获和捕获丢失之间的变化，并使用与检测到的变化相关联的脉冲能量水平来确定用于第二起搏通道的第二心脏捕获脉冲能量水平阈值。
在示例9中，示例1-6中的一个或任何组合的主题可选择地包括可植入外壳，其中第一感测通道包括作为感测阴极的第一lv电极和在可植入外壳上形成的作为感测阳极的电极。
在示例10中，示例1-6中的一个或任何组合的主题可选则地包括被配置为电耦合到右心室(rv)电极的心脏信号感测电路，并且其中第一感测通道包括作为感测阴极的第一lv电极和作为感测阳极的rv电极。
在示例11中，示例1-10中的一个或任何组合的主题可选择地包括：刺激电路，其被配置为将电脉冲能量提供到多于两个起搏通道，其中每个起搏通道包括不同的lv电极；和捕获检测子电路，其被配置为：选择起搏通道对；选择包括来自所选的起搏通道对的lv电极的心脏信号感测通道；确定用于所选的起搏通道的心脏捕获脉冲能量水平阈值；并且继续选择起搏通道对并确定用于所选对的心脏捕获脉冲能量阈值，直到确定了用于每个起搏通道的心脏捕获脉冲能量水平阈值为止。
示例12包括主题(诸如操作流动式医疗设备的方法、用于执行动作的装置、或者包括当由机器执行时致使机器执行动作的指令的机器可读介质)，或者可以可选择地与示例1-11中的一个或任何组合的主题进行组合以包括这样的主题，包括将电脉冲能量递送到imd的至少第一起搏通道和imd的第二起搏通道，第一起搏通道包括作为阴极的第一左心室(lv)电极，第二起搏通道包括作为阴极的第二lv电极；使用包括第一lv电极或第二lv电极中的一个的至少第一感测通道来感测心室的心脏去极化；确定用于第一起搏通道的第一心脏捕获脉冲能量水平阈值，和用于第二起搏通道的第二心脏捕获脉冲能量水平阈值；并且将第一心脏捕获脉冲能量水平阈值和第二心脏捕获脉冲能量水平阈值的指示提供给用户或过程。
在示例13中，示例12的主题可选择地包括：改变所递送的电脉冲能量的脉冲能量水平；识别与脉冲能量水平的变化相关联地感测到的心脏活动信号中的形态的变化；以及使用所识别的形态的变化将通过第一起搏通道和第二起搏通道中的一个的心脏捕获与通过两个起搏通道的心脏捕获进行区分。
在示例14中，示例13的主题可选择地包括使用所识别的形态的变化将通过第一起搏通道和第二起搏通道中的一个或两个的心脏捕获与通过两个起搏通道的捕获丢失进行区分。
在示例15中，示例13和14中的一个或两个的主题可选择地包括：当使用与起搏通道共享电极的感测通道而感测到的心脏活动信号指示出从指示使用与起搏通道共享的阴极感测到的捕获的信号形态到指示心脏捕获不存在的信号形态的变化时，识别从通过起搏通道的捕获到通过起搏通道的捕获丢失的变化。
在示例16中，示例13-15中的一个或任何组合的主题可选择地包括：当使用与一个起搏通道共享电极的感测通道而感测到的心脏活动信号指示出从指示使用与起搏通道共享的阴极感测到的捕获的信号形态到指示使用独立于起搏通道的阴极感测到的捕获的信号形态的变化时，识别从通过第一起搏通道和第二起搏通道的捕获到通过一个起搏通道的捕获的变化。
在示例17中，示例12-16的一个或任何组合的主题可选择地包括：改变所递送的电脉冲能量的脉冲能量水平；使用包括作为感测阴极的第一lv电极的第一感测通道来感测心室的心脏去极化，并且使用包括作为感测阴极的第二lv电极的第二感测通道来感测心室的心脏去极化；仅使用第一感测通道来监视心脏活动信号；使用第一感测通道来检测通过第一起搏通道的捕获丢失；使用与通过第一起搏通道的捕获丢失相关联的脉冲能量水平来确定用于第一起搏通道的第一心脏捕获脉冲能量水平阈值；在检测到通过第一起搏通道的捕获丢失之后，仅使用第二感测通道来监视心脏活动信号；使用第二感测通道来检测通过第二起搏通道的捕获丢失；以及使用与通过第二起搏通道的捕获丢失相关联的脉冲能量水平来确定用于第二起搏通道的第二心脏捕获脉冲能量水平阈值。
在示例18中，示例12-17中的一个或任何组合的主题可选择地包括：改变所递送的电脉冲能量的脉冲能量水平；使用包括作为感测阴极的第一lv电极的第一感测通道来感测心室的心脏去极化，并且使用包括作为感测阴极的第二lv电极的第二感测通道来感测心室的心脏去极化；使用第一感测通道和第二感测通道来监视心脏活动信号；使用第一心脏活动通道来检测通过第一起搏通道的捕获和捕获丢失之间的变化，并使用与检测到的变化相关联的脉冲能量水平来确定用于第一起搏通道的第一心脏捕获脉冲能量水平阈值；以及使用第二心脏活动通道来检测通过第二起搏通道的捕获和捕获丢失之间的变化，并使用与检测到的变化相关联的脉冲能量水平来确定用于第二起搏通道的第二心脏捕获脉冲能量水平阈值。
示例19包括主题(诸如系统)，或者可以可选择地与示例1-18中的一个或任何组合的主题进行组合以包括这样的主题，包括多个可植入电极(包括可植入在左心室的多个电极)；和电耦合到多个可植入电极的第一可植入设备。第一可植入可选择地包括：传送电路，其被配置为与单独的设备进行传送信息；刺激电路，其被配置为将电脉冲能量提供到至少第一起搏通道和第二起搏通道，第一起搏通道包括作为阴极的第一左心室(lv)电极，第二起搏通道包括作为阴极的第二lv电极；心脏信号感测电路，其被配置为使用包括第一lv电极或第二lv电极中的一个的至少第一感测通道来感测心脏活动信号；控制电路，其电耦合到心脏信号感测电路和刺激电路。控制电路包括捕获检测子电路，其被配置为：发起电脉冲能量到第一起搏通道和第二起搏通道的递送；使用第一感测通道来感测心室的心脏去极化；并且确定用于第一起搏通道的第一心脏捕获脉冲能量水平阈值和用于第二起搏通道的第二心脏捕获脉冲能量水平阈值，其中控制电路被配置为将第一心脏捕获脉冲能量水平阈值和第二心脏捕获脉冲能量水平阈值的指示传送到单独的设备。
在示例20中，示例19的主题可选择地包括可植入引线，其包括多个可植入电极。
示例21可以包括，或者可以可选择地与示例1-20中的任何一个或多个示例的任何部分的任何部分或组合进行组合以包括主题，该主题可以包括用于执行示例1-20的功能中的任何一个或多个功能的装置，或包括指令的机器可读介质，该指令在由机器执行时致使机器执行示例1-20的功能中的任何一个或多个功能。
这些非限制性示例可以以任何排列或组合进行组合。
以上详细描述包括对形成详细描述的一部分的附图的参考。该图以说明的方式示出了可以实践本发明的具体实施例。这些实施例在本文中也被称为“示例”。本文件中提到的所有出版物、专利以及专利文件通过引用其整体并入本文，好像单独地通过引用并入一样。如果本文件与通过引用并入的那些文件之间的用法不一致，则并入后的一个或多个参考文献中的用法应该被视为对本文件的用法的补充；对于不可协调的不一致性，本文档中的用法来控制。
在本文件中，如在专利文件中常见的那样，使用术语“一”或“一个”以包括一个或多于一个，独立于“至少一个”或“一个或多个”的任何其它实例或用法。在本文件中，术语“或”用于指非排他性的，或者使得“a或b”包括“a但不是b”、“b但不是a”以及“a和b”(除非另有指示)。在所附权利要求中，使用术语“包括”和“其中”作为相应术语“包括”和“其中”的简明英语等同物。另外，在以下权利要求中，术语“包括”和“包含“是开放式的，也就是说，包含除权利要求中的这样的术语之后列出的元件之外的元件的系统、设备、物品或过程仍然被认为落入该权利要求的范围内。此外，在下面的权利要求中，术语“第一”、“第二”以及“第三”等仅被用作标签，并不旨在对其对象强加数字要求。
本文描述的方法示例可以至少部分地是机器或计算机实现的。一些示例可以包括利用指令编码的计算机可读介质或机器可读介质，该指令可操作来配置电子设备以执行如以上示例中所述的方法。这种方法的实现可以包括代码，诸如微码、汇编语言代码、高级语言代码等。这种代码可以包括用于执行各种方法的计算机可读指令。代码可以形成计算机程序产品的一部分。此外，代码可以在执行期间或在其他时间有形地存储在一个或多个易失性或非易失性计算机可读介质上。这些计算机可读介质可以包括但不限于硬盘、可移动磁盘、可移动光盘(例如，光盘和数字视频盘)、磁带盒、存储卡或棒、随机存取存储器(ram)和只读存储器(rom)等。在一些示例中，载体介质可以携带实现方法的代码。术语“载体介质”可以用于表示在其上传输代码的载波。
以上描述旨在是说明性的而非限制性的。例如，上述示例(或其一个或多个方面)可以彼此组合使用。诸如本领域普通技术人员在审视以上描述时可以使用其它实施例。提供摘要以遵守37c.f.r.§1.72(b)，以允许读者快速确定技术公开的性质。其随着以下理解被提交：它不会被用来解释或限制权利要求的范围或含义。另外，在上面的详细描述中，各种特征可以被分组在一起以使本公开流线型化。这不应被解释为意图是未要求的所公开的特征对任何权利要求都是必不可少的。相反，发明主题可能在于少于特定公开实施例的所有特征。因此，下面的权利要求在此被并入详细描述中，其中每个权利要求作为单独的实施例依靠其本身。本发明的范围应该参考所附权利要求以及使这些权利要求有权的等同物的全部范围来确定。