医疗费用的电子审查方法

专利名称：医疗费用的电子审查方法
技术领域：
本发明涉及一种医疗费用的电子审查方法，尤其是涉及一种使用医疗费用的电子审查系统进行医疗费用电子审查的方法。
背景技术：
在健康保险制度下，各医疗机构需将其进行的医疗费用(包括医疗津贴)账单以及服务明细发送到健康保险审查中心。健康保险审查中心审查该医疗账单和明细以确定由该医疗机构所开出的医疗费用是否合理，并且向国家健康保险公司发送审查结果。国家健康保险公司根据健康保险审查中心告知的审查结果来向医疗机构支付医疗费用。
健康保险审查中心向审查人员分配医疗机构所提交的账单和明细，如指定疗养院、综合医院、牙科诊所、中药医疗医院或诊所、药房以及公共健康中心，并且令审查人员审查该账单和明细以确定所提供的医疗服务和所开出的医疗费用是否正确合理。近来，由于医疗机构数目不断增多以及所报告的疾病种类日趋多样性，医疗的类型以及药品和药物的种类也随之增加，从而造成在医疗账单和明细的审查中审查人员的工作量不断增加。尤其是，当审查有关为医疗新型疾病所开出的各种新药品和药物医疗的医疗账单和明细时，审查人员尤感棘手。由于根据在健康保险审查中心的审查手续和进展来向医疗机构支付医疗费用，所以健康保险审查中心中审查人员的工作效率对于医疗机构来说至关重要。由此，非常需要改进健康保险审查中心审查医疗账单和明细的效率。

发明内容
因此，本发明用于解决现有技术中出现的上述问题，并且本发明的目的是提供一种使用医疗费用电子审查系统进行医疗费用电子审查的方法，所述医疗费用电子审查系统包括发送/接收服务器、账单审查服务器、管理终端和审查人员终端，并且所述系统与医疗机构服务器以及国家健康保险公司服务器进行通信。所述方法包括步骤在所述账单审查服务器中通过描述检查、自动检查、专家检查以及计算审查来核查从各医疗机构服务器接收的医疗账单和明细中的错误，并且返回、修正或者调整有错误的账单或明细，或者在有错误的账单或明细中插入消息；由管理终端将已完成计算审查的医疗账单和明细分配到审查人员终端；在每个审查人员终端中根据审查人员在屏幕上审查期间所输入的审查结果来生成审查调整声明，并将该声明从所述审查人员终端发送到账单审查服务器；以及在账单审查服务器中基于审查结果来产生审查决定文件，并将该文件从账单审查服务器发送到相应的医疗结构服务器以及同时发送到国家健康保险公司服务器。
为了实现上述目的，本发明提供一种使用医疗费用电子审查系统进行医疗费用电子审查的方法，所述医疗费用电子审查系统包括发送/接收服务器，其具有原始数据库，并通过通信中继中心和网络与各医疗机构服务器进行通信；账单审查服务器，其具有审查数据库、审查基准数据库以及入口接收数据库，并与各医疗机构服务器、健康保险公司服务器以及该发送/接收服务器进行通信；管理终端；以及与该账单审查服务器进行通信的审查人员终端，所述方法包括下列步骤账单和明细接收步骤，在该步骤中，该发送/接收服务器访问该通信中继中心，接收从各医疗机构服务器发送的医疗账单和明细，并将所接收的医疗账单和明细存储在该原始数据库中；账单和明细接收注册步骤，在该步骤中，该账单审查服务器从该发送/接收服务器接收所述账单和明细，对各账单指定受理号，注册所接收的内容并将所接收的账单和明细存储在该审查数据库中；描述检查步骤，在该步骤中，该账单审查服务器检查所接收的账单和明细中包括各医疗机构的基本信息以及账单分类的描述，如果在一个账单或一个明细的描述中检查到错误或遗漏，则向相应的医疗机构服务器发送返回通知；自动检查步骤，在该步骤中，该账单审查服务器对已完成描述检查的明细进行自动检查以检查所开出项目中的错误，所述项目包括所应用的参考价格、所计算的费用和所申请的津贴，并且修正所检查到的错误或者在相应的明细中插入消息；专家检查步骤，在该步骤中，专家对已完成自动检查的明细或者修正后的明细进行核查以确定诸如医疗费用、药品价格、药品剂量费以及注射费的项目是否正确，并且修正任何错误的项目或者在相应的明细中插入消息；计算审查步骤，在该步骤中，该账单审查服务器对已完成专家审查的明细进行计算审查以检查包括感冒和医疗药物使用评价的项目中任何超出预定限制的治疗和剂量，如果检查到过量的治疗或剂量，则调整账单金额或者在相应的明细中插入消息；账单和明细分配步骤，在该步骤中，该管理终端从该账单审查服务器接收已完成计算审查并待进行屏幕上审查的账单和明细的列表，并向所述审查人员终端分配所述账单和明细；屏幕上审查结果发送步骤，在该步骤中，各审查人员终端接收从该账单审查服务器分配的账单和明细，允许审查人员输入所述账单和明细的审查结果，并向该账单审查服务器发送所输入的审查结果；以及审查决定文件产生和发送步骤，在该步骤中，该账单审查服务器根据从各审查人员终端接收的审查结果和调整后的账单和明细来产生审查决定文件，并且向该医疗机构服务器和该国家健康保险公司服务器发送所述审查决定文件。
在上述描述检查步骤中，如果附加到一个账单上的明细出现的错误超出预定比例，则发送返回通知以返回该账单及其所附的所有明细。
在自动检查步骤之后，根据本发明的医疗费用电子审查方法还包括错误明细发送步骤，在该步骤中，该账单审查服务器向所述入口接收数据库发送在自动检查项目中具有错误的明细，所述自动审查项目指定有自动检查代码；以及修正后明细接收步骤，在该步骤中，账单审查服务器接收由医疗机构服务器进行错误修正后的明细，并且对修正后的明细进行自动检查。指定有自动检查代码的自动检查项目可以包括以下至少其中之一单位价格估算错误、费用代码错误、参考医疗费用的应用错误、账单金额计算错误、非津贴或全自费项目、没有提交参考文件、编码分类错误、在委托进行检查授权的情况下检查授权号或检查请求日期的错误或遗漏以及任意直接配药。
在上述自动检查步骤中，账单审查服务器可以参考主文件，该主文件包括审查自动检查项目所需的信息并且该信息存储在审查基准数据库中。
在所述计算审查步骤中，执行所述计算审查步骤中的感冒评估以核查涉及急性呼吸感染的明细，并且如果在明细审查中检查到超过预定限制的任何治疗或者剂量，则调整账单金额或者在审查调整的声明中指示该调整。并且，执行所述计算审查步骤中的药物使用评估以检查禁止同时使用或禁止特定年龄段使用的药物的任何不恰当处方，并且在检查调整的声明中指示上述不恰当处方。
所述管理终端根据诸如受理日期和医疗机构的预定条件显示待分配的账单的列表，并且使用自动分配或者分割分配方法将所述账单及其上所附的明细分配给所选审查人员终端。
所述屏幕上审查结果发送步骤还包括向审查委员发送屏幕上审查结果步骤，在该步骤中，各审查人员终端发送分配给审查委员终端的账单和明细以委托审查所述账单和明细，并且该审查委员终端将所输入的审查结果发送至该账单审查服务器。
在审查决定文件产生和发送步骤之后，根据本发明的医疗费用电子审查方法还包括资格评估结果接收步骤，在该步骤中，账单审查服务器从国家健康保险公司服务器接收医疗保健受诊者的资格评估结果，并根据资格评估结果更新存储在审查基准数据库中的信息。
在所述屏幕上审查结果发送步骤中，审查人员终端在审查调整声明中指示通过单个调整、集合队列调整、多个调整、强制调整以及关联调整的至少其中一种方法所输入的任何调整。
在所述屏幕上审查结果发送步骤中，审查人员终端在审查调整声明中指示对计算错误、不足以接受津贴、非津贴项目以及100/100用户自费项目的至少其中一种项目所作的调整。
此外，在所述屏幕上审查结果发送步骤中，审查人员终端显示医疗服务查询数据。当点击100/100用户自费项目时，显示100/100医疗服务查询数据。当再次点击特定项目时，显示该特定项目的详细资料。


从结合附图的以下详细说明中，本发明的上述和其他目的、特点以及优点将更加清楚。在图中图1为根据本发明优选实施方式的用于实施医疗费用电子审查方法的医疗费用电子审查系统的框图；图2为根据本发明优选实施方式进行医疗费用电子审查的过程的流程图；图3示出管理终端所显示的分配数量注册数据；图4示出管理终端所显示的分割分配注册数据；图5示出审查人员终端所显示的明细分配状态数据；
图6示出显示账单选择模式的审查人员终端的显示屏；图7示出根据查询条件(同一医保受诊者)显示用于选择明细的明细选择模式的审查人员终端的显示屏；图8示出显示用于选择对应于特定项目的明细的明细选择模式的审查人员终端的显示屏；图9示出显示用于选择对应于特定序列号的明细的明细选择模式的审查人员终端的显示屏；图10示出显示每月所开医疗费用明细中所包括的医疗处理数据的审查人员终端的显示屏；图11示出显示每天所开医疗费用明细中所包括的医疗处理数据的审查人员终端的显示屏；图12示出显示由药房发送的明细中所包括的医疗处理数据的审查人员终端的显示屏；图13示出在审查人员终端进行的集合队列调整；图14示出在审查人员终端显示屏上所产生的主文件查询窗口；图15示出在审查人员终端上所显示的一般明细项目；图16示出在审查人员终端上所显示的原始账单数据；图17示出在审查人员终端上所显示的100/100用户付费医疗数据；图18示出在审查人员终端上根据行号选择所显示的数据；图19示出在审查人员终端上所显示的用于屏幕上审查的公共健康中心的医疗处理明细；以及图20示出根据公共健康中心的明细选择而在审查人员终端上所显示的医疗处理数据。
具体实施例方式
以下将参照附图具体描述本发明的优选实施方式。为了清楚和简明，将不再赘述众所周知的功能和结构。在附图中，相同的参考标号表示相同的部件。
接下来将阐述根据本发明优选实施方式的医疗费用电子审查系统100。图1为根据本发明优选实施方式的实施医疗费用电子审查方法的医疗费用电子审查系统100的框图。
参照图1，医疗费用电子审查系统100包括发送/接收服务器10，账单审查服务器20，管理终端服务器30，多个审查人员终端40以及审查委员终端50。医疗费用电子审查系统100还包括多个分支账单审查服务器(图中未示出)，其安装在健康保险审查中心的本地分支机构并且与账单审查服务器20通信。账单审查服务器20具有审查数据库22、入口接收数据库(portal receiptdatabase)24以及审查基准数据库26。发送/接收服务器10具有原始数据库12。
账单审查服务器20通过发送/接收服务器10和通信中继中心250与医疗机构服务器200通信。此外，该账单审查服务器20还通过网络与国家健康保险公司服务器300通信。账单审查服务器20在与医疗机构服务器200和国家健康保险公司服务器300通信时控制医疗账单、明细和审查决定文件的发送和接收。此外，该账单审查服务器20在与发送/接收服务器10、管理终端服务器30、审查人员终端40和判断终端50通信时控制医疗费用电子审查的整个过程。
账单审查服务器20核查可以向医疗保险审查中心发送医疗费用支付请求的医疗机构服务器200，并对该医疗机构服务器200指定作为唯一标识符的医疗代码。账单审查服务器20在审查基准数据库26中存储输入用于核查医疗机构服务器200的基本信息并管理该存储的基本信息。该账单审查服务器20可以根据医疗机构的类型在审查基准数据库26中分别存储从医疗机构服务器200发送的医疗账单和明细的审查结果。向审查人员提供审查结果，以便将其用作确定医疗机构开账单趋势的参考数据，由此提高审查效率。
账单审查服务器20接收从医疗机构服务器200发送的并且存储在通信中继公司(例如，KT公司)的通信中继中心250中的医疗账单和明细，并发送受理通知或返回通知。更具体地，该账单审查服务器20控制发送/接收服务器10以传送从通信中继中心250接收的并且存储在原始数据库12中的医疗账单和明细。账单审查服务器20在审查服务器22中存储从发送/接收服务器10接收的医疗账单和明细。此外，该账单审查服务器20还通过发送/接收服务器10和通信中继中心250向医疗机构服务器200发送用于医疗账单和明细的受理通知或返回通知。该账单审查服务器20可以通过发送/接收服务器10或者网络直接向医疗机构服务器200发送受理通知。
根据限定格式MIG(消息实施准则摘要，Message Implementation GuidelineAbstracts)的EDI(电子数据交换)准备各账单和明细，并将其以加密电子文件的形式从医疗机构服务器200发送给通信中继中心250。该通信中继中心250在中继数据库255中存储账单和明细的电子文件，并以发送/接收服务器10可接收的状态保存所述文件。医疗机构服务器200以通常根据医疗服务设定的规则开单间隔准备账单和明细，并向通信中继中心250发送准备好的账单和明细。在医院处理的情况下，可以将开单间隔设定为每周一次，或者在门诊病人医疗处理的情况下，可以将开单间隔设定为每月一次。此外，可以每周一次或者每月一次开出药店药品配药费用的账单。
账单审查服务器20接收存储在原始数据库12中的账单和明细，并将各账单和明细处理为可以在屏幕上审查的数据格式。在审查数据库22中存储处理后的数据。出于管理目的，该账单审查服务器20对每个账单指定由连续数字构成的受理号，同时对附着于各账单上的明细指定明细序列号。该账单审查服务器20注册账单的受理和明细，并管理存储在该审查数据库22中的账单和明细。
账单审查服务器20通过描述检查、自动检查、专家检查和计算审查核查收到的账单和明细。核查以后，该账单审查服务器20产生审查调整的声明，并在审查数据库22中存储该声明。此外，账单审查服务器20在经过计算审查的账单和明细中产生易于进行屏幕上审查的账单和明细的列表，并在审查数据库22中存储所产生的列表。在收到请求时，将该列表发送给管理终端30。账单审查服务器20根据建立的受审查者选择标准将医疗机构分类为绿色认证机构、指标机构和精确审查机构以提高审查效率和效果。账单审查服务器20可以反映从在医疗机构分类中各医疗机构接收的医疗账单和明细的返回比率、修正比率和调整比率。所述绿色认证机构为根据诸如国家健康保险法令的相关规定自动诚信地提供医疗保健津贴以及各种费用请求支付的医疗机构。对于从所述绿色认证机构接收的账单和明细，该账单审查服务器20仅对明细执行计算审查以及对附加或者补充账单执行审查，省略其他审查或检查手续。所述指标机构是指表现出很好开单态度的医疗机构。对于从该指标机构接收的账单和明细，所述账单审查服务器20执行基本描述检查和计算审查，省略其他审查或检查手续。对于从所述精确审查机构接收的账单和明细，该账单审查服务器20在计算审查之后执行屏幕上审查和审查人员的审查。该分类情况包括在关于各医疗机构的信息中。
账单审查服务器20从管理终端30接收审查结束信息，并基于所述账单和明细以及从审查人员终端40或者审查委员终端50接收的审查调整声明产生审查决定文件。账单审查服务器20在所述审查数据库22中存储该审查决定文件。换句话说，该管理终端30向多个审查人员终端40分配存储在审查数据库22中的账单和明细。该管理终端30根据从审查人员终端40或者审查委员终端50发送的屏幕上审查结果结束审查，并向账单审查服务器20发送审查结束信息。账单审查服务器20基于包括调整后账单、明细和审查调整声明的屏幕上审查结果产生审查决定文件。
账单审查服务器20将基于审查结果产生的并且从审查人员终端40或者审查委员终端50发送的审查决定文件发送给发送/接收服务器10和国家健康保险公司服务器300。发送/接收服务器10直接或者经由通信中继中心250将从账单审查服务器20接收到的审查决定文件发送给医疗机构服务器200。国家健康保险公司服务器300评价在审查决定文件中指定的医疗保健受诊者接收健康保险津贴的资格，并向所述账单审查服务器20发送该资格评价结果。
基于在已作出审查决定的明细中所包括的资格评价结果，账单审查服务器20更新在审查基准数据库26中存储的、关于有资格接受健康保险津贴的医疗保健受诊者的信息。
发送/接收服务器10访问通信中继中心250以在受理日期接收从医疗机构服务器20发送的账单和明细。发送/接收服务器10在原始数据库12中存储所接收的账单和明细并结束接收过程。此外，发送/接收服务器10将所述账单和明细转换为在替代账单审查服务器20的医疗费用电子审查系统中可以使用的适当格式，然后在该原始数据库12中存储转换后的数据。此时，发送/接收服务器10在原始数据库12中单独存储转换后的账单和明细。此外，发送/接收服务器10从账单审查服务器20接收审查决定文件，并向医疗机构服务器200重新发送该文件。
审查数据库22与账单审查服务器20通信，并存储接收的账单、明细和受理详细资料。审查数据库22存储关于分配从账单审查服务器20发送的账单和明细的信息。审查数据库22存储在完成审查之后调整的账单和明细以及审查调整声明。此外，该审查数据库22存储在账单审查服务器20中产生的审查决定文件。
审查基准数据库26与账单审查服务器20通信，并存储一主文件，该主文件包括医疗服务费用、药品价格、材料价格、疾病类型以及自动检测、专家检测和计算审查所必须的费用计算准则。审查基准数据库26存储包括关于诸如医疗代码、设施、设备、员工、停业、再次开业、管辖权变更、公认的处理月份的各医疗机构信息的医疗机构文件。审查基准数据库26还存储在用于访问入口接收数据库24的核查过程期间指定给各医疗机构的访问标识符和密码。访问标识符可以和医疗代码一样。在这种情况，不再另外存储访问标识符。该审查基准数据库26同时还存储关于有资格接受健康保健保险津贴的医疗保健受诊者的信息。因此，在检查所述明细中的描述期间，账单审查服务器20可以核查明细中所指定的医疗保健受诊者是否有资格接受健康保险津贴。账单审查服务器20基于已进行审查决定的明细中所包括的资格评价结果更新该审查基准服务器26。
入口接收数据库24与账单审查服务器20和医疗机构服务器200通信，并存储在对明细进行自动检查的过程中已检测到错误的错误明细。该入口接收数据库24访问医疗机构服务器200，并存储修正错误后的明细。账单审查服务器20访问入口接收数据库24，并接收修正后的明细以对该修正后的明细进行自动检查。
管理终端30与账单审查服务器20和审查人员终端40进行通信，并在描述检查、自动检查和计算审查以及进行屏幕上审查之后从所述账单审查服务器20接收返回的或者修正后的账单和明细的列表。然后，管理终端30将账单和明细分配给审查人员终端40。在从审查人员终端40收到审查完成的通知时，管理终端30结束对所分配的账单和明细的审查。
具体地说，在收到经过屏幕上审查的账单和明细的列表时，该管理终端30在该列表中输入分配量条件，诸如受理日期、治疗科(treatment areas)以及同一医疗保健受诊者，并决定审查所述账单和明细的审查人员。该管理终端30可以在具体条件下分配新的账单和明细，或者再次分配修正后的账单和明细。在向审查人员分配账单和明细时，该管理终端30将各审查人员注册为主管审查人员。
该管理终端30向账单审查服务器20发送包括分配给审查人员的账单和明细的列表的分配信息。然后账单审查服务器20在审查数据库22中存储接收的分配信息。如果提出请求，则该管理终端30将访问账单审查服务器20以接收关于向各审查人员和审查人员的部门分配的状态的信息并显示该信息。在完成账单和明细的屏幕上审查时，该管理终端30结束对账单和明细的审查，并向账单审查服务器20发送审查结束信息。
审查人员终端40与账单审查服务器20和管理终端30进行通信。审查人员终端40接收所分配的账单和明细的列表并显示该列表。各审查人员终端40显示所选择的账单或者明细的详细信息，从而审查人员可以执行屏幕上审查。此外，各审查人员终端40根据审查结果在审查屏幕上显示审查人员的输入，并向账单审查服务器20发送所输入的数据。更具体地，审查人员输入核查医疗机构信息中的任何错误的一般描述审查结果以及对诸如会诊费、住院费、检查费、药费、配药费和注射费的医疗服务费用的审查结果。各审查人员终端40均向账单审查服务器20传送由审查人员输入的审查结果。
审查人员终端40和审查委员终端50进行通信。该审查人员终端40发送请求由审查委员审查的账单和明细的信息，并请求审查委员审查所述账单和明细。
审查委员终端50与账单审查服务器20和审查人员终端40进行通信。审查委员终端50显示请求该审查委员审查的账单和明细。该审查委员是具有医疗知识可以审查账单和明细并确定所执行的医疗服务的适当性的专门审查人员。在审查委员终端50输入由该审查委员所作出的审查结果。由于该审查委员终端50的结构和功能与审查人员终端40的相同或者近似，因此将不对审查委员终端50进行进一步说明。
安装在健康保险审查中心本地分支机构的分支账单审查服务器(未示出)通过网络与安装在所述中心总部的账单审查服务器20进行通信。各分支账单审查服务器还与安装在本地分支机构的分支审查人员终端40和分支管理终端30进行通信。对于在分支机构中审查的账单和明细，该分支账单审查服务器向总部的账单审查服务器20发送该审查结果。分支审查人员终端40和分支管理终端30和与账单审查服务器20通信的所述审查人员终端40和管理终端30具有相同或者类似的结构和功能。因此，将省略对分支审查人员终端40和分支管理终端30的详细描述。
医疗机构服务器200通过通信中继中心250向发送/接收服务器10或者健康保险审查中心的账单审查服务器20发送医疗账单和明细，并通过该通信中继中心250接收受理通知、返回通知和审查失败信息。医疗机构包括与医疗保健服务相关联并有资格向健康保险审查中心开出医疗费用的专门疗养院、综合医院、外科诊所、牙科诊所、中药医疗医院或诊所、药房以及公共健康中心。为了发送医疗账单和明细，该医疗机构服务器200请求健康保险审查中心的账单审查服务器20进行验证。在医疗机构服务器200的验证期间，该账单审查服务器20指定作为唯一标识符的医疗代码。该医疗机构服务器200可以使用指定的医疗代码访问通信中继中心250并发送账单和明细。
此外，该医疗机构服务器200可以访问入口接收数据库24，修正在描述检查期间由于错误或者检查遗漏没有进行审查的任意明细，并根据自动检查的结果修正任何错误的账单或者明细。为了访问该入口接收数据库24，医疗机构服务器200首先访问该健康保险审查中心的主页28并接收验证。此时，指定访问标识符。该访问标识符可以和指定给各医疗机构的医疗代码一样。
国家健康保险公司服务器300与所述健康保险审查中心的账单审查服务器20进行通信。该国家健康保险公司服务器300根据从账单审查服务器20发送的审查决定文件评价在账单和明细中所指出的医疗保健受诊者接受健康保险津贴的资格，并向健康保险审查中心的账单审查服务器20发送资格评价结果。
以下，将说明根据本发明优选实施方式的医疗费用电子审查的过程。图2为根据本发明的优选实施方式的医疗费用电子审查过程的流程图。
参照图2，该电子审查过程包括步骤接收医疗账单和明细(S10)；注册所述账单和明细的受理(S20)；检查所述账单和明细中的描述(S30)；对明细进行自动检查(S40)；对明细进行专家检查(S50)；对明细进行计算审查(S60)；分配账单和明细(S70)；发送屏幕上审查的结果(S80)；以及产生和发送审查决定文件(S90)。医疗费用的电子审查过程还可以包括如下步骤返回任何错误的账单和明细(S35)；向入口接收数据库发送错误的明细(S42)；并对修正的明细执行自动检查(S44)。医疗费用的电子审查过程还可以包括发送由审查委员所作出的屏幕上审查结果的步骤(S85)。此外，该过程还可以包括接收医疗保健受诊者资格评价结果的步骤(S100)。
在接收医疗账单和明细的步骤中(S10)，发送/接收服务器10访问通信中继中心250，并接收从医疗机构服务器200发送的医疗账单和明细。该医疗机构服务器200将各账单和明细转换为EDI格式，并向通信中继中心250发送转换后的数据，所接收的数据将存储在中继数据库255中。发送/接收服务器10接收发送给通信中继中心250的各医疗机构的账单和明细，并将所述账单和明细转换为在账单审查服务器20中可用的格式。在原始数据库12中可以存储转换格式后的账单和明细。换句话说，发送/接收服务器10将以EDI格式发送的账单和明细转换为在账单审查服务器20中可用的格式。发送/接收服务器10确定所述账单和明细的数据有效性和兼容性，并仅将有效且兼容的账单和明细存储在该原始数据库12中。此时，发送/接收服务器10可以单独转换该账单和明细，并在原始数据库12中存储转换后的账单和明细。此外，发送/接收服务器10可以单独注册并管理有关所接收账单和明细的接受信息的详细资料。
在注册账单和明细的受理的步骤(S20)中，该账单审查服务器20接收存储在发送/接收服务器10中的账单和明细，对每个账单指定受理号并注册受理的详细信息。账单审查服务器20检查指定给附着于各账单上的明细的明细序列号，并在审查数据库22中存储所述明细序列号。该账单审查服务器20可以通过通信中继中心250向医疗机构服务器200发送以预定格式制作的受理通知以核实收到该账单和明细。
在检查账单和明细中的描述的步骤(S30)中，该账单审查服务器20核查收到的账单和明细中的描述。在医疗机构服务器200中所制作的每个账单包括如下描述，诸如文件格式号、相关医疗机构的基本信息、账单分类、开病历数量、医疗保健津贴总额、用户(患者)付费金额以及账单总金额。该账单审查服务器20基于存储在审查基准数据库26中的医疗机构文件中的基本信息核查关于医疗机构的基本信息是否存在错误。此外，账单审查服务器20核查诸如在文件格式号、医疗处理日期、开病历数量、账单金额、鉴定授权或者医疗处理天数等各账单描述中的错误和遗漏。当在描述中存在错误或者遗漏时，账单审查服务器20向医疗机构服务器200发送相关账单和明细的返回通知。此外，在违反预定开单间隔而发送账单和明细时(例如，在医院处理的情况下每周发送两次账单和明细时)，账单审查服务器20发送返回通知。
通常将多个明细附着在一个账单上并对其指定各自的明细序列号。所述明细描述了相关医疗机构的医疗代码、各实际医疗服务受诊者的详细资料(个人资料)、就诊日期、配药日期、处方的详细信息、配药的详细信息、处方序列号、账单的细目分类、医疗保健津贴总额、用户付费金额、账单金额等。该账单审查服务器20核查在诸如明细中的医疗服务的起始日期、就诊日期或者配药日期的描述中存在的任何错误或遗漏。此外，该账单审查服务器20还在接收到明细日期以后核查该明细以检查对于如下情况的医疗保健津贴，诸如医疗处理早于或者晚于医疗机构的开业或者关闭日期的日期错误描述、在配药和配方详细资料中的错误、遗漏配方序列号、用于不同性别的医疗处理、两次开单或者不能接受医疗津贴的无资格医疗保健受诊者。当在明细中检查到任何错误或者遗漏时，该账单审查服务器20将该明细归为“不可审查类”，并停止进一步审查步骤。该账单审查服务器20将关于不可审查的明细的信息和审查决定文件一起发送给医疗机构服务器200。而且，如果确定附着在账单上的不可审查的明细超过预定比例(例如，30％)，则账单审查服务器20会通过发送包括诸如账单受理号的信息的返回通知来通知该医疗机构服务器200该审查失败。由于该账单审查服务器20挑选并返回在描述中具有错误或遗漏的账单和明细，因此这样可以防止对存在错误的账单和明细进行进一步审查的程序，从而提高审查效率。
在对明细执行自动检查的步骤(S40)中，账单审查服务器20检查已完成描述检查的账单和明细的付费分类细账中是否存在任何错误。账单审查服务器20对于已经完成描述检查的账单和明细执行自动检查，并检查所使用的参考价格(诸如医疗服务费、药品价格或者医生费用)、账单金额计算、应用医疗保健津贴的项目或者医疗服务代码中存在的错误。在账单审查服务器20的审查基准数据库26中存储主文件，所述主文件包括关于自动检查项目的信息和自动检查各项目所必须的信息。账单审查服务器20基于主文件中的信息对目标项目执行自动检查。如果需要分离管理，则对各自动检查项目指定自动检查代码。因此，该账单审查服务器20可以使用自动检查代码执行自动检查。例如，账单审查服务器20可以将自动检查代码“A”指定给单位价格估算中的错误，将“AK”指定给费用代码中的错误，将“B”指定给参考医疗费用的应用中的错误，将“D”指定给账单金额的计算中的错误，将“E”指定给非津贴项目或者完全用户付费的项目，将“F”指定给提交参考文件失败，将“K”指定给在代码分类中的错误，将“L”指定给在委托检查授权进行检查的情况下在检查授权代码或者检查请求日期中的错误或者遗漏，并将“U”指定给任意直接配药的情况。当在明细中的单位价格和存储在审查基准数据库26中的主文件内容中的单位价格不同时，指定自动检查代码“A”。当费用代码的基本五位数字或者字符正确而附加的三位数字或者字符不正确时，指定自动检查代码“AK”。当医疗费用不同于所述主文件中的费用时，指定自动检查代码“B”。当账单金额不同于实际计算量时，指定自动检查代码“D”。当对非津贴项目或者完全用户付费项目进行计费时，指定自动检查代码“E”。当在关于医疗机构的基本信息中不包括相应代码或者实际购买价格代码显示购买某项目从医疗服务开始日期计算已过两年时，指定自动检查代码“F”。当在主文件中不包括相应代码或者遗漏了代码分类或者代码分类存在错误时，指定自动检查代码“K”。当在在委托检查的情况下检查授权码或者检查请求日期存在错误或者遗漏时，指定自动检查代码“L”。当在内用或者外用例外描述中存在错误或者遗漏时，指定自动检查代码“U”。当在自动检查期间检查到普通或者不明显错误时，账单审查服务器20调整相关项目的金额或者产生消息。另一方面，当在指定自动检查代码的项目中检查到错误时，该账单审查服务器20向入口接收数据库24发送相关信息使得医疗机构服务器200可以直接修正该错误。通过账单审查服务器20进行的调整意味着对所开的出错项目进行直接调整。产生消息表示向相关明细或者明细的相关项目行中插入消息，从而审查人员可以在审查人员检查过程中看到该消息。该账单审查服务器20可以根据在审查调整声明中的自动检查结果指示调整或者消息。
在向入口接收数据库发送错误的明细的步骤(S42)中，该账单审查服务器20向入口接收数据库24发送具有在自动检查过程中指定自动检查代码的项目中检查到错误的明细。具体地说，在自动检查期间当在指定自动检查代码“A”、“F”、“K”、“L”或者“U”的项目中检查到错误时，该账单审查服务器20向入口接收数据库24发送存在错误的明细从而存储该明细。此时，该账单审查服务器20可以通知该医疗机构服务器200在入口接收数据库24中存储自动检查期间检查到的错误明细。
在对修正后明细执行自动检查的步骤(S44)中，该账单审查服务器20从入口接收数据库24接收已修正在自动检查项目中出现的错误的明细，并对修正后的明细再次执行自动检查。该医疗机构服务器200访问入口接收数据库24，修正在自动检查项目中的错误，并在入口接收数据库24中存储修正后的明细。同时，医疗机构服务器200还通知账单审查服务器220该修正过程。因此，该账单审查服务器220可以接收修正后的明细并再次执行自动检查。由于对修正后的明细的自动检查和S40的自动检查步骤一样，因此这里不对其进行进一步说明。
在对明细执行专家检查的步骤(S50)中，该账单审查服务器20对已经完成自动检查的明细执行专家检查。对要进行专家检查的预定项目和前面的项目执行专家检查。该账单审查服务器20核查由子任务指定给各目标项目的专家检查代码中的错误。当核查到错误时，医疗机构服务器200调整错误的项目，或者向审查人员提供消息使其反映在审查过程中。该账单审查服务器20可以调整明细的每一行或者整个明细，或者在每行中或者在整个明细中包括消息。而且，该账单审查服务器20可以在审查调整的声明中指示该调整。
专家检查的目标项目为由专家使用基于诸如用于估算医疗费用和药品费用(例如医疗服务费用的参考价格表)的准则以及健康和福利部门的实施说明的数据而正式化的检查标准所检查的项目。例如，在医疗服务费用的参考价格表中，通过子任务对检查详细资料进行分类并形成树状结构。为与树的分支相对应的项目指定专家检查代码。根据指定的专家检查代码确定各项目的检查范围和内容。可以对各子任务指定ID。此时，通过子任务的粗分类(医疗服务费用的参考价格表中的章分类)、中分类(粗分类中的估算准则分类)和细分类(中分类中的序列号)指定ID数字。因此，各子任务为基于由各参考价格表构成的相似或者相同的审查准则组检查的项目的组合。每个子任务的项目(诸如医疗费用、药品费用和医生费用)要经过专家检查。前述项目与通过子任务经历专家检查的项目相关。核查是否存在同样设定了医疗费用、药品价格、医生费用等的前述项目是非常必要的。更具体地，该专家检查项目可以是年龄加法准则、假期加法、医疗机构的职员状态、专门管理、对设备的报告、疾病比较、不能同时估算的项目、医疗配药费用、允许注射次数、药品和药物配方审查原则以及在计费方法中的错误。
在执行计算审查的步骤(S60)中，该账单审查服务器20对已经完成专家检查的明细执行计算审查。该计算审查用于审查以前设定或者政策规定的项目以提高审查效率。这些项目涉及感冒、药物使用评估、止咳/化痰、牙齿治疗、分娩处理等。
对感冒项目执行计算审查以核查与急性呼吸传染病相关的明细，该类传染病相对简单并且是需要门诊治疗或者住院治疗的传染性高的疾病。更具体地，对于急性呼吸传染病的治疗进行三天或者三天以下的就诊日期的明细进行感冒计算审查。如果在该明细中检查到任何超出预定限制的治疗或者剂量，则该账单审查服务器20将调整账单金额或者在该明细中包括消息使得审查人员在审查期间可以考虑该消息。该账单审查服务器20还可以在审查调整声明中指示该调整。
针对“禁止同时使用的成分或者禁止特定年龄段使用的成分”对药品使用评估项目执行计算审查，对此进行限制目的是为了防止对药物不当使用从而保护人们的健康。如果在明细中检查到不正确的药物配方，则该账单审查服务器20将调整账单金额或者在该明细中包括消息使得审查人员在审查期间可以考虑该消息。该账单审查服务器20还可以在审查调整声明中指示该调整。
对止咳/化痰项目执行计算审查以检查是否开出两种或者两种以上的止咳化痰处方来治疗上呼吸道疾病或者是否开出三种或者三种以上的止咳化痰处方来治疗下呼吸道疾病。如果在明细中检查到止咳化痰处方超过限定数量，则该账单审查服务器20将调整账单金额或者在该明细中包括消息使得审查人员在审查期间可以考虑该消息。该账单审查服务器20还可以在审查调整声明中指示该调整。
对牙齿治疗项目执行计算审查以连续检查与龋齿、牙髓疾病或者牙周疾病相关的明细中的医疗费用、材料价格和药品价格。如果在明细中检查到超出了预定限制的治疗费用和剂量，则该账单审查服务器20将调整账单金额或者在该明细中包括消息使得审查人员在审查期间可以考虑该消息。该账单审查服务器20还可以在审查调整声明中指示该调整。
对分娩处理项目执行计算审查以顺续检查与单胎自然分娩、通过镊子或者真空抽出器进行的单胎自然分娩、通过其他装置进行的单胎分娩或者多胎分娩相关的明细中的医疗费用、材料价格和药品价格。如果在明细中检查到超出了预定限制的治疗和剂量，则该账单审查服务器20将调整账单金额或者在该明细中包括消息使得审查人员在审查期间可以考虑该消息。该账单审查服务器20还可以在审查调整声明中指示该调整。
如上所述，预先设定需进行计算审查的项目。该账单审查服务器20对在已经完成专家检查的明细中的预定项目执行计算审查。当检查到存在错误或者有问题的项目时，该账单审查服务器20调整该项目，并在审查调整声明中指示该调整。如果必要的话，该账单审查服务器20将在审查调整声明中包括关于所检项目的消息使得在审查人员进行审查期间可以考虑该消息。此外，该账单审查服务器20在审查数据库22中连同各明细的审查调整声明一起存储已经完成计算审查并且要进行屏幕上审查的账单和明细的列表。
在分配账单和明细的步骤(S70)中，该管理终端30接收要进行屏幕上审查的账单和明细的列表，并向审查人员终端40分配该账单和明细。在分配之前，管理终端30核查已经完成计算审查的账单和明细。此时，该管理终端30核查自动检查代码“A”、“F”、“K”、“L”和“U”以及从自动检查到计算审查过程中的核查到的项目。
该管理终端30显示从账单审查服务器20接收的账单和明细的列表，并对所述账单和明细执行新的分配或者再次分配。在执行首次分配账单和明细的新分配之前，该管理终端30以受理日期的顺序查看账单并选择审查人员和受理号。通过自动分配或者分割(division)分配方法将新账单和明细分配给审查人员终端40。该自动分配仅用于新分配。该自动分配是一种根据医疗机构或者在某种特定情况下选择审查人员并且向所选审查人员分配新的账单和明细的方式。换句话说，该自动分配方法向所选审查人员分配附着在一个或者多个账单上的所有明细。但是在分割分配中，将附着在单个账单上的多个明细分配给一个审查人员。如果以同一医疗保健受诊者命名的多个明细附着在单个账单上，则该管理终端30通过自动分配和分割分配方法将这些明细分配给同一审查人员。该管理终端30显示用于新分配的分配量注册数据或者分割分配注册数据。图3所示为显示在管理终端上的分配量注册数据。图4所示为显示在管理终端上的分割分配注册数据。显示在管理终端30上的分配量注册数据包括账单搜索条件(诸如受理日期的周期、审查人员的部门和指定的治疗科)、审查人员姓名、账单中所描述的数据(诸如受理号、受理日期、医疗机构、住院病例的数量、门诊病例的数量和医疗保健津贴)。该分割分配注册数据包括基本账单数据(诸如受理号、受理日期、医疗机构、所附明细数量、医疗保健受诊者人数)、目标明细的列表、审查人员姓名以及当前分配状态。该账单的列表包括如下信息，诸如明细序列号、医疗保健受诊者、医疗保健受诊者的居民登记号、医疗保健津贴总数和治疗科。该管理终端30在选择审查人员后根据所输入的明细数量分配明细。如果在明细列表中包括以同一医疗保健受诊者命名的多个明细，则同时选择所述多个明细并对其进行分配。
在提出请求时，该审查人员终端40接收并显示分配状态。图5所示为显示在审查人员终端上的明细分配状态数据。明细分配状态数据包括根据搜索条件(诸如受理日期的周期、分配日期和每个审查人员的部门)分配给审查人员的明细状态和审查进程状态。该管理终端30向账单审查服务器20发送包括分配给审查人员的账单和明细的列表的分配列表。
在发送屏幕上审查结果的步骤(S80)中，各审查人员终端40接收分配的账单和明细，允许审查人员输入审查结果，并向账单审查服务器20发送所输入的审查结果。该步骤(S80)可以包括选择账单、选择明细、对所选择的账单和明细执行审查，并发送审查结果。在完成审查时，各审查人员终端40向管理终端40发送审查完成信息。同时，各审查人员终端40向账单审查服务器20发送审查调整的声明。
各审查人员终端40显示所分配账单的列表并允许审查人员负责选择待审查的账单。图6所示为显示账单选择模式的审查人员终端40的显示屏。根据有审查人员输入的搜索条件，诸如受理日期的周期、分配日期、未完成或者完成、普通分类、综合管理和审查方法，该审查人员终端40显示对应于账单的列表。在账单选择模式中，显示每个账单的如下项目，诸如受理日期、分配日期、受理号、医疗机构、医疗代码和名称以及医疗处理的年/日。此外，在该账单选择模式中，产生弹出窗口以显示关于医疗保健受诊者、对应于具体受理号的治疗年/日、病例数量、医疗保健受诊者人数的信息。因此，各审查人员终端40显示附着于由审查人员选择的账单上的明细列表。
而且，审查人员终端40以明细选择模式显示附着于各分配账单的明细列表。图7所示为审查人员终端的显示屏，该显示屏根据搜索条件(同一医疗保健受诊者)显示用于选择明细的明细选择模式。图8示出审查人员终端的显示屏，该显示屏显示用于选择对应于具体项目的明细的明细选择模式。图9示出审查人员终端的显示屏，该显示屏显示用于选择对应于明细序列号的明细的明细选择模式。在该明细选择模式中，显示了各账单的基本项目、明细搜索条件和明细列表。各审查人员终端40显示根据审查人员在明细选择模式中输入的搜索条件所选择的明细列表。该搜索条件包括明细序列号、自动检查、同一医疗保健受诊者、同一疾病、代码和治疗科。在各搜索条件中还可以包括其他子条件。例如，搜索条件“同一医疗保健受诊者”可以包括诸如排除同一医疗保健受诊者、受理号、当前月份以外而包括上个月以及医疗保健受诊者的姓名和居民登记号的其他条件。当搜索条件为“同一医疗保健受诊者”时，以明细选择模式显示诸如居民登记号、医疗治疗的年/日、受理号、明细序列号、医疗保健受诊者的姓名以及医疗保健津贴的总额的项目。由于审查人员对具有类似或者相同内容的明细进行审查，因此可以提高审查效率。
为了让审查人员进行审查，各审查人员终端40显示包括在所选明细中的医疗处理数据。审查人员将基于国家健康保险法令的审查标准审查医疗保健津贴数额的合理性并估算医疗保健津贴。审查人员可以执行索引审查从而仅核查从医疗机构发送的账单和明细中的基本项目。此外，在核查已经完成计算审查的明细后，审查人员还可以委托具有专门审查资格的审查委员进行审查。
图10所示为显示每月所开医疗费用的明细中所包括的医疗处理数据的审查人员终端的显示屏。图11所示为显示每天所开医疗费用的明细中所包括的医疗处理数据的审查人员终端的显示屏。图12所示为显示从药店发送的明细中所包括的处理数据的审查人员终端的显示屏。所显示的明细和医疗处理数据示出如下信息，诸如附有明细的账单的受理号、明细序列号、患者个人资料和治疗天数、疾病名称、医疗保健开始日期、所执行的医疗处理、各种治疗的费用和医疗费用计算。审查人员查看显示在审查人员终端40上的明细中的医疗处理数据并对该明细执行审查。根据医疗机构的种类，即医疗/牙齿治疗、中医治疗、药店治疗和公共健康中心治疗可以对医疗处理进行分类。该审查人员调整每个明细中的所开项目(单位价格、每天剂量、总剂量、账单金额、代码等)的金额，并在审查人员终端40输入任意调整以指示该调整项目。关于同一代码的处理，审查人员可以进行行号调整或者总额调整。在行号调整的情况下，审查人员终端40在对应的行号显示调整的详细情况。而且，该审查人员终端40可以通过如下的至少一种方法表示在审查期间所输入的任意调整用于调整代码、单位价格、每日剂量或者总剂量的单个调整；用于调整与未调整的代码、单位价格、每日剂量和总剂量相同行号总额的集体队列调整；用于对同一原因或者同样类型调整的多个行号的项目同时进行调整的多个调整；在没有以(单位价格×每日剂量×总剂量)形式显示项目时用于输入调整金额的强制调整；用于调整彼此相关的两个或者两个以上行号的项目并在第一关联调整行输入调整金额的关联调整。该审查人员终端40在审查调整声明中指出通过上述调整方式所调整的项目。此外，在总额调整的情况下，该审查人员终端40可以进行总额调整并在各明细中进行局部明细调整。对如下项目进行总额调整，诸如计算错误、不足以接受津贴、非津贴项目、医疗津贴中用户100/100自费的项目、双倍计费以及在处方期限过期以后所申请的医疗津贴。该审查人员终端40可以将在审查期间审查人员输入的调整添加到审查调整的声明中。此外，该审查人员终端40可以根据审查期间审查人员的输入请求审查委员终端50执行屏幕上审查。
图13示出在审查人员终端执行的集体队列调整。审查人员可以在审查人员终端40输入对应于调整原因的代码。为了委托审查委员进行审查，该审查人员应该输入相应的审查委员代码。在集体队列调整期间输入的代码(出于调整原因)可以和医疗处理数据调整所用的代码一样。此外，在审查人员输入请求时，该审查人员终端40搜索对应于处理代码的主文件并显示该检查到的主文件。图14所示为在审查终端的显示屏上生成的主文件搜索窗口。该审查人员终端40向账单审查服务器20发送处理的输入代码。然后该账单审查服务器20向审查人员终端40发送对应于该代码的主文件的信息。
明细可以包括名为“特殊”的项目。当审查人员选择“特殊”项目时，审查人员终端40显示由相关医疗机构输入的特殊项目的详细资料。该具体项目提供添加到特殊治疗(配药)或者计费的描述中的信息，诸如受伤原因、特殊代码、或者配药和处方分离的例外事项的代码。受伤原因为根据“韩国病因标准分类”指定为各种疾病原因的分类代码。在特殊项目中，仅采用英文首字母(例如V、W、X或者Y)表示伤害原因。将这些特殊代码指定给患有慢性肾衰竭、癌症或者血友病的患者、需要干细胞移植的患者，以及已经进行移植(肺、心脏或者胰腺)的患者。如果发生分离的例外事项，则在医疗机构(其可为医疗诊所或者健康保健中心)的配药或者药物处理的情况下采用配药和处方分离的例外事项的代码。特殊项目描述了相应的代码。
图15所示为显示在审查人员终端的一般明细项目。图16所示为显示在审查人员终端的原始计费数据。在图15中用于核查一般明细终端的显示图片包括用于选择原始计费数据的按钮。在选择该按钮时，审查人员终端40显示原始计费数据，使得该审查人员可以在审查期间查看这些数据。
明细可以包括名为“100”的项目。当审查人员选择该项目“100”时，审查人员终端40显示包括100/100治疗(配药)或者处方数据的100/100用户自费处理数据。图17示出显示在审查人员终端上的100/100用户自费处理数据。100/100用户自费处理数据的显示包括在其顶部用于选择原始计费数据的按钮。在选择按钮时，该审查人员终端40显示如图16所示的原始账单数据，使得该审查人员可以在审查期间查看这些数据。
此外，当在明细中选择特殊代码的行号时，该审查人员终端40显示对应于该行号的数据。图18所示为在审查人员终端上行号选项上显示的数据。可以通过弹出的方式显示该数据。对应于所选行号的数据显示包括用于选择如图16所示原始计费数据的按钮，使得该审查人员可以在审查期间查看这些数据。
此外，审查人员终端40还能够使审查人员注册或者查看医疗机构的审查记录(审查的详细资料和索引)、准备或者查看用于审查的任何请求和结果(用于委托审查委员进行审查的任何请求以及相应的审查决定)、决定不再进行审查(不可审查的明细)或者保留审查、修改一般项目(咨询次数、咨询费用、受伤原因等)、输出明细、注册由医疗机构提交的审查参考数据以及注册或者查看用于测试抗结合药物敏感性的费用。
审查人员终端40还可以显示所选择公共健康中心的医疗处理明细。图19所示为用于屏幕上审查的显示在审查人员终端上的公共健康中心的医疗处理明细。所显示的明细包括关于健康中心、受理号、审查人员姓名、各明细序列号的100/100按钮、医疗保健受诊者资料和疾病以及治疗成本的基本信息。该审查人员终端40显示了所选明细序列号的详细医疗处理数据。图20所示为选择公共健康中心的明细时显示在审查人员终端的医疗处理数据。在显示医疗处理数据的图像上部显示代码、医疗服务的详细资料、根据审查结果所容许的医疗费用金额以及在自动检查和专家检查以后的任意调整。在显示医疗处理数据的图像下部示出用于各医疗服务的医疗费用许可金额。显示用于医疗保健津贴屏幕上审查的医疗处理数据的图像还可以显示添加到通过点击相应的明细序列号选择的明细中的处方数据。该处方数据显示代码、药品名称、每日剂量和每种药品的总剂量。审查人员终端40反映由审查员所做的修改以修正用于屏幕上审查而显示的医疗处理数据。该审查人员采用诸如单个调整、集体队列调整、多个调整、强制调整和关联调整的调整方法可以调整包括在明细中的数据。该审查人员终端40包括调整事项和任何位于审查调整声明中的通知，并向账单审查服务器20发送该声明。该账单审查服务器200在审查数据库22中存储审查调整的声明。对于已经完成审查的账单，该审查人员终端40通知管理终端30审查结束。然后该管理终端30结束账单审查并终止该审查过程。
在发送由审查委员所执行的屏幕上审查的结果的步骤(S85)中，该审查委员终端50发送审查委员对审查人员终端40委托的账单和明细作出的审查结果。如果需要专门的医疗判断来确定医疗处理的适当性，该审查人员终端40可以向审查委员发送账单和明细，并委托审查委员对该账单和明细进行审查。类似于审查人员终端40，该审查委员终端50显示接收的账单和明细，从而使得该审查委员可以执行屏幕上审查。在完成审查时，该审查委员终端50向管理终端30发送审查结束的信息，并且同时向账单审查服务器20传送审查调整的声明。
在产生和发送审查决定文件的步骤(S90)，该账单审查服务器20基于从审查人员终端40接收的审查调整声明以及调整后的账单和明细产生审查决定文件，并且向国际健康保险公司服务器300发送该产生的审查决定文件。更具体地，基于从审查人员终端40接收的审查调整声明和调整后的账单和明细产生该审查决定文件，在审查数据库22中存储该审查决定文件，并将其发送给国家健康保险公司服务器300。而且，该账单审查服务器20通过发送/接收服务器10向相应的医疗机构服务器200发送审查决定文件。
在接收关于医疗保健受诊者的资格评价结果的步骤(S100)中，账单审查服务器20从国家健康保险公司服务器300接收包括在审查文件中的对于各医疗保健受诊者资格的评价结果。此外，该账单审查服务器30根据显示医疗保健受诊者接受医疗保险津贴的资格评价结果更新存储在审查基准数据库中的信息。如果在后来收到名为同一医疗保健受诊者的明细，则该账单审查服务器20可以通过参考更新后的资格信息检查明细中的资格项目。
在根据本发明的医疗费用的电子审查中，在审查人员审查前提前设定要核查的形式化项目，这样可以减小审查人员的工作量并提高审查效率。
此外，该账单审查服务器返回在对于相关医疗机构检查过程中检查到的任何存在错误的账单和明细或者请求修正错误的项目，从而提高审查效率。
尽管为了说明目的，已经描述了本发明的优选实施方式，但是本领域的技术人员应该认识到在不脱离本发明所附权利要求书中公开的精神和范围的情况下可以对本发明进行各种修改、添加和替换。
权利要求
1.一种使用医疗费用电子审查系统进行医疗费用电子审查的方法，所述医疗费用电子审查系统包括发送/接收服务器，其具有原始数据库，并通过通信中继中心和网络与各医疗机构服务器进行通信；账单审查服务器，其具有审查数据库、审查基准数据库以及入口接收数据库，并与各医疗机构服务器、健康保险公司服务器以及该发送/接收服务器进行通信；管理终端；以及与该账单审查服务器进行通信的审查人员终端，所述方法包括下列步骤账单和明细接收步骤，在该步骤中，该发送/接收服务器访问该通信中继中心，接收从各医疗机构服务器发送的医疗账单和明细，并将所接收的医疗账单和明细存储在该原始数据库中；账单和明细受理注册步骤，在该步骤中，该账单审查服务器从该发送/接收服务器接收所述账单和明细，为各账单指定受理号，注册所接收的内容并将所接收的账单和明细存储在该审查数据库中；描述检查步骤，在该步骤中，该账单审查服务器检查所接收的账单和明细中包括各医疗机构的基本信息以及账单分类的描述，如果在一个账单或一个明细的描述中检查到错误或遗漏，则向相应的医疗机构服务器发送返回通知；自动检查步骤，在该步骤中，该账单审查服务器对已完成描述检查的明细进行自动检查以检查所开出项目中的错误，所述项目包括所应用的参考价格、所计算的费用和所申请的津贴，并且修正所检查到的错误或者在相应的明细中插入消息；专家检查步骤，在该步骤中，专家对已完成自动检查的明细或者修正后的明细进行核查以确定诸如医疗费用、药品价格、药品剂量费以及注射费的项目是否正确，并且修正任何错误的项目或者在相应的明细中插入消息；计算审查步骤，在该步骤中，该账单审查服务器对已完成专家审查的明细进行计算审查以检查包括感冒和医疗药物使用评价的项目中任何超出预定限制的治疗和剂量，如果检查到过量的治疗或剂量，则调整账单金额或者在相应的明细中插入消息；账单和明细分配步骤，在该步骤中，该管理终端从该账单审查服务器接收已完成计算审查并待进行屏幕上审查的账单和明细的列表，并向所述审查人员终端分配所述账单和明细；屏幕上审查结果发送步骤，在该步骤中，各审查人员终端接收从该账单审查服务器分配的账单和明细，允许审查人员输入所述账单和明细的审查结果，并向该账单审查服务器发送所输入的审查结果；以及审查决定文件产生和发送步骤，在该步骤中，该账单审查服务器根据从各审查人员终端接收的审查结果和调整后的账单和明细来产生审查决定文件，并且向该医疗机构服务器和该国家健康保险公司服务器发送所述审查决定文件。
2.根据权利要求1所述的方法，其特征在于，所述描述检查步骤包括检查附加到一个账单上的明细出现错误是否超出预定比例，并发送返回通知以返回该账单及其所附的所有明细。
3.根据权利要求1所述的方法，其特征在于，在该自动检查步骤之后还包括错误明细发送步骤，在该步骤中，该账单审查服务器向该入口接收数据库发送在自动检查项目中具有错误的明细，所述自动检查项目指定有自动检查代码；以及修正后明细接收步骤，在该步骤中，该账单审查服务器接收由该医疗机构服务器进行错误修正后的明细，并且对修正后的明细进行自动检查。
4.根据权利要求3所述的方法，其特征在于，指定有自动检查代码的所述自动检查项目包括以下至少其中之一单位价格估算错误、费用代码错误、参考医疗费用的应用错误、账单金额计算错误、非津贴或全自费项目、没有提交参考文件、编码分类错误、在委托进行检查授权的情况下检查授权号或检查请求日期的错误或遗漏、以及任意直接配药。
5.根据权利要求1所述的方法，其特征在于，所述账单审查服务器基于主文件执行所述自动检查步骤，所述主文件包括审查自动检查项目所需的信息并且存储在该审查基准数据库中。
6.根据权利要求1所述的方法，其特征在于，执行所述计算审查步骤中的感冒评估以核查涉及急性呼吸感染的明细，并且如果在该明细中检查到超过预定限制的任何治疗或者剂量，则调整账单金额或者在审查调整的声明中指示该调整，并且，执行所述计算审查步骤中的药物使用评估以检查禁止同时使用或禁止特定年龄段使用的药物的任何不恰当处方，并且在检查调整的声明中指示所述不恰当处方。
7.根据权利要求1所述的方法，其特征在于，由该管理终端执行的所述账单和明细分配步骤根据诸如受理日期和医疗机构的预定条件显示待分配的账单的列表，并且使用自动分配或者分割分配方法将所述账单及其上所附的明细分配给所选审查人员终端。
8.根据权利要求1所述的方法，其特征在于，所述屏幕上审查结果发送步骤还包括向审查委员发送屏幕上审查结果步骤，在该步骤中，各审查人员终端发送分配给审查委员终端的账单和明细以委托审查所述账单和明细，并且该审查委员终端将所输入的审查结果发送至该账单审查服务器。
9.根据权利要求1所述的方法，其特征在于，在该审查决定文件产生和发送步骤之后，还包括资格评估结果接收步骤，在该步骤中，该账单审查服务器从该国家健康保险公司服务器接收医疗保健受诊者的资格评估结果，并根据所述资格评估结果更新存储在该审查基准数据库中的信息。
10.根据权利要求1所述的方法，其特征在于，由该审查人员终端执行的所述屏幕上审查结果发送步骤在审查调整声明中指示通过单个调整、集合队列调整、多个调整、强制调整以及关联调整的至少其中一种方法所输入的任何调整。
11.根据权利要求1所述的方法，其特征在于，由审查人员终端执行的所述屏幕上审查结果发送步骤在审查调整声明中指示对计算错误、不足以接受津贴、非津贴项目以及100/100用户自费项目的至少其中一种项目所作的调整。
12.根据权利要求1所述的方法，其特征在于，由审查人员终端执行的所述屏幕上审查结果发送步骤显示医疗服务查询数据，当点击100/100用户自费项目时，显示100/100医疗服务查询数据，并当再次点击特定项目时，显示该特定项目的详细资料。
全文摘要
本发明公开一种医疗费用电子审查的方法，尤其公开一种使用医疗费用电子审查系统进行医疗费用电子审查的方法。该系统包括发送/接收服务器、账单审查服务器、管理终端和审查人员终端，并且与各医疗机构服务器以及国家健康保险公司服务器进行通信。账单审查服务器通过描述检查、自动检查、专家检查以及计算审查来核查从各医疗机构服务器接收的医疗账单和明细中的错误。账单审查服务器返回、修正或者调整任何有错误的账单或明细，或者在有错误的账单或明细中插入消息。管理终端将已完成计算审查的医疗账单和明细分配到审查人员终端。本发明的医疗费用电子审查的方法可以减小审查人员的工作量并提高审查效率。
文档编号G06Q50/22GK101030272SQ20061015416
公开日2007年9月5日 申请日期2006年9月15日 优先权日2006年3月3日
发明者梁永权, 金珍成, 李地承, 方根浩, 李炳珉 申请人:健康保险审查评价院