医疗理赔系统及方法与流程

本发明涉及数据监管技术领域，特别是一种医疗理赔系统及方法。

背景技术：

目前大多保险公司存在医疗费用理赔过程较慢的问题，其中一个重要原因是责任认定环节需要人工参与，无法做到全自动理算，且用户体验差。

技术实现要素：

鉴于以上内容，有必要提供一种医疗理赔系统及方法，能够实现对医疗保险的自动理算。

一种医疗理赔方法，该方法包括：

接收账单的医疗理赔数据；

根据医疗理赔数据计算津贴；

对医疗理赔数据执行等待期校验，生成等待期校验结果；

对医疗理赔数据执行预授权匹配；及

对所述医疗理赔数据进行理赔计算，生成理赔结果，并输出所述理赔结果。

优选地，所述等待期校验包括个人等待期校验以及协议等待期校验。

优选地，所述对医疗理赔数据执行预授权匹配包括：获取预授权项目，执行理赔头与理赔线分别与预授权项目的预授权头及预授权线的匹配。

优选地，在计算津贴之前，该方法还包括：对所述医疗理赔数据进行有效性检验、重复性检验以及责任匹配。

一种适用于上述方法的系统，其包括多个模块，用于在处理器的执行下实现下述步骤：

接收账单的医疗理赔数据；

根据医疗理赔数据计算津贴；

对医疗理赔数据执行等待期校验，生成等待期校验结果；

对医疗理赔数据执行预授权匹配；及

对所述医疗理赔数据进行理赔计算，生成理赔结果，并输出所述理赔结果。

优选地，所述等待期校验包括个人等待期校验以及协议等待期校验。

优选地，在计算津贴之前，所述处理器还执行如下步骤：对所述医疗理赔数据进行有效性检验、重复性检验以及责任匹配。

优选地，所述对医疗理赔数据执行预授权匹配包括：获取预授权项目，执行理赔头与理赔线分别与预授权项目的预授权头及预授权线的匹配。

利用本发明所述的医疗理赔系统及方法能够实现对医疗保险的自动理算。

附图说明

图1是本发明医疗理赔系统较佳实施例的硬件环境图。

图2是本发明医疗理赔系统较佳实施例的功能模块图。

图3是本发明医疗理赔方法较佳实施例的方法实施流程图。

图4至图6是图3所示方法中步骤S12的详细实施流程图。

图7是图3所示方法中步骤S13的详细实施流程图。

图8A至图8C是图3所示方法中步骤S14的详细实施流程图。

具体实施方式

参阅图1所示，是本发明医疗理赔系统较佳实施例的硬件环境图。本实施例中，所述医疗理赔系统基本业务流程为：参保人员3的就诊账单信息通过医疗机构2的结算系统生成医疗理赔数据。所述医疗理赔数据定期或者实时传送给医疗保险机构1。医疗保险机构1可以将所述医疗理赔数据存储于数据库3中，并利用医疗理赔系统10接收所述医疗理赔数据，对获取的医疗理赔数据进行处理，如计算津贴数据、执行等待期校验、预授权匹配以及进行理赔计算，生成理赔结果，并输出该理赔结果。

所述医疗保险机构1通过网络，如局域网或者因特网与所述医疗机构2通讯连接。

所述医疗保险机构1可以是各地社保局或者金融保险机构等，所述医疗机构2可以是各地的各个级别的医院。

所述医疗保险机构1的医疗理赔系统10可以是一个服务器系统。该服务器系统作为一个硬件系统，具有较高的计算能力。该服务器系统的主要硬件构成包含如下几个主要部分：中央处理器、内存、芯片组、I/O总线、I/O设备、电源、机箱和相关软件。

在本发明的其他实施例中，所述医疗保险机构1的医疗理赔系统10也可以是一个由程序代码所组成的软件系统，其可以安装并运行于任意的具有较高计算能力的服务器或者任何个人电子产品中，在所述服务器或者电子产品的处理器，如中央处理器(CPU，Central Processing Unit)的执行下，实现某种预设的功能，如对所述医疗理赔数据进行处理，如计算津贴数据、执行等待期校验、预授权匹配以及进行理赔计算，生成理赔结果，并输出该理赔结果。

参阅图2所述，是本发明医疗理赔系统较佳实施例的功能模块图。本发明所述医疗理赔系统10自底向上分为接口层、运算层以及界面层。

所述接口层对外提供多样的接口方式，其包括接口模块100。所述接口模块100包括数据接口、服务接口及/或其他访问API等。所述数据接口可以为USB接口、串口、红外线接口和蓝牙接口等，是进行数据传输的接口，如，从医疗 机构2或者数据库3接收医疗理赔数据。

所述运算层是整个医疗理赔系统10的核心，其包括津贴计算模块101、等待期校验模块102、预授权匹配模块103以及理赔计算模块104。所述运算层的各模块用于从接口模块100接收的医疗理赔数据进行处理，如计算津贴数据、执行等待期校验、预授权匹配以及进行理赔计算，生成理赔结果等。

所述界面层负责界面的展现及人机交互，其包括显示模块105以及规则制定模块106。所述显示模块105用于显示对所述医疗理赔数据的中间或者最终的处理结果，如所生成的理赔结果等。所述规则指定模块106用于指定对所述医疗理赔数据的处理规则。

以下，结合图3，详细描述上述各模块的功能。

参阅图3所示，是本发明医疗理赔方法较佳实施例的方法实施流程图。本实施例所述医疗理赔方法并不限于流程图中所示步骤，此外流程图中所示步骤中，某些步骤可以省略、步骤之间的顺序可以改变。

步骤S10，所述接口模块100接收账单的医疗理赔数据。本发明较佳实施例中，参保人员3的就诊信息通过医疗机构2的结算系统生成医疗理赔数据，所述医疗理赔数据定期或者实时传送给医疗保险机构1，并由所述接口模块100所接收。

步骤S11，所述津贴计算模块101根据医疗理赔数据计算津贴。本实施例中，所述津贴责任包含：

GHE：住院无理赔日额补贴31150001；

H012：住院日额津贴保险金31000001；以及

H012：出院疗养日额津贴保险金31000014。

理算公式：日限额x住院天数(理赔线数量)＝津贴责任赔付金额。

步骤S12，所述等待期校验模块102对医疗理赔数据执行等待期校验，生成等待期校验结果。本实施例中，所述等待期校验包括个人等待期校验以及协议等待期校验。本实施例中，所述对医疗理赔数据执行等待期校验的详细流程图请参阅下述的图4-6的描述。

步骤S13，所述预授权匹配模块103对医疗理赔数据执行预授权匹配，获取预授权项目，执行理赔头与理赔线分别与预授权项目的预授权头及预授权线的匹配。本实施例中，所述对医疗理赔数据的预授权匹配的详细流程图请参阅下述的图7的描述。

步骤S14，所述理赔计算模块104对所述医疗理赔数据进行理赔计算，生成理赔结果，由所述所述显示模块105输出理赔结果，并将结果记录在数据库3中。

本发明的其他实施例中，在步骤S11之前，还可以包括，对所述医疗理赔数据进行有效性检验、重复性检验以及责任匹配。

图4至图6是图3所示医疗理赔方法中步骤S12，即对医疗理赔数据执行等待期校验的详细实施流程图。本实施例所述医疗理赔方法并不限于流程图中所示步骤，此外流程图中所示步骤中，某些步骤可以省略、步骤之间的顺序可以改变。

参阅图4所示，步骤S20，所述等待期校验模块102判断被保险人是否有除外信息。所述除外信息包括一般等待期、个人核保决定、个人等待期等。所述等待期是指被保险人的保单生效的等待日期，例如等待期是30天，则保单生效30天内保险公司不承担相关保险责任，30天后才承担保险责任，即30天之后才能理赔。所述一般等待期是针对责任明细的，即投保了该险种的人一般都会有的等待期，个人等待期是针对个人的。核保决定是指投保后要进行核保，核保通过后才能承保，能通过的核保决定通常分为标体通过、加费、除外、限制保额等，核保决定为拒保的话就不能承保。个人核保决定就是针对个人的核保决定。

若被保险人没有除外信息，则结束流程。否则，若被保险人有除外信息，则步骤S21，所述等待期校验模块102循环每条账单线。步骤S22，所述等待期校验模块102判断所述除外信息类型是否是一般等待期，如除外信息类型的ID为4834。若所述除外信息类型是一般等待期，则执行步骤S23。否则，若除外信息类型不是一般等待期，则执行下述的步骤S25。在步骤S23中，所述等待期 校验模块102判断线上的服务日期service_date是否在除外时间区间内。若线上的服务日期在除外时间区间内，则执行步骤S24。否则，若线上的服务日期不在除外时间区间内，则执行下述的步骤S25。在步骤S24中，所述等待期校验模块102输出对应的结果ID，如GENERAL_WAITING_PERIOD(70043)。在步骤S25中，所述等待期校验模块102进一步判断所述除外信息类型是否为个人核保决定，如所述除外信息类型的ID为4835。若所述除外信息类型是个人核保决定，则执行步骤S26。否则，若所述除外信息类型不是个人核保决定，则执行步骤S29。在步骤S26中，所述等待期校验模块102判断线上的服务日期service_date是否在除外时间区间内。若线上的服务日期service_date在除外时间区间内，则执行步骤S27。否则，若线上的服务日期service_date不在除外时间区间内，则执行步骤S29。在步骤S27中，所述等待期校验模块102判断当前的账单线是否未经过人工修改。若当前的账单线未经过人工修改，则执行步骤S28。否则，若当前的账单线经过人工修改，则执行步骤S29。在步骤S28中，输出对应的结果ID，如CUSTOM_WAITING_PERIOD(20003)。在步骤S29中，所述等待期校验模块102判断除外信息类型是否为个人等待期，如除外信息类型的ID为4836。若除外信息类型是个人等待期，则执行步骤S30。否则，若除外类型不是个人等待期，则结束流程。在步骤S30，所述等待期校验模块102判断线上的服务日期service_date是否在除外时间区间内。若线上的服务日期在除外时间区间内，则执行步骤S31。若线上的服务日期不在除外时间区间内，则结束流程。在步骤S31中，所述等待期校验模块102判断除外的益处benefit及产品product是否和线上一致。若一致，则执行步骤S32。若不一致，则结束流程。在步骤S32中，所述等待期校验模块102输出对应的结果ID，如BENEFIT_WAITING_PERIOD(20008)。

参阅图5所示，步骤S40，所述等待期校验模块102循环每条账单线。步骤S41，所述等待期校验模块102判断线上是否有产品product。若答案为是，则执行步骤S42。若答案为否，则结束流程。在步骤S42中，所述等待期校验模块102判断线上的产品是否有第一预设标识，如HAS_CONTRACT_DEFINITION FLAG。若有所述第一预设标识，则执行步骤S43。若没有所述第一预设标识，则执行所述步骤S44。在步骤S43中，所述等待期校验模块102输出对应的结果ID，如HAS_CONTRACT_DEFINITION(20005)。在步骤S44中，所述等待期校验模块102判断线上的产品product是否有第二预设标识，如HAS_SPECIAL_AGREEMENT FLAG。若有第二预设标识，则执行步骤S45。若没有第二预设标识，则结束流程。在步骤S45中，所述等待期校验模块102输出对应的结果ID，如HAS_SPECIAL_AGREEMENT(20006)。

参阅图6所示，步骤S50，所述等待期校验模块102循环每条账单线。步骤S51，所述等待期校验模块102判断线上是否有责任明细。若有责任明细，则执行步骤S52。否则，若没有责任明细，则结束流程。在步骤S52中，所述等待期校验模块102判断责任明细是否定义等待期。若定义了等待期，则执行步骤S53。否则，若没有定义等待期，则结束流程。在步骤S53中，所述等待期校验模块102判断开始日期的策略startDateStrategy。若开始日期的策略是条件开始CONDITION_START，则执行步骤S54。若开始日期的策略是策略开始POLICY_START，则执行步骤S55。在步骤S54中，所述等待期校验模块102设置开始日期为条件开始的日期，如Start_date＝ConditionStartDate。在步骤S55中，所述等待期校验模块102设置开始日期等于产品的生效日期，如Start_date等于产品Product的生效日期。步骤S56，所述等待期校验模块102设置结束日期，如设置结束日期为开始日期加上一个预设值，如End_date＝start_date+Underwriting.getDays()+underwriting.getMonths()。步骤S57，所述等待期校验模块102判断线上服务日期是否在开始日期与结束日期之间。若线上服务日期在开始日期与结束日期之间，在执行步骤S58。若线上服务日期不在开始日期与结束日期之间，则结束流程。在步骤S58中，所述等待期校验模块102输出对应的结果ID，如BENEFIT_DEFINED_WAITING_PERIOD(20209)。

参阅图7所示，是图3所示医疗理赔方法中步骤S13，即对医疗理赔数据执行预授权匹配的详细实施流程图。本实施例所述医疗理赔方法并不限于流程图中所示步骤，此外流程图中所示步骤中，某些步骤可以省略、步骤之间的顺序 可以改变。

步骤S60，所述预授权匹配模块103从协议定义获取可匹配的预授权项目。

本实施例中，从协议定义获取可匹配的预授权项目包括：

步骤S61，所述预授权匹配模块103判断协议中是否定义了预授权项目。若协议中没有定义预授权项目，则结束流程。否则，若协议中定义了预授权项目，则执行步骤S62。

在步骤S62中，所述预授权匹配模块103判断理赔头是否有预授权。若没有预授权，则执行步骤S63，输出对应的结果ID，如outcome_ID：50007。

若理赔头有预授权，则执行步骤S64，所述预授权匹配模块103判断预授权的mdc和理赔ICD是否匹配。若不匹配，则执行上述的步骤S63。所述mdc是指疾病大类，所述ICD是一种疾病代码。所述匹配是指，例如骨痛与骨科匹配。

若预授权的mdc和理赔ICD匹配，则步骤S65，所述预授权匹配模块103判断账单日期是否在预授权有效期内。若不在有效期内，则执行上述的步骤S63。

若账单日期在预授权有效期内，则步骤S66，所述预授权匹配模块103进一步判断理赔账单的医院和预授权医院是否一致。若不一致，则执行上述的步骤S63。

若理赔账单的医院和预授权医院一致，则步骤S67，所述预授权匹配模块103匹配理赔线与预授权项目。

本实施例中，所述匹配理赔线与预授权项目包括：

步骤S68，所述预授权匹配模块103判断理赔线与预授权是否匹配。若不匹配，则执行上述的步骤S63。

若理赔线与预授权匹配，则步骤S69，所述预授权匹配模块103判断理赔线是否有预设标识，如Non-notification flag。若有预设标识，则执行步骤S70，所述预授权匹配模块103判添加惩罚比例。否则，若没有所述预设标识，则执行步骤S71，所述预授权匹配模块103判断预授权结论是否是拒绝。若是拒绝，则步骤S72，所述预授权匹配模块103输出对应的结果ID，如outcome_ID：50009。

若预授权结论不是拒绝，则步骤S73，所述预授权匹配模块103进一步判断预授权结论是否是无决定。若是无决定，则步骤S74，输出对应的结果ID，如outcome_ID：20007。否则，若预授权结论不是无决定，则结束流程。

参阅图8A至图8C所示，是图3所示医疗理赔方法中步骤S14，即对所述医疗理赔数据进行理赔计算的详细实施流程图。本实施例所述医疗理赔方法并不限于流程图中所示步骤，此外流程图中所示步骤中，某些步骤可以省略、步 骤之间的顺序可以改变。

步骤S80，所述理赔计算模块104判断是否有虚拟津贴线。若没有虚拟津贴线，则执行步骤S81。若有虚拟津贴线，则执行下述的步骤S85。

在步骤S81，所述理赔计算模块104判断账单是否有折扣。若有折扣，则执行步骤S82以及S83。若没有折扣，则执行步骤S84。

在步骤S82，所述理赔计算模块104将折扣金额分摊至理赔线，及在步骤S83，所述理赔计算模块104输出对应的结果ID，如outcome_ID：50001。

在步骤S84，所述理赔计算模块104判断理赔线的输出结果ID是否是拒付类型或没有匹配责任。若答案为是，则结束流程。若答案为否，则执行步骤S85。

在步骤S85，所述理赔计算模块104计算免赔额。步骤S86，所述理赔计算模块104获取责任的免赔额。步骤87，所述理赔计算模块104判断是否有免赔额。若没有免赔额，则执行步骤S88。若有免赔额，则执行步骤S89。

在步骤S88，所述理赔计算模块104计算赔付比例。在步骤S89，所述理赔计算模块104判断是否达到免赔额上限。若达到免赔额上限，则执行上述的步骤S88。若没有达到免赔额上限，则执行步骤S90，所述理赔计算模块104判断是否有自付限额。若有自付限额，则执行步骤S91，所述理赔计算模块104获取自付限额，并于步骤S92，进一步判断是否已达到自付限额上限。若已达到自付限额上限，则步骤S94，输出对应的结果ID，如outcome_ID：50004。

若没有自付限额或者有自付限额但没有达到自付限额上限，则步骤S93，所述理赔计算模块104计算免赔额。步骤95，所述理赔计算模块104计算合理金额。步骤S96，所述理赔计算模块104输出对应的结果ID，如outcome_ID：50002，紧接着，执行上述的步骤S88。

步骤S88之后，执行步骤S97，所述理赔计算模块104获取赔付比例。步骤S98，所述理赔计算模块104判断是否定义自付限额。若答案为是，至执行步骤S99。若答案为否，则执行步骤S100。

在步骤S99，所述理赔计算模块104判断自付限额是否已达到上限。若没有达到上限，则执行步骤S100。若已经达到上限，则执行步骤S104。

在步骤S100，所述理赔计算模块104计算赔付比例。步骤S101，所述理赔计算模块104计算合理金额。步骤S102，所述理赔计算模块104判断赔付比例是否为100％。若不是100％，则执行步骤S103，所述理赔计算模块104输出对应的结果ID，如outcome_ID：50003，并执行步骤S104。若赔付比例为100％，则直接执行步骤S104。

在步骤S104，所述理赔计算模块104计算特定医院赔付比例。步骤S105，所述理赔计算模块104获取账单医院类型。步骤S106，所述理赔计算模块104判断是否是特定医院。若是特定医院，则执行步骤S107。若不是特定医院，则执行步骤S109。

在步骤S107，所述理赔计算模块104获取特定医院赔付比例。步骤S108，所述理赔计算模块104输出对应的结果ID，如outcome_ID：50005，并执行步骤S109。

在步骤S109，所述理赔计算模块104计算次限额。步骤S110，所述理赔计算模块104获取所有触发责任的限额、类型。步骤S111，所述理赔计算模块104判断是否有MI/SMI的人工修改。若答案为是，则执行步骤S112。如答案为否，则执行步骤S115。步骤S112，所述理赔计算模块104将MI/SMI金额设置为限额。步骤S113，所述理赔计算模块104判断是否是SMI，本实施例中，所述判断是否是SMI是根据原因代码来匹配。若答案为是，则执行步骤S114。若答案为否，则执行步骤S115。其中，所述SMI全称super manual instruction,MI全称是Manual instruction，其两者在权限上有区别为MI只能改次数和天数，而SMI除了超保额之外什么都可以改。

步骤S114，所述理赔计算模块104设置限额是可超但是不允许超过保额和账单金额。步骤S116，所述理赔计算模块104判断限额是否超过保额或者账单金额。若答案为是，则执行步骤S118，所述理赔计算模块104输出对应的结果ID，如Outcome_ID：50012/50013/50017/50018。若判断限额是否超过保额或者账单金额的答案为否，则步骤S117，所述理赔计算模块104计算次限额，并执行步骤S119。

在步骤S115，所述理赔计算模块104检查次数、天数、金额是否达到限额上限。步骤S120，所述理赔计算模块104判断次数、天数、金额是否已达到上限。若是已达上限，则步骤S122，所述理赔计算模块104计算理算金额＝次限额上限，并于步骤S123，输出对应的结果ID，如Outcome_ID：50006，并执行步骤S119。若步骤S120中判断没有达到上限，则执行步骤S121，所述理赔计算模块104计算次限额，并执行步骤S119。

在步骤S119，所述理赔计算模块104计算预授权惩罚比例。步骤S124，所述理赔计算模块104获取预授权结论。步骤S125，所述理赔计算模块104判断是否有预设标签，如Non notification flag或者有预设ID，如Pre-auth no found outcome Id。若答案为是，则步骤S126，所述理赔计算模块104获取预授权惩罚比例，并步骤S127，所述理赔计算模块104计算合理金额。若步骤S125的答案为否，则执行步骤S128，所述理赔计算模块104计算补偿原则。步骤S129，所述理赔计算模块104获取理算金额。步骤S130，所述理赔计算模块104判断是否账单金额-折扣金额-第三方先期给付<理算金额。若答案为否，则执行下述的步骤133。若答案为是，则执行步骤S131，所述理赔计算模块104计算补偿原则。步骤S132，所述理赔计算模块104将补偿原则金额分摊到理赔线，重新累计免赔额、次限额等。步骤S133，所述理赔计算模块104输出对应的结果ID，如Outcome_ID：50011。

最后所应说明的是，以上实施例仅用以说明本发明的技术方案而非限制，尽管参照较佳实施例对本发明进行了详细说明，本领域的普通技术人员应当理解，可以对本发明的技术方案进行修改或等同替换，而不脱离本发明技术方案的精神和范围。