医疗费用限制规则生成方法与流程

本发明涉及一种信息处理方法，尤其涉及一种医疗费用限制规则生成方法。

背景技术：

社会保障体系能够有效保障全社会成员基本生存与生活需要，对保障民生、构建和谐社会具有重要意义。目前中国社会保障体系包括社会福利、优抚安置、社会救助、住房保障和社会保险等五大板块，医保是其中社会保险的一部分，是社会保障对于民众最基本的生存权和健康权的保障，可以说和社会的每个人都息息相关，因此是社会保障体系中重要的组成部分。

新医改以来中国民众社保、医疗、社会救助等各项权益得到切实维护，在全民医保制度基本建立的情况下，我国基本医疗保险覆盖率超过95％，覆盖人口超过13亿人，城乡居民大病保险全面推开。然而，随着“广覆盖”不断推进，问题也随之产生：医保基金运营日益力不从心。根据卫计委统计，2013年城镇基本医疗保险基金总收入和总支出，同比增长18.9％和22.7％，第一次出现收入增幅低于支出增幅，随着深度老龄社会的步步逼近，收少支多将成为医保基金的新常态。按照现行的收入、支出增幅来计算，城镇基本医疗保险基金在2020年将面临收不抵支。

为使居民日益放大的医疗需求与政府财政投入之间平衡，无非开源(扩大筹资、缴费水平)、节流(医保控费)两条路径。对于医保部门而言，开源的空间并不大，因此医保控费成为了医保机构的有效选择。粗放式的支付方式改革，难以根本性的解决问题。医保部门的医保控费改革方案最初从医保支付方式改革开始，即从后付制开始逐步探索按人头付费、按病种付费、总额付费等方式。从各地的实践来看，大多以总额预付制为总体，其他付费方式为补充。医保机构单方面的粗放式的支付方式改革在和服务提供方——医疗机构的博弈中，由于缺乏专业性、对于医疗决策话语权弱，并没有办法根本性的解决问题，无法同时做到控费和提质。实际上，总额预付是一种操作非常简单的医保控费制度：根据上年度基金使用情况，加上一个合理的增长率，作为医疗机构一年的报销总额，医保花费因此有了上限，但是，一旦额度紧张，推诿病人就成为最常用的应对策略，不仅损害了病人利益，还加深了医患矛盾。

关于医保控费，在医保支付方式改革陷入困境的情况下，医保机构希望通过信息技术手段，更精细化的管控医保基金的支出。目前全国各地积极探索医疗保险费用的合理性归纳和核算的问题。但是目前没有一个医疗费用限制规则生成方法来解决。

技术实现要素：

本发明的目的是针对现有技术的缺陷，提供一种医疗费用限制规则生成方法，实现合理、科学的对医疗费用进行管控。

为实现上述目的，本发明提供了一种医疗费用限制规则生成方法，包括：

步骤1，接收第一医疗费用限制信息；

步骤2，解析所述第一医疗费用限制信息，提取第一限制主体信息和第一限制范围信息；

步骤3，根据所述第一限制主体信息对所述第一医疗费用限制信息进行分类，生成第一分类限制信息；

步骤4，根据所述第一限制范围信息将所述第一分类限制信息分层，并为每层第一分类限制信息设定费用信息阈值范围，生成第一医疗费用限制规则。

进一步的，所述方法还包括：

接收医疗费用信息；

对所述医疗费用信息进行解析，查询所述医疗费用信息对应的第一医疗费用限制规则；

判断所述医疗费用信息是否符合所述第一医疗费用限制规则，如果不符合则输出异常结果信息。

进一步的，所述方法还包括：

接收第二医疗费用限制信息；

解析所述第二医疗费用限制信息，提取第二限制主体信息和第二限制范围信息；

查询所述第二限制主体信息匹配的所述第一限制主体信息；

调用所述第一限制主体信息对应的第一限制范围信息列表，所述第一限制范围信息列表包含所述第一限制主体信息对应的所有第一限制范围信息；

判断所述第二限制范围信息是否属于所述第一限制范围信息列表，如果否，则利用所述第二限制范围信息更新所述第一限制范围信息列表。

进一步的，所述利用所述第二限制范围信息更新所述第一限制范围信息列表具体包括：

利用所述第二限制范围信息修改所述第一限制范围信息列表中的第一限制范围信息；或者

将所述第二限制范围信息添加到所述第一限制范围信息列表。

进一步的，所述第一分类限制信息具体包括：

药品类限制信息、诊疗项目类限制信息、疾病类限制信息、材料类限制信息、就诊类限制信息。

进一步的，药品类限制信息的限制范围具体包括：

限定医院类型级别报销、限定医生科室使用、限适应症用药、限儿童、限性别、限疗程、中药饮片超量、超限定帖数、重复用药、频繁取药、提前取药。

进一步的，诊疗项目类限制信息的限制范围具体包括：

限就医方式、限儿童、限性别、超量程、限频次、超限定数量、重复收费、违反项目匹配。

进一步的，疾病类限制信息的限制范围具体包括：

限性别、限年龄、非常规诊疗用药。

进一步的，材料类限制信息的限制范围具体包括：

材料与项目匹配。

进一步的，就诊类限制信息的限制范围具体包括：

门诊频次异常、住院天数异常、单张单据药品种类异常、住院间隔审核。

本发明提供的医疗费用限制规则生成方法，从医疗费用限制信息中提取限制主体和限制范围，将医疗费用限制信息按照限制主体进行分类，根据限制范围将分类后的医疗费用限制信息进行分层，并为每层设定费用信息阈值范围，生成医疗费用限制规则。本发明提供的医疗费用限制规则生成方法生成的医疗费用限制规则，类别明确，层次清晰，能够合理、科学的对医疗费用进行管控，从而实现医保费用的降本增效。

附图说明

图1为本发明实施例一提供的医疗费用限制规则生成及应用流程图；

图2为本发明实施例二提供的医疗费用限制规则生成及维护流程图。

具体实施方式

下面通过附图和实施例，对本发明的技术方案做进一步的详细描述。

本发明医疗费用限制规则生成方法，在内容梳理过程中可以系统全面的反映医保控费维度，解决医保控费规则条目庞杂、混乱、难以维护的问题，在使用过程中可以实现层级式、按需调度式控费。以医保、卫生和物价等部门的政策规定为主体，结合医药临床知识、医疗经验，对医疗费用限制信息进行系统化结构化加工，生成医疗费用限制规则。可以提供给医院用于避免医务人员在服务医保患者时，因对医保管理规定不清晰而出现的医保费用使用差错、引起医保拒付等问题，有效防止因医保拒付引起的各种损失；也可以提供给医保部门，有效地进行医保控费、控制医保支出不合理增长，参与推进医保支付方式改革；从而最终达到医保费用的降本增效，为保障人民健康营造良好环境。

实施例一

图1为本发明实施例一提供的医疗费用限制规则生成及应用流程图。如图所示，包括如下步骤：

步骤101，接收第一医疗费用限制信息。

其中，第一医疗费用限制信息来源包括医保、卫生和物价等部门的政策规定生成的数据库，包括医药临床知识，医疗经验等。医保、卫生和物价等部门发布的政策规定，指人力资源社会保障部、卫生计生委、物价部门以及医保中心公开发布的，具有法律性、约束效应的政策性、法规性文件规定。主要有《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、各个省发布的基本医疗保险医疗服务项目目录、医疗服务价格手册以及《基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》等。此外，还有医药临床知识以及一些医疗经验来为医保监控提供强有力的补充。比如药品的相互作用、男药女用、女药男用、儿童老人禁忌、辅助用药的使用、抗菌药物管理、重复用药等。通过结合专业的医药临床知识，可有效补充现有的医保及各项政策规定的粗略，同时也可以对医保目录及规定中与临床相关的限制条件做出最确切的解析。

步骤102，解析第一医疗费用限制信息，提取第一限制主体信息和第一限制范围信息。

具体的，根据预设规则从第一医疗费用限制信息中提取第一限制主体和第一限制范围信息。

第一限制主体具体包括：药品、诊疗项目、疾病、材料、就诊。

步骤103，根据第一限制主体信息对第一医疗费用限制信息进行分类，生成第一分类限制信息。

其中，第一分类限制信息具体包括：

药品类限制信息、诊疗项目类限制信息、疾病类限制信息、材料类限制信息、就诊类限制信息。

药品类限制信息的限制范围具体包括：

限定医院类型级别报销、限定医生科室使用、限适应症用药、限儿童、限性别、限疗程、中药饮片超量、超限定帖数、重复用药、频繁取药、提前取药。

诊疗项目类限制信息的限制范围具体包括：

限就医方式、限儿童、限性别、超量程、限频次、超限定数量、重复收费、违反项目匹配。

疾病类限制信息的限制范围具体包括：

限性别、限年龄、非常规诊疗用药。

材料类限制信息的限制范围具体包括：

材料与项目匹配。

就诊类限制信息的限制范围具体包括：

门诊频次异常、住院天数异常、单张单据药品种类异常、住院间隔审核。

具体的，针对药品维度，某些药品限制只能在对应等级医院使用的情况下医保才予以支付(限医院类型级别报销)；某些药品只有符合要求的科室医生开具医保才予以支付(限定科室医生使用)；某些药品的医保支付有检查指标条件或者适应症限制，只有满足规定的检查指标条件或者适应症的情况下医保才予以支付(限适应症、条件用药)；某些药品仅仅适用于儿童(限儿童)；某些药品只适用于男性，某些药品只适用于女性(限性别)；某些药品对其一次使用量以及一个医保结算年度使用总量有要求，超过规定量后医保便不予支付(限疗程)等。针对诊疗项目维度，某些诊疗项目的项目内涵中就包含了一些其它的诊疗项目(重复收费)；某些诊疗项目要求必须在其它特定项目存在的情况下才可以使用(违反项目匹配)等。

步骤104，根据第一限制范围信息将第一分类限制信息分层，并为每层第一分类限制信息设定费用信息阈值范围，生成第一医疗费用限制规则。

例如，将药品类限制信息分层为：限定医院类型级别报销、限定医生科室使用、限适应症用药、限儿童、限性别、限疗程、中药饮片超量、超限定帖数、重复用药、频繁取药、提前取药。分别为每一层级设定对应的费用信息阈值范围，添加到各个层级中，生成第一医疗费用限制规则。费用信息阈值为该层级涉及的医疗费用的可以报销的最大值。

在一个具体的实施例中，某统筹区医保相关规定中药饮片石斛医保支付时需要满足条件：每帖不超过12g，每张处方不超过7帖，恶性肿瘤病人不超过14帖。解析此条规定内容，主体为药品中的中药饮片，限制范围涉及到中药饮片超量与中药饮片超限定帖数，因此该项规定应纳入至药品类别下的中药饮片超量与中药饮片超限定帖数。

又如诊疗项目“静脉输液(门诊/含输液器)”限制范围为限门诊，“静脉输液(住院/含输液器)”项目限制范围为限住院。首先，这两条规定的主体均为诊疗项目，所以归为诊疗项目类规则下，同时限制的内容为其就医方式，所以归到诊疗项目类下的限就医方式层级中。

再比如，项目“气管插管护理”计价单位为“日”，项目“妇科常规检查”计价单位为“人次”，而依据医疗服务价格手册中关于计价单位的说明：日——以24小时(每日0时至24时)为1日，人次——以为每人每日提供某项医疗服务为一人次。首先，这两项内容通过解析可概括为诊疗项目气管插管护理、妇科常规检查应限一日一次使用。主体为诊疗项目，限制内容为使用频次，因此该两项关于项目诊疗的内容的规定标准来源在梳理过程中纳入至诊疗项目类别下的限频次层级中，具体限定为限一日一次。

步骤105，接收医疗费用信息。

具体的，接收医生为患者开具的处方/医嘱信息中提取出的医疗费用信息。

步骤106，对医疗费用信息进行解析，查询医疗费用信息对应的第一医疗费用限制规则。

对医疗费用信息进行解析以后，提取出诊疗数据，查询该诊疗数据对应的医疗费用限制规则。

步骤107，判断医疗费用信息是否符合第一医疗费用限制规则。

利用医疗费用限制规则对医疗费用进行逻辑判断时，首先将基础诊疗数据按其自身特点分类，对应指定分类限制信息和限制规则。即为针对诊疗过程中产生的药品明细，对其针对性运行对应的药品类限制规则中对应的规则条目即可，对诊疗项目明细，则针对性运行对应的诊疗项目类限制规则中对应的规则条目即可。从而真正实现按需调度式控费，避免运行不必要的逻辑。

例如，医生在进行医疗服务的过程中，为医保患者开具一项检查(诊疗项目)，那么我们在判断这条诊疗项目是否违反规定时，只需要运行项目类规则中关于此条诊疗项目的规则，而不需要将所有的规则都拿出来运行一次，或将所有的诊疗项目类规则都拿来运行一次。

如果医疗费用信息不符合第一医疗费用限制规则，则执行步骤108。

步骤108，输出异常结果信息。

本实施例通过医疗费用限制规则对医疗服务过程中的医保费用发生全环节进行端到端专业审核与监控，实现医保费用使用的事前提醒、事中干预、事后审核，最终实现医保费用的降本增效。具体为对就医费用、用药合理性以及结合既往就诊记录在当次医疗服务行为发生前进行事前提醒、预防，对于其中明确特征的违规行为可进行禁用控制；在事后可以对可能存在的疑似违规行为进行事后分析审核。依据医疗费用限制规则，能够提高系统运行效率，节省运行资源。

本发明提供的医疗费用限制规则生成方法，从医疗费用限制信息中提取限制主体和限制范围，将医疗费用限制信息按照限制主体进行分类，根据限制范围将分类后的医疗费用限制信息进行分层，并为每层设定费用信息阈值范围，生成医疗费用限制规则。本发明提供的医疗费用限制规则生成方法生成的医疗费用限制规则，类别明确，层次清晰，能够合理、科学的对医疗费用进行管控，从而实现医保费用的降本增效。

实施例二

由于目前正处于医保改革的黄金时期，目录、相关管理规定以及支付方式都处于不断摸索、调整的阶段。所以经常会出现医保控费依据来源变动与补充的情况。面对此种情况，现有技术中的医保控费软件采用的方法一般是出现一条规定，便依据此条规定新建一个规则引擎建立一条新规则，规则序号以直接排序方式往后递增。此种模式在实际运用过程中使用一段时间后会很快累积至几百多条规则，规则之间大多存在重复与杂乱的问题。当维护的工作人员或者客户拿到一条新的依据来源变动后，面对如此繁杂又没有规律的规则列表时，往往会出现不知道该在哪条规则下进行添加或修改，也不知道是否真正需要建立一条全新的规则。所以常常会出现规则中前后内容重复、漏删、漏改规则条目的情况，从而导致在使用过程中错误百出。本发明提供的医疗费用限制规则生成方法生成的医疗费用限制规则为层级化、精细化排布，同时相同层级下相同目录的相关规则，在规则维护与查看时是以图形化逻辑条件框组成的自然语言形式展示在同一界面，可以有效、方便、精确地对医保控费依据来源进行修改或补充。

图2为本发明实施例二提供的医疗费用限制规则生成及维护流程图。如图所示，包括如下步骤：

步骤201，接收第一医疗费用限制信息。

其中，第一医疗费用限制信息来源包括医保、卫生和物价等部门的政策规定生成的数据库，包括医药临床知识，医疗经验等。医保、卫生和物价等部门发布的政策规定，指人力资源社会保障部、卫生计生委、物价部门以及医保中心公开发布的，具有法律性、约束效应的政策性、法规性文件规定。主要有《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、各个省发布的基本医疗保险医疗服务项目目录、医疗服务价格手册以及《基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》等。此外，还有医药临床知识以及一些医疗经验来为医保监控提供强有力的补充。比如药品的相互作用、男药女用、女药男用、儿童老人禁忌、辅助用药的使用、抗菌药物管理、重复用药等。通过结合专业的医药临床知识，可有效补充现有的医保及各项政策规定的粗略，同时也可以对医保目录及规定中与临床相关的限制条件做出最确切的解析。

步骤202，解析第一医疗费用限制信息，提取第一限制主体信息和第一限制范围信息。

具体的，根据预设规则从第一医疗费用限制信息中提取第一限制主体和第一限制范围信息。

第一限制主体具体包括：药品、诊疗项目、疾病、材料、就诊。

步骤203，根据第一限制主体信息对第一医疗费用限制信息进行分类，生成第一分类限制信息。

其中，第一分类限制信息具体包括：

药品类限制信息、诊疗项目类限制信息、疾病类限制信息、材料类限制信息、就诊类限制信息。

药品类限制信息的限制范围具体包括：

限定医院类型级别报销、限定医生科室使用、限适应症用药、限儿童、限性别、限疗程、中药饮片超量、超限定帖数、重复用药、频繁取药、提前取药。

诊疗项目类限制信息的限制范围具体包括：

限就医方式、限儿童、限性别、超量程、限频次、超限定数量、重复收费、违反项目匹配。

疾病类限制信息的限制范围具体包括：

限性别、限年龄、非常规诊疗用药。

材料类限制信息的限制范围具体包括：

材料与项目匹配。

就诊类限制信息的限制范围具体包括：

门诊频次异常、住院天数异常、单张单据药品种类异常、住院间隔审核。

具体的，针对药品维度，某些药品限制只能在对应等级医院使用的情况下医保才予以支付(限医院类型级别报销)；某些药品只有符合要求的科室医生开具医保才予以支付(限定科室医生使用)；某些药品的医保支付有检查指标条件或者适应症限制，只有满足规定的检查指标条件或者适应症的情况下医保才予以支付(限适应症、条件用药)；某些药品仅仅适用于儿童(限儿童)；某些药品只适用于男性，某些药品只适用于女性(限性别)；某些药品对其一次使用量以及一个医保结算年度使用总量有要求，超过规定量后医保便不予支付(限疗程)等。针对诊疗项目维度，某些诊疗项目的项目内涵中就包含了一些其它的诊疗项目(重复收费)；某些诊疗项目要求必须在其它特定项目存在的情况下才可以使用(违反项目匹配)等。

步骤204，根据第一限制范围信息将第一分类限制信息分层，并为每层第一分类限制信息设定费用信息阈值范围，生成第一医疗费用限制规则。

例如，将药品类限制信息分层为：限定医院类型级别报销、限定医生科室使用、限适应症用药、限儿童、限性别、限疗程、中药饮片超量、超限定帖数、重复用药、频繁取药、提前取药。分别为每一层级设定对应的费用信息阈值范围，添加到各个层级中，生成第一医疗费用限制规则。费用信息阈值为该层级涉及的医疗费用的可以报销的最大值。

步骤205，接收第二医疗费用限制信息。

第二医疗费用信息为针对新增的医疗费用限制依据来源得到的医疗费用限制信息。

步骤206，解析第二医疗费用限制信息，提取第二限制主体信息和第二限制范围信息。

步骤207，查询第二限制主体信息匹配的第一限制主体信息。

步骤208，调用第一限制主体信息对应的第一限制范围信息列表。

其中，第一限制范围信息列表包含第一限制主体信息对应的所有第一限制范围信息。

步骤209，判断第二限制范围信息是否属于第一限制范围信息列表。

如果否，则执行步骤210。

步骤210，利用第二限制范围信息更新第一限制范围信息列表。

具体的，利用第二限制范围信息修改第一限制范围信息列表中的第一限制范围信息；或者将第二限制范围信息添加到第一限制范围信息列表。

在一个具体的实施例中，接收到新增的医疗费用限制信息后，先解析变动或补充的医疗费用限制信息，如果该医疗费用限制信息是针对就诊的规定，则对应内容查看就诊类维度，在就诊类维度界面查看是否之前有相同层级限制规则，如果有、则做修改，如果没有、则做补充维护。如果依据来源解析后是针对诊疗明细中具体药品的规定，则对应内容查看药品类维度下该药品的限制规则界面，查看是否之前有相同层级规则，如果有、则做修改，如果没有、则做补充维护。

在另一个具体的实施例中，2017年新版《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中新增药品克林霉素棕桐酸酯口服液体剂，备注内容为限儿童或经口鼻饲管途径给药。通过对内容的解析，可知此项规定主体为诊疗明细中的药品，内容为限儿童使用相关，所以在维护的时候可以快速定位直接维护到药品类规则下的限儿童层级。旧版医保目录中美金刚口服常释剂型备注使用限制为“限三级医院重症患者”，2017年新版的药品目录中备注使用限制改为“限神经专科医生确诊并处方，中重度至重度的阿尔茨海默型痴呆患者”；对比前后限制条件的更改，同样通过对内容的解析，可知此项规定主体为诊疗明细中药品，内容由限医院等级更改为限适应症(条件)。同时药品美金刚口服常释剂型在药品维度的所有相关医疗费用限制规则，在同一界面以图形化逻辑条件框形式展示，依据此在维护时可快速定位到药品类限制规则下，删除该药品上之前的限医院类型级别规则，新增为限适应症(条件)规则。

又比如，某统筹区医保中心新发布补充文件规定：中药饮片与中成药同时口服治疗时，中成药一般不超过一种。如需二种(及以上)中成药与中药饮片同时口服治疗，应当提供相关循证医学依据。依据此条新颁布的管理规定，解析后，可知该内容并非针对具体的某条诊疗明细，而是针对一次就诊中的药品使用情况。所以可以迅速将其归类到就诊类维度下，查看就诊维度下的规则界面，补充一条饮片和中成药审核规则。

通过本发明方法生成的相互独立、完全穷尽的层级式医疗费用限制规则，可以帮助使用人在日常使用维护过程中迅速、精确的维护或新增医保规则，可以有效避免因医保规则条目庞杂、涉及面广，现有的维护方式以出现一条规定，新建一套引擎建立一个独立规则的方法导致混乱、重复建立、难以维护的问题。

本发明提供的医疗费用限制规则生成方法，从医疗费用限制信息中提取限制主体和限制范围，将医疗费用限制信息按照限制主体进行分类，根据限制范围将分类后的医疗费用限制信息进行分层，并为每层设定费用信息阈值范围，生成医疗费用限制规则。本发明提供的医疗费用限制规则生成方法生成的医疗费用限制规则，类别明确，层次清晰，能够合理、科学的对医疗费用进行管控，从而实现医保费用的降本增效。

专业人员应该还可以进一步意识到，结合本文中所公开的实施例描述的各示例的单元及算法步骤，能够以电子硬件、计算机软件或者二者的结合来实现，为了清楚地说明硬件和软件的可互换性，在上述说明中已经按照功能一般性地描述了各示例的组成及步骤。这些功能究竟以硬件还是软件方式来执行，取决于技术方案的特定应用和设计约束条件。专业技术人员可以对每个特定的应用来使用不同方法来实现所描述的功能，但是这种实现不应认为超出本发明的范围。

结合本文中所公开的实施例描述的方法或算法的步骤可以用硬件、处理器执行的软件模块，或者二者的结合来实施。软件模块可以置于随机存储器(ram)、内存、只读存储器(rom)、电可编程rom、电可擦除可编程rom、寄存器、硬盘、可移动磁盘、cd-rom、或技术领域内所公知的任意其它形式的存储介质中。

以上所述的具体实施方式，对本发明的目的、技术方案和有益效果进行了进一步详细说明，所应理解的是，以上所述仅为本发明的具体实施方式而已，并不用于限定本发明的保护范围，凡在本发明的精神和原则之内，所做的任何修改、等同替换、改进等，均应包含在本发明的保护范围之内。