一种保险理赔案件的理算方法和装置与流程

本申请属于保险理赔技术领域，特别是涉及一种保险理赔案件的理算方法和装置。

背景技术：

随着现在人们的生活水平提高，越来越多的人会将一部分资金投入保险公司等，这样保险公司需要处理的理赔案件越来越多，理赔案件发生后用户需要向保险公司索要赔偿，此时保险公司要针对每个理赔案件进行理算审核，得出相应的赔偿金额提供给用户。

目前，用户在申请保险理赔的时候，工作人员会在系统建立保险理赔案件任务，并录入相应的理赔账单到系统中，然后由专门的工作人员去理算审核这些录入到系统的保险理赔案件。具体的，专门的工作人员在人工理算界面上首先选择用户的保单，然后根据已录入到系统的该用户账单上的费用项目，选择该保单中定义的责任明细，最后点击理算按钮实现理算账单理赔金额。

然而，上述这种理算理赔金额的方式需要占用大量的人力资源，如果用户账单上的费用项目较多或需要理算的保险理赔案件较多时，这种人工理算方式会消耗较长的时间，且错误率较高，进而影响了保险理赔的时效和准确性。

技术实现要素：

有鉴于此，本申请提供了一种保险理赔案件的理算方法和装置，主要目的在于解决人工理算保险理赔案件的方式会消耗较长的时间，且错误率较高，影响保险理赔的时效和准确性的问题。

依据本申请的第一方面，提供一种保险理赔案件的理算方法，所述方法包括：

获取待理算保险理赔案件的理赔数据；

从预先记录的业务规则中选择所述待理算保险理赔案件需要校验的目标业务规则；

根据所述目标业务规则和所述理赔数据，对所述待理算保险理赔案件进行理算校验；

若所述待理算保险理赔案件通过理算校验，则依据所述理赔数据，理算所述待理算保险理赔案件的理赔金额。

依据本申请的第二方面，提供一种保险理赔案件的理算装置，所述装置包括：

获取单元，用于获取待理算保险理赔案件的理赔数据；

选择单元，用于从预先记录的业务规则中选择所述待理算保险理赔案件需要校验的目标业务规则；

校验单元，用于根据所述目标业务规则和所述理赔数据，对所述待理算保险理赔案件进行理算校验；

理算单元，用于若所述待理算保险理赔案件通过理算校验，则依据所述理赔数据，理算所述待理算保险理赔案件的理赔金额。

依据本申请的第三方面，提供一种存储设备，其上存储有计算机程序，所述程序被处理器执行时实现第一方面所述的保险理赔案件的理算方法。

依据本申请的第四方面，提供一种保险理赔案件理算的实体装置，所述装置包括存储设备和处理器，

所述存储设备，用于存储计算机程序；

所述处理器，用于执行所述计算机程序以实现第一方面所述的保险理赔案件的理算方法。

借由上述技术方案，本申请提供的一种保险理赔案件的理算方法和装置，与目前人工理算保险理赔案件的方式相比，能够自动获取待理算保险理赔案件的理赔数据，以及从预先记录的业务规则中选择的与待理算保险理赔案件的相对应的目标业务规则，在理赔数据按照目标业务规则通过理算校验后，再按照理赔数据自动理算相应的理赔金额。这样，整个待理算保险理赔案件的理算校验过程无需人工参与，可以自动实现理算保险理赔案件的理赔金额，这样能够节省大量的人力资源，节省理算审核的时间，可以避免由于人工参与带来的误差，降低错误率，有效提高理算审核的准确性。

上述说明仅是本申请技术方案的概述，为了能够更清楚了解本申请的技术手段，而可依照说明书的内容予以实施，并且为了让本申请的上述和其它目的、特征和优点能够更明显易懂，以下特举本申请的具体实施方式。

附图说明

通过阅读下文优选实施方式的详细描述，各种其他的优点和益处对于本领域普通技术人员将变得清楚明了。附图仅用于示出优选实施方式的目的，而并不认为是对本申请的限制。而且在整个附图中，用相同的参考符号表示相同的部件。在附图中：

图1为本申请的保险理赔案件的理算方法的一个实施例的方法流程图；

图2为本申请的保险理赔案件的理算方法的另一个实施例的方法流程图；

图3为本申请的保险理赔案件的理算方法的再一个实施例的方法流程图；

图4为本申请的保险理赔案件的理算装置的一个实施例的结构示意图；

图5为本申请的保险理赔案件的理算装置的另一个实施例的结构示意图；

图6为本申请的保险理赔案件的理算装置的再一个实施例的结构示意图；

图7为本申请的保险理赔案件的理算装置的实体结构示意图。

具体实施方式

下面将参照附图更详细地描述本公开的示例性实施例。虽然附图中显示了本公开的示例性实施例，然而应当理解，可以以各种形式实现本公开而不应被这里阐述的实施例所限制。相反，提供这些实施例是为了能够更透彻地理解本公开，并且能够将本公开的范围完整的传达给本领域的技术人员。

本申请实施例提供了一种保险理赔案件的理算方法，能够自动为一个或多个保险理赔案件理算理赔金额，在节省人力的同时，还能够节省理算审核的时间，能够有效避免由于人工参与带来的误差，进而降低错误率。

如图1所示，本实施例的保险理赔案件的理算方法的步骤包括：

步骤101，获取待理算保险理赔案件的理赔数据。

其中，理赔数据可以包括理赔账单数据、保单数据等；理赔账单数据包括：医疗机构和个人信息、理赔案件状态信息、用户理赔的国际疾病分类信息、治疗类型信息、事故类型信息等；保单数据包括：保单险种信息、保单类型信息、保单投保金额信息、保单责任明细信息等；保单责任明细信息包括：责任明细标识、赔付比例、赔付范围、赔付限额、赔付条件等。

对于本实施例的执行主体可以为实现保险理赔案件自动理算审核的装置，自动理算出待理算保险理赔案件的理赔金额，进而可以帮助加快保险理赔处理。在该装置工作时，可以同时对多个待理算保险理赔案件的理赔数据分别进行获取，并将获取的理赔数据与相应的待理算保险理赔案件进行一一对应，并将理赔数据和对应的待理算保险理赔案件保存在临时存储器中，这样当需要使用理赔数据时可以从该临时存储器中调取相关理赔数据。当某个待理算保险理赔案件的理赔金额理算清楚之后，就会将该待理算保险理赔案件及其对应的理赔数据从临时存储器中清除。

步骤102，从预先记录的业务规则中选择待理算保险理赔案件需要校验的目标业务规则。

其中，预先记录的业务规则可以包括：风险医疗机构校验、个人筛选校验、须屏蔽案件状态校验、案件下保单自核资格校验、医院性质校验、保单特别约定属性校验、多保单校验、国际疾病分类(internationalclassificationofdiseases，icd)代码校验、事后案件第三方支付校验、账单数量校验、预授权属性校验、治疗类型校验、险种校验、材料语种校验、币种校验、事故类型校验、大客户投保单位校验、理算责任细项额度校验、责任明细触发校验等。

在上述技术方案中，可以由用户根据待理算保险理赔案件的实际情况，动态从预先记录的各个业务规则中选择合适的业务规则，作为需要校验的目标业务规则；还可以预先统计不同类别的保险理赔案件分别对应的各个目标业务规则，在需要对待理算保险理赔案件进行校验时，根据该待理算保险理赔案件的类别，从预先记录的业务规则中选择合适的业务规则作为目标业务规则。

除此之外，也可以根据实际业务需求预先为不同保险理赔案件的身份识别信息分别配置对应的目标业务规则，在对待理算保险理赔案件进行校验时，获取待理算保险理赔案件的身份识别信息，根据该身份识别信息从预先记录的业务规则中进行选择对应的业务规则作为与待理算保险理赔案件需要校验的目标业务规则。其中，身份识别信息可以包括投保人身份证号、被保人身份证号、待理算保险理赔案件的二维码、待理算保险理赔案件的条形码、待理算保险理赔案件的数字认证码等。

例如，根据待理算保险理赔案件的实际情况，从预先记录的业务规则中选择合适的业务规则，作为该案件需要校验的各个目标业务规则，如该案件中待理赔用户治疗的医疗机构是白名单中的正规医疗机构、医院性质为三甲医院，且该用户为非黑名单用户、最近一个月内该用户的理赔账单数量小于一定阈值、相应保险险种符合理赔要求、相应事故属于理赔事故范围、理赔账单是通过人民币支付的。

步骤103，根据目标业务规则和理赔数据，对待理算保险理赔案件进行理算校验。

在上述技术方案中，从临时存储器中一一调取待理算保险理赔案件的理赔数据，并将理赔数据按照目标业务规则进行理算校验，判断对应的理赔数据是否符合目标业务规则中的理算校验标准，若符合该理算校验标准则确定该待理算保险理赔案件通过理算校验，若不符合该理算校验标准，则确定待理算保险理赔案件没有通过理算校验，后续可以通过人工理算的方式对其进行理算审核，或者暂时先不进行自动理算审核，并定期对其进行理算校验检测，在其符合理算校验标准后，再进行自动理算审核过程。

例如，基于步骤102中的实例，当同时符合上述这些条件(目标业务原则)时确定该案件符合理算校验标准，即该案件通过理算校验。

步骤104，若待理算保险理赔案件通过理算校验，则依据理赔数据，理算待理算保险理赔案件的理赔金额。

在上述技术方案中，调取通过理算校验的待理算保险理赔案件的理赔账单数据和保单数据，根据该理赔账单数据中的账单费用，并查询保单数据中与该账单费用适合的责任明细，查询与该账单费用相应的理赔比例和理赔限额，然后根据这些数据进行理算，将每一项账单费用的理算金额进行累加得到总的理赔金额，进而根据该总的理赔金额对用户进行理赔操作。

例如，某用户在保险公司买了一份人身意外险，当该用户走路划伤后，拿着医院诊断证明和缴费账单向保险公司进行理赔，保险公司建立相应的理赔案件任务并在该账单数据录入系统后，保险公司启动本申请提供的保险理赔案件的理算机制，具体获取系统录入的该账单数据，并查询该用户的保单数据，基于该账单数据和保单数据，从预先记录的业务规则中选择该案件需要校验的目标业务规则，对该案件进行理赔校验，如判断该用户治疗的医疗机构是否为白名单中的正规医疗机构、医院性质是否为三甲医院，且该用户是否为非黑名单用户，相应保单的保险险种是否符合理赔要求等，如果该通过了理赔校验，则进行后续理算操作，根据该账单数据中的账单费用，并查询保单数据中与该账单费用适合的责任明细，查询与该账单费用相应的理赔比例和理赔限额，然后根据这些数据进行理算，根据理算的理赔金额对该用户进行理赔操作。

通过上述技术方案，整个待理算保险理赔案件的理算校验过程无需人工参与，可以自动实现理算保险理赔案件的理赔金额，这样能够节省大量的人力资源，节省理算审核的时间，可以避免由于人工参与带来的误差，降低错误率，有效提高理算审核的准确性。

如图4所示，在具体实施例中，则步骤104具体包括：

步骤1041，从待理赔账单数据中提取各项费用信息；及从保单数据中提取各项责任明细信息。

步骤1042，将各项费用信息与各项责任明细信息分别进行匹配。

步骤1043，依据匹配结果，理算待理算保险理赔案件的理赔金额。

在上述技术方案中，将理赔数据中的待理赔账单数据和相应的保单数据进行分离，并从待理赔账单数据中提取符合要求的各项费用信息(例如，住院费、药费、手术费等)。

由于有些客户对应的保险理赔案件的保单数据较多，这样保险公司就需要从多个保单数据中选取出与客户的保险理赔案件最合适的保单数据。首先对获取到的各个保单数据进行自动校验，然后判断各个保单数据是否符合预定的标准，并将不符合预定标准的保单数据剔除，最后将剔除后得到的保单数据根据投保时间或者到期时间或者赔付的最大理赔金额建立优先级，并将优先级最高的保单数据确定为最终保单数据。

从最终保单数据中提取与各项费用信息相对应的各项责任明细信息，根据责任明细信息判断相应的费用信息是否符合理赔标准，若是，则将相应的费用信息保留，若否，则对该费用信息进行剔除。将筛选得到的所有的费用信息进行理算累加，获得最终理赔金额。

在具体实施例中，步骤1043具体包括：

步骤10431，参照与费用信息匹配的责任明细信息中的理赔限额和理赔比例，理算各项费用信息对应的理赔金额并相加得到理赔总金额。

步骤10432，将理赔总金额与待理算保险理赔案件的保单产品最大理赔限额进行比对，判断理赔总金额是否小于或等于最大理赔限额，若是，则进入步骤10433，若否，则进入步骤10434。

步骤10433，将理赔总金额确定为待理算保险理赔案件的理赔金额。

步骤10434，将最大理赔限额确定为待理算保险理赔案件的理赔金额。

在上述技术方案中，根据费用信息进行理算的时候，需要按照责任明细信息中的理赔限额和理赔比例对各项费用信息进行理算并累加得到理赔总额。当该理赔总额超过待理算保险理赔案件对应的最大理赔限额时，按照最大理赔限额对客户进行理赔，否则按照理算后的理赔总额对客户进行理赔。这样当客户的费用信息的数额过大时，为了保证保险公司的正常运营，无法全额对客户进行理赔，因此就需要根据每个客户的投保情况制定相应的最大理赔限额。

另外，保险公司还可以按照算出的理赔总额的比例进行理赔，例如，按照理赔总额的70％、80％或90％等进行赔付，具体理赔比例保险公司可以根据客户的投保情况，或者客户人身财产损失的程度进行设定。

如果保险公司是按照客户人身财产损失的程度设定的理赔比例，在进行赔付之前，要先对客户的人身财产损失程度进行校验，然后再调取与人身财产损失程度相对应的理赔比例，按照理赔总额乘以该理赔比例后获得的金额对客户进行赔付。

在具体实施例中，为了实现能够得到全面的保险理赔案件相关的业务规则，步骤102之前，还包括：

步骤102’，统计不同类型的保险理赔案件理算过程相应的业务逻辑规则。

步骤102”，将业务逻辑规则进行拆分，得到多个业务规则。

步骤102”’，在预先建立的日志系统中记录多个业务规则。

步骤102具体包括：

参照待理算保险理赔案件的案件特征，从日志系统记录的多个业务规则中选择待理算保险理赔案件需要校验的目标业务规则。

在上述技术方案中，获取待理算保险理赔案件的案件特征，根据该案件特征选取一个或多个业务逻辑规则，然后再从这一个或多个业务逻辑规则拆分出的业务规则中筛选出与待理算保险理赔案件相对应的目标业务规则。

其中业务逻辑规则包括但不限于下列至少之一：

医疗类理赔案件的保险业务处理规则、财产类理赔案件的保险业务处理规则、人身伤害类理赔案件的保险业务处理规则、事故类理赔案件的保险业务处理规则。

在具体实施例中，为了实现对待理算保险理赔案件进行自动理算校验的过程，步骤103之前，方法还包括：

步骤103’，根据选择的目标业务规则，配置待理算保险理赔案件相应的业务校验规则。

步骤103”，对业务校验规则进行开发和封装处理，得到与业务校验规则对应的应用程序编程接口api。

步骤103具体包括：

步骤1031，对理赔数据进行转换处理，生成待理算校验对象。

步骤1032，调取api接口，实现利用业务校验规则，对待理算校验对象进行理算校验。

在上述技术方案中，若筛选出与待理算保险理赔案件相对应的目标业务规则有多个，为这多个目标业务规则排列校验顺序，以及设置与待理算保险理赔案件的校验标准，按照该校验顺序和校验标准对目标业务规则进行配置，得到相应的业务校验规则。然后对该业务校验规则进行开发和封装，将开发和封装后的业务校验规则推送至相应的应用程序编程接口api。这样在对待理算保险理赔案件进行理算校验时，先将获取的理赔数据进行处理，处理成便于后期进行校验的待理算校验对象。然后调取对应的api接口，获取与待理算保险理赔案件相对应的业务校验规则，进而根据该业务校验规则对待理算校验对象进行理算校验。通过这种方式可以自动实现对待理算保险理赔案件进行理赔核算，有效提高保险理赔处理的时效和准确性。

例如，可以利用规则引擎drools把业务逻辑规则拆分定义，并开发java接口实现drools的规则处理代码，建立日志记录系统，该日志系统中记录了拆分后的各个业务规则；在使用过程中，通过规则引擎drools将这些业务规则从代码中分离，使用户能够根据实际需求动态从上述业务子规则中选择合适的业务子规则，配置所需要的业务校验规则，然后对配置完成的业务校验规则进行二次开发并封装，提供api接口给系统，方便系统调用，同时定义日志记录。

在具体实施例中，步骤1031具体包括：

从理赔数据中提取与业务校验规则相关的数据进行对象化处理，得到待理算校验对象。

在上述技术方案中，从理赔数据中提取业务校验规则中用到的数据，并对该数据进行对象化处理(例如，类别划分、列表处理、数值提取等)，便于根据业务校验规则对待理算校验对象进行自动理算校验。

例如，从理赔账单数据中提取诊疗机构、诊疗类型、医院性质、账单数量等数据分别作为待理算校验对象，以便对这些待理算校验对象进行理算校验；和/或从保单数据中提取保单数量、保单险种、投保单位等数据分别作为待理算校验对象，以便对这些待理算校验对象进行理算校验。对于通过理算校验的待理算校验对象，从其相应的理赔账单数据中提取用户诊疗所花费的各项费用数据，并处理成为各个费用对象，以费用名称作为相应费用对象的标识；以及从保单责任明细数据中提取各项责任明细数据，并处理成为各个责任明细对象，每个责任明细对象包含责任明细描述等内容；在自动理算审核过程中，将费用对象的标识与各个责任明细对象包含的责任明细描述分别进行匹配，找到费用对象合适的责任明细对象，进而自动实现根据账单上的费用，匹配保单中定义的责任明细。

如图3所示，在具体实施例中，为了满足对业务规则的更新需求，该方法还包括：

步骤102a，对业务规则进行定期或不定期更新；

相应的，步骤102具体包括：

从更新后的业务规则中选择待理算保险理赔案件需要校验的目标业务规则。

在上述技术方案中，可以定期或不定期对业务规则进行更新。该更新可以是添加新的业务规则或删除业务规则或修改业务规则等。

若该更新为定期更新，可以根据设定的间隔时间，定期向特定的网站或者服务器搜索是否有业务规则的更新内容，若有，则从网站或者服务器中下载需要更新的业务规则，并对本地业务规则进行更新。若没有，则继续等待间隔时间后再次向特定的网站或者服务器进行搜索并重复上述方案。

也可以是保险公司系统根据实际需要不定期对业务规则进行更新。该更新可以是由工作人员进行手动更新，或者触发对应的更新按键自动向特定的网站或者服务器搜索相应的业务规则的更新内容，进行自动更新。

进一步的，作为图1方法的具体实现，本申请实施例提供了一种保险理赔案件的理算装置，如图4所示，包括：获取单元21、选择单元22、校验单元23和理算单元24。

获取单元21，用于获取待理算保险理赔案件的理赔数据；

选择单元22，用于从预先记录的业务规则中选择待理算保险理赔案件需要校验的目标业务规则；

校验单元23，用于根据目标业务规则和理赔数据，对待理算保险理赔案件进行理算校验；

理算单元24，用于若待理算保险理赔案件通过理算校验，则依据理赔数据，理算待理算保险理赔案件的理赔金额。

如图5所示，在具体实施例中，理赔数据包含待理赔账单数据和相应的保单数据，理算单元24，具体包括：

提取模块241，用于从待理赔账单数据中提取各项费用信息；及从保单数据中提取各项责任明细信息；

匹配模块242，用于将各项费用信息与各项责任明细信息分别进行匹配；

理算模块243，用于依据匹配结果，理算待理算保险理赔案件的理赔金额。

在具体实施例中，理算模块243具体包括：

累加模块，用于参照与费用信息匹配的责任明细信息中的理赔限额和理赔比例，理算各项费用信息对应的理赔金额并相加得到理赔总金额；

比对模块，用于将理赔总金额与待理算保险理赔案件的保单产品最大理赔限额进行比对；若理赔总金额小于或等于最大理赔限额，则将理赔总金额确定为待理算保险理赔案件的理赔金额；若理赔总金额大于最大理赔限额，则将最大理赔限额确定为待理算保险理赔案件的理赔金额。

在具体实施例中，装置还包括：

统计拆分单元，用于统计不同类型的保险理赔案件理算过程相应的业务逻辑规则；将业务逻辑规则进行拆分，得到多个业务规则；在预先建立的日志系统中记录多个业务规则；

选择单元22，还用于参照待理算保险理赔案件的案件特征，从日志系统记录的多个业务规则中选择待理算保险理赔案件需要校验的目标业务规则。

在具体实施例中，装置还包括：

配置单元，用于根据选择的目标业务规则，配置待理算保险理赔案件相应的业务校验规则；

开发和封装单元，用于对业务校验规则进行开发和封装处理，得到与业务校验规则对应的应用程序编程接口api；

校验单元23，还用于对理赔数据进行转换处理，生成待理算校验对象；调取api接口，实现利用业务校验规则，对待理算校验对象进行理算校验。

在具体实施例中，校验单元23，还用于从理赔数据中提取与业务校验规则相关的数据进行对象化处理，得到待理算校验对象。

如图6所示，在具体实施例中，装置还包括：

更新单元25，用于对业务规则进行定期或不定期更新；

选择单元22，还用于从更新后的业务规则中选择待理算保险理赔案件需要校验的目标业务规则。

基于上述图1-3所示方法，相应的，本申请实施例还提供了一种存储设备，其上存储有计算机程序，程序被处理器执行时实现图1-3所示方法对应的步骤。

基于上述图1-3所示方法和图4-6所示装置的实施例，本申请实施例还提供了一种保险理赔案件理算的实体装置，如图7所示，包括存储设备32和处理器31，其中存储设备32和处理器31均设置在总线33上。

存储设备32，用于存储计算机程序；

处理器31，用于执行计算机程序以实现图1-3所示方法对应的步骤。

通过本申请的上述技术方案，整个待理算保险理赔案件的理算校验过程都是自动完成的无需人工参与，这样能够节省大量的人力资源，节省理算校验的时间，可以避免由于人工参与带来的误差，降低错误率，有效提高理算校验的准确性。

通过以上的实施方式的描述，本领域的技术人员可以清楚地了解到本申请可以通过硬件实现，也可以借助软件加必要的通用硬件平台的方式来实现。基于这样的理解，本申请的技术方案可以以软件产品的形式体现出来，该软件产品可以存储在一个非易失性存储介质(可以是cd-rom，u盘，移动硬盘等)中，包括若干指令用以使得一台计算机设备(可以是个人计算机，服务器，或者网络设备等)执行本申请各个实施场景所述的方法。

本领域技术人员可以理解附图只是一个优选实施场景的示意图，附图中的模块或流程并不一定是实施本申请所必须的。

本领域技术人员可以理解实施场景中的装置中的模块可以按照实施场景描述进行分布于实施场景的装置中，也可以进行相应变化位于不同于本实施场景的一个或多个装置中。上述实施场景的模块可以合并为一个模块，也可以进一步拆分成多个子模块。

上述本申请序号仅仅为了描述，不代表实施场景的优劣。

以上公开的仅为本申请的几个具体实施场景，但是，本申请并非局限于此，任何本领域的技术人员能思之的变化都应落入本申请的保护范围。