一种人伤理赔医疗监审系统的制作方法

本发明属于保险行业人伤理赔领域技术领域，具体是涉及一种人伤理赔医疗监审系统。

背景技术：

医疗监审是医疗保险管理的重要组成部分，也是医疗保险管理过程中不可缺少的环节。医疗监审是指享有监督权的监督主体，通过法定的方式，依据法定的程序对医疗保险系统中各方的行为进行监督和控制的综合管理过程。具体说，是国家政府有关部门及医疗保险监管机构依法对国家、单位和个人缴纳的医疗保险费及医疗保险基金，医疗服务供方和需方行为、参保人及参保单位、医疗保险行政管理机构和经办机构及医疗保险工作人员等进行监督管理，以确保医疗保险市场的规范运行和保险人的正常经营，保护被保险人利益，促使医疗保险事业健康、有序发展的整个过程。

当前中国的保险市场，是一个急速发展与变革的市场，这对保险业务改革和信息化建设提出更高的要求，原则上说，医疗监审主要是要达到监督参保人、参保单位，医疗机构、保险机构履行偿付承诺、实现公平和效率等目标、人们参加医疗保险的最主要的目的就在于，在发生疾病的时候能够得到经济上的保障，得到良好的治疗。如果参保人，参保单位没有按照国家规定及时或全部交纳医疗保险费，医疗保险机构也就无法提供很好的保障，这无疑就失去了医疗保险的本意。公平目标的要求是，保证医疗保险的需求方(被保险人或患者)、医疗服务的供给方(医院或其他医疗机构)和第三方(医疗保险机构)都能平等地参与医疗保险活动；效率目标的要求是，医疗服务的供给方和第三方能够对医疗保险需求方的要求给予快速、准确，及时的答复与满足。

现有技术中还未出现为保险行业交通事故人伤理赔管理和业务处理的一个集中化工作平台，所以，设计一种人伤理赔医疗监审系统十分有必要。

技术实现要素：

针对上述存在的问题，本发明提供了一种人伤理赔医疗监审系统。

本发明的技术方案是：一种人伤理赔医疗监审系统，主要包括服务器、管理模块、案件处理模块、理算模块、审核模块和结案模块，所述管理模块、报案模块、理算模块、审核模块和结案模块通过服务器分别互相连接；

所述管理模块包括用户管理单元、员工管理单元、权限管理单元、信息管理单元和业务管理单元，所述用户管理单元用于对用户信息进行增加、修改和删除，所述员工管理单元用于对员工信息进行增加、修改和删除，所述权限管理单元用于对员工业务权限进行授权和撤销，所述信息管理单元用于对系统需要使用到的字典信息进行增加、修改和删除，所述业务管理单元用于对系统所受理的所有业务进行登记、分类、存储和分配；

所述案件处理模块包括受理单元、分类单元、调解单元、跟踪单元和修改单元，所述受理单元用于对报案事故进行接收、登记和询问，所述分类单元用于将事故按照案件类型进行分类，所述调解单元用于引导事故双方进行协商调解，所述跟踪单元用于案件处理流程进行跟踪，所述修改单元用于在案件处理过程中对案件信息进行修改；

所述理算模块包括理算预处理单元、权限确认单元、上报单元和暂存单元，所述理算预处理单元用于按照保险公司的保单、投保险种、事故责任情况进行理算初步处理，所述权限确认单元用于确认员工理算金额权限，所述上报单元用于理算金额权限不足的员工将案件上报给上级理算员工，所述暂存单元用于在理算过程中对未处理完或已处理未上报的案件进行暂时保存；

所述审核模块包括存疑案件审核单元、大额案件审核单元、垫付案件审核单元、预付案件审核单元和审核案件查询单元，所述存疑案件审核单元用于对存在疑点的案件进行审核，所述大额案件审核单元用于对方案金额大于一万元的案件进行审核，所述垫付案件审核单元用于对需要垫付的案件进行审核，所述预付案件单元用于对需要进行预付的案件进行审核，所述审核案件查询单元用于对待审核或已审核的案件进行查询；

所述结案模块包括结案申请单元、单证收集单元、结案报告生成单元、结案信息补充单元和意见分析改进单元，所述结案申请单元用于对已结案或已达结案条件的不成功案件申请结案，所述单证收集单元用于对案件单证资料进行收集，所述结案报告生成单元用于根据系统录入信息自动生成结案报告，所述结案信息补充单元用于在结案时对结案信息进行补充填写，所述意见分析改进单元用于对案件处理过程中存在的问题和用户提出意见进行分析改进。

进一步地，所述服务器满足7*24小时运行，服务器7*24小时运行可以保证监审系统和模块正常运行。

进一步地，所述信息管理单元中的字典信息包括：任务类型、岗位角色、人伤损失类型、事故责任、车辆使用性质、险种、险别、费用类型、人伤费、死亡伤残费、单证种类、单证资料、性别、证件类型、伤残等级、医院科室和结案原因，信息管理单元可以对上述信息更新，保证系统字典信息的实时性和标准性。

进一步地，所述分类单元将案件分为：咨询案件、调处案件、快处案件、垫付案件和预付案件，将案件分类按照上述类型进行分类处理，可以提高案件处理效率。

进一步地，所述修改单元在结案之前的任何环节都可以对报案信息进行修改，在结案后不允许进行报案修改，避免恶意修改结案信息情况的发生。

进一步地，所述上报单元中已经上报的案件，上级理算人员不可以退回到下级理算人员，如在自身权限范围内，则可以进行审核，如超权限则还需要上报到上级，直到该案件可以审核通过，提高理算处理效率。

进一步地，所述结案信息补充单元需要补充填写的信息包括：调解不成功原因、损伤程度、医疗方式、结案方式、调解案件类型、调解费用及结案意见，用于对结案信息进行补充，使案件信息更加完善。

本发明的工作方法是：本发明提供的系统在使用之前，将用户信息、员工信息和业务信息通过管理模块上传至服务器，在接到报案时，受理单元接收报案信息，由分类单元将案件进行分类，调节单元派出调解人员进行事故调解，在调解过程中，跟踪单元对案件处理流程进行全程跟踪，并且修改单元可以根据调解结果对报案信息进行修改，案件调解处理完成后，由理算模块对案件进行金额理算，权限确认单元会匹配员工理算权限，如权限不足则通过上报单元上报给上级理算人员进行理算，存在异议的案件由存疑案件审核单元进行审核理算，金额超过一万元的案件由大额案件审核单元进行审核理算，需要垫付的案件由垫付案件审核单元进行审核理算，需要进行预付的案件由预付案件审核单元进行审核理算，审核案件查询单元可以对审核中和审核完毕的案件进行随时查看，审核理算结束后，由结案模块进行结案。

本发明的有益效果是：本发明提供的一种人伤理赔医疗监审系统，相对于现有技术来说，对系统整体进行了优化改进，具体表现在以下几个方面：

1、提高车险人伤处理的速度、质量、提升服务等，在有限的人力资源的情况下提高业务处理的工作效率和服务质量；

2、使得管理者的管理和使用者的使用更加方便；

3、大大减轻了管理人员和使用人员的工作负担；

4、提高了系统的管理效能和执行力；

5、方便的对人伤案件进行管理输入、输出、查找的所需的各种操作，使复杂的散乱的案件信息能够具体化，直观化、合理化。

总之，本发明具有结构完善、稳定安全、方便易用、实用先进的优点。

附图说明

图1是本发明的系统结构图。

其中，1-服务器、2-管理模块、21-用户管理单元、22-员工管理单元、23-权限管理单元、24-信息管理单元、25-业务管理单元、3-案件处理模块、31-受理单元、32-分类单元、33-调解单元、34-跟踪单元、35-修改单元、4-理算模块、41-理算预处理单元、42-权限确认单元、43-上报单元、44-暂存单元、5-审核模块、51-存疑案件审核单元、52-大额案件审核单元、53-垫付案件审核单元、54-预付案件审核单元、55-审核案件查询单元、6-结案模块、61-结案申请单元、62-单证收集单元、63-结案报告生成单元、64-结案信息补充单元、65-意见分析改进单元。

具体实施方式

为便于对本发明技术方案的理解，下面结合附图1和具体实施例对本发明做进一步的解释说明，实施例并不构成对发明保护范围的限定。

如图1所示，一种人伤理赔医疗监审系统，主要包括服务器1、管理模块2、案件处理模块3、理算模块4、审核模块5和结案模块6，管理模块2、报案模块3、理算模块4、审核模块5和结案模块6通过服务器1分别互相连接，服务器1满足7*24小时运行；

管理模块2包括用户管理单元21、员工管理单元22、权限管理单元23、信息管理单元24和业务管理单元25，用户管理单元21用于对用户信息进行增加、修改和删除，员工管理单元22用于对员工信息进行增加、修改和删除，权限管理单元23用于对员工业务权限进行授权和撤销，信息管理单元24用于对系统需要使用到的字典信息进行增加、修改和删除，信息管理单元24中的字典信息包括：任务类型、岗位角色、人伤损失类型、事故责任、车辆使用性质、险种、险别、费用类型、人伤费、死亡伤残费、单证种类、单证资料、性别、证件类型、伤残等级、医院科室和结案原因，业务管理单元25用于对系统所受理的所有业务进行登记、分类、存储和分配；

案件处理模块3包括受理单元31、分类单元32、调解单元33、跟踪单元34和修改单元35，受理单元31用于对报案事故进行接收、登记和询问，分类单元32用于将事故按照案件类型进行分类，分类单元32将案件分为：咨询案件、调处案件、快处案件、垫付案件和预付案件，调解单元33用于引导事故双方进行协商调解，跟踪单元34用于案件处理流程进行跟踪，修改单元35用于在案件处理过程中对案件信息进行修改，修改单元35在结案之前的任何环节都可以对报案信息进行修改，在结案后不允许进行报案修改；

理算模块4包括理算预处理单元41、权限确认单元42、上报单元43和暂存单元44，理算预处理单元41用于按照保险公司的保单、投保险种、事故责任情况进行理算初步处理，权限确认单元42用于确认员工理算金额权限，上报单元43用于理算金额权限不足的员工将案件上报给上级理算员工，上报单元43中已经上报的案件，上级理算人员不可以退回到下级理算人员，如在自身权限范围内，则可以进行审核，如超权限则还需要上报到上级，直到该案件可以审核通过，暂存单元44用于在理算过程中对未处理完或已处理未上报的案件进行暂时保存；

审核模块5包括存疑案件审核单元51、大额案件审核单元52、垫付案件审核单元53、预付案件审核单元54和审核案件查询单元55，存疑案件审核单元51用于对存在疑点的案件进行审核，大额案件审核单元52用于对方案金额大于一万元的案件进行审核，垫付案件审核单元53用于对需要垫付的案件进行审核，预付案件单元54用于对需要进行预付的案件进行审核，审核案件查询单元55用于对待审核或已审核的案件进行查询；

结案模块6包括结案申请单元61、单证收集单元62、结案报告生成单元63、结案信息补充单元64和意见分析改进单元65，结案申请单元61用于对已结案或已达结案条件的不成功案件申请结案，单证收集单元62用于对案件单证资料进行收集，结案报告生成单元63用于根据系统录入信息自动生成结案报告，结案信息补充单元64用于在结案时对结案信息进行补充填写，结案信息补充单元64需要补充填写的信息包括：调解不成功原因、损伤程度、医疗方式、结案方式、调解案件类型、调解费用及结案意见，意见分析改进单元65用于对案件处理过程中存在的问题和用户提出意见进行分析改进。

本实施例的工作方法是：使用之前，将用户信息、员工信息和业务信息通过管理模块2上传至服务器1，在接到报案时，受理单元31接收报案信息，由分类单元32将案件进行分类，调节单元33派出调解人员进行事故调解，在调解过程中，跟踪单元34对案件处理流程进行全程跟踪，并且修改单元35可以根据调解结果对报案信息进行修改，案件调解处理完成后，由理算模块4对案件进行金额理算，权限确认单元42会匹配员工理算权限，如权限不足则通过上报单元43上报给上级理算人员进行理算，存在异议的案件由存疑案件审核单元51进行审核理算，金额超过一万元的案件由大额案件审核单元52进行审核理算，需要垫付的案件由垫付案件审核单元53进行审核理算，需要进行预付的案件由预付案件审核单元54进行审核理算，审核案件查询单元55可以对审核中和审核完毕的案件进行随时查看，审核理算结束后，由结案模块6进行结案。

最后应说明的是：以上实施例仅用以说明本发明的技术方案，而非对其限制；尽管参照前述实施例对本发明进行了详细的说明，本领域的普通技术人员应当理解：其依然可以对前述实施例所记载的技术方案进行修改，或者对其中部分技术特征进行等同替换；而这些修改或者替换，并不使相应技术方案的本质脱离本发明实施例技术方案的精神和范围。