商业保险的理赔方法、装置和服务器与流程

本发明涉及商业保险技术领域，尤其是涉及一种商业保险的理赔方法、装置和服务器。

背景技术：

随着骨质疏松、心脑血管病等疾病发病趋势的日益年轻化，人们越来越重视身体健康，也越来越愿意购买商业保险，但是，现有的商业保险公司在对保险用户进行理赔时，需要保险用户提供大量的纸质材料和影像材料，然后对材料进行信息录入，录入错误率较高，还需人工进行抽样审核，增加了商业保险公司的理赔成本，而且理赔周期过长，用户体验感较差。

技术实现要素：

有鉴于此，本发明的目的在于提供一种商业保险的理赔方法、装置和服务器，以缩短理赔周期，降低理赔成本，提高用户体验感。

第一方面，本发明实施例提供了一种商业保险的理赔方法，其中，该方法应用于商业保险服务平台，该商业保险服务平台分别与医疗机构的医疗信息系统和商业保险公司的保险信息系统通信连接；该方法包括：接收保险信息系统发送的用户的报案信息；报案信息为符合预设理赔条件的理赔信息；从报案信息提取出用户的就医数据；就医数据包括用户身份信息、就医医院、就医时间和就医流水号中的多种；从医疗信息系统的患者就诊数据中筛选出与就医数据对应的用户的就诊数据；对就诊数据进行标准化处理，得到标准化数据；将标准化数据发送至保险信息系统，以使商业保险公司根据标准化数据进行理赔核算得到赔付金并将赔付金反馈给用户。

结合第一方面，本发明实施例提供了第一方面的第一种可能的实施方式，其中，报案信息的生成过程，包括：保险信息系统接收用户的理赔信息；保险信息系统根据理赔信息进行审核，判断用户是否为商业保险用户；如果用户是商业保险用户，保险信息系统根据用户购买的保险产品的保险责任信息判断用户是否符合预设理赔条件；如果用户符合预设理赔条件，保险信息系统将理赔信息标记为报案信息。

结合第一方面，本发明实施例提供了第一方面的第二种可能的实施方式，其中，就诊数据包括就诊档案、医疗信息、费用结算信息和收据信息中的多种。

结合第一方面，本发明实施例提供了第一方面的第三种可能的实施方式，其中，该方法还包括：接收商业保险公司对标准化数据进行审核后的审核结果；当审核结果为第一结果时，执行将标准化数据发送至保险信息系统的步骤；其中第一结果为用户需要理赔的结果。

第二方面，本发明实施例还提供了一种商业保险的理赔方法，其中，该方法应用于商业保险公司的保险信息系统，保险信息系统与商业保险服务平台通信连接；该方法包括：向商业保险服务平台发送用户的报案信息；以使商业保险服务平台对报案信息进行处理得到用户的标准化数据；报案信息为符合预设理赔条件的理赔信息；接收商业保险服务平台发送的标准化数据；根据标准化数据进行理赔核算得到赔付金，将赔付金反馈给用户。

结合第二方面，本发明实施例提供了第二方面的第一种可能的实施方式，其中，向商业保险服务平台发送用户的报案信息包括：接收用户的理赔信息；对理赔信息进行审核，判断用户是否为商业保险用户；如果用户是商业保险用户，根据用户购买的保险产品的保险责任信息判断用户是否符合预设理赔条件；如果用户符合预设理赔条件，将理赔信息标记为报案信息。

结合第二方面的第一种可能的实施方式，本发明实施例提供了第二方面的第二种可能的实施方式，其中，接收用户的理赔信息的步骤之后，该方法还包括：采用验证码或电子签名的方式对理赔信息进行核实确认。

第三方面，本发明实施例还提供了一种商业保险的理赔装置，其中，该装置设置于商业保险服务平台，该商业保险服务平台分别与医疗机构的医疗信息系统和商业保险公司的保险信息系统通信连接；该装置包括：报案信息接收模块，用于接收保险信息系统发送的用户的报案信息；报案信息为符合预设理赔条件的理赔信息；就医数据提取模块，用于从报案信息提取出用户的就医数据；就医数据包括用户身份信息、就医医院、就医时间和就医流水号中的多种；就诊数据筛选模块，用于从医疗信息系统的患者就诊数据中筛选出与就医数据对应的用户的就诊数据；数据处理模块，用于对就诊数据进行标准化处理，得到标准化数据；数据发送模块，用于将标准化数据发送至保险信息系统，以使商业保险公司根据标准化数据进行理赔核算得到赔付金并将赔付金反馈给用户。

结合第三方面，本发明实施例提供了第三方面的第一种可能的实施方式，其中，就诊数据包括就诊档案、医疗信息、费用结算信息和收据信息中的多种。

第四方面，本发明实施例还提供了一种服务器，其中，包括处理器和机器可读存储介质，机器可读存储介质存储有能够被处理器执行的机器可执行指令，处理器执行机器可执行指令以实现上述第一方面和第二方面所述的方法。

本发明实施例带来了以下有益效果：

本发明实施例提供了一种商业保险的理赔方法、装置和服务器，由商业保险服务平台接收商业保险公司的保险信息系统发送的用户的报案信息；并从报案信息提取出用户的就医数据；再从医疗机构的医疗信息系统的患者就诊数据中筛选出与就医数据对应的用户的就诊数据；然后对就诊数据进行标准化处理，得到标准化数据；将标准化数据发送至保险信息系统，以使商业保险公司根据标准化数据进行理赔核算得到赔付金并将赔付金反馈给用户。本发明通过商业保险服务平台实现医疗机构与商业保险公司的信息共享，采用线上无纸化的理赔方式，缩短了理赔周期，降低了理赔成本，提高了用户的体验感。

本发明的其他特征和优点将在随后的说明书中阐述，或者，部分特征和优点可以从说明书推知或毫无疑义地确定，或者通过实施本发明的上述技术即可得知。

为使本发明的上述目的、特征和优点能更明显易懂，下文特举较佳实施方式，并配合所附附图，作详细说明如下。

附图说明

为了更清楚地说明本发明具体实施方式或现有技术中的技术方案，下面将对具体实施方式或现有技术描述中所需要使用的附图作简单地介绍，显而易见地，下面描述中的附图是本发明的一些实施方式，对于本领域普通技术人员来讲，在不付出创造性劳动的前提下，还可以根据这些附图获得其他的附图。

图1为本发明实施例提供的一种商业保险的理赔方法的流程图；

图2为本发明实施例提供的一种商业保险服务平台的通信结构示意图；

图3为本发明实施例提供的另一种商业保险的理赔方法的流程图；

图4为本发明实施例提供的第三种商业保险的理赔方法的流程图；

图5为本发明实施例提供的一种商业保险的理赔装置的结构示意图。

具体实施方式

为使本发明实施例的目的、技术方案和优点更加清楚，下面将结合附图对本发明的技术方案进行清楚、完整地描述，显然，所描述的实施例是本发明一部分实施例，而不是全部的实施例。基于本发明中的实施例，本领域普通技术人员在没有做出创造性劳动前提下所获得的所有其他实施例，都属于本发明保护的范围。

目前，商业保险公司在对保险用户进行理赔时，需要保险用户提供大量、复杂的医疗诊断、费用收据等纸质材料或影像材料以申请理赔服务，在申请过程中如遇到提交的材料不全或材料缺失，需要反复到就诊医院进行资料的再次获取及提交，申请手续繁琐，理赔材料复杂，理赔周期过长。商业保险公司接收到患者的理赔申请后需要对保险用户提交的材料进行数据化信息的再录入，带来了高额的tpa(thirdpartyadministrator，第三方管理者)支出，同时存在较高的信息录入错误的风险，需要人工对录入的数据进行抽样审核，大大增加了理赔成本及处理时效，基于此，本发明实施例提供的一种商业保险的理赔方法、装置和服务器，可以应用于需要对用户进行商业保险理赔的场景中。

为便于对本实施例进行理解，首先对本发明实施例所公开的一种商业保险的理赔方法进行详细介绍。

参见图1所示的一种商业保险的理赔方法的流程图，该方法应用于商业保险服务平台，参见图2所示的一种商业保险服务平台的通信结构示意图，该商业保险服务平台分别与医疗机构的医疗信息系统和商业保险公司的保险信息系统通信连接；

该方法包括：

步骤s102，接收保险信息系统发送的用户的报案信息；报案信息为符合预设理赔条件的理赔信息；

用户需要商业保险公司进行理赔时，可以通过扫描该商业保险公司的二维码或者关注该商业保险公司的微信公众号将理赔信息上传，或者通过该商业保险公司的人工柜面将理赔信息传送至该商业保险公司。

商业保险公司在接收到用户的理赔信息后，根据该理赔信息判断该用户是否符合快捷理赔的条件，快捷理赔即采用线上无纸化的方式快速对用户进行理赔，如果符合，则认为该理赔信息符合预设理赔条件，采用快捷理赔的赔付流程，将该理赔信息标记为报案信息，发送至商业保险服务平台，如果不符合，则采用传统的线下理赔方式。

步骤s104，从报案信息提取出用户的就医数据；

由于用户的就医记录可能不止一次，商业保险服务平台在接收到用户的报案信息后，从报案信息中提取出用户的就医数据，就医数据包括用户身份信息、就医医院、就医时间和就医流水号等就医信息。

步骤s106，从医疗信息系统的患者就诊数据中筛选出与就医数据对应的用户的就诊数据；

商业保险服务平台根据用户身份信息从医疗系统的患者就诊数据中筛选出用户的历史就诊数据，根据报案信息中用户提供的具体就医医院、就医时间和就医流水号等信息筛选出用户需要商业保险公司进行理赔的就诊数据，该就诊数据包括就诊档案、医疗信息、费用结算信息和收据信息中的多种。

步骤s108，对就诊数据进行标准化处理，得到标准化数据；

由于不同医院采用不同的his(hospitalinformationsystem，医院信息系统)系统，导致不同医院数据结构及就诊数据存在差异，非标准的就诊数据增加了后续审核的困难，需要理赔师具有较高的医疗专业知识，增加了理赔人力成本的投入，因此需要对就诊数据进行标准化处理，得到标准化数据，便于商业保险公司根据标准化数据进行后续理赔处理，提高理赔效率，降低理赔成本。

步骤s110，将标准化数据发送至保险信息系统，以使商业保险公司根据标准化数据进行理赔核算得到赔付金并将赔付金反馈给用户。

商业保险公司在接收到商业保险服务平台发送的标准化数据后，根据该标准化数据对用户的报案信息进行审核，当审核结果为第一结果时，该第一结果为需要对用户进行理赔，根据标准化数据进行理赔核算，得到赔付金，将赔付金反馈给用户，理赔处理完成，如果审核结果表明该报案信息不满足理赔的条件，将该结果告知用户，理赔处理完成。

将赔付金反馈给用户可以是直接将赔付金转到用户的账户，并告知用户理赔已完成，也可以将赔付金的金额告知用户，用户确认该赔付金额无误后，再将赔付金转到用户账户。

本发明实施例提供的一种商业保险的理赔方法，由商业保险服务平台接收商业保险公司的保险信息系统发送的用户的报案信息；并从报案信息提取出用户的就医数据；再从医疗机构的医疗信息系统的患者就诊数据中筛选出与就医数据对应的用户的就诊数据；然后对就诊数据进行标准化处理，得到标准化数据；将标准化数据发送至保险信息系统，以使商业保险公司根据标准化数据进行理赔核算得到赔付金并将赔付金反馈给用户。本发明实施例通过商业保险服务平台实现医疗机构与商业保险公司的信息共享，采用线上无纸化的理赔方式，缩短了理赔周期，降低了理赔成本，提高了用户的体验感。

本发明实施例还提供了另一种商业保险的理赔方法，如图3所示，该方法在图1所示的方法实施例的基础上实现，其中，该方法应用于商业保险公司的保险信息系统，该保险信息系统与商业保险服务平台通信连接；

该方法包括：

步骤s302，向商业保险服务平台发送用户的报案信息；以使商业保险服务平台对报案信息进行处理得到用户的标准化数据；报案信息为符合预设理赔条件的理赔信息；

当用户需要商业保险公司进行理赔时，向商业保险公司发送理赔信息，商业保险公司采用验证码和/或电子签名的方式对该理赔信息进行核实确认，判断该理赔信息是否是由用户本人发送至商业保险公司的，如果是由用户本人发送的，由商业保险公司根据理赔信息判断该用户是否是商业保险用户，如果是商业保险用户，根据保险信息系统中该用户购买的保险产品的保险责任信息判断所述用户是否符合快捷理赔的条件，如果符合，则认为该理赔信息符合预设理赔条件，将其标记为报案信息，并发送至商业保险服务平台。

商业保险服务平台在接收到用户的报案信息后，从报案信息中提取用户的就医数据，根据就医数据从医疗机构的医疗信息系统的患者就诊数据中筛选出用户需要进行理赔的就诊数据，并对该就诊数据进行标准化处理，得到标准化数据，并将该标准化数据发送至商业保险公司。

步骤s304，接收商业保险服务平台发送的标准化数据；

商业保险公司在接受到标准化数据之后，根据标准化数据对用户的报案信息进行审核，判断是否对该用户进行理赔。

步骤s306，根据标准化数据进行理赔核算得到赔付金，将赔付金反馈给用户。

如果上述审核结果表明需要对该用户进行理赔，根据标准化数据进行理赔核算，得到赔付金，并将赔付金反馈给用户。

本发明实施例由商业保险公司根据预设理赔条件判断用户的理赔信息是否满足报案信息，如果满足，将理赔信息标记为报案信息，并将其发送至商业保险服务平台，由商业保险服务平台对该报案信息进行处理得到标准化数据，商业保险公司根据接收到的标准化数据对报案信息进行审核，并根据审核结果判断是否向用户支付赔付金，以及根据标准化数据计算赔付金，并将赔付金反馈至用户。通过商业保险服务平台，实现商业保险公司与医疗机构的信息共享，使得商业保险公司在对用户进行理赔时，通过线上无纸化的方式就可获得用户的就诊数据，避免以往对材料进行信息录入导致的录入错误，降低了tpa支出，缩短了理赔周期，也避免用户往返奔波于商业保险公司与医疗机构，提高了用户的体验感。

本发明实施例还提供了另一种商业保险的理赔方法，该方法在上述图1至图3所示任意方法的基础上实现，如图4所示，该方法具体步骤如下：

步骤s402，由用户向商业保险公司发送理赔信息；

步骤s404，商业保险公司采用验证码和/或电子签名的方式对理赔信息进行核实确认；

步骤s406，用户对验证码和/或电子签名向商业保险公司作出回应；

步骤s408，商业保险公司对理赔条件进行审核，判断该用户是否是商业保险用户，如果是，执行步骤s410，如果否，结束；

步骤s410，根据用户购买的保险产品的保险责任信息判断用户是否满足预设理赔条件，如果满足，执行步骤s412，如果否，执行步骤s414；

步骤s412，将理赔信息标记为报案信息，并将报案信息发送至商业保险服务平台；

步骤s414，按照传统理赔流程进行理赔处理；

上述传统理赔流程指用户向商业保险公司提供商业保险公司要求的纸质材料，商业保险公司对纸质材料进行信息录入，根据录入信息进行审核，根据审核结果对用户进行理赔。

步骤s416，商保服务平台从接收到的报案信息中提取用户的就医数据；

步骤s418，根据就医数据，从医疗机构的医疗信息系统的患者就诊数据筛选出用户的就诊数据；

步骤s420，商业保险服务平台对就诊数据进行标准化处理，将得到的标准化数据发送至商业保险公司；

步骤s422，商业保险公司根据标准化数据对报案信息进行审核，判断审核结果是否为第一结果，如果是，执行步骤s424，如果不是，结束；

步骤s424，商业保险公司根据标准化数据进行理赔核算，得到赔付金，并将赔付金反馈给用户。

本发明实施例通过商业保险服务平台，使得商业保险公司可以通过线上无纸化的方式从医疗机构获取用户的就诊数据，从而对用户进行理赔处理，用户不用提供大量纸质材料，提高了用户体验感，商业保险公司直接可获得用户的就诊数据，不用采用信息再录入的方式，降低理赔成本，缩短了理赔周期。

对应于上述方法实施例，参见图5所示的一种商业保险的理赔装置的结构示意图，其中，该装置应用于商业保险服务平台，商业保险服务平台分别与医疗机构的医疗信息系统和商业保险公司的保险信息系统通信连接；该装置包括：

报案信息接收模块50，用于接收保险信息系统发送的用户的报案信息；报案信息为符合预设理赔条件的理赔信息；

就医数据提取模块51，用于从报案信息提取出用户的就医数据；就医数据包括用户身份信息、就医医院、就医时间和就医流水号中的多种；

就诊数据筛选模块52，用于从医疗信息系统的患者就诊数据中筛选出与就医数据对应的用户的就诊数据；

数据处理模块53，用于对就诊数据进行标准化处理，得到标准化数据；

数据发送模块54，用于将标准化数据发送至保险信息系统，以使商业保险公司根据标准化数据进行理赔核算得到赔付金并将赔付金反馈给用户。

上述就诊数据筛选模块52中，就诊数据包括就诊档案、医疗信息、费用结算信息和收据信息中的多种。

本发明实施例提供的商业保险的理赔装置，与上述实施例提供的商业保险的理赔方法具有相同的技术特征，所以也能解决相同的技术问题，达到相同的技术效果。

本发明实施例还提供了一种服务器，其中，包括处理器和机器可读存储介质，机器可读存储介质存储有能够被处理器执行的机器可执行指令，处理器执行机器可执行指令以实现上述方法实施例说明的商业保险的理赔方法。

处理器可能是一种集成电路芯片，具有信号的处理能力。在实现过程中，上述方法的各步骤可以通过处理器中的硬件的集成逻辑电路或者软件形式的指令完成。上述的处理器可以是通用处理器，包括中央处理器(centralprocessingunit，简称cpu)、网络处理器(networkprocessor，简称np)等；还可以是数字信号处理器(digitalsignalprocessing，简称dsp)、专用集成电路(applicationspecificintegratedcircuit，简称asic)、现成可编程门阵列(field-programmablegatearray，简称fpga)或者其他可编程逻辑器件、分立门或者晶体管逻辑器件、分立硬件组件。可以实现或者执行本发明实施例中的公开的各方法、步骤及逻辑框图。通用处理器可以是微处理器或者该处理器也可以是任何常规的处理器等。结合本发明实施例所公开的方法的步骤可以直接体现为硬件译码处理器执行完成，或者用译码处理器中的硬件及软件模块组合执行完成。软件模块可以位于随机存储器，闪存、只读存储器，可编程只读存储器或者电可擦写可编程存储器、寄存器等本领域成熟的存储介质中。该存储介质位于存储器，处理器读取存储器中的信息，结合其硬件完成前述实施例的方法的步骤。

本发明实施例所提供的商业保险的理赔方法、装置和服务器以及系统的计算机程序产品，包括存储了程序代码的计算机可读存储介质，程序代码包括的指令可用于执行前面方法实施例中所述的方法，具体实现可参见方法实施例，在此不再赘述。

所述功能如果以软件功能单元的形式实现并作为独立的产品销售或使用时，可以存储在一个计算机可读取存储介质中。基于这样的理解，本发明的技术方案本质上或者说对现有技术做出贡献的部分或者该技术方案的部分可以以软件产品的形式体现出来，该计算机软件产品存储在一个存储介质中，包括若干指令用以使得一台计算机设备(可以是个人计算机，服务器，或者网络设备等)执行本发明各个实施例所述方法的全部或部分步骤。而前述的存储介质包括：u盘、移动硬盘、只读存储器(rom，read-onlymemory)、随机存取存储器(ram，randomaccessmemory)、磁碟或者光盘等各种可以存储程序代码的介质。

最后应说明的是：以上所述实施例，仅为本发明的具体实施方式，用以说明本发明的技术方案，而非对其限制，本发明的保护范围并不局限于此，尽管参照前述实施例对本发明进行了详细的说明，本领域的普通技术人员应当理解：任何熟悉本技术领域的技术人员在本发明揭露的技术范围内，其依然可以对前述实施例所记载的技术方案进行修改或可轻易想到变化，或者对其中部分技术特征进行等同替换；而这些修改、变化或者替换，并不使相应技术方案的本质脱离本发明实施例技术方案的精神和范围，都应涵盖在本发明的保护范围之内。因此，本发明的保护范围应以权利要求的保护范围为准。