一种基于主从控制表的医保数据稽核方法及稽核系统与流程

1.本发明涉及计算；推算；计数的技术领域，特别涉及一种专门适用于行政、商业、金融、管理、监督或预测目的的数据处理系统或方法的基于主从控制表的医保数据稽核方法及稽核系统。


背景技术：

2.医疗保险基金是指为保障职工的基本医疗，由医疗保险经办机构按规定向单位和个人筹集的用于职工基本医疗保险的专项基金。
3.医疗保险工作属劳动保障业务范围。参保个人缴纳和参保单位缴纳的基本医疗保险费由医疗保险经办机构统一管理，统一调剂使用，个人账户主要用于支付门诊和购药费用，统筹基金主要用于支付参保人员住院、门诊特定项目及部分慢性病和家庭病床的医疗费用；大病医疗救助基金用于支付参保人员基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的住院医疗费用。
4.由于大数据的广泛应用，医疗保险基金的数据将影响到每个个人的生活，如通过医保用药数据，可以简单判断个人的用药情况、病症历史，进而影响个人购买保险等商业活动。在现有的大环境下，人们已经开始逐渐了解到医疗保险基金的重要性，而一些历史遗留的不合理的开药记录也在逐步被稽核。
5.然而，现有技术中，由于用药记录繁多、数据量庞大，导致了稽核人员在对实际的历史医疗保险基金进行稽查的过程中无法切实了解用药人的实际用药情况，进而稽核工作推进缓慢，许多历史遗留问题无法落实、解决。


技术实现要素：

6.本发明解决了现有技术中存在的问题，提供了一种优化的基于主从控制表的医保数据稽核方法及稽核系统。
7.本发明所采用的技术方案是，一种基于主从控制表的医保数据稽核方法，构建若干从属控制表，配合所有的所述从属控制表配置主控制表，以主控制表存储规则，所述规则包括任一从属控制表内数据的规则和不同的从属控制表间数据的规则；
8.所述从属控制表包括：
9.第一从表，基于任一用药人历史医保数据，获取并存储对应的第一用药信息；
10.第二从表，基于用药大数据，获取并存储第二用药信息；
11.第三从表，基于客观信息，获取并存储区域性用药信息；
12.基于所述用药人历史医保数据和第二用药信息构建用药人用药模型，配合区域性用药信息形成第一稽核结果；
13.基于所述用药人用药模型和区域性用药信息，输入新的医保数据，形成第二稽核结果；
14.基于所述第一稽核结果和/或第二稽核结果完成稽核。
15.优选地，所述用药人历史医保数据包括对应任一用药人的唯一id、用药历史、任一药品的用药时间、对应的药品分类和开药责任方；所述开药责任方包括开药单位、开药人。
16.优选地，所述第二用药信息包括药品信息、任一药品对应的适应症分类、不同药品间的关系，关系包括互斥、互补和无关，基于所述关系建立药品关系库d，计算每两个药品间的相似度，对于所有的药品建立总数据库a。
17.优选地，若存在任一组合的药品(di,dj)，di,dj∈a且di≠dj，则建立药品关系组d
ij
，计算任一药品组合d
ij
在药品关系库d的所有药品组合中的使用频次，基于使用频次动态调节药品关系库中药品组合的权重。
18.优选地，所述区域性用药信息包括对应任一属地的药品出入记录、任一药品的使用规范。
19.优选地，所述用药人用药模型包括输入层、特征提取层、分类器和输出层；所述分类器基于第二用药信息训练任一药品对应的适应症范围；
20.对于输入层输入的用药人历史医保数据，特征提取层提取药品分类、用药时间、耐药性权重，基于所述药品分类获得药品混杂度，基于所述药品时间和药品分类获得用药频次，将特征输入分类器，获得基于时间节点的用药人病症，由输出层输出，形成用药人画像；
21.所述用药人画像包括当前用药人是否存在慢性病、精神类疾病或其他需要长期用药的疾病，及当前用药人的医保使用频次、药品明细、开药责任方分布。
22.优选地，基于所述区域性用药信息和用药人画像，获取第一稽核结果；
23.所述第一稽核结果判断用药人历史医保数据是否合规、合法，若所述用药人画像中存在互斥药品、或疾病种类多于阈值、或在预设时间间隔内使用超过最大用药量的药品、或违背区域用药信息，则告警。
24.优选地，所述第二稽核结果判断用药人当前医保数据是否合规、合法；
25.若当前用药与所述用药人画像中存在互斥药品、或在预设时间间隔内使用超过最大用药量的药品、或违背区域用药信息、或新增慢性病、精神类疾病或其他需要长期用药的疾病，则告警。
26.一种采用所述的基于主从控制表的医保数据稽核方法的稽核系统，所述系统包括：
27.一pc端管理后台，配置有主控制表和从属控制表，用于与所有从属控制表建立表对应；
28.若干移动端，用于输入医保数据；
29.若输入的医保数据不合规和/或不合法，则pc端管理后台告警。
30.优选地，若任一从属控制表更新，则主控制表基于预设规则同步更新关联从属控制表。
31.本发明涉及一种优化的基于主从控制表的医保数据稽核方法及稽核系统，构建若干从属控制表，配合所有的所述从属控制表配置主控制表，以主控制表存储规则，所述规则包括任一从属控制表内数据的规则和不同的从属控制表间数据的规则；从属控制表包括第一从表、第二从表和第三从表，第一从表基于任一用药人历史医保数据，获取并存储对应的第一用药信息，第二从表基于用药大数据，获取并存储第二用药信息，第三从表基于客观信息，获取并存储区域性用药信息；基于用药人历史医保数据和第二用药信息构建用药人用
药模型，配合区域性用药信息形成第一稽核结果，基于用药人用药模型和区域性用药信息，输入新的医保基金数据，形成第二稽核结果；基于第一稽核结果和/或第二稽核结果完成稽核；系统包括配置有主控制表和从属控制表的pc端管理后台，以若干移动端输入医保基金数据，若输入的医保基金数据不合规和/或不合法，则pc端管理后台告警。
32.本发明的有益效果在于：
33.(1)基于用药人用药模型形成每个用药人的用药画像，形成第一稽核结果，对用药人的历史用药情况进行反溯，对存在不合法、不合规的情况进行告警，处理效率高；
34.(2)基于用药人用药模型和区域性用药信息，在存在新的医保基金数据时形成第二稽核结果，对用药人的后续用药情况进行监控，对存在不合法、不合规的情况进行告警，反应迅速；
35.(3)构建完整的主从控制表体系，以从表对用药人的分列数据进行监管，以主表对所有用药信息进行统筹管理。
附图说明
36.图1为本发明的数据稽核方法实施示意图；
37.图2为本发明的系统结构示意图，箭头所示为数据传输的方向；
38.图3为本发明的主控制表和从属控制表的配置示意图。
具体实施方式
39.下面结合实施例对本发明做进一步的详细描述，但本发明的保护范围并不限于此。
40.实施例1
41.本发明涉及一种基于主从控制表的医保基金数据稽核方法，构建若干从属控制表，配合所有的所述从属控制表配置主控制表，以主控制表存储规则，所述规则包括任一从属控制表内数据的规则和不同的从属控制表间数据的规则；
42.所述从属控制表包括：
43.第一从表，基于任一用药人历史医保数据，获取并存储对应的第一用药信息；
44.第二从表，基于用药大数据，获取并存储第二用药信息；
45.第三从表，基于客观信息，获取并存储区域性用药信息；
46.基于所述用药人历史医保数据和第二用药信息构建用药人用药模型，配合区域性用药信息形成第一稽核结果；
47.基于所述用药人用药模型和区域性用药信息，输入新的医保基金数据，形成第二稽核结果；
48.基于所述第一稽核结果和/或第二稽核结果完成稽核。
49.本实施例中，建立主从控制表模式，即设置若干从属控制表，用于实现不同数据的采集和配置并同步至主控制表，同时配置的主控制表向从属控制表下放调控数据、策略。
50.本实施例中，通过第一从表、第二从表和第三从表分别对不同维度的用药信息进行获取和存储，并基于第一从表、第二从表和第三从表延伸实现不同功能的模型。
51.本实施例中，通过第一从表、第二从表获得基于用药人历史医保数据和第二用药
信息，进而可以构建用药人用药模型，用药人用药模型反应用药人的用药历史，可以模拟推测用药人的病史、病程等；在获得用药人用药模型后，即可以配合区域性用药信息形成第一稽核结果，第一稽核结果反应用药人的历史用药是否合法合规；举例来说，正常情况下，用药人用药模型显示用药人有高血压病史时，如果同时存在升压药的用药记录，则需要进行告警。
52.本实施例中，通过建立的用药人用药模型和第三从表的区域性用药信息，在输入新的医保基金数据后，可以得到第二稽核结果，第二稽核结果反应用药人的当前用药是否合法合规；举例来说，一个有高血压病史的用药人，原则上不可能获得升压药的处方，此时就可以实现稽核。
53.本实施例中，在应用过程中，主控制表建立的与从属控制表关联的规则包括但不限于：
54.(1)第一从表内的规则，如任一用药人历史医保总额设有上限；
55.(2)第二从表内的规则，如用药大数据中对部分明显错误的数据进行清洗；
56.(3)第三从表内的规则，如某个区域内的医院不能向病人开出某种特定的药品；
57.(4)任意两个从表间的规则，如用药人历史医保数据中的某几个值必须记录于用药大数据中，否则为无效内容，需要稽核。
58.实施例2
59.在实施例1的基础上，第一从表，基于任一用药人历史医保数据，获取并存储对应的第一用药信息，所述用药人历史医保数据包括对应任一用药人的唯一id、用药历史、任一药品的用药时间、对应的药品分类和开药责任方；所述开药责任方包括开药单位、开药人。
60.本实施例中，对应任一用药人的唯一id用于获取当前用药人的信息，而用药历史、任一药品的用药时间、对应的药品分类和开药责任方则可以获取当前用药人的用药记录，并通过开药单位和开药人关联稽核工作。
61.实施例3
62.在实施例1的基础上，所述第二用药信息包括药品信息、任一药品对应的适应症分类、不同药品间的关系，关系包括互斥、互补和无关，基于所述关系建立药品关系库d，计算每两个药品间的相似度，对于所有的药品建立总数据库a。
63.若存在任一组合的药品(di,dj)，di,dj∈a且di≠dj，则建立药品关系组d
ij
，计算任一药品组合d
ij
在药品关系库d的所有药品组合中的使用频次，基于使用频次动态调节药品关系库中药品组合的权重。
64.本实施例中，基于大数据，获取用药相关的数据，包括药品信息、任一药品对应的适应症分类、不同药品间的关系；其中，大数据一般还包括专家指导数据、专家意见数据。
65.本实施例中，对于药品关系的获取是更为重要的，药品之间至少存在互斥、互补和无关的关系，更有部分药品间存在权重调节关系，基于此关系模型，可以特别着眼于互斥药品，有利于稽查的开展。
66.本实施例中，由于很多药品之间存在相似性，可以作为互相的补替，在实际的稽核过程中，对于补替型的药品，除非其与其他药品存在互斥关系，否则可以减少算量；
67.对于任意2个药品，其相似度表达为其中，其中，w
(i)表示大数据中某个专家对某个病症采用i药品的次数，w(j)表示此专家对此病症采用j药品的次数，|w(i)∩w(j)|表示此专家对此病症采用药品i的时候同时采用药品j的次数，以n为专家的索引，n为专家总人数。
68.进一步来说，获取任一药品i的常用药系数ρ，若为常用药，则p值为p'，p'＝p*(1+ρ)；ρ可以根据本领域技术人员的需求进行设定，在学习过程中不断拟合及修正。
69.本实施例中，进一步地对药品组合进行概率统计，以组合的形式对稽查进行限定，部分不合理的药品组合的概率在大数据的支持下显然使用频次(概率)较小，进而这种药品组合的权重显然是较低的，当任一待稽核数据中出现此类药品组合，通过设置权重的阈值即可实现实时告警；药品组合库的存在避免了稽核工作冷启动，同时也提供了更为积极有效的参考标准。
70.实施例4
71.在实施例1的基础上，第三从表，基于客观信息，获取并存储区域性用药信息，所述区域性用药信息包括对应任一属地的药品出入记录、任一药品的使用规范。
72.本实施例中，第三从表的区域性用药信息更偏向于对于地域、开药人权限等进行的控制，如某些科室的医生无开具精神类药物的权限等。
73.实施例5
74.在前述实施例的基础上，所述用药人用药模型包括输入层、特征提取层、分类器和输出层；所述分类器基于第二用药信息训练任一药品对应的适应症范围；
75.对于输入层输入的用药人历史医保数据，特征提取层提取药品分类、用药时间、耐药性权重，基于所述药品分类获得药品混杂度，基于所述药品时间和药品分类获得用药频次，将特征输入分类器，获得基于时间节点的用药人病症，由输出层输出，形成用药人画像；
76.所述用药人画像包括当前用药人是否存在慢性病、精神类疾病或其他需要长期用药的疾病，及当前用药人的医保使用频次、药品明细、开药责任方分布。
77.本实施例中，特征的提取是形成用药人画像的关键，在ai的实现中，特征决定上限，决定了在多大程度上可以达到方法的拟合上限，但不能无穷尽枚举，故提出如下特征：
78.以药品分类获取当前用药人的药品信息；
79.以用药时间获取当前用药人的病程信息；
80.通过耐药性权重的计算可以明确开药人的行为、用药人是否有被稽核的需要，一般来说，耐药性权重为在预设时间内耐药性药品占所有药品中的比例；
81.药品混杂度可以获取当前用药人的行为特性，一般来说，获取所有用药人信息的平均值或给定阈值，当药品分类大于此平均值或阈值时，对药品混杂度进行赋值；需要说明的是，基于实施例3中的补替药品及组合需要被排除；
82.用药频次可以获取当前用药人的身体状态、开药行为拟合，其与用药人的基本信息整合，可以对用药人行为进行评估；
83.以上的特征为有效特征，防止维度过大而导致的过拟合。
84.实施例6
85.在实施例5的基础上，基于所述区域性用药信息和用药人画像，获取第一稽核结果；
86.所述第一稽核结果判断用药人历史医保基金数据是否合规、合法，若所述用药人
画像中存在互斥药品、或疾病种类多于阈值、或在预设时间间隔内使用超过最大用药量的药品、或违背区域用药信息，则告警。
87.本实施例中，第一稽核结果包括但不限于用药人画像中是否存在互斥药品、疾病种类是否多于阈值、在预设时间间隔内是否使用超过最大用药量的药品、是否违背区域用药信息。
88.本实施例中，除了前述的存在互斥药品的情况外，一般来说一个自然人患病的种类不应当多于阈值，阈值可以基于需求设置，一般为10种，对于患病类别超过阈值所限种类的用药人，应当进行告警并核查，在预设时间间隔内使用超过最大用药量的药品同理。
89.实施例7
90.在实施例5的基础上，所述第二稽核结果判断用药人当前医保基金数据是否合规、合法；
91.若当前用药与所述用药人画像中存在互斥药品、或在预设时间间隔内使用超过最大用药量的药品、或违背区域用药信息、或新增慢性病、精神类疾病或其他需要长期用药的疾病，则告警。
92.本实施例中，第二稽核结果判定当前的用药行为，主要关注新增疾病，特别是慢性病、精神类疾病或其他需要长期用药的疾病，并给出对应的告警。
93.在本发明的方法的基础上，本发明以计算机可读存储介质存储有基于主从控制表的医保基金数据稽核程序，该程序被处理器执行时实现上述基于主从控制表的医保基金数据稽核方法，同时，可设置包括存储器、处理器及存储在存储器上并可在处理器上运行的计算机程序的计算机设备，处理器执行程序时，实现上述基于主从控制表的医保基金数据稽核方法，实现对历史医保基金数据的高效稽核、对新进医保基金数据的有效告警。
94.本发明还涉及一种采用所述的基于主从控制表的医保数据稽核方法的稽核系统，所述系统包括：
95.一pc端管理后台，配置有主控制表和从属控制表，用于与所有从属控制表建立表对应；
96.若干移动端，用于输入医保数据；
97.若输入的医保数据不合规和/或不合法，则pc端管理后台告警。
98.若任一从属控制表更新，则主控制表基于预设规则同步更新关联从属控制表。
99.本发明中，以主控制表实现多个从属控制表的云空间存储和调节，当从属控制表更新时，主控制表需要依据规则同步推送/更新至关联的从属控制表，并在过程中剔除错误数据，同时，更高权限方可以对主控制表进行有限调整。
100.本领域内的技术人员应明白，本发明的实施例可提供为方法、系统、或计算机程序产品。因此，本发明可采用完全硬件实施例、完全软件实施例、或结合软件和硬件方面的实施例的形式。而且，本发明可采用在一个或多个其中包含有计算机可用程序代码的计算机可用存储介质(包括但不限于磁盘存储器、cd-rom、光学存储器等)上实施的计算机程序产品的形式。
101.本发明是参照根据本发明实施例的方法、设备(系统)、和计算机程序产品的流程图和/或方框图来描述的。应理解可由计算机程序指令实现流程图和/或方框图中的每一流程和/或方框、以及流程图和/或方框图中的流程和/或方框的结合。可提供这些计算机程序
指令到通用计算机、专用计算机、嵌入式处理机或其他可编程数据处理设备的处理器以产生一个机器，使得通过计算机或其他可编程数据处理设备的处理器执行的指令产生用于实现在流程图一个流程或多个流程和/或方框图一个方框或多个方框中指定的功能的装置。
102.这些计算机程序指令也可存储在能引导计算机或其他可编程数据处理设备以特定方式工作的计算机可读存储器中，使得存储在该计算机可读存储器中的指令产生包括指令装置的制造品，该指令装置实现在流程图一个流程或多个流程和/或方框图一个方框或多个方框中指定的功能。
103.这些计算机程序指令也可装载到计算机或其他可编程数据处理设备上，使得在计算机或其他可编程设备上执行一系列操作步骤以产生计算机实现的处理，从而在计算机或其他可编程设备上执行的指令提供用于实现在流程图一个流程或多个流程和/或方框图一个方框或多个方框中指定的功能的步骤。
104.尽管已描述了本发明的优选实施例，但本领域内的技术人员一旦得知了基本创造性概念，则可对这些实施例作出另外的变更和修改。所以，所附权利要求意欲解释为包括优选实施例以及落入本发明范围的所有变更和修改。
105.显然，本领域的技术人员可以对本发明进行各种改动和变型而不脱离本发明的精神和范围。这样，倘若本发明的这些修改和变型属于本发明权利要求及其等同技术的范围之内，则本发明也意图包含这些改动和变型在内。