一种心脏康复门诊患者标准化管理方法与装置与流程

1.本技术涉及健康状况记录与咨询领域，尤其涉及一种心脏康复门诊患者标准化管理方法与装置。


背景技术：

2.心血管疾病是全球患者死亡的主要原因，国内患病率逐年上升，发病呈年轻化趋势。心脏康复能有效降低心血管疾病的复发率和病死率，控制心血管疾病的危险因素，提高患者生活质量。同时，在高海拔地区，心脑血管疾病呈高发病率、高死亡率、高带病生存率，已成为第一死亡原因。出现“前缺防，后缺管”的严重壁垒，在高海拔地区的复杂背景下建立心血管疾病术后患者的规范化、标准化管理模式迫在眉睫。
3.然而，目前康复机构大多集中于城市大型医院，患者在医院接受次数有限的心脏康复后就面临出院，因为距离过远、交通不便、费用较高、与工作冲突等原因导致出院后患者心脏康复的依从性较差，相较于传统药物治疗和介入治疗，患者对心脏康复的参与率普遍较低。流行病学调查显示，心理因素、吸烟、不良生活习惯、术后不遵医嘱服药，血压、血脂、血糖控制不达标，体重控制不理想等因素可导致冠心病的继续进展，pci术后发生心肌梗死、心源性死亡等不良事件的概率仍高达20％以上。因此，如何对pci术后患者进行有效的指导、管理和心脏康复知识的延续教育，从而提高这些患者的参与率、依从性、生存概率和质量是我们目前所要迫切解决的关键科学问题。
4.在现有技术中，各级医疗机构遵照主管部门下发的规范指南进行分级诊疗责任管理。但是，目前存在对于患者在心理评估、营养跟踪等主观数据采集存在困难，以及持续性数据指标采集困难等问题。
5.因此，本领域技术人员致力于开发一种心脏康复门诊患者标准化管理方法与装置。对现有指南建议进行优化，建立健康教育门诊咨询服务和技术规范，促进心血管疾病区域性分级诊疗制度建立，实现连续性的心血管疾病健康干预。


技术实现要素：

6.为实现上述目的，本技术提供了一种心脏康复门诊患者标准化管理方法，其特征在于，具体包括以下步骤：
7.步骤1、入院常规教育；
8.步骤2、出院告知；
9.步骤3、通知随访时间；
10.步骤4、门诊随访；
11.步骤5、心脏康复健康教育门诊；
12.步骤6、采集基础信息；
13.步骤7、心血管专科评估；
14.步骤8、心血管危险分层；
15.步骤9、心血管危险因素干预；
16.步骤10、制定个性管理方案并指导；
17.步骤11、记录。
18.进一步地，步骤1中，所述入院常规教育包括新入院患者主管医生、责任护士进行常规健康宣教，每周三集中住院患者进行健康科普讲座。
19.进一步地，步骤2中，所述出院告知包括出院告知单、注意事项以及随访手册。
20.进一步地，步骤4中，所述门诊随访包括：患者携带住院病例资料至门诊进行随访，医生根据患者情况进行常规实验室检查，药物调整，并告知患者按照随访宣教手册执行。
21.进一步地，步骤5中，所述心脏康复健康教育门诊包括：确定随访时间、基础息收集、建立随访档案、心血管总体风险评估、心血管危险分层、心血管危险因素干预指导。
22.进一步地，步骤6中，所述采集基础信息包括：患者的基本信息及社会学信息、既往史、现病史、吸烟、饮酒情况、用药史、生活习惯等；
23.进一步地，步骤7中，所述心血管专科评估包括：基本信息及社会学评估、健康基本信息评估、健康关注度评估、患者转变生活方式目标和意愿的评估、疾病认识评估；体格检查、辅助检查(心电图、动态心电图、心脏彩超、上下肢彩超、甲状腺功能等)及进一步的康复评估(运动、营养、心理和睡眠评估)，根据指南进行动脉粥样硬化性心血管疾病(atherosclerotic cardiovascular disease， ascvd)总体风险评估。
24.进一步地，步骤8中，所述心血管危险分层包括：当前存在的心血管疾病风险因素(高血压、高血脂、糖尿病、肥胖、家族史、年龄、性别等)及风险程度 (低危、中危、高危、极高危)。
25.进一步地，步骤9中，所述心血管危险因素干预包括：单个或多个危险因素进行干预，标准化、一对一的专项教育，客观指标判断及判定标准、控制范围及达标数值。
26.进一步地，步骤10中，所述制定管理方案并指导包括：不健康的饮食指导、缺乏运动指导、血脂异常指导、高血糖指导、高血压指导、超重/肥胖指导、特殊人群指导、戒烟指导、心理指导、药物指导。
27.进一步地，步骤11中，所述记录包括：心脏康复教育门诊资料的归档存储。
28.本技术还公开一种实现心脏康复门诊患者标准化管理方法的装置，所述装置包括录入单元、数据储存单元、数据处理单元、报表生成单元。
29.进一步地，用户通过所述数据录入单元输入数据，所述数据通过所述数据存储单元被记录在储存介质中，所述数据处理单元从所述数据储存单元调取所述数据，经过处理并提供过所述报表生成单元生成报表。
30.进一步地，所述数据录入单元具体为心血管疾病acscvd风险调查小程序。
31.进一步地，所述装置安装有疾病防治科普与行为矫正应用app。
32.与现有技术相比，本技术的技术方案通过应用集随访、宣教、患者自我记录、风险评估、趋势分析、指导建议为一体的随访对患者患者进行管理。对目标人群的危险因素的评价的基础上进行全方位的行为指导和临床干预，通过针对个人的行为危险因素和疾病状况的作用，结合中医养生，实现对冠心病pci术后人群实行预防、治疗与控制相结合的综合目标。通过健康管理系统的电子病历平台，可以为患者建立独立的健康档案，使得患者的病情变化情况、理化检查指标等有序的、长期地存储，得到的数据既有益于患者的诊疗方案的确
立、调整，又可以为今后临床、科研提供素材，打造医防联合、医护联合、医护患共同参与的冠心病全周期智慧管控体系。
33.以下将结合附图对本技术的构思、具体结构及产生的技术效果作进一步说明，以充分地了解本技术的目的、特征和效果。
附图说明
34.图1是本技术一个实施例的流程示意图；
35.图2是本技术一个实施例的流程示意图；
36.图3是本技术一个实施例的结构示意图。
具体实施方式
37.以下参考说明书附图介绍本技术的多个优选实施方式，使其技术内容更加清楚和便于理解。本技术可以通过许多不同形式的实施方式来得以体现，本技术的保护范围并非仅限于文中提到的实施方式。
38.本技术的技术方案是针对冠心病患者的“一种心脏康复门诊患者标准化管理方法”，以药物处方、运动处方、营养处方、心理(睡眠)处方、戒烟限酒处方这“五大处方”为理论依据，医护人员进行标准化随访，实际根据患者基础情况、患者自身的疾病风险因(检验检查指标等)、不良行为、pci术后常见问题、医生的药物处方等影响患者康复的因素，对pci术后患者进行标准化随访管理模式，为患者建立随访档案，全面了解患者康复状态，指导术后用药方案、讲解控制风险指标(血糖、血压、血脂等)达标的重要性、进行营养、心理及生活方式的改善建议等。并定期进行干预和督促治疗，记录已完成随访的临床指标及宣教指导内容，促进患者主动改变不良生活方式，提高患者随访的依从性、对疾病系统性康复治疗的认知、参与自我管理的积极性。同时通过技术实施，不断优化医护人员对患者进行康复指导的内容、形式、时间、路径、反馈机制等，逐步建立起一套应用于心脏康复医护人员开展门诊咨询工作时的标准化随访管理。
39.如图1所示，本实施例具体包括如下步骤：
40.步骤1、入院常规教育；
41.步骤2、出院告知；
42.步骤3、通知随访时间；
43.步骤4、门诊随访；
44.步骤5、心脏康复健康教育门诊；
45.步骤6、采集基础信息；
46.步骤7、心血管专科评估；
47.步骤8、心血管危险分层；
48.步骤9、心血管危险因素干预；
49.步骤10、制定个性管理方案并指导；
50.步骤11、记录。
51.具体内容为：
52.1.入院常规患者教育：新入院患者主管医生、责任护士进行常规健康宣教，每周三
集中住院患者进行健康科普讲座。
53.2.出院告知：
54.2.1患者出院当天主管医生至床旁告知出院给予出院告知单，强调患者定期随访及药物、饮食等日常活动注意事项，由责任护士发放随访手册并教会患者正确使用随访手册。
55.2.2随访时间按术后一个月(初始评估)、三个月、六个月、十二个月、针对新发或异常体征/症状的紧急评估就诊。
56.3.出院一个月内电话或微信提醒患者首次随访时间。
57.4.门诊随访：患者携带住院病例资料至门诊进行随访，医生根据患者情况进行常规实验室检查，药物调整，并告知患者按照随访宣教手册执行。此期间每位患者时间控制在＜10分钟。
58.5.心脏康复健康教育门诊：
59.5.1随访时间：患者需要在出院后3个月、6个月、12个月到普通门诊及心脏康复专科门诊进行随访。首次随访时间约45分钟/人，之后随访时间约20-30分钟 /人。
60.5.2建立随访档案：出院后1个月至普通门诊就诊随访后，由医师推荐至“心脏康复健康教育”门诊就诊。由专科护士建立随访档案，录入检查检验结果。
61.5.2.1基础评估
62.由专科护士进行基础问询评估，通过问卷形式进行前期评估，全面了解患者的基本信息及社会学评估、健康基本信息评估、健康关注度评估、患者转变生活方式目标和意愿的评估、疾病认识评估；
63.5.2.2身体数据评估、基本生命体征评估：
64.包括患者的既往病史和吸烟、饮酒情况、用药史、症状评估、心血管疾病的风险和危险分层评估，体格检查、辅助检查(心电图、动态心电图、心脏彩超、上下肢彩超、甲状腺功能等)及进一步的康复评估(运动、营养、心理和睡眠评估)。
65.5.3心血管总体风险评估：根据指南进行动脉粥样硬化性心血管疾病 (atherosclerotic cardiovascular disease，ascvd)总体风险评估，填写“心脏康复健康教育门诊登记表”，评估患者当前存在的心血管疾病风险因素及风险程度。
66.5.4心血管危险因素随访指导
67.专科护士根据ascvd评估所提示的患者不同的危险因素对其进行标准化、一对一的专项教育，包括提高患者对疾病的认知及与本次评估存在的危险因素一一对应的自我管理方法。提高患者认知是通过专业且通俗易懂的语言向患者讲解。
68.5.4.1目前ascvd评估患者自身存在的单个或多个危险因素。
69.5.4.2这些单个或多个危险因素通过哪些客观指标判断及判定标准。
70.5.4.3针对患者个人情况强调这些危险因素应控制的范围及达标数值。
71.5.4.4控制达标能如何改变疾病的临床结局。
72.5.4.5目前正在服用的药物中哪类是针对这部分危险因素及如何发挥作用。
73.5.4.6哪些不良生活方式会导致这些危险因素存在或加重以及纠正的方法。自我管理方法主要包括加入患者管理群、坚持合理用药、定期随访、居家监测记录、主动纠正不良生活方式。整个心脏康复健康教育过程中力求让患者理解为何要积极主动参与疾病的自
我管理中。综合评估是制定个体化心脏康复处方的前提。通过评估，了解患者的整体状态、危险分层以及影响其治疗效果和预后的各种因素，从而为患者制定最优化治疗策略，实现全面、全程的医学管理。
74.5.4.7不同危险分层指导建议：
75.极高危：
①
血脂中低密度脂蛋白(ldl-c)降至＜1.4mmol/l；
②
合理膳食：每日摄入胆固醇不超过300mg，每日烹调油少30g；
③
坚持规律的中等强度代谢运动；
④
体重控制：bmi18.5-23.9，腰围男性＜90cm女性＜85cm；
⑤
戒烟限酒；
⑥
服用降脂药物初期或药物调整应1-2个月复查，未达标3个月复查血脂；连续2 次随访不达标或出现并发症需要考虑转诊或住院治疗；
⑦
如初始服用调脂药或药物调整，建议1-2个月复查一次肝功能，有可疑临床症状随时复查。
76.高危：
①
血脂中低密度脂蛋白(ldl-c)降至＜1.8mmol/l；
②
合理膳食：每日摄入胆固醇不超过300mg，每日烹调油少30g；
③
坚持规律的中等强度代谢运动；
④
体重控制：bmi18.5-23.9，腰围男性＜90cm女性＜85cm；
⑤
戒烟限酒；
⑥
服用降脂药物初期应1-2个月复查，未达标3-6个月复查血脂，如不达标应每3个月随访一次；连续2次随访不达标或出现并发症需要考虑转诊或住院治疗；
⑦
服药稳定期，建议6-12个月复查一次肝功能，有可疑临床症状随时复查。
77.中危：
①
血脂中低密度脂蛋白(ldl-c)降至＜2.6mmol/l；
②
合理膳食：每日摄入胆固醇不超过300mg，每日烹调油少30g；
③
坚持规律的中等强度代谢运动；
④
体重控制：bmi18.5-23.9，腰围男性＜90女性＜85；
⑤
戒烟限酒；
⑥
3-6月进行血脂检查，如不达标考虑进行药物治疗；
⑦
血脂达标可以进行常规管理，每6个月随访一次，同时每年进行颈动脉超声检查。
78.低危：
①
血脂中低密度脂蛋白(ldl-c)降至＜2.6mmol/l；
②
合理膳食：每日摄入胆固醇不超过300mg，每日烹调油少30g；
③
坚持规律的中等强度代谢运动；
④
体重控制：bmi18.5-23.9，腰围男性＜90女性＜85；
⑤
戒烟限酒；
⑥
3-6月进行血脂检查，如不达标考虑进行药物治疗；
⑦
血脂达标可以进行常规管理，每6个月随访一次，同时每年进行颈动脉超声检查
79.6.危险因素指导建议及目标值
80.根据美国预防心脏病学会(aspc)更新的“2022年十大心血管疾病(cvd)危险因素”，进行心血管疾病(cvd)危险因素的随访指导及注意事项。结合以药物处方、运动处方、营养处方、心理(睡眠)处方、戒烟限酒处方这“五大处方”为理论依据，进行个性化健康指导。
81.6.1不健康的饮食指导不健康的饮食指导
82.延续性自我管理教育进行术后的饮食管理，可以有效提高pci术后6个月后患者的油类、盐类、奶及奶制品类、豆及豆制品类、禽肉类、鱼虾类、蛋类、蔬菜类、水果类、谷薯类的日均达标率。云南省山区多，交通不便，人们常用盐腌制保存食物，食盐普遍超标；寒冷的山区人群如藏族、纳西族、白族、彝族、普米族等少数民族喜欢食用高脂饮食；山区蔬菜水果季节性强，部分地区种植困难，食用蔬菜水果不足；山区少数民族有常年大量饮酒习惯；总能量、饱和脂肪和胆固醇摄入过多、蔬菜水果摄入不足等不平衡膳食会增加心血管病发生的风险。在饮食模式上进行指导调整：建议摄入蔬菜、水果、豆制品、坚果、全谷物和鱼类；富含
单不饱和和多不饱和脂肪酸的食物，比如鱼、坚果和非热带植物油；可溶性纤维、限制摄入饱和脂肪，比如热带植物油和加工肉类；钠；胆固醇；超加工的碳水化合物和肉类；含糖饮料；酒精饮料；反式脂肪。培养患者的健康饮食习惯，建立了“健康生活群”，鼓励患者群分享每日自己的三餐，健康教育门诊医护及营养师可远程做出饮食指导。
83.6.2缺乏运动指导
84.可通过评估工具(如评估体力活动问卷)评估体力活动水平，以提高患者依从性。在临床实践中，医生可根据患者的病史和体检情况制定体力活动治疗计划，并通过体力活动问卷进行评估。根据患者的评估及危险分层，结合学习、工作、生活环境和运动喜好等个体化特点，给予科学有效的指导运动。在住院期间医护人员可对患者进行宣教，通过长期的患者延伸护理和随访管理，让患者认识心脏康复运动的重要性。通过一期病房康复让患者提前接触运动康复，增加患者的体力。在首次随访时，完成全面的运动评估，鼓励患者进行36次门诊康复运动。每位患者的运动康复方案必须根据患者的实际情况量身定制，即个体化原则，不存在对所有人都适用的运动方案。运动处方包括：运动形式、运动时间、运动强度、运动频率及运动过程中的注意事项等。
85.6.3血脂异常指导
86.血脂管理的基本原则是，cvd风险最高患者进行最积极的血脂管理策略。建议 ascvd患者，需严格遵医嘱启动高强度他汀类药物治疗。根据血脂的风险分层评估，制定低危、中危、高危、极高危患者的降脂治疗目标。除一线治疗药物干预外，健康教育门诊医护人员还对患者日常饮食结构进行调整及指导。
87.6.4高血糖指导
88.糖尿病是cvd的主要危险因素，因此糖尿病患者需更积极地干预其他cvd危险因素(如超重或肥胖、高血压、血脂异常、吸烟)。无论患者的10年ascvd风险如何，40-75岁糖尿病患者都需要高度关注血糖情况，应避免血糖和不健康的血糖波动，随访指导应根据患者的临床表现制定个体化的hba1c控制目标(更高或更低)。口服降糖药物治疗的患者发放健康管理记录本，每日测量并记录空腹血糖、餐后2小时血糖变化；使用针剂降糖药物的患者，指导掌握正确的注射方法并指导记录血糖变化。
89.6.5高血压指导
90.高血压是cvd的主要危险因素之一，合并其他cvd危险因素(如超重或肥胖、糖尿病、血脂异常、吸烟)时，应进行更积极地治疗。自我动态血压监测有助于诊断高血压，尤其适用于白大衣性高血压和隐匿性高血压患者。培养患者自我监测记录血压的习惯。高血压的非药物治疗策略包括指导低钠饮食(《2300mg/d)、充足的钾摄入、规律的体育活动/锻炼、维持健康体重，以及最多低-中度的酒精摄入。进行药物治疗的患者建立良好的服药依从性，指导药物的使用方式及注意事项。同时发放健康管理记录本，指导正确测量血压、心率方法，并培养每日测量、记录及变化。
91.根据不同患者的情况，指导有效血压达标
92.家庭自测血压应收缩压≥135mmhg和(或)舒张压≥85mmhg；高血压合并糖尿病患者血压应控制＞130/80mmhg；老年冠心病合并糖尿病血压应控制在《140/90mmhg；脑血管疾病患者血压应控制在《140/90mmhg；心衰患者血压应控制在《130/80mmhg；慢性肾病患者血压应控《130/80mmhg(有蛋白尿)；《140/90mmhg(无蛋白尿)。
93.6.6超重/肥胖
94.健康教育门诊医护人员对肥胖患者进行宣教转变认识。通过全面的评估饮食情况、运动情况、体成分，分析肥胖程度及内脏脂肪情况。可对超重和肥胖患者应用多种策略进行干预，如营养、运动、行为改变、药物治疗、必要时减肥手术。鼓励患者从营养、进行体育锻炼、戒烟、控制三高、生活行为的改善开始。帮助患者制定减重计划 (包括饮食、运动、不良生活习惯)，培养患者的健康饮食习惯，建立了“健康生活群”，鼓励患者群分享每日自己的三餐，健康教育门诊医护及营养师可远程做出饮食指导。根据患者的兴趣爱好制定趣味性的运动计划，培养患者每日称重并记录的习惯，定期电话或微信给予鼓励。
95.6.7特殊人群(高龄、性别差异)
96.针对不同年龄人群，有不同的建议，以患者为中心的个体化治疗策略及治疗目标。年龄40岁以上的男性、绝经后的女性心血管事件风险明显增加，指导每年进行体检，积极管理危险因素，需重视心脑血管疾病的发生。
97.6.8戒烟指导
98.通过让患者了解吸烟的危害促使患者进入戒烟思考期和准备期，对患者进行烟草依赖性评估后，根据依赖程度实施有效的戒烟方案。戒烟是一个缓慢的过程，需要家属监督配合，保证日常生活处于无烟环境。每次进行随访时，咨询护士应充分评估并降解烟草的危害性。同时，处理戒烟出现的戒断症状，指导使用戒烟药物，监测戒烟药物治疗效果和不良反应。
99.同时结合
100.6.9心理
101.焦虑、抑郁情绪是急性心肌梗死等严重的心血管疾病后患者容易出现的问题，也是很多医护人员及家属易忽略的问题。这些问题通常是亚临床或轻中度焦虑抑郁，没有达到精神疾病的诊断标准，却使患者的治疗依从性、临床预后和生活质量明显降低。因此，医护人员应认真与患者有充分沟通、评估了解患者的心理状况，从而进行进一步的干预治疗。我们前期通过开设心脏康复健康教育门诊，使pci术后患者心理干预已成为咨询门诊重要的一环，患者pci术后出院时，医护会和患者强调出院后需到心脏康复健康教育门诊复查咨询，由健康教育门诊医护给予患者心理测评和辅导，对于心理测评结果不合格的患者进行长期电话随访辅导。另外，患者的睡眠也在很大程度上影响着情绪，把握好睡眠时间和睡眠规律有助于保持良好的心态。
102.6.10药物
103.药物治疗是基础，坚持遵医嘱服用药物。pci术后患者应长期服用抗血小板聚集药物(如氯吡格雷)、他汀类、降压药及其他冠心病二级预防药物，才能获得临床收益，以降低心脏不良事件(mace)的发生率。建立良好的服药依从性，是患者能否长期健康生活的关键之一。而药物处方不仅是简单的吃药、输液，还要注意个体化用药，根据个体差异选择药物类别，把握药物剂量，考虑药物副作用，及药物之间的相互作用，规避用药带来的不良后果。建立患者用药依从性，指导患者家属协助监督，对患者及家属讲解长期服药过程中要注意的问题等。
104.如图3所示，本技术另一种实现心脏康复门诊患者标准化管理方法的装置，包括录入单元、数据储存单元、数据处理单元、报表生成单元。用户通过数据录入单元输入数据，数
据通过数据存储单元被记录在储存介质中，数据处理单元从数据储存单元调取数据，经过处理并提供过报表生成单元生成报表。优选地，数据录入单元具体为心血管疾病acscvd风险调查小程序。优选地，该装置安装有疾病防治科普与行为矫正应用app。
105.以上详细描述了本技术的较佳具体实施例。应当理解，本领域的普通技术无需创造性劳动就可以根据本技术的构思作出诸多修改和变化。因此，凡本技术领域中技术人员依本技术的构思在现有技术的基础上通过逻辑分析、推理或者有限的实验可以得到的技术方案，皆应在由权利要求书所确定的保护范围内。