一种大病医保智能化审核系统及审核算法
【技术领域】
[0001] 本发明涉及医疗保险医保审核管理技术领域，尤其是一种大病医保报销单据的审 核方法和系统。
【背景技术】
[0002] 在日常生活中，我们经常会遇到医疗保险审核周期过长，医保单据审核出错等问 题，面对堆积如山的医保审核单据，审核人员的工作负担过重，传统的人工审核模式已无法 应对目前如此庞大的医保数据量。
[0003] 目前，市场上虽然也存在一些医保审核平台，但这些审核平台功能过于简单，无法 应对实际审核过程中出现的各类特殊问题。例如，这些审核平台通常建立一个统一的审核 规则库，所述规则库包含许多预设的审核规则，但在实践中，由于个各地方的医保审核规范 各不相同，故所述预设的统一规则库中的审核规则很难满足不同用户的需求。同时，随着医 疗保险的普及，庞大的医保数据量给医保审核平台运行速度带来了巨大的挑战。
【发明内容】
[0004] 为了克服现有技术中审核规则单一、数据处理能力低等问题，本发明的目的是提 供一种智能化医疗费用规则引擎。
[0005] 根据本发明的一个方面，提供一种大病医保智能化审核系统，包括数据库模块、智 能审核引擎以及基础信息库管理模块，所述数据库模块，用于获取大病医保数据；
[0006] 所述智能审核引擎，其用于对所述大病医保数据的各属性项的关联匹配度进行审 核处理；
[0007] 所述基础信息库管理模块，其存储基础数据的各项属性信息，
[0008] 其中，所述智能审核引擎分别与所述数据库模块、所述基础信息库管理模块连接， 并给予所述数据库模块、所述基础信息库管理模块的数据完成所述审核处理。
[0009] 优选地，所述数据库模块，包括如下模块：
[0010] 第一数据采集模块，用于获取各子数据服务器中的大病医保数据Y(yi，y 2, · · ·， Yi)；
[0011] 第一数据处理模块，用于对所述大病医保数据进行分析，并将不规范的所述大病 医保数据转换为具有规范格式的大病医保数据M (yi)。
[0012] 优选地，基于如下公式对所述大病医保数据Yb1, y2，· · ·，Yi)进行审核：
[0014] 其中，所述计算结果为一个二元分类变量，1表示审核结果为违规或待审核，0表 示审核通过；
[0015] 其中，R(X1)表示审核规则，其通过如下公式实现：
[0017] 优选地，在M (y,) (Xi)情况下，所述智能审核引擎被触发，且所述智能审核 引擎对相应的大病医保数据执行减扣处理。
[0018] 优选地，所述减扣处理包括如下步骤：
[0019] -若一个大病医保数据中存在多笔违规项目，则减扣金额K (yi) = m*P (X1)，扣减数 量Hl = Z(Yi)-Z(Xi);否贝丨J
[0020] -若一个大病医保数据中仅存在单笔违规项目，则减扣金额K (yi) = P (X1)，扣减数 Sm = Z(Yi),
[0021] 其中，Z(yi)为医保单据中一个项目的数量合计，Z(X1)为审核规则的限定数量， P(X1)表示项目单价。
[0022] 优选地，所述医保单据总报销费用的计算公式为：
[0024] 其中，S为提交医保单据上的总报销费用。
[0025] 优选地，所述智能审核引擎，包括：
[0026] -自动审核功能，结果类型可分为违规或待审核；
[0027] -人工审核功能，对已经过自动审核的待审核单据再人工审核操作。
[0028] 优选地，若自动审核的结果为待审核，则可进一步对医保单据进行人工审核，审核 结果包括违规或驳回。
[0029] 优选地，所述审核系统还包括单据查询模块，用于查询已审核的医保单据和待审 核的医保单据。
[0030] 优选地，可以通过单据查询模块获取结算信息、费用明细、扣减信息等医保单据上 的信息，进行人工审查。
[0031] 优选地，所述人工审查功能还包括对医保单据费用明细按照所述扣减策略进行数 量及金额的扣减。
[0032] 优选地，所述审核系统还包括报表管理模块。
[0033] 优选地，所述报表管理模块，可输出包括审查结果分析报表、固定分析报表等数据 汇总。
[0034] 优选地，所述审核系统包括权限管理模块，用于设置不同级别的操作权限，包括管 理员、高级用户或普通用户。
[0035] 通过本发明提供的技术内容，可以快速全面地对上传的医保数据进行自动审核， 并反馈提示信息，针对违规的医保数据项目，自动执行扣减策略。审核人员仅需对部分问题 单据进行人工审核，减轻了审核人员的工作压力，提高了审核效率，使审核人员的工作职能 回归到管理本位。
【附图说明】
[0036] 通过阅读参照以下附图对非限制性实施例所作的详细描述，本发明的其他特征、 目的和优点将会变得更明显：
[0037] 图1示出根据本发明的第一实施例的，一种大病医保智能化审核系统的基本结构 图；
[0038] 图2示出根据本发明的第一实施例的，在审核系统中数据模块的拓扑图；
[0039] 图3示出根据本发明的第一实施例的，在审核系统中获取医保数据的基本流程 图；
[0040] 图4示出根据本发明的第二实施例的，在审核系统中自动审核功能的基本流程 图；以及
[0041] 图5示出根据本发明的第三实施例的，在审核系统中人工审核功能的基本流程 图。
【具体实施方式】
[0042] 为了更好的使本发明的技术方案清晰的表示出来，下面结合附图对本发明作进一 步说明。
[0043] 本领域技术人员理解，本发明的技术方案在于提供一种智能化审核系统，将医保 数据转换为统一的智能化审核的业务数据数据库，并建立智能化医疗费用规则引擎，将医 疗专家审核经验转换为系统可以自动处理的审核规则，对医保数据进行批量审核，大大减 少了人工审核工作量，提高了医保审核的效率。
[0044] 图1示出根据本发明的第一实施例的，一种大病医保智能化审核系统的基本结构 图。具体地，所述大病医保智能化审核系统包括：数据库模块、基础信息库模块以及智能审 核引擎。
[0045] 首先执行步骤S100,所述数据库模块用于获取大病医保数据。进一步地，所述数据 库模块包括第一数据采集模块和第一数据处理模块，所述第一数据采集模块用于获取各区 县子数据服务器中的大病医保数据Y (Y1，y,，· · ·，yi)，具体地，所述子数据服务器定胜向 前端数据库服务器提供区县医保数据；所述第一数据处理模块，用于分析所述大病医保数 据，并将不规范的所述大病医保数据转换为具有规范格式的大病医保数据M(yi)。
[0046] 优选地，建立规则对象模型，确立统一的医保数据规范，进而将所述医保数据转换 为具有规范格式的大病医保数据M(yi)。本领域技术人员理解，规则对象模型来源于原始医 保数据，而形成规则对象模型的基础在于确定转换的规范，此时便需要确定医保数据规范。 所述审核规则能识别的只是规则对象模型，可以认为是一个对象，这个对象是依赖于业务 数据规范定义，并根据实际需要组装而成的一个符合规则执行要求的对象模型。所述规则 对象模型是包含一系列属性的集合模板，程序会将医保数据按照该模板填入实际的数据， 此时便形成了对象模型。
[0047] 接下来，执行步骤S200,建立基础信息库，所述基础信息库模块用于存储基础数据 的各项属性信息。具体地，主要是对二级编码、药品诊疗目录、疾病代码以及医院信息等进 行维护，比如新增一疾病代码，需要设置所述疾病编码（ICD10码）、疾病名称、疾病分类、慢 病特病代码、慢病特病名称等内容。进一步地，具有该权限的用户可以根据医保政策和临床 经验，增加、