专利名称：：Ctla-4抗体剂量递增方案的制作方法
技术领域：
：本发明涉及通过按照剂量递增方案对患者施用CTLA-4抗体直到达到最佳剂量而治疗患者的疾病-如癌症或者感染性疾病-的方法。2.
背景技术：
脊推动物的免疫系统需要多种信号以达到最佳的免疫活化(参见,如Janeway,ColdSpringHarborSymp.Quant.Biol.1989;54:1-14;PaulWilliamE.,ed.RavenPress,N.Y.,FundamentalImmunology,第4版(1998),特别是第12和13章，411-478页)。T淋巴细胞(T细胞)与抗原呈递细胞(APC)间的相互作用在免疫反应中至关重要。免疫反应过程中，T细胞和APC上发现的许多粘附分子的水平增加(Springer等，A.Rev.Immunol.1987;5:223-252;Shaw和Sh丽uzu,CurrentOpinioninIm認unology,1988Eds,KindtandLong,1:92-97;和Hemler,ImmunologyToday1988;9:109-113)。这些分子的水平增加可能有助于解释为什么活化的APCs比静息的APCs更能有效刺激抗原特异性T细胞的增殖(Kaiuchi等，JImmunol.1983;131:109—114;Kreiger等，JImmunol.1985;135:2937-2945;McKenzie,Jh丽画l.1988;141:2907-2911;Hawrylowicz和Una講，JIn腦no1.1988;141:4083-4088)。T细胞免疫反应是一个复杂的过程，包括细胞与细胞间的相互作用(Springer等，Rev.Immunol.1987;5:223-252)，尤其是T细胞和佐细胞比如APC之间的相互作用，和可溶性的免疫介质(纟田月包因子或者淋巴因子)的产生(Dinarello,NewEngl.JMed1987;317:940-945;Sallusto，JExp.Med.1997;179:1109-1118)。这种反应通过几种T细胞表面受体进行调节，包括T细胞受体复合物(Weiss，Ann.Rev.Immunol.1986;4:593—619)和其他"辅助，，表面分子(Allison,Curr.Opin.Immunol.1994;6:414-419;Springer,1987,同上)。这些辅助分子中许多是根据单克隆抗原(McMichael,Ed.LeukocyteTypingIII，oxfordimiv.Press，Oxford,N.Y.，1987)。CD28抗原，一种免疫球蛋白超家族的同型二聚体糖蛋白(Aruffo和Seed,Proc.Natl.Acad.Sci.1987;84:8573—8577),是一种可见于大部分人类成熟T细胞上的辅助分子(Damle等，J.Immunol.1983;131:2296-2300)。最近的证据表明这个分子在与T细胞受体复合物启动的途径完全不同的另一T细胞激活途径上发挥作用(June等，Mol.Cell.Biol.1987;7:4472-4481)。与CD28抗原反应的单克隆抗体(Mabs)可以增强由各种多克隆刺激源启动的T细胞反应(June等综述，同上)。这种刺激效应可能是MAb诱导细胞因子生成的结果(Thompson等Proc.Natl.Acad.Sci1989;86:1333—1337;以及Lindsten等，Science1989;244:339-343),而这些细胞因子的产生是mRNA稳定性增加而导致的(Lindsten等，1989，同上)。CTLA-4(细胞毒性T淋巴细胞相关抗原-4)一皮认为对抗CD28活性并抑制T细胞活化(Kr腦mel,J.Exp.Med.1995;182:459—465;Krummel等，Int'1Immunol.1996;8:519-523;Chambers等，In翻Hy.1997;7:885-895)。CTLA-4缺陷的小鼠将发生淋巴细胞的大量增生(Chambers等，同上)。研究报道CTLA-4阻断在体外(Wal画s等，Im,ity.1994;1:405-413)和体内(Kearney,JImmunol.1995;155:1032-1036)均可增强T细胞反应，加强抗肿瘤免疫性(Leach,Science1996;271:1734-1736)，并加剧诱导的自身免疫性疾病(Luhder，JExp.Med.1998;187:427-432)。还有研究报道CTLA-4对T细胞免疫反应的初始特性有其他的或者另外的影响(Chambers,Curr.Opin.Immunol.1997;9:396-404;Bluestone，J.Immunol.1997;158:1989-1993;Thompson,Immunity1997;7:445-450)。这与以下的发现相吻合即一些自身免疫疾病的患者存在CTLA-4的自身抗体。可能是CTLA-4阻断性自身抗体在这些患者中起着致病的作用(Matsui，J.Immunol.1999;162:4328-4335)。非人类的CTLA-4抗体已经应用于上述提及的多个研究中。而且，人抗人CTLA-4抗体在许多疾病状态下被认为是免疫刺激的调节剂，比如在治疗或者预防病毒和细菌感染和治疗癌症的情况下(如PCT公开号WO01/14424和PCT乂>开号WO00/37504)。美国专利5,885,887公开了一种通过结合T细胞和CTLA-4阻断剂提高哺乳动物T细胞对抗原刺激的反应的方法。美国专利5，811,097公开了一种通过给予CTLA-4阻断剂抑制非T细胞性肿瘤生长的方法。美国专利6，984，720和美国专利公开2002/0086014公开了人类CTLA-4抗体。这些专利和申请均以引用的方式并入本文中。美国专利公开2004/0241169描述了一种治疗癌症的方法，其中CTLA-4抗体对于患者的目标剂量是导致自身免疫现象的剂量。这里仍需要对患者施用最适量的CTLA-4抗体来治疗疾病，如癌症或感染性疾病，以达到最大预定剂量水平或者导致部分或者完全反应，并使不良事件的发生率和/或严重程度最低的方法。3.
发明内容本发明涉及一种按照剂量递增方案对患者施用CTLA-4抗体以治疗疾病或状态如癌症或者感染性疾病的方法，包括对患者施用递增剂量的CTLA-4抗体直到达到最佳剂量。本发明提供一种按照剂量递增方案对患者施用CTLA-4抗体以治疗患者的癌症的方法，包括对患者施用剂量逐渐增大的CTLA-4抗体6直到达到最佳剂量。在一种实施方式中，剂量递增方案包括CTLA-4抗体剂量的线性增加。在另一实施方式中，剂量递增方案包括CTLA-4抗体剂量的分段增加。根据本发明，剂量递增方案允许患者接受最适剂量的CTLA-4抗体，也就是导致患者部分或者完全反应的剂量，或者为预定的最大剂量。在本发明的一种实施方式中，大约每3周施用一次CTLA-4抗体剂量。在一种特定实施方式中，剂量递增方案包括施用约为3mg/kg的第一CTLA-4抗体剂量、约为5mg/kg的第二CTLA-4抗体剂量和约为9mg/kg的第三CTLA-4抗体剂量。在另一种特定实施方式中，剂量递增方案包括施用约为5mg/kg的第一CTLA-4抗体剂量和约为9mg/kg的第二CTLA-4抗体剂量。而且，本发明还提供了一种剂量递增方案，该方案包括约每6周施用一次增大剂量的CTLA-4抗体。本发明一方面提供了一种分段递增剂量方案，包括施用约3mg/kg的第一CTLA-4抗体剂量、约3mg/kg的第二CTLA-4抗体剂量、约5mg/kg第三CTLA-4抗体剂量、约5mg/kg的第四CTLA-4抗体剂量和约9mg/kg的第五CTLA-4抗体剂量。本发明另一方面还提供一种分段递增剂量方案，包括施用5mg/kg的第一剂量、Smg/kg的第二剂量和9mg/kg的第三剂量。本发明还提供根据剂量递增方案给患者施用CTLA-4抗体以治疗患者的感染性疾病的方法，包括给患者施用剂量逐渐增大的CTLA-4抗体直到达到最佳的剂量。在本发明一个特别的实施方式中，CTLA-4抗体是人类序列的抗体。在一个更特别的实施方式中，CTLA-4抗体是MDX-OIO,也被称为ipi1im画ab。在本发明实施方式中，CTLA-4抗体可根据剂量递增方案与疫苗(比如gp100、酪氨酸酶或MART-1)、化疗药(如环磷酰胺或者达卡巴唤)或者细胞因子(如IL-2)等联合施用。4.发明详述令人吃惊的是，按照本发明的剂量递增方案接受CTLA-4抗体的患者可以耐受该抗体的最佳剂量。本发明的方法包括允许患者耐受超过以前报道的最大剂量大约3倍的CTLA-4抗体剂量的剂量递增方案。例如，本发明提供了一种对患者施用9mg/kg剂量的CTLA-4抗体的方法，而以前的研究报道的最大CTLA-4抗体剂量为3mg/kg(参见，如美国专利公开2004/0241169中的临床实验)。本发明的方法部分基于下面概括的并在实施例中详细描述的临床研究。在一项临床研究中，46名患有进行性IV期黑色素瘤的HLA-A2阴性患者根据剂量递增方案接受CTLA-4抗体治疗。23名患者从3mg/kg开始CTLA-4抗体治疗，23名患者从5mg/kg开始CTLA-4抗体治疗。这些患者接受逐渐增加的CTLA-4抗体剂量直到观察到客观临床反应、达到9mg/kg的最大剂量或者出现III/IV级的自身免疫毒性。有5名患者(11%)发生客观的临床反应。其中2名患者发生反应没有in/iv级的自身免疫毒性出现。1名患者发生反应没有自身免疫毒性出现。至今，4名患者的反应仍在继续中。4.1递增剂量方案本发明包括逐渐增大对患者施用的CTLA-4抗体的剂量直到在患者中诱发部分或者完全反应或者到达预定的最大剂量的方法。这里所说的"完全反应"是指疾病的症状或客观指标完全消失。比如，紳瘤患者的完全反应是指所有可测量的病灶(lesion)消失，持续大于或等于1个月。对于感染性疾病的患者，完全反应是指患者中的感染性毒素或者病原体完全清除(如通过体液培养测定)或者与感染性疾病有关的所有症状和体征(如发热、咳嗽、白细胞增多)完全此处所说的"部分反应"是指弱于完全反应的反应。例如，肿瘤患者的部分反应是指标(基线)病灶最大直径的总和降低约大于或等于30%(但不是100%),持续至少一个月病灶没有生长或者没有出现新的病灶。紳瘤大小可以直接测量或者通过影像学方法(如CT、MRI或者声波图)测量。对于感染性疾病，部分反应是指与感染疾病相关的症状和体征的改善，但不是完全消退，或者患者中的感染性毒素或病原体的降低(如在HIV的情况下病毒载量减少)。"预定的最大剂量"或者"预定的最大药量"是在应用CTLA-4抗体给药方案前确定的最终目标剂量。比如，在第一次给患者施用CTLA-4抗体前，临床医生可以确定9mg/kgCTLA-4抗体为预定的最大剂量。CTLA-4抗体的"最佳"或者"最适"剂量是指对应于预定的最大剂量的剂量，或者对于所治疗的疾病导致部分或者完全反应的剂量。本领域技术人员还应考虑到一些因素，包括患者免疫状态(可能受先前免疫治疗的影响)、疾病状态、年龄等，均可能影响引发患者完全或者部分反应的所需剂量，或者确定预定的最大剂量。一个有经验的临床医生在确定最初剂量和任何后续剂量时会考虑这些因素，以获得最适剂量。通常，CTLA-4抗体的剂量从约0.lmg/kg到约2Smg/kg。此处"不良事件"(AE)是指任何与应用药物治疗.(比如CTLA-4抗体治疗)相关的不利的且通常是非故意的、甚至是不希望的指标(包括不正常的实验室数据)、症状或者疾病。随着药物治疗的撤除或者剂量减少，或者经过针对不良事件的治疗，大部分不良事件是暂曰寸的牙口可逆的。"严重不良事件，，(SAE)是指国立癌症研究院(NCI)确定的in级或iv级不良事件。in级一般定义为"严重的，，，iv级一般定义为"威胁生命的或者致能力丧失的"。与CTLA-4抗体给药相关的不良事件包括皮渗、白癜风、垂体炎、结肠炎、腹泻、皮炎、葡萄膜炎、肾炎及肝脏酶升高。也可参见美国专利公开2004/0241169(其内容被整体引入本文作为参考)中描述的某些与CTLA-4抗体治疗相关的不良事件。与CTLA-4抗体治疗相关的不良事件可能限制CTLA-4抗体治疗或者导致该治疗的中止。此处使用的"递增剂量方案"或者"剂量递增方案"是指施用于患者的一种给药方案，其中，一系列剂量可以分段(即后来的剂量大于或者等于其直接前一剂量，但在整个方案中有至少一次剂量的提高)或者线性方式(即各后续的剂量都要高于其直接前一剂量)提高。CTLA-4抗体的最初剂量一般是大约0,lmg/kg-约10mg/kg,更常用的是约3mg/kg-约10mg/kg。给予CTLA-4抗体初始剂量后，医生将在足够长的一段时间内，一般是在整个剂量间隔期.(比如l-8周，优选1-4周)内监测患者，以检测部分或者完全反应。如果在监测期内没有出现部分或者完全反应，则可以给予大于或者等于第一剂量的第二CTLA-4抗体剂量。该第二次给药后，再次监测患者的部分或者完全反应。以分段或者线性方式给予大于或者等于直接前一剂量的额外剂量，直到引发部分或者完全反应，或者达到预定的最大剂量。如果需要增加剂量，可以以直接前一剂量的(例如)约10%-约100%的幅度增加剂量。在一个线性剂量方案的例子中，开始给患者施用约3mg/kg的CTLA-4抗体。如果该患者在3周后没有获得部分或者完全反应，则给该患者施用约5mg/kg的CTLA-4抗体。在一个分段剂量方案的例子中，开始给患者施用约3mg/kg的CTLA-4抗体，然后第二剂量为约3mg/kg的CTLA-4抗体。后续的CTLA-4抗体剂量依次包括约5mg/kg、约5mg/kg、约9nig/kg和约9mg/kg。这一例子的剂量每3周给药一次。在整个给药方案中一直监测患者，以确定是否出现部分或者完全反应。如果在下一个预定剂量前患者未出现部分或者完全反应，则给予下一个预定剂量。如果患者出现了部分反应，则不再给予下一预定剂量或者给予与直接前一剂量大致相等的剂量。4.2—般定义除非特别指出，术语"患者，，或者"受试者"可以互换使用，是指哺乳动物，如人类患者或非人类的灵长类动物，以及实验动物，如兔、大鼠和小鼠以及其他动物。动物包括所有的脊推动物，如哺乳动物和非哺乳动物，如绵羊、犬、牛、鸡、两栖动物和爬行动物。术语"治疗"包括按照本发明给予CTLA-4抗体以阻止或延迟疾病的症状、并发症或疾病生化指标的出现，减轻症状或者阻止或抑制疾病、状态或病症(如癌症、感染性疾病或自身免疫性疾病)的进一步发展。治疗可以是预防性(阻止或者延迟疾病的发生、或者阻止其临床或者亚临床症状的出现)或者治疗性地抑制或者减轻疾病出现后的症状。术语"大约"或"近似"是指，由本领域技术人员确定的特定参数在可接受的范围内，这部分地有赖于该值是如何测定或者确定的，例如测量系统的局限性。例如，"大约"意为某个数值上下最多20°/。的范围。换句话说，尤其对于生物系统或者过程，这个术语可以意味着在一个数量级内，优选在此数值的5倍以内，更优选在2倍以内。4.3CTLA-4抗体术语"细胞毒性T淋巴细胞相关抗原-4"、"CTLA-4"、"CTLA4"、"CTLA-4抗原，，和"CD152"(参见如,Murata(1999)Am.J.Pathol.155:453-460)可以互换使用，包括至少与CTLA-4具有一个共同表位的变异体、同种型、人CTLA-4的种系同源物、类似物(参见，例如，Balzano(1992)Int.J.CancerSuppl.7:28-32)。人类CTLA-4的全序列的GenBank登记号是No.L15006。术语"表位"是指能够与抗体特异性结合的蛋白质决定簇。表位一般由如氨基酸或者糖侧链的分子的化学活性表面集合组成，并且通常具有特定的三维结构特征及特定的电荷特征。构象和非构象表位是不同的，在变性溶剂存在的情况下与前者的结合丧失，而与后者的结合不丧失。完整的"抗体"包括通过二硫键交联的至少2条重链(H)和2条轻链(L)。每条重链包括重链可变区(此处简写为HCVR或VH)和重链恒定区。重链恒定区包括CH1、CH2和CH3等3个结构域。每条轻链包括轻链可变区(此处简写为LCVR或VL)和轻链恒定区。轻链恒定区包含CL一个域。VH和VL区又可进一步细分为超变区，又称为互补决定区(CDR),其中散布有更保守的区域，称为框架区(FR)。每个VH和VL区包含3个CDR和4个FR，从氨基端到羧基端以下列顺序排列FR1，CDR1,FR2,CDR2,FR3,CDR3,FR4。重4连和轻链的可变区含有与抗原相互作用的结合域。抗体的恒定区可能介导免疫球蛋白与宿主组.织或者因子的结合，这些组织或因子包括免疫系统的各种细胞(如效应细胞)和经典补体系统的第一成分(Clq)。术语抗体包括保留了和CTLA-4结合的能力的完整抗体的抗原结合部分。结合的例子包括(i)Fab片段，即由VL、VH、CL和CH1结构域组成的单价片段；(ii)F(ab02片段，即包括在铰链区以二硫键连接的两个Fab片段的二价片段；(iii)由VH和CH1结构域组成的Fd片段；(iv)由抗体单臂的VL和VH结构域组成的Fv片段；(v)由VH结构域组成的dAb片,殳(Ward等，(1989)Nature341:544-546);(vi)分离的互补决定区(CDR)。而且，尽管Fv片段的两个结构域，VL和VH，是由单独的基因编码的，他们可以通过合成连接物使用重组方法连接在一起，合成连接物能够使VL和VH成为单个蛋白链，其中VL和VH区配对形成单价分子(称为单链Fv(scFv),参见,如Bird等，Science1998;242:423-426;以及Huston等，Proc.Natl.Acad.SciUSA1988;85:5879-5883)。这样的单链抗体也包括在术语"抗体"的范围内。片段可以通过重组技术或者用酶或化学方法裂解完整的抗体而制备。术语"人类序列抗体，，包括具有人类种系免疫球蛋白序列来源的可变区和恒定区(如有的话)的抗体。本发明的人类序列抗体可以包括不是由人类种系免疫球蛋白序列编码的氨基酸残基(如通过体外随12机或者定点诱变或者通过体内的体细胞突变导入的突变)。这种抗体可以从非人类的转基因动物中产生，例如，如PCT乂>开WO01/14424和W000/37504中所述。然而，这里所说的术语"人类序列抗体，，不包括来源于其他哺乳动物如小鼠的种系的CDR序列被接枝到人类框架序列上的抗体(即人源化抗体)。术语"单克隆抗体"或者"单克隆抗体组分，，是指单分子组分的抗体分子的制备物。单克隆抗体组分对特定的表位呈现单结合特异性和亲和力。相应地，术语"人类单克隆抗体，，是指具有来源于人类种系免疫球蛋白序列的可变区和恒定区(如果有的话)的抗体，他们显示单结合特异性。在一个实施方式中，人类单克隆抗体由杂交瘤产生，该杂交瘤包括与无限增殖化细胞融合的、从具有包含人类重链转基因和轻链转基因的基因组的转基因非人类动物(例如转基因小鼠)中获得的B细胞。术语"多克隆抗体，，是指由多于1种(2种或以上)不同的抗人类CTLA-4抗体组成的制备物。这样的制备物包括与一定范围的不同表位结合的抗体。CTLA-4抗体能与人CTLA-4上的表位结合，从而抑制CTLA-4与人B7反受体(counterreceptor)的相互作用。由于CTLA-4与人B7的相互作用转导一种导致携带人CTLA-4受体的T细胞失活的信号，这种相互作用的拮抗效应有效地诱导、增强或延长了携带人CTLA-4受体的T细胞的活化，因此可以延长或者增强免疫反应。CTLA-4抗体在美国专利申请号5,811,097、5，855，887、6,051,227和6,984,720中；在PCT公开WO01/14424和WO00/37504中；及在美国专利公开2002/0039581和2002/086014中均有描述。在本发明的方法中可以应用的其他抗CTLA-4抗体包括，如在以下文件中提及的抗体WO98/42752;美国专利号6，682，736和6,207，156;Hurwitz等，PNAS1998;95(17):10067-10071;Camacho等，JClioOncology2004:22(145):摘要号2505(抗体CP-675206);和Mokyr等，CancerResearch1998;58:5301-5304。以上资料都作为参考文献整合到这里来阐述CTLA-4抗体。一种临床上优选的CTLA-4抗体是在W001/14424中公开的人类单克隆抗体10D1(也称为MDX-100和ipilimumab,可从Medarex,Inc.,Bloomsbury,NJ获得)。本发明中还包括修饰的抗体。术语"修饰的抗体"包括以下抗体例如，通过如删除、添加或置换抗体的部分而修饰的单克隆抗体、嵌合抗体和人源化抗体。例如，抗体可以通过删除恒定区并将其替换为可延长抗体的半衰期(如血清半衰期)、提高稳定性或亲和性的另一恒定区而^"饰。抗体偶联物也可以在本发明的方法中4吏用，其可以用于改变给出的生物反应或产生生物反应(如补充效应细胞)。此处的"抗体偶联物"是与药物部分偶联的CTLA-4抗体。所述药物部分不限于经典的化疗药物。例如，药物部分可能是一种具有所需要的生物活性的蛋白质或者多肽。这样的蛋白质可以包括如，具有酶活性的毒素或其活性片段，如相思豆毒素、蓖麻毒素A、假单胞菌外毒素或白喉毒素；如肺瘤坏死因子或者干扰素-a等蛋白质；或者生物反应调节因子，如淋巴因子、白介素-1(IL-1)、白介素-2(IL-2)、白介素-6(IL-6)、粒细胞巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF)、粒细胞集落刺激因子(G-CSF)或其他生长因子。4.4癌症治疗本发明部分涉及肿瘤的治疗，尤其是免疫敏感性肿瘤，即对免疫治疗敏感的癌症或者在免疫减弱患者身上表现出的癌症。应用本发明的方法治疗的肿瘤可以是实体瘤。可用本发明方法治疗的肿瘤的例子包括肉瘤和癌症，例如，但不局限于纤维肉瘤，粘液肉瘤，脂肪肉瘤，软骨肉瘤，成骨性肉瘤，脊索瘤，血管肉瘤，内皮肉瘤，淋巴管肉瘤，淋巴管内皮肉瘤，滑膜瘤，间皮瘤，淋巴瘤，黑素瘤，卡波西肉瘤，尤因氏瘤，平滑肌肉瘤，横紋肌肉瘤，结肠直肠癌，胃癌，胰腺癌，乳腺癌，印巢癌，前列腺癌，鳞状细胞癌，基底细胞癌，腺癌，汗腺癌，皮脂腺癌，乳头状癌，乳头状腺癌，嚢腺癌，髓样癌，支气管原癌，肾细胞癌，肝癌，胆管癌，绒毛膜癌，精原细胞瘤，胚胎性癌，维尔姆斯氏肿瘤，子宫颈癌，睾丸肿瘤，肺癌，小细胞肺癌，膀胱癌，上皮癌，神经胶质瘤，星形细胞瘤，髓母细胞瘤，颅咽管瘤，室管膜瘤，松果体瘤，血管母细胞瘤，听神经瘤，少突神经胶质瘤，脑膜瘤，黑素瘤，神经母细胞瘤和视网膜母细胞瘤。本发明的方法还可以治疗或者预防上皮组织(如子宫颈、食管和肺中的上皮组织)增生障碍性病变(如组织转化和发育异常)。因此，本发明提供了治疗已知或者怀疑具有上述肿瘤或者癌进展的病症，其中已经发生非胂瘤性细胞生长，包括超常增生、组织转化或更特别的发育不良(关于这些非正常生长病症的综述，参见Robbins和Angell,1976,BasicPathology,2dEd.,W.B.SaundersCo.,Philadelphia,pp.68-79)。超常增生是指涉及组织或者器官中细胞数量增加，而结构或功能没有显著改变的可控制的细胞增殖形式。但有一个例外，子宫内膜增生常进展成子宫内膜癌。组织转化是由一种类型的成熟或完全分化的细胞代替另一种类型的成熟细胞的可控的细胞生长形式。组织转化可发生在上皮或者结缔组织细胞中。非典型组织转化涉及一定紊乱转化的上皮。发育异常通常是癌症的先兆，主要发生在上皮中；它是最紊乱的非肿瘤细胞生长形式，包括个体细胞均一性和细胞的结构定向的丧失。发育异常细胞常具有异常大而深染色的细胞核，并呈现多形性。当存在慢性刺激或者炎症时，典型地发生发育异常，经常在子宫颈、呼吸道、口腔和胆嚢中发现。关于这些紊乱的综述，参见Fishman等，1985,Medicine,2dEd.，J.B.LippincottCo.,Philadelphia。本发明还涉及通过向不当增生的组织施用治疗有效量的本发明的载体来治疗非恶性肿瘤和其他涉及由血管生成加剧的细胞或组织不当生长的疾病。例如，预期本发明对于治疗动静脉(AV)畸形是有效的，尤其是在颅内部位。本发明还可以用于治疗牛皮癣，这是以炎症和血管增生为特征的皮肤性疾病；以及良性前列腺肥大，这是与炎症相关并且可能与血管增生相关的疾病。也涉及其他过度增生性疾病的治疗。术语"晚期癌"是指不再位于原发肿瘤部位的癌症，或者根据美国癌症联合委员会(Ajcc)诊断为in或iv期的癌症。4.5感染性疾病的治疗本发明的其他方法用于治疗已经暴露于病原体的患者。和上面讨论的治疗肿瘤的应用相似，根据本发明的剂量递增方案使用的CTLA-4抗体可以单独使用，或者与疫苗联合使用，来治疗感染性疾病。研究证实CTU-4阻断对于巴西钩虫(Nipponst謹gylusbrasi1iensis)(McCoy,L等(1997).186(2);183-187)和杜氏利什曼原虫(Leishmaniadonovani)(Murphy，M.等(1998)J.Immunol161:4153-4160)的急性期感染是有效的。这种治疗方法可能特别有效的病原体包括至今仍没有有效疫苗的病原体、或者传统的疫苗不能完全有效的病原体。其中包括，但不限于HIV、肝炎(甲、乙、丙型)病毒、流感病毒、疱渗病毒、贾第虫、疟疾病原体、利什曼原虫、金黄色葡萄球菌和绿脓假单胞菌。CTLA-4阻断特别可用于针对在感染过程中表现改变的抗原的病原体(如HIV)已经建立的感染加强免疫。这些新的表位在应用抗人CTLA-4时被认为是外来体，从而通过CTLA-4激发出不被负信号抑制的强烈的T细胞反应。引起可由本发明的方法治疗的感染的病原病毒的例子包括肝炎(甲、乙和丙型)病毒、疱渗病毒(如VZV、HSV-1、HAV-6、HSV-II和CMV、EB病毒)、腺病毒、流感病毒、黄病毒、埃可病毒、鼻病毒、柯萨奇病毒、冠状病毒、呼吸道合胞病毒、流行性腮腺炎病毒、4仑状病毒、麻渗病毒、风渗病毒、细小病毒、痘苗病毒、HTLV病毒、登革热病毒、乳头瘤病毒、软疣病毒、脊髓灰质炎病毒、狂犬病毒、JC病毒和虫媒性脑炎病毒。引起可由本发明的方法治疗的感染的病原细菌包括衣原体、立克次体菌、分枝杆菌、葡萄球菌、链球菌、肺炎双球菌、脑膜炎球菌、淋球菌(conococci)、克雷伯氏杆菌、变形菌、沙雷氏菌、假单胞菌、军团杆菌、白喉杆菌、沙门氏菌、芽孢杆菌、霍乱菌、破伤风菌、肉毒杆菌、炭疽杆菌、鼠疫杆菌、钩端螺旋体病和莱姆病细菌。引起可由本发明的方法治疗的感染的病原真菌包括念珠菌(白色念珠菌、克鲁斯念珠菌、光滑念珠菌、热带念珠菌等)、新型隐球酵母(Cryptococcusneoformans)、曲霉(烟曲霉、黑曲霉等)、毛霉属(毛霉、犁头霉、根霉)、申克孢子丝菌(Sporothrixschenkii)、皮炎芽生菌(Blastomycesdermatitidis)、巴西副球孢子菌(Paracoccidioidesbrasiliensis)、并且J求孑包子菌(Coccidioidesimmitis),口夹月莫纟且织月包浆菌(Histoplasmacapsulatum)。引起可由本发明的方法治疗的感染的病原寄生虫包括溶组织内阿米巴(Entamoebahistolytica)、结肠肠袋虫(Balantidiumcoli)、福氏耐才各里原虫(Naegleriafowleri)、净束阿米巴属的种(Acanthamoebasp.)、蓝氏贾第虫(Giardialambia)、隐孑包子虫属的种(Cryptosporidiumsp.)、卡氏月申嚢虫(Pneumocystiscarinii)、间日痴原虫(Plasmodiumvivax)、田鼠巴贝虫(Babesiamicroti)、布氏4#虫(Trypanosomabrucei)、克氏4,虫(Trypanosomacruzi)、杜氏利什曼原虫、弓形虫(Toxoplasmagondi)和巴西钩虫。4.6不当自身抗原积累的治疗可以根据本发明的剂量递增方案应用CTLA-4抗体以治疗具有不当自身抗原积累的患者，所述自身抗原如淀粉样沉积物、细胞因子如TNFa和IgE(在治疗变态反应和哮喘时)。例如，阿尔茨海默氏病涉及脑内淀粉样沉积物中AP肽的不当积累；对抗淀粉样蛋白的抗体反应可以清除这些淀粉样沉积物(Schenk.等，Nature1999;400:173-177)。4.7联合治疗4.7.1CTLA-4抗体和疫苗用于治疗癌症根据本发明的方法，CTLA-4抗体可按照剂量递增方案单独或者与一种或者更多的治疗药物联合施用，或者与胂瘤的免疫治疗疫苗例如化疗、放疗、细胞因子、趋化因子和其他生物信号分子、肿瘤特异性疫苗、自体和异体干细胞救援(rescue)(如增强移植物抗肿瘤效应)、其他治疗性抗体、分子靶向性疗法、抗血管生成疗法、以治疗为目的的传染剂(如肺瘤定位性细菌等)和基因治疗联合施用。该抗抗CTLA-4的抗体还可以联合一些免疫原性物，如癌性细胞、纯化的肿瘤抗原(包括重组蛋白、肽和碳水化合物分子)、细胞和以编码免疫激活因子和细胞表面抗原如B7等的基因转染的细胞(参见，如，Hurwitz,A.等,(1998)Proc.Natl.Acad.SciU.S,A1998;95:10067-10071)，或者单独应用，以刺激免疫。应用CTLA-4抗体治疗可以用来激活用肿瘤疫苗治疗的患者中先前存在的记忆反应。这样，本发明的方法也包括用CTLA-4抗体治疗已经用疫苗治疗的、选择进行进一步治疗的患者，以进一步诱发或加强免疫反应。已经设计出许多抗肿瘤的疫苗接种试验策略(参见Rosenberg,S.，2000,DevelopmentofCancerVaccines,ASCO，EducationalBookSpring:60_62;Logothetis,C.，2000，ASCOEducationalBookSpring:300-302;Khayat,D.2000，ASCOEducationalBookSpring:414-428;Foon,K.2000,ASCOEducationalBookSpring:730-738;再参见Restifo,N.和Sznol，M.,CancerVaccines,Ch.61,pp.3023-3043inDeVita,V.等.(eds.),1997,Cancer:PrinciplesandPracticeofOncology.第五版)。其中的一个策略中，使用自体或者同种异体肿瘤细胞来制备疫苗。发现在转导肿瘤细胞使其表达GM-CSF时，这些细胞疫苗最有效。研究证实对于肿瘤疫苗接种而言，GM-CSF是抗原呈递的强激活剂(Dran。ff等Proc.Natl.Acad.SciU.S.A.1993;90:3539—43)。促进GM-CSF修饰的肿瘤细胞疫苗的CTLA-4阻断在许多实验性胂瘤模型上提高这些疫苗的效率，这些肿瘤模型如乳腺癌(Hurwitz等，1998，同上)、原发性前列腺癌(Hurwitz等，CancerResearch2000;60:2444-8)和黑素瘤(vanElsas等J.Exp.Med.1999，190:355—66)。这些例子中，一些非免疫原性胂瘤，如B16黑素瘤，也呈现出对免疫系统破坏的敏感性。还可以修饰肿瘤细胞疫苗以表达其他免疫激活因子，如白介素-2和(尤其是)共剌激分子。各种肿瘤中基因表达和大规模基因表达模式的研究导致了所谓"肿瘤特异性抗原，，的定义(Rosenberg,Immimity1999;10:281-7)。很多情况下，这些肿瘤特异性抗原是在肿瘤和肿瘤产生的细胞中表达的分化抗原，如黑素细胞抗原gplOO、MAGE和Trp-2。更重要的是，这些抗原许多表现为在宿主中发现的胂瘤特异性T细胞的靶标。CTLA-4阻断剂可以作为加强剂与基于肿瘤中表达的蛋白质和/或肽的重组形式的疫苗联合使用。肿瘤抗原也可以包括蛋白质端粒酶，端粒酶是合成染色体端粒所必需的，它在85%以上的人癌症中表达而只在有限的体细胞组织中表达(Kin]等，Science1994;266:2011-2013)。这些体细胞组织可被保护免受各种方式的免疫攻击。肿瘤抗原也可以是由于改变蛋白质序列或者在两段不相关的序列间产生融合蛋白(如费城染色体中的bcr-abl)的体细胞突变而在癌'细胞中表达的"新抗原"，或者来自B细胞肿瘤的独特型。其他肿瘤疫苗可能含有来自与人肿瘤相关的病毒的蛋白质，这些病毒如人乳头瘤病毒(HPV)、肝炎病毒(HBV和HCV)和卡波西疱瘆肉瘤病毒(KHSV)。可与CTLA-4阻断联合应用的肿瘤特异性抗原的另一种形式是从肿瘤组织自身分离的纯化的热休克蛋白(HSP)。这些热休克蛋白包含肿瘤细胞来源的蛋白质片段，这些热休克蛋白在向引发肿瘤免疫的抗原呈递细月包的传递中是高效的(Suot和Srivastava，Science1995;269:1585-1588;Tamura等，Science1997,278:117—120)。树突状细胞(DC)是有效的抗原呈递细胞，可被用于引发抗原特异性反应。树突状细胞可离体(exvivo)产生，并可负载多种蛋白质和肽抗原以及胂瘤细胞提取物(Nestle等，NatureMedicine1998;4:328-332)。树突状细胞也可以通过遗传手段转导以表达这些肿瘤抗原。树突状细胞还可以直接与肿瘤细胞融合，以用于免疫(Kugler等，NatureMedicine2000;6:332-336)。作为疫苗4妻种的一种方法，可以按照本发明剂量递增方案用CTLA-4阻断有效地促进树突状细胞免疫，以激活更强的抗肿瘤反应。可与本发明CTLA-4阻断联合应用的另一种类型的黑素瘤疫苗是从黑素瘤细胞系裂解物制备的一种疫苗，它与免疫佐剂结合，如MELACINE疫苗，该疫苗是两种人.黑素瘤细胞系裂解物的混合物加上DETOX免疫佐剂。在进行或者不进行另外的化疗的情况下，CTLA-4抗体都可以4足进疫苗治疗。4.1.2化疗药物和其他标准癌症治疗方法根据本发明的剂量递增方案的CTLA-4施用可以和标准癌症治疗方法联合应用。这些情况下，可能减少化疗药物的用量(Mokyr等，CancerResearch,1998;58:5301-5304)。CTLA-4阻断和化疗法联:合应用的科学原理是作为大多数化疗化合物的细胞毒性作用的结果的细胞死亡导致抗原呈递途径上肿瘤抗原水平的增加。因此，CTLA-4可以加强被化疗释放的肺瘤细胞的免疫反应。而且，CTLA-4的免疫刺激活性有助于克服化疗的免疫抑制作用。可与CTLA-4治疗联合应用的化疗药物的例子包括，但不局限于，阿地白介素、六曱蜜胺、阿米斯丁、天冬酰胺酶、博来霉素、卡培他滨、卡铂、卡氮芥、克拉屈滨、西沙比利、顺祐、环磷酰胺、阿糖胞苷、达卡巴嗪(DTIC)、更生霉素、多西他赛、多柔比星、屈大麻酚、oc-红细月包生成素、依^i乇泊苷、非格司亭、氟达拉滨、氟尿嘧啶、吉西他滨、格拉司琼、羟基脲、伊达比星、异磷酰胺、a-干扰素、伊立替康、兰索拉唑、左旋咪哇、亚叶酸、甲地孕酮、美司钠、氨甲喋呤、甲氧氯普胺、丝裂霉素、米托坦、米托蒽醌、奥美拉唑、昂丹司琼、紫杉醇(泰素⑧)、毛果芸香碱、丙氯拉嗪、利妥昔单抗、他莫昔芬、盐酸托泊替康、曲妥珠单抗、长春碱、长春新碱和酒石酸长春瑞滨。对于前列腺癌的治疗，可与CTLA-4联合应用的优选的化疗药是紫杉醇(泰素⑧)。对于黑素瘤的治疗，可与CTLA-4联合应用的优选的化疗药是达卡巴。泰(DTIC)。其他可if关合应用的可通过细胞死亡启动免疫系统的联合治疗方法是放疗、外科手术和激素剥夺(Kwon，E.等Proc.Natl.Acad.SciU.S.A.1999;96(26):15074-9)。以上的各种方法都可以在宿主中产生肿瘤抗原源。例如，外科手术时对肿瘤的任何操作都可大大提高血中月中瘤细月包的凄t量(Schwartz等，PrinciplesofSurgery1984.4thed.p.338)。血管生成抑制剂也可以与CTLA-4抗体剂量递增方案耳关合应用。血管生成抑制可导致肿瘤细胞的死亡，这样可以将肿瘤抗原提供到宿主抗原呈递途径中。4.7.3细胞因子-才艮据本发明剂量递增方案施用的CTLA-4抗体也可以和其他形式的免疫疗法联合应用，如细胞因子治疗(如，干扰素、粒细胞-巨噬细胞集落因子、粒细胞集落刺激因子、白介素-2)或双特异性抗体治疗，后者可以增强肿瘤抗原的呈递(参见，如Holliger(l993)Proc.Natl.Acad.Sci.USA90:6444-6448;Poljak(1994)Structured:1121-1123)。对于每一剂量的CTLA-4抗体，典型的细胞因子剂量方案包括最高15个剂量的每8小时720,000IU/kg/剂量。4.8药物組合物和给药途径本发明包括包含与药学上可接受的载体一起配制的人CTLA-4单克隆抗体和/或人序列CTLA-4抗体(完整的或者结合性片段)的药物组合物，其以剂量递增方案应用。部分组合物包含本发明的多种(两种或者以上)分离的人CTLA-4抗体和/或人序列抗体或者其抗原结合部分的组合。21药学上可接受的载体包括生理上相容的溶剂、分散介质、包被剂、抗细菌和抗真菌药物(如对羟苯曱酸类、三氯叔丁醇、苯酚山梨酸，等等)、等渗剂和吸收延迟剂等等。载体应该适于静脉、肌肉、皮下、肠胃外、脊柱内、或者表皮给药(如通过注射或者输注)。根据给药途径的不同，药物的活性成分，即抗体、双特异性抗体和多特异性分子，可以包被在材料中以保护该化合物免受酸和其他可能灭活该化合物的天然条件的作用。药学可接受的载体还包括无菌水溶液或者分散剂及用于临时配制可注射的无菌溶液或者分散液的无菌粉末。这些用于药学活性物的介质和试剂的使用是现有技术中已知的。除与这些活性成份不相容的任何常规介质或试剂外，其在本发明的药物组合物的应用是可以预期的。例如，该化合物可在适当的载体如脂质体或者稀释剂中施用于受试者。药学可接受的稀释剂包括生理盐水和水溶性緩冲液。脂质体包括水包油包水型CGF乳状液以及常^L的脂质体(Strejan等(1984)J.Neuroimmunoi.7:27)。附加活性化合物也能加入到该组合物中。药物组合物一般应该是无菌的、大致等渗的且在制造和储存条件下是稳定的。该组合物可被制备成溶液、微乳剂、脂质体或其他适用于高药物浓度的有序结构。载体可以是包括如水、乙醇、多元醇(例如甘油、丙二醇和液体聚乙二醇等等)的溶剂或者分散介质，和其适当的混合物、植物油如橄榄油、可注射的有机酯如油酸乙酯。可以通过使用包被材料如卵磷脂、在分散体的情况下通过保持需要的颗粒大小及通过表面活性剂的应用，来维持适当的流动性。多数情况下，组合物中优选包含等渗剂，如糖、如甘露醇、山梨醇的多元醇或者氯化钠。可通过在组合物中包含延迟吸收的试剂，如单硬脂酸盐和凝胶，而实现注射组合物的延长吸收。这些组合物还可包含佐剂，如防腐剂、湿润剂、乳化剂和分散剂。无菌注射液可以如下制备根据需要，将适量的活性化合物加入到含有一种上述列举的成分或其组合的合适的溶剂中，再进行灭菌微过滤。一般地，分散体通过将活性化合物加入到包含基本分散介质和所需的以上提及的其它成份的无菌载体中来制备。至于制备无菌注射剂的无菌粉末，优选的制备方法是由先前无菌过滤的溶液生成活性成分加上任何其它的所需成份的粉末的真空干燥和冷冻干燥法(冻干法)。"药学可接受的盐"是指保持母体化合物的所需生物活性且不会产生任何不期望的毒性效应的盐(参见，例如，Berge，S.M.,等(1977)J.Pharm.Sci.66:1-19)。这样的盐的例子包括酸加成盐和44加成盐。酸加成盐包括源自无毒性无^/L酸的盐，如盐酸、硝酸、磷酸、硫酸、氢溴酸、氢碘酸、亚磷酸等等的盐，以及源自无毒有机酸的盐，如脂族单羧酸、二羧酸、苯基取代的链烷酸、羟基链烷酸、芳香酸、脂肪族和芳香族的磺酸等等的盐。碱加成盐包括源自碱土金属的盐，如钠、钾、镁、钙等等的盐，以及源自无毒的有机胺的盐，如N，N，-二节基乙烯二胺、N-甲基葡糖胺、氯普鲁卡因、胆碱、二乙醇胺、乙二胺、普鲁卡因等等的盐。按照本发明的剂量递增方案使用的组合物可以通过多种现有技术中已知的方法给药。给药途径和/或方式根据期望的结果而异。可以剂，包括植入物、透皮贴剂和微嚢给药系统。可使用可生物降解的和生物相容性聚合物，如乙烯乙酸乙酯、聚酐、聚乙醇酸、胶原、多正酯类和聚乳酸。制备这些制剂的许多方法由(例如)SustainedandControlledReleaseDrugDeliverySystems,J.R.Robinson,ed.，MarcelDekker,Inc.，NewYork,1978才苗述。；t匕夕卜，还可以通过包含延迟吸收的试剂，如单硬脂酸铝和凝胶，来实现注射剂型的延长吸收。药物组合物优选在GMP条件下制造。药物组合物中应用的药学可接受的抗氧化剂的例子包括(1)水溶性抗氧化剂，如抗坏血酸、盐酸半胱氨酸、碌^酸氬钠、偏亚>&克酸氢钠、亚硫酸钠等等；(2)脂溶性抗氧化剂，如抗坏血酸棕榈酸酯、丁基化羟基茴香醚(BHA)、丁基化羟基曱苯(BHT)、卵磷脂、没食子酸丙酯、oc-生育酚等等；(3)金属螯合剂，如枸橼酸、乙二胺四乙酸(EDTA)、山梨醇、酒石酸、^磷酸等等。对于治疗性组合物，本发明的方法中使用的制剂包括适宜于口服、经鼻、局部(包括口腔和舌下)、直肠、阴道和/或肠道外给药的形式。这些制剂方便地可以为单剂量形式，可以通过药学领域中熟知的任何方法制备。可以和载体物质组合产生单剂量形式的活性成分的量随所治疗的患者和具体给药方式的不同而变化。一般，以100%计，活性成分的量从约0.01%到约99%,从大约0.1%到大约70%，或者从大约1%到约30%。本发明中适于阴道给药的制剂还包括阴道栓剂、棉塞、膏状剂、凝胶剂、糊剂、泡沫剂或者喷剂，他们都包含现有技术中已知合适的载体。本发明的组合物的局部或者经皮给药剂型包括粉剂、喷剂、软膏剂、糊剂、乳膏剂、洗液、凝胶剂、溶液、贴剂和吸入剂。这些活性化合物可以在无菌的条件下和药学可接受的载体混合，且与可能需要的防腐剂、緩沖剂或者抛射剂混合。名词"肠胃外给药"和"非肠道给药"是指除肠内和局部给药外的给药方式，通常是注射，还包括，而不仅限于，静脉、肌肉、动脉内、鞘内、嚢内、眶内、心内、皮内、腹膜内、经气管、皮下、表皮下、关节内、被膜下、蛛网膜下、脊推内、硬膜外和胸骨内注射和输.注。治疗性组合物可以以现有技术中已知的医疗装置给药。如，在优选的实施方式中，本发明的治疗性组合物可以通过无针的皮下注射装置，比如在如美国专利5,399,163、5，383，851、5，312，335、5,064，413、4，941，880、4,790,824或4,596,556中公开的装置给药。本发明中可用的植入物和模块的例子包括美国专利4,487，603,其公开了一种以可控的速度释放药物的可以植入的微量输液泵；美国专利号4，486,194,其公开了一种经皮给药的治疗装置；美国专利号4,447,233，其公开了一种以精确注入速度给药的药物输注泵；美国专利号4,447,224，其公开了一种用于连续给药的可植入式变流输注装置；美国专利号4,439,196,其公开了一种多腔的渗透给药系统；美国专利号4,475,196,其公开了一种渗透给药系统。还已知许多其他这样的植入物、递药系统和冲莫块。本发明的一些人类序列抗体和人类单克隆抗体可以配制为确保其在体内适当的分布。例如，血脑屏障(BBB)可排除许多高亲水性化合物。为确保本发明的治疗化合物通过血脑屏障(如果需要)，它们可以被制备在例如脂质体中。脂质体的生产方法可参见如美国专利4，522，811、5,374,548和5,399,331。脂质体可包含一种或多种可以选择性地输送到特定细胞或者组织中的部分，从而促进靶向药物递送(参见，如，V.V.Ranade(1989)LClin.Pharmacol.29:685)。典型的靶向部分包括叶酸盐或生物素(参见，如，Low等的美国专利5，416，016)、甘露糖苷(Umezawa等，(1988)Biochem.Biophys.Res.Co,un.153:1038)、抗体(P.G.Bloeman等(1995)FEBSLett.357:140;M.0wais等(1995)Antimicrob.AgentsChemother.39:180)、表面活性蛋白A受体(Briscoe等(1995)Am.J.Physiol.1233:134)(其不同种类可能包含本发明的制剂以及本发明的分子的成分)、p120(Schreier等(1994)J.BioLChem.269:9090);还参见K.Keinanen;M.L.Laukkanen(1994)FEBSLett.346:123;J.J.Killion;I.J.Fidler(1994)lmnumoraethods4:273)。在某些方法中，本发明中的药物化合物可以制备在脂质体中。在更优选的实施方式中，脂质体包含靶向成分。在某些方法中，脂质体中的治疗性化合物通过弹丸注射递送到肿瘤或者感染附近的部位。该组合物应在保持易于注射的程度上是流动的。其在生产和储存条件下应当是稳定的，而且应能防止微生物如细菌和真菌的污染作用。氺*氺本发明还通过以下特定实施例来进一步详述。然而，这些实施例只是作为例证并不是在限制本发明的或任何例证术语的范围和意义。而且本发明也不局限于此处描述的任何特别优选的实施方式。事实上，本发明的许多修改和变更对于阅读了本说明书的本领域技术人员是显而易见的，而且这样的"等同方案，，可以在不背离本发明精神或范围的情况下作出。因此本发明仅由所附的权利要求以及权利要求的等同方案的整个范围来限定。实施例1.转移性黑素瘤患者中CTLA-4抗体的患者内剂量递增46名患有进^"性IV期黑素瘤的HLA-A2阴性患者4妻受CTLA-4抗体剂量递增方案治疗，以测试较高剂量的CTLA-4抗体是否可以导致自身免疫力增强和相伴的肿瘤的消退。23名患者的起始CTLA-4抗体剂量为3mg/kg，另外23名患者的起始剂量为5mg/kg。各组每3周给予一个剂量。患者按照剂量递增方案使用CTLA-4抗体直到到达最大预定剂量9mg/kg，或者直到观察到客观临床反应或者III/IV级自身免疫毒性。4.9方法4.9.1患者和治疗方法适于CTLA-4抗体(MDX-010,MedarexInc.，Bloomsbury,NJ)治疗的患者为HLA-A*020r，确诊为黑素瘤IV期，至少16岁，预期寿命最少6个月，EC0G表现状态《2，且自接受任何系统的胂瘤治疗至少过去3周。以下情况的患者要排除患有自身免疫性疾病、活动性感染、怀孕或者哺乳期、具有需要系统或者局部应用类固醇的任何并存医学状况或者以前接受过CTLA-4抗体治疗。所有患者都在马里兰州贝塞斯达国立肺瘤研究所外科分部中按照研究调查委员会(investigationalReviewBoard)糸匕准的十办i义进4亍。在最初的患者筛选中，患者要接受体检、体能状态评价、眼科学检查、心电图、肺功能测试、HLA分型、血液成分提取(pheresis)、类风湿因子、抗核抗体、人抗人抗体(HAHA)、血液学、生化学和甲状腺功能测定。每个剂量周期后都要进行身体检查和曱状腺、血液学和生化学测定。每个疗程后都要进行诊断影像学、自身免疫检测、尿分析、血液成分提取和HAHA检测，4个周期后或者有临床指征时进行重复的眼科检查。按照递增剂量给各个患者使用CTLA-4抗体，直到出现客观反应(部分或者完全)、达到最大预定剂量(如9mg/kg)或者观察到III级以上自身免疫或另一剂量限制毒性。在前23名患者中，MDX-OIO的起始剂量为3mg/kg(这也是Attia等,2005Sep1;23(25):6043-53.Epub2005Aug8;以及Phan等，PNAS2003，100:8372—8377报道的起始剂量)。接下来剂量递增到5mg/kg，然后到9nig/kg。后23名患者中，CTLA-4抗体的起始剂量为5mg/kg。一个周期定义为一个剂量的应用，一个疗程定义为同一药物浓度的2个剂量的用药。正好在各个剂量周期开始前和抗体输注后1小时抽取血样。如前所述用定量ELISA方法测定血浆中CTLA-4抗体浓度。简要的说，獨:量滴定板用重组人CTLA-4-Ig包被，并用碱性磷酸酶标记的山羊抗人IgG4罙针来测定结合的CTLA-4抗体。应用EsoterixInc.(EastWindsor,NJ)的标准流式分析技术对正好在各个疗程前采集的外周血样品进行T细胞激活标记的表型分析。在完成给定剂量的疗程后，没有出现客观反应或者剂量限制毒性的患者增大到下一剂量水平。表现出完全反应的患者用同一剂量水平再进行2个周期的治疗。呈现部分反应且延续到肿瘤出现消退的患者，继续接受同一剂量水平的治疗，直到出现完全反应或者肿瘤不再收缩。一旦患者出现完全反应或者肺瘤大小已经稳定，他们再继续同一剂量水平的治疗2个周期。在各个剂量水平(或者为3mg/kg、5mg/kg和9mg/kg(1-23号患者)，或者5mg/kg和9mg/kg(24-46号患者))完成2个周期的抗体治疗并且随访中病情稳定的患者适宜接受另一次剂量为9mg/kg的疗程。然而，那些表现为疾病进展的患者应从本研究中排除。出现>m级的非皮肤相关的不良事件、任何自身免疫眼毒性或者需要类固醇治疗来对抗CTLA-4抗体引起的毒性的患者不再进一步接受治疗，不管他们的临床反应状态如何。出现《ni级的皮肤相关的毒性，或者〈in级的非皮肤相关的毒性的患者可以延迟抗体施用。人IgGlKCTLA-4MDX-010单克隆抗体每3周通过90分钟的静脉快速浓注施用。抗体施用前和必要时，在每一疗程后3周，通过成分输血(apheresis)获得外周血单核细胞(PBMC),通过Ficoll-Hypaque分离方法分离，并在-180。C冷冻保存于含10%DMSO的热灭活人AB血清中备用。4.9.2临床反应评价和研究评价所有患者在开始治疗的28天内和每2个周期治疗完成后，均进行胸、腹和骨盆的计算机轴向断层扫描和脑部MRI。利用RECIST标准来评价对治疗的射线照像反应(Therasse等，JNatlCancerInst2000，92:205-216)。计算治疗前和后所有紳瘤最长直径的总和。部分反应定义为指数病灶最大直径的总和减小大于或等于30%(而不是100%)，持续至少一个月病灶没有生长或者没有出现新的病灶。完全反应定义为所有病灶消失大于或等于1个月。没有达到部分或完全反应的患者被视为非反应者。46名HLA-A2阴性患者具有转移到不同部位的IV期黑素瘤(表1)。39名患者(85%)有内脏转移。32名患者(70%)是男性。在进入本研究前接受治疗的患者如下29名(63%)曾经接受过化疗，14名(30%)接受过放疗，2名(4%)接受过激素治疗，38名(83W接受过免疫治疗，28名(61%)接受过一种以上的治疗。1-23号患者用浓度为3mg/kg的CTLA-4抗体开始治疗，24-46号患者的开始浓度为5mg/kg。接受CTLA-4抗体治疗患者的治疗情况、自身免疫及反应特性情况在表1中汇总。图1.患者特性、临床反应和毒性<table>tableseeoriginaldocumentpage28</column></row><table><table>tableseeoriginaldocumentpage29</column></row><table>肝，MLN，胰，RPLN，SQ2644FALN,SQS,C,I5,5NR腹渴2746F肝脏，肺，腔静脉LNR,S,C,I5，5,9，9，9NR2857F肝，月市，MLNS,C，I5，5,9,9NR2952M肺，RPLN，SQS,C,I5,5,9,9NR3062F髂LN,肺s,I5,5,9,9,9,9,9PR(6+)腹渴3159M肝，月申，MLNS5,5,9NR腹泻3249M肺，MLNR,S,C,I5，5,9，9NR垂体炎3355F骨，肌肉，SQR,S,C5,5,9，9NR3427M乳房内LNR,S,C5,5，9,9NR3555M肺，SQS,C5,5NR垂体炎3657M肺S,C5，5,9，9NR3759M月申，MLNS,C5'5,9，9，9,9NR垂体炎3835M肾脏，MLNR,S,C,I5,5,9，9NR3950M肝，肺，胸膜S,15，5,9,9,9NR结肠炎4024F月市R,S,C,15,9,9NR结肠炎，transaminitis4167M骨，乳房，肝，肺，脾，SQS,I5,5，9,9，9NR4249M肾上腺，锁骨LN,肺，胸膜S,15,5NR皮炎，腹泻435MALN,MUS,15,5,9,9NR4441M肺5RPLN,SQS,C,I5,5,9,9NR4529FILN,肺，MLNR,S,C,H，I5,9,9NR4646F肾上腺，MLN,SQR,S,C,I5,5,9NRALN:腋窝淋巴结；C:化学治疗；CR:完全反应；F:女性；H:激素治疗；I:免疫治疗；LN:淋巴结；M:男性；MLN:纵隔淋巴结；NR:无反应；PR:部分反应；R:放射治疗；RP:腹膜后的；S:外科手术；SQ:皮下的；"+"指进行中的反应。*到2005年5月18日的反应**包括严重的眼毒性4.10.结果4.10.1.临庙"良应46名患者中5名(11%)(表1)在9mg/kg治疗后满足客观临床反应指标(表2)。5位患者中有4位至今具有持续的反应，已经连续了6个多月。表2按剂量水平列出的患者抗肿瘤反应和自身免疫的发生率剂3mg/kg5mg/kg9mg/kg声斤有剂量1反应者0111/IV级或者严重的眼自身免疫自身免疫反应者o*p=0.37,Fishher:免疫无反应者比较00精确检验:5/46(11%)18/46(39%)51233'自身免疫反应者与自身1号患者在接受4次3mg/kg剂量、2次5mg/kg剂量和2次9mg/kg剂量的MDX-010后，在腹膜后腔、主动脉前和胰腺周围的'淋巴结中获得客观的部分反应。1号患者在发生垂体炎前接受过最后的9mg/kg疗程，并且12个月后的现在仍维持反应状态。4号患者在接受剂量分别为3mg/kg、5mg/kg和9mg/kg的2个MDX-010剂量后，出现肺部多处转移的消退，但没有出现III/IV级的自身免疫毒性。4号患者接受另外2个9mg/kg的疗程，至今保持超过12个月的部分反应。7号患者在接受分别为3mg/kg、5mg/kg和9mg/kg的2个剂量MDX-010后，门静脉周围和胰腺周围淋巴结完全消退，主动脉周围淋巴结部分消退，而没有出现III/IV级自身免疫毒性。7号患者接受另外2个9mg/kg的疗程，至今保持超过11个月的反应。10号患者在接受各为3mg/kg、5mg/kg和9mg/kg的2个剂量MDX-01031后，肌肉内病灶完全消失，多处肺部病灶部分反应。10号患者在新的肺部病灶发生前维持了9个月的部分反应。30号患者在接受2个剂量5mg/kg和4个剂量9mg/kg的MDX-010后在嫁淋巴结和肺病灶出现部分反应。30号患者在出现m级的自身免疫性腹泻前，接受了另夕卜2个9mg/kg的剂量，至今保持超过6个月的部分反应。4.10.2自身免疫反应18名(39%)患者发生过21次III/IV级自身免疫事件或者严重的需要类固醇治疗的眼毒性(表1和表2)。这些事件包括前葡萄膜炎(1)、关节炎(1)、结肠炎/腹泻(7)、皮炎(2)、垂体炎(8)、transaminitis(1)、肾小管间质性肾炎(l)(表1和表3)。在发生严重自身免疫毒性反应的18名患者中，3名(17%)为客.观临床反应者；而在没有严重自身免疫反应的28名患者中，仅2名(17%)的为反应者(p=0.37，Fisher精确检马全)。此外，10名患者发生过11次I/1I级自身免疫事件，包括斑秃(l)、前葡萄膜炎/巩膜外层炎(1)、关节炎(1)、腹泻(3)、皮炎(4)和色素沉着不足症(1)(表3)。这些患者中有5人同时有III/IV级自身免疫性毒性。这样，23名患者发生过任一级别的自身免疫。分析这些患者得出结论4/23(17%)的发生自身免疫的患者伴有肿瘤消退，1/23(4%)的无自身免疫的患者伴有肿瘤消退(p=0.35,Fisher精确检验)。表3.按照严重性列出的自身免疫毒性的数目<table>tableseeoriginaldocumentpage32</column></row><table><table>tableseeoriginaldocumentpage33</column></row><table>在正好施用抗体前和注入后1小时，从用3mg/kgCTLA-4抗体开始治疗的患者中获得外周血样本，以分析增加的抗体剂量对抗体血浆水平的峰值和谷值的影响。随着CTLA-4抗体剂量和浓度的增加，谷值成比例地从低于检测的水平增加到68.9ug/mL。同样，随着抗体剂量和浓度的增加，峰值成比例地从55.8ug/mL升到356.3ug/ml，尽管重复给予9mg/kg剂量时峰值维持在稳定的水平(表4)。给予3mg/kg剂量的CTLA-4抗体之前和之后测得的CTLA-4抗体血浆浓度与按以前的给予患者3mg/kg剂量的方案治疗的患者的谷值和峰值血浆浓度相当。表4.CTLA-4抗体给药的药代动力学<table>tableseeoriginaldocumentpage33</column></row><table>数据以平均浓度±平均值的标准误表示BDH氏于检测限度4.10.4.表型改变通过流式细胞术2分析治疗前和治疗后的外周血样本的T细胞激活标志的表面表达的变化(表5)。在每次疗程前(上次疗程后3周)立即采集样本，以分析抗体剂量的增加对T细胞活化的影响。对外周血进行CD3和CD4表面表达的染色。对可以获得治疗前样本和至少一个治疗后样本的患者进行分析，包括5个反应者中的3个。经5mg/kg和9mg/kg抗体治疗后，CD4+细胞上的CD25+表面表达显著降低。CD4+和CD8+细胞上的HLA-DR表达明显升高。CD4+和CD8+细胞上的CD69表达呈现降低的趋势，而CD4+和CD8+细胞上的CD45R0+表达升高。表5.接受递增剂量的抗CTLA-4抗倖的患者外周血中选择的T细胞表面标志的流式细胞分析<table>tableseeoriginaldocumentpage34</column></row><table>p-值0.020.00050.007CD45RO+WCD3+CD4-)+6.0+4.2+7.0p-值____双尾P值使用配对T检验按照剂量递增方案用MDX-010治疗的46名患者中，5名表现出对这个治疗方案有反应。这5名患者中，2名患者在没有111/IV级自身免疫毒性的情况下呈现反应，这2名患者中有1名在没有自身免疫毒性的情况下出现胂瘤消退。这些结果揭示了CTLA-4抗体剂量递增方案的治疗有效性和耐受性。沐氺氺本发明的范围绝不仅局限于此处所述的具体实施方式。事实上，除此处描述的之外，本发明的各种变化在前面it明的基础上对于本领域技术人员是显而易见的。这样的变化将在所附的权利要求的范围内。本文引用的所有文献，包括所有的专利、公布的专利申请、发表的科研文章和GenBank登录号等都以引用的方式根据不同目的全部并入本文。权利要求1.一种治疗患者的癌症的方法，包括按照剂量递增方案对患者施用CTLA-4抗体，此方法包括对患者施用剂量逐渐增大的CTLA-4抗体直到达到最佳剂量。2.如权利要求1所述的方法，其中所述剂量递增方案包括CTLA-4抗体剂量的线性增加。3.如权利要求1所述的方法，其中所述剂量递增方案包括CTLA-4抗体剂量的分段增加。4.如权利要求1所述的方法，其中所述最佳剂量是导致患者部分或者完全反应的剂量。5.如权利要求1所述的方法，其中所述最佳剂量是预定的最大剂量。6.如权利要求1所述的方法，包括每3周施用一次CTLA-4抗体剂量。7.如权利要求2或6所述的方法，其中所述剂量递增方案包括施用大约3mg/kg的第一CTLA-4抗体剂量、约5rag/kg的第二CTLA-4抗体剂量和约9n]g/kg的第三CTLA-4抗体剂量。8.如权利要求2或6所述的方法，其中所述剂量递增方案包括施用约5mg/kg的第一CTLA-4抗体剂量和约9mg/kg的第二CTLA-44元体剂量。9.如权利要求3所述的方法，其中所述剂量递增方案包括每6周施用一次增大的CTLA-4剂量。10.如权利要求3或9所述的方法，其中所述剂量递增方案包括施用约3mg/kg的第一CTLA-4抗体剂量、约3mg/kg的第二CTLA-4抗体剂量、约5mg/kg的第三CTLA-4抗体剂量、约5mg/kg的第四CTLA-4抗体剂量和约9mg/kg的第五CTLA-4抗体剂量。11.如权利要求3或9所述的方法，其中所述剂量递增方案包括施用约5mg/kg的第一CTLA-4抗体剂量、约5nig/kg的第二CTLA-4抗体剂量和约9mg/kg的第三CTLA-4抗体剂量。12.如权利要求l所述的方法，还包括对患者施用疫苗。13.如权利要求12所述的方法，其中所述疫苗包括gp100、酪氨酸酶、MART-1或者它们的组合。14.如权利要求l所述的方法，还包括对患者施用化疗药物。15.如权利要求l所述的方法，还包括对患者施用细胞因子。16.如权利要求15所述的方法，其中所述细胞因子为白介素-217.—种治疗患者的感染性疾病的方法，包括按照剂量递增方案对患者施用CTLA-4抗体，此方法包括对患者施用剂量逐渐增大的CTLA-4抗体直到达到最佳剂量。18.如权利要求1或17所述的方法，其中所述CTLA-4抗体是人类序列抗体。19.如权利要求18所述的方法，其中所述CTLA-4抗体是MDX-010。全文摘要如癌症或者感染性疾病的疾病或者状态可以通过按照剂量递增方案对患者施用CTLA-4抗体进行治疗，直至引起患者部分或完全反应，或者达到预定最大剂量。文档编号A61K39/395GK101325971SQ200680046404公开日2008年12月17日申请日期2006年12月7日优先权日2005年12月7日发明者G·M·尼科尔,I·洛伊申请人:米德列斯公司