进入膀胱的方法及其相关联器械的制作方法

专利名称：进入膀胱的方法及其相关联器械的制作方法
技术领域：
本发明大体涉及用于形成手术开口的方法和器械，更具体地，涉及用于形成进入 膀胱的开口从而提供通往膀胱的通路、用于相关泌尿科手术步骤和其它外科手术步骤的方 法和器械。2.相关现有技术膀胱结石在人群中很普遍，并且目前采用穿过腹腔的开放手术或者借助于膀胱镜 和各种破碎装置经尿道进行治疗。肾结石的微创手术治疗始于大约三十年前，而十年前此 技术才应用于膀胱结石手术。用来治疗肾结石的相同仪器对于膀胱结石也起到很好的作 用。外科手术的挑战一直在于使用微创技术获得通往膀胱的通路，并且防止尿道创伤和随 后尿道狭窄(疤痕组织)的形成。用于形成经皮膀胱通路的两种广泛接受的技术包括机械扩张，其中最常用的是 “Amplazt”扩张器和护套。第二种技术是使用一种特制导管，所述导管具有能够扩大经皮穿 过腹腔和膀胱壁的开口的气囊。每种方法的完成都伴随着泌尿科医生通过膀胱镜经尿道观 察进入膀胱的装置，以确保在第一种情况下，Amplazt仪器不会刺穿直肠或阴道；在第二 种情况下，导管位置的确位于膀胱内而不是外面。虽然比开放手术创伤小，但是经尿道膀胱结石治疗仍为患者带来固有的风险。手 术期间在尿道内重复的仪器操作可造成明显的创伤。从医生的角度讲，经尿道膀胱结石治 疗还很昂贵，因为需要延较长时间以充分碎石从而使其可以通过尿道。经尿道碎石所需的 装备、例如钬YAG激光器(Holmium :YAG laser)也很昂贵。

发明内容
一种膀胱进入器械，具有环形本体，所述环形本体在两相对端部之间延伸并具有 在所述端部之间延伸的贯穿通道。所述本体具有一对槽口，所述一对槽口沿直径方向彼此 相对并且沿长度方向在所述端部之间延伸。所述器械进一步包括一对管状壁，所述管状壁 从所述环形本体的一个端部延伸至一对自由端部。每个所述管状壁均具有与一个所述槽 口对齐的中空管道，并且长形开口延伸穿过所述壁，所述长形开口背对彼此并且邻近所述 自由端部中相应的一个。此外，长形弹性带以可滑动的方式接收在各自所述中空管道中，并 且，所述带的一个端部具有可操作地附接于其上的抓握构件。每个所述抓握构件从一个所 述槽口中向外伸出，用于沿所述槽口在锁定位置和解锁位置之间滑动，所述带的另一个端 部延伸超过相应的一个所述窗。当朝所述锁定位置移动所述抓握构件时，每个所述带的一部分从所述窗中的相应的一个向外伸出；并且，当朝所述解锁位置移动所述抓握构件时，所 述部分缩回到所述相应的窗中。可扩张管状护套附接于所述本体并且在所述管状壁之间延 伸。所述器械进一步包括刚性管状体，其构造成用于接收在所述管状护套中以使所述护套 扩张；以及刚性圆柱形构件，其尺寸构造成用于滑动地接收在所述管状体中。根据本发明的另一方面，提供了一种膀胱进入器械，其具有环形本体，所述环形本 体在两相对端部之间延伸并具有在所述端部之间延伸的贯穿通道，管状护套以与所述贯穿 通道同轴对齐的方式附接于所述本体的一个端部。所述护套具有第一直径并且能够扩张到 增大的第二直径。所述器械进一步包括长形探针，其具有尺寸构造成用于接收在所述护套 中的杆。所述杆的长度大于所述管状护套并且直径与所述护套的所述第一直径基本上相 同。此外，所述器械还包括刚性管状体，其外直径基本上对应于所述护套的所述第二直径； 以及刚性圆柱形构件，其尺寸构造用于滑动地接收在所述管状体中。根据本发明的又一方面，提供一种提供穿过腹腔壁进入膀胱的通路的方法。所述 方法包括通过经尿道耻骨上器械形成贯穿膀胱壁和腹腔壁的开口以及将所述经尿道耻骨 上器械的端部从腹腔壁向外伸出。进一步地，提供具有其上设置可扩张护套的杆，将所述杆 的端部附接于所述经尿道耻骨上器械的所述端部，然后通过将所述经尿道耻骨上器械的一 部分从尿道向外抽出而将所述杆和所述护套拉入膀胱中。然后，在所述连接端部处于膀胱 中的情况下，将所述杆的所述端部与所述经尿道耻骨上器械的所述端部分离。进一步地，将 所述杆拉出所述护套并且推动刚性管状体穿过所述护套并且使所述护套扩张，其中所述管 状体的一个端部保持在腹腔壁外部而所述管状体的相对端部被接收在膀胱中。因此，所采用的、下面描述的和附图中示出的技术和器械比目前所有的道形成方 法都更加迅速并且更加可靠。此外，其中工作护套是大约36-40French (12mm)，这到目前为 止是可提供的最大的。估计根据本发明执行的手术步骤将缩短高达70%，因而住院时间也 将缩短。


当结合以下对目前优选实施方式和最佳模式的详细描述、所附权利要求和附图， 本发明的这些和其它的方面、特征和优点将变得更容易理解，其中图1是根据本发明的一个目前优选实施方式构造的经尿道耻骨上膀胱造瘘术器械的立体图
图2是该器械的截面侧视图3是器械的后部手柄的放大截面侧视图4是图1的器械的后部手柄的放大局部立体图5是示出处于锁定位置的前部手柄的放大截面侧视图6是示出处于解锁位置的前部手柄的放大截面侧视图7是切割端部的放大侧视图，其附接于图1的器械的前进构件的夹头。
图8是示出器械的探子插入其中的尿道和膀胱的侧视图9是类似于图8的视图，示出置于腹腔壁上方的器械的调准引导臂和抓持杯。
图10是示出抓持杯降低接触腹腔壁的侧视图11是示出器械的穿入深度标记器移动成邻近尿道口的侧视图12是示出切割端部穿透膀胱和腹腔壁的侧视图；图13是示出切割端部完全穿透膀胱和腹腔壁并且接收在抓持杯中的局部剖视侧 视图；图13A是抓持杯的放大截面侧视图，示出切割端部附接于前进杆并且被抓持在抓 持杯中；图13B是抓持杯的放大截面图，示出抓持杯和从前进杆脱开并且被抓持在抓持杯 中的切割端部；图14是扩张器组件的立体图；图15是扩张器组件的截面图；图16是扩张器组件的壳体的放大截面图；图16A是大致沿图16中线16A-16A截取的截面图；图17是图16的壳体的后视立体图；图18是扩张器组件扩张器臂组件的立体图；图19是扩张器组件的探针的立体图；图20是图19的探针的放大的局部截面图，示出了附接于探针杆的探针手柄；图21是探针被移除的扩张器组件的侧视图，并且示出一对展开的扩张器突片，进 一步示出设置在其中的密闭器套管组件；图22是密闭器套管组件的分解立体图；图23是示出扩张器组件的探针杆端部在腹腔壁外部附接于前进构件的夹头的侧 向图；图24是类似于图23的视图，示出探针杆端部和扩张器组件被拉动穿过腹腔壁并 且进入膀胱；图25是类似于图24的视图，示出探针杆被拉动进一步进入膀胱，并且扩张器突片 在膀胱内展开；图26是类似于图25的视图，示出探针手柄被旋转从而使探针杆端部从前进构件 的夹头分离；图27是示出经尿道耻骨上膀胱造瘘术器械与扩张器组件分离并且从患者身上移 除的侧视图；图28是类似于图27的视图，示出从扩张器组件的护套移除探针；图29是类似于图28的视图，示出探针已从护套移除；图30是示出密闭器套管组件被设置到扩张器组件的护套中的侧视图；图31是类似于图30的视图，示出密闭器套管组件完全穿过护套设置；图3IA是大致沿图31中线31A_3 IA截取的截面图；图32是类似于图31的视图，示出密闭器从套管被移除并且套管保持设置于护套 中；以及图33是示出外科仪器被设置穿过套管并进入膀胱的视图。
具体实施例方式参考附图中的更多细节，图1和2示出根据本发明的一个方面构造的耻骨上经尿
7道膀胱造瘘术器械10，而图14和22示出了根据本发明的另一个方面构造的膀胱进入器械 或者包括扩张器组件11和密闭器套管组件13在内的组件的部件。应当认识到其它通过大 体相似的方法执行相似功能的实施方式均可认为包含在本发明的范围内。例如，器械10及 其相关联的单个部件以及组件11、13可以被修改而具有大致相似的构造，并且可以进一步 修改以便适应任何尺寸的男性或者女性患者，其中包括肥胖和重度肥胖患者。当然，本领域 技术人员应当认识到女性和男性的器官、特别是尿道形状不同并且具有不同的长度，因此， 器械10的构造可以变化以适应那些差别。器械10包括长形中空管状体，通常称为探子 12 ；以及长形调准引导臂14，其适于在相对于探子12的预定位置可操作地附接。探子12构 造成用于经尿道16(图8-18)插入膀胱18，同时调准引导臂14保持在患者体外以指示套管 针的精确出口位置，套管针、以下称为切割末端20从穿过患者的腹腔壁22的探子12延伸。 除指示切割末端20穿过腹腔壁22的精确出口位置之外，调准引导臂14可以被定位成抵接 腹腔壁22以提供抵靠腹腔壁22的钳位作用，从而使器械保持在适当位置并且提供对患者 表面皮肤的张力加强，从而使得当切割末端20向外延伸穿过腹腔时能够整齐地刺穿皮肤 而不会拉长或者撕破皮肤。因此，调准引导臂14使外科医生能够在切割末端20处在位于 膀胱18内的看不见的位置时容易的确定切割末端20的精确位置，从而能使外科医生在一 个精确且预期的位置穿刺出通过膀胱18和腹腔壁22的手术线路、以下称为开口 24。因此， 外科医生对此具有更强的信心通过切割末端20形成的开口 24处于期望位置，整齐且没有 撕裂，并且还确保能够避免无意中对例如肠的内脏器官的造成损害。形成开口 24后，扩张 器组件11的一部分(图23-29)可以在器械10的引导控制下经开口 24插入并插进膀胱18 中，然后可以通过扩张器组件11设置密闭器套管组件13，以便于进行需要进入膀胱内部的 外科手术步骤(图30-33)。如图1和2最佳示出的，如图1和2所示，探子12具有近端部分28和远端部分 30，并且远端部分30构造成用于经尿道16插入膀胱18 (例如，图8)。近端部分24和远端 部分26具有各自的线性段，它们相对于彼此以预定的并且大致固定的钝角32彼此倾斜，使 得使用时各线性段之间的角度保持大致固定。近端部分28可具有标准指示标记33，以为 外科医生指示探子12插入尿道16的深度。此外，可以在近端部分28上设置穿入深度标记 器、又称为指示滑片35，以在手术期间帮助容易地确认探子12在膀胱18内的深度和位置。 探子12由可容易消毒的材料构造，例如不锈钢，作为示例并不是限制。应该认识到，在本发 明范围内能够想到其他可容易消毒的材料并且结合在本文中，例如包括塑料。虽然探子12 由可消毒材料制成，但其优选构造成可弃的、一次性器械。近端部分28固定连接到前部手柄34，所述前部手柄具有直的、管状体36，其远离 探子12向后延伸至端部38。前部手柄34为抓紧并且操作探子12提供一个可靠和舒适的 位置。前部手柄34可以根据外科医生的要求设置成任何合适的形状和构造。前部手柄34 可以是从人体工效学角度为使左手和使右手的医生设计，并且设计用于在对探子12进行 最佳的操作、控制和定向的同时当潮湿和与外科手套接触时防止手滑。因此，可以想到，可 以按期望将前部手柄34设置成具有不同的形状和轮廓。前部手柄34和管状体36可以被 模制成单件的半体然后例如通过诸如紧固件、胶粘剂或者通过焊接进行后续连结。当然，前 部手柄34和管状体36可以采用任意适合的塑料或金属材料和加工方法形成。前部手柄34具有竖直壳体、以下称为装配套筒40，其构造用于直滑动臂、以下称为杆42到其上的可释放附接。最优如图2所示，装配套筒40具有凹穴44，凹穴44的尺寸 构造成用于杆42的一个端部46在其中的紧密接收。为了便于将杆的端部46固定于凹穴 44内，装配套筒40具有可释放杆锁定机构48，示例性而非限制性地，在这里描述为偏心凸 轮锁柄50。凸轮锁柄50具有凸轮表面52，其当柄50处于被压下的锁定位置时摩擦接合杆 42，由此将杆42保持在凹穴44内的固定位置中。而当柄50被枢转到抬高的解锁位置时， 凸轮表面52移动而脱离与杆42的接合，因此允许将杆42从凹穴44拆除。凹穴44构造成 沿直的线性轴线54延伸，由此当锁定在凹穴44内之后杆42也沿轴线54延伸。轴54定向 为基本上平行于探子12的远端部分30延伸。因此，当将杆42固定于装配套筒40内之后， 杆42和探子12的远端部分30相对于彼此平行或者基本上平行地延伸。从前部手柄34延 伸的杆42的角度构造成可将调准引导臂14和抓持杯组件96正确地调准至适当的位置以 接收切割末端20。这对外科医生具有很大帮助，因为外科医生不能获得位于膀胱18内的切 割末端20的视觉上的位置。前部手柄34还包括切割末端锁定机构56，示例性而非限制性地，在这里描述为具 有可旋转制动旋钮或者轮58、凸轮构件60以及以下称为制动弹簧62的弹簧构件，凸轮构件 60例如通过与轮58形成单个材料件而固定于轮58，以便与轮58联合旋转。当轮58被旋 转到锁定位置时，切割末端20被固定而抵抗相对于探子12的移动，而当其被旋转至解锁位 置时，切割末端20可相对于探子12移动，在下面更进一步讨论。管状体36从前部手柄34的后部向后延伸预定距离，此距离足够给切割末端20提 供所需的移动范围。应当认识到，所需的用于正常尺寸患者的切割末端20移动范围要小于 用于肥胖或者重度肥胖患者的切割末端20移动范围，并且该切割末端20的移动范围可提 供为能适应任何尺寸的患者。管状体36具有管状壁，管状壁带有沿其长度延伸的长形槽口 64，其中槽口 64的长度至少与切割末端20所需的行进距离相对应。槽口 64在这里描述为 沿管状体36的下侧部在管状体36的整个长度上延伸。示例性而非限制性地，管状体36的 壁也描述为具有沿壁的与狭槽64在直径上相对的上侧部延伸的竖直肋66。管状壁的上侧 部优选具有标准分度标记67，以向外科医生指示切割末端20延伸的距离，在下面更进一步 讨论。器械10更进一步包括前进构件68，在这里描述为挠性盘条或者弹簧构件，其具有 可操作地附接于切割末端20的远端70和附接于器械10的后部手柄74的近端72。远端 70在这里描述为具有用于切割末端20选择性地、可释放地附接于其上的连接器71。连接 器71是改进的卡口型连接器，例如，其具有至少一个终止于凹进的锁定限位装置的带有斜 面的、螺旋形状的进入狭槽73。近端72例如通过大致狭窄的连接器板78固定于后部手柄 74，连接器板78的尺寸构造为可滑动通过狭槽64。连接器板78可例如通过诸如焊接连结 固定于前进构件68，并且可例如通过紧固件80固定于后部手柄74。前进构件68可以由诸 如不锈钢或者弹簧钢的任何合适的材料得到，其足够柔软而能够穿过探子12中的位于前 端部分28和后端部分30之间的弯曲部，同时又足够坚硬而能够保持直的穿过膀胱18和腹 腔壁22的切割通道。前进构件68进一步可设置为单个材料件或者彼此相连的多个材料件。 前进构件具有多个沿其近端部分或后部彼此以轴向均勻关系隔开的周向槽口 76，用于与制 动弹簧62可操作地锁定接合。优选的，槽口 76在于切割末端锁定机构56下方穿过的整个 部分上延伸，由此允许将切割末端20锁定于全回缩位置和全伸出位置，以及全回缩位置和
9全伸出位置之间的多个位置。后部手柄74可以具有任何合适的形状和构造。例如，后部手柄74可以是从人体 工效学角度为使左手和使右手的医生设计，并且设计用于在对前进构件68和切割末端20 进行最佳操作、控制和定向的同时当潮湿和与外科手套接触时防止手滑。后部手柄74可以 被模制成单件的半体，半体例如通过诸如紧固件、胶粘剂或者通过焊接进行后续连结，并且 后部手柄74可以采用任意适合的材料和任意适合的加工方法形成。后部手柄74形成为具 有通道82，该通道82的尺寸构造成紧密地滑动接收管状体36。通道82可设有凹进的槽口 84，其尺寸构造成将竖直肋66滑动地接收在其中，因此防止后部手柄74绕管状体36旋转。 这样防止在穿过组织形成开口时切割末端20不合需要地旋转。杆42具有直长形本体86，其在接收于前部手柄34的凹穴44中的端部46和相对 的端部88之间延伸。本体86优选具有标准分度标记88，以便于为外科医生指示切割末端 20延伸穿过患者腹腔的距离。本体86例如可通过诸如挤出的任何期望的方法形成为实心 体或中空体，并且可以按照需求由聚合材料或者金属材料形成。尽管本体86在这里被描述 为横向截面大致呈矩形，但是可以采用任何截面几何形状。本体86可设置成具有任何合适 的长度，并且优选具有介于大约15-20英寸的长度，由此允许针对重度肥胖患者而对调准 引导臂14进行适当调节。调准引导臂14具有在第一端部90和相对的第二端部94之间延伸的本体90。第 一端部92构造成用于沿杆42的滑动接收。第二端部94构造成用于附接至抓持杯96。为 此，端部90具有构造成用于紧密地滑动接收杆本体90的通孔98。相应的，通孔的形状构造 成具有与杆本体90相似的截面几何形状，尽管略大于杆本体90。为了便于沿杆42将调准 引导臂14可释放地锁定在所需的固定位置，第一端部90具有可释放臂锁定机构100——示 例性地但非限制性地在这里描述为偏心凸轮锁柄102。凸轮锁柄102具有凸轮表面104，其 当柄102处于被压下的锁定位置时摩擦接合杆42，由此沿杆本体86在期望位置处将调准引 导臂14保持在固定位置中。而当柄102被枢转到抬高的解锁位置时，凸轮表面104移动而 脱离与杆本体86的接合，由此允许使杆42沿着杆本体86的长度自由滑动。第二端部94具有半环形或者环形的壳体106，其提供了沿轴线110延伸的具有预 定直径的贯穿通道108，当调准引导臂附接于杆42并且杆42接收于装配套筒40中时，轴线 110与探子12的远端部分30同轴。示例性地但非限制性地，壳体106在此进一步被描述为 具有带有一个或多个横向狭槽112的上表面，其中横向狭槽112构造成可释放地接收抓持 杯96。为了便于引导切割末端20进入抓持杯96，壳体106的贯穿通道108可设置成漏斗 形状，其大直径114位于邻近壳体106的底表面处而其小直径116位于邻接壳体106的上 表面处。抓持杯96具有封闭的上部118，其构造成易于抓握和旋转。示例性地但非限制性 地，在这里将抓持杯96描述成具有大致矩形的壁，其带有易于抓握于拇指与食指之间的相 对的侧面。大致圆柱状环形壁120从上部118悬垂，其中环形壁的尺寸构造成用于将调准 引导臂14紧密滑动接收于壳体106中。此外，抓持杯96具有多个向外延伸的指状部122， 用于滑动接收于壳体106的狭槽112中。指状部122向外延伸以接合壳体106的上表面， 并且通过相对于壳体106旋转抓持杯96而被接收于狭槽112内。因此，当沿一个方向旋转 抓持杯96时，指状部122在狭槽112内滑动并且接合狭槽的底面，此时抓持杯以可释放的方式锁定于壳体106。而当沿相反方向旋转抓持杯96时，指状部122退出狭槽112，此时可 将抓持杯96从壳体移除。为了便于将切割末端20抓持在抓持杯96中，抓持杯96的孔或者腔体例如可设置 有诸如硅管的环形弹性壁或套筒124，其中套筒124具有比切割末端20的外圆周略减小的 直径，从而使得当插入套筒124中时切割末端20夹进套筒124中，由此被抓持于抓持杯96 中用于非手持处置。为了确保切割末端20完全插入抓持杯96，可设置止挡表面125以抵 接切割末端20，由此作为强制(positive)止挡装置以限制切割末端20可被插入抓持杯96 中的距离。虽然抓持杯96示出具有用于可释放地接收于狭槽112中的指状部122，此处可 想到诸如螺纹附接装置的其他附接机构，或者抓持杯可与调准引导臂14形成一体。为了进 一步便于释放切割末端20，多个肋可从套筒124的内部表面向内径向延伸，以当旋转抓持 杯96时，提供作为“止挡装置”的抵靠平切割刀刃的支承表面。这更进一步确保在旋转抓 持杯96时切割末端20会与抓持杯96联合转动。切割末端20构造为具有金属切割构件126和从切割构件126悬垂的连接器128。 切割构件126示出为具有一个或多个开口 130以利于将切割构件126附接至连接器128。 连接器128可由聚合材料形成，并且进一步地，例如可以以诸如注射模制法模制于切割构 件126。连接器128具有对应数目的向外横向延伸的插接装置或指状部132，用于滑动接收 于连接器71的斜面狭槽73中。指状部132构造成通过偏转进入位于斜面狭槽73的端部处 的凹进的限位装置而以可释放的方式锁定于狭槽内并当过旋转抓持杯96向切割构件126 施加合适的转矩时偏转出限位装置。切割末端20初始可由例如诸如橡胶或硅树脂的软聚 合材料的相对柔软的护套——以下称为梢134封装或覆盖，以保护切割构件126的切割刀 刃并且当将探子12经尿道16插入时防止意外切割。当从探子12沿轴向向外移动切割末 端20时，切割末端20可容易地穿透相对柔软的护套而露出切割末端20，以便穿透膀胱18 和穿出腹腔壁22。如图14中所示，扩张器组件11包括探针136(图19)和扩张器壳体组件138。探 针136在此以示例而非限制的方式被描述为具有两件式构造，包括探针杆手柄(以下称为 手柄140)和探针杆(以下称为杆142)。手柄140和杆142可以由任何合适的、硬的塑料、 金属或者合成材料构成。例如，手柄140可以由塑料材料模制而成，而杆142可以由聚碳酸 酯材料构成。在彼此附接之后，防止手柄140和杆142相对旋转。为了有助于防止相对旋 转，例如，杆的一个端部144的横向截面可呈非圆形构形，例如呈矩形形状，而手柄140可以 设有横向截面形状基本上相同的凹穴146，由此提供端部144和凹穴146之间的紧压配合或 零叠量(line-to-line)配合。为了防止手柄140和杆142之间的相对轴向移动，手柄140 和杆142之间可以设置卡扣配合。此卡口配合可以通过位于凹穴146或杆142中的一个上 (例如，在此示为在凹穴146中)的环形凹口 148与凹穴146或杆142中的另一个上的环形 肋150(例如，在此示为在杆142上)之间的相互卡合作用实现。杆142具有从手柄140延伸到自由端部152的直的本体。自由端部152构造成用 于通过前进构件68上的连接器71可操作地附接到探子12。自由端部152具有卡口型连 接器154，其构造成与切割末端20上的连接器128相同。因此，自由端部152可通过连接 器71和连接器154之间的相对旋转而附接于前进构件68，并且可通过连接器71和连接器 154之间的相对旋转而从前进构件68拆下。应当认识到，其他实现杆142的自由端部152和前进构件68的端部70之间的选择性可释放附接的机构均被认为是包括在本发明的范围 内。手柄140具有竖直抓握把手156，把手156带有从其上悬垂的具有预定直径的环形 基底158。抓握把手156可根据需要构造，以便于外科医生能够抓握、旋转和拉动手柄140。 抓握把手156在此以示例性而非限制性方式示出为具有带有易于抓握于拇指与食指之间 的相对侧面的大致矩形的壁。其基底158构造成用于到扩张器壳体组件138的可释放附接， 由此使得探针136和扩张器壳体组件138能够以彼此锁定的关系保持，直至例如在外科手 术过程中的选定时间将探针136从扩张器壳体组件138移除成为需要。为了便于该可释放 的锁定，基底158在这里被描述为具有一对从环形基底158的外表面沿径向向外延伸的锁 定突片160，并且锁定突片160沿直径方向彼此相对地定位。锁定突片160与环形基底158 的平底面162隔开预定距离，由此确保与扩张器壳体组件138的合适的相互锁定作用。扩张器壳体组件138具有扩张器壳体164、一对扩张器臂组件166、168以及可扩张 护套170。扩张器壳体164具有截头体状环形本体172，其在具有某个直径的第一端部174 和具有比第一端部174小的另一直径的相对的第二端部176之间延伸。一对手柄178从第 一端部174沿径向向外并沿在直径方向远离彼此延伸。手柄便于在使用中操控扩张器壳体 组件138，并且如果需要可以以不同于所显示的其他形式形成。本体172具有一对直长形通 槽180，其在第一和第二端部174、176之间沿长度方向延伸。槽180沿直径方向彼此相对地 布置，并定位于手柄178之间。如图15和16最佳示出的，扩张器壳体164具有在第一和第二端部174、176之间 延伸的大致圆柱状贯穿通道182。止挡表面位于贯穿通道182的径向外侧，该止挡表面在这 里描述为环形肋184。止挡表面184邻近第一端部174定位，以通过抵接探针136的手柄 140上的锁定突片160来调节穿过扩张器壳体164的探针136的插入。为了便于相对于扩 张器壳体164固定探针136，壳体164具有与手柄178构造为单个材料件的端盖186，但是 为与本体172分离的材料件。端盖186可以多种方式附接于本体172，而在这里被示为采用 卡口配合构造附接。如图16中所示，扩张器壳体164以示例性而非限制性的方式被构造为具有附接于 圆锥形外部壳体构件189的圆锥形内部壳体构件187，并且端盖186卡扣配合至外部壳体构 件189。内部壳体构件187具有与环形端部凸缘190隔开的环形斜面肋188，从而提供凹进 的环形槽沟192，所述槽沟构造成用于卡合接收外部壳体构件189中的环形的、沿径向面朝 内的台肩191。外部壳体构件189具有周向延伸槽193，其尺寸构造成用于沿径向向内延伸 的突片195在端盖186上的卡合接收。因此，扩张器壳体164和端盖186可通过卡扣配合 组装，而不需要胶粘剂或者其他附接机构。端盖186具有端部开口 194，所述开口具有预定的直径，其尺寸构造成用于紧密接 收探针手柄140的环形基底158。因此，环形基底158的直径只略小于端盖186的端部开 口 194的直径。为了提供探针136到扩张器壳体164的可释放锁定，一对槽口 196由端部 开口 194沿径向向外延伸，其中槽口 196沿直径方向彼此相对地布置，用于紧密接收从中通 过的锁定突片160。因此，槽口 196只略大于锁定突片160。如图16和17中所示，为了在 将探针136锁定至扩张器壳体组件138的同时为锁定突片160提供强制止挡表面，一对唇 缘198在端部开口 194的预定部分上从该开口 194悬垂，从而提供一对止挡台肩200。止挡
12台肩200定位成在与锁定突片160接合之前允许探针136旋转预定度数，其中止挡台肩200 在此示为允许探针136在到达完全锁定位置之前旋转约90度。用于手柄140的锁定特征 通过在扩张器壳体组件上的相对的凸起轮廓(未示出)实现，该锁定特征保持突片160和 手柄140不会旋转出位直到需要释放手柄140时，这时，当逆时针旋转手柄160时突片160 将旋转越过所述相对的凸起。当然，为了解锁探针136，简单地沿顺时针方向旋转手柄直到 突片160与槽口 196相对准，此时可将探针136从扩张器壳体164直着向外拉出。如图16中所示，护套170附接至扩张器壳体164的第二端部176，并且护套170与 扩张器壳体164的贯穿通道182同轴对齐。护套170在这里被描述为通过环形圈202的外 表面和扩张器壳体164的内表面之间的压配合附接。除了通过紧配合压到一起之外，还可 使用胶粘剂和/或焊接连结来帮助保持护套固定地附接于扩张器壳体164。护套170具有抓持在环形圈202和扩张器壳体164之间的直径扩大的端部204和 在扩张器臂组件166、168之间延伸的直径缩小的圆柱形部分206。因此，圆锥形部分208在 直径扩大的端部204和直径缩小的部分206之间延伸。直径缩小的部分206是可扩张的， 因此能从中穿过接收直径增大的密闭器套管组件13。如在图16A最佳示出的，直径缩小的 部分206的扩张能力优选通过具有反向折叠区域(以下称为褶210)且沿护套170的轴向 长度延伸的聚合材料提供。反向折叠褶210形成为横向截面大致呈Z形，并且如果需要可 通过RF点焊和/或胶粘剂保持在折叠构型中。无论使用何种机构保持反向折叠区域在其 “折叠”构型中，如图31A最佳示出的，密闭器套管组件13穿过护套170的设置使反向折叠 褶210容易展开，由此使护套170能够达到其最大直径。优选的，护套170的最大直径选择 成与零叠量于或略大于密闭器套管组件13的直径。因此，推动密闭器套管组件13穿过护套 170所需的力为扩张或展开反向折叠区域所需的力，如果是点焊的或者粘接的，则此力在很 大程度取决于断开焊点和/或断开粘合部位所需的力，认为此力小于扩张弹性体覆盖的网 眼织物所需的力。扩张器臂组件166、168各自具有扩张臂212。扩张臂212由诸如聚碳酸酯的有弹 性的、硬的聚合材料通过例如挤出法构造而成。如图16最佳示出的，每个扩张臂212均形 成为中空的、大致平的管状构件，该管状构件具有管状壁，该管状壁提供从附接于扩张器壳 体164的一个端部216延伸到远离扩张器壳体164延伸的相对端部218 (图15)的中空管 道214，管道214与槽180对齐并且向槽180开口。端部218分别通过C形保持夹(以下称 为指状部220、222)封闭。指状部220、222形状相同，然而，指状部220、222沿轴向彼此偏 置以避免互相干扰。因此，由轴向最外侧的C形指状部220所形成的C形开口 224能够随 意地沿轴向对准由轴向最内侧的C形指状部220所形成的C形开口 226。每个扩张臂212均具有长形开口(以下称为窗228)，其位于紧邻相应指状部220， 222的沿径向面朝外的表面中。因此，窗228彼此成镜向关系沿直径方向相互背对。窗228 具有预定的宽度和长度以使以可滑动方式接收在中空管道214中的各扩张突片部分(以下 称为扩张突片230)能够从窗228向外展开，下面进一步讨论。如图16中所示，扩张突片230构造为长形弹性聚合材料带，其在扩张臂212中在 管道214的全长上延伸。突片230的一个端部232抵接相应的指状部220、222，而相对端部 234沿轴向向外延伸超过扩张臂212的端部216。端部234可操作地附接于抓握扩张器展 开构件，以下称其为抓握构件或按钮235并且在此以示例性而非限制性的方式将其示为与扩张臂形成为一个材料件，从而便于对扩张突片230致动和解除致动。按钮235接收并保 持在扩张器壳体164外侧，以便沿槽180的外表面滑动。扩张突片230构造为其长度对应 于在相应指状部220、222与槽180的紧邻端盖186的远端之间延伸的距离。如图22中所示，密闭器套管组件13包括长形管状构件(以下称为套管236)和长 形杆构件(以下称为密闭器238)。套管236具有管状圆柱形本体240，其从自由端部242 延伸到附接于直径增大的圆柱形壳体246的相对端部244。本体240优选在足以当使用时 延伸略微超过扩张臂212的指状部220、222的长度上延伸。本体240可以构造有贯穿通道 241，该贯穿通道241具有多种内直径以提供进入膀胱18的所需尺寸的贯穿通道，例如内直 径相当于介于比如大约15到40French之间。管状体240的壁要足够硬以抵抗弯曲或者塌 陷同时又要保持足够薄以避免过大，例如介于比如大约1/4毫米到1毫米之间。壳体246 具有大致平的基底248，基底248构造成当使用时与端盖186平齐地邻接，而如上所述，管状 体240的自由端部242延伸略超过指状部220，222。壳体246具有比管状贯穿通道增大的 内部腔体250，多个肋252从壳体246的内部壁表面254沿径向向内延伸，从而在使用中作 为密闭器238的止挡表面。肋252为从腔体250的基底延伸成与壳体端部256大致平齐。壳体246具有邻近端部256附接的盖258。盖258可操作成在开合位置间枢转，从 而分别允许直接进入套管236的贯穿通道以及关闭套管236的贯穿通道。虽然盖258在这 里被描述为通过活动绞链260附接至壳体246，但是此处可以想到其他绞链构造。在关闭盖 258后，盖258和壳体246之间建立紧密封，其中可结合密封装置，例如在壳体246和盖258 之间可结合诸如环形密封圈(未示出)。为了使仪器能够在盖258处于其关闭且密封的位置中时通过盖258，盖258可设有 上部密封表面264，该上部密封表面264由带有一条狭缝或者多条狭缝266的弹性聚合物膜 或者壁构造而成，例如该弹性聚合物膜或者壁由诸如硅树脂制成。狭缝266在这里被描述 为成X形图案，由此仪器可容易地被设置通过X形图案的中央并进入套管236的贯穿通道。 在从盖258抽出手术仪器后，弹性密封表面保持其密封能力以防止不合需要的物质进入套 管236和/或防止诸如来自膀胱的盐水或者尿液等流体流出。密闭器238具有渐窄的圆锥形自由端部270和直径增大的推动把手272之间延伸 的长形直圆柱形本体268。圆柱形本体268优选设置成外直径略小于套管236的内直径，使 得密闭器238可在套管236内自由滑动。圆柱形本体268设为大致刚性的构件，其长度为 使得当完全穿过套管236插入时，增大的推动把手272邻接壳体246中的肋252且肋252 作为强制止挡装置，并且圆锥形自由端部270从套管236的自由端部242向外延伸，以提供 套管236的本体240和密闭器238的本体268之间的基本上平滑的过渡。如图8中所示，由内向外的耻骨上经尿道术通过将探子12的远端部分30经尿道 16插入并且插进膀胱18中而开始。在探子12经尿道16插入期间，切割末端20由末端134 覆盖，从而防止无意中对尿道16造成的损害。可将杆42插入并且锁定在装配套筒40中， 并且在抓持杯96附接于壳体106的情况下可将调准引导臂14滑到杆42上且通过杆锁定 机构48临时锁定在所需位置。将远端部分30的末端或自由端部抵靠膀胱18的内表面并 处于耻骨152上方大致约1-2指宽的位置定位，从而建立轻微的"隆起"的膀胱18和腹腔 壁22，如图9中所示。此隆起有利于使肠远离探子12的远端部分30移开，从而远离切割末 端20。除肥胖到重度肥胖的患者之外，此隆起一般可由外科医生在外部观察到。
下一步，如图10中所示，可将调准引导臂14从杆42上的锁定位置释放并且降低 成与腹腔壁22的外部皮肤表层挤压接合。当调准引导臂14的壳体106正确地抵靠腹腔壁 22定位时，可再次锁定杆锁定机构48，从而保持器械10处于所需位置。然后，如图11中所示，在将调准引导臂14锁定在腹腔壁22上的所需位置之后，可 将透入深度标记器35向前移动至尿道16的开口从而防止探子12的进一步移动。医生可 以观察到测量值或者指示标记33。下一步，如图12中所示，切割末端20可以前进从而穿透保护性末端134、穿透膀胱 18和穿透腹腔壁22。这通过将切割末端锁定机构56的轮58从锁定位置旋转到解锁位置 从而偏置制动弹簧62脱离与前进构件68中的相应槽口 76的接合而实现。因此，当在后部 手柄74上推动时，前进构件68在管状体36和探子12内自由地滑动。当推动后部手柄74 时，外科医生能在视觉上从管状体36上的分度标记67看出前进构件68进而切割末端20前 进了多远。另外，外科医生能通过杆上标准标记88容易地确定从膀胱壁18内部到腹腔壁 22外部之间的距离的读数，因此，外科医生知道切割末端20必须向前大概多远以穿透腹腔 壁22。当从末端134远离探子12向外前进时，前进构件68沿远离探子12伸出的长度保持 刚性，从而允许以可控制的并且基本上直的路径上刺穿腹腔壁22，使得其与调准引导臂14 的壳体106和抓持杯96始终保持同轴对准。如图13和13A中所示，切割末端20然后前进到调准引导臂14的抓持杯96中并 且被抓持在其中，此时，切割末端20能够以非手持的方法被释放然后处置。如图23中所示，当前进构件68上的连接器71从腹腔壁22露出时，可将扩张器壳 体组件138的杆142上的连接器154附接在连接器71上。优选在此位置时，将探针136锁 定至扩张器壳体组件138。如图24中所示，当将扩张器组件11经由前进构件68可操作地附接于探子12之 后，手术步骤通过回拽或回拉前进构件68通过开口 24并进入膀胱18而继续。相应地，杆 142的自由端部152与扩张器组件166、168的自由端部和护套170的自由端部一起被拉入 膀胱18。如图25中所示，当扩张器臂组件166、168已经被充分拉入膀胱18中时，使扩张臂 212的按钮235沿着壳体本体164的外表面从邻近本体164的第一端部174的位置向本体 164的第二端部176滑动。通过一对从槽180的侧壁向内延伸的相对的凸起轮廓将按钮235 锁定到位，其与按钮235下部的相对的轮廓表面(未示出)界面连接，从而提供当按钮235 卡合到位时要克服的小的阻力，并且因此将按钮235可释放地锁定在适当位置。这样保持 扩张突片230不会通过扩张臂212的窗228返回重新展开。于是，使扩张突片230被压缩， 并且扩张突片230的端部232邻接相应的指状部220、222，由此使得扩张突片230的位于 窗228下方和靠近窗228的部分从窗228向外延伸。此部分从窗228沿径向向外弓成沿径 向向外的V形构形，由此提供防止扩张臂212返回进入手术形成的开口 24中的障碍物。因 此，扩张突片230的大致V形的部分用于将扩张臂212保持在膀胱中并防止扩张臂212被 从开口 24向外拉出。然后，在扩张突片230的扩开的情况下，手术步骤通过将扩张器组件11从前进构 件68上脱开或者拆下而继续。在前进构件68相对于扩张器组件11保持在固定位置的情 况下，通过沿逆时针方向扭动探针136的手柄140上的抓握把手156而相对于固定的前进
15构件68旋转探针136。探针136的连接器154和前进构件68的连接器71之间的相对旋 转使得两连接器154、71在处于膀胱18中时变成分离的，由此允许将前进构件68远离探针 136拉出，此时手术步骤通过将前进构件68与探子12 —起从尿道16抽出而继续，如图27 中所示。如图28和29中所示，在前进构件68与探针136分离的情况下，手术步骤通过从 扩张器组件11移除探针136同时扩张器臂组件166、168和护套170保持在适当位置即至 少部分容置在膀胱18中而继续。可以通过旋转手柄140直到锁定突片160与槽口 196对 准而沿轴向从扩张器壳体组件138拉出探针136。然后，如图30和31中所示，手术步骤通过由在推动把手272上施加轴向力而穿过 扩张器壳体组件138的护套170插入密闭器套管组件13。沿轴向穿过护套170插入密闭 器套管组件13直到推动把手272邻接壳体本体172上的肋184。当穿过护套170插入密 闭器套管组件13时，扩张臂212由于增大的组件13的直径而向外偏置，其中圆锥形自由 端部270有利于扩张臂212偏斜。优选在完全插入后，密闭器本体268的圆锥形自由端部 270和套管236的自由端部242沿轴向延伸超过扩张臂212的指状部220、222进入膀胱18 中。此外，套管236的自由端部242基本上与护套170的端部平齐。另外，在套管236完全 被插入的情况下，由于褶210从它们的反向折叠构造伸展开，使得护套170从其缩小的第一 直径扩张至其增大的第二直径。然后，如图32中所示，密闭器238被从套管236向外移除， 因此留下没有障碍的贯穿通道241以便容易进入到膀胱18内部。为了防止异物进入贯穿 通道241，可将盖258封在壳体246上。由于盖258具有狭缝266，例如诸如用于切除膀胱 结石276的仪器的仪器274能够以密封方式延伸通过狭缝266、通过贯穿通道241并进入膀 胱18。否则，盖258可如图32中所示那样保持打开同时将仪器插入膀胱18中。显而易见，根据以上教示，本发明的很多修改和变化是可能的。因此，可以理解，在 所附权利要求的范围内，除具体描述的以外，能够以其它方式实施本发明。
权利要求
一种膀胱进入器械，包括环形本体，其在两相对端部之间延伸并具有在所述端部之间延伸的贯穿通道，所述本体具有一对槽口，所述一对槽口沿直径方向彼此相对并且沿长度方向在所述端部之间延伸；一对管状壁，其从所述环形本体的所述端部中的一个延伸至与所述环形本体间隔开的一对自由端部，每个所述管状壁均具有与所述槽口中的单独一个对齐的中空管道，并且长形开口延伸穿过每一个所述壁，所述长形开口背对彼此并且邻近所述自由端部中相应的一个；长形弹性带，其以可滑动的方式接收在各自的所述中空管道中，并且，所述带的一个端部具有可操作地附接于其上的抓握构件，每个所述抓握构件从所述槽口中的单独一个向外伸出，用于沿所述槽口在锁定位置和解锁位置之间滑动，所述带的另一个端部延伸超过所述窗，当朝所述锁定位置移动所述抓握构件时，所述带的一部分从所述窗中的相应的一个向外伸出；并且，当朝所述解锁位置移动所述抓握构件时，所述带的所述部分从所述窗向内缩回；管状护套，其具有第一直径并且能够扩张到增大的第二直径，所述护套附接于所述本体并且以与所述贯穿通道同轴的方式在所述管状壁之间延伸；长形探针，其具有尺寸构造成用于接收在所述护套中的杆，所述杆的长度大于所述管状护套并且直径与所述护套的所述第一直径基本上相同；刚性管状体，其直径大于所述护套的所述第一直径并且构造成用于接收在所述管状护套中；以及刚性圆柱形构件，其尺寸构造成用于滑动地接收在所述管状体中。
2.如权利要求1所述的器械，其中，所述杆的一端具有用于与所述本体邻接的手柄，而另一端具有连接器，当所述手柄邻 接所述本体时，所述连接器从所述护套向外伸出，用于附接于其它手术仪器。
3.如权利要求2所述的器械，其中，所述连接器是卡口型连接器。
4.如权利要求2所述的器械，其中，所述本体具有端盖，所述端盖带有一对槽口，并且所述手柄具有一对突片，所述突片构 造成用于锁定接收在所述槽口中。
5.如权利要求1所述的器械，其中，所述刚性管状体的外直径与所述护套的所述第二直径基本上相同。
6.如权利要求5所述的器械，其中，所述护套具有基本上无弹性的聚合物本体。
7.如权利要求6所述的器械，其中，所述护套具有基本上沿所述护套的长度延伸的至少一个反向折叠褶，当所述褶处于反 向折叠构形时，提供所述第一直径；并且，当所述褶处于展开构形时，提供所述第二直径。
8.如权利要求1所述的器械，进一步包括一对C形指状部，每个所述指状部均附接于单独一个所述管状壁的所述自由端部，所 述指状部成轴向偏置关系彼此面对并且具有C形开口，所述C形开口的尺寸构造成用于在其中紧密接收所述杆，当被接收穿过所述C形开口时所述杆锁定于所述指状部。
9.如权利要求2所述的器械，其中，所述其它手术仪器包括长形管状体，所述长形管状体具有相对于彼此倾斜的近端部 分和远端部分，所述远端部分穿过尿道沿轴线延伸到构造用于接收的端部；以及长形前进 构件，其以可滑动的方式被接收穿过所述管状体，所述前进构件具有连接器，所述连接器适 于可释放地附接于位于所述杆的所述端部处的所述连接器。
10.一种膀胱进入器械，包括环形本体，其在两相对端部之间延伸并具有在所述端部之间延伸的贯穿通道；管状护套，其具有第一直径并且能够扩张到增大的第二直径，所述护套以与所述贯穿 通道同轴对齐的方式附接于所述本体的一个端部；长形探针，其具有尺寸构造成用于接收在所述护套中的杆，所述杆的长度大于所述管 状护套并且直径与所述护套的所述第一直径基本上相同； 刚性管状体，其外直径基本上对应于所述护套的所述第二直径；以及刚性圆柱形构件，其尺寸构造成用于滑动地接收在所述管状体中。
11.如权利要求10所述的器械，其中，所述杆的一端具有用于与所述本体邻接的手柄，而另一端具有连接器，当所述手柄邻 接所述本体时，所述连接器从所述护套向外伸出，用于附接于其它手术仪器。
12.如权利要求11所述的器械，其中，所述本体具有端盖，所述端盖带有一对槽口，并且所述手柄具有一对突片，所述突片构 造成用于锁定接收在所述槽口中。
13.如权利要求11所述的器械，其中，所述其它手术仪器包括长形管状体，所述长形管状体具有相对于彼此倾斜的近端部 分和远端部分，所述远端部分穿过尿道沿轴线延伸到构造用于接收的端部；以及长形前进 构件，其以可滑动的方式被接收穿过所述管状体，所述前进构件具有连接器，所述连接器构 造成用于可释放地附接于位于所述杆的所述端部处的所述连接器。
14.如权利要求10所述的器械，其中，所述本体具有带有一对槽口的外部环形表面，所述一对槽口沿直径方向彼此相对并且 沿长度方向在所述端部之间延伸，所述器械进一步包括一对管状壁，其从所述环形本体的所述端部中的一个延伸至与所述环形本体间隔开的 一对自由端部，每个所述管状壁均具有与所述槽口中的单独一个对齐的中空管道，并且长 形开口延伸穿过每一个所述壁，所述长形开口背对彼此并且邻近所述自由端部中相应的一 个；长形弹性带，其以可滑动的方式接收在所述中空管道中的每个中，并且，所述带的一个 端部具有可操作地附接于其上的抓握构件，每个所述抓握构件从所述槽口中的单独一个向 外延伸，用于沿所述槽口在锁定位置和解锁位置之间滑动，所述带的另一个端部延伸超过 所述窗，当朝所述锁定位置移动所述抓握构件时，所述带的一部分从所述窗中的相应的一 个向外伸出；并且，当朝所述解锁位置移动所述抓握构件时，所述带的所述部分从所述窗向 内缩回。
15.如权利要求14所述的器械，进一步包括一对附接于单独一个所述管状壁的所述自由端部的C形指状部，所述指状部成轴向偏 置关系彼此面对并且具有C形开口，所述C形开口的尺寸构造成用于在其中紧密接收所述 杆，当被接收穿过所述C形开口时所述杆锁定于所述指状部。
16.如权利要求10所述的器械，其中，所述护套具有基本上沿所述护套的长度延伸的至少一个反向折叠褶，当所述褶处于反 向折叠构形时，提供所述第一直径；并且，当所述褶处于展开构形时，提供所述第二直径。
17.一种提供穿过腹腔壁进入膀胱的通路的方法，包括 通过经尿道耻骨上器械形成贯穿膀胱壁和腹腔壁的开口； 将所述经尿道耻骨上器械的端部从腹腔壁向外伸出； 提供具有其上设置可扩张护套的杆；将所述杆的端部附接于所述经尿道耻骨上器械的所述端部；通过将所述经尿道耻骨上器械的一部分从尿道向外抽出而将所述杆和所述护套拉入 膀胱中；在所述端部处于膀胱中的情况下，将所述杆的所述端部与所述经尿道耻骨上器械的所 述端部分离；将所述杆拉出所述护套；以及推动刚性管状体穿过所述护套并且使所述护套扩张，其中所述管状体的一个端部保持 在腹腔壁外部而所述管状体的相对端部被接收在膀胱中。
18.如权利要求17所述的方法，进一步包括提供具有基本上沿所述护套的长度延伸的至少一个反向折叠褶的所述护套，当所述褶 处于反向折叠构形时，提供第一直径；并且，当所述褶处于展开构形时，提供增大的第二直径。
19.如权利要求18所述的方法，进一步包括在将所述刚性管状体插入穿过所述护套的同时使所述褶由它们的反向折叠构形展开。
20.一种如所示出和所描述的膀胱进入器械。
21.—种如所示出和所描述的进入膀胱的方法。
全文摘要
提供一种膀胱进入器械和一种通过该器械提供穿过腹腔壁进入膀胱中的通路的方法。所述器械环形本体，所述环形本体在两相对端部之间延伸并且具有在所述端部之间延伸的贯穿通道。管状护套以与所述贯穿通道同轴对齐的方式附接于所述本体的一端。所述护套可从第一直径扩张至增大的第二直径。所述器械具有带有杆的长形探针，所述杆的尺寸构造成用于接收在所述护套中。所述杆的长度大于所述管状护套并且直径基本上与所述护套的第一直径相同。所述器械包括刚性管状本体和刚性圆柱形构件，所述管状本体的外直径基本对应于所述护套的第二直径，所述刚性圆柱形构件的尺寸构造成用于滑动地接收在所述管状本体中。
文档编号A61M25/088GK101896219SQ200880109338
公开日2010年11月24日 申请日期2008年9月29日 优先权日2007年9月27日
发明者佩特·W·克勒尔, 保罗·P·布雷克, 劳伦斯·K·桑普松, 史蒂夫·W·杰金斯基, 大卫·W·赖特, 罗纳德·E·祖克, 肯尼思·A·海, 蒂莫西·E·布劳恩, 达韦·B·帕尔默 申请人:斯湾谷医疗公司