一种预测前端修剪PICC导管置管长度的方法与流程

本发明涉及一种预测picc置管理想长度的方法，尤其是一种预测前端修剪picc导管置管长度的方法。
背景技术：
：经外周静脉穿刺中心静脉置管术（picc）具有安全、方便、留置时间长、感染率低等优点，广泛应用于临床，准确地预测置管长度可以提高picc穿刺的准确率、减少导管异位的发生。目前临床上使用的可裁剪picc导管分前端修剪和后端修剪两种。后端修剪的导管是在置管后根据体表测量长度进行裁剪，经裁剪的导管部分位于体外，而前端裁剪的导管为导管置入前根据体表测量长度进行裁剪，经裁剪的导管尖端部分进入人体血管。前端修剪的导管能进行cvp监测、加压输液，流速快，可以满足临床加强ct造影及大量补液的需求，置管过程中便于心电定位操作等优点被广泛应用，但因导管为一体成型，预测长度是否合理直接影响导管尖端的位置。目前各项指南和标准均推荐导管头端的位置应到达上腔静脉下1/3段靠近上腔静脉与右心房的交界处（caj），研究显示picc尖端异位发生率为9%～27%，导管尖端的位置与堵管、化学性静脉炎、血栓形成、心律失常等并发症密切相关，临床上picc置管体外测量导管多采用rountree法，但有报道这种方法会使置管长度过深，对picc置管后常规胸片检查导管尖端位置，此时发现导管过深，只能采用外撤导管的方法，而导管外露过多不利于导管的固定，对于过浅的导管又增加了血栓、化学性静脉炎的风险。因此对于这种前端修剪的picc导管预测的长度是否适合个体，将直接影响导管头端的位置，如何保证picc置入长度准确是预防上述并发症的关键。技术实现要素：本发明所要解决的技术问题是提供一种使前端修剪picc置管更加个体化、精准化，有效减少临床并发症且操作简便的预测前端修剪picc导管置管长度的方法。本发明解决上述问题所采用的技术方案是：按以下步骤操作，（1）测量穿刺点到右胸锁关节的长度l；（2）对患者进行身高、体质量的测量，记录并计算其bmi身体质量指数；（3）计算picc导管预测长度b，picc导管预测长度b=穿刺点到右胸锁关节的长度l+根据身高和bmi身体质量指数确定的长度b；当身高＜155cm、bmi＞23.9kg/㎡时，长度b为6cm；当身高＜155cm、18.5kg/㎡≤bmi≤23.9kg/㎡时，长度b为7cm；当身高＜155cm、bmi＜18.5kg/㎡时，长度b为8cm；当155cm≤身高≤175cm、bmi＞23.9kg/㎡时，长度b为7cm；当155cm≤身高≤175cm、8.5kg/㎡≤bmi≤23.9kg/㎡时，长度b为8cm；当155cm≤身高≤175cm、bmi＜18.5kg/㎡时，长度b为9cm；当身高＞175cm、bmi＞23.9kg/㎡时，长度b为8cm；当身高＞175cm、18.5kg/㎡≤bmi≤23.9kg/㎡时，长度b为9cm；当身高＞175cm、bmi＜18.5kg/㎡时，长度b为10cm。本发明与现有技术相比，具有以下有益效果：（1）提高导管预测的准确率，传统的体外测量法—rountree法有研究报道这种体外测量法会导致导管置入过深，导管进入心脏的发生率为8.9%-82.1%，患者胸闷、心悸的发生率3.33%-7.46%，按传统测量的方法比本方法偏深1.7±0.37cm，本方法预测得的导管长度更接近理想长度（p=0.657），采用本方法研究的100例患者，有5例偏浅，8例偏深，87例导管尖端位置理想；（2）方法操作简便，缩短置管时间，传统的体外测量法—rountree法要充分暴露要测量定位的部位和骨性标志，定位需要三点一弯（三点：预穿刺点、胸锁关节、第三肋间隙；一弯：左侧或右侧倒“l”形转弯），本方法测量定位部位只有两点（穿刺点到右胸锁关节的长度，再加上根据身高及bmi身体质量指数获得的预测长度），简化测量步骤和节省测量时间，提高了置管效率，方便护士操作，此外rountree法对第三肋间体表不明显，特别是肥胖的患者，难以准确判断，而且第三肋间是个区域，不是个准确的点，寻找肋间隙有一定难度，花费时间多，对于胸部疾患的病人，本方法还可以减少病人的暴露；（3）本方法简单、方便又具有科学性，，置入过程中采用腔内心电图定位技术，根据腔内心电图p波变化精确中心静脉导管尖端位置，准确率高，方法简单易行，可以在不增加患者痛苦和经济负担的情况下对导管的放置进行实时监测，随时调整导管位置，使picc穿刺和导管定位一次性完成，保证患者安全。附图说明图1为rountree法、本方法测得导管长度与理想长度关系的分析图。具体实施方式本实施例的预测方法为：（1）测量穿刺点到右胸锁关节的长度l；（2）对患者进行身高、体质量的测量，记录并计算其bmi身体质量指数；（3）计算picc导管预测长度b，picc导管预测长度b=穿刺点到右胸锁关节的长度l+根据身高和bmi身体质量指数确定的长度b。锁骨下静脉在胸锁关节的后方与颈内静脉汇合成头臂静脉，左右头臂静脉在右第一胸肋结合处汇合成上腔静脉，垂直向下位于右第三胸肋关节平面注入右心房，从头臂静脉的起始部至上腔静脉的末端，总长平均约7-8cm（王建荣.中华护理学会静脉治疗护理专业委员会《输液治疗护理实践指南与实施细则》[m].北京：人民军医出版社，2009,95.），为便于置管过程中观察到导管进入心脏产生的负向p波，因此从胸锁关节向下反折的长度，根据身高、bmi身体质量指数按照下表1进行预测。表1根据身高和bmi身体质量指数确定长度bbmi＞23.918.5≤bmi≤23.9bmi＜18.5身高＞175cm预加8cm预加9cm预加10cm155cm≤身高≤175cm预加7cm预加8cm预加9cm身高＜155cm预加6cm预加7cm预加8cm当身高＜155cm、bmi＞23.9kg/㎡时，长度b为6cm；当身高＜155cm、18.5kg/㎡≤bmi≤23.9kg/㎡时，长度b为7cm；当身高＜155cm、bmi＜18.5kg/㎡时，长度b为8cm；当155cm≤身高≤175cm、bmi＞23.9kg/㎡时，长度b为7cm；当155cm≤身高≤175cm、8.5kg/㎡≤bmi≤23.9kg/㎡时，长度b为8cm；当155cm≤身高≤175cm、bmi＜18.5kg/㎡时，长度b为9cm；当身高＞175cm、bmi＞23.9kg/㎡时，长度b为8cm；当身高＞175cm、18.5kg/㎡≤bmi≤23.9kg/㎡时，长度b为9cm；当身高＞175cm、bmi＜18.5kg/㎡时，长度b为10cm。我们对100例患者采用自身对照研究的方法，采用rountree法和本方法两种不同的预测方法来记录长度。传统rountree法：picc导管预测长度a=穿刺点到右胸锁关节长度l+右胸锁关节反折至第三肋间的长度a。本方法：picc导管预测长度b=穿刺点到右胸锁关节的长度l+根据身高和bmi身体质量指数确定的长度b。对100例置管的患者置管前进行身高、体质量的测量，记录并计算其bmi身体质量指数(kg/m2)。世界卫生组织西太区和国际肥胖工作组建议在亚洲人群以bmi18.5～22.9kg/m2正常;23～24.9kg/m2超重;25.0～29.9kg/m2肥胖。100例picc置管患者中，男56例，女44例，年龄（55.78±13.70）岁，身高（163.16±7.95）cm，体质量(62.33±11.64)kg，bmi身体质量指数（23.40±3.85）kg/m2，其中肺癌20例，淋巴瘤14例，急性白血病13例，肠癌13例，乳腺癌12例，胃癌9例，肝部肿瘤7例，妇科肿瘤6例，其他6例。纳入标准:(1)符合picc适应症，签署知情同意书；（2）体表心电图为窦性心律；(3)年龄＞18岁。排除标准:（1）精神不正常、不合作及强迫体位者；（2）患上腔静脉压迫综合征不宜置管的患者；（3）心房颤动及其他心律失常或置入起搏器而可能影响p波监测者；（4）床边置管，置管后未拍摄x线胸片者；（5）大量胸腹水导致纵膈移位或横膈上抬的患者。所采用设备和材料为：科曼心血管专用监护仪，索诺声便携式b型超声诊断仪，采用巴德耐高压4fr×60cm导管或优力捷4fr×60cm导管，及匹配的picc穿刺包。整个置管过程由医院静脉治疗专职护士按picc操作规程执行：（1）患者取平卧位行心电监护，冻结心电图的波形，获取体表基础心电图。记录rountree法测得的导管预测长度a=l+a为对照组；（2）评估血管，消毒穿刺侧肢体，建立最大化无菌屏障；（3）b超引导下行静脉穿刺，置入导丝后操作者将无菌尺的0刻度对准穿刺点，另一端递于助手，测量从穿刺点到右胸锁关节的长度l，根据患者的身高和bmi身体质量指数确定长度b，记录本方法测得的导管预测长度b=l+b为观察组，并根据导管预测长度b修剪导管；（4）缓慢将导管送至上腔静脉入口，导管外露10cm时将无菌鳄鱼夹一端夹于picc内置支撑导丝末端，另一端递给助手替换心电监护ra电极，一边送管一边观察腔内心电图变化，如导管送至预测长度，腔内心电图p波的振幅无改变，需外撤导管5-10cm，调整体位后重新送管，见腔内心电图p波特征性改变后，撤插管鞘，再次缓慢送管至见到正向高振幅p波开始变低，p波的起始段出现心电图基线下方的小负向波p波，停止送管并外撤导管至小负向p波消失，导管留在p波正向最高处；（5）撤支撑导丝、肝素封管，以无菌敷料固定导管，记录实际置入长度，外露长度；（6）胸部x线正位摄片,观察头端位置,确定导管的理想长度c。其中8例过深的导管外撤至理想位置，5例偏浅导管保留原刻度，根据胸片计算出理想长度并记录，其余87例位置理想。上述理想位置的判断标准为：2016美国静脉输液指南推荐picc头端位于上腔静脉的下1/3段靠近上腔静脉与右心房交接处（infusionnursesociety.infusiontherapystandardsofpractice[j].infusnurs,2016,s38-39.），认为caj点通常位于第三或第四前肋间，大约位于气管隆突下3-4cm，李从蕊（李从蕊,陈炼,夏喜斌，等.经外周静脉置入中心静脉导管头端定位相关解剖参数的ct研究[j].中华解剖与临床杂志,2016,21(4):31-319.doi:10.3760/cma.j.issn.2095-7041.2016.04.008.）也表示气管隆突作为picc头端定位的可靠影像学标志，picc头端放置在气管隆突下约4cm水平是正好处于邻近caj点，因此我们测量胸片上导管尖端距离气管隆突的距离，以气管隆突下3-4cm定义为picc头端理想位置。统计分析方法：本研究为自身对照试验研究，将数据录入spss19.0软件包进行统计学分析,计数资料以频数和百分比表示，连续性变量符合正态分布用x±s表示，不符合正态分布用中位数表示，传统法（rountree法）、实验法（本方法）和理想置入长度的测量值组间差异用kruskal-wallish检验，为验证实验法的相关性采用多重线性回归分析。1、传统法预测导管的长度a42（40,44）cm，实验法测得的长度b40（39,42）cm，理想测量长度c40（38,41）cm。对传统法测得长度a、实验法测得长度b、理想测量长度c之间进行kruskal-wallish检验分析。参见图1，a、b之间有差异（p<0.01），a、c之间有差异（p<0.01），b、c之间没有差异p=0.657，实验法优于传统法，更接近理想长度。2、采用多重线性回归，根据身高、体质量指数（bmi）预测理想导管长度。通过绘制部分回归散点图和学生化残差与预测值的散点图，判断自变量和因变量之间存在线性关系。已验证研究观测值之间相互独立（durbin-watson检验值为1.858）；并通过绘制学生化残差与预测值的散点图，证实数据具有等方差性。回归容忍度均大于0.1，不存在多重共线性。异常值检验中，不存在学生化删除残差大于3倍标准差的观测值，数据杠杆值均小于0.2，也没有cook距离大于1的数值。qq图显示，研究数据满足正态假设。回归模型具有统计学意义，f（2，97）=36.931p<0.001，调整r2=0.421。纳入的2个自变量对理想导管长度的影响均具有统计学意义（p<0.05），具体见下表2。表2多重线性回归结果变量系数标注差标化系数p值截距6.1133.973--身高0.1800.0230.594<0.01体质量指数0.1830.0480.293<0.01注：p<0.01本方法的理论依据是：picc导管预测长度=穿刺点到右胸锁关节的长度+右胸锁关节向下反折至理想位置的长度。传统rountree法与本方法的前半部分在操作中可以实时测量，影响预测长度是由后半部分决定的，后半部分的长度影响预测长度的准确性。解剖学左、右头臂静脉汇合而成上腔静脉，总长平均约7-8cm，临床上的相关性验证性研究测得右胸锁关节距上腔静脉下段中点的距离平均值4.18-9.58cm，均数为6.78±1.67cm，该距离与身高呈正相关，因此相同体质量指数的患者，身高越高则预加的长度也越长，相同体质量指数身高不一样预加长度也不一样。肥胖的患者腹腔内脂肪堆积，使横膈不同程度的抬高，从而影响心脏正常的位置，研究表明，大多数个体的bmi与身体脂肪的百分含量有明显的相关性，能较好的反应机体肥胖程度。成人体质量指数越高，在同一部位置管时插入的长度越短；体质量每10%的变化代表1cm置管深度变化,如超重10%减1cm,体重下降10%,增加(1±3)cm。相同身高的患者体质量指数不同预加长度不一样，本次研究中发现导管的置入长度与身高和体质量指数都有相关性（见表2）r2=0.421。因此肥胖的患者在导管预留时适当少加，否则容易导管预留过长，导致外露过多，影响固定；相反消瘦的患者横膈下降心影狭长，在预测时可适当多加。当前第1页12