vfa递送和植入区域检测1.本技术整体涉及植入式医疗系统，具体地涉及递送植入式医疗系统。2.心脏传导系统包括窦房(sa)结、房室(av)结、希氏束、束支和浦肯野纤维。心跳在sa结中启动，其可以被描述为心脏的自然“起搏器”。由sa结产生的电脉冲导致心房心肌收缩。信号经由av结传导到心室，该av结固有地延迟传导以允许心房在心室开始收缩之前停止收缩，从而提供适当的av同步。电脉冲经由希氏束、束支和浦肯野纤维从av结传导到心室心肌。3.植入式医疗装置(imd)，诸如心脏起搏器或植入式复律除颤器，向患者的心脏递送治疗刺激。具有传导系统异常(诸如av结传导不良或sa结功能不良)的患者可接受imd(诸如起搏器)以恢复更正常的心律和av同步。一些类型的imd(诸如心脏起搏器、植入式复律除颤器(icd)或心脏再同步治疗(crt)装置)经由定位在心脏中或附近的一个或多个植入式心内膜、心外膜或冠状静脉引线上的电极向患者的心脏提供治疗电刺激。治疗电刺激可以以脉冲或电击的形式递送到心脏以用于起搏、复律或除颤。在一些情况下，imd可感测心脏的固有去极化并且基于感测控制向心脏递送治疗刺激。4.将治疗电刺激递送到心脏可用于解决患者可能发生的心脏病症，诸如心室不同步。心室不同步可以被描述为在心脏的不同心室中缺乏同步或收缩定时的差异。收缩定时的显著差异可降低心脏效率。由imd递送到心脏的crt可通过使心脏的心室的机电活动再同步来增强心输出量。crt有时被称为“三腔室起搏”，因为crt将起搏递送到三个腔室，即右心房、右心室和左心室。5.除心脏起搏之外，可以通过例如从icd递送用于对心脏进行复律或除颤的电击疗法来治疗心律失常，该icd可感测患者的心律并且根据心律失常检测方案将对心律进行分类以便检测心动过速或纤维性颤动的发作。检测到的心律失常可包括室性心动过速(vt)、快速室性心动过速(fvt)、心室颤动(vf)、房性心动过速(at)和心房颤动(at)。抗心动过速起搏(atp)是一种无痛疗法，可用于治疗室性心动过速(vt)以基本上终止许多单形性快速节律。虽然atp是无痛的，但atp可能无法为所有类型的vt提供有效治疗。例如，atp可能对具有可变形态的多形性vt无效。多形性vt和心室颤动(vf)可能更致命，并且可能需要通过电击进行快速治疗。6.双腔室医疗装置是可用的，其包括可放置在右心房中的携带电极的经静脉心房引线以及可经由右心房放置在右心室中的携带电极的经静脉心室引线。双腔室医疗装置本身通常植入皮下袋中，并且经静脉引线被隧穿到皮下袋。双腔室医疗装置可感测心房电信号和心室电信号，并且可根据需要提供心房起搏和心室起搏两者，以促进正常心律和av同步。一些双腔室医疗装置可以治疗房性心律失常和室性心律失常。7.已经引入或提出了心内医疗装置，诸如无引线起搏器，用于完全植入患者的心脏内，从而消除了对经静脉引线的需要。无引线起搏器可在其外部壳体上包括一个或多个电极以递送治疗电信号和/或感测心脏的固有去极化。心内医疗装置可在患者心脏的单个腔室内提供心脏治疗功能，诸如感测和起搏。单腔室心内装置还可治疗房性心律失常或室性心律失常或者心房颤动或心室颤动。一些无引线起搏器不是心脏内的并且可以定位在心脏外部，并且在一些示例中，可以经由固定机构锚定到心脏的壁。技术实现要素：8.本公开的技术整体涉及递送用于心房至心室(vfa)心脏治疗的植入式医疗系统。这些技术可以促进植入式医疗系统通过右心房中的科赫三角形区域的准确递送，以用于起搏左心室。特别地，植入式引线或装置的至少一个电极可以从科赫三角形区域通过右心房心内膜和中心纤维体推进到患者心脏的左心室心肌中，以在左心室心肌的基底区域、中隔区域或基底-中隔区域中将心脏疗法递送到左心室或感测左心室的电活动。心房慢路径电位(asp)可用于确定起搏位置或深度对于vfa心脏疗法的适用性。9.在一个方面，方法包括定位患者心脏的右心房中的科赫三角形区域；将植入式引线或装置的至少一个电极从科赫三角形区域固定到心脏组织以递送心房至心室(vfa)心脏疗法；以及测试至少一个电极的位置或深度以配置vfa心脏疗法。心房慢路径电位(asp)可用于确定起搏位置或深度对于vfa心脏疗法的适用性。可以使用包括映射分析器的递送系统来执行该方法。10.在附图和以下描述中阐述了本公开的一个或多个方面的细节。根据说明书和附图以及权利要求书，本公开中描述的技术的其他特征、目标和优点将是显而易见的。附图说明11.图1是示出用于递送包括用于vfa心脏疗法的引线或装置的植入式医疗系统的方法的一个示例的流程图。12.图2是示出可与例如图1的方法一起使用的用于向患者心脏的右心房提供引入路径的方法的一个示例的流程图。13.图3是示出可与例如图1的方法一起使用的用于定位患者心脏中的科赫三角形区域的方法的第一示例的流程图。14.图4是示出可与例如图1的方法一起使用的用于定位患者心脏中的科赫三角形区域的方法的第二示例的流程图。15.图5是示出可与例如图1的方法一起使用的用于测试从科赫三角形区域联接到心脏组织的至少一个电极的位置或深度的方法的一个示例的流程图。16.图6是示出在与例如图1-图5的方法一起使用期间相对于患者心脏在用于参考的标准17分段视图中的映射的电极植入位置的概念图。17.图7是示出与例如图1-图5的方法一起使用的包括植入式引线和递送护套的植入式医疗系统的透视图。18.图8是示出与例如图1-图5的方法一起使用的植入式装置的透视图。19.图9是与例如图7的系统、图8的装置和图1-图5的方法一起使用的包括电极设备、显示设备和计算设备的外部设备的图。20.图10是示出患者心脏的各种结构的图。21.图11是示出可用于检测心房慢路径电位(asp)的患者心脏的特定电路径的图。22.图12是示出与例如图1-图5的方法、图7的系统、图8的装置和图9的设备一起使用的可用于检测asp的递送组件的概念图。23.图13是示出包括可用于确定目标植入区域的asp特征波形的egm信号的曲线图。24.图14是示出响应于来自可用于确定目标植入区域的egm起搏脉冲的高和低起搏输出的ecg信号的曲线图。具体实施方式25.本公开提供了用于递送用于vfa心脏疗法的植入式医疗系统的技术。这些技术可以促进植入式医疗系统通过右心房(ra)中的科赫三角形区域的准确递送，以用于起搏左心室(lv)。特别地，植入式引线或装置的至少一个电极可以从科赫三角形区域通过ra心内膜和中心纤维体推进到患者心脏的lv心肌中，以在lv心肌的基底区域、中隔区域或基底-中隔区域中将心脏疗法递送到lv或感测lv的电活动。26.如本文所用，术语“或”通常以其包含性含义采用，例如意指“和/或”，除非上下文另外明确规定。术语“和/或”意指一个或所有列出的要素或所列要素中的至少两个要素的组合。27.术语“联接”或“连接”是指元件直接彼此直接附接(即，彼此直接接触)或间接附接(即，在两个元件之间具有一个或多个元件并附接两个元件)。任一术语可由可互换使用的“操作地”和“可操作地”修饰，以描述联接或连接被配置为允许部件相互作用以执行本公开中描述或受益于本公开的本领域技术人员已知的功能。28.现在将参考描绘本公开中描述的一个或多个方面的附图。然而，应当理解，附图中未描绘的其他方面落入本公开的范围内。附图中使用的相同数字指的是相同的部件、步骤等。然而，应当理解，在给定附图中使用参考字符来指代元件并非旨在限制用相同参考字符标记的另一附图中的元件。另外，使用不同的参考字符来指代不同附图中的元件并非旨在指示不同引用的元件不能相同或相似。29.图1-图5示出了可用于递送用于vfa心脏疗法的植入式引线或装置的各种方法。图1示出整个方法，而图2-图5示出整个方法的一些部分的细节。这些方法的一些或所有步骤可由医师或其他合格的医疗专业人员执行，他们可由例如相对于图7-图9在本文描述的各种系统和装置来辅助。图6中示出了这些各种方法所针对的植入位置的一些示例。30.图1是示出用于递送包括用于vfa心脏疗法的引线或装置的植入式医疗系统的方法100的一个示例的流程图。通常，vfa心脏疗法可包括单腔或多腔室起搏(例如，双腔或三腔室起搏)、房室(av)同步起搏、异步起搏、触发起搏、心脏再同步起搏或心动过速相关疗法。在一些实施方案中，vfa心脏疗法利用至少一个电极，该至少一个电极通过ra心内膜和中心纤维体从ra的科赫三角形区域联接到植入在患者心脏的lv心肌的基底区域、中隔区域或基底-中隔区域(基底和中隔区域)中的植入式引线或装置。电极可以被描述为组织穿刺电极。基底区域、中隔区域、基底-中隔区域相对于图6更详细地描述。科赫三角形区域相对于图7-图8更详细地描述。31.方法100可包括提供从患者身体外部到患者心脏102的ra的引入路径，以将至少一个电极递送到患者心脏的ra。通常，到ra的引入路径包括在患者身体的表面附近通向ra的静脉。32.方法100还可包括定位患者心脏104的右心房中的科赫三角形区域。在一些情况下，科赫三角形区域可相对于特定的解剖结构找到，诸如三尖瓣和冠状窦口(cso)和av结，其也可被描述为参考解剖结构。换句话说，三尖瓣或cso可以用作起点，以找到科赫三角形区域。33.此外，该方法100可包括通过科赫三角形区域将植入式医疗系统的植入式引线或装置的至少一个电极固定到心脏组织以递送心房至心室(vfa)心脏疗法106。固定至少一个电极可包括选择植入式引线或装置的特定位置、深度或取向以正确地定位至少一个电极。通常，通过科赫三角形区域将植入式引线或装置的至少一个电极固定到心脏组织不会将一个或多个电极定位到患者心脏的lv的血容量中。34.另外，方法100可包括测试至少一个电极的位置或深度以配置vfa心脏疗法108。如果至少一个电极的初始位置或深度对于期望的vfa心脏疗法不足，则可以例如通过调整植入式引线或装置的位置、深度或取向来在位置或深度方面重新定位电极。可以使用任何合适的技术来测试至少一个电极的位置或深度以配置vfa心脏疗法108，诸如相对于图13所述，其描述了使用心房慢路径电位(asp)识别vfa心脏疗法的位置或深度的一个示例。35.方法100还可包括为患者准备vfa心脏疗法110。通常，可以在已经递送植入式医疗系统之后从患者的身体移除对于递送vfa心脏疗法不必要的任何导引器或部件。例如，导管可被切开，导引器可被移除，引线可被系紧(如果存在引线)并且连接到放置在袋中的装置(诸如起搏器)，并且袋可被闭合。36.图2是示出向患者心脏102的ra提供引入路径的一种示例性方法102a的流程图。方法102可包括定位通向患者心脏的ra的静脉120。医师可对患者的身体进行触诊以找到通向患者ra的静脉。在一些实施方案中，可以使用锁骨下静脉。然而，可以使用通向患者右心房的任何合适的静脉。例如，可以经由经静脉导管进入右心房，该经静脉导管通过腹股沟中的股静脉以及通过上腔静脉诸如锁骨下静脉、头臂静脉或颈静脉放置。37.方法102a还可包括创建进入静脉122的入口通道。在一些实施方案中，医师可以将针和注射器插入静脉中。38.方法102a还可包括确认入口通道进入静脉124。例如，医师可检查针已经进入锁骨下静脉。在一些实施方案中，医师可以缩回或拉回注射器以从入口通道抽取流体。如果提取到注射器中的血液的颜色是紫色，则医师可以确定针已经进入锁骨下静脉或其他合适的静脉。39.另外，方法102a可包括将导引器通过入口通道插入静脉126中。通常，导引器可以用于通过入口通道将植入式医疗系统或递送系统的各种部件引入到ra中。导引器的一个示例是护套，其可通过注射器和针放置在入口通道中，通过锁骨下静脉并进入ra。护套可从患者身体的外部延伸到ra中。植入式引线或装置可以从患者身体的外部推进，通过护套并进入ra。40.图3是示出定位患者心脏104中的科赫三角形区域的第一示例性方法104a的流程图。方法104a可包括使用成像140监测至少一个电极的递送。例如，可以使用成像装置或系统，诸如x射线成像系统或超声心动图系统来查看被推进到ra中的一个或多个部件。在一些实施方案中，递送系统的部件或植入式引线或装置的部件可包括成像剂，诸如不透射线材料，以在使用x射线成像系统观察时提供对比度和可见度。另外，可以使用其他成像剂，诸如荧光透视对比度染料。41.方法104a还可包括将植入式引线或装置推进到ra142中。当使用导引器(诸如护套)时，植入式引线或装置可以被推进通过导引器进入ra。用于装置的植入式引线或递送系统可以是可操纵的。管心针可联接到装置的引线或递送系统，以向医师提供控制以将引线朝向植入部位引导通过患者的身体。42.方法104a还可包括使用植入式引线或装置144定位患者心脏的三尖瓣。在一些实施方案中，医师可例如通过以下方式来定位三尖瓣：允许植入式引线或装置落入rv中或者沿着ra心内膜滑动装置直到植入式引线或装置落入rv中来定位三尖瓣。可以定位三尖瓣的脊，该脊在三尖瓣的中隔小叶上方靠近右心房的中隔壁。在一些实施方案中，医师可通过沿着三尖瓣移动植入式引线或装置的远侧端部直到医师检测到脊的触觉响应来定位三尖瓣的脊。43.另外，方法104a可包括例如在定位三尖瓣之后将植入式引线或装置部分地朝向患者心脏的cso和av结移动以到达科赫三角形区域146。在一些实施方案中，植入式引线或装置的远侧端部可在到达科赫三角形区域之前沿着ra的心内膜移动一定距离。例如，植入式引线或装置的远侧端部可在朝向cso和av结的方向上移动3mm与5mm之间。该距离短于到达cso或av结所需的距离。44.图4是示出定位患者心脏104中的科赫三角形区域的第二示例性方法104b的流程图。方法104b类似于方法104a，并且方法104b可包括使用成像140监测至少一个电极的递送并将植入式引线或装置推进到ra142中。通常，两种方法104a、104b使用植入式引线或装置来定位有助于定位科赫三角形区域的解剖结构。45.与方法104a不同，方法104b包括使用植入式引线或装置148定位cso。在一些实施方案中，定位cso可包括将植入式引线或装置推进到患者心脏的冠状窦(cs)中，这可被描述对cs进行插管。植入式引线或装置可以从cs缩回，直到基于荧光透视标志植入式引线或装置的远侧端部刚好在cs外部到达cso。可以使用成像剂来突出显示cso和三尖瓣。46.方法104b还可包括将植入式引线或装置部分地朝向三尖瓣和av结移动以到达科赫三角形区域150。在一些实施方案中，植入式引线或装置的远侧端部可在到达科赫三角形区域之前沿着ra的心内膜移动一定距离。例如，植入式引线或装置的远侧端部可在朝向三尖瓣和av结的方向上移动3mm与5mm之间。该距离短于到达三尖瓣或av结所需的距离。47.图5是示出用于测试从科赫三角形区域106联接到心脏组织的至少一个电极的位置或深度的一种示例性方法106a的流程图。测试至少一个电极的位置或深度可有助于确保电极将适用于递送vfa心脏疗法。48.方法106a可包括确定通过科赫三角形区域160的初始植入位置。例如，初始植入位置可基于将植入式引线或装置的远侧端部从三尖瓣或cso移动特定距离。49.方法106a还可包括将植入式引线或装置取向在初始植入位置162处。在一些实施方案中，取向植入式引线或装置可包括将植入式引线或装置的远侧端部指向患者心脏的lv心尖。可以使用沿着细长引线或装置延伸的纵向轴线来限定植入式引线或装置。在一些实施方案中，取向植入式引线或装置可包括将植入式引线或装置的纵向轴线或植入式引线或装置的远侧端部部分的纵向轴线正交于(或垂直于)在初始植入位置处的科赫三角形区域的表面对准。50.方法106a还可包括将植入式引线或装置附接到初始植入位置164。植入式引线或装置可以以任何合适的方式附接，这可以取决于所包括的固定机构的类型。在一些实施方案中，植入式引线或装置包括螺旋固定组件，该螺旋固定组件可以是包括一个或多个电极的组织穿透组件的一部分。植入式引线或装置可通过顺时针或逆时针旋转或旋拧植入式引线或装置而被附接，以将至少一个电极朝向lv推进到形成科赫三角形区域的心脏组织中。在一些实施方案中，植入式引线或装置包括固定元件，该固定元件可与包括一个或多个电极的组织穿透组件分离。固定元件可呈与形成科赫三角形区域的心脏组织接合的尖齿的形式。51.方法106a还可包括测试初始植入位置或深度166。可以执行任何合适的测试以验证至少一个电极递送vfa心脏疗法的能力。在一些实施方案中，测试可包括使用植入式引线或装置的一个或多个电极监测电活动。测试还可包括使用植入式引线或装置的运动传感器监测机械活动。此外，测试可包括使用植入式引线或装置的一个或多个电极递送可由外部电极设备(诸如相对于图9所述的设备)检测的测试脉冲。可在每个位置和深度处测试各种起搏配置或参数。52.另外，方法106a可包括响应于测试168来更新初始植入位置或深度。如果测试指示至少一个电极未正确定位以递送vfa心脏疗法，则可以改变初始植入位置或深度。在一个示例中，植入式引线或装置可以从心脏组织缩回并且重新取向在相同的植入位置处。在另一示例中，植入式引线或装置可以从心脏组织缩回并且通过科赫三角形区域重新定位到另一植入部位。在另外的示例中，植入式引线或装置可被进一步插入相同植入位置处的心脏组织中。可以通过例如在使用螺旋固定组件时旋转植入式引线或装置来调整深度。53.方法106a的各种步骤可以重复直到测试指示至少一个电极正确定位以递送vfa心脏疗法。在一些情况下，如果至少一个电极未正确定位以递送vfa心脏疗法，才可以执行更新初始植入位置或深度168。54.图6是示出标准17分段视图中的lv202和右心室(rv)204的患者心脏的二维(2d)心室映射图200(例如，俯视图)。映射图200包括对应于人类心脏的不同区域的多个区域208。如图所示，区域208在数字上标记为1-17(其例如对应于人类心脏的标准17分段模型，对应于人类心脏左心室的17个段等)。映射图200的区域208可包括基底前区域1、基底隔前区域2、基底下间壁区域3、基底下区域4、基底下侧区域5、基底前外侧区域6、中间前区域7、中间隔前区域8、中间下间壁区域9、中间下区域10、中间下侧区域11、中间前外侧区域12、顶端前区域13、顶端中隔区域14、顶端下区域15、顶端侧区域16和心尖区域17。还示出了右心室204的下间壁区域和隔前区域以及右束支(rbb)和左束支(lbb)。55.在一些实施方案中，组织穿刺电极可被植入在患者心脏的lv心肌的基底区域、中隔区域或基底-中隔区域中的目标植入区域中，例如，通过ra心内膜和中心纤维体通过或从科赫三角形区域。参考映射图200，基底区域包括基底前区域1、基底隔前区域2、基底下间壁区域3、基底下区域4、中间前区域7、中间隔前区域8、中间下间壁区域9和中下区域10中的一者或多者。参考图200，中隔区域包括基底隔前区域2、基底隔前区域3、中间隔前区域8、中间下间壁区域9和顶端中隔区域14中的一者或多者。基底-中隔区域可包括基底隔前区域2、基底下间壁区域3、中间隔前区域8和中间下间壁区域9中的一者或多者。56.在一些实施方案中，目标植入区域可包括基底下间壁区域3、中间下间壁区域9、基底下间壁区域附近的基底隔前区域2的至少一部分，以及中间下间壁区域附近的中间隔前区域8的至少一部分。57.在一些实施方案中，当植入时，组织穿刺电极可以定位在lv心肌的高下部/后部基底-中隔区域中。lv心肌的高下部/后部基底-中隔区域可包括基底下间壁区域3和中间下间壁区域9中的至少一者的一部分。例如，高下部/后部基底中隔区域可包括区域206，其通常示出为虚线边界。如图所示，虚线边界表示大约高下部/后部基底-中隔区域的近似位置，并且可以根据特定应用而采用稍微不同的形状或尺寸。不受任何特定理论的束缚，由于心内膜下浦肯野纤维与心室心肌之间的功能电联接，心室内同步起搏或激活可能由于刺激高中隔心室心肌而导致。58.图7是与患者2一起使用以递送vfa心脏疗法的植入式医疗系统或心脏治疗系统300的一个示例，该心脏疗法使用图1-图5的方法递送。系统300可包括一个或多个植入式医疗引线或装置(其可称为imd)。在所示实施方案中，系统300包括植入式引线302，其也可被描述为带引线的医疗装置或植入式医疗引线，其可被配置用于单腔室或多腔室疗法并且植入患者的心脏8中。植入式引线302可以通过导引器304推进到ra中，该导引器可包括延伸穿过锁骨下静脉进入ra的护套。59.植入式引线302被示出为植入在目标植入区域4中的患者心脏8的ra中，组织穿刺电极306可通过该植入式引线推进通过目标植入区域进入lv心肌中的目标植入位置。在图示中，lv位于rv后面(参见图10的rv614和lv618的不同透视图)。具体地，植入式引线302可包括组织穿刺电极306，该组织穿刺电极可从右心房的科赫三角形区域通过右心房心内膜和中心纤维体植入患者心脏的左心室心肌14的高基底和/或中隔区域中。在一些实施方案中，组织穿刺电极306可包括或形成螺旋固定组件的一部分。植入式引线302可被描述为心房至心室(vfa)引线或装置，其可感测或提供对一个或两个心室(例如，右心室、左心室或两个心室，取决于环境)的疗法，同时通常设置在ra中。60.植入式引线302可包括一个或多个固定构件(诸如图8中的固定构件20)，该固定构件抵靠目标植入区域4中的心房心内膜锚定植入式引线302的远侧端部。目标植入区域4可以位于希氏束5和冠状窦口3之间，并且可邻近三尖瓣6的左侧脊7。61.系统300的一个或多个imd可包括无引线或带引线的imd。如本文所用，“无引线”装置是指没有延伸出患者心脏8的引线的装置。换句话说，无引线装置可具有不从患者心脏8的外部延伸到患者心脏的内部的引线。一些无引线装置可通过静脉引入，但是一旦植入，装置就不含或可以不包括任何经静脉引线，并且可被配置为在不使用任何经静脉引线的情况下提供心脏疗法。在一个示例中，特别地，当植入ra中的无引线装置的壳体定位在ra中时，该无引线装置不使用引线来可操作地连接到ra或lv中的电极。62.系统300可包括一个或多个心内imd，诸如植入式装置400(图8)。如本文所用，“心内”装置是指被配置为完全植入心脏8内的装置。心内imd可包括任选的引线，其不延伸出患者的心脏8。63.在一些实施方案中，系统300可包括多个电极。系统300的第一电极可被配置为感测患者心脏8的lv的电活动或将心脏疗法递送到患者心脏的lv。系统300的第二电极可被配置为感测患者心脏8的ra的电活动或将心脏疗法递送到患者心脏的ra。64.一个或多个无引线电极可以联接到imd的壳体。仅具有无引线电极的imd可以描述为无引线imd。如本文所用，“无引线”电极是指可操作地联接到装置的电极，其没有引线或不使用引线，在电极和装置的壳体之间延伸。65.系统300的运动传感器可被配置为感测患者心脏8的机械活动。在一些情况下，运动传感器可被配置为感测患者心脏8的心房的至少机械活动。所使用的运动传感器可以与运动传感器11(图8)相同或类似。系统300的控制器(其可包括处理电路)可以可操作地联接到电极中的一个或多个电极并且联接到运动传感器。可操作联接可使用有线或无线连接来进行。66.在所示实施方案中，系统300包括植入式引线302。植入式引线302可被配置为感测心脏8的电活动并且递送起搏疗法，诸如crt。植入式引线302可经由穿透组织的一个或多个固定元件附接到心脏8的内壁(诸如图12所示的av中隔壁662)。这些固定元件可将植入式引线302固定到心脏组织，并将电极(例如，阴极或阳极)保持在第一医疗装置的壳体上，与心脏组织诸如心内膜或心肌接触。除了递送起搏脉冲之外，植入式引线302可被配置为使用在植入式引线302的壳体上携带的电极来感测或监测以一个或多个电信号的形式的电活动。电活动可由心肌产生，并且指示心脏8在心动周期期间不同时间的去极化和复极化。67.处理电路、感测电路以及被配置用于执行本文相对于植入式引线302描述的技术的其他电路可被容纳在可操作地联接到植入式引线的相应密封壳体(未示出)内。壳体(或其一部分)可以是导电的，以用作用于起搏或感测的电极，或在除颤期间用作有源电极。因此，imd的壳体可以被描述为包括壳体电极或基于壳体的电极。68.图8示出可与无引线的心脏治疗系统一起使用的心内或无引线植入式医疗装置400和患者心脏8的解剖结构的一个示例。装置400可用作引线302(图7)的替代方案。换句话说，装置400和引线302在功能性方面可以是可互换的，以便一旦植入就递送vfa心脏疗法。69.心内装置400可包括壳体30。壳体30可以限定气密密封的内腔，装置400的内部部件存在于该内腔中，诸如感测电路、疗法递送电路、控制电路、存储器、遥测电路(或通信接口)、其他任选传感器和电源。壳体30可至少部分地由导电材料形成。另外或替代地，壳体30可至少部分地由非导电材料形成。70.壳体30可被描述为在远侧端部区域32和近侧端部区域34之间以大致圆柱形形状延伸以便于递送。壳体30可例如在近侧端部34处包括递送工具接口构件26，以用于在装置400的植入期间与递送工具接合。例如，在使用递送导管将装置400朝向目标植入区域4推进时，可使用递送工具接口构件26。递送工具或导管可操纵以引导装置400朝向目标植入区域4。71.壳体30的全部或一部分可以在心脏疗法期间，例如在感测和/或起搏中用作电极。在所示的示例中，基于壳体的电极24示出为外接壳体30的近侧部分。当壳体30包括导电材料(例如，由导电材料形成)时、壳体30的部分可以通过非导电材料(诸如涂层)电绝缘，从而使导电材料的一个或多个离散区域暴露以限定基于壳体的近侧电极24。当壳体30包括非导电材料(例如，由非导电材料形成)时，导电涂层或层可施加到壳体30的一个或多个离散区域以形成基于壳体的近侧电极24。在其他示例中，基于壳体的近侧电极24可以是安装或组装到壳体30上的部件，诸如环形电极。当壳体30包括非导电材料时，基于壳体的近侧电极24可例如经由导电壳体30或电导体电联接到装置400的内部电路。72.在所示的示例中，基于壳体的电极24比壳体远侧端部区域32更靠近壳体近侧端部区域34定位，并且因此可被描述为基于壳体的近侧电极。然而，在其他示例中，基于壳体的电极24可位于沿着壳体30的其他位置处，例如，比所示位置在相对更远侧。73.在远侧端部区域32处，装置400可包括远侧固定和电极组件36，除了一个或多个等长或不等长的飞镖(dart)电极12之外，该远侧固定和电极组件还可包括一个或多个固定构件20。组件36的一个或多个飞镖电极12可以被描述为组织穿刺电极。在其他实施方案(未示出)中，远侧固定和电极组件36可包括螺旋或螺旋形电极。飞镖电极或螺旋电极也可以被描述为组织穿刺电极。74.如所描绘的装置400包括单个飞镖电极12，该飞镖电极可包括远离壳体远侧端部区域32朝远侧延伸的轴40，并且可包括一个或多个电极元件，诸如在轴40的自由远侧端部区域处或附近的尖端电极元件42。尖端电极元件42可具有圆锥形或半球形远侧尖端，其具有相对窄的尖端直径(例如，小于约1毫米(mm))，用于穿透到组织层中并通过组织层而不使用具有尖锐或倾斜边缘的尖锐尖端或针状尖端。75.飞镖电极12的轴40可以是正常直的构件并且可以是刚性的。在其他实施方案中，轴40可被描述为相对坚硬但仍在侧向方向上具有有限的柔性(例如，弹性或半刚性的)。飞镖电极12可被配置为刺穿一个或多个组织层以将尖端电极元件42定位在期望的组织层(例如，心室心肌)内。因此，轴40的长度或高度47可对应于预期的起搏部位深度。如果采用第二飞镖电极12，则其长度或高度可不等于预期的起搏部位深度，并且可被配置为充当用于向组织递送起搏能量的无关电极。76.一个或多个固定构件20可被描述为具有正常弯曲位置的一个或多个“尖齿”。尖齿可被保持在递送工具内的远侧延伸位置。尖齿的远侧尖端可在从递送工具释放时朝近侧弹性弯曲回到正常弯曲位置(示出)之前穿透心脏组织到有限的深度。77.在一些示例中，远侧固定和电极组件36包括基于壳体的远侧电极22。在将装置400用作用于多腔室起搏(例如，双腔室或三腔室起搏)和感测的起搏器的情况下，尖端电极元件42可以用作与用作返回阳极电极的基于壳体的近侧电极24成对的阴极电极。替代地，基于壳体的远侧电极22可用作与尖端电极元件42配对的返回阳极电极以用于感测心室信号并递送心室起搏脉冲。在其他示例中，基于壳体的远侧电极22可以是用于感测心房信号并将起搏脉冲递送到目标植入区域4中的心房心肌的阴极电极。当基于壳体的远侧电极22用作心房阴极电极时，基于壳体的近侧电极24可用作与尖端电极元件42配对的返回阳极以用于心室起搏和感测，并且用作与基于壳体的远侧电极22配对的返回阳极以用于心房起搏和感测。78.如该图示中所示，在一些起搏应用中，目标植入区域4沿着心房心内膜18，通常低于av结15和希氏束5。飞镖电极42可限定轴40的长度或高度47以用于穿透通过目标植入区域4中的心房心内膜18，通过中心纤维体16并且进入心室心肌14，而不穿透通过心室心内膜表面17。当飞镖电极12的长度或高度47完全推进到目标植入区域4中时，尖端电极元件42可搁置或定位在心室心肌14内，并且基于壳体的远侧电极22可被定位成与心房心内膜18紧密接触或紧密接近该心房心内膜。79.装置400可在壳体30内包括运动传感器11或运动检测器。运动传感器11可用于监测机械活动，诸如心房机械活动(例如，心房收缩)和/或心室机械活动(例如，心室收缩)。在一些实施方案中，运动传感器11可用于检测ra机械活动。运动传感器11的非限制性示例包括加速度计。在一些实施方案中，由运动传感器11检测到的机械活动可用于补充或替换由装置400的一个或多个电极检测到的电活动。例如，除了基于壳体的近侧电极24之外，或者作为该基于壳体的近侧电极的替代，可以使用运动传感器11。80.由运动传感器11检测到的机械活动可对应于各种心音。通常，心音与患者心脏的机械振动和通过心脏瓣膜的血液流动相关联，并且因此可以与跨心脏瓣膜的压力梯度和血压高度相关。心音可能不仅由于心脏内的振动和压力，而且也可能是由于整个心脏血液系统，例如，血液、心脏、大动脉等。心音可随着每个心动周期重现，并且根据与振动相关联的活动被分离和分类。81.装置400可被植入以使得电极12被定位成感测电活动或将起搏疗法递送到患者的lv心肌的特定部分。例如，电极12可被植入lv的基底区域、中隔区域或基底-中隔区域中。82.图9示出外部设备的一个示例，该外部设备可用于促进植入式引线或装置的植入或配置。图9描绘了与患者520一起使用的外部设备的系统500的一个示例，该外部设备包括电极设备510、显示设备530和计算装置540。83.如图所示，电极设备510包括多个电极512，该多个电极结合或包括在包裹在患者520的胸部或躯干周围的带内。在其他实施方案中，电极设备510可包括背心，多个电极512可以附接在该背心上，或者电极512可联接到该背心。电极设备510可操作地联接到计算设备540(例如，通过一个或有线电连接、无线等)以向计算设备540提供来自电极中的每个电极的电信号以用于分析、评估等。电极设备可在2016年4月26日发布名称为“bioelectricsensordeviceandmethods(生物电子传感器装置和方法)”的美国专利号9,320,446中描述。84.尽管本文未描述，但系统500还可包括成像设备(未示出)。成像设备可以是被配置为以非侵入性方式对患者的至少一部分进行成像或提供其图像的任何类型的成像设备。例如，除了诸如成像剂的非侵入性工具之外，成像设备可以不使用可位于患者体内的任何部件或零件来提供患者的图像。应当理解，本文所描述的系统、方法和接口可进一步使用成像设备向用户(例如，医师)提供非侵入性辅助以校准和/或递送心脏起搏疗法，定位和安置装置以递送心脏起搏疗法，并且/或者结合心脏起搏疗法的评估来定位或选择靠近患者心脏的起搏电极或起搏向量以进行心脏起搏疗法。85.例如，系统、方法和接口可以提供图像引导的导航，该图像引导的导航可以用于在患者体内导航包括无引线装置、电极、无引线电极、无线电极、导管等的引线，同时还提供非侵入性心脏疗法评估，包括确定起搏设置是否为最佳的，或者确定一个或多个所选参数是否为最佳的，诸如所选位置信息(例如，用于将左心室中的特定位置作为目标的电极的位置信息)。使用成像设备和/或电极设备的系统和方法可在2018年1月30日发布的名称为“implantableelectrodelocationselection(植入式电极位置选择)”的美国专利号9,877,789，2019年4月9日发布的名称为“implantableelectrodelocationselection(植入式电极位置选择)”的美国专利号10,251,555，2018年3月27日发布的名称为“systems,methods,andinterfacesforidentifyingeffectiveelectrodes(用于识别有效电极的系统、方法和接口)”的美国专利号9,924,884，以及2018年9月4日发布的名称为“systems,methods,andinterfacesforidentifyingoptical-electricalvectors(用于识别光电向量的系统、方法和接口)”的美国专利号10,064,567中有所描述。86.成像设备可被配置为捕获x射线图像和/或任何其他替代成像模态。例如，成像设备可被配置为使用等中心荧光透视、双平面荧光透视、超声、计算机断层摄影(ct)、多切片计算机断层摄影(msct)、磁共振成像(mri)、高频超声(hifu)、光学相干断层摄影(oct)、血管内超声(ivus)、二维(2d)超声、三维(3d)超声、四维(4d)超声、术中ct，术中mri等来捕获图像或图像数据。此外，应当理解，成像设备可以被配置为捕获多个连续图像(例如，连续地)以提供视频帧数据。换句话说，使用成像设备随时间拍摄的多个图像可以提供视频帧或运动图片数据。另外，也可以获得图像并以两个、三个或四个维度显示这些图像。在更先进的形式中，心脏或身体其他区域的四维表面渲染也可通过结合来自映射图或来自由mri、ct或超声心动图模态捕获的手术前图像数据的心脏数据或其他软组织数据来实现。来自混合模态的图像数据集(诸如与ct组合的正电子发射断层摄影(pet)、或与ct组合的单光子发射计算机断层摄影(spect))还可以提供叠加到解剖数据上的功能图像数据，例如，用于在心脏或其他感兴趣区域内导航治疗设备靠近目标位置(例如，ra或lv内的位置)。87.可以与本文所述的示例性系统和方法结合使用的系统和/或成像设备在2005年1月13日公布的授予evron等人的美国专利申请公布号2005/0008210，2006年4月6日公布的授予zarkh等人的美国专利申请公布号2006/0074285，2014年5月20日发布的授予zarkh等人的美国专利号8,731,642，2014年10月14日发布的授予brada等人的美国专利号8,861,830，2005年12月27日发布的授予evron等人的美国专利号6,980,675，2007年10月23日发布的授予okerlund等人的美国专利号7,286,866，2011年12月11日发布的授予reddy等人的美国专利号7,308,297，2011年12月11日发布的授予burrell等人的美国专利号7,308,299，2008年1月22日发布的授予evron等人的美国专利号7,321,677，2008年3月18日发布的授予okerlund等人的美国专利号7,346,381，2008年11月18日发布的授予burrell等人的美国专利号7,454,248，2009年3月3日发布的授予vass等人的美国专利号7,499,743，2009年7月21日发布的授予okerlund等人的美国专利号7,565,190，2009年9月8日发布的授予zarkh等人的美国专利号7,587,074，2009年10月6日发布的授予hunter等人的美国专利号7,599,730，2009年11月3日发布的授予vass等人的美国专利号7,613,500，2010年6月22日发布的授予zarkh等人的美国专利号7,742,629，2010年6月29日发布的授予okerlund等人的美国专利号7,747,047，2010年8月17日发布的授予evron等人的美国专利号7,778,685，2010年8月17日发布的授予vass等人的美国专利号7,778,686，2010年10月12日发布的授予okerlund等人的美国专利号7,813,785，2011年8月9日发布的授予vass等人的美国专利号7,996,063，2011年11月15日发布的授予hunter等人的美国专利号8,060,185，以及2013年3月19日发布的授予verard等人的美国专利号8,401,616中有所描述。88.显示设备530和计算设备540可被配置为显示并分析数据诸如电信号(例如，心电图数据)、代表机械心脏功能和电心脏功能中的一者或多者的心脏信息(例如，仅机械心脏功能、仅电心脏功能、或机械心脏功能和电心脏功能两者)等。心脏信息可包括使用利用电极设备510采集、监测或收集的电信号生成的电异质性信息或电不同步信息、替代电激活信息或数据等。计算设备540可以是服务器、个人计算机或平板计算机。计算设备540可被配置为从输入设备542接收输入并且向显示设备530发射输出。此外，计算设备540可包括数据存储装置，该数据存储装置可允许访问处理程序或例程和/或一个或多个其他类型的数据，例如用于校准和/或递送起搏疗法以用于驱动被配置为非侵入性地辅助用户将放置起搏装置作为目标的图形用户界面，并且/或者用于在该位置(例如，用于起搏的植入式电极的位置、由特定起搏向量递送的起搏疗法的位置等)处评估起搏疗法。89.计算设备540可以可操作地联接到输入设备542和显示设备530，以例如将数据传输到输入设备542和显示设备530中的每一者并且从该输入设备和该显示设备中的每一者传输数据。例如，计算设备540可以使用例如模拟电连接、数字电连接、无线连接、基于总线的连接、基于网络的连接、基于互联网的连接等电联接到输入设备542和显示设备530中的每一者。如本文进一步描述的，用户可向输入设备542提供输入以操纵或修改显示设备530上显示的一个或多个图形描绘并且查看和/或选择与心脏疗法有关的一条或多条信息。90.尽管如图所描绘的，输入设备542是键盘，但应当理解，输入设备542可包括能够向计算设备540提供输入以用于执行本文所述的功能、方法和/或逻辑的任何设备。例如，输入设备542可包括鼠标、轨迹球、触摸屏(例如，电容式触摸屏、电阻式触摸屏、多触摸触摸屏等)等。同样，显示设备530可包括能够向用户显示信息的任何设备，诸如图形用户界面532，该信息包括心脏信息、文本指令、电激活信息的图形描绘、人类心脏的解剖结构的图形描绘、患者心脏的图像或图形描绘、用于校准和/或递送起搏疗法的无引线起搏装置的图像或图形描绘、被定位或放置成提供心脏起搏疗法的无引线起搏装置的图形描绘、一个或多个电极的位置的图形描绘、人类躯干的图形描绘、患者躯干的图像或图形描绘、患者躯干的图形描绘、人类躯干的图像或图形描绘、植入电极和/或引线的图形描绘或实际图像等。此外，显示设备530可包括液晶显示器、有机发光二极管屏幕、触摸屏、阴极射线管显示器等。91.由计算设备540存储和/或执行的处理程序或例程可包括以下各项的程序或例程：计算数学、矩阵数学、分散确定(例如，标准偏差、方差、范围、四分位差、平均绝对差、平均绝对偏差等)、滤波算法、最大值确定、最小值确定、阈值确定、移动窗口算法、分解算法、压缩算法(例如，数据压缩算法)、校准算法、图像构建算法、信号处理算法(例如，各种滤波算法、傅里叶变换、快速傅里叶变换等)、标准化算法、比较算法、向量数学或实现本文所述的一个或多个方法和/或过程所需的任何其他处理。计算设备540存储和/或使用的数据可包括例如来自电极设备510的电信号/波形数据、分散信号、窗口分散信号、各种信号的零件或部分、来自电极设备510的电激活时间、图形(例如，图形元素、图标、按钮、窗户、对话框、下拉菜单、图形区域、图形区、3d图形等)、图形用户界面、来自根据本文公开内容所采用的一个或多个处理程序或例程的结果(例如，电信号、心脏信息等)、或执行本文所述的一个和/或多个过程或方法所必需的任何其他数据。92.患者心脏的电激活时间可用于评估患者的心脏状况并且/或者校准、递送或评估待递送或正递送给患者的心脏疗法。可以使用电极设备510监测或确定患者心脏的一个或多个区域的替代电激活信息或数据。电极设备510可被配置为测量患者520的体表电位，并且更具体地，测量患者520的躯干表面电位。93.电极512可被配置为围绕患者520的心脏，并且在信号已经传播通过患者520的躯干之后记录或监测与心脏的去极化和再极化相关联的电信号。每个电极512可以以单极配置使用以感测反映心脏信号的躯干表面电位。接口/放大器电路516也可联接到可以与每个电极512组合用于单极感测的返回电极或无关电极(未示出)。在一些示例中，可以存在围绕患者的躯干在空间上分布的约12个约50个电极512。其他配置可具有更多或更少的电极512。94.计算设备540可记录和分析由电极512感测的电活动(例如，躯干-表面电位信号)。计算设备540可被配置为分析来自电极512的信号以提供作为前电极信号和后电极信号和替代心脏电激活时间，例如代表患者心脏的一个或多个区域的实际或局部电激活时间，如本文将进一步描述。计算设备540可被配置为分析来自电极512的信号以提供作为前-中隔电极信号和替代心脏电激活时间，例如代表患者心脏的一个或多个前-中隔区域的实际或局部电激活时间，如本文将进一步描述，例如用于校准、递送和/或评估起搏疗法。此外，在患者躯干的左前表面位置处测量的电信号可以是患者心脏的左前心室区域的电信号的代表物或替代物，在患者躯干的左侧表面位置处测量的电信号可以是患者心脏的左侧左心室区域的电信号的代表物或替代物，在患者躯干的左后外侧表面位置处测量的电信号可以是患者心脏的后外侧左心室区域的电信号的代表物或替代物，并且在患者躯干的后表面位置处测量的电信号可以是患者心脏的左后心室区域的电信号的代表物或替代物。激活时间的测量可以通过测量心脏去极化的开始(例如，qrs复合波的开始)与适当的基准点(诸如峰值、最小值、最小斜率、最大斜率、零交叉、阈值交叉等)之间的时间段来执行。95.另外，计算设备540可被配置为提供描绘使用电极设备510获得的替代电激活时间的图形用户界面。系统、方法和/或接口可以非侵入性地使用利用电极设备510收集的电信息来评估患者的心脏状况并且/或者校准、递送或评估待递送或正递送给患者的心脏起搏疗法。96.如本文所述，电极设备510可被配置为测量表示患者心脏的不同区域的电信息(例如，电信号)。例如，患者心脏的不同区域的激活时间可从使用与患者心脏的不同区域相对应的表面区域附近的表面电极测量的表面心电图(ecg)激活时间来近似。在至少一个示例中，患者心脏的前-中隔区域的激活时间可从使用与患者心脏的前-中隔区域相对应的表面区域附近的表面电极测量的表面ecg激活时间来近似。也就是说，一组电极512的一部分并且不是整个组，可以用于生成对应于该组电极的该部分所对应的患者心脏的特定位置的激活时间。97.系统、方法和接口可用于在对患者的心脏健康或状态的评估和/或通过使用电极设备510对诸如crt的心脏疗法的评估中向用户提供非侵入性辅助(例如，心脏疗法目前在植入期间或植入之后被递送给患者)。此外，系统、方法和接口可用于在待递送或正递送给患者的心脏疗法(诸如crt)的配置或校准中辅助用户。98.可以使用多个外部电极来监测电活动，诸如电极512。可以在起搏疗法期间或在不存在起搏疗法的情况下通过多个电极来监测电活动。所监测的电活动可用于评估对患者的起搏疗法。使用所描述的ecg带监测的电活动可用于评估对心脏的起搏疗法的至少一个起搏设置。作为示例，起搏设置可以是任一个参数或参数的组合，包括但不限于电极位置、起搏极性、起搏输出、起搏脉冲宽度、心室起搏相对于心房定时递送的定时、起搏速率等。此外，作为示例，无引线装置或起搏引线的位置可包括右心室、左心室或右心房中的位置。99.此外，在起搏疗法期间或在没有起搏疗法的情况下，可以使用所监测的电活动来构建心室激活的体表等时映射图。所监测的电活动和/或心室激活的映射图可用于生成电异质性信息(ehi)。电异质性信息可包括确定电异质性的度量。电异质性的度量可包括患者的躯干左侧的电极的激活时间的标准偏差(sdat)的度量和/或患者的躯干左侧的电极的平均左心室激活时间(lvat)的度量。lvat的度量可以由前表面和后表面上的电极确定，这些电极更靠近左心室。电异质性信息的度量可包括患者的躯干右侧的电极的平均右心室激活时间(rvat)的度量。rvat的度量可以由前表面和后表面上的电极确定，这些电极更靠近右心室。电异质性的度量可包括从来自患者躯干两侧的多个电极信号获得的平均总激活时间(mtat)的度量，或者其可包括反映位于患者躯干右侧或患者躯干左侧、或组合患者躯干的右侧和左侧两者上的多个电极上的激活时间的范围或分散的其他度量(例如，标准偏差、四分位偏差、最新激活时间和最早激活时间之间的差值)。电异质性信息的度量可包括紧邻心脏的前-中隔部分的躯干上的电极的前-中隔激活时间(asat)的度量。100.可以在一个或多个起搏设置的起搏疗法的递送期间生成电异质性信息(ehi)。可以使用电异质性的度量来生成电异质性信息。作为示例，电异质性的度量可包括sdat、lvat、rvat、mtat和asat中的一者或多者。在另一个示例中，可以仅确定并进一步使用asat，并且/或者asat可以比其他值更重地加权。101.可以评估与起搏疗法相关联的一个或多个起搏设置。起搏设置可包括多个起搏参数。如果患者的心脏状况改善，如果起搏疗法有效地捕获ra、rv或lv的期望部分，并且/或者如果电异质性的度量与基线节律或疗法相比改善一定阈值，则多个起搏参数可以是最佳的。确定起搏设置是否最佳可以基于在起搏期间从电活动生成的电异质性的至少一个度量(并且在一些情况下，在天然传导期间，或者在不存在起搏的情况下)。至少一个度量可包括可包括sdat、lvat、rvat、mtat和asat中的一者或多者。102.此外，如果电异质性的度量大于或小于特定阈值，并且/或者如果用于激发左心室的起搏疗法的位置引起心脏中肌纤维的特定激发图案，则多个起搏参数可以是最佳的。另外，如果电异质性的度量指示左束支传导阻滞(lbbb)的校正，并且/或者如果电异质性的度量指示浦肯野系统的完全接合等，则多个起搏参数可以是最佳的。作为示例，小于或等于阈值(例如，30ms的阈值)的asat和小于或等于阈值(例如，30ms的阈值)的lvat的电异质性的度量可以指示lbbb的校正，并且因此，起搏设置是最佳的。作为示例，小于或等于阈值(例如，30ms的阈值)的rvat，小于或等于阈值(例如，30ms的阈值)的asat，以及小于或等于阈值(例如，30ms的阈值)的lvat的电异质性的度量可指示浦肯野系统的完全接合，并且因此，起搏设置可以是最佳的。103.响应于使用起搏设置的起搏疗法是可接受的，有益的，指示患者的自然心脏传导系统的完全接合，指示心室传导障碍(例如，左束支传导阻滞)的校正等，起搏设置可以被确定为最佳的。起搏设置可包括起搏电极位置(包括基于螺钉的固定机构的深度、角度、转动量等中的一者或多者)、电压、脉冲宽度、强度、起搏极性、起搏向量、起搏波形、相对于固有的或起搏的心房事件或相对于固有的希氏束电位递送的起搏的定时，和/或起搏位置等中的一者或多者。起搏向量可包括用于递送起搏疗法等的任何两个或更多个起搏电极，诸如尖端电极到罐式电极、尖端电极到环形电极等。起搏位置可指使用引线，无引线装置和/或被配置为递送起搏疗法的任何装置或设备定位的一个或多个起搏电极中的任一个电极的位置。104.可以调整用于疗法的起搏设置。可以响应于起搏设置不是最佳的而调整起搏设置。响应于起搏设置在最佳范围内，但是为了确定起搏设置是否可以处于最佳范围内的对于起搏疗法更有益、更有用、更有功能等的位置，可调整起搏设置。可以调整起搏设置以找到电异质性的最佳度量。105.确定起搏设置是否最佳可以基于使用ecg带的电异质性的特定度量。在至少一个示例中，可以以与电异质性度量的变化相关的间隔来调整起搏设置，直到电异质性的度量处于或接近特定度量值。例如，起搏设置的调整可以使电异质性的度量接近电异质性的特定阈值度量，并且当度量接近特定阈值时，可以减慢起搏设置被调整的速率。换句话说，当电异质性的度量远离特定阈值度量时，可更快地调节起搏设置，并且当电异质性的度量更接近特定阈值度量时，可更慢地调整起搏设置，直到电异质性的度量处于特定阈值度量。106.在植入期间，可以使用各种技术来确定在尝试植入imd之前在科赫三角形区域中是否已经到达正确的目标植入区域4。在一些实施方案中，目标植入区域4可使用利用递送组件或递送导管的映射电极的尖端测量的缓慢路径信号来识别。在一些实施方案中，目标植入区域4可以通过用递送组件或递送导管的映射电极的尖端测试起搏输出并逐步降低起搏输出直到检测到虚拟心室到心房起搏传递ecg图案来识别。在引入imd之前使用此类技术来适当地识别目标植入区4可以促进整个植入过程。107.参考图10，起搏技术通常涉及起搏患者心脏8的四个腔室中的一个或多个腔室，包括右心房(ra)612、右心室(rv)614、左心室(lv)616和左心房(la)618，所有这些都在患者心脏8的正面部分的前视图中示出。一些治疗起搏技术涉及心脏传导系统。心脏传导系统(如“超级高速公路”)可被描述为快速传导电脉冲，而起搏心肌组织可缓慢传导电脉冲(如“在泥土路上行进”)。心脏传导系统包括sa结620，心房结间束622、623、624(即，前结间622、中间结间623和后结间624)、av结15、希氏束5(也称为房室束或希氏束)，以及包括左束支(lbb)630和右束支(rbb)632的束支。图10还示出主动脉弓634和bachman束636。108.位于上腔静脉(svc)638和ra612的连接处的sa结15被认为是心脏的自然起搏器，因为它连续和重复地发射电脉冲。电脉冲通过ra612的肌肉传播到la618以引起心房的同步收缩。电脉冲还通过心房结间束被递送到av结15-心房和心室之间的唯一连接。109.通过av结15的组织的传导比通过心房组织花费更长的时间，从而导致心房收缩和心室收缩开始之间的延迟。av延迟允许心房将血液排空到心室中，它是心房收缩和心室收缩之间的延迟。然后，在通过希氏束5的分支引起心室收缩之前，心房和心室之间的瓣膜关闭。110.希氏束5位于三尖瓣环附近的膜房室隔膜中。三尖瓣6在ra612和rv614之间。希氏束5分裂成lbb630和rbb632，并由称为“浦肯野纤维”640的专用纤维形成。浦肯野纤维640可被描述为沿心室隔膜向下快速传导动作电位，使去极化波阵面快速扩展通过剩余的心室心肌，并产生心室肌肉块的协调收缩。111.图11是示出患者心脏8的特定电路径和适用于vfa心脏疗法的目标植入区域4的一个示例的图。在所示实施方案中，患者的心脏8限定了从av结15到目标植入区域4的快速路径650，其可被描述为心脏8的传导系统的一部分。患者的心脏8还限定了从目标植入区域4到av结15的慢路径652，其也可被描述为心脏组织的一部分。目标植入区域4也可被描述为慢路径区域。目标植入区域4可以基于指示检测到asp的电信号来确定为适合的。asp的检测可以指示使用电极已经到达科赫三角形区域654内的目标植入区域4。112.图12是示出固定到患者心脏8的av中隔壁662的递送组件660的一个示例的概念图，该递送组件可用于植入带引线或无引线imd。递送组件660可被描述为递送导管。递送组件660可包括映射电极664，该映射电极可通过科赫三角形区域106中的目标植入区域4插av中隔壁662中。映射电极664可用于测试av中隔壁662内的潜在植入部位位置和不同深度，例如，直到检测到asp。113.在一些实施方案中，映射电极664设置在导丝666上。导丝666可被描述为映射导丝。另外或替代地，递送组件660可包括在护套上的导电固定元件，其可以用于提供映射电极668。114.映射电极664和映射电极668可各自电联接到在递送组件660的远侧部分和近侧部分之间延伸的单独导体。导体可联接到近侧触点，例如近侧端环，其可以连接到分析器670以便于映射。具体地，分析器670可以是任何合适的电生理(ep)分析器，其被配置为分析电描记图(egm)信号和/或ecg信号以用于由受益于本公开的本领域技术人员选择的映射。分析器可包括具有处理电路和存储器的控制器。115.通常，任何合适的递送组件可用于递送带引线或无引线的imd。可以使用的递送组件的示例包括2019年10月14日提交的美国临时申请号62/914,937(hine等人)以及2019年12月16日提交的美国临时申请号62/948,366(hine等人)中描述的那些递送组件。116.图13是示出可使用ep分析器测量的电生理学(ep)映射信号或egm信号682的一个示例的曲线图680。特别地，植入目标植入区域中的映射电极可测量egm信号682。可以看出，特别是在区域684的分解图中，在egm信号682中检测到asp特征波形686可以指示映射电极被适当地植入在科赫三角形区域内的合适目标植入区域中。117.在一些实施方案中，asp特征波形686可被识别为具有多个偏转。如图所示，asp特征波形686可包括四个“波峰”(局部最大值)和三个“波谷”(局部最小值)。总的来说，局部最大值和最小值可被描述为偏转点。如图所示，asp特征波形686包括七个偏转点。通常，asp波形686可包括比在egm信号682中可检测到的其他波形更大的局部最大值和最小值。118.示出了其他ecg和egm信号以供参考。在所示实施方案中，示出了各种ecg信号688(v1、i和ii)和其他egm信号，诸如希氏束电极信号690和近侧冠状窦电极信号692。egm信号682还可被描述为ra电极信号。119.图14是示出映射信号或egm信号702和各种ecg信号708的一个示例的曲线图700，该映射信号或egm信号包括测试起搏的递送，该ecg信号可用于使用ep分析器来测量对起搏信号的响应。在一些实施方案中，可以将测试起搏脉冲提供给以较高起搏输出(诸如10伏(v))开始的潜在植入区域持续1ms，并且将起搏输出降低到较低起搏输出(诸如0.5v)持续1ms。响应于在ecg信号708中检测到虚拟心室到心房起搏传递ecg图案，可以将潜在植入区域识别为合适的目标植入区域。120.在曲线图700中，相对于所测量的egm信号702和对应的ecg信号708示出了在时间窗口704周围具有高起搏输出的测试起搏，其指示心室的起搏。相对于所测量的egm信号702和对应的ecg信号708示出了在时间窗口706周围具有较低起搏输出的测试起搏，其指示虚拟心室到心房起搏传递ecg图案。通常，较高的起搏输出可起搏心室和心房两者，而能够仅起搏心房的较低起搏输出可适合作为目标植入区域。121.示例性实施方案122.虽然本公开不限于此，但是通过讨论下面提供的具体说明性实施方案将获得对本公开的各个方面的理解。示例性实施方案的各种修改以及本公开的附加实施方案将在本文中变得显而易见。123.在实施方案a1中，方法包括定位患者心脏的右心房中的科赫三角形区域；将植入式引线或装置的至少一个电极从科赫三角形区域固定到心脏组织以递送心房至心室(vfa)心脏疗法；以及测试至少一个电极的位置或深度以配置vfa心脏疗法。124.在实施方案a2中，方法包括根据实施方案a1所述的方法，还包括提供引入路径以将至少一个电极递送到患者心脏的右心房。125.在实施方案a3中，方法包括根据实施方案a2所述的方法，其中向右心房提供引入路径包括以下中的一项或多项：126.定位通向患者心脏的右心房的静脉；127.创建进入静脉的入口通道；128.确认入口通道进入静脉；以及129.通过入口通道将导引器插入静脉中。130.在实施方案a4中，方法包括根据任一项a实施方案所述的方法，其中定位科赫三角形区域包括以下中的一项或多项：131.使用成像监测至少一个电极的递送；132.将植入式引线或装置推进到右心房中；133.使用植入式引线或装置定位患者心脏的三尖瓣；以及134.将植入式引线或装置部分地朝向患者心脏的冠状窦口和房室结移动以到达科赫三角形区域。135.在实施方案a5中，方法包括根据实施方案a4所述的方法，其中定位三尖瓣包括在三尖瓣的中隔小叶上方靠近右心房的中隔壁定位三尖瓣的脊。136.在实施方案a6中，方法包括根据任一项实施方案a1-a3所述的方法，其中定位科赫三角形区域包括以下中的一项或多项：137.使用成像监测至少一个电极的递送；138.将植入式引线或装置推进到右心房中；139.使用植入式引线或装置定位冠状窦口；以及140.将植入式引线或装置部分地朝向三尖瓣和房室结移动以到达科赫三角形区域。141.在实施方案a7中，方法包括根据实施方案a6所述的方法，其中定位冠状窦口包括：142.将植入式医疗引线或装置推进到患者心脏的冠状窦中；以及143.缩回植入式医疗引线或装置，直到植入式医疗引线或装置的远侧端部到达冠状窦口。144.在实施方案a8中，方法包括根据任一项a实施方案所述的方法，其中将植入式引线或装置的至少一个电极从科赫三角形区域固定到心脏组织以递送vfa心脏疗法包括以下中的一项或多项：145.确定通过科赫三角形区域的初始植入位置；146.将植入式引线或装置取向在初始植入位置处；147.将植入式引线或装置附接到初始植入位置；148.测试初始植入位置和深度；以及149.响应于测试来更新初始植入位置或深度。150.在实施方案a9中，方法包括根据实施方案a8所述的方法，其中取向植入式引线或装置包括将植入式引线或装置的远侧端部指向患者心脏的左心室心尖。151.在实施方案a10中，方法包括根据实施方案a8或a9所述的方法，其中测试初始植入位置包括以下中的一项或多项：152.使用植入式引线或装置的一个或多个电极监测电活动；153.使用植入式引线或装置的运动传感器监测机械活动；以及154.使用植入式引线或装置的一个或多个电极递送可由外部电极设备检测的测试脉冲。155.在实施方案a11中，方法包括根据任一项a实施方案所述的方法，还包括为患者准备vfa心脏疗法。156.在实施方案a12中，方法包括根据任一项a实施方案所述的方法，其中通过科赫三角形区域将植入式引线或装置的至少一个电极固定到心脏组织不会将一个或多个电极定位到患者心脏的左心室的血容量中。157.在实施方案a13中，方法包括根据任一项a实施方案所述的方法，其中通过科赫三角形区域将植入式引线或装置的至少一个电极固定到心脏组织包括将至少一个电极从科赫三角形区域通过右心房心内膜和中心纤维体推进到患者心脏的左心室心肌中，以在左心室心肌的基底区域、中隔区域或基底-中隔区域中将心脏疗法递送到左心室或感测左心室的电活动。158.在实施方案a14中，方法包括根据任一项a实施方案所述的方法，其中定位患者心脏的右心房中的科赫三角形区域包括使用递送组件的至少一个电极测试在潜在目标植入区域处是否检测到心房慢路径电位(asp)。159.在实施方案a15中，方法包括根据实施方案a14所述的方法，其中测试是否检测到asp包括确定由至少一个电极检测到的电活动是否包括指示asp的偏转图案。160.在实施方案a16中，方法包括根据任一项a实施方案所述的方法，其中定位患者心脏的右心房中的科赫三角形区域包括使用递送组件的至少一个电极测试在潜在目标植入区域处的起搏输出是否起搏心房而不起搏患者心脏的心室。161.在实施方案a17中，方法包括根据实施方案a16所述的方法，其中测试在潜在目标植入区域处的起搏输出是否包括：162.递送起搏输出以捕获心室起搏；以及163.减少起搏输出直到心房起搏被捕获而心室起搏未被捕获。164.在实施方案b1中，递送组件包括：165.映射电极，该映射电极被配置为推进到科赫三角形区域中的潜在目标植入区域中；以及166.映射分析器，该映射分析器可操作地联接到映射电极，该映射分析器被配置为使用映射电极确定在潜在目标植入区域处是否检测到心房慢路径电位(asp)。167.在实施方案c1中，递送组件包括：168.映射电极，该映射电极被配置为推进到科赫三角形区域中的潜在目标植入区域中；以及169.映射分析器，该映射分析器可操作地联接到映射电极，该映射分析器被配置为使用递送组件的至少一个电极确定在潜在目标植入区域处的起搏输出是否起搏心房而不起搏患者心脏的心室。170.b1或c1的实施方案，其中映射分析器被配置为执行根据实施方案a14至a17中任一项所述的方法。171.因此，公开了与vfa递送相关的各种技术。应当理解，本文公开的各个方面可以与说明书和附图中具体呈现的组合不同的组合进行组合。还应该理解，取决于示例，本文描述的任何过程或方法的某些动作或事件可以不同的顺序执行，可以完全添加、合并或省略(例如，执行所述技术可能不需要所有描述的动作或事件)。另外，尽管为清楚起见，本公开的某些方面被描述为由单个模块或单元执行，应当理解，本公开的技术可以通过与例如医疗设备相关联的单元或模块的组合来执行。172.在一个或多个示例中，描述的技术可在硬件、软件、固件或它们的任何组合中实现。如果在软件中实现，则功能可作为一个或多个指令或代码存储在计算机可读介质上并由基于硬件的处理单元执行。计算机可读介质可包括非暂态计算机可读介质，其对应于有形介质，诸如数据存储介质(例如，ram、rom、eeprom、闪存存储器，或可用于存储指令或数据结构形式的期望程序代码并且可由计算机访问的任何其他介质)。173.指令可由一个或多个处理器执行，诸如一个或多个数字信号处理器(dsp)、通用微处理器、专用集成电路(asic)、现场可编程逻辑阵列(fpga)或其他等同的集成或离散逻辑电路。因此，如本文所用的术语“处理器”可指适于实现所描述技术的前述结构或任何其他物理结构中的任一者。另外，本技术可在一个或多个电路或逻辑元件中完全实现。174.本文引用的所有参考文献和出版物出于所有目的明确地全文以引用方式并入本文中，除非任何方面与本公开直接矛盾。175.除非另有说明，否则本文使用的所有科学和技术术语具有本领域常用的含义。本文提供的定义旨在促进对于本文经常使用的某些术语的理解，并且并不意在限制本公开的范围。176.与取向相关的术语(诸如“近侧”、“远侧”、“顶部”、“底部”、“侧面”和“端部”)用于描述部件的相对位置，并且不意味着限制所考虑的实施方案的绝对取向。177.如本文所用，除非本公开的内容另外明确规定，否则术语“被配置为”可与术语“适于”或“结构化为”互换使用。178.除非上下文另外明确规定，否则单数形式“一”、“一个”和“该”涵盖具有复数指示物的实施方案。179.伴随着列表的短语“…中的至少一个”、“包括…中的至少一个”以及“…中的一个或多个”是指列表中的项目中的任何一个项目以及列表中两个或更多个项目的任何组合。180.如本文所用，“具有(have)”、“具有(having)”、“包括(include)”、“包括(including)”、“包含(comprise)”、“包含(comprising)”等是以其开放式意义使用的，并且通常意指“包括但不限于”。应当理解，“基本上由…组成”、“由…组成”等被归纳在“包含”等中。181.对“一个实施方案”、“实施方案”、“某些实施方案”或“一些实施方案”等的引用意味着结合该实施方案描述的特定特征、配置、组成或特性被包括在本公开的至少一个实施方案中。因此，全篇各地方中此类短于的出现不一定是指本公开的相同实施方案。此外，特定特征、配置、组成或特性可在一个或多个实施方案中以任何适当的方式被组合。当前第1页12当前第1页12