一种基于大数据慢病管理路径的方法与流程

本发明属于计算机大数据分析慢病管理路径服务发现领域，具体涉及一种基于大数据慢病管理路径发现方法。

背景技术：

根据世界卫生组织的定义，慢病，全称慢性非传染性疾病，是对一类起病隐匿、病程长且病情迁延不愈，缺乏确切传染性，病因复杂的疾病的概括性总称。近年来，我国患有慢性疾病的患者人数不断增长，居民健康水平受到严重威胁。根据国家卫计委2015年发布的《中国居民营养和慢性病状况报告》表明，当前我国有约30％的人群患有各类慢性疾病，且仍具有每年8.9％的增长速度。慢病死亡人数占总死亡人数的86.6％。随着我国的人口老龄化趋势加速，慢性病导致的医疗费用支出急剧上升，我国将进入慢性疾病的高负担期。如何开展科学完善的慢病管理工作已经成为医疗健康领域最受关注的方向。

慢病管理是指在个体或群体的层面上对慢性非传染性疾病及其风险因素进行定期检测、连续监测，评估和综合管理干预的医疗行为及过程，根据患者健康状况提供健康咨询指导，并对影响健康的危险因素进行干预。大量研究表明，开展有效的慢病管理可以显著提高慢性病的控制率，延缓病程，降低发病率和死亡率，提高居民健康和生活质量。然而传统的医疗服务模式受时间和空间因素的限制，无法实现长期、持续、实时的慢病管理。

移动信息技术及在医疗及管理技术中的应用突破了慢病管理的时间空间限制，实现慢病管理从院内到院外的延伸，能够提供更丰富灵活的慢病管理内容和方式。但现有的慢病管理产品和服务仍仅是着重在患者的自我管理，以患者的数据记录、任务提醒和沟通患者与健康设备的功能为主，未能与标准的慢病管理过程和权威的医学知识依据建立紧密联系，亦无法直接有效关联医生对患者的医嘱内容。此外，在传统的医疗服务模式中，慢病管理领域专业知识的载体是指南、书籍，然而此类知识载体已经无法满足移动互联网技术下的新型慢病管理模式的要求。新时期的慢病管理需要标准化、结构化、可执行化的慢病管理知识表达，构建科学的慢病管理领域专业知识库，进而为各类慢病管理应用和系统提供知识查询和决策支持服务具有重要的研究意义。

cn201711387643一种居于体征大数据的慢性病自动跟踪、治疗及推送方法，包括以下步骤：根据患者的慢病种类、初始体征数据开出处方，形成健康档案；获取患者的实时体征数据，做出治疗效果的评分；根据患者的慢病种类、初始体征数据、处方建立治疗模板，治疗模板具有可量化的治疗效果量化值，治疗模板对多个同种类疾病的治疗效果量化值与评分相对应；获取初次诊治患者的慢病种类、初始体征数据，并向医生推送治疗模板中的处方；医生对处方确认后，发送给初次诊治患者。本发明提供的方法解决了医生对相同慢性病做大量重复性工作，导致的医疗资源浪费的技术问题。

cn201811462141.x慢性病治疗效果考核方法、装置、设备及存储介质，公开一种慢性病治疗效果考核方法、装置、设备及存储介质，该方法包括：获取家庭医生在慢性病治疗过程中的诊疗数据；根据预先配置的慢性病指标筛选策略对诊疗数据进行筛选获取对应的考核指标；根据考核指标对应的指标评分标准对考核指标进行绩效评分，获得绩效评分结果，由于是通过线上获取家庭医生在慢性病治疗过程中的诊疗数据，然后从诊疗数据中筛选出考核指标，再根据预先配置的考核指标对应的指标评分标准对考核指标进行绩效评分，得出绩效评分结果，相较于现有的人工线下考核方式，简化了绩效考核流程，缩短了考核周期，避免了人工考核时主观因素对考核结果造成的影响，保证了考核结果的准确性。

cn201510283742.4一种面向消化系统慢性病管理的大数据处理方法和设备，包括：接收第一用户设备发送的病情特征数据；根据病情特征数据，生成使用所述第一用户设备的患者的病情监控信息和初步治疗信息，病情监控信息中包含需要采集的身体特征数据以及数据采集时间信息等。

cn201810133799.x一种基于健康大数据的健康信息处理的方法及系统：对接收到的健康数据进行汇聚整合，并建立健康大数据库，并根据其数据建立预设模型及相对健康程度训练集；利用相对健康程度训练集对预设模型进行训练，得到评估与预测模型；利用评估与预测模型对接收到的健康信息进行评估与预测，得到评估与预测结果并输出。该方法通过建立健康大数据库，完成了对健康大数据的整合及分类，方便用户进行研发；评估与预测模型能够得到综合了受测者的各项健康信息的评估与预测结果，便于专业人士给出更为精确的诊断康复或健康促进的建议。本申请同时还提供了一种基于健康大数据的健康信息处理的系统、服务器及计算机可读存储介质，具有上述有益效

近年来，随着我国移动互联网和相关信息技术的迅速发展，涌现出大量将移动医疗技术应用在慢病管理中应用软件和系统服务，如糖护士、糖医生、37健康、康康血糖、东软熙康以及春雨掌上医生等。但慢病管理技术仍需要发展。

技术实现要素：

为解决现有技术存在的问题，本发明的目的是，参考临床路径的构建方法创造性地提出并构建了针对院外慢性病管理的慢病管理路径。

本发明技术方案具体如下：一种基于大数据慢病管理路径的方法，步骤1：基于本体和规则对慢病管理路径核心任务内容进行建模。

通过与医学专家访谈、大量管理指南总结并参考已有慢病管理路径和管理方案等多种方式整理总结出适合国内慢病管理现状的慢病管理任务集作为需要建模表达的内容。根据已选的本体表达语言和建模工具完成对慢病管理本体的建立，具体定义出慢病管理本体中完整的概念、关系和实例表达作为路径可执行化表达的知识基础。设计规则可执行化表达的过程和要求，为特定慢性疾病的管理应用打好理论基础；

步骤2：设计服务引擎架构并在实际的慢病管理中进行应用。完成慢性病本体的实例化并完成各类慢病管理任务的路径建立和规则表达。以规则文件为基础，设计和实现可执行的慢病管理路径标准化接口服务，以此作为慢病管理规范化流程在各平台的应用基础。实现慢病管理路径建模方法在慢病管理工作平台上的应用和改进。

步骤3：对应用效果进行评估。通过服务引擎在实际的慢病管理过程中应用前后患者血压(还包括典型的血糖、血脂)控制情况、依从度管理情况以及健康管理的工作效能概念情况分析服务引擎达到的应用效果。

慢病管理路径是慢病管理知识和过程的两重载体，能够将慢病管理过程直观地展现给慢病管理的执行者，解决患者离院后的健康管理问题，规范慢病管理过程。实践证明，基于慢病管理路径开展实际的慢病管理，不仅可以明确医生的管理工作内容，同时可以明确需要完成管理任务具体的时间节点，辅助医生实现在正确的时间对正确的患者完成正确的管理内容，提升医生的工作效率；另一方面能够极大地促进慢性病患者的疾病治疗率和控制率的提升，慢性病治疗达标率达到85％。患者依从度、慢性病控制率以及管理师工作效能均得到了较大程度的提升。慢病管理路径为院外的慢病管理工作提供了准确、规范化并且更直观的指导，也已逐渐成现阶段慢病管理问题最有效的解决方案。慢病管理路径可以有效描述慢病管理过程，是慢病管理过程和知识的良好载体。然而当前慢病管理路径以流程图和执行表单的形式表达，其构建过程也仅是参考临床路径逐病种分别表达，缺少规范化的定义过程，可表达的管理内容有限且无法向其他慢病扩展应用，急需研究规范化的慢病管理路径的可执行化建模方法，实现慢病管理路径在更多慢病管理场景下的扩展应用，实现慢病管理路径结构化和可执行化。

本发明中路径管理制定方法，基于循证医学方法，指“遵循证据的医学”，通过慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好研究依据，同时结合医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合制定出病人的治疗措施”。遵循证据的医学是医生在临床实践中必须遵循的科学原则，其核心思想是“任何医疗卫生方案、决策的确定都应遵循客观的临床科学研究的最佳证据”，结合临床的具体实际和病人的喜好，达到促进健康和提高生命质量的目的。临床路径的制定应基于循证医学的理念，全面高效的搜索有关研究证据，根据实践经验、临床证据和患者做出合理的临床决策，制定过程中常用的方法包括专家制定法、循证法和数据分析法。慢病管理路径的制定方法借用临床路径的制定方法，对慢病管理路径的各个要素进行定义。

本发明根据开展的慢病管理相关研究工作，前期通过大量文献调研研究总结了当前各应用软件技术常用的慢病管理方式，即基于模型的慢病管理、基于指南的慢病管理和基于临床路径的慢病管理。

通过对比分析三种慢病管理方式在实际慢病管理场景中的应用效果，指出基于模型的管理定义了实现高效慢病管理的各个元素和角色类型，为慢病管理工作提供较为宏观的开展方向，却未具体定义如何管理慢病患者。

慢病指南为慢病管理提供了权威的知识指导，内容经过大量医学专家推敲，描述严谨精练，方便医务人员将循证医学证据迅速运用到慢病管理实践中，但指南未能对慢病管理的执行过程做出明确定义。

而基于临床路径的慢病管理模式中制定有严格工作顺序和准确时间要求的程序化、标准化诊疗过程，然而临床路径构建表达的内容仅服务于院内的慢病治疗和管理，院外慢病患者的管理过程缺少明确可执行的路径指导。

有益效果

与现有技术相比，显著优点以及形成的效果：

(1)本发明通过结合临床路径构建方法设计出应用于院外管理的慢病管理路径，实现提高患者疾病控制率，提高医疗人员的工作效率。

(2)本发明通过研究慢病管理路径的可执行化建模方法，实现慢病管理路径在更多慢病管理场景下的扩展应用。

(3)基于临床路径的慢病管理模式中制定有严格工作顺序和准确时间要求的程序化、标准化诊疗过程，临床路径构建表达的内容不但包括院内的慢病治疗和管理，也包括院外慢病患者的管理过程具有明确可执行的路径指导。

附图说明

图1为本发明慢病管理路径方法实现的系统结构示意图

图2为本发明慢病管理路径方法实现的流程图；

图3是本发明实施例中基于慢病管理路径中的系统架构图；

图4为本发明实施例中基于大数据的慢病管理路径方法实现流程图。

具体实施方式

为使本发明的目的、技术方案和优点更加清楚明白，以下结合具体实施例，并参照附图，对本发明进一步详细说明。

图1为本发明慢病管理路径方法实现的系统结构示意图中：

服务引擎设计为应用层、标准接口层、控制层、服务层和资源层五级架构，其中后四层是本研究主要设计和实现的部分。应用层内的各类应用通过调用服务接口完成慢病管理过程各项管理任务。在本研究设计的服务引擎架构中：

标准接口层：接口层采用restful风格的服务接口设计，负责与应用层的交互，接收应用层：各类请求数据并将推理完成后的结果以标准规范返回绐应用层；

控制层：控制层是服务引擎的预处理层，将接口层获取的数据内容进行验证、解析、映射为推理引擎可读的格式，将从服务层获取的推理引擎执行结果进行封装和再解析，返回给接口层；

服务层：服务层是整个服务引擎的核心，包含慢病管理的本体模块、规则模块、推理引擎模块和规则管理模块，负责整合输入数据，完成推理任务，得到准确、完整的执行结果，作为整个慢病管理的“大脑”，指挥慢病管理依从指南和路径规范执行；

资源层：资源层包含用于存储规则调度状态的状态数据库、缓存数据库以及为整个慢病管理提供健康教育基础的文本知识和标签信息等。

各层级之间通过双向交互完整慢病管理指南的电子化和管理路径的可执行化。

图2为本发明慢病管理路径方法实现的流程图：

具体定义出慢病管理本体中完整的概念、关系和实例表达作为路径可执行化表达的知识基础：如高血压慢病数据建模是为应用程序确定的，记录和实现数据和进程要求对应的过程，并根据高血压慢病的血压数据临界点作为判断阈值(如对应不同的年龄分别以140mmhg、145mmhg、150mmhg、160mmhg、170mmhg阈值均作为采用进入一定管理流程的判断依据，165-170mmhg则进入三级管理的医疗干预，如果年龄超过75且进展缓慢也可以是二级管事)，被管理者需要佩带电子血压计，通过无线网络定时向服务器输出信息。服务器查看现有的数据模型和进程，以确定它们是否进入了第几级管理流程，并可被重复使用，以此创建数据模型和进程，以满足应用程序的要求。

建模过程中的主要活动包括:确定数据及其相关过程，需要查看在线监测数据并提交对应处理流程)。定义数据(如数据类型、大小和默认值)。建模确保数据的完整性(使用健康数据规则和验证检查)。定义操作过程(如安全检查和备份)。选择数据存储技术(如关系、分层或索引存储技术)。健康人群的90～139(mmhg)是正常的健康状态而无需干预。血糖与血脂的指标亦如上建模。

高血压患者，分级管理是基于患者危险评估结果及血压是否达标将患者分为一、二级、三级管理。一级管理针对血压达标患者，血压在140～159/90～99mmhg为正常i期，属于低危的高血压患者，时间范围是一周，每周评估患者血压水平，此时机体无任何器质性病变，只是单纯高血压。若血压水平为1级且合并1～2个其他心血管病危险因素或血压在160～179/100～109mmhg之间的患者被纳入为二级管理，二级管理时期需要每周评估患者血压水平，设有两个七天周期的干预指导过程，其中第一个七天的周期为干预指导过程，在医嘱框架下监测、第二个七天的周期为强化干预指导过程，在医嘱框架下监测与电话随访。如控制管理达标则转入一级管理期，不达标则维持二级管理状态，连续四周未达标的患者，血压在180/110mmhg以上或合并3个以上其他心血管病危险因素或合并靶器官损害，并有相关疾病的患者，则纳入三级管理，需要安排复诊。患者的分级管理可有效地利用医疗资源，着重管理未达标的高血压患者，提高血压控制率。根据我国高血压管理指南规定，根据患者不同的管理级别，需要定期对患者进行随访和监测，基本管理目标是血压达标，高危患者可增加随访次数。传统的慢病管理模式下，对一、二级患者的随访周期分别为三个月和2－4周，但指南提供的随访规则无法根据患者健康状态的变化及时调整患者最需要随访的时间，对于三级患者建议上门随访和复诊。

图3中：该系统中包括患者、患者、社区医院三个主体，所述架构图中上级医院制定治疗方案，将医生医嘱进行拆分为每日任务，达到对慢病长期监管的效果，每日任务对患者进行执行并将执行情况反馈到慢病管理平台，社区医院进行长期监督指导，并进行跟踪随访，并将相关情况反馈给慢病路径引擎。

图4为本发明实施例中基于大数据的慢病管理路径方法实现流程图，具体步骤有：

步骤1：为了验证本体在慢病管理路径建模中能够达到的应用效果，以高血压慢病管理路径为例，对慢病管理路径中一个应用场景进行了本体化重构。患者在血压测量结果为sbp218或bdp2110后需要安静休息并服用降压药，然后进行复测。现阶段基于流程图的路径仅粗略地将“安静休息并服用降压药，然后进行复测”作为患者应当完成的一项任务来设定，并没有明确实施该任务过程中医生、患者分别扮演的角色以及具体如何实施这个菅理过程。基于本体建模表达的路径，即一个具有语义的知识概念模型能够较为容易地解决此问题。

步骤2：该项任务具有4个动作实例(instances)，“通知患者采取措施”，“安静休息”，“服用降压药”和“复测”，每个实例都明确定义了动作具体的实施者、原因和目标，如图4所示。基于本体的路径表达可以明确管理过程中的任务分工、提高医护质量和效率，保证慢病管理路径的有效性。同时该方法通过本体建模可以挖掘出慢病管理过程中大量容易在实际的慢病管理过程中被医生、患者以及相关辅助系统的开发者忽略的知识和细节。通过构建领域本体将慢病管理知识和过程的形式化以实现标准化和规范化，提高慢病管理的质量和效果。