用于加强检查点抑制剂的糖皮质激素受体调节剂的应用的制作方法

本申请要求2016年3月1日提交的美国临时专利申请系列号62/302,106的权益和优先权，并且要求2016年4月8日提交的美国临时专利申请系列号62/320,276的权益和优先权，这些申请均以引用其全文的方式纳入本文。

背景技术

癌症是各式各样的一类疾病，其特征为异常细胞的失控生长和散播。癌细胞中，调节细胞分化或细胞通讯的途径有所改变，从而这些调节机制在控制和限制细胞生长中的作用失效或被绕过。通过连续数轮的突变和自然选择，一组异常细胞(一般来源于单一突变细胞)加速额外突变，这提供了超过其它细胞的选择性生长益处，并因此演进成在细胞团中占优势的细胞类型。随着癌细胞的进一步演进，一些变得具有局部侵袭性，并随后转移以定殖在不同于癌细胞起始组织的组织。该性质，以及肿瘤细胞群的异质性，使得癌症成为难以治疗和根除的尤其困难的疾病。

传统的癌症治疗利用癌细胞的较高增殖能力及其对dna损伤的高敏感性：电离辐射，包括υ射线和x射线，和细胞毒性剂，例如博莱霉素、顺铂、长春碱、环磷酰胺、5'-氟尿嘧啶和氨甲喋呤依赖于对dna的普遍损伤和对染色体结构的去稳化，其最终导致癌细胞毁灭。这些治疗对于在细胞周期检查点中存在缺陷的那类癌症特别有效，这限制这些细胞在经历细胞分裂之前修复受损dna的能力。然而，这些治疗的非选择性性质通常导致严重且令人虚弱的副作用。全身性使用这些药物可能会导致对于正常健康器官与组织的损伤，并且影响患者的长期健康。

最近，已显示免疫治疗靶向性免疫检查点信号转导途径在癌症治疗中有效。这些途径抑制免疫应答，从而对于维持自身耐受性、调节外周组织中的生理免疫应答的时程和幅度，以及使附加组织损伤最小化而言是至关重要的。据信，肿瘤细胞能够活化免疫检查点信号转导途径，以降低针对肿瘤组织的免疫应答的有效性。这些免疫检查点信号转导途径中的许多由参与免疫应答的细胞(例如，t细胞，及其配体)表面上存在的检查点蛋白质之间的相互作用起始，因此，它们可被试剂容易地阻遏或被检查点蛋白质或配体或受体的重组形式调节。阻遏检查点蛋白质诱导的免疫抑制途径的试剂通常被称为检查点抑制剂，且其少数已商业化。细胞毒性t-淋巴细胞相关抗原4(ctla4)抗体(其通过检查点蛋白质ctla4阻遏免疫抑制途径)是该类免疫治疗中首先得到美国食品药品监督管理局(fda)批准的。采用其它免疫检查点蛋白质(例如经编程的细胞死亡蛋白1(pd-1))的阻遏剂的临床研究结果表明，存在产生耐久临床响应潜力的同时增强抗肿瘤免疫的广泛且多样的机会。

糖皮质激素受体(gr)介导的信号转导途径具有动态生物作用，涉及免疫系统的不同组分，且其体内作用不可预期。例如，已报道糖皮质激素具有免疫抑制作用(例如，抑制促炎细胞因子，促进抗炎细胞因子，抑制树突细胞，抑制自然杀伤细胞，促进t调节细胞，和诱导t细胞凋亡)，和免疫增强作用。参见hinrichsj.immunother.2005:28(6):517-524。gr介导的信号转导途径对于癌细胞的作用同样难以确定。一方面，据信对于gr信号转导途径的活化会诱导某些类型的癌细胞(例如，恶性淋巴癌症)的凋亡。参见schlossmacher，j.endocrino.(2011)。另一方面，已报道，阻遏gr信号转导途径的试剂能够加强杀伤癌细胞的化疗。参见美国专利号9149485。本发明利用新型联合治疗，其靶向检查点信号转导途径和gr信号转导途径两者，以治疗具有肿瘤负荷的患者。

技术实现要素：

本文公开的癌症治疗方法包括，给予具有肿瘤负荷的患者治疗量的检查点抑制剂和选择性糖皮质激素受体调节剂(sgrm)，其以有效加强检查点抑制剂的活性的量给予。相较于仅采用检查点抑制剂的治疗，检查点抑制剂和sgrm的联合治疗提供优越的肿瘤负荷减小。

在一些情况中，检查点抑制剂是针对至少一种检查点蛋白质(例如，pd-1，ctla-4，pd-l1或pd-l2)的抗体。在一些情况中，检查点抑制剂是针对选自下组的检查点蛋白质中两种或更多种有效的抗体：pd-1，ctla-4，pd-l1和pd-l2。

在一些情况中，检查点抑制剂是抑制至少一种检查点蛋白质的小分子、非蛋白质化合物。在一个实施方式中，检查点抑制剂是抑制选自下组的检查点蛋白质的小分子、非蛋白质化合物：pd-1，ctla-4，pd-l1和pd-l2。

在一个实施方式中，sgrm是米非司酮。在一些情况中，sgrm是具有非甾族骨架的化合物。在一些情况中，sgrm是稠合的氮杂萘烷(azadecalin)。

在一些情况中，sgrm是cort125134，即，(r)-(1-(4-氟苯基)-6-((1-甲基-1h-吡唑-4-基)磺酰基)-4,4a,5,6,7,8-六氢-1h-吡唑并[3,4-g]异喹啉-4a-基)(4-(三氟甲基)吡啶-2-基)甲酮，其具有如下结构：

在一些情况中，sgrm是米非司酮。

在一些情况中，sgrm是cort125281，即，((4ar,8as)-1-(4-氟苯基)-6-((2-甲基-2h-1,2,3-三唑-4-基)磺酰基)-4,4a,5,6,7,8,8a,9-八氢-1h-吡唑并[3,4-g]异喹啉-4a-基)(4-(三氟甲基)吡啶-2-基)甲酮，其具有如下结构：

在一个实施方式中，癌症表达糖皮质激素受体(gr⁺)。

在一些情况中，癌症是gr⁺癌症，且该癌症选自下组：乳腺癌，前列腺癌，黑素瘤，肉瘤，肾细胞癌，头颈癌，肝细胞癌，胶质母细胞瘤，宫颈癌，神经内分泌癌，膀胱癌，前列腺癌，食管癌，间皮瘤，肺癌，卵巢癌，胰腺癌，胆囊癌，胃癌，子宫内膜癌，和结肠癌。

在一个实施方式中，检查点抑制剂和sgrm是共同给予的。在一个优选实施方式中，sgrm是cort125134，且检查点抑制剂是针对pd-1的抗体。

在一些实施方式中，本文提供sgrm，用于与检查点抑制剂联合应用于治疗具有肿瘤负荷的患者的方法，所述方法包括，给予具有肿瘤负荷的患者治疗量的检查点抑制剂和选择性糖皮质激素受体调节剂(sgrm)，其以有效加强检查点抑制剂的活性的量给予。此外，上述全部相关实施方式也包括在本公开内容的这些实施方式中。

附图简要说明

图1显示来自三(3)组小鼠的肿瘤生长数据，这三组小鼠分别经历如下处理：1)抗pd-1载剂(pbs，10ml/kg)，每周两次腹腔注射(i.p.)给予，和cort125134载剂(10％dmso，0.1％吐温80和89.9％hpmc(0.5％)，10ml/kg)，每天口服(p.o.)给予；2)小鼠抗pd-1抗体(克隆rpm1-14，10mg/kg)，每周两次腹腔注射给予；和3)小鼠抗pd-1抗体(克隆rpm1-14，10mg/kg)，每周两次腹腔注射给予，和cort125134(sgrm)(30mg/kg)每天经口给予。结果显示抗pd-1和cort125134的组合在减少肿瘤生长方面优于抗pd-1组和载剂组。

图2显示各组十只小鼠的平均肿瘤体积，相对于自治疗起始的肿瘤生长的天数作图。组i小鼠给予抗pd-1载剂和cort125281载剂；组ii小鼠给予小鼠抗pd-1抗体；且组iii小鼠给予小鼠抗pd-1抗体和cort125281。抗pd-1和cort125281的组合在减少肿瘤生长方面优于抗pd-1组和载剂组。

图3显示各组十只小鼠的平均肿瘤体积，相对于自治疗起始的肿瘤生长的天数作图。组i小鼠给予抗ctla4载剂和cort125134载剂；组ii小鼠给予小鼠抗ctla4抗体；组iii小鼠给予小鼠抗ctla4抗体和cort125134；组iv小鼠给予小鼠抗ctla4抗体和cort125281。抗ctla4与cort125134的组合和抗ctla4与cort125281的组合各自在减少肿瘤生长方面优于抗ctla4组和载剂组。

具体实施方式

a.引言

通过给予至少一种sgrm和至少一种检查点抑制剂，本文公开的方法可用以治疗具有肿瘤负荷的患者。当单独或联合sgrm给予时，检查点抑制剂以有效治疗癌症的量给予。sgrm以有效加强检查点抑制剂的阻遏检查点信号转导途径的活性的量给予。在一些情况中，肿瘤负荷由检查点抑制剂敏感性癌症造成。

b.定义

本文所用的术语“对象”或“患者”是指人或非人生物体。因此，本文所述的方法和组合物适用于人和脊椎动物疾病。在某些实施方式中，对象是“患者”，即，接受针对疾病或病症的医疗护理的活人。这包括不具有确定疾病、被调查病理学迹象的人。优选具有已诊断的被本发明的组合物和方法靶向的具体癌症的对象。在一些情况中，对象可同时患有一种或多种类型的癌症，其中至少一种被本发明的组合物和方法靶向。采用本文所述组合物治疗的优选癌症包括但不限于，前列腺癌，肾癌，黑素瘤，胰腺癌，宫颈癌，卵巢癌，结肠癌，头颈癌，肺癌，肉瘤，乳腺癌，肝细胞瘤，胶质母细胞瘤，神经内分泌肿瘤，膀胱癌，胆囊癌，胃癌，子宫内膜癌，和间皮瘤。

本文中所用术语"肿瘤负荷"或“肿瘤负荷”一般指任何给定时间处的对象身体中的癌细胞数量，肿瘤尺寸，或癌量(amountofcancer)。肿瘤负荷可通过，例如，通过本文公开的多种熟知的、生化或成像方法测量肿瘤特异性遗传标志物的表达和测量肿瘤尺寸来检测，见下文。

术语“免疫应答”指例如淋巴细胞、抗原递呈细胞、吞噬细胞、粒细胞和上述细胞或肝脏产生的可溶性大分子(包括抗体、细胞因子和补体)的行为，该行为将入侵病原体、病原体感染的细胞或组织、癌细胞，在自身免疫病或病理性炎症时，将正常人细胞或组织选择性损伤、破坏或从人体中清除。

本文中所用术语“检查点抑制剂敏感性癌症”指响应检查点抑制剂的癌症。向具有所述肿瘤的患者给予一种或多种检查点抑制剂将会造成肿瘤负荷的减小或与癌症改善相关的其它所需有益临床结果。

本文中所用术语“有效量”或“治疗量”指药剂有效治疗、消除或减缓被治疗疾病的至少一种症状的量。一些情况中，“治疗有效量”或“有效量”可指能够显示可检测的治疗或抑制作用的功能性物质或药物组合物的量。所述效果可通过本领域已知的任何试验方法检测。有效量可以是有效引起抗肿瘤响应的量。有效量可以是有效引起受者对象中导致靶细胞生长抑制或死亡的体液和/或细胞免疫应答的量。出于本公开目的，检查点抑制剂的治疗量是将能减小肿瘤负荷或带来与癌症改善相关的其它所需有益临床结果的量。

本文所用的短语“有效加强……的量”指药剂有效增强另一治疗剂在治疗、消除或减缓治疗中的疾病的至少一种症状方面的活性的量。用于加强另一者活性的试剂本身可在治疗、消除或减缓疾病症状方面是有效或无效的。在一些情况中，加强剂不是有效的，并且，加强作用可通过相较于仅采用治疗剂的治疗而言，因两种试(药)剂的联合治疗所致的症状减轻方面的程度增加来体现。在一些情况中，加强剂本身在治疗症状方面是有效的，并且，加强作用可通过加强剂与治疗剂之间的协同作用来体现。出于本公开目的，sgrm作为加强癌症治疗中检查点抑制剂的活性的加强剂起作用，不论sgrm单独给予时对于癌症治疗是否有效。在一些实施方式中，能够达到10％-1000％的加强作用。在一些实施方式中，sgrm以一定量给予，其能使肿瘤对检查点抑制剂敏感，即，显示肿瘤负荷减小或其它相关的临床益处，这些临床益处在采用检查点抑制剂但不采用sgrm治疗肿瘤时不会显现。

本文中所用术语“联合治疗”指给予对象至少两种药剂以治疗疾病。这两种药剂可同时给予，或可在整个或部分疗程中以任何顺序依序给予。这两种药剂可按相同或不同给药方案给予。在一些情况中，一种药剂按预定方案给予，而另一种药剂间歇给予。在一些情况中，两种药剂均间歇给予。在一些实施方式中，一种药剂(例如，sgrm)每天给予，而另一种药剂，例如，检查点抑制剂，每周或每两周一次给予。

本文中所用术语“给予”、“给药”、“给予的”或“被给予”指向对象或患者提供化合物或组合物(例如，本文所述那些)。

本文中所用术语“共同给予”指同时或彼此相隔短时(例如，彼此相隔或相隔约0.5，1，2，4，6，8，10，12，16，20，或24小时)地给予两种组合物。

本文中所用术语"化合物"用于指具有独特、可鉴定的化学结构的分子部分。分子部分("化合物")可以游离物质形式存在，其中它不与其它分子相关联。化合物也可作为较大聚集体的部分存在，其中它与一个或多个其它分子相关联，但仍保留其化学特点。其中具有确定化学结构的分子部分("化合物")与溶剂的分子相关联的溶剂合物是此类相关形式的示例。水合物是其中相关联的溶剂为水的溶剂合物。述及"化合物"，指(所述及结构的)分子部分本身，不论其是以游离形式还是联合形式存在。

本文中所用术语“小分子、非蛋白质化合物”指低分子量的有机化合物，其分子量通常小于900道尔顿。

本文所用术语“药学上可接受的运载体”旨在包括与药物给予相容的任何和所有溶剂、分散介质、包衣、抗细菌剂和抗真菌剂、等渗剂和吸收延迟剂等。药学活性物质的这类介质和试剂的用法是本领域熟知的。除非任何常规介质或试剂都与活性化合物不相容，否则应考虑在组合物中使用这些介质或试剂。补充性活性化合物也可掺入所述组合物。

本文中所用术语“检查点蛋白质”指存在于某些类型的细胞(例如t细胞和某些肿瘤细胞)的表面上，且能够诱导检查点信号转导途径并导致免疫应答抑制的蛋白质。众所周知的检查点蛋白质包括ctla4，pd-1，pd-l1，lag3，b7-h3，b7-h4，tim3，cd160，cd244，vista，tigit和btla。(pardoll,2012,naturereviewscancer12:252-264；baksh,2015,seminoncol.2015年6月；42(3):363-77)。其中，ctla4，pd-1和pd-l1是研究最为成熟的，并且靶向这些蛋白质的治疗相比靶向其它检查点蛋白质的治疗在临床上更先进。

本文中所用术语“pd-1”指经编程的细胞死亡蛋白1(也称作cd279)，免疫球蛋白超家族的一种细胞表面膜蛋白。pd-1由b细胞、t细胞和nk细胞表达。pd-1的主要作用是在限制炎症期间外周组织中响应感染的t细胞的活性，以及限制自身免疫。pd-1表达在活化的t细胞上被诱导，并且，pd-1与其内源性配体之一的结合发挥作用以通过抑制刺激性激酶来抑制t细胞活化。pd-1还发挥作用以抑制tcr“终止信号”。pd-1在treg细胞(调节t细胞)上高度表达，并且可增加它们在配体存在下的增殖(pardoll,2012,naturereviewscancer12:252-264)。

本文中所用术语“pd-l1”指经编程的细胞死亡1配体1(也称作cd274和b7-h1)，一种pd-1配体。pd-l1存在于活化的t细胞、b细胞、骨髓细胞、巨噬细胞和肿瘤细胞上。尽管存在pd-1的两种内源性配体，pd-l1和pd-l2，抗肿瘤治疗聚焦于抗pd-l1。pd-1和pd-l1的复合物抑制cd8+t细胞增殖，并且减少免疫应答(topalian等,2012,n.englj.med.366:2443-54；brahmer等,2012,n.englj.med.366:2455-65)。

本文中所用术语“ctla4”指细胞毒性t-淋巴细胞抗原4(也称作cd152)，免疫球蛋白超家族的成员，其独特表达于t细胞上。ctla4发挥作用以抑制t细胞活化，并且经报道抑制辅助t细胞活性并增强调节t细胞免疫抑制活性。尽管ctl4-a的准确作用机制仍然在研，已提出其通过在结合抗原呈递细胞上的cd80和cd86方面胜过cd28，并且向t细胞主动递送抑制剂信号，来抑制t细胞活化(pardoll,2012,naturereviewscancer12:252-264)。

本文中所用术语“检查点抑制剂”指阻遏由一种或多种检查点蛋白质诱导的免疫抑制途径的任何分子，包括抗体和小分子。

本文中所用术语"抗体"还包括全长抗体以及抗体的"抗原结合部分"。本文中所用术语"抗原结合部分"指抗体的一种或多种片段，其保留特异性结合至抗原(例如，pd-1)的能力。术语抗体的“抗原结合部分”所涵盖的结合片段的示例包括：(i)fab片段，由vl、vh、cl和ch1结构域组成的单价片段；(ii)f(ab')2片段，包含在铰链区由二硫桥连接的两个fab片段的二价片段；(iii)vh和ch1结构域组成的fd片段；(iv)由抗体单臂vl和vh结构域组成的fv片段；(v)由vh结构域组成的dab片段(ward等，(1989)nature341:544-546)；和(vi)分离的互补决定区(cdr)。而且，尽管fv片段的两个结构域vl和vh分别由不同基因编码，但可通过重组方法利用合成接头使其连接成为一条蛋白链，其中vl和vh区配对形成单价分子(称为单链fv(scfv)；参见例如bird等(1988)science242:423-426和huston等(1988)proc.natl.acad.sci.usa85:5879-5883；和osbourn等.1998,naturebiotechnology16:778)。此类单链抗体也应该为术语抗体的“抗原结合部分”所涵盖。特定scfv的任何vh和vl序列均可连接至人免疫球蛋白恒定区cdna或基因组序列，以产生编码完整igg分子或其它同种型的表达载体。采用蛋白质化学或重组dna技术，vh和vi还可用于产生fab、fv或免疫球蛋白的其它片段。还涵盖单链抗体的其它形式，例如双抗体(diabody)。双抗体是二价的、双特异性抗体，其中vh和vl结构域表达于单一多肽链上，但采用接头(其太短以不允许相同链上两个结构域之间配对)，由此使所述结构域与另一链的互补结构域配对，从而产生两个抗原结合位点(参见例如，holliger,p.等(1993)proc.natl.acad.sci.usa90:6444-6448；poljak,r.j.等(1994)structure2:1121-1123)。

抗体可以是多克隆或单克隆抗体；异种、同种异体或同基因的抗体；或其经修饰形式，例如人源化抗体，嵌合抗体等。本发明的抗体特异性地结合或基本特异性地结合至一种或多种检查点蛋白质。术语"单克隆抗体"指抗体分子的群，其仅包含能够与抗原的具体表位免疫反应的一种类型的抗原结合位点，而术语"多克隆抗体"和"多克隆抗体组合物"指抗体分子的群，其包含能够与具体抗原相互作用的多种类型的抗原结合位点。单克隆抗体组合物通常显示对于与之发生免疫反应的具体抗原的单一结合亲和性。

本文中所用术语“针对检查点蛋白质有效的抗体”指能够结合至检查点蛋白质并拮抗检查点蛋白质在遏制免疫应答方面的功能的抗体。例如，针对pd-1的抗体指能够结合至pd-1并(例如通过阻遏pd-1和pd-l1之间的相互作用)阻遏pd-1对于免疫应答的抑制功能的抗体。在一些情况中，抗体可针对两种检查点蛋白质，即，具有结合至两种检查点蛋白质并抑制其功能的能力。

本文中所用术语“糖皮质激素受体”(“gr”)指特异性结合至皮质醇和/或皮质醇类似物的胞内受体家族。所述糖皮质激素受体也称为皮质醇受体。该术语包括gr的异构体、重组gr和突变gr。“糖皮质激素受体”(“gr”)指特异性结合至皮质醇和/或皮质醇类似物的ii型gr，如地塞米松(参见例如，turner和muller，jmolendocrinol2005年10月1日，35283-292)。

“糖皮质激素受体调节剂”(“grm”)，其在科技和专利文献中也被称作并描述为糖皮质激素受体拮抗剂，指抑制与gr与激动剂的结合相关的任何生物响应的任何化合物。例如，gr激动剂，例如地塞米松，能够增加hepg2细胞(人肝肝细胞癌细胞系；ecacc，英国)中酪氨酸氨基转移酶(tat)的活性。因此，本发明的gr调节剂可通过检测化合物抑制地塞米松作用的能力来鉴定。可如文献中所述检测tat活性：a.ali等,j.med.chem.,2004,47,2441-2452。调节剂是ic50(半最大抑制浓度)少于10微摩尔的化合物。参见实施例1，如下所述。

本文中所用术语“选择性糖皮质激素受体调节剂”指抑制与gr和激动剂的结合相关联的任何生物响应的任何组合物或化合物。通过“选择性”，药物优先结合至gr而非其它核受体，例如黄体酮受体(pr)，盐皮质激素受体(mr)或雄激素受体(ar)。优选选择性糖皮质激素受体拮抗剂与gr结合的亲和性是其与所述mr、ar或pr，mr和pr两者，mr和ar两者，ar和pr两者，或者mr、ar、pr的结合的亲和性的10倍(kd值的1/10)。在一个更优选的实施方式中，选择性糖皮质激素受体拮抗剂与gr结合的亲和性是其与mr、ar或pr，mr和pr，mr和ar，ar和pr，或mr、ar和pr的结合的亲和性的100倍(kd值的1/100)。在另一实施方式中，选择性糖皮质激素受体拮抗剂与gr结合的亲和性是其与mr、ar或pr，mr和pr，mr和ar，ar和pr，或mr、ar和pr的结合的亲和性的1000倍(kd值的1/1000)。

本文中所用术语"组合物"旨在涵盖包含特定成分的产品，例如所述化合物，其互变异构形式，其衍生物，其类似物，其立体异构体，其多晶型物，其药学上可接受的盐，酯，醚，代谢物，异构体混合物，其药学上可接受的溶剂合物和特定量的药学上可接受的组合物，以及由特定量的特定成分的组合直接或间接产生的任何产品。对于药物组合物而言，该术语目的是涵盖包括活性成分和构成运载体的惰性成分的产品，以及任何直接或间接从任意两个或更多个成分组合、复合或聚集，或一个或更多成分的分解，或一个或更多成分的其他类型的反应或相互作用形成的任意产品。因此，本发明的药物组合物意在涵盖通过将本发明化合物与其药学上可接受的运载体混合而制得的任何组合物。

本文所用的短语“(其它情况下)对于采用糖皮质激素受体调节剂的治疗而言未指示的”指除了肝性脂肪变性，不患有经医学界识别为可用糖皮质激素受体拮抗剂有效治疗的任何病症的患者。本领域已知且医学界接受的可用糖皮质激素受体拮抗剂有效治疗的病症包括：与干扰素-α治疗相关的精神病、精神病性严重抑郁症、痴呆、应激障碍、自身免疫疾病、神经损伤和库欣综合征。

在一些实施方式中，术语“基本由……组成”指制剂中唯一活性成分是所示活性成分的组合物，但也可包括其他化合物，其用于稳定、保存制剂等，但不直接涉及所示活性成分的治疗作用。在一些实施方式中，术语“基本由……组成”可指包含活性成分和促进活性成分释放的组分的组合物。例如，该组合物可包含使活性成分随时间推移缓释至对象的一种或多种组分。在一些实施方式中，术语“由……组成”指包含活性成分和药学上可接受的运载体或赋形剂的组合物。

在关于糖皮质激素受体拮抗剂的内容中，术语“类固醇骨架”指包含对于皮质醇基础结构的修饰的糖皮质激素受体拮抗剂，皮质醇是内源性甾族糖皮质激素受体配体。甾族骨架的基础结构如式i所示：

式i：甾族骨架

用以产生糖皮质激素拮抗剂的对皮质醇甾族骨架进行的最为熟知的两类结构修饰包括：11-β羟基基团的修饰和17-β侧链的修饰(参见例如：lefebvre(1989)j.steroidbiochem.33:557-563)。

在关于sgrm的内容中，本文所用的短语“非甾族骨架”指不与皮质醇(其甾族骨架包含17个碳原子，以4个稠合环形式相连)共有结构同源性或非其修饰形式的sgrm。这些化合物包括蛋白质的合成模拟物和类似物，包括部分肽、伪肽和非肽分子实体。

非甾族sgrm化合物包括具有稠合的氮杂萘烷骨架、杂芳基酮稠合氮杂萘烷骨架和八氢稠合氮杂萘烷骨架的sgrm。具有稠合的氮杂萘烷骨架的示例性的糖皮质激素受体调节剂包括美国专利号7,928,237和8,461,172中所述那些。具有杂芳基酮稠合氮杂萘烷骨架的示例性糖皮质激素受体调节剂包括us2014/0038926中所描述的那些。具有八氢稠合氮杂萘烷骨架的示例性糖皮质激素受体调节剂包括于2013年11月25日提交的名为“八氢稠合氮杂萘烷糖皮质激素受体调节剂(octahydrofusedazadecalinglucocorticoidreceptormodulators)”，案卷号为85178-887884(007800us)的美国临时专利申请61/908,333中所描述的那些。

当取代基基团由其常规化学式从左至右定义时，它们同样包括了从右至左定义该结构所得的化学上相同的取代基，例如-ch2o-与-och2-等同。

“烷基”指具有指定数量碳原子的直链或支链饱和脂肪烃基。烷基可包括任何数目的碳，例如c1-2、c1-3、c1-4、c1-5、c1-6、c1-7、c1-8、c1-9、c1-10、c2-3、c2-4、c2-5、c2-6、c3-4、c3-5、c3-6、c4-5、c4-6和c5-6。例如，c1-6烷基包括但不限于：甲基、乙基、丙基、异丙基、丁基、异丁基、仲丁基、叔丁基、戊基、异戊基和己基。

“烷氧基”指具有氧原子的烷基基团，所述氧原子将烷基连接至连接点：烷基-o-。就烷基而言，烷氧基可具有任何适当数目的碳原子，如c1-6。烷氧基包括例如甲氧基、乙氧基、丙氧基、异丙氧基、丁氧基、2-丁氧基、异丁氧基、仲丁氧基、叔丁氧基、戊氧基、己氧基等。

“卤素”指氟、氯、溴和碘。

“卤代烷基”指如上文所定义的烷基中的一些或全部氢原子被卤素原子取代。就烷基而言，卤代烷基可具有任何合适数量的碳原子，如c1-6，并且包括三氟甲基、氟甲基等。

术语“全氟”可用于表示全部氢被氟替代的化合物或基团。例如，全氟甲烷包括1,1,1-三氟甲基。

“卤代烷氧基”指一些或全部氢原子被卤素原子取代的烷氧基。就烷基而言，卤代烷氧基可具有任何适当数目的碳原子，如c1-6。所述烷氧基可被1、2、3或更多个卤素取代。当所有氢都被一种卤素取代、例如被氟取代时，该化合物是全取代的，例如全氟化。卤代烷氧基包括但不限于：三氟甲氧基、2,2,2,-三氟乙氧基和全氟乙氧基。

“环烃基”指饱和的或部分不饱和的、单环的、稠合二环或桥接的多环组合，其包含从3至12个环原子或指定数量的原子。环烷基可包括任何数目的碳，如c3-6、c4-6、c5-6、c3-8、c4-8、c5-8、c6-8、c3-9、c3-10、c3-11和c3-12。饱和的单环烷基环包括：例如，环丙基、环丁基、环戊基、环己基和环辛基。饱和的二环和多环环烷基环包括：例如，降冰片烷、[2.2.2]二环辛烷、十氢化萘和金刚烷。环烃基基团还可以是部分不饱和的，在其环中具有一个或多个双键或三键。代表性的部分不饱和的环烃基包括但不限于：环丁烯、环戊烯、环己烯、环己二烯(1,3-和1,4-异构体)、环庚烯、环庚二烯、环辛烯、环辛二烯(1,3-、1,4-和1,5-异构体)、降冰片烯和降冰片二烯。当环烃基是饱和的单环c3-8环烷基时，示例性的基团包括但不限于：环丙基、环丁基、环戊基、环己基、环庚基和环辛基。当环烃基是饱和单环c3-6环烷基时，示例性的基团包括但不限于：环丙基、环丁基、环戊基和环己基。

“杂环烷基”指具有3至12个环原子和1至4个n、o和s的杂环原子的饱和环系统。其它杂原子也可以是有用的，包括但不限于b、al、si和p。杂原子还可以是氧化的，例如但不限于-s(o)-和-s(o)2-。杂环烷基可以包括任何数目的环原子，如3至6、4至6、5至6、3至8、4至8、5至8、6至8、3至9、3至10、3至11或3至12个环原子。任何适当数目的杂原子都可包括在杂环烷基中，如1、2、3或4，或者1至2、1至3、1至4、2至3、2至4或3至4。所述杂环烷基可包括：如氮杂环丙烷、氮杂环丁烷、吡咯烷、哌啶、氮杂环庚烷、氮杂环辛烷(azocane)、奎宁环、吡唑烷、咪唑烷、哌嗪(1,2-，1,3-和1,4-异构体)、环氧乙烷、氧杂环丁烷、四氢呋喃、噁烷(四氢吡喃)、氧杂环庚烷、硫杂丙环、硫杂环丁烷、四氢硫杂茂)thiolane)四氢噻吩)、硫杂环己烷(thiane)(四氢噻喃)、噁唑烷、异噁唑烷、噻唑烷、异噻唑烷、二氧戊环、二硫戊环、吗啉、硫代吗啉、二噁烷或二噻烷。所述杂环烷基还可与芳族或非芳族环系统稠合以形成包括但不限于二氢吲哚的基团。

当杂环烷基包括3-8个环原子和1-3个杂原子时，代表性的成员包括但不限于：吡咯烷、哌啶、四氢呋喃、噁烷、四氢噻吩、硫杂环己烷、吡唑烷、咪唑烷、哌嗪、噁唑烷、异噁唑烷、噻唑烷、异噻唑烷、吗啉、硫代吗啉、二噁烷和二噻烷。杂环烷基也可形成具有5-6个环原子和1-2个杂原子的环，代表性的成员包括但不限于：吡咯烷、哌啶、四氢呋喃、四氢噻吩、吡唑烷、咪唑烷、哌嗪、噁唑烷、异噁唑烷、噻唑烷、异噻唑烷和吗啉。

“芳基”指具有任何适当数目的环原子和任何合适数量的环的芳族环系统。芳基基团可包括任何合适数目的环原子，如6、7、8、9、10、11、12、13、14、15或16个环原子，以及6至10、6至12或6至14个环原子。芳基基团可以是单环，稠合以形成双环或三环基团，或由键连接以形成联芳基。代表性的芳基基团包括苯基、萘基和联苯基。其它芳基基团包括具有亚甲基连接基团的苄基。一些芳基基团具有6-12个环原子，如苯基、萘基或联苯基。其它芳基基团具有6-10个环原子，如苯基或萘基。一些其它芳基基团具有6个环原子，如苯基。芳基可以是取代的或未取代的。

“杂芳基”指含有5-16个环原子的单环、稠合二环或三环芳族环组成物，其中1至5个环原子是杂原子，如n、o或s。其它杂原子也可以是有用的，包括但不限于b、al、si和p。杂原子还可以是氧化的，例如但不限于n-氧化物、-s(o)-和-s(o)2-。杂芳基基团可以包括任何数目的环原子，如3至6、4至6、5至6、3至8、4至8、5至8、6至8、3至9、3至10、3至11或3至12个环原子。杂芳基基团中可包含任何合适数目的(如1、2、3、4或5个，或1至2、1至3、1至4、1至5、2至3、2至4、2至5、3至4或3至5个)杂原子。杂芳基基团可具有5至8个环原子和1至4个杂原子、或5至8个环原子和1至3个杂原子、或5至6个环原子和1至4个杂原子、或5至6个环原子和1至3个杂原子。所述杂芳基基团可包括如下基团：例如，吡咯、吡啶、咪唑、吡唑、三唑、四唑、吡嗪、嘧啶、哒嗪、三嗪(1,2,3-、1,2,4-和1,3,5-异构体)、噻吩、呋喃、噻唑、异噻唑、噁唑、和异噁唑。所述杂芳基基团也可稠合至芳族环系统(如苯环)以形成包括但不限于：苯并吡咯(如吲哚和异吲哚)、苯并吡啶(如喹啉和异喹啉)、苯并吡嗪(喹喔啉)、苯并嘧啶(喹唑啉)、苯并哒嗪(如酞嗪和噌啉)、苯并噻吩和苯并呋喃。其它杂芳基基团包括由化学键连接的杂芳基环(如联吡啶)。杂芳基可以是取代的或未取代的。

杂芳基基团可通过环上的任何位置连接。例如，吡咯包括1-,2-和3-吡咯，吡啶包括2-,3-和4-吡啶，咪唑包括1-,2-,4-和5-咪唑、吡唑包括1-,3-,4-和5-吡唑，三唑包括1-,4-和5-三唑，四唑包括1-和5-四唑，嘧啶包括2-,4-,5-和6-嘧啶，哒嗪包括3-和4-哒嗪，1,2,3-三嗪包括4-和5-三嗪，1,2,4-三嗪包括3-,5-和6-三嗪，1,3,5-三嗪包括2-三嗪，噻吩包括2-和3-噻吩，呋喃包括2-和3-呋喃，噻唑包括2-,4-和5-噻唑，异噻唑包括3-,4-和5-异噻唑，噁唑包括2-,4-和5-噁唑，异噁唑包括3-,4-和5-异噁唑，吲哚包括1-,2-和3-吲哚，异吲哚包括1-和2-异吲哚，喹啉包括2-,3-和4-喹啉，异喹啉包括1-,3-和4-异喹啉，喹唑啉包括2-和4-喹唑啉，噌啉包括3-和4-噌啉，苯并噻吩包括2-和3-苯并噻吩，并且苯并呋喃包括2-和3-苯并呋喃。

一些杂芳基基团包括具有5至10个环原子和1至3个包括n、o或s的环原子的基团，例如吡咯、吡啶、咪唑、吡唑、三唑、吡嗪、嘧啶、哒嗪、三嗪(1,2,3-、1,2,4-和1,3,5-异构体)、噻吩、呋喃、噻唑、异噻唑、噁唑、异噁唑、吲哚、异吲哚、喹啉、异喹啉、喹喔啉、喹唑啉、酞嗪、噌啉、苯并噻吩和苯并呋喃。其它一些杂芳基基团包括具有5至8个环原子和1至3个杂原子的基团，例如吡咯、吡啶、咪唑、吡唑、三唑、吡嗪、嘧啶、哒嗪、三嗪(1,2,3-、1,2,4-和1,3,5-异构体)、噻吩、呋喃、噻唑、异噻唑、噁唑和异噁唑。其它一些杂芳基基团包括具有9至12个环原子和1至3个杂原子的那些基团，例如吲哚、异吲哚、喹啉、异喹啉、喹喔啉、喹唑啉、酞嗪、噌啉、苯并噻吩、苯并呋喃和联吡啶。此外，其它杂芳基包括具有5至6个环原子和包括n、o或s的1至2个环杂原子的那些基团，例如吡咯、吡啶、咪唑、吡唑、吡嗪、嘧啶、哒嗪、噻吩、呋喃、噻唑、异噻唑、噁唑和异噁唑。

一些杂芳基基团包含5至10个环原子和仅氮杂原子，例如吡咯、吡啶、咪唑、吡唑、三唑、吡嗪、嘧啶、哒嗪、三嗪(1,2,3-、1,2,4-和1,3,5-异构体)、吲哚、异吲哚、喹啉、异喹啉、喹喔啉、喹唑啉、酞嗪和噌啉。其它一些杂芳基基团包含5-10个环原子和仅氧杂原子，例如呋喃和苯并呋喃。其它一些杂芳基基团包含5-10个环原子和仅硫杂原子，例如噻吩和苯并噻吩。其它一些杂芳基基团包含5-10个环原子和至少2个杂原子，例如咪唑、吡唑、三唑、吡嗪、嘧啶、哒嗪、三嗪(1,2,3-、1,2,4-和1,3,5-异构体)、噻唑、异噻唑、噁唑、异噁唑、喹喔啉、喹唑啉、酞嗪和噌啉。

“杂原子”指o、s或n。

“盐”指本发明方法中使用的化合物的酸或碱盐。药学上可接受的盐的说明性示例有：无机酸(盐酸、氢溴酸、磷酸等)盐，有机酸(乙酸、丙酸、谷氨酸、柠檬酸等)盐，和季铵(甲基碘、乙基碘等)盐。应理解，药学上可接受的盐是无毒的。合适的药学上可接受的盐的其他信息可在remington'spharmaceuticalsciences(《雷明顿药物科学》)，第17版，马克出版公司(mackpublishingcompany)，宾西马尼亚州伊斯顿，1985中找到，其通过引用纳入本文。

“异构体”指具有相同化学式但在结构上有区别的化合物。

“互变异构体”指两种或更多种结构异构体之一，它们以平衡态共存且易于从一种形式转换成另一种形式。

本发明的化合物的描述遵循本领域技术人员已知的化学成键原理。因此，当某一基团可被一种或多种取代基取代时，这类取代基的选择应符合化学成键原理并生成非内在不稳定和/或本领域普通技术人员已知其在环境条件(如水性、中性或生理条件)下可能是不稳定的化合物。

“药学上可接受的赋形剂”和“药学上可接受的载体”指有助于活性剂施用于对象和被对象吸收的物质，且可被包括在本发明的组合物中而不会对患者造成明显的不良毒理作用。药学上可接受的赋形剂的非限制性示例包括水、nacl、生理盐水、乳酸林格氏溶液、普通蔗糖、普通葡萄糖、粘合剂、填充剂、崩解剂、润滑剂、包衣剂、甜味剂、调味剂和着色剂等。本领域普通技术人员应理解，其它药用赋形剂可用于本发明中。

本文中所用术语“gr⁺癌症”指表达gr的癌症。gr表达可由本领域的常规分子和生化方法(例如，免疫组化染色)确定。在一个实施方式中，gr⁺癌症是至少10％肿瘤细胞显示任何强度的gr核染色的癌症。在另一个实施方式中，gr⁺癌症是采用“鉴定gr表达”部分公开的方法，具有等于或大于预定阈值(例如，150)的h-评分的癌症。

c.选择患者群

i.诊断癌症

癌症的特点是异常细胞的失控生长和/或散播。通常利用活检，且在显微镜下检验活检物的细胞或组织，来确认疑似的病症。在一些情况中，需要对细胞的蛋白质、dna和rna进行其它测试以验证诊断。

ii.鉴定检查点抑制剂敏感性癌症

在本发明的一些实施方式中，方法用于治疗具有至少一种检查点抑制剂敏感性癌症的患者。检查点抑制剂敏感性癌症是对检查点抑制剂具有响应性的那些，即，给予一种或多种检查点抑制剂能够减小肿瘤负荷或实现与癌症改善相关的有益或所需临床结果。例如，给予检查点抑制剂可获得以下状况中的一种或多种：减少癌细胞数量；减小肿瘤尺寸；抑制(即，减缓至一定程度和/或终止)癌细胞浸润进入外周器官；抑制(即，减缓至一定程度和/或终止)肿瘤转移；一定程度上抑制肿瘤生长；和/或一定程度上减轻与病症相关联的一种或多种症状；缩小肿瘤尺寸；减少由该疾病所致的症状；提高患有该疾病的患者的生活质量；减小治疗该疾病所需的其它药剂的剂量；延迟该疾病的进展；和/或延长患者的存活。

检查点抑制剂敏感性肿瘤通常具有配体的高表达，所述配体例如，pd-l1或b7，其分别结合至检查点蛋白质pd-1或ctla-4。这些相互作用遏制针对肿瘤细胞的免疫应答。检查点抑制剂敏感性肿瘤的非限制性示例包括肺癌，肝癌，卵巢癌，宫颈癌，皮肤癌，膀胱癌，结肠癌，乳腺癌，胶质瘤，肾癌，胃癌，食管癌，口腔鳞状细胞癌，头/颈癌，黑素瘤，肉瘤，肾细胞肿瘤，肝细胞瘤，胶质母细胞瘤，神经内分泌肿瘤，膀胱癌，胰腺癌，胆囊癌，胃肿瘤，前列腺癌，子宫内膜癌，甲状腺癌和间皮瘤。

iii.鉴定gr表达

在一些实施方式中，检查点抑制剂敏感性癌症也是gr⁺癌症。癌细胞中的gr表达可通过采用常规生化分析中的一种或多种来检测。在一些实施方式中，gr表达通过采用方法如微阵列和rt-pcr检测gr转录本表达来确定。在其它实施方式中，gr表达通过采用方法如western印迹分析和免疫组化染色检测蛋白质表达来确定。而在其它实施方式中，gr表达采用这些方法的组合来确定。

在一个优选实施方式中，进行免疫组化染色，并采用h-评分方法来定量癌组织上的gr表达。在一个示例性的试验中，福尔马林固定、石蜡包埋的肿瘤组织切片经脱石蜡并用抗原修复溶液处理，以使糖皮质激素受体易于接触抗gr抗体。然后，将抗gr抗体与组织切片孵育，并通过添加辣根过氧化物酶(hrp)偶联的二抗(其识别抗gr抗体)来检测与该组织切片上的gr结合的抗体。二抗偶联物上的hrp能催化比色反应，且在与合适底物接触后，在存在gr的位置处产生染色。在一个方法中，gr染色的强度水平如下表示：0代表染色阴性，1+代表弱染，2+代表中染，且3+代表强染。参见www.ihcworld.com/ihc_scoring.htm。将各强度水平的gr⁺细胞的百分比乘以强度水平，并将全部强度水平的所得结果加合，产生0–300的h-评分。在一个实施方式中，认为h-评分等于或高于预定阈值的癌症类型是gr⁺癌症。在一个优选实施方式中，阈值是150。在另一个实施方式中，gr⁺癌症是至少10％肿瘤细胞显示任何强度的gr染色的癌症。采用h-评分150的阈值，许多癌症类型均为gr⁺。参见下表1。这些癌症类型中的大多数同时也是检查点抑制剂敏感性癌症，如临床试验的公布结果所示。参见www.clinicaltrial.gov。

d.检查点抑制剂

本文公开的方法采用至少一种sgrm，与至少一种检查点抑制剂联合，以治疗癌症。在一些实施方式中，检查点抑制剂是针对至少一种检查点蛋白质的抗体(“cia”)。在一些实施方式中，检查点抑制剂是小分子、非蛋白质化合物(“cic”)，其阻遏由一种或多种检查点蛋白质诱导的免疫抑制途径。

i.检查点抑制剂抗体(“cia”)

在一个实施方式中，用于治疗癌症的方法包括给予sgrm联合检查点抑制剂抗体。此类抗体能阻遏检查点蛋白质的免疫抑制活性。许多此类抗体已显示有效治疗癌症，例如，针对pd-1、ctla4和pd-l1的抗体。

抗pd1抗体已用于治疗黑素瘤，非小细胞肺癌，膀胱癌，前列腺癌，结肠直肠癌，头颈癌，三阴性乳腺癌，白血病，淋巴瘤和肾细胞癌。示例性的抗pd-1抗体包括，兰姆珠单抗(lambrolizumab)(mk-3475，merck)，尼莫单抗(nivolumab)(bms-936558，bristol-myerssquibb)，amp-224(merck)，和多替珠单抗(pidilizumab)(ct-011，curetech有限公司)。

抗pd-l1抗体已用于治疗非小细胞肺癌，黑素瘤，结肠直肠癌，肾细胞癌，胰腺癌，胃癌，卵巢癌，乳腺癌，和恶性血液病。示例性的抗pd-l1抗体包括mdx-1105(medarex)，medi4736(medimmune)，mpdl3280a(genentech)和bms-936559(bristol-myerssquibb)。

抗ctla4抗体已用于治疗黑素瘤，前列腺癌，小细胞肺癌，非小细胞肺癌的临床试验。抗ctl4a的显著特征是抗肿瘤作用动力学，其具有生理反应所需的初始治疗之后的长达6个月的迟滞期。在一些情况中，肿瘤尺寸实际上在治疗起始后、观察到减少之前，会增加(pardoll，2012，naturereviewscancer12:252-264)。示例性的抗ctla4cia包括伊匹单抗(bristol-myerssquibb)和特姆单抗(pfizer)。

针对其它检查点蛋白质(例如lag3，b7-h3，b7-h4和tim3)的cia也可与本文中公开的sgrm联用以治疗癌症。

本公开内容中所用的cia可以是不同cia的组合，尤其是靶标检查点蛋白质(例如，pd-1和ctla4)通过不同信号转导途径遏制免疫应答的情况。因此，针对各检查点蛋白质的cia的组合，或针对两种检查点蛋白质的单一cia，均可提供增强的免疫应答。

产生cia

cia可采用本领域熟知的方法开发。参见例如，kohler和milstein,nature256:495(1975)，和coligan等(编),《新编免疫学方案》(currentprotocolsinimmunology)，第1卷，第2.5.1-2.6.7页(约翰威利父子出版社(johnwiley&sons)1991)。单克隆抗体可通过如下方式获得：用包含抗原(例如检查点蛋白质或其表位)的组合物注射小鼠，切除脾以获得b-淋巴细胞，将b-淋巴细胞与骨髓瘤细胞融合以产生杂交瘤，克隆杂交瘤，选择产生针对所用抗原的抗体的阳性克隆，培养产生针对所用抗原的抗体的克隆，和，从杂交瘤培养物分离所述抗体。

产生的单克隆抗体可通过多种成熟建立的技术从杂交瘤培养物分离和纯化。此类分离技术包括利用蛋白-a琼脂糖的亲和色谱，尺寸排阻色谱，和离子交换色谱。参见例如，coligan，第2.7.1-2.7.12页和第2.9.1-2.9.3页。同样，参见baines等，“免疫球蛋白g(igg)的纯化(purificationofimmunoglobuling(igg))”，刊于《分子生物学方法》(methodsinmolecularbiology)，第10卷，第79-104页(胡马那出版公司(thehumanapress,inc.)1992)。在初始产生针对检查点蛋白质的抗体之后，可对抗体进行测序，随后通过重组技术制备该抗体。鼠抗体和抗体片段的人源化和嵌合化是本领域技术人员熟知的。参见例如，leung等，hybridoma13:469(1994)；us20140099254a1。

人抗体可采用转基因小鼠产生，该转基因小鼠已经遗传学工程改造以产生响应采用检查点蛋白质的抗原性攻击的特异性人抗体。参见green等，naturegenet.7:13(1994)，lonberg等，nature368:856(1994)。针对检查点蛋白质的人抗体还可通过遗传或染色体转染方法、噬菌体展示技术或通过体外活化的b细胞来构建。参见例如，mccafferty等，1990，nature348:552-553；美国专利号5，567,610和5,229,275。

修饰cia

cia还可通过相对于已有cia而引入保守修饰来产生。例如，经修饰的cia可包含重链和轻链可变区，和/或fc区域，其与如上产生的抗体的对应物同源。可用于本文公开的方法的经修饰的cia必须保留能够阻遏检查点信号转导途径的所需功能性质。

cia还可通过改变蛋白质修饰位点而产生。例如，可改变抗体的糖基化位点来产生缺乏糖基化的抗体，并且由此修饰的cia通常具有增加的对于抗原的抗体亲和性。抗体还可通过在一定条件下与聚乙二醇(peg)反应来进行聚乙二醇化，在所述条件下，一个或多个peg基团附连至该抗体。聚乙二醇化能够延长抗体的生物半衰期。具有此类修饰的抗体也可与本文公开的选择性gr调节剂联用，只要其保留阻遏检查点途径的所需功能性质即可。

ii.小分子、非蛋白质检查点抑制剂化合物(“cic”)

在另一个实施方式中，用于治疗癌症(例如检查点抑制剂敏感性癌症)的方法采用与cic联用的sgrm。cic是小分子、非蛋白质化合物，其拮抗检查点蛋白质的免疫抑制功能。本领域已知许多cic，例如，pct公开文本wo2015034820，wo20130144704和wo2011082400中所述那些。

cic也可采用组合型文库方法中的多种方式中的任一种来鉴定，组合型文库方法为本领域已知且公开于，例如，欧洲专利申请ep2360254。组合型文库包括：生物文库；空间可寻址的平行固相或溶液相文库；需要卷积的合成文库法；“一珠一化合物(one-beadone-compound)”文库法；以及使用亲和色谱选择的合成文库法。生物文库方法限制在肽文库，而其他四种方法适用于肽、非肽寡聚体或小分子化合物文库(lam,k.s.(1997)anticancerdrugdes.12:145)。

iii.评价候选物检查点抑制剂的功能性质

许多熟知的试验可用于评估候选物，即，通过用包括检查点蛋白质、检查点蛋白质的表位，或来自组合型文库的测试化合物的抗原免疫动物而产生的抗体(如上所述)，是否是检查点抑制剂。非限制性示例性试验包括结合试验--例如酶联免疫吸附测定法(elisa)，放射免疫检定法(ria)--，荧光活化细胞分选(facs)分析，基于细胞的试验，和体内试验。

结合试验

在一个实施方式中，试验是直接结合试验。检查点蛋白质可与放射性同位素或酶标记物偶联，从而可通过检测复合物中带标记的检查点蛋白质来确定检查点蛋白质和候选物的结合。例如，可用¹²⁵i、³⁵s、¹⁴c或³h直接或间接标记检查点蛋白质，并通过放射性发射直接计数或通过闪烁计数检测放射性同位素。对于候选物结合其同类检查点蛋白质的能力的确定可以，例如，通过检测直接结合来进行。或者，检查点蛋白质分子可用，例如，辣根过氧化物酶，碱性磷酸酶或荧光素酶来通过酶方式带标记，然后通过将合适底物转化为产物的方式来确定候选物与靶标检查点蛋白质的结合。

酶联免疫吸附测定(elisa)常规用于评价cia候选物与其靶标检查点蛋白质的结合特异性。在典型试验中，微滴定板通过用5μg/ml检查点蛋白质在37℃被覆过夜，以用检查点蛋白质被覆。包含候选物cia的血清样品在pbs、5％血清、0.5％吐温-20中稀释，然后在孔中室温孵育1小时，随后添加抗人iggfc和iggf(ab’)-辣根过氧化物酶(相同稀释剂中)。室温1小时后，通过添加abts底物(西格玛公司(sigma)，密苏里州圣路易斯)并在30分钟后于415-490nm读数来评估酶活。

也可通过本领域已知的标准试验，如分析(比亚科国际公司(biacoreab)，瑞典乌普萨拉)来评价候选物的结合动力学(例如，结合亲和性)。在一个示例性试验中，纯化的重组人检查点蛋白质采用标准胺偶联化学和比亚科国际公司提供的试剂盒，通过伯胺共价连接至cm5芯片(羧甲基右旋糖酐被覆的芯片)。结合如下检测：使hbsep缓冲液(由比亚科国际公司提供)中的候选物(浓度为267nm)以50μl/分钟的流速流动。跟踪检查点蛋白质-候选物联合动力学3分钟，并跟踪解离动力学7分钟。采用bia评价软件(比亚科国际公司)，将结合与解离曲线对1:1朗缪尔结合模型拟合。为使对于结合常数的估计中的亲和力的作用最小化，仅采用对应于结合期与解离期的初始段的数据来进行拟合。可测量该相互作用的kd、kon和koff值。优选的检查点抑制剂能够以1×10^-7m或更小的kd结合至其靶标检查点蛋白质。

对于通过与配体结合来阻遏免疫应答的检查点蛋白质，可进行额外结合试验来测试候选物阻遏配体与检查点蛋白质的结合的能力。在一个示例性试验中，采用流式细胞术来测试对于配体(例如，pd-l1)与转染的cho细胞上表达的检查点蛋白质(例如，pd-1)的结合的阻遏。将不同浓度的候选物添加至表达检查点蛋白质的细胞的悬浮液，并在4℃孵育30分钟。将未结合的抑制剂洗去，并向管中添加fitc标记的配体蛋白，在4℃孵育30分钟。facs分析采用facscan流式细胞仪(bd公司(bectondickinson)，加利福尼亚州圣何塞)来进行。细胞染色的平均荧光强度(mfi)指示与检查点蛋白质结合的配体的量。添加了候选物的样品中减少的mfi指示该候选物有效阻遏配体与靶标检查点蛋白质的结合。

同质时间分辨荧光(htrf)结合试验，例如pct公开文本wo2015034820中所述，也可用于测定候选物阻遏检查点蛋白质-配体相互作用的能力。在一个实施方式中，根据pd-1/pd-l1同质时间分辨荧光(htrf)结合试验所检测的，用于该方法的cic能够以10pm或更小的ic50值，例如，0.01-10pm，优选1pm或更小，例如，0.01-1pm的ic50值抑制pd-1/pd-l1相互作用。

基于细胞的试验

在另一个实施方式中，用于评价候选物是否为检查点抑制剂的试验是基于细胞的试验。混合淋巴细胞反应(mlr)试验，如美国专利号8,008,449中所述，常规用以检测t细胞增殖、ifn-υ和/或il-2产量。在一个示例性试验中，人t细胞采用人cd4+t细胞富集柱(r&d系统公司)由pbmc纯化。将候选物以不同浓度添加至许多t细胞培养物。细胞在37℃培养5天，然后从各培养物取出100μl的培养基，用于细胞因子检测。ifn-γ和其它细胞因子的水平采用opteiaelisa试剂盒(bd生物科学公司)来检测。用³h-胸苷标记的细胞，另培养18小时，随后分析细胞增殖。结果显示，相较于对照，包含候选物的培养物显示增加的t细胞增殖，增加的ifn-γ和/或il-2产量，指示候选物有效阻遏检查点蛋白质对t细胞免疫应答的抑制。

体内试验

在另一个实施方式中，用于评价候选物是否为检查点抑制剂的试验是体内试验。在一个示例性试验中，6-8周龄(哈伦实验室公司(harlanlaboratories))的雌性aj小鼠基于体重随机分成6组。在第0天，小鼠右侧皮下植入溶解于200μl的dmem培养基中的2×10⁶sa1/n纤维肉瘤细胞。小鼠用pbs载剂，或预定剂量的候选物处理。所述动物在第1、4、8和11天经腹腔内注射给予包含候选物或载剂的约200μl的pbs。每周两次监测小鼠的肿瘤生长，持续约6周。采用电子游标卡尺，测量肿瘤三维(高×宽×长)并计算肿瘤体积。当肿瘤达到肿瘤终点(1500mm³)或小鼠显示超过15％的体重丢失时，对其实施安乐死。若显示相较于对照组，候选物处理组中的肿瘤生长较慢，或达肿瘤终点体积(1500mm³)的平均时间较长，则指示候选物具有抑制癌症生长的活性。

e.糖皮质激素受体调节剂(grm)

本文公开的用于治疗癌症的联合治疗还涉及至少一种选择性糖皮质激素受体调节剂，与至少一种检查点抑制剂相联合以治疗癌症，例如，检查点抑制剂敏感性癌症。本文例举了示例性grm的类别及所述类别的具体成员。然而，本领域技术人员将容易地识别能够用于本文所描述的治疗方法的其它相关或不相关的sgrm。

1.具有甾族骨架的grm

在一些实施方式中，给予对象有效量的具有甾族骨架的sgrm用于癌症治疗。甾族grm可以通过对糖皮质激素激动剂的基本结构进行修饰来获得，即甾族骨架的不同形式。皮质醇的结构可以通过多种方式进行修饰。对皮质醇甾族骨架进行从而获得gra的最为常见的两类结构修饰包括：11-β羟基基团的修饰和17-β侧链的修饰(参见：lefebvre(1989)j.steroidbiochem.33:557-563)。

甾族gr拮抗剂的示例包括，如美国专利5,929,058中所述的雄激素型甾族化合物和如美国专利4,296,206、4,386,085、4,447,424、4,477,445、4,519,946、4,540,686、4,547,493、4,634,695、4,634,696、4,753,932、4,774,236、4,808,710、4,814,327、4,829,060、4,861,763、4,912,097、4,921,638、4,943,566、4,954,490、4,978,657、5,006,518、5,043,332、5,064,822、5,073,548、5,089,488、5,089,635、5,093,507、5,095,010、5,095,129、5,132,299、5,166,146、5,166,199、5,173,405、5,276,023、5,380,839、5,348,729、5,426,102、5,439,913、5,616,458、5,696,127和6,303,591中所述的化合物。这些甾族gr拮抗剂包括：可托多松、地塞米松-氧杂环丁烷酮、19-去甲氧皮质酮、19-去甲孕酮、皮质醇-21-甲磺酸、地塞米松-21-甲磺酸盐，11β-(4-二甲基氨基乙氧基苯基)-17α-丙炔基-17β-羟基-4,9-雌二烯-3-酮(ru009)和(17α)-17-羟基-19-(4-甲基苯基)雄甾-4,9(11)-二烯-3-酮(ru044)。

甾族抗糖皮质激素的其它示例公开在vankampen等(2002)eur.j.pharmacol.457(2-3):207、wo03/043640、ep0683172b1和ep0763541b1中，各自均通过引用全文方式纳入本文。ep0763541b1和hoyberg等，int'lj.ofneuro-psychopharmacology,5:增刊1,s148(2002)中公开了化合物(11β,17β)-11-(1,3-苯并二氧戊环-5-基)-17-羟基-17-(1-丙炔基)雌甾-4,9-二烯-3-酮(org34517)，其在一个实施方式中，以有效治疗对象中的acth-分泌型肿瘤的量给予。

2.11-β羟基基团的去除或取代

在本发明的一个实施方式中，给予具有经修饰的甾族骨架的糖皮质激素拮抗剂，所述经修饰的甾族骨架包括11-β羟基基团的去除或取代。这一类别包括天然grm，包括皮甾酮(cortexolone)、孕酮和睾酮衍生物，和合成组合物(如米非司酮(lefebvre等，同上))。本发明的优选实施方式包括所有的11-β芳基甾族骨架衍生物，因为在一些情况中，这些化合物可缺乏孕酮受体(pr)结合活性(agarwal，febs217:221-226，1987)。在另一实施方式中，给予11-β苯基-氨基二甲基甾族骨架衍生物，其既是有效的抗糖皮质激素物质又是有效的抗孕酮物质。这些组合物可作为可逆结合型甾族受体拮抗剂。例如，当与11-β苯基-氨基二甲基甾族化合物结合时，该甾族受体可以维持无法与其天然配体(例如gr情况中的皮质醇)相结合的构象(cadepond，1997，同上)。

合成的11-β苯基-氨基二甲基甾族化合物包括米非司酮，也称为ru486，或17-β-氢-11-β-(4-二甲基氨基苯基)17-α-(1-丙炔基)雌-4,9-二烯-3-酮)。已知米非司酮是孕酮和糖皮质激素(gr)受体的强效拮抗剂。因此，在一些实施方式中，用以治疗acth分泌型肿瘤而给予的grm是米非司酮，或其盐、互变异构体或衍生物。然而，在其它实施方式中，在对acth分泌型肿瘤的治疗中，明确排除米非司酮作为grm的给予。

显示gr拮抗剂作用的其它11-β苯基-氨基二甲基甾族化合物包括，二甲基氨基乙氧基苯基衍生物ru009(ru39.009)，11-β-(4-二甲基-氨基乙氧基苯基-17-α-(丙炔-17-β-羟基-4,9-雌二烯-3-酮)(参见：bocquel，j.steroidbiochem.molec.biol.45:205-215，1993)。与ru486相关的另一gr拮抗剂是ru044(ru43.044)17-β-氢-17-α-19-(4-甲基-苯基)-雄-4,9(11)-二烯-3-酮)(bocquel，1993，同上)。还参见teutsch,steroids38:651-665,1981；美国专利号4,386,085和4,912,097。

一个实施方式包括组合物，所述组合物是不可逆抗糖皮质激素物质。这样的化合物包括皮质醇的α-酮基-甲磺酸盐衍生物，包括皮质醇-21-甲磺酸酯(4-孕烯-11-β,17-α,21-三醇-3-,20-二酮-21-甲烷-磺酸盐和地塞米松-21-甲磺酸盐(16-甲基-9-α-氟-1,4-孕二烯-11β,17-α,21-三醇-3,20-二酮-21-甲烷-磺酸酯)。参见simons,j.steroidbiochem.24:25-32,1986；mercier,j.steroidbiochem.25:11-20,1986；美国专利号4,296,206。

3.17-β侧链基团的修饰

可通过对于17-β侧链进行多种结构修饰而获得的甾族抗糖皮质激素也用于本发明所述的方法中。这一类别包括合成的抗糖皮质激素物质，例如地塞米松-氧杂环丁酮、地塞米松的17-β-甲酰胺衍生物和各种17,21-缩丙酮衍生物(lefebvre，1989，同上；rousseau，nature279:158-160，1979)。

4.其它甾族骨架修饰

用于本发明各实施方式的grm包括抑制由gr激动剂相互作用所致的生物响应的任何甾族骨架修饰。甾族骨架拮抗剂可以是任何天然或合成的皮质醇变异形式，例如c-19甲基基团缺失的肾上腺甾族化合物，例如，19-去甲氧皮质酮和19-去甲孕酮(wynne，endocrinology107:1278-1280，1980)。

总体而言，11-β侧链取代基，特别是该取代基的尺寸，可在确定甾族化合物的抗糖皮质激素活性程度方面起关键作用。甾族骨架的a环上的取代可能也是重要的。例如，在一些情况下，17-羟基丙烯基侧链与含17-丙炔基侧链的化合物相比可以降低抗糖皮质激素活性。

本领域熟知且适用于本发明的其它糖皮质激素受体拮抗剂包括，21-羟基-6,19-氧代孕酮(参见：vicent,mol.pharm.52:749-753,1997)、org31710(参见：mizutani,jsteroidbiochemmolbiol42(7):695-704,1992)、ru43044、ru40555(参见：kim,jsteroidbiochemmolbiol.67(3):213-22,1998)和ru28362。

5.非甾族抗糖皮质激素受体调节剂

本文中提供了示例性的非甾族糖皮质激素受体调节剂(grm)的类别，以及所述类别中可用于本文公开方法的具体成员。然而，本领域技术人员将容易地识别能够用于本文所描述的治疗方法的其它相关或不相关的糖皮质激素受体调节剂。这些包括：蛋白质的合成模拟物和类似物，包括部分肽，伪肽和非肽分子实体。例如，可用于本发明的寡聚肽模拟物包括：(α-β-不饱和)肽磺酰胺、n-取代的甘氨酸衍生物、寡聚氨基甲酸酯、寡聚脲肽模拟物、肼肽、寡砜等(参见例如amour,int.j.pept.proteinres.43:297-304,1994；debont,bioorganic&medicinalchem.4:667-672,1996)。

非甾族gr调节剂的示例包括：如美国专利5,696,127、6,570,020和6,051,573中所公开的gr拮抗剂化合物；美国专利申请20020077356中公开的gr拮抗剂化合物，bradley等，j.med.chem.45，2417-2424(2002)中公开的糖皮质激素受体拮抗剂，例如4α(s)-苄基-2(r)-氯乙炔基-1,2,3,4,4α,9,10,10α(r)-八氢-菲-2,7-二醇(“cp394531”)和4α(s)-苄基-2(r)-丙-1-炔基-1,2,3,4,4α,9,10,10α(r)-八氢-菲-2,7-二醇(“cp409069”))；和pct国际申请wo96/19458中所公开的化合物，该申请描述了对于例如6-取代-1,2-二氢-n-保护喹啉的类固醇受体具有高亲和性，高度选择性拮抗剂的非甾族化合物。

对于可用于本发明方法的其它化合物和用于鉴定并制备此类化合物的方法，参见美国专利号4,296,206(参见上文)；4,386,085(参见上文)；4,447,424；4,477,445；4,519,946；4,540,686；4,547,493；4,634,695；4,634,696；4,753,932；4,774,236；4,808,710；4,814,327；4,829,060；4,861,763；4,912,097；4,921,638；4,943,566；4,954,490；4,978,657；5,006,518；5,043,332；5,064,822；5,073,548；5,089,488；5,089,635；5,093,507；5,095,010；5,095,129；5,132,299；5,166,146；5,166,199；5,173,405；5,276,023；5,380,839；5,348,729；5,426,102；5,439,913；和5,616,458；以及wo96/19458，其描述了作为甾族受体的高亲和性高选择性调节剂(拮抗剂)的非甾族化合物，例如6-取代的-1,2-二氢n-1保护的喹啉。

在一些实施方式中，用于治疗癌症的联合治疗涉及非甾族grm，其具有稠合氮杂萘烷骨架、杂芳基酮稠合氮杂萘烷骨架，或八氢稠合的氮杂萘烷骨架。

具有稠合氮杂萘烷骨架的示例性grm包括美国专利号7,928,237和8,461,172中所述那些，其通过引用其全文的方式纳入本文。某些情形中，具有稠合氮杂萘烷骨架的grm具有如下结构：

其中

l¹和l²独立地选自化学键和未取代的亚烷基；

r¹选自：未取代的烷基、未取代的杂烷基、未取代的杂环烷基、-or^1a、nr^1cr^1d、-c(o)nr^1cr^1d和-c(o)or^1a，其中

r^1a选自：氢、未取代的烷基和未取代的杂烷基，

r^1c和r^1d各自选自：未取代的烷基和未取代的杂烷基，

其中r^1c和r^1d任选地与它们所连接的氮连接形成未取代的环，所述环任选地含有另外的环氮；

r²具有如下通式：

其中

r^2g选自：氢、卤素、未取代的烷基、未取代的杂烷基、未取代的环烷基、未取代的杂环烷基、-cn和-cf3；

j是苯基；

t是从0到5的整数；

x是-s(o2)-；且

r⁵是苯基，其任选地被1至5个r^5a基团取代，其中

r^5a选自：氢、卤素、-or^5a1、-s(o2)nr^5a2r^5a3、-cn和未取代的烷基，其中

r^5a1选自：氢和未取代的烷基，并且

r^5a2和r^5a3各自选自：氢和未取代的烷基，

或其盐和异构体。

包含稠合氮杂萘烷骨架的化合物可按美国专利号7,928,237的描述制备。例如，稠合氮杂萘烷骨架可按方案1所述制备，其中，r⁵，r^1a，r^1c，r^1d，l²和r²如上文对于本发明化合物定义。在方案1中，l²-r²可由合适的保护基团(例如boc或苄基)替代，以促进合成。酮-酯1通过罗宾逊增环反应(robinsonannelationreaction)被直接转化为烯酮3，涉及用醇溶剂(例如，甲醇、乙醇或叔丁醇)中的碱(例如醇钾或醇钠)处理1，然后添加甲乙烯基酮(mvk)。该反应通常在0-250℃进行。

具有杂芳基酮稠合的氮杂萘烷骨架的示例性grm包括u.s.2014/0038926中所述那些，其通过引用其全文的方式纳入本文。某些情形中，具有杂芳基酮稠合的氮杂萘烷骨架的grm具有如下结构：

其中

r¹是具有5至6个环原子和1至4个杂原子的杂芳基环，任选地被1至4个各自独立选自r^1a的基团取代，所述杂原子各自独立地选自：n、o和s；

各r^1a独立地选自如下组：氢、c1-6烷基、卤素、c1-6卤代烷基、c1-6烷氧基、c1-6卤代烷氧基、cn、n-氧化物、c3-8环烷基和c3-8杂环烷基；

环j选自下组：环烷基环、杂环烷基环、芳基环和杂芳基环，其中所述杂环烷基和杂芳基环具有5至6个环原子和1至4个杂原子，所述杂原子各自独立地选自：n、o和s；

各r²独立地选自如下组：氢、c1-6烷基、卤素、c1-6卤代烷基、c1-6烷氧基、c1--6卤代烷氧基、c1-6烷基-c1-6烷氧基、cn、oh、nr^2ar^2b、c(o)r^2a、c(o)or^2a、c(o)nr^2ar^2b、sr^2a、s(o)r^2a、s(o)2r^2a、c3-8环烷基和c3-8杂环烷基，其中所述杂环烷基任选地被1-4个r^2c基团取代；

或者，与同一碳相连的两个r²基团组合形成氧代基团(＝o)；

或者，两个r²基团组合形成具有5至6个环原子和1至3个杂原子的杂环烷基环，所述杂原子各自独立地选自：n、o和s，所述杂环烷基环任选地被1至3个r^2d基团取代；

r^2a和r^2d各自独立地选自下组：氢和c1-6烷基；

各r^2c各自独立地选自下组：氢、卤素、羟基、c1-6烷氧基、c1-6卤代烷氧基、-cn和-nr^2ar^2b；

各r^2d各自独立地选自下组：氢和c1-6烷基，或与同一环原子相连的两个r^2d基团组合以形成(＝o)；

r³选自下组：苯基和吡啶基，其各自任选地被1-4个r^3a基团取代；

各r^3a独立地选自下组：氢、卤素和c1-6卤代烷基；和

下标n是0至3的整数；

或其盐及异构体。

包含稠合氮杂萘烷骨架的化合物可按方案2所述制备。

方案2

具有八氢稠合的氮杂萘烷骨架的示例性grm包括2013年11月25日提交的题为八氢稠合的氮杂萘烷糖皮质激素受体调节剂(octahydrofusedazadecalinglucocorticoidreceptormodulators)的美国临时专利申请号61/908,333(案卷号85178-887884(007800us))中所述那些，并且通过引用其全文的方式纳入本文。某些情形中，具有八氢稠合的氮杂萘烷骨架的grm具有如下结构：

其中

r¹是具有5至6个环原子和1至4个杂原子的杂芳基环，任选地被1至4个各自独立选自r^1a的基团取代，所述杂原子各自独立地选自：n、o和s；

各r^1a独立地选自下组：氢、c1-6烷基、卤素、c1-6卤代烷基、c1-6烷氧基、c1-6卤代烷氧基、n-氧化物和c3-8环烷基；

环j选自下组：芳基环和杂芳基环，其各自具有5至6个环原子和1至4个杂原子，所述杂原子各自独立地选自：n、o和s；

各r²独立地选自下组：氢、c1-6烷基、卤素、c1-6卤代烷基、c1-6烷氧基、c1-6卤代烷氧基、c1-6烷基-c1-6烷氧基、-cn、-oh、-nr^2ar^2b、-c(o)r^2a、-c(o)or^2a、-c(o)nr^2ar^2b、-sr^2a、-s(o)r^2a、-s(o)2r^2a、c3-8环烷基和具有1至3个杂原子的c3-8杂环烷基，所述杂原子各自独立地选自下组：n、o和s；

或者，相邻环原子上的两个r²基团组合形成具有5至6个环原子和1至3个杂原子的杂环烷基环，所述杂原子各自独立地选自：n、o和s，其中所述杂环烷基环任选地被1-3个r^2c基团取代；

r^2a、r^2b和r^2c各自独立地选自下组：氢和c1-6烷基；

各r^3a独立地是卤素；且

下标n是0至3的整数；

或其盐及异构体。

包含八氢稠合的氮杂萘烷骨架的化合物可按方案3所述制备。

方案3

f.鉴定选择性糖皮质激素受体调节剂(sgrm)

为了确定测试化合物是否为sgrm，首先对该化合物进行测定以检测其结合至gr并抑制gr-介导的活性的能力，这确定该化合物是否为糖皮质激素受体调节剂。若该化合物被确认为糖皮质激素受体调节剂，随后对其进行特异性测试，以确定该化合物能否特异性地结合至gr，相较于非gr蛋白，例如雌激素受体、黄体酮受体、雄激素受体或盐皮质激素受体。在一个实施方式中，sgrm以本质上较高的亲和性(例如相比非gr蛋白质至少10倍更高亲和性)结合至gr。相对于与非gr蛋白质的结合，对于与gr的结合，sgrm可显示100倍、1000倍或更大选择性。

i.结合试验

测试化合物结合至糖皮质激素受体的能力可采用多种试验检测，例如，通过筛选该测试化合物与糖皮质激素受体配体(例如地塞米松)竞争与糖皮质激素受体结合的能力。本领域技术人员应知晓，有许多方法来进行这样的竞争性结合试验。在一些实施方式中，糖皮质激素受体与带标记的糖皮质激素受体配体预孵育，随后与测试化合物接触。这种类型的竞争性结合试验在本文中也可被称作结合置换试验(bindingdisplacementassay)。与糖皮质激素受体结合的带标记的配体的减少指示该测试化合物结合至糖皮质激素受体。在一些情况中，带标记的配体是荧光标记的化合物(例如，荧光标记的甾族或甾族类似物)。或者，可使用带标记的测试化合物直接检测测试化合物与糖皮质激素受体的结合。后一类型的试验被称为直接结合试验。

可采用多种不同的形式的直接结合试验和竞争性结合试验。这些形式可与免疫测定和受体结合试验中使用的那些类似。对于结合试验(包括竞争性结合试验和直接结合试验)的不同形式的描述，参见《基础和临床免疫学》(basicandclinicalimmunology)第7版(d.stites和a.terr编)1991；《酶免疫试验》(enzymeimmunoassay)，e.t.maggio编，crc出版社，佛罗里达州博卡拉顿(1980)；以及“酶促免疫实验的实践和理论(practiceandtheoryofenzymeimmunoassays)”，p.tijssen，laboratory《生物化学与分子生物学实验室技术》(techniquesinbiochemistryandmolecularbiology)，埃尔斯威尔科学出版社(elseviersciencepublishersb.v.)，阿姆斯特丹(1985)，其各自通过引用方式纳入本文。

在固相竞争性结合试验中，例如，样品化合物可与带标记的分析物竞争结合于固体表面的结合剂上的特异性结合位点。在此类形式中，带标记的分析物可以是糖皮质激素受体配体，而结合剂可以是与固相结合的糖皮质激素受体。或者，带标记的分析物可以是带标记的糖皮质激素受体，而结合剂可以是固相糖皮质激素受体配体。与捕获剂结合的带标记的分析物的浓度与结合试验中测试化合物的竞争能力呈反比。

或者，可在液相中进行竞争性结合试验，且可用各种本领域已知技术将结合的带标记蛋白质与未结合的带标记蛋白质分离。例如，已经开发了用于区分结合配体和过量结合配体或区分结合测试化合物和过量未结合测试化合物的数种操作。这些包括通过如下方式鉴定结合的复合物：蔗糖梯度沉降、凝胶电泳或凝胶等电聚焦，受体-配体复合物的硫酸鱼精蛋白沉淀或羟基磷灰石吸附，以及用葡聚糖包被的活性炭(dcc)吸附或通过固定化抗体结合除去未结合的化合物或配体。分离后，测定结合的配体或测试化合物的量。

或者，可进行均质结合试验，其中不需要分离步骤。例如，通过糖皮质激素受体与其配体或测试化合物的结合来改变糖皮质激素受体上的标记物。带标记的糖皮质激素受体中的这一改变导致由该标记物发射的信号的减少或增加，从而使得结合试验结束时，对标记物的度量允许对结合状态下的糖皮质激素受体进行检测或定量。可使用多种标记物。组分可用数种方法中的任一种来标记。有用的放射性标记物包括引入³h、¹²⁵i、³⁵s、¹⁴c或³²p的那些。有用的非放射性标记物包括引入荧光团，化学发光剂，磷光剂，电化学发光剂等的那些。荧光剂在用于检测蛋白质结构偏移的分析技术(如荧光各向异性和/或荧光偏振)中特别有用。标记物的选择取决于所需灵敏度、与化合物偶联的容易程度、稳定性要求和可用的仪器。对于可以使用的各种标记或信号产生系统的综述，参见美国专利号4,391,904，其通过引用其全文的方式纳入本文以用于全部目的。标记物可以按照本领域已知方法与试验所需组分直接或间接偶联。某些情形中，在对gr具有已知亲和性的荧光标记的配体(例如甾族化合物或甾族化合物类似物)的存在下，使测试化合物与gr接触，并通过检测带标记配体的荧光计划来估计结合与游离的带标记配体的量。

ii.hepg2酪氨酸氨基转移酶(tat)测定

测试显示对于gr的所需结合亲和性的化合物抑制gr介导的活性的活性。在一个方式中，对该化合物进行酪氨酸氨基转移酶测定(tat)，其评估测试化合物抑制地塞米松诱导酪氨酸氨基转移酶活性的能力。参见实施例1。适用于本文公开方法的gr调节剂具有少于10微摩尔的ic50(半最大抑制浓度)。

iii.基于细胞的试验

涉及全细胞或含糖皮质激素受体的细胞组分的基于细胞的试验也可用于检测测试化合物的结合或对于糖皮质激素受体活性的调节。可用于本发明方法的示例性细胞类型包括，例如，任何哺乳动物细胞，包括白细胞，例如嗜中性粒细胞，单核细胞，巨噬细胞，嗜酸性粒细胞，嗜碱性粒细胞，肥大细胞和淋巴细胞，例如t细胞和b细胞，白血病细胞，伯基特淋巴瘤细胞，肿瘤细胞(包括小鼠乳腺肿瘤病毒细胞)，内皮细胞，成纤维细胞，心肌细胞，肌肉细胞，乳腺肿瘤细胞，卵巢癌，宫颈癌，胶质母细胞瘤，肝细胞，肾细胞和神经元细胞，以及真菌细胞，包括酵母。细胞可以是原代细胞或肿瘤细胞或其它类型的永生细胞系。当然，糖皮质激素受体可在不表达糖皮质激素受体的内源性形式的细胞中表达。

在一些情况下，糖皮质受体的片段以及蛋白质融合体可用于筛选。当需要与糖皮质激素受体配体竞争结合的分子时，所用的gr片段是能够与配体(如地塞米松)结合的片段。或者，gr的任何片段都可用作靶标以鉴定与糖皮质激素受体相结合的分子。糖皮质激素受体片段可包括糖皮质激素受体的任何片段，例如从其至少20、30、40、50个氨基酸到多达与其全部仅相差一个氨基酸的蛋白质的片段。

在一些实施方式中，通过糖皮质激素受体活化触发的信号转导的减少可用于鉴定糖皮质激素受体调节剂。糖皮质激素受体的信号转导活性可用许多方式确定。例如，可监测下游分子事件来确定信号转导活性。下游事件包括作为糖皮质激素受体的刺激的结果而出现的活动或表现。对于未经改变的细胞中的转录活化和拮抗性的功能评价中有用的示例性下游事件包括，多种糖皮质激素响应元件(gre)-依赖性基因(pepck、酪氨酸氨基转移酶、芳香酶)的上调。此外，可以使用对于gr活化易感型的特定类型的细胞，如成骨细胞中骨钙素的表达(其由糖皮质激素下调)；显示糖皮质激素介导的pepck和葡萄糖-6-磷酸(g-6-pase)上调的原代肝细胞。已显示，使用熟知的gre调节的序列(例如，在报告基因构建体的上游转染的小鼠乳房肿瘤病毒启动子(mmtv))的经转染细胞系中的gre介导的基因表达。有用的报告基因构建体的示例包括萤光素酶(luc)，碱性磷酸酶(alp)和氯霉素乙酰转移酶(cat)。转录抑制的功能评价可以在细胞系(例如单核细胞或人皮肤成纤维细胞)中进行。有用的功能试验包括测量转染的细胞系中由nfkb或ap-1转录因子调控的基因表达；il-1β刺激的il-6表达；胶原酶、环加氧酶-2和多种趋化因子(mcp-1、rantes)的下调；或lps刺激的细胞因子释放(例如tnfα)的那些试验。

经全细胞试验测试的化合物还在细胞毒性试验中进行测试。细胞毒性试验用于确定感知效应在何种程度上缘于非糖皮质激素受体结合细胞效应。在示例性的实施方式中，细胞毒性试验包括使组成性活性细胞与测试化合物接触。任何细胞活力降低都指示细胞毒性作用。

iv.其它试验

对于可用于鉴定用于本发明方法的组合物的许多试验的进一步说明性示例是基于体内糖皮质激素活性的试验。例如，可采用评估推定gr调节剂抑制被糖皮质激素刺激的细胞中dna中3h-胸苷摄取能力的试验。或者，推定gr调节剂可与3h-地塞米松竞争与肝细胞瘤组织培养物gr结合(参见例如，choi等，steroids57:313-318,1992)。作为另一示例，可利用推定gr调节剂阻遏3h-地塞米松-gr复合物的核结合的能力(alexandrova等，j.steroidbiochem.mol.biol.41:723-725,1992)。为了进一步鉴定推定gr调节剂，还可使用能够通过受体结合性动力学来区分糖皮质激素激动剂和调节剂的动力学试验(描述于jones，biochemj.204:721-729，1982)。

在另一说明性示例中，daune，molec.pharm.13:948-955，1977；和美国专利号4,386,085中描述的试验可用于鉴定抗糖皮质激素活性。简言之，切除肾上腺的大鼠的胸腺细胞在包含地塞米松和不同浓度的测试化合物(推定gr调节剂)的营养培养基中孵育。将³h-尿苷添加至细胞培养基，其经进一步孵育，随后检测放射性标记物掺入多核苷酸的程度。糖皮质激素激动剂使掺入的³h-尿苷的量减小。因此，gr调节剂将对抗该作用。

v.选择性

然后，使如上选择的gr调节剂经历选择性试验，以确定它们是否是sgrm。选择性试验通常包括，体外测试与糖皮质激素受体相结合的化合物的与非糖皮质激素受体蛋白结合的程度。可在体外或基于细胞的系统中进行选择性试验，如上文所述。可测试针对任何合适的非糖皮质激素受体蛋白的结合，包括抗体、受体、酶等。在示例性的实施方式中，非糖皮质激素受体结合蛋白是细胞表面受体或核受体。在另一个示例性的实施方式中，非糖皮质激素受体蛋白是甾族受体，如雌激素受体、孕酮受体、雄激素受体或盐皮质激素受体。

相对于mr，针对gr的拮抗剂的选择性可采用本领域技术人员已知的多种试验来检测。例如，可通过检测拮抗剂与gr(相较于mr)相结合的能力来鉴定具体拮抗剂(参见例如，美国专利号5,606,021；5,696,127；5,215,916；5,071,773)。所述分析可采用直接结合试验或通过评估在已知配体存在下与纯化的gr或mr的竞争性结合来进行。在一个示例性试验中，采用以高水平稳定表达糖皮质激素受体或盐皮质激素受体的细胞(参见例如，美国专利号5,606,021)作为纯化受体的来源。然后直接检测配体对于受体的亲和性。然后选择相对于mr显示对于gr至少10倍、100倍更高亲和性，通常1000倍的那些gr调节剂用于本发明方法。

选择性试验还可包括测试抑制gr-介导的活性而非mr-介导的活性的能力。鉴定此类选择性gr调节剂的一种方法是采用转染试验评估拮抗剂防止报告构建体活化的能力(参见例如，bocquel等，j.steroidbiochemmolec.biol.45:205-215,1993；美国专利号5,606,021,5,929,058)。在一个示例性的转染试验中，将编码受体的表达质粒和包含与受体特异性调节元件相连的的报告基因的报告质粒共同转染进入合适的受体阴性宿主细胞。然后，转染的宿主细胞在存在或不存在激素(例如皮质醇或其类似物)的情况下培养，所述激素能够活化报告质粒的激素响应性启动子/增强子元件。随后，监测经转染和培养的宿主细胞的报告基因序列产物的诱导(即，存在)。最后，通过测定在存在或不存在拮抗剂的情况下的报告基因的活性，来监测激素受体蛋白(由表达质粒上的受体dna序列编码，并在经转染和培养的宿主细胞中产生)的表达和/或甾族结合能力。可与gr和mr受体的已知拮抗剂相比来确定化合物的拮抗剂活性(参见例如，美国专利号5,696,127)。然后，以相对于参比拮抗剂化合物，对于各化合物所观察到的最大响应百分比的方式，来报告功效。然后，选择相对于mr、pr或ar，针对gr显示至少100倍，通常1000倍或更高的活性的gr调节剂，用于本文公开的方法。

可用于本文公开方法的示例性sgrm是cort125134，即，(r)-(1-(4-氟苯基)-6-((1-甲基-1h-吡唑-4-基)磺酰基)-4,4a,5,6,7,8-六氢-1h-吡唑并[3,4-g]异喹啉-4a-基)(4-(三氟甲基)吡啶-2-基)甲酮，其具有如下结构：

可用于本文公开方法的另一示例性sgrm是cort125281，即，((4ar,8as)-1-(4-氟苯基)-6-((2-甲基-2h-1,2,3-三唑-4-基)磺酰基)-4,4a,5,6,7,8,8a,9-八氢-1h-吡唑并[3,4-g]异喹啉-4a-基)(4-(三氟甲基)吡啶-2-基)甲酮，其具有如下结构：

g.药物组合物和给药

i.制剂

在一些实施方式中，本发明提供药物组合物，其包括药学上可接受的赋形剂和sgrm和药学上可接受的赋形剂和cic或cia。

本文公开的sgrm、cic或cia中的任一种均可与药学上可接受的运载体一起配制。这类组合物可包括本发明的抗体或免疫偶联物或双特异性分子之一或其组合(例如，2种或更多种不同的)。例如，本发明的药物组合物可包含与靶抗原不同表位结合或具有补体活性的抗体(或免疫偶联物或双特异性物)的组合。

本发明的药物组合物可以各种口服、肠胃外和局部剂型制备和给予。口服制剂，优选用于sgrm和cic的口服制剂，包括适于患者摄取的片剂、丸剂、粉末、糖衣丸、胶囊、液体、锭剂、凝胶剂、糖浆、浆料、悬浮液等。所述药物组合物也可通过注射，即静脉内、肌内、皮内、皮下、十二指肠内或腹膜内给予。同样，所述药物组合物可通过吸入(例如鼻内吸入)的方式给予。此外，非甾族sgrm可经皮给予。因此，本发明还提供药物组合物，其包含药学上可接受的运载体或赋形剂和sgrm或检查点抑制剂。取决于给予途径，该活性化合物可被包被在某材料中，以保护该化合物免受酶、酸和可能使该化合物失活的其它自然条件的作用。

本发明所述的药物组合物可以盐形式提供，并能用许多酸，包括但不限于盐酸、硫酸、乙酸、乳酸、酒石酸、苹果酸、琥珀酸等形成。相比相应的游离碱形式，盐更易溶于水性或其它质子溶剂中。在其它情况下，所述制剂可以是在ph4.5到5.5范围内的1mm-50mm组氨酸，0.1％-2％蔗糖，2％-7％甘露醇中的冻干粉末，其在使用前与缓冲液合并。

对于从sgrm或cic或cia制备药物组合物而言，药学上可接受的运载体可以是固体或液体。固体形式制剂包括粉剂、片剂、丸剂、胶囊剂、扁囊剂、栓剂和可分散颗粒剂。固体载体可以是一种或多种物质，其也可起到稀释剂、调味剂、粘合剂、防腐剂、片剂崩解剂或包封材料的作用。关于制剂和给药技术的细节在科学和专利文献中有广泛地描述，参见例如最新版本的《雷明顿药物科学》(remington'spharmaceuticalsciences)，宾夕法尼亚州伊斯顿的麦克出版公司(maackpublishingco)(“雷明顿”)。

在粉末剂中，运载体是细碎的固体，其与细碎的活性组分混合。在片剂中，活性组分与具有所需粘合性质的载体以合适比例混合并压制为所需的形状和大小。

所述粉末和片剂优选地包含5％或10％至70％的活性化合物。合适的载体为碳酸镁、硬脂酸镁、滑石、糖、乳糖、果胶、糊精、淀粉、明胶、黄耆胶、甲基纤维素、羧甲基纤维素钠、低熔点蜡、可可油等。术语“制剂”旨在包括活性化合物伴有作为运载体的包封材料的制剂，所述运载体提供囊状物，其中，伴有或不伴有其它运载体的活性组分被运载体包围，由此与其相联。类似地，包括扁囊剂和锭剂。片剂、粉末剂、胶囊剂、丸剂、扁囊剂和锭剂可用作适合于口服给药的固体剂型。

合适的固体赋形剂是碳水化合物或蛋白质填料，包括但不限于：糖，包括乳糖、蔗糖、甘露醇或脱水山梨糖醇；来自玉米、小麦、稻、马铃薯或其它植物的淀粉；纤维素，例如甲基纤维素、羟丙基甲基纤维素或羧甲基纤维素钠；树胶，包括阿拉伯胶和黄蓍胶；以及蛋白质，例如明胶和胶原。必要时，可添加崩解剂或增溶剂，例如交联聚乙烯吡咯烷酮、琼脂、藻酸，或其盐，例如海藻酸钠。

糖衣剂芯体具有合适的包衣剂，如浓缩糖溶液，其中还可包含阿拉伯胶、滑石粉、聚乙烯吡咯烷酮、卡波姆凝胶、聚乙二醇和/或二氧化钛、漆液和合适的有机溶剂或溶剂混合物。片剂或糖衣剂包衣中可加有染料或颜料，用于产品标示或表征活性化合物的量(即剂量)。本发明的药物制剂还可采用如下形式口服：例如明胶制成的推入式(push-fit)胶囊，以及明胶和包衣剂(如甘油或山梨糖醇)制成的密封软胶囊。推入式胶囊可含有与填充剂或粘合剂(如乳糖或淀粉)、润滑剂(如滑石粉或硬脂酸镁)以及任选的稳定剂混合的gr调节剂。软胶囊中，所述gr调节剂化合物可溶解或悬浮于合适的液体中，例如含有或不含稳定剂的脂肪油、液体石蜡或液体聚乙二醇。

液体形式制剂包括溶液、悬浮液和乳液，例如水或水/丙二醇溶液。对于肠胃外注射，可将液体制剂在水性聚乙二醇溶液中配制成溶液。适于注射应用的药物组合物包括无菌水溶液(水溶性时)或分散液，以及用于临时制备无菌注射溶液或分散液的无菌粉末。在所有情况中，组合物必须无菌，且必须是流质，从而其能够易于通过注射器递送。它必须在制造和储存条件下稳定，并且必须在保存过程中能够抵抗微生物如细菌和真菌的污染作用。运载体可以是包含水、乙醇、多元醇(例如甘油、丙二醇和液体聚乙二醇等)及其合适的混合物的溶剂或分散介质。可维持合适的流动性，例如通过使用诸如卵磷脂的涂料、分散液情况下通过保持所需粒度以及通过使用表面活性剂。也可通过各种抗菌剂和抗真菌剂(如对羟基苯甲酸酯类、氯丁醇、苯酚、抗坏血酸、硫柳汞等)实现防止微生物的作用。在许多情况下，组合物中可优选地包含等张剂，例如糖、多元醇如甘露醇、山梨醇、氯化钠。可在组合物中包含延迟吸收的试剂(如单硬脂酸铝和明胶)以延长可注射组合物的吸收。

可将所需量的检查点抑制剂(例如cia)和上述组分中一种或其组合根据需要掺入合适溶剂后过滤灭菌，从而制备无菌注射液。通常，将活性活化物掺入含有碱性分散介质和上述其它所需成分的无菌载剂中来制备分散液。在制备无菌注射液所需的无菌粉末时，优选的制备方法是真空干燥和冷冻干燥，由之前无菌过滤的溶液得到活性组分和任何其它所需组分的粉末。

适于口服使用的水溶液可通过将活性组分溶解于水中并如需要添加合适的着色剂、调味剂、稳定剂和增稠剂来制备。适用于口服使用的水性悬浮液可通过将细碎活性组分分散在含有粘性物质的水中来制备，所述粘性物质例如，天然或合成的树胶、树脂、甲基纤维素、羧甲基纤维素钠、羟丙基甲基纤维素、海藻酸钠、聚乙烯吡咯烷酮、黄蓍胶和阿拉伯胶；分散剂或润湿剂，例如天然磷脂(例如卵磷脂)、环氧烷与脂肪酸的缩合产物(例如聚氧乙烯硬脂酸酯)、环氧乙烷与长链脂肪醇的缩合产物(例如，十七碳亚乙基氧基鲸蜡醇(heptadecaethyleneoxycetanol))、环氧乙烷与脂肪酸和己糖醇所成偏酯的缩合产物(例如，聚氧乙烯山梨醇单油酸酯)。所述水性悬浮液还可含有一种或多种防腐剂(如对羟基苯甲酸乙酯或者对羟基苯甲酸正丙酯)、一种或多种着色剂、一种或多种调味剂和一种或多种甜味剂(如蔗糖、阿斯巴甜或糖精)。制剂可经渗透压调节。

还包括用于临用前转变为口服液体形式制剂的固体形式制剂。这种液体形式包括溶液、悬浮液和乳液。除活性组分外，制剂还可包含着色剂、调味剂、稳定剂、缓冲剂、人工和天然甜味剂、分散剂、增稠剂、增溶剂等。

可通过将sgrm或检查点抑制剂悬浮在植物油(如花生油、橄榄油、芝麻油或椰子油)或矿物油(如液体石蜡)或其混合物中来配制油性悬浮剂。所述油性混悬剂可含有增稠剂，如蜂蜡、硬石蜡或鲸蜡醇。可加入甜味剂以提供适口的口服制剂，例如甘油、山梨醇或蔗糖。可通过加入抗氧化剂如抗坏血酸保存这些制剂。可注射油载剂的示例参见minto，j.pharmacol.exp.ther.281:93-102，1997。本发明的药物制剂也可以是水包油乳剂的形式。油相可以是如上所述的植物油或矿物油或者它们的混合物。合适的乳化剂包括：天然树胶，例如阿拉伯树胶和黄蓍胶，天然磷脂，例如大豆卵磷脂，脂肪酸和己糖醇酐的酯或偏酯，例如脱水山梨醇单油酸酯，以及这些偏酯与环氧乙烷的缩合产物，例如聚氧乙烯脱水山梨醇单油酸酯。乳剂还可包含甜味剂和调味剂，如糖浆剂和酏剂的情形。这类制剂还可含有缓和剂(demulcent)、防腐剂或着色剂。

本发明的药物组合物可以通过局部途径透皮递送，配制成涂抹棒、溶液剂、悬浮液、乳剂、凝胶剂、乳膏剂、软膏剂、糊剂、胶冻剂、涂布剂、粉末剂和气溶胶。

基于脂质的药物递送系统包括脂质溶液、脂质乳液、脂质分散体、自乳化药物递送系统(sedds)和自微乳化药物递送系统(smedds)。具体而言，sedds和smedds是脂质、表面活性剂和助表面活性剂的各向同性混合物，其可自发分散在水性介质中并形成细乳液(sedds)或微乳液(smedds)。可用于本发明制剂的脂质包括各种天然或合成脂质，包括但不限于：芝麻籽油、橄榄油、蓖麻油、花生油、脂肪酸酯、甘油酯、和

本发明的药物组合物还可以微球的形式递送，用于在体内缓释。例如，微球可以通过皮内注射含有药物的微球进行给药，其在皮下缓慢释放(参见rao，j.biomater.sci.polym.ed.7:623-645，(1995)；作为可生物降解和可注射的凝胶制剂(参见例如gao，pharm.res.12:857-863，(1995))；或者作为用于口服给药的微球(例如参见eyles，j.pharm.pharmacol.49:669-674，(1997))。透皮和皮内途径均提供几周或几个月的稳定持续递送。

本发明的药物组合物可以盐形式提供并能用许多酸，包括但不限于盐酸、硫酸、乙酸、乳酸、酒石酸、苹果酸，琥珀酸等形成。盐倾向于更易溶于相应游离碱形式的水性或其它质子溶剂中。在其它情况下，所述制剂可以是在ph4.5到5.5范围内的1mm-50mm组氨酸，0.1％-2％蔗糖，2％-7％甘露醇中的冻干粉末，其在使用前与缓冲液合并。

在另一个实施方式中，本发明的药物组合物可通过使用与细胞膜融合或内吞的脂质体递送，即通过使用连接至脂质体(或直接连接至寡核苷酸)的配体，其结合细胞的表面膜蛋白受体导致胞吞作用。通过使用脂质体，尤其是在脂质体表面携带有对靶细胞特异性的配体，或者否则优先定向到特定器官的情况下，可以在体内将gr调节剂的递送集中到靶细胞中。(参见例如，al-muhammed，j.microencapsul.13:293-306，1996；chonn，curr.opin.biotechnol.6:698-708，1995；ostro，am.j.hosp.pharm.46:1576-1587，1989)。

本发明的药物组合物还可包含适于所述给予途径的一种或多种佐剂。若经口给予，则本文公开方法所用的化合物，例如cic或sgrm，可与如下物质混合：乳糖，蔗糖，淀粉粉，链烷酸纤维素酯，纤维素烷基酯，滑石，硬脂酸，硬脂酸镁，氧化镁，磷酸和硫酸的钠盐和钙盐，明胶，阿拉伯胶，海藻酸钠，聚乙烯吡咯烷酮，和/或聚乙烯醇，然后制成片剂或被包封以方便地给予。这样的囊剂或片剂可包含控释制剂，其可以活性化合物在羟丙甲基纤维素中的分散体形式给予。

ii.剂量

适合给予的药物组合物包括组合物，其中活性成分，例如，检查点抑制剂和sgrm，以有效于实现其意图目的的量包含于其中。给药方案经调节能提供最优的所需效果(例如治疗效果)。例如，可以是一次推注，按时间分次给药或根据治疗情况的紧急性成比例地降低或增加剂量。尤其有利的是配制成单位剂型的胃肠道外组合物以便于给药和剂量均一性。本文中单位剂型指作为单个剂量用于待治疗对象的物理上离散的单位，每个单位包含预定量的活性化合物与所需药物运载体，该预定量经测算能够产生所需治疗效果。本发明中剂量单位形式的规格取决于或直接依赖于(a)活性化合物的独特特性和待实现的具体治疗效果，以及(b)复合这种活性化合物用于个体中治疗灵敏度的领域中的固有限制。

可改变本发明药物组合物中活性成分的实际剂量水平，从而获得就具体患者、组合物与给药方式有效实现所需治疗应答且对患者无毒性的活性成分量。所选剂量水平取决于多种因素，包括所用的本发明特定组合物或其酯、盐、酰胺的活性，组合物的药代动力学，给药途径，给药时间，所用特定化合物的排泄速率，治疗持续时间，与所用特定组合物联用的其他药物、化合物和/或材料，年龄、性别、体重、病症、整体健康状况、所治疗病人的病史以及医学领域所知类似因素。

本发明的药物组合物优选是单位剂量形式。在所述形式中，将制剂细分为包含合适量的活性组分，sgrm或检查点抑制剂的单位剂量。所述单位剂型可以是套装制剂，套装包含分散的定量制剂，如小瓶或安瓿瓶中的分装好的片剂、胶囊剂和粉末剂。另外，所述单位剂型本身可以是胶囊剂、片剂、扁囊剂或锭，或是适量的这些剂型的套装形式。

检查点抑制剂或sgrm的剂量方案还考虑本领域熟知的药代动力学参数，即，吸收率、生物利用度、代谢、清除率等(参见例如，hidalgo-aragones(1996)j.steroidbiochem.mol.biol.58:611-617；groning(1996)pharmazie51:337-341；fotherby(1996)contraception54:59-69；johnson(1995)j.pharm.sci.84:1144-1146；rohatagi(1995)pharmazie50:610-613；brophy(1983)eur.j.clin.pharmacol.24:103-108；最新的雷明顿书籍(remington's)，如上)。本领域技术允许临床医师基于治疗的疾病或病症确定用于各个体患者、sgrm和检查点抑制剂的的剂量方案。

单位剂量制剂中的活性组分的量可不同，或在如下范围内调节：0.1mg-6000mg，更典型地，1.0mg-3000mg，最典型地，10mg-300mg。根据具体应用和活性组分的功效，合适的剂量还包括约1mg，5，10，20，30，40，50，60，70，80，90，100，200，300，400，500，600，700，800，900，1000，1100，1200，1300，1400，1500，1600，1700，1800，1900，或2000mg。必要时，所述组合物还可包含其它相容的治疗剂。可根据患者所需并耐受的剂量和频率单次或多次给予组合物。

当单独给予或联合sgrm给予时，包含检查点抑制剂的组合物应提供足量的活性组分，即，检查点抑制剂，以有效治疗癌症，例如，其量能够减小肿瘤负荷或实现与癌症改善相关的其它益处或所需临床结果。参见h部分，“评价减小肿瘤负荷方面的改善”。因此，剂量方案可宽范围变化，但可采用标准方法常规地确定。在一些情况中，药物组合物包含cic，并且日给予剂量为约1-2,000mg，优选约10-约1000mg，且最优选约250-500mg的活性成分，可以是合适的。日剂量可以每天1-4剂给予。其它给药时间安排包括一剂/周和一剂/两天的循环。

在一些情况中，药物组合物包含cia，并且(活性组分的)剂量范围为约0.0001-100mg/kg宿主体重，更常规0.01-20mg/kg宿主体重。例如，剂量可为0.3mg/kg体重，1mg/kg体重，3mg/kg体重，5mg/kg体重，10mg/kg体重或在0.1-20mg/kg范围内。示例性的治疗方案需要每天给予一次，每周一次，每周两次，每两周一次，每三周一次，每4周一次，每月一次，每3个月一次或每3-6个月一次。在一些情况中，治疗包括，根据前述给药方案之一给予cia第一段时间，然后根据前述给药方案中的另一种给予第二段时间。在一些情况中，在相同或不同给药方案重新开始之前，治疗中止一段时间。例如，患者可接受cia给药方案两周，停一周，继续接受另一给药方案两周，以此类推。本发明的cia的优选剂量方案包括0.1mg/kg体重，0.3mg/kg体重，2mg/kg体重，3mg/kg体重或10mg/kg静脉内给予，其中抗体采用如下给药时间安排之一给予：(i)每4周(6个剂量)，然后每三个月；(ii)每三周；(iii)3mg/kg体重一次，随后每三周1mg/kg体重。

在一些方法中，同时给予具有不同结合特异性的2种或更多种cia，其中各抗体给予的剂量落在所示的范围内。cia通常在多种情况下给予。单剂量之间的间隔可以是，例如，每周、每月、每三个月或每年。间隔也可以是不规律的，如通过测量患者中针对靶标抗原的抗体的血液水平来指示。在一些方法中，剂量可经调节以达到约1-1000μg/ml的血浆抗体浓度，且在一些方法中，约25-300μg/ml。

包含联合治疗中所用的sgrm的组合物应提供足量的活性剂，以有效地加强癌症治疗中检查点抑制剂的活性，例如，相较于不伴随sgrm给予相同治疗量的检查点抑制剂的情况，这样的量在与治疗量的检查点抑制剂联合时，能够减小肿瘤负荷或其它情况中更大程度地减轻相关癌症症状，或实现更大益处或所需临床结果。在一些情况中，组合物提供一定量的sgrm，该量使得肿瘤对检查点抑制剂敏感，即，显示肿瘤负荷减小或在仅采用检查点抑制剂治疗肿瘤时不会出现的其它相关临床益处。用于评价肿瘤负荷减小和其它有益结果的方法在h部分“评价减小肿瘤负荷方面的改善”中讨论，见下文。因此，剂量方案可在宽范围内变化，取决于给予途径和待治疗的癌症类型，但可采用标准方法常规地确定。在一些实施方式中，sgrm每月给予一次，每月两次，每月三次，隔周一次，每周一次，每周两次，每周三次，每周4次，每周5次，每周6次，隔天一次，每天一次，每天两次，每天三次或更频繁地给予。

在一些情况中，包含sgrm的药物组合物的每日经口剂量可用于本文公开的方法，范围为约1-约2000mg/天(mg/天)。在一些实施方式中，日剂量为约10-1000mg/天，50-500mg/天，100-300mg/天。可以使用更低的剂量，特别是当药物给予与口服给药相比在解剖学上隐蔽的部位，如脑脊髓液(csf)空腔，进入血液，进入体腔或器官内腔。明显较高的剂量可用于局部给药。用于制备可肠胃外给予的组合物的实际方法对本领域技术人员是已知的或显而易见的，并在出版物中有更详细的描述，如雷明顿，同上。还参见nieman，“受体介导的抗痉挛作用(receptormediatedantisteroidaction)”agarwal等编，degruyter，纽约(1987)。在一些实施方式中，sgrm是cort125281。在一些实施方式中，sgrm是cort125134。

在可接受的运载体中配制含有本发明的sgrm或检查点抑制剂的药物组合物后，可将其置于合适的容器中，并贴上用于治疗所示病症的标签。对于sgrm或检查点抑制剂的给予，此标签可包含例如对于给药的量、频率和方法的说明。

iii.联合治疗

本文公开的方法涉及联合治疗：给予具有肿瘤负荷(其在一些情况中归因于检查点抑制剂敏感性癌症的存在)的对象sgrm和检查点抑制剂两者。在一些实施方式中，联合治疗涉及在整个或部分治疗阶段，以任何顺序依序给予检查点抑制剂和sgrm。

在一些情况中，sgrm和检查点抑制剂按相同或不同给药方案给予。在一些情况中，sgrm按有时间安排的方案给予，而检查点抑制剂间歇地给予。在一些情况中，检查点抑制剂按有时间安排的方案给予，而sgrm间歇地给予。在一些情况中，sgrm和检查点抑制剂两者均间歇地给予。在一些实施方式中，sgrm每天给予，而检查点抑制剂(例如，检查点抑制剂)，每周或每两周给予。

在一些情况中，sgrm和检查点抑制剂如下依序或同时给予：每月一次或两次，每月三次，隔周一次，每周一次，每周两次，每周三次，每周四次，每周五次，每周六次，隔天一次，每天一次，一天两次，一天三次或更高频率，连续进行约1天-约1周，约两周-约四周，约1个月-约两个月，约两个月-约四个月，约四个月-约六个月，约六个月-约八个月，约八个月-约1年，约1年-约2年，或约2年-约4年，或更久的一段时间。

在一些实施方式中，联合治疗包括共同给予sgrm和检查点抑制剂。在一些实施方式中，检查点抑制剂和sgrm的共同给予涉及同时或约同时(例如，彼此相隔约1，5，10，15，20，或30分钟以内)给予这两种物质。

iv.持续时间

采用sgrm和检查点抑制剂以减小肿瘤负荷的治疗持续时间可根据对象病症严重性和对象对于联合治疗的响应而变化。在一些实施方式中，sgrm和/或检查点抑制剂可给予约1周-104周(2年)，更典型地，约6周-80周，最典型地，约9-60周的时程。给予的合适时程还包括5-9周，5-16周，9-16周，16-24周，16-32周，24-32周，24-48周，32-48周，32-52周，48-52周，48-64周，52-64周，52-72周，64-72周，64-80周，72-80周，72-88周，80-88周，80-96周，88-96周，和96-104周。给予的合适时程还包括5，6，7，8，9，10，11，12，13，14，15，16，17，18，19，20，24，25，30，32，35，40，45，48，50，52，55，60，64，65，68，70，72，75，80，85，88，90，95，96，100，和104周。一般而言，sgrm和/或检查点抑制剂的给予可持续直至观察到所需临床意义的减小或减轻。根据本发明的采用sgrm和检查点抑制剂的治疗可持续长达两年或甚至更久。在一些实施方式中，sgrm给予的持续时间与检查点抑制剂相同。在一些实施方式中，sgrm给予的持续时间短于或长于检查点抑制剂的持续时间。

在一些实施方式中，grm或检查点抑制剂的给予是不连续的，并且可中止一个或多个时程，随后进行重新给予的一个或多个时程。其中给予中止的合适时程包括5-9周，5-16周，9-16周，16-24周，16-32周，24-32周，24-48周，32-48周，32-52周，48-52周，48-64周，52-64周，52-72周，64-72周，64-80周，72-80周，72-88周，80-88周，80-96周，88-96周，和96-100周。其中给予中止的合适时程还包括5，6，7，8，9，10，11，12，13，14，15，16，17，18，19，20，24，25，30，32，35，40，45，48，50，52，55，60，64，65，68，70，72，75，80，85，88，90，95，96，和100周。

h.评价减小肿瘤负荷方面的改善

本文公开的联合治疗可减小肿瘤负荷。用于测量这些响应的方法是癌症治疗领域技术人员所熟知的，例如，描述于实体肿瘤响应评价标准(“recist”)指南，可获自http://ctep.cancer.gov/protocoldevelopment/docs/recist_guideline.pdf。

在一个方式中，肿瘤负荷通过检测肿瘤特异性遗传标志物的表达来测量。该方法尤其有用于转移性肿瘤或不易测量的肿瘤，例如，骨髓癌。肿瘤特异性遗传标志物是癌细胞特有的或相较于非癌细胞在癌细胞中丰度高得多的蛋白质或其它分子。例如，参见wo2006104474。肿瘤特异性遗传标志物的非限制性示例包括，针对肝癌的α-胎蛋白(afp)，针对多发性骨髓瘤的β-2-微球蛋白(b2m)；针对绒毛膜癌和生殖细胞瘤的β-人绒膜促性腺激素(β-hcg)；针对胰腺癌、胆囊癌、胆道癌和胃癌的ca19-9；针对卵巢癌的ca-125和he4；针对结肠直肠癌的癌胚抗原(cea)；针对神经内分泌肿瘤的嗜铬粒蛋白a(cga)；针对膀胱癌的纤维蛋白/纤维蛋白原；针对前列腺癌的前列腺特异性抗原(psa)；和针对甲状腺癌的甲状腺球蛋白。参见http://www.cancer.gov/about-cancer/diagnosis-staging/diagnosis/tumor-markers-fact-sheet。

测量肿瘤特异性遗传标志物的表达水平的方法是为人熟知的。在一些实施方式中，从血样或肿瘤组织分离遗传标志物的mrna，并进行实时逆转录酶-聚合酶链式反应(rt-pcr)来定量遗传标志物的表达。在一些实施方式中，进行western印迹或免疫组化分析来评价肿瘤特异性遗传标志物的蛋白质表达。通常检测随本发明联合治疗的时间推移采样的多个样品中的肿瘤特异性遗传标志物的水平，而水平的下降与肿瘤负荷的减小相关联。

在另一方式中，由本文公开的联合治疗所致的肿瘤负荷的减小由肿瘤尺寸的减小或身体中癌量的减少显示。对于肿瘤尺寸的测量通常由基于成像的技术实现。例如，计算机断层扫描(ct)可以通过识别现有病灶的生长或新病灶或肿瘤转移的发展，提供关于肿瘤缩小或生长以及疾病进展的准确和可靠的解剖学信息。

在另一方式中，肿瘤负荷的减小可通过功能和代谢成像技术来评估。这些技术可以通过观察灌注、氧合和代谢的变化来提供对治疗响应的早期评估。例如，¹⁸f-fdgpet利用带放射性标记的葡萄糖类似物分子来评估组织代谢。肿瘤通常具有升高的葡萄糖摄取，对应于肿瘤组织代谢减少的值的变化表明肿瘤负荷减少。类似成像技术公开于kang等，koreanj.radiol.(2012)13(4)371-390。

接受本文公开的联合治疗的患者可显示不同程度的肿瘤负荷减小。在一些情况中，患者可显示完全响应(cr)，也称作“无疾病迹象(ned)”。cr表示通过测试、体检和扫描指示，所有可检测的肿瘤均已消失。在一些情况中，接受本文公开的联合治疗的患者可能经历部分响应(pr)，其大致对应于至少50％的总肿瘤体积减少，但仍存在一些残留疾病的迹象。在一些情况中，深度部分响应中的残留疾病可能实际上是死亡的肿瘤或疤痕，从而被分类为具有pr的少数患者可能实际上具有cr。同样地，在治疗过程中显示缩小的许多患者在持续治疗后显示进一步缩小，并且可达到cr。在一些情况中，接受联合治疗的患者可能经历较小响应(mr)，这大致意味着小量的缩小，也即，多于25％但少于50％的总肿瘤体积(那将达到pr)。在一些情况中，接受联合治疗的患者可能显示稳定疾病(sd)，这意味着肿瘤大致保持相同尺寸，但可包括小量生长(通常少于20或25％)或小量缩小(少于pr的任何情况，除非打破微小响应。若如此，则sd一般定义为低于25％)。

由联合治疗所致的所需益处或所需临床结果还可包括，例如，癌细胞向外周器官的浸润减少(即，减缓至一定程度和/或终止)；肿瘤转移的抑制(即，减缓至一定程度和/或终止)；响应率(rr)的增加；响应持续时间的增加；与癌症相关联的一种或多种症状减轻至一定程度；治疗疾病所需的其它药物剂量的减少；疾病进展的延迟；和/或患者存活的延长；和/或生活质量的提高。用于评价这些作用的方法是为人熟知的和/或公开于，例如，http://cancerguide.org/endpoints.htmlandrecistguidelines，同上。

本文中讨论的所有专利、专利申请和出版物均以参考的方式用全文纳入本文。

实施例

实施例1.hepg2酪氨酸氨基转移酶(tat)试验

以下实验方案描述了用于测量hepg2细胞(一种人肝细胞癌细胞系；ecacc，英国)中地塞米松对tat诱导的试验。在37℃、5％/95％(v/v)co2/空气下使用补充了10％(v/v)胎牛血清、2mml-谷氨酰胺和1％(v/v)neaa的meme培养基培养hepg2细胞。然后，hepg2细胞经计数和调节以产生rpmi1640(无酚红、10％(v/v)活性炭处理的fbs，2mml-谷氨酰胺)中0.125x10⁶细胞/ml的密度，并以200μl中25,000个细胞/孔接种于96孔、无菌组织培养微滴定板中，随后在37℃，5％co2孵育24小时。

然后，除去生长培养基并使用测试培养基{rpmi1640，无酚红、2mml-谷氨酰胺+10μm毛喉素}代替。然后，针对100nm地塞米松攻击对测试化合物进行筛选。随后，将化合物从10mm储液中连续半对数稀释至100％(v/v)二甲亚砜中。然后，生成8-点半对数稀释曲线，随后在试验培养基中1:100稀释以产生10x最终化合物试验浓度，这导致最终化合物试验浓度范围为0.1％(v/v)二甲亚砜中的10-0.003μm。

在37℃、5/95(v/v)co2/空气下在微量滴定板中将测试化合物与细胞预孵育30分钟，之后加入100nm地塞米松并随后再孵育20小时以使得tat诱导最优化。

然后，hepg2细胞采用包含蛋白酶抑制剂混合物的30μl的细胞裂解缓冲液在4℃裂解15分钟。然后，可添加155μl的底物混合物，其包含0.1m磷酸钾缓冲液(ph7.4)中的5.4mm酪氨酸钠盐、10.8mmα酮戊二酸和0.06mm吡哆醛5’磷酸。37℃孵育2小时之后，可通过添加15μl的10m氢氧化钾水溶液终止该反应，然后使板在37℃另孵育30分钟。tat活性产物可通过λ340nm处的吸光度测量。

可通过使用抑制百分比(针对100nm地塞米松tat刺激进行标准化)对比化合物浓度作图并将数据拟合至4参数逻辑方程来计算ic50值。可使用cheng和prusoff方程将ic50值转化为ki(平衡解离常数)，前提是拮抗剂是竞争性抑制剂(相对于地塞米松)。

实施例2.癌症类型中gr表达的定量

将福尔马林固定的石蜡包埋的(ffpe)4-5μm厚的肿瘤组织切片切至带正电的玻片(fisherprobeonplus^tm，赛墨飞世尔科学公司(thermofisherscientific))上，在65℃(干热)烘烤1小时，于使用前1周内，在4次100％二甲苯交换中脱蜡，并利用分级乙醇系列(100％，70％，30％)至蒸馏水再水化。

制备的玻片在98℃于citraplus靶标修复溶液(biogenex[目录号:hk080-9k]，美国加利福尼亚州弗里蒙特)中孵育20分钟，采用市售蒸汽仪作为热源(百得hs1000型蒸汽仪；百得公司(blackanddecker)，美国马里兰州巴尔的摩)。冷却5分钟后，采用techmate^tm500或1000自动化ihc染色平台(罗氏诊断公司(rochediagnostics)，美国亚利桑那州奥罗谷)和workmate^tm软件(3.96版)进行自动化染色。对于所有试剂变化，该自动化平台利用毛细管间隙处理29，包括抗体孵育、检测步骤多达且包括复染，和间插的清洗。全部操作室温(25℃)进行。在用蛋白质血清封闭液(qualtekproprietary)孵育15分钟之后，玻片用抗gr抗体，克隆d8h2(细胞信号转导技术[#3660s])以一抗稀释剂(qualtekproprietary)中1:1,750的浓度孵育1小时。

一抗检测采用兔polink2+hrp(辣根过氧化物酶)试剂试剂盒(金桥国际公司(goldenbridgeinternational[gbi])，批号d39-110，美国加利福尼亚州洛杉矶)，其为生物素非依赖性的，并且减小背景或来自内源性生物素的非特异性染色的可能性。包括的步骤为：采用兔polink2+二抗孵育25分钟，过氧化物酶封闭步骤(3％usph2o2，添加约0.02％v/v吐温-20)7.5分钟，采用兔polink2+hrp偶联聚合物孵育25分钟，和，采用gbi(批号c09-100)3,3’-二氨基联苯胺(dab)发色剂孵育15分钟。在所有孵育步骤之间，玻片用tris-缓冲盐水(包含0.02％v/v洗涤剂(tbst)(赛墨飞世尔科学公司))大量清洗。玻片用苏木精复染1分钟，蒸馏水中漂洗，乙醇系列(95％，100％)和4次更换100％二甲苯平台下脱水，并用盖玻片(cytosealtmxyl固定介质，赛墨飞世尔科学公司)永久密封。

利用百分比评分来半定量地评估具有至少100个活的侵袭性癌细胞的样品中的肿瘤gr表达。核染色的强度基于h-评分方法来报告，其中0为染色阴性，1+为弱染，2+为中染，且3+为强染。h-评分通过将染色强度乘以具有该强度的细胞的比例来计算。例如，20％的细胞为弱染且2％的细胞为中染的样品的h-评分将为24[(20x1)+(2x2)＝24]。对于该试验，gr阳性定义为任何强度的10％肿瘤细胞核染色。经过委员会认证的病理学家在可获得的活组织切片的总面积中评估核肿瘤染色；不评估细胞质或基质染色区域、原位癌、坏死或明显固定不良的组织区域。

实施例3.采用cort125134和抗pd-1联合治疗减少肿瘤生长

将小鼠mc38癌细胞悬浮液皮下注射进入5-6周龄免疫感受态雌性小鼠(c57bl/6)的左侧，1百万个细胞/小鼠。允许肿瘤生长直至其达到100mm³的体积。然后，将小鼠分为三组，每组十(10)只。对组i，每周两次腹腔注射给予抗pd-1载剂(pbs，10ml/kg)，每天口服给予cort125134载剂(10％dmso，0.1％吐温80和89.9％hpmc(0.5％)，10ml/kg)。对组ii，每周两次腹腔注射给予小鼠抗pd-1抗体(克隆rpm1-14，10mg/kg)。对组iii，每周两次腹腔注射给予小鼠抗pd-1抗体(克隆rpm1-14，10mg/kg)，且每天经口给予cort125134(sgrm)(30mg/kg)。

每周采用电子游标卡尺三次测量肿瘤的最长(l)和最短(s)尺寸，并用用于椭球的公式s²×l×(0.5)计算肿瘤体积。肿瘤生长数据示于图1，其中，相较于平均给药前肿瘤体积，各组小鼠的平均肿瘤体积针对自处理起始的肿瘤生长天数作图。结果显示抗pd-1和cort125134的组合在减少肿瘤生长方面优于抗pd-1组和载剂组。

实施例4.采用cort125281和抗pd-1联合治疗减少肿瘤生长

将小鼠a20癌细胞悬浮液皮下注射进入5-6周龄免疫感受态雌性小鼠(c57bl/6)的左侧，1/2百万个细胞/小鼠。允许肿瘤生长直至其达到100mm³的体积。然后，将小鼠分为三组，每组十(10)只。对组i，每周两次腹腔注射给予抗pd-1载剂(pbs，10ml/kg)，每天口服给予cort125281载剂(10％dmso，0.1％吐温80和89.9％hpmc(0.5％)，10ml/kg)。对组ii，每周两次腹腔注射给予小鼠抗pd-1抗体(克隆rpm1-14，10mg/kg)。对组iii，每周两次腹腔注射给予小鼠抗pd-1抗体(克隆rpm1-14，10mg/kg)，且每天经口给予cort125281(sgrm)(30mg/kg)。

每周采用电子游标卡尺三次测量肿瘤的最长(l)和最短(s)尺寸，并用用于椭球的公式s²×l×(0.5)计算肿瘤体积。肿瘤生长数据示于图2，其中各组小鼠的平均肿瘤体积针对自处理起始的肿瘤生长天数作图。结果显示抗pd-1和cort125281的组合在减少肿瘤生长方面优于抗pd-1组和载剂组。

实施例5.采用cort125134或cort125281和抗ctla4联合治疗减少肿瘤生长

将小鼠ct26癌细胞悬浮液皮下注射进入6-7周龄免疫感受态雌性小鼠(c57bl/6)的左侧，1/2百万个细胞/小鼠。允许肿瘤生长直至其达到50-100mm³的体积。然后，将小鼠分为三组，每组十(10)只。对组i，每周两次腹腔注射给予抗ctla4载剂(pbs，10ml/kg)，每天口服给予cort125134载剂(10％dmso，0.1％吐温80和89.9％hpmc(0.5％)，10ml/kg)。对组ii，每周两次腹腔注射给予小鼠抗ctla4抗体(克隆9d9，10mg/kg)。对组iii，每周两次腹腔注射给予小鼠抗ctla4抗体(克隆9d9，10mg/kg)，且每天经口给予cort125134(sgrm)(30mg/kg)。对组iv，每周两次腹腔注射给予小鼠抗ctla4抗体(克隆9d9，10mg/kg)，且每天经口给予cort125281(sgrm)(30mg/kg)。

每周采用电子游标卡尺三次测量肿瘤的最长(l)和最短(s)尺寸，并用用于椭球的公式s²×l×(0.5)计算肿瘤体积。肿瘤生长数据示于图3，其中各组小鼠的平均肿瘤体积针对自处理起始的肿瘤生长天数作图。结果显示，抗ctla4与cort125134的组合和抗ctla4与cort125281的组合在减少肿瘤生长方面优于抗ctla4组和载剂组。

实施例6.采用联合治疗来治疗乳腺癌患者

患有乳腺癌的患者如下治疗：每两周一次以3mg/kg的剂量采用帕姆单抗(prembrolizumab)，每天一次以200mg的剂量采用cort125134，持续八周。在该治疗之前、期间和之后，采用增强磁共振成像监测该患者的肿瘤负荷。成像结果表明，肿瘤尺寸已逐步减小，且在治疗阶段结束时，减小超过20％。