医疗保险责任自动匹配系统及方法与流程

本发明涉及数据监管技术领域，特别是一种医疗保险责任自动匹配系统及方法。

背景技术：

目前大多保险公司存在医疗费用理赔过程较慢的问题，其中一个重要原因是责任认定环节需要人工参与，无法做到全自动理算，且用户体验差。

技术实现要素：

鉴于以上内容，有必要提供一种医疗保险责任自动匹配系统及方法，能够对医疗保险责任进行自动匹配，实现自动理算。

一种医疗保险责任自动匹配方法，包括：

接收账单的医疗理赔数据；

对所述医疗理赔数据进行有效性检验，生成检验结果；

对所述医疗理赔数据进行重复性检验，生成重复性检验结果；

对所述医疗理赔数据进行责任匹配，生成责任匹配结果；及

输出上述责任匹配结果。

优选地，对所述医疗理赔数据进行有效性检验的步骤包括：

根据预先制定的有效性检验规则，对所述医疗理赔数据进行有效性检验。

优选地，所述医疗理赔数据的重复性检验包括理赔头的重复性检验以及理赔线的重复性检验。

优选地，所述医疗理赔数据的重复性检验包括：

检验账单头，包括：

判断本账单与所有历史账单中的医院id是否相同；

若本账单与所有历史账单中的医院id不相同，则重复性检验结束；

若本账单与某一个历史账单中的医院id相同，则进一步判断本账单与所有历史账单中的客户号是否相同；

若本账单与所有历史账单中的客户号不相同，则重复性检验结束；

若本账单与某一个历史账单中的客户号相同，则进一步判断本账单与所有历史账单中的客户号中账单号是否相同；

若本账单与某一个历史账单中的客户号中账单号相同，则输出重复账单的结果ID；

若本账单与所有历史账单中的客户号中账单号不相同，则进一步判断就诊日期是否相同；

若就诊日期相同，则进一步判断账单金额是否相同；

若账单金额相同，则输出疑似重复账单的结果ID；

若就诊日期不相同或者账单金额不相同，则

循环所有账单线，检验账单线，包括：

判断当前账单的账单线与历史账单的所有线医疗代码是否相同；

若不相同，则重复性检验结束；

若当前账单的账单线与某一个历史账单的账单线医疗代码相同，则进一步判断线日期相同；

若线日期不相同，则重复性检验结束；

若线日期相同，则输出疑似重复账单的结果ID。

优选地，对所述医疗理赔数据进行责任匹配包括：

判断账单是否全部拒付；

若账单是否全部拒付的答案为是，则结束流程；

若账单是否全部拒付的答案为否，则根据账单的填写日期获取保单及全部 责任；

判断账单是否为住院且预设类型的标识为true且存在津贴类型责任；

若账单是否为住院且预设类型的标识为true且存在津贴类型责任的答案为是，则添加津贴的线；

若账单是否为住院且预设类型的标识为true且存在津贴类型责任的答案为否，则调用规则引擎匹配责任；

循环所有账单线，判断是否有津贴线，但没有匹配的津贴责任；

若是否有津贴线，但没有匹配的津贴责任的答案为是，则删除津贴线；

若是否有津贴线，但没有匹配的津贴责任的答案为否，则判断线上匹配的责任类型是否为排除类型；

若线上匹配的责任类型是否为排除类型的答案为是，则移除该排除类型；

若线上匹配的责任类型是否为排除类型的答案为否，则判断线上是否匹配多个责任；

若线上是否匹配多个责任的答案为是，则取优先级最高的责任；

若线上是否匹配多个责任的答案为否，则进一步判断线上是否匹配责任；

若线上是否匹配责任的答案为否，则输出对应结果ID；

若线上是否匹配责任的答案为是，则进一步判断用户是否不在保障区域范围内且线上没有预设类型的指令，所述预设类型的指令是super manual instruction指令；

若用户不在保障区域范围内且线上没有预设类型的指令，则结束流程；

若用户在保障区域范围内或者线上有预设类型的指令，则输出对应结果ID。

一种适用于所述任意一种方法的系统，该系统包括多个模块，用于在处理器的执行下实现下述步骤：

接收账单的医疗理赔数据；

对所述医疗理赔数据进行有效性检验，生成检验结果；

对所述医疗理赔数据进行重复性检验，生成重复性检验结果；

对所述医疗理赔数据进行责任匹配，生成责任匹配结果；及

输出上述责任匹配结果。

优选地，该系统还包括模块用于接收所预先制定的有效性检验规则，用于对所述医疗理赔数据进行有效性检验。

优选地，所述医疗理赔数据的重复性检验包括理赔头的重复性检验以及理赔线的重复性检验。

优选地，所述医疗理赔数据的重复性检验包括：

检验账单头，包括：

判断本账单与所有历史账单中的医院id是否相同；

若本账单与所有历史账单中的医院id不相同，则重复性检验结束；

若本账单与某一个历史账单中的医院id相同，则进一步判断本账单与所有历史账单中的客户号是否相同；

若本账单与所有历史账单中的客户号不相同，则重复性检验结束；

若本账单与某一个历史账单中的客户号相同，则进一步判断本账单与所有历史账单中的客户号中账单号是否相同；

若本账单与某一个历史账单中的客户号中账单号相同，则输出重复账单的结果ID；

若本账单与所有历史账单中的客户号中账单号不相同，则进一步判断就诊日期是否相同；

若就诊日期相同，则进一步判断账单金额是否相同；

若账单金额相同，则输出疑似重复账单的结果ID；

若就诊日期不相同或者账单金额不相同，则

循环所有账单线，检验账单线，包括：

判断当前账单的账单线与历史账单的所有线医疗代码是否相同；

若不相同，则重复性检验结束；

若当前账单的账单线与某一个历史账单的账单线医疗代码相同，则进一步判断线日期相同；

若线日期不相同，则重复性检验结束；

若线日期相同，则输出疑似重复账单的结果ID。

优选地，对所述医疗理赔数据进行责任匹配包括：

判断账单是否全部拒付；

若账单是否全部拒付的答案为是，则结束流程；

若账单是否全部拒付的答案为否，则根据账单的填写日期获取保单及全部责任；

判断账单是否为住院且预设类型的标识为true且存在津贴类型责任；

若账单是否为住院且预设类型的标识为true且存在津贴类型责任的答案为是，则添加津贴的线；

若账单是否为住院且预设类型的标识为true且存在津贴类型责任的答案为否，则调用规则引擎匹配责任；

循环所有账单线，判断是否有津贴线，但没有匹配的津贴责任；

若是否有津贴线，但没有匹配的津贴责任的答案为是，则删除津贴线；

若是否有津贴线，但没有匹配的津贴责任的答案为否，则判断线上匹配的责任类型是否为排除类型；

若线上匹配的责任类型是否为排除类型的答案为是，则移除该排除类型；

若线上匹配的责任类型是否为排除类型的答案为否，则判断线上是否匹配多个责任；

若线上是否匹配多个责任的答案为是，则取优先级最高的责任；

若线上是否匹配多个责任的答案为否，则进一步判断线上是否匹配责任；

若线上是否匹配责任的答案为否，则输出对应结果ID；

若线上是否匹配责任的答案为是，则进一步判断用户是否不在保障区域范 围内且线上没有预设类型的指令，所述预设类型的指令是super manual instruction指令；

若用户不在保障区域范围内且线上没有预设类型的指令，则结束流程；

若用户在保障区域范围内或者线上有预设类型的指令，则输出对应结果ID。

利用本发明所述的医疗保险责任自动匹配系统及方法能够对医疗保险责任进行自动匹配，实现自动理算。

附图说明

图1是本发明医疗保险责任自动匹配系统较佳实施例的硬件环境图。

图2是本发明医疗保险责任自动匹配系统较佳实施例的功能模块图。

图3是本发明医疗保险责任自动匹配方法较佳实施例的方法实施流程图。

图4是本发明医疗保险责任自动匹配方法较佳实施例中步骤S12的详细实施流程图。

图5是本发明医疗保险责任自动匹配方法较佳实施例中步骤S13的详细实施流程图。

具体实施方式

参阅图1所示，是本发明医疗保险责任自动匹配系统较佳实施例的硬件环境图。本实施例中，所述医疗保险责任自动匹配系统基本业务流程为：参保人员3的就诊账单信息通过医疗机构2的结算系统生成医疗理赔数据。所述医疗理赔数据定期或者实时传送给医疗保险机构1。医疗保险机构1可以将所述医疗理赔数据存储于数据库3中，并利用医疗责任匹配系统10对所述医疗理赔数据进行有效性检验、重复性检验等处理，并进行责任比配，生成责任匹配结果。

所述医疗保险机构1通过网络，如局域网或者因特网与所述医疗机构2通讯连接。

所述医疗保险机构1可以是各地社保局或者金融保险机构等，所述医疗机构2可以是各地的各个级别的医院。

所述医疗保险机构1的医疗责任匹配系统10可以是一个服务器系统。该服务器系统作为一个硬件系统，具有较高的计算能力。该服务器系统的主要硬件构成包含如下几个主要部分：中央处理器、内存、芯片组、I/O总线、I/O设备、电源、机箱和相关软件。

在本发明的其他实施例中，所述医疗保险机构1的医疗责任匹配系统10也可以是一个由程序代码所组成的软件系统，其可以安装并运行于任意的具有较高计算能力的服务器或者任何个人电子产品中，在所述服务器或者电子产品的处理器，如中央处理器(CPU，Central Processing Unit)的执行下，实现某种预设的功能，如对所述医疗理赔数据进行有效性检验、重复性检验等处理，并进行责任比配，生成责任匹配结果。

参阅图2所述，是本发明医疗责任匹配系统较佳实施例的功能模块图。本发明所述医疗责任匹配系统10自底向上分为接口层、运算层以及界面层。

所述接口层对外提供多样的接口方式，其包括接口模块100。所述接口模块100包括数据接口、服务接口及/或其他访问API等。所述数据接口可以为USB接口、串口、红外线接口和蓝牙接口等，是进行数据传输的接口，如，从医疗机构2或者数据库3接收医疗理赔数据。

所述运算层是整个医疗责任匹配系统10的核心，其包括数据检验模块101、数据重复性检验模块102以及责任匹配模块103。所述运算层的各模块用于对接口模块100接收的医疗理赔数据进行有效性检验、重复性检验等处理，并进行医疗理赔数据的责任比配，生成责任匹配结果等操作。

所述界面层负责界面的展现及人机交互，其包括显示模块104以及规则制定模块105。所述显示模块104用于显示对所述医疗理赔数据的中间或者最终的处理结果，如所生成的责任匹配结果等。所述规则指定模块105用于指定对所述医疗理赔数据的处理规则，如有效性检查的规则等。

以下，结合图3，详细描述上述各模块的功能。

参阅图3所示，是本发明医疗保险责任自动匹配方法较佳实施例的方法实施流程图。本实施例所述医疗保险责任自动匹配方法并不限于流程图中所示步 骤，此外流程图中所示步骤中，某些步骤可以省略、步骤之间的顺序可以改变。

步骤S10，接口模块100接收账单的医疗理赔数据。本发明较佳实施例中，参保人员3的就诊信息通过医疗机构2的结算系统生成医疗理赔数据，所述医疗理赔数据定期或者实时传送给医疗保险机构1，并传送给所述接口模块100。

步骤S11，数据检验模块101对所述医疗理赔数据进行有效性检验，生成检验结果。本实施例中，所述数据检验模块101根据预先制定的有效性检验规则，对所述医疗理赔数据进行有效性检验。所述有效性检验规则可以是通过规则制定模块105制定的。

本实施例中，所述预先制定的有效性检验规则与对应的检验输出结果如下表：

步骤S12，所述数据重复性检验模块102对所述医疗理赔数据进行重复性检验，生成重复性检验结果。本实施例中，所述医疗理赔数据的重复性检验包括理赔头重复性检验以及理赔线重复性检验。所述对医疗理赔数据的重复性检验的详细流程图请参阅图4所示。

步骤S13，所述责任匹配模块103对医疗理赔数据进行责任匹配，生成责任匹配结果。本发明较佳实施例中，所述责任匹配模块103从数据库3或者其他系统，如一个契约系统中获取所有责任，并获取所有理赔基础数据，进行责任匹配。当存在人工修改的任何时，所述责任匹配模块103添加人工修改的责任，并生成责任匹配结果。对所述责任匹配的详细流程图请参阅图5所示。

步骤S14，所述显示模块104输出上述责任匹配结果。

参阅图4所示，是本发明医疗保险责任自动匹配方法较佳实施例中步骤S12，即对医疗理赔数据进行重复性检验的详细实施流程图。本实施例所述医疗保险责任自动匹配方法并不限于流程图中所示步骤，此外流程图中所示步骤中，某些步骤可以省略、步骤之间的顺序可以改变。

步骤S20，所述数据重复性检验模块102检验账单头，对比本账单与所有历史账单，包括：步骤S21，所述数据重复性检验模块102判断本账单与所有历史账单中的医院ID是否相同。若本账单与所有历史账单中的医院ID不相同，则重复性检验结束。若本账单与某一个历史账单中的医院ID相同，则执行步骤S22，所述数据重复性检验模块102进一步判断本账单与所有历史账单中的客户号是否相同。若本账单与所有历史账单中的客户号不相同，则重复性检验结束。若本账单与某一个历史账单中的客户号相同，则继续执行步骤S23，所述数据重 复性检验模块102进一步判断本账单与所有历史账单中的账单号是否相同。若本账单与某一个历史账单中的账单号相同，则执行步骤S24，所述数据重复性检验模块102输出重复账单的结果ID，如outcome_ID＝70041。进一步的，若本账单与所有历史账单中的客户号中账单号不相同，则步骤S25，所述数据重复性检验模块102进一步判断就诊日期是否相同。若就诊日期不相同，则执行下述的步骤S28。若就诊日期相同，则步骤S26，所述数据重复性检验模块102进一步判断账单金额是否相同。若账单金额相同，则步骤S27，所述数据重复性检验模块102输出疑似重复账单的结果ID，如outcome_ID＝20001。若账单金额不相同，则步骤S28，所述数据重复性检验模块102循环所有账单线，分别与历史账单的所有线对比，包括：步骤S29，所述数据重复性检验模块102判断当前账单的账单线与历史账单的所有线医疗代码是否相同。若不相同，则重复性检验结束。若当前账单的账单线与某一个历史账单的账单线医疗代码相同，则步骤S30，所述数据重复性检验模块102进一步判断线日期是否相同。若线日期不相同，则重复性检验结束。否则，若线日期相同，则步骤S31，所述数据重复性检验模块102输出疑似重复账单的结果ID，如outcome_ID＝20002。

参阅图5所示，是本发明医疗保险责任自动匹配方法较佳实施例中步骤S13的详细实施流程图。本实施例所述医疗保险责任自动匹配方法并不限于流程图中所示步骤，此外流程图中所示步骤中，某些步骤可以省略、步骤之间的顺序可以改变。

步骤S30，所述责任匹配模块103判断账单是否全部拒付。若答案为是，则结束流程。否则，若答案为否，则步骤S31，所述责任匹配模块103根据账单上的填写日期enter_date获取保单及全部责任。步骤S32，所述责任匹配模块103判断账单是否为住院且预设类型的标识，如noClaimSubsidyFlag为true且存在津贴类型责任。若答案为是，则执行步骤S33，所述责任匹配模块103添加津贴的线。若答案为否，则执行步骤S34，所述责任匹配模块103调用规则引擎匹配责任。步骤S35，所述责任匹配模块10循环所有账单线，并于步骤S36，所述责任匹配模块10判断是否有津贴线，但没有匹配的津贴责任。若答案为是，则 步骤步骤S37，所述责任匹配模块10删除津贴线，并继续执行下述的步骤S38。若判断是否有津贴线，但没有匹配的津贴责任的答案为否，则直接执行步骤S38。在所述步骤S38中，所述责任匹配模块10判断线上匹配的责任类型是否为排除exclusion。若答案为是，则执行步骤S39，所述责任匹配模块10移除该exclusion类型，并执行步骤S40。若判断线上匹配的责任类型是否为排除exclusion的答案为否，则直接执行步骤S40。在步骤S40中，所述责任匹配模块10判断线上是否匹配多个责任。若答案为是，则执行步骤S41，所述责任匹配模块10取优先级最高的责任。若答案为否，则步骤S42，所述责任匹配模块10进一步判断线上是否匹配责任。若线上是否匹配责任的答案为否，则执行步骤S43，输出对应结果ID，如outcome_ID＝70040。否则，若线上是否匹配责任的答案为是，则执行步骤S44，所述责任匹配模块10进一步判断用户是否不在保障区域范围内且线上没有预设类型的指令。本实施例中，所述预设类型的指令是smi(super manual instruction)指令。若用户不在保障区域范围内且线上没有smi的指令，则结束流程。否则，若用户在保障区域范围内或者线上有smi的指令，则执行步骤S45，输出对应结果ID，如outcome_ID＝70039。

最后所应说明的是，以上实施例仅用以说明本发明的技术方案而非限制，尽管参照较佳实施例对本发明进行了详细说明，本领域的普通技术人员应当理解，可以对本发明的技术方案进行修改或等同替换，而不脱离本发明技术方案的精神和范围。