本发明属于医疗健康领域，尤其涉及一套基于实现分级诊疗医患签约目标的构建健康管理医疗服务包的分群定制系统工具，
背景技术：
近年，党中央国务院出台了一系列深化医改的文件政策：“强调坚持群众自愿、政府引导，以提高基层医疗服务能力为重点，以慢性病、常见病、多发病为突破口，逐步建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗。”“鼓励老人、儿童、孕产妇、慢性病患者等，在自愿基础上与基层全科医生、乡村医生等签约，鼓励二级以上医院医师参与签约。所有公立医院改革试点城市和综合医改试点省份都要开展分级诊疗试点。”“精准治理”、“公共服务均等化”、“要增加居民对医改成果的获得感”，“提高基本药物使用率”等新方针、新政策为我国医疗卫生创新改革指明了方向，确定了当务之急。
解决看病难看病贵的基本途径是实现分级诊疗，更大发挥基层医疗机构的作用。具体措施是推广首诊在基层、签约医生团队家庭医生式服务制度，构建医联体，为基层首诊签约制度保驾护航，通过签约让慢病管理服务主要由基层医疗机构完成是重要突破口。然而实际工作中分级诊疗的推行难度很大。目前采取派遣三甲医院医生到基层坐诊，批量培养全科医生，卫生政策强制等措施并不能解决分级诊疗推行不畅的问题。
本申请人研究发现制约分级诊疗的因素除患者基层就医积极性不高、基层医疗机构从业人员服务质量让病人不信任、服务费用控制水平让医保管理机构不放心之外，最大的问题在于：广大社区基层医疗机构提供慢病管理服务的能力和水平参差不齐。造成该问题的原因包括：基层慢病管理人才不足、培训不力、业务理念滞后、知识不扎实、服务标准缺失、服务手段简单保守；医生-患者-医保之间没有可共享的服务规范的共识，导致签约内容空洞，对医生和患者都没有适当的约束和指引，导致居民对签约没有兴趣，医生也没有根据合约承担慢病管理责任的权益和义务；此外，卫生部门对医疗机构和医生的考核也缺乏科学管理的依据和适当的数据指标，医保机构对基层慢病管理服务的人群规模、病种类别、服务项目、费用额度都难以进行科学预测和预算控制。
要扭转居民不愿意到基层医院就诊的被动局面，就要增加居民和患者对基层医院服务的信任，其前提是基层医院的现有医护人员提高自信；提高自信的途径，最快是降低业务的难度和平衡不同医疗机构、不同医生个体的技术能力，稳定基层全科医生等适宜技术骨干队伍，同时让居民消除不同医疗机构服务体验的差异的顾虑和不透明的担忧。远期实现全面提高技术水平、加强硬件设备条件；降低业务难度的方法，锁定特定疾病的状态，组织高水平专家制定统一的可操作的规范标准并信息化工具，对居民服务需求合并同类项，基于同质患者群采用标准和的基本统一的服务方案，如连锁店的标准化服务。本发明的目的为：推动基层医疗机构转换基本服务模式-----从原来的基层医生散在“单兵”坐诊等病人挂号上门的被动、间断、单次看病开药为主要业务模式的服务，转换为医生团队与居民签约的主动、连续、覆盖预防保健医疗康复健康教育“一条龙，，式的“健康医疗服务包”模式，形成基层医疗机构为社区居民提供家庭医生式服务的新型健康保障服务体系。
由此，本申请发明了一种分级诊疗医患签约健康管理医疗服务包分群定制系统工具。该医疗定制服务系统可为基层医生和患者提供以当地当时代资深专家共识为指南的参考标准，并通过“互联网+健康”模式的数据平台予以交互使用。通过一系列病种、患者特征指标信息的获取，指标信息包括1-9项，形成“九九百格表”的组合方案，从而产生科学合理的“健康医疗服务包”，联结医院、医生、居民、患者、医保和卫生管理部门，使其成为满足各方需求、发挥各方作用，实现各方价值、平衡各方利益、协调各方行为的集约手段。
技术实现要素：
为了达到上述发明目的，本发明采用如下技术方案：
一种分级诊疗医患签约健康管理医疗服务包分群定制系统工具，其特征在于，该系统包括标准通用服务模块、病种分类服务模块、个性定制服务模块；其中所述标准通用服务模块包括预约与告知单元、观察与评价单元、健康与疾病基线评估单元、准入中止与转换条件单元、医疗服务预案单元、健康管理预案单元、服务目标与效果评价单元、周期费用预计单元、补充单元，每一单元包含可采集的信息指标；所述病种分类服务模块包括针对慢性病分别获取指标信息后形成按病种分类的服务方案；所述个性定制服务模块包括针对单人或多人形成个性化服务方案。
进一步的，所述分级诊疗医患签约健康管理医疗服务包分群定制系统工具中，所述的可采集的信息指标为1-9项。
进一步的，所述分级诊疗医患签约健康管理医疗服务包分群定制系统工具中，所述的慢性病包括下列疾病的一种或几种：冠心病、高血压、糖尿病、脂肪肝、支气管哮喘、关节炎、肥胖症、高脂血症、骨质疏松症、慢阻肺、慢性盆腔炎、慢性胃炎、帕金森氏症、颈椎病、绝经期综合症。
进一步的，所述分级诊疗医患签约健康管理医疗服务包分群定制系统工具可搭载互联网数据平台，通过数据接口实现与社保卡、医保卡、健康卡等个人信息磁卡的实时交互。
进一步的，所述分级诊疗医患签约健康管理医疗服务包分群定制系统工具中，所述标准通用服务模块与病种分类服务模块之间通过人工智能转换机制实现自学习、自优化。
进一步的，所述分级诊疗医患签约健康管理医疗服务包分群定制系统工具可以手机app或电脑软件方式存在，相应的，可通过移动手机终端或pc机终端实现在线或脱机的信息共享，全部或部分在线查阅、在线打印、下载拷贝、脱机备份。
进一步的，所述分级诊疗医患签约健康管理医疗服务包分群定制系统工具还包括：在互联网平台上应用的各类数据交换接口模块、文档模块、操作模块的界面外观、源代码、数据库底层格式、程序接口规范；以及个性定制服务模块下各单元数据项之间的逻辑关系和计算公式。
进一步的，可参照慢性病的病种分类服务模块，制定其他各类疾病的个性定制服务模块。
进一步的，所述分级诊疗医患签约健康管理医疗服务包分群定制系统工具还包括对已形成的健康医疗数据信息进行归集、储存、统计分析的云数据处理方式。
进一步的，所述预约和告知单元包括签约原因指标、基层医院选择指标。
进一步的，所述观察与评价单元包括家族疾病史指标、个人生活史指标、心理影响环境指标。
进一步的，所述健康与疾病基线评估单元包括体质营养状况指标、心理状况指标。
进一步的，所述准入中止与转换条件单元包括准入条件指标、会诊指标。
进一步的，所述医疗服务预案单元包括检查检测指标、营养处方指标。
进一步的，所述健康管理预案单元包括随访监测指标、日常行为干预指标。
进一步的，所述服务目标与效果评价单元包括主诉症状变化指标、其他主病症状变化指标。
进一步的，所述周期费用预计单元包括项目名称指标、项目变化指标。
进一步的，补充单元包括特需服务内容指标、自费项目推荐指标。
与现有技术相比，本发明的有益效果是：
(1)本发明为广大基层医生预制慢性病患者群签约期健康医疗服务方案提供一套可提升业务能力、降低职业风险、提高服务效率的新型信息化业务辅助工具。其设计思路符合医改十三五目标提出的改革医保支付方式，促进医疗服务模式转变，引导患者基层就医的总体要求，为各地实现分级诊疗、基层首诊、家庭医生式服务签约、双向转诊、医保按人头付费和医保基金支付总额控制的基础工具，将会对深化基本药物制度、优化电子健康档案和电子病历，拓展健康卡、社保卡、医保卡应用的有力武器，成为“强基层、保基本、建机制”的直接手段，对合理利用卫生资源、遏制医疗浪费、切实加强预防保健、引导居民自我保健、和谐医、患、保关系起到特别作用。
(2)本发明建立了一套适应于基层医疗机构社区慢性病管理的、整合健康管理和医疗服务的、以适宜技术应用为主体的“九九百格表”医疗定制服务系统，凝聚医生-患者-医保共享的服务规范共识，以有形的知识库软件和业务文档形式，基于互联网平台、移动手机、平板电脑和pc终端方便地为基层医务人员的业务操作提供有权威性的系统全面的常见慢性病的新路径。
(3)将慢性病患者细分为若干“健康医疗服务需求同质化群体”，以各类需求同质化人群的健康医疗服务方面共性需求为导向，整合健康学、预防科学、临床医学、护理学、康复学、营养学等方面理论知识和实践经验，基于基层医疗机构的技术资源实力和分级诊疗要求，逐步为每类“健康医疗服务需求同质化群体”制定基层签约前提下的长期健康管理和医疗服务项目组合套餐，并把就医管理、医患沟通、计价支付、疗效评价等方面的规程涵盖进来，形成医、保、患可在线共享的签约期内全方位系统化慢病管理医疗服务基本方案的参考蓝本。
(4)考虑到不同省市的医保待遇政策、卫生管理规范的地方差异，慢病患者健康状况疾病状况和医疗消费偏好等方面的个体差异，以及医生诊疗行为习惯的个性特点，分级诊疗医患签约健康管理医疗服务包分群定制系统工具的基本原则之一是形成标准通用服务模块，同时在为用户提供个性定制服务模块，提示机构用户进行必要的本地化处理，医生团队和个人用户针对需求同质化群体里的不同病例个案还可做适当的个性化调整。而不是“一刀切”、也不是“生搬硬套”。
(5)本发明荟萃了基层医疗机构资深业务专家的时间经验和多学科的专业知识，具有广泛的实用性和可操作性，在当前各地政府部门在努力寻找可以让新医改政策落地的技术路径和操作性工具，特别是最近卫生部门提出要让民众对医改有获得感，提高基本药物的使用率，基于病种的健康医疗服务包的制定和应用，将成为各地政府卫生部门、医保部门、各级医疗机构和广大基层医生最为迫切关注和非常现实的需求，可预期本发明的发明产品的市场需求潜力巨大。
附图说明
图1为分级诊疗医患签约健康管理医疗服务包分群定制系统工具的结构示意图。
具体实施方式
此处所描述的具体实施例仅用以解释本发明，并不用于限定本发明。
如图1所示，本发明提供一种分级诊疗医患签约健康管理医疗服务包分群定制系统工具，该系统包括标准通用服务模块(100)、病种分类服务模块(200)、个性定制服务模块(300)。本发明应用实物名称为单机版“jm健医锦囊”和网络版“jm健医导航”。
其中所述标准通用服务模块(100)包括预约与告知单元(101)、观察与评价单元(102)、健康与疾病基线评估单元(103)、准入中止与转换条件单元(104)、医疗服务预案单元(105)、健康管理预案单元(106)、服务目标与效果评价单元(107)、周期费用预计单元(108)、补充单元(109)，上述的每一单元包含有1-9项可采集的信息指标。
用户通过个人计算机、平板电脑、手机等任何适宜的信息录入输入终端，借助局域网、互联网等任何适宜的信息传输、接收和交互方式，例如可以采用医疗保险或社会保险信息管理网络平台，访问和将用户信息提交到标准通用服务模块(100)。用户通过预约和告知单元(101)完成首诊签订的预约，并获得签约原因、基层医院的选择、医生团队的选择、签约选择哪种服务包、签约后利益、签约后义务、当事人信息等1-9个项目的告知，通过与用户信息交互，该单元可以获得1-9项可采集的信息指标。
通过观察与评价单元(102)，输入用户的基本情况、家族病史、个人生活史等1-9个项目，通过信息交互，该单元可以获得1-9项可采集的信息指标。
通过健康与疾病基线评估单元(103)，输入用户的体质营养状况、心理状况、生活自理能力状况等1-9个项目，通过信息交互，该单元可以获得1-9项可采集的信息指标。
通过准入中止与转换条件单元(104)，输入用户的准入条件、会诊、送上转诊等1-9个项目，通过信息交互，该单元可以获得1-9项可采集的信息指标。
通过医疗服务预案单元(105)，输入用户的检查检测、营养处方、运动处方等1-9个项目，通过信息交互，该单元可以获得1-9项可采集的信息指标。
通过健康管理预案单元(106)，输入用户的随访监测、日常行为干预、运动干预等1-9个项目，通过信息交互，该单元可以获得1-9项可采集的信息指标。
通过服务目标与效果评价单元(107)，输入用户的主诉症状变化、其他主病症状变化、并发症状变化等1-9个项目，通过信息交互，该单元可以获得1-9项可采集的信息指标。
通过周期费用预计单元(108)，输入用户的项目名称、项目变化、单位等1-9个项目，通过信息交互，该单元可以获得1-9项可采集的信息指标。
通过补充单元(109)，输入用户的特需服务内容、自费项目推荐、预防接种等1-9个项目，通过信息交互，该单元可以获得1-9项可采集的信息指标。
上述所有信息指标可通过任何适宜的数据接收、存储和输出方式在标准通用服务模块(100)中接收、存储和输出，例如可以通过医疗保险或社会保险信息管理网络平台进行接收、存储和输出。上述数据可通过任何适宜的数据传输和存储方式输出到病种分类服务模块(200)并在其中存储。
签约医疗专家根据用户属于如下一种或几种慢性病，例如冠心病、高血压、糖尿病、脂肪肝、支气管哮喘、关节炎、肥胖症、高脂血症、骨质疏松症、慢阻肺、慢性盆腔炎、慢性胃炎、帕金森氏症、颈椎病、绝经期综合症的情况，根据上述预约与告知单元(101)、观察与评价单元(102)、健康与疾病基线评估单元(103)、准入中止与转换条件单元(104)、医疗服务预案单元(105)、健康管理预案单元(106)、服务目标与效果评价单元(107)、周期费用预计单元(108)、补充单元(109)各自获得的1-9项信息指标的组合，在病种分类服务模块(200)中即可得到按慢性病病种分类的健康医疗服务方案。上述方案信息可通过任何适宜的数据接收、存储和输出方式在标准通用服务模块(100)中接收、存储和输出。
签约医疗专家以病种分类服务模块(200)中按病种分类的健康医疗服务方案为基础，进一步根据用户单人或多人的特征情况，按照上述预约与告知单元(101)、观察与评价单元(102)、健康与疾病基线评估单元(103)、准入中止与转换条件单元(104)、医疗服务预案单元(105)、健康管理预案单元(106)、服务目标与效果评价单元(107)、周期费用预计单元(108)、补充单元(109)各自获得的1-9项信息指标的组合，在个性定制服务模块(300)中即可得到患者单人或多人的个性化健康医疗服务方案。上述方案信息可通过任何适宜的数据接收、存储和输出方式在个性定制服务模块(300)中接收、存储和输出。
签约医疗专家以病种分类服务模块(200)中按慢性病病种分类的健康医疗服务方案为基础，按照上述预约与告知单元(101)、观察与评价单元(102)、健康与疾病基线评估单元(103)、准入中止与转换条件单元(104)、医疗服务预案单元(105)、健康管理预案单元(106)、服务目标与效果评价单元(107)、周期费用预计单元(108)、补充单元(109)各自获取1-9项信息指标组合的方法，可以针对其他各类疾病形成个性化定制服务方案。
以上在所述的所有模块和单元中存储的数据，可以采用任何适宜的数据记录存储方式形成数据库，包括采用互联网平台上应用的任何适宜的各类数据交换接口模块、文档模块、操作模块的界面外观、源代码、数据库底层格式、程序接口规范；以及个性定制服务模块下各单元数据项之间的逻辑关系和计算公式；可采用任何适宜的方式对健康医疗数据信息进行归集、储存、统计分析的云数据处理方式。
通过搭载互联网数据平台，例如医疗保险或社会保险信息管理网络平台，通过任何适宜的数据接口与社保卡、医保卡等个人信息磁卡的进行数据交互。并能通过智能手机软件app或电脑软件的方式，通过移动手机终端或pc机终端实现在线或脱机的信息共享，例如采用移动手机终端、平板电脑或pc机终端通过医疗保险或社会保险信息管理网络平台实现全部或部分在线查阅、在线打印、下载拷贝、脱机备份等功能。
所述标准通用服务模块与病种分类服务模块之间可以通过数据统计、数据挖掘等任何适宜的具有人工智能化特点的转换方式，来实现自学习、自优化。
最后应说明的是，以上实施例仅用以说明本发明的技术方案而非限制，尽管参照较佳实施案例对本发明进行了详细说明，本领域的普通技术人员应当理解，可以对本发明的技术方案进行修改或者等同替换，而不脱离本发明技术方案的精神和范围，其均应涵盖在本发明的权利要求范围当中。