一种医保住院监管系统的制作方法

本发明属于医保监管技术领域，特别涉及一种医保住院监管系统，该系统能够对医保患者和定点医院住院违规行为进行监管。

背景技术：

目前，我国各医疗保险统筹地区基本医疗保险住院费用的结算，大都采用总额制约下的定额结算模式，即医疗保险机构根据定点医院收治的住院患者人次，以人均次定额方式对定点医院住院费用进行结算。因此，对定点医院收治的住院患者人数和次数的有效监管，确保医保统筹基金的规范使用，是在我国现行基本社会保险体系下，医保统筹基金监管工作的重要内容。

在医保统筹基金监管过程中，由于监管机构人员少、监管对象多、实地检查困难等造成部分定点医院出现虚假住院或挂床的问题，甚至出现违规收治参保人员住院，虚增住院患者人数或次数，套取定额结算资金的问题，造成了医保统筹基金的流失。

目前，各医保监管机构主要是依靠突击检查、现场核验等传统手段，少数地区甚至投入大量资金为各定点医院安装视频监控和指纹签到等设备，在一定程度上，强化了监管，但均不能从根本上解决问题，同时还大量增加了资金和人力成本的支出。

技术实现要素：

本发明的目的是为了解决部分定点医院违规收治参保人员住院，虚增住院患者人数或次数，套取医保统筹基金的问题，避免医保统筹基金的流失。

本发明的目的是通过以下技术方案实现的：本发明的医保监管系统是在医保统筹区内，建立统一的监管中心平台，统筹区内各定点医院安装院端应用平台，医保患者住院期间按要求佩戴住院人员个人终端，利用现行的医保业务系统网络体系，构建起三级网络监管系统。医保监管机构通过监管中心平台，统一制定医保患者住院期间的行为规范和异常行为报警策略，划分各定点医院电子围栏区域，加载至统一配发、由医保患者住院期间不间断佩戴，集成了身份识别、体征侦测、行为侦测和跟踪定位等模块的住院人员个人终端设备，由院端应用平台系统协助，通过对住院人员个人终端上传和反馈数据的分析，对定点医院和患者住院违规行为进行实时监管。

本发明的一种医保住院监管系统由监管中心平台、院端应用平台和住院人员个人终端构成，监管中心平台为整个系统的数据和服务中心，院端应用平台设置于医保定点医院，住院人员个人终端为可穿戴设备，由医保住院人员佩戴，监管中心平台、院端应用平台和住院人员个人终端通过网络进行联接，实时传输数据和信息。

进一步，其特征在于所述监管中心平台包括医保卡id（唯一识别码）和住院人员个人终端id（唯一识别码）及住院床位信息关联模块和数据库，身份识别、活动区域、佩戴状态分析模块，违规行为确认模块和电子围栏数据库；所述院端应用平台为定点医院安装了监管系统应用软件的计算机终端，通过网络接入监管中心平台；所述住院人员个人终端包括主控模块，生物特征识别模块，定位模块，通讯模块，wi-fi模块，并集成有脉搏传感器和/或血氧浓度传感器，加速度传感器，由医保住院患者实时佩戴，通过无线网络与监管中心平台交互数据，对住院患者进行身份识别，对其生物体征、行为状态和活动区域进行实时监测，并实现心率、运动、睡眠状态及摔倒报警等有利于病患治疗监控的辅助功能。

再进一步，其特征在于所述监管中心平台可以设置移动监管平台，所述移动监管平台包括人员信息查询模块，定点医院床位信息查询模块，检查结果反馈模块，用于对定点医院的现场检查。

再进一步，其特征在于所述生物特征识别模块为指纹识别模块，所述定位模块为gps定位，所述通讯模块为gsm模块。

再进一步，其特征在于所述监管中心平台集成有通知提示警告模块，用于提示警告违规患者。

再进一步，其特征在于所述监管中心平台集成有健康数据分析模块，用于监测患者的身体状态。

再进一步，其特征在于其特征在于住院人员个人终端集成有影音接收模块，装有麦克风和触控屏幕，具有通话、紧急呼叫、信息接收和交互功能。

本发明的医保监管系统工作流程如下：

1、监管中心平台。

监管中心平台设置在医保监管机构，是整个系统的数据和服务中心，由数据和应用服务器、应用软件构成，对统筹区域内各定点医院住院情况进行统一管理和监控，与各定点医院的住院人员个人终端直接交互数据；医保监管机构按照管理规范和要求，制定统一的监管机制和安全策略，集中发送至每部住院人员个人终端。同时结合定点医院实际，为各定点医院划定电子围栏区域，对应发布或更新到相应定点医院所应用的住院人员个人终端。

监管中心平台根据住院人员个人终端上传的数据，按照管理规定和要求对住院患者行为进行实时监控，对于异常行为或状态信息，向医院管理方提出提示和警示并要求院方及时处置，如有必要可直接到现场处理，同时通过后期对数据的综合性统计分析，对院方管理缺失行为或不合理现象提出警告和处理意见，并作为后续结算和处罚依据。

目前，全国各地社会保险管理机构均在应用由国家统一规范的统合性人力资源和社会保障业务系统，形成了完善的软、硬件，网络体系和丰富的医疗保险数据资源。本系统充分利用上述资源和设施，以接口或嵌入方式接入本地现行医保业务系统平台，交互和共享相关数据资源，实现监管数据与业务数据的一体化应用。监管平台与业务平台联动的运行机制，结合对定点医院床位数量与收治住院人数对比，对患者诊疗病种与其行为、状态侦测等数据的分析和应用，有效地提高了系统应用水平和应用范围，使医保监管工作更加科学合理，精准有效。

监管中心平台可以将部分监管功能移植到移动或手持设备，建立移动监管平台，通过无线网络实时联网，用于对定点医院进行现场检查或处理；

2、院端应用平台。

所述院端应用平台为定点医院安装了监管系统应用软件的计算机终端，通过业务专网接入医保监管平台数据中心，协助配合监管机构对本院医保住院患者进行监控和管理，并对住院人员个人终端所发送的患者健康状态信息及救治警报进行及时处置。定点医院根据其床位设置，配备相应数量的住院人员个人终端。医保患者办理住院登记时，由定点医院通过院端应用平台操作，向患者配发住院人员个人终端设备，并上传住院人员个人终端id至监管中心平台，与患者医保卡id及所安置床位信息建立对应关系，要求并监督患者住院期间不间断佩带和使用，且不得无故解除设备或脱离电子围栏区域。

院端应用平台根据住院人员个人终端反馈的患者违规行为或异常状态信息，协助或配合医保监管机构进行及时处置或规范。院端应用平台也可通过住院人员个人终端向患者发送各类广播、定点提示或其他服务类信息；

3、住院人员个人终端。

住院人员个人终端设备为医保住院违规行为监管系统中的专用设备，由医保患者住院期间不间断佩戴。住院人员个人终端具备无线网络传输、身份验证、定位、异常解除侦测、通话、显示及告警提示等功能。住院人员个人终端通过无线网络与监管中心平台服务器联网，按照管理、安全和电子围栏等预定策略，分别向监管中心平台和院端应用平台报送相关数据。其所报送信息分为违规报警信息和健康监控信息两大类：违规报警类信息，是指医保患者住院期间，发生了医保监管机构所限定的违规行为，尤其是身份验证失败、未经授权解除设备和无故离开电子围栏区域等重点关注的异常行为的告警信息。住院人员个人终端侦测到此类信息后，立刻向监管中心平台上传并告警，同时对佩戴者给出提示或警告。健康状态类信息，为提高设备的实用性和广泛性，住院人员个人终端设备除需通话、紧急呼叫等必要功能外，还可根据应用情况，附加心率、血压、体温及摔倒报警等适用于病患人员的健康类监控功能，对佩戴患者身体健康状况实时监控，并根据治疗要求，经监管中心平台上传至院端应用平台，协助院方对病患进行诊疗和救治，对侦测到的病患需紧急救治信号，住院人员个人终端上传数据并报警的同时，发出声音和显示提示寻求救助。

同时，住院人员个人终端设备能够显示和播放文字、声音、图片或视频等多种形式文件，可以作为监管中心平台和院端应用平台发送通知、宣传、教育、娱乐甚至购物、广告类等信息的接收平台，进一步拓宽系统应用范围和实用性，并更易于为院方和患者所接受并配合使用。

住院人员个人终端设备用于身份识别、体征侦测、行为侦测和跟踪定位的核心功能，主要通过如下方式实现：

①体征监控模块。通过脉搏或血氧等类型传感器对佩戴者的心率、脉搏或血氧浓度进行监控，同时具备体征参数异常报警功能，即确保了住院人员个人终端佩戴在病患身上，有效防止非正常解除或不进行佩戴等违规行为，又对患者上述生物体征进行实时监控，为其治疗甚至抢救提供辅助作用；

②行为侦测模块。使用加速度传感器对佩戴者肢体状态和移动情况进行监控，能够对佩戴者是否处于合理的活动状态进行准确判断，可对非正常佩戴状态进行有效侦测，同时又可用于以对患者运动和睡眠情况进行记录和分析，以及用于患者防摔报警；

③身份识别模块。采用指纹、面部或虹膜识别等方案实现，用来确认住院患者身份。住院人员个人终端在通过体征和行为模块判断出患者未处于睡眠、且正常的活动和体征状态前提下，按照预定策略在非固定时间发出提示，要求患者即时检测指纹、面部或虹膜，进行身份识别，确定患者本人身份；

④跟踪定位模块。采取了卫星、gsm和wi-fi定位模块配合使用，用来定位患者是否脱离电子围栏限定区域，即判断患者是否处于在院状态。

通过对上述几种模块的组合应用，各类侦测数据的综合分析，即可准确判断出住院患者是否按照医保住院有关规定，正确佩戴住院人员个人终端设备并处于正常的住院状态，基本实现了对前述违规行为的严格管控。

本发明实现了以下优点和效果：

1、解决了部分定点医院违规收治参保人员住院，虚增住院患者人数或次数，套取医保统筹基金的问题，避免了医保统筹基金的流失；

2、充分利用了现行医保业务系统，实现业务系统与监管平台和数据的交互、联动，使监管和处罚更有针对性；

3、住院人员个人终端使用方便，基本不影响佩戴者正常生活和活动，可以实现全天候不间断自动监控；

4、为住院病患提供了可以实时监控多项体征指标的新手段，对病患治疗和应急救治起到了积极作用；

5、住院人员个人终端设备功能具有较大的拓宽空间，可根据实际应用需求，增添或定制多种功能模块，提高实用性和广泛性；

6、技术成熟，设备适应性强，通用性好，充分利用现有医保业务系统资源，有效降低投入和应用成本。

附图说明

图1是医保住院监管系统结构框图及数据流程图。

图2是监管中心平台结构框图及数据流程图。

图3是院端应用平台结构框图及数据流程图。

图4是住院人员个人终端设备电路原理框图。

图5是住院人员个人终端设备外观示意图。

图6是住院人员个人终端身份验证流程图。

图7是住院人员个人终端行为状态侦测流程图。

图8是住院人员个人终端活动区域定位流程图。

在图中，1-触控屏幕，2-指纹采集头，3-紧急呼叫按钮，4-充电接口保护盖。

具体实施方式

下面结合附图对医保住院监管系统作进一步说明。

如图1所示，医保住院监管系统由监管中心平台、院端应用平台和住院人员个人终端构成，监管中心平台接入现有医保业务系统，同时配备移动监管终端设备。

在图1中，监管中心平台服务器为系统数据运算和存贮中心，监管中心平台确定并控制整个系统的业务流程和走向，制定并下发监控策略和电子围栏，根据住院人员个人终端上传的数据分析并监控院端应用平台和患者住院诊疗行为，针对定点医院和住院患者各类不规范行为，向院端应用平台和住院人员个人终端发出警告和处置命令。同时，监管中心平台接入医保业务系统，交流和共享数据，对患者医保信息进行确认和诊疗信息进行分析，对定点医院床位信息和收治数据进行比对，并向医保业务系统反馈定点医院和患者相关违规数据，为医保基金管理提供数据支持。

进一步如图2所示，在医保患者登记住院时，监管中心平台分别读取医保业务系统中的参保人员数据库医保卡id和定点医院数据库床位信息,与定点医院配发给患者的住院人员个人终端id一起，建立起三者之间的关联关系并写入数据库，以此作为各系统之间数据交流和记载的基础。监管中心平台建立监管策略、定点医院电子围栏、住院患者指纹识别数据库，根据住院人员个人终端监控和上传的患者行为状态信息，利用分析模块，甄别判断出患者异常行为或健康状态，按照预设规则，向监管机构、院端应用平台或住院人员个人终端发出提示或告警信息，并将违规数据和处理结果提交数据库及上传医保业务系统，为医保结算或后续处罚提供依据。

监管中心平台设置移动监管平台，如图2所示，将现场核查模块应用于移动监管平台终端，通过无线网络连接监管中心平台数据库，实时读取定点医院住院患者和病床使用情况，以便更有针对性和目的性地对定点医院患者住院情况进行现场实地检查。

如图3所示，院端应用平台主要由住院人员个人终端分配、违规行为报警数据接收、违规行为处理结果反馈、住院患者健康状态数据接收、信息发布及定点提示几个模块构成。院端应用平台接受监管中心平台监督管理，按照监管中心平台指令对本院和住院患者违规行为进行整改和纠正并反馈。通过住院人员个人终端分配模块为登记住院患者发放和佩戴住院人员个人终端，并上传监管中心平台。院端应用平台与住院人员个人终端之间通过监管中心平台进行数据交互，院端应用平台对住院人员个人终端发送的患者健康信息备案并对紧急救治报警进行及时处置，还可对住院人员个人终端发布各类广播、定点提示或其他服务类信息。

定点医院按照医保监管部门要求，负责对住院人员个人终端设备进行发放、回收、充电及简单维护等日常管理工作。在患者办理出院手续时，回收其住院人员个人终端设备的同时解除医保、病床信息对应关系。

如图4所示，住院人员个人终端设备包括主控、指纹识别、影音接收、gps定位、gsm通讯、wi-fi通讯、电源模块，以及脉搏、血氧浓度和三轴加速度传感器和触控屏幕等，通过数据接口与监管中心平台交互数据，完成身份识别、体征侦测、行为侦测和跟踪定位等操作，对佩戴者身份的确认和设备佩戴情况、患者行为状态及活动区域进行侦测。

住院人员个人终端接受监管中心平台远程控制，并接收监管中心平台所发送的监管策略、电子围栏等信息，通过多种侦测模块组合，对住院患者行为和健康状态进行不间断的实时监测，对监测到的异常信息按照预设策略判断是否违规或需紧急救治，对违规信息立即上传监管中心平台报警，对健康信息或紧急救治信息转至院端应用平台，并根据需要报警提示，对于患者处于违规或需要紧急救治时，住院人员个人终端以声音、语音、振动并显示等方式提示或警告，以纠正患者行为或寻求援助。

本实施例住院人员个人终端设备采取腕表式外形，如图5所示，图中1为触控屏幕，2为指纹采集头，3紧急呼叫按钮，4为充电接口保护盖。

本实施例身份识别使用了成本低、技术成熟的指纹识别模块，用于佩戴者身份确认；行为状态侦测使用了灵敏高、应用广泛的三轴加速传感器，感知患者手臂的移动来侦测患者卧床、行走等肢体动作和是否处于睡眠状态，用于对患者是否佩戴住院人员个人终端设备进行初步侦测，同时可监控患者日常运动情况，为诊疗、体能及是否出现摔倒情况的判断提供帮助；体征侦测采用了识别度较高、作假难度大的血氧浓度传感器，结合患者活动和行为状态侦测结果，进一步确认患者的设备佩戴情况，同时对通过患者血氧浓度情况的侦测，来监控患者身体状态为诊疗和救治提供依据；区域定位采用了技术成熟、适应性强的gps、gsm和wi-fi模块的组合方式，对患者活动范围，是否离开电子围栏区域进行侦测和判断。

除上述四种核心模块外，住院人员个人终端设备还有触屏显示、语音报警、紧急呼叫及通话等基本功能。为提高实用性，设备还包含脉搏传感器，对患者心率和脉搏监控的同时，也可与血氧浓度、加速传感器共同组合，对患者佩戴状态进行补充侦测。为方便患者佩戴期间的日常活动，住院人员个人终端还具备一定的防水能力，电池不能够轻易拆卸，且有较强续航能力。住院人员个人终端设备可以重新启动但不能具备自行断电关机功能，设备在有电状态下应始终处于开机或休眠状态，以确保设备的不间断使用。

住院人员个人终端设备核心功能主要是对患者住院期间，患者本人身份、非法解除住院人员个人终端设备和非法脱离电子围栏区域三个方面的确认、侦测，具体流程如下：

1、患者本人身份的确认。患者办理住院手续时，定点医院发放住院人员个人终端设备，并按规定要求患者佩戴设备前，通过住院人员个人终端指纹采集头2进行指纹采集或识别。如患者之前无住院登记和指纹记录，则需采集多个不同手指指纹登记入库，并作为再次住院识别依据。对于数据库中已有指纹信息患者，患者进行指纹识别后分别与既往住院指纹信息进行比对确认，以防他人冒名顶替。指纹采集或验证后，监管中心平台建立起患者医保卡id、所佩戴住院人员个人终端设备id及本次住院床位设置信息之间的对应关系，直至患者结算出院，收回设备并解除对应关系。

如图6所示，患者住院期间，除特殊情况下，在通过三轴加速传感器及定位模块确认患者处于正常活动状态的前提下，住院人员个人终端按照监管中心平台预设策略，无规律、不定时发出提示，要求患者通过住院人员个人终端核验指纹，以确认患者本人身份防止他人顶替。

2、非法解除住院人员个人终端设备的侦测。如图7所示，非法解除侦测主要依靠血氧浓度与三轴加速传感器进行。当患者非法摘除腕表式终端设备时，设备无法获取患者血氧浓度和有效的肢体移动参数，则按照预设机制启动提示和报警，对患者进行语音提示外，向监管中心平台及院端应用平台发送数据并报警。

3、非法脱离电子围栏区域的侦测。如图8所示，电子围栏监控主要依靠gps、gsm和wi-fi跟踪定位组合模块进行。住院人员个人终端按照监管中心平台下发的各定点医院相应电子围栏区域，通过对患者在活动范围的定位，确定患者是否非法离开医院，如确认则触发告警机制，提示患者并上传信息到监管中心平台。

上述三种侦测方法合理组合应用，并结合后续处罚、结算扣款等手段，则可实现对定点医院和患者住院期间虚假住院、挂床等违规行为的有效遏制。

上述实施案例仅为本发明的实施方式之一，住院人员个人终端设备只包含了应用于身份验证、患者行为、状态和活动区域进行监控等必要必要的功能模块，未对其他拓展功能、设备外观、穿戴形式，尤其各类参数侦测方法进行全面描述，因此在实施方式上，其他任何未背离本发明实质和原理的各类改变、修饰、替代、组合、简化等，均为等效置换方式，都包含在本发明的保护范围之内。