商业保险的理赔方法、装置和服务器与流程

本发明涉及商业保险技术领域，尤其是涉及一种商业保险的理赔方法、装置和服务器。

背景技术：

随着心脑血管病、糖尿病、骨质疏松等疾病发病趋势的日益年轻化，越来越多的人意识到健康的重要性，健康保健的意识也不断提高，同时购买商业健康险的意愿也不断增强。随着用户购买商业健康险的大量增加，在用户在就医过程中需要进行理赔时，现有的理赔方式采用事后赔付的方式，采用线下人工审核的方式，审核周期长，且用户在就医时需支付就医过程中的所有费用，导致就医费用压力大，用户体验感较差。

技术实现要素：

有鉴于此，本发明的目的在于提供一种商业保险的理赔方法、装置和服务器，以使用户在住院期间就能得到预付理赔金，出院实时结算赔付费用，简化商业保险的理赔流程，提高理赔效率，减轻用户的就医费用压力，提高用户体验度。

第一方面，本发明实施例提供了一种商业保险的理赔方法，其中，该方法应用于商业保险服务平台，商业保险服务平台分别与医疗机构的医疗信息系统和商业保险公司的保险信息系统通信连接；商业保险服务平台还与用户的用户终端通信连接；该方法包括：通过用户的用户终端接收用户的授权信息；根据授权信息，在预设时间内从医疗机构的医疗信息系统实时上传的患者住院信息中筛选出用户的住院信息，将住院信息发送至商业保险公司的保险信息系统，以使商业保险公司判断用户是否需要预付理赔金，如果是，根据用户的住院信息、费用清单和用户购买的保险产品的保险责任信息，向用户预付理赔金；接收来自医疗机构的医疗信息系统的用户的结算信息，将结算信息发送至商业保险公司的保险信息系统，以使商业保险公司根据用户的住院信息和结算信息进行理赔核算，得到赔付费用；接收来自商业保险公司的保险信息系统的赔付费用，将赔付费用反馈至医疗机构的医疗信息系统，以使医疗机构进行出院费用结算，完成赔付。

结合第一方面，本发明实施例提供了第一方面的第一种可能的实施方式，其中，通过用户终端接收用户的授权信息的步骤之后，该方法还包括：采用验证码和/或电子签名的方式对授权信息进行核实确认。

结合第一方面，本发明实施例提供了第一方面的第二种可能的实施方式，其中，将住院信息发送至商业保险公司的保险信息系统，以使商业保险公司判断用户是否需要预付理赔金的步骤，包括：接收商业保险公司根据住院信息判断用户是否为商业保险用户的判断结果；如果用户是商业保险用户，接收商业保险公司根据住院信息判断用户是否符合预付理赔金条件的判断结果；如果用户符合预付理赔金条件，接收商业保险公司根据住院信息判断用户是否需要预付理赔金的判断结果。

结合第一方面的第二种可能的实施例，本发明实施例提供了第一方面的第三种可能的实施方式，其中，如果用户符合预付理赔金条件，接收商业保险公司根据住院信息判断用户是否需要预付理赔金的判断结果的步骤，包括：根据住院信息，通过医疗机构的医疗信息系统查询用户的就诊数据；将就诊数据进行标准化处理，得到标准化数据，将标准化数据发送至商业保险公司的保险信息系统，以使商业保险公司根据标准化数据判断是否向用户预付理赔金。

结合第一方面，本发明实施例提供了第一方面的第四种可能的实施方式，其中，根据用户的住院信息、费用清单和用户购买的保险产品的保险责任信息，向用户预付理赔金的步骤，还包括：通过商业保险公司将预付理赔金支付给医疗机构的医疗信息系统；将预付信息同步至商业保险服务平台。

结合第一方面，本发明实施例提供了第一方面的第五种可能的实施方式，其中，该方法还包括：实时向用户的用户终端推送理赔进度信息，以使用户根据理赔进度信息，通过用户终端提供补充信息。

第二方面，本发明实施例还提供了一种商业保险的理赔装置，其中，该装置应用于商业保险服务平台，商业保险服务平台分别与医疗机构的医疗信息系统和商业保险公司的保险信息系统通信连接；商业保险服务平台还与用户的用户终端通信连接；该装置包括：授权模块，用于通过用户的用户终端接收用户的授权信息；预付模块，用于根据授权信息，在预设时间内从医疗机构的医疗信息系统实时上传的患者住院信息中筛选出用户的住院信息，将住院信息发送至商业保险公司的保险信息系统，以使商业保险公司判断用户是否需要预付理赔金，如果是，根据用户的住院信息、费用清单和用户购买的保险产品的保险责任信息，向用户预付理赔金；理赔核算模块，用于接收来自医疗机构的医疗信息系统的用户的结算信息，将结算信息发送至商业保险公司的保险信息系统，以使商业保险公司根据用户的住院信息和结算信息进行理赔核算，得到赔付费用；赔付模块，用于接收来自商业保险公司的保险信息系统的赔付费用，将赔付费用反馈至医疗机构的医疗信息系统，以使医疗机构进行出院费用结算，完成赔付。

结合第二方面，本发明实施例提供了第二方面的第一种可能的实施方式，其中，该装置还包括：信息核实模块，用于采用验证码和/或电子签名的方式对授权信息进行核实确认。

结合第二方面，本发明实施例提供了第二方面的第二种可能的实施方式，其中，预付模块还用于：接收商业保险公司根据住院信息判断用户是否为商业保险用户的判断结果；如果用户是商业保险用户，接收商业保险公司根据住院信息判断用户是否符合预付理赔金条件的判断结果；如果用户符合预付理赔金条件，接收商业保险公司根据住院信息判断用户是否需要预付理赔金的判断结果。

第三方面，本发明实施例还提供了一种服务器，其中，包括处理器和机器可读存储介质，机器可读存储介质存储有能够被处理器执行的机器可执行指令，处理器执行机器可执行指令以实现上述第一方面的方法。

本发明实施例带来了以下有益效果：

本发明提供了一种商业保险的理赔方法、装置和服务器，通过用户的用户终端接收用户的授权信息；根据授权信息，在预设时间内从医疗机构的医疗信息系统实时上传的患者住院信息中筛选出用户的住院信息，将住院信息发送至商业保险公司的保险信息系统，以使商业保险公司判断用户是否需要预付理赔金，如果是，根据用户的住院信息、费用清单和用户购买的保险产品的保险责任信息，向用户预付理赔金；接收来自医疗机构的医疗信息系统的用户的结算信息，将结算信息发送至商业保险公司的保险信息系统，以使商业保险公司根据用户的住院信息和结算信息进行理赔核算，得到赔付费用；接收来自商业保险公司的保险信息系统的赔付费用，将赔付费用反馈至医疗机构的医疗信息系统，以使医疗机构进行出院费用结算，完成赔付。本发明可以使用户在住院期间就能得到预付理赔金，出院实时结算赔付费用，简化了商业保险的理赔流程，提高了理赔效率，减轻了用户的就医费用压力，从而提高了用户体验度。

本发明的其他特征和优点将在随后的说明书中阐述，或者，部分特征和优点可以从说明书推知或毫无疑义地确定，或者通过实施本发明的上述技术即可得知。

为使本发明的上述目的、特征和优点能更明显易懂，下文特举较佳实施方式，并配合所附附图，作详细说明如下。

附图说明

为了更清楚地说明本发明具体实施方式或现有技术中的技术方案，下面将对具体实施方式或现有技术描述中所需要使用的附图作简单地介绍，显而易见地，下面描述中的附图是本发明的一些实施方式，对于本领域普通技术人员来讲，在不付出创造性劳动的前提下，还可以根据这些附图获得其他的附图。

图1为本发明实施例提供的一种商业保险的理赔方法的流程图；

图2为本发明实施例提供的一种商业保险服务平台的通信结构示意图；

图3为本发明实施例提供的另一种商业保险的理赔方法的流程图；

图4为本发明实施例提供的另一种商业保险的理赔方法中，判断用户是否需要预付理赔金的流程图；

图5为本发明实施例提供的一种商业保险的理赔装置的结构示意图。

具体实施方式

为使本发明实施例的目的、技术方案和优点更加清楚，下面将结合附图对本发明的技术方案进行清楚、完整地描述，显然，所描述的实施例是本发明一部分实施例，而不是全部的实施例。基于本发明中的实施例，本领域普通技术人员在没有做出创造性劳动前提下所获得的所有其他实施例，都属于本发明保护的范围。

目前用户购买健康险后之后进行理赔时，需要提供大量的纸质票据，商业保险公司依靠线下人工操作，理赔效率低，成本投入过高。商业保险公司与医疗机构未形成信息共享和服务协同，导致了当前“投保易、理赔难”的保险服务形势。非实时的医疗数据导致商业保险理赔只能采取事后赔付方式，赔付周期长，用户就医费用压力大，理赔服务体验不佳。基于此，本发明实施例提供的一种商业保险的理赔方法、装置和服务器，可以应用于需要进行商业保险理赔的场景中。

为便于对本实施例进行理解，首先对本发明实施例所公开的一种商业保险的理赔方法进行详细介绍。

参见图1所示的一种商业保险的理赔方法的流程图，该方法应用于商业保险服务平台，如图2所示的一种商业保险服务平台的通信结构示意图，商业保险服务平台分别与医疗机构的医疗信息系统和商业保险公司的保险信息系统通信连接；商业保险服务平台还与用户的用户终端通信连接。

该方法包括：

步骤s102，通过用户的用户终端接收用户的授权信息；

用户可通过扫描二维码或者关注商业保险服务平台微信公众号进行信息授权。

步骤s104，根据授权信息，在预设时间内从医疗机构的医疗信息系统实时上传的患者住院信息中筛选出用户的住院信息，将住院信息发送至商业保险公司的保险信息系统，以使商业保险公司判断用户是否需要预付理赔金，如果是，根据用户的住院信息、费用清单和用户购买的保险产品的保险责任信息，向用户预付理赔金；

步骤s106，接收来自医疗机构的医疗信息系统的用户的结算信息，将结算信息发送至商业保险公司的保险信息系统，以使商业保险公司根据用户的住院信息和结算信息进行理赔核算，得到赔付费用；

步骤s108，接收来自商业保险公司的保险信息系统的赔付费用，将赔付费用反馈至医疗机构的医疗信息系统，以使医疗机构进行出院费用结算，完成赔付。

在当前的理赔模式下，用户需要在就医过程中预先支付高额的医疗费用，出院后通过商业保险公司柜面或app(application，第三方应用程序)、微信等渠道提供大量、复杂的医疗诊断、费用收据等纸质材料或影像材料以申请理赔服务，在申请过程中如遇到提交的材料不全或材料缺失，需要反复到就诊医院进行资料的再次获取及提交，申请手续繁琐，理赔材料复杂，理赔周期过长。商业保险公司接收到用户的理赔申请后需要对影像资料进行数据化信息的再录入，带来了高额的tpa(thirdpartyadministratorforgroupmedicalinsurance，医疗保险第三方管理公司)支出，同时存在较高的信息录入错误的风险，需要人工对录入的数据进行抽样审核，大大增加了理赔成本及处理时效。此外，不同his(hospitalinformationsystem，医院信息系统)系统的开发商导致了医院数据结构及就诊信息的差异化，非标准的就诊数据增加了后续人工审核的困难，需要理赔师具有较高的医疗专业知识，增加了理赔人力成本的投入，而商业保险服务平台搭建了商业保险公司与医疗机构之间的数据交互服务平台，实现医疗数据的共享，医疗数据的实时交互，使得商业保险公司可在患者就诊期间进行实时监控，根据患者就诊及费用情况，随时垫付患者住院费用，出院实时赔付患者理赔金，减轻患者就医压力，实现了“住院即申请、就诊可垫付、出院即赔付”的全新理赔服务，将事后理赔的方式调整成事中监控，实时支付的全新理赔模式，提高了理赔效率，提升客户满意度。

上述商业保险服务平台可以适配不同商业保险公司及医疗机构，实现双方差异化、个性化的业务需求。商业保险公司和医疗机构均只需与商业保险服务平台对接一次，即可完成对接多家医疗机构与多家商业保险公司的工作，避免医疗机构及商业保险公司重复的对接投入。

本发明提供了一种商业保险的理赔方法，通过用户的用户终端接收用户的授权信息；根据授权信息，在预设时间内从医疗机构的医疗信息系统实时上传的患者住院信息中筛选出用户的住院信息，将住院信息发送至商业保险公司的保险信息系统，以使商业保险公司判断用户是否需要预付理赔金，如果是，根据用户的住院信息、费用清单和用户购买的保险产品的保险责任信息，向用户预付理赔金；接收来自医疗机构的医疗信息系统的用户的结算信息，将结算信息发送至商业保险公司的保险信息系统，以使商业保险公司根据用户的住院信息和结算信息进行理赔核算，得到赔付费用；接收来自商业保险公司的保险信息系统的赔付费用，将赔付费用反馈至医疗机构的医疗信息系统，以使医疗机构进行出院费用结算，完成赔付。本发明可以使用户在住院期间就能得到预付理赔金，出院实时结算赔付费用，简化了商业保险的理赔流程，提高了理赔效率，减轻了用户的就医费用压力，从而提高了用户体验度。

本发明实施例还提供了另一种商业保险的理赔方法，如图3所示，该方法在图1所示的方法实施例的基础上实现，具体的步骤包括：

步骤s302，通过用户的用户终端接收用户的授权信息；

步骤s304，采用验证码和/或电子签名的方式对授权信息进行核实确认；

用户授权时需上传授权信息，并由商业保险服务平台采用验证码和/或电子签名的方式对用户的授权信息进行核实确认，确保用户授权信息的真实性及准确性，为后续用户享受理赔服务提供了数据信息的可用性及合法性，实现了简捷的无纸化线上信息授权服务。

步骤s306，根据授权信息，在预设时间内从医疗机构的医疗信息系统实时上传的患者住院信息中筛选出用户的住院信息，将住院信息发送至商业保险公司的保险信息系统；

步骤s308，接收商业保险公司根据住院信息判断用户是否为商业保险用户的判断结果；

步骤s310，如果用户是商业保险用户，接收商业保险公司根据住院信息判断用户是否符合预付理赔金条件的判断结果；

步骤s312，如果用户符合预付理赔金条件，接收商业保险公司根据住院信息判断用户是否需要预付理赔金的判断结果；

步骤s314，如果用户需要预付理赔金，根据用户的住院信息、费用清单和用户购买的保险产品的保险责任信息，向用户预付理赔金；

上述商保服务平台还通过商业保险公司将预付理赔金支付给医疗机构的医疗信息系统；并将预付信息同步至商业保险服务平台。

步骤s316，接收来自医疗机构的医疗信息系统的用户的结算信息，将结算信息发送至商业保险公司的保险信息系统，以使商业保险公司根据用户的住院信息和结算信息进行理赔核算，得到赔付费用；

步骤s318，接收来自商业保险公司的保险信息系统的赔付费用，将赔付费用反馈至医疗机构的医疗信息系统，以使医疗机构进行出院费用结算，完成赔付。

上述商业保险服务平台还用于实时向用户的用户终端推送理赔进度信息，以使用户根据理赔进度信息，通过用户终端提供补充信息。

参见图4所示的上述商业保险的理赔方法中，判断用户是否需要预付理赔金的流程图，对上述步骤s312进行详细描述，具体步骤如下：

步骤s402，根据住院信息，通过医疗机构的医疗信息系统查询用户的就诊数据；

步骤s404，将就诊数据进行标准化处理，得到标准化数据，将标准化数据发送至商业保险公司的保险信息系统，以使商业保险公司根据标准化数据判断是否向用户预付理赔金；

步骤s406，接收商业保险公司根据标准化数据判断用户是否需要预付理赔金的判断结果。

本发明实施例通过用户、商业保险服务平台、医疗机构的医疗信息系统和商业保险公司之间的信息交互与共享，便于商业保险公司及时根据医疗机构提供的用户的住院信息预付理赔金，也便于医疗机构及时根据理赔信息完成用户的出院结算，简化了理赔流程，降低了用户的就医费用压力。

本发明实施例还提供了另一种商业保险的理赔方法，本发明实施例在上述方法实施例的基础上实现，其应用于商业保险服务平台，商业保险服务平台分别与医疗机构的医疗信息系统和商业保险公司的保险信息系统通信连接；商业保险服务平台还与用户的用户终端通信连接，具体分为四部分，分别是授权部分、住院登记部分、住院预付部分和出院结算部分，其中：

授权部分包括：由用户的用户终端向商业保险服务平台发送授权信息；商业保险服务平台对授权信息进行核实确认。

住院登记部分：由患者在医疗机构完成住院登记，医疗机构实时将患者的住院登记信息上传至商业保险服务平台，商业保险服务平台定时根据用户的授权信息筛选用户的住院信息，并将该用户的住院信息发送至商业保险公司。

住院预付部分：商业保险公司获得用户的住院信息之后，根据住院信息判断该用户是否是商业保险客户并且满足预付理赔金的条件，若满足，由商业保险服务平台通过医疗机构获取用户的就诊数据，并对该数据进行标准化处理，商业保险公司根据该标准化数据判断是否预付理赔金，若预付，将预付信息发送至商业保险服务平台，实现就诊数据与预付信息在医疗机构与商业保险公司之间的信息共享。

出院结算部分：用户在出院结算时，通过医疗机构获取用户的结算信息，将结算信息发送至商业保险公司，商业保险公司根据住院信息和结算信息进行理赔核算，得到赔付费用，医疗机构根据理赔费用进行出院费用结算。

通过商业保险服务平台实现医疗机构与商业保险公司之间的信息共享，简化了理赔流程，提高理赔效率，也降低了用户的就医费用压力。

对应于上述方法实施例，参见图5所示的一种商业保险的理赔装置的结构示意图，其中，该装置应用于商业保险服务平台，商业保险服务平台分别与医疗机构的医疗信息系统和商业保险公司的保险信息系统通信连接；商业保险服务平台还与用户的用户终端通信连接；该装置包括：

授权模块50，用于通过用户的用户终端接收用户的授权信息；

预付模块51，用于根据授权信息，在预设时间内从医疗机构的医疗信息系统实时上传的患者住院信息中筛选出用户的住院信息，将住院信息发送至商业保险公司的保险信息系统，以使商业保险公司判断用户是否需要预付理赔金，如果是，根据用户的住院信息、费用清单和用户购买的保险产品的保险责任信息，向用户预付理赔金；

理赔核算模块52，用于接收来自医疗机构的医疗信息系统的用户的结算信息，将结算信息发送至商业保险公司的保险信息系统，以使商业保险公司根据用户的住院信息和结算信息进行理赔核算，得到赔付费用；

赔付模块53，用于接收来自商业保险公司的保险信息系统的赔付费用，将赔付费用反馈至医疗机构的医疗信息系统，以使医疗机构进行出院费用结算，完成赔付。

具体的，上述装置还包括：信息核实模块，用于采用验证码和/或电子签名的方式对授权信息进行核实确认。

具体的，上述预付模块还用于：接收商业保险公司根据住院信息判断用户是否为商业保险用户的判断结果；如果用户是商业保险用户，接收商业保险公司根据住院信息判断用户是否符合预付理赔金条件的判断结果；如果用户符合预付理赔金条件，接收商业保险公司根据住院信息判断用户是否需要预付理赔金的判断结果。

本发明实施例提供的商业保险的理赔装置，与上述实施例提供的商业保险的理赔方法具有相同的技术特征，所以也能解决相同的技术问题，达到相同的技术效果。

本发明实施例还提供了一种服务器，其中，包括处理器和机器可读存储介质，机器可读存储介质存储有能够被处理器执行的机器可执行指令，处理器执行机器可执行指令以实现上述方法实施例说明的商业保险的理赔方法。

处理器可能是一种集成电路芯片，具有信号的处理能力。在实现过程中，上述方法的各步骤可以通过处理器中的硬件的集成逻辑电路或者软件形式的指令完成。上述的处理器可以是通用处理器，包括中央处理器(centralprocessingunit，简称cpu)、网络处理器(networkprocessor，简称np)等；还可以是数字信号处理器(digitalsignalprocessing，简称dsp)、专用集成电路(applicationspecificintegratedcircuit，简称asic)、现成可编程门阵列(field-programmablegatearray，简称fpga)或者其他可编程逻辑器件、分立门或者晶体管逻辑器件、分立硬件组件。可以实现或者执行本发明实施例中的公开的各方法、步骤及逻辑框图。通用处理器可以是微处理器或者该处理器也可以是任何常规的处理器等。结合本发明实施例所公开的方法的步骤可以直接体现为硬件译码处理器执行完成，或者用译码处理器中的硬件及软件模块组合执行完成。软件模块可以位于随机存储器，闪存、只读存储器，可编程只读存储器或者电可擦写可编程存储器、寄存器等本领域成熟的存储介质中。该存储介质位于存储器，处理器读取存储器中的信息，结合其硬件完成前述实施例的方法的步骤。

本发明实施例所提供的商业保险的理赔方法、装置和服务器以及系统的计算机程序产品，包括存储了程序代码的计算机可读存储介质，程序代码包括的指令可用于执行前面方法实施例中所述的方法，具体实现可参见方法实施例，在此不再赘述。

所述功能如果以软件功能单元的形式实现并作为独立的产品销售或使用时，可以存储在一个计算机可读取存储介质中。基于这样的理解，本发明的技术方案本质上或者说对现有技术做出贡献的部分或者该技术方案的部分可以以软件产品的形式体现出来，该计算机软件产品存储在一个存储介质中，包括若干指令用以使得一台计算机设备(可以是个人计算机，服务器，或者网络设备等)执行本发明各个实施例所述方法的全部或部分步骤。而前述的存储介质包括：u盘、移动硬盘、只读存储器(rom，read-onlymemory)、随机存取存储器(ram，randomaccessmemory)、磁碟或者光盘等各种可以存储程序代码的介质。

最后应说明的是：以上所述实施例，仅为本发明的具体实施方式，用以说明本发明的技术方案，而非对其限制，本发明的保护范围并不局限于此，尽管参照前述实施例对本发明进行了详细的说明，本领域的普通技术人员应当理解：任何熟悉本技术领域的技术人员在本发明揭露的技术范围内，其依然可以对前述实施例所记载的技术方案进行修改或可轻易想到变化，或者对其中部分技术特征进行等同替换；而这些修改、变化或者替换，并不使相应技术方案的本质脱离本发明实施例技术方案的精神和范围，都应涵盖在本发明的保护范围之内。因此，本发明的保护范围应以权利要求的保护范围为准。