肝内胆管细胞癌筛查指标及其预后因素的分析评价方法

本发明属于肝内胆管细胞癌预后预测，尤指肝内胆管细胞癌筛查指标及其预后因素的分析评价方法。

背景技术：

1、胆管细胞癌(cholangiocarcinoma,cca)是指胆管上皮细胞恶变所致肿瘤，根据其不同发生的部位，可分为肝内胆管细胞癌(intrahepatic cholangiocarcinoma,icc)、肝门部胆管细胞癌(也称klatskin癌)和肝外胆管细胞癌。icc在致癌机制和生物学行为上与肝细胞癌不同，在临床特征、影像学特征和治疗策略上又与肝门部和肝外胆管细胞癌不同，目前认为icc是一种独特的肝胆管肿瘤。icc的发病机制及病因尚未明确，相关危险因素包括原发性硬化性胆管炎、慢性肝内胆管结石、肝吸虫感染、慢性肝炎病毒感染(特别是乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒)、肝硬化以及酒精。对于早期肝内胆管细胞癌且可手术切除的患者来说，根治性肿瘤切除是目前唯一可能治愈该病的手段，对比局部切除或无法切除的icc患者可以获得更长生存时间，据报道，icc根治性手术切除后的5年总生存率在20％～35％之间。不幸的是，icc早期症状不明显、体征不典型，缺乏有效的筛查指标及手段，难以早期发现，且胆道相关恶性肿瘤普遍具有强侵袭性的生物学特性，导致大部分icc患者确诊时已处于肿瘤晚期，难以手术切除，而对于不可切除或只能进行局部切除的icc患者，预后极差，5年生存率不到10％，尽管目前存在系统治疗、局部治疗、放射治疗及免疫靶向治疗等多种治疗手段，但综合治疗效果仍十分有限。

2、临床筛查是指应用快速、简便的检验与检查手段，在检查人群中识别潜在的患病群体，从而进一步诊疗的过程。延迟的临床筛查和诊断将会降低临床实体肿瘤手术切除治愈性的可能性(例如icc)，因此临床筛查对于icc患者的诊断及治疗极其重要。目前临床诊断icc的主要手段是通过电子计算机断层扫描(computed tomography,ct)、核磁共振成像(magnetic resonance imaging,mri)等影像学检查，并且随着现代影像学技术的发展，icc诊断的特异性及灵敏性均已到较大提高，具有较高的诊断参考价值。而且，临床医生通过上述检查还可了解手术切除肿瘤的安全性和可行性。虽然ct联合mri检查能极大地降低icc漏诊及误诊率，但由于在行ct、mri检查时患者等待时间较久、患者花费的费用较高，且基层医院往往缺乏经验丰富的影像学医生，不能作出正确的影像学诊断，因此ct联合mri检查难以在icc的筛查中普及，不能作为人群体检筛查肿瘤的首选项目。

3、基于现有的情况，在大多数患者就诊时已处于肿瘤晚期，失去根治性切除的机会，而根治性切除是目前icc唯一可能的治愈手段，在了解icc患者预后的相关因素，进而采取有力的治疗措施改善患者的预后也非常重要，但目前影响icc患者预后的因素在临床上也存在较大争议，怎么改善目前icc患者预后较差的情况是当前任务。

技术实现思路

1、本发明的目的是提出肝内胆管细胞癌筛查指标及其预后因素的分析评价方法，通过从icc的筛查、预后影响因素两个方面进行回归性分析，构建联合筛查指标，比较联合指标与ca19-9、ca125单独指标在筛查icc优劣性，以期为早期发现icc提供一定依据。第二步，分析icc患者预后相关的危险因素；拟为改善肝内胆管细胞癌患者预后、提高患者的远期生存提供一定的理论依据。

2、为了达到上述目的，在本发明的提供肝内胆管细胞癌筛查指标及其预后因素的分析评价方法，方法包括：

3、步骤1、收集icc患者的诊疗信息并形成作为icc病例组的数据集，收集健康体检人群的诊疗信息并形成作为对照组的数据集；其中，所述icc患者为确诊肝内胆管细胞癌并具有完整临床诊疗信息及随访的患者；

4、步骤2、从对icc病例组和对照组数据集中各单独指标进行统计学差异性检验，获取与统计学有差异的单独指标变量，所述单独指标变量包括8个：ca19-9、ca125、afp、cea、ggt、alp、alt和ast；其中，所述icc病例组中的上述8个单独指标变量均高于所述对照组的单独指标变量；

5、步骤3：分析比较所述述8个单独指标对icc的诊断价值，包括：

6、构建所述8个单独指标的roc曲线并计算auc得到所述8个单独指标auc值，从而得到所述8个单独指标中auc值最大的单独指标为ca19-9；其中，auc值越大对icc的诊断价值越高；

7、将roc曲线中最大约登指数对应的检测值作为对应单独指标的对icc的诊断阈值，并评估对应单独指标的灵敏度和特异度，从而得到灵敏度最高的单独指标为ca19-9@，特异度最高的单独指标为ca19-9$，其中，ca19-9@表示以所述诊断阈值对icc进行评估的单独指标，ca19-9$表示以临床阈值对icc进行评估的单独指标；

8、步骤4、构建联合指标并分析比较所述联合指标对icc的诊断价值，包括：

9、采用roc曲线推导的诊断阈值将所述8个单独指标变量转换为二分类变量，依次以ca19-9@和ca19-9$作为基础与其他单独指标进行联合试验以构建联合指标，从而得到灵敏度均显著高于单独指ca19-9@和ca19-9$的联合指标包括6个：ca19-9@+ca125、ca19-9@+ggt、ca19-9@+alp、ca19-9$+ca125、ca19-9$+ggt、ca19-9$+alp；

10、以是否患有icc为结局指标，将所述6个联合指标作为自变量构建二元logistic回归模型以计算预测概率值，然后通过构建roc曲线和计算auc值以评估各个预测概率值对icc的诊断价值，从而得到所述6个联合指标的auc值均显著高于单独指标ca19-9的auc值；

11、步骤5、从所述icc病例组的相关数据中筛选指标进行统计学描述，并采用kaplan-meier法评估icc患者的生存时间；其中，所述生存时间是指确诊日期与死亡日期或最后一次随访之间的时间间隔；

12、步骤6、将所述筛选指标作为单独因素纳入cox回归模型进行单独因素分析，判断每个单独因素对icc的生存时间存在的影响以区分其是危险因素或保护因素，从而得到所述筛选指标中肿瘤大小、tnm分期、是否行根治性手术、ca19-9、ca125、cea，ggt、alp和肝功能分级作为icc患者的生存时间的危险因素；

13、步骤7、通过最大偏似然估计的似然比检验，将所述筛选指标中的性别、年龄、肿瘤大小、tnm分期、是否行根治手术、d-二聚体、肝功能分级、ca19-9、ca125、cea、ggt、alp和alt纳入以构造多因素cox回归模型进行多因素cox分析，从而得到年龄、tnm分期和ggt作为icc患者的生存时间的危险因素。

14、进一步地，在所述步骤3中，还包括：

15、采用delong检验评估所述8个单独指标中的ca19-9与其余单独指标对icc的诊断价值中的auc值是否存在统计学差异，从而得到ca19-9与afp、alt、ast对auc值的差异有统计学意义；

16、采用mcnemar's检验评估所述8个单独指标分别与ca19-9$、ca19-9@对icc的诊断价值中的灵敏度及特异度是否存在统计学差异，从而得到alt、ast和ca19-9$分别与ca19-9@的灵敏度差异有统计学意义，afp、cea、alt和ast分别与ca19-9@的特异度差异有统计学意义，alt、ast分别与ca19-9$的灵敏度差异有统计学意义，afp、cea、alt和ast分别与ca19-9$的特异度差异有统计学意义。

17、进一步地，在所述步骤4中，还包括：

18、采用delong检验评估所述6个联合指标与ca19-9相比对icc的诊断价值中的auc值是否存在统计学差异，从而得到所述6个联合指标与ca19-9相比对auc值的差异有统计学意义；

19、采用mcnemar's检验评估所述6个联合指标分别与ca19-9$、ca19-9@对icc的诊断价值中的灵敏度及特异度是否存在统计学差异，从而得到所述6个联合指标分别与ca19-9$、ca19-9@的灵敏度差异均有统计学意义，ca19-9@+ca125、ca19-9@+alp、ca19-9$+ca125分别与ca19-9@的特异度差异有统计学意义，ca19-9@+ca125、ca19-9@+alp、ca19-9$+ca125和ca19-9$+alp分别与ca19-9$的特异度差异有统计学意义。

20、进一步地，在所述步骤3中，以病理诊断结果作为金标准，以特异度为横坐标，以灵敏度为纵坐标构建所述8个单独指标变量的受试者工作特征roc曲线。

21、进一步地，在所述步骤3中，所述8个单独指标的auc值分别为：ca19-9的auc值为0.831,ca125的auc值为0.815,afp的auc值为0.696，cea的auc值为0.797,ggt的auc值为0.840,alp的auc值为0.850，alt的auc值为0.629，ast的auc值为0.617。

22、进一步地，在所述步骤4中，所述6个联合指标的auc值分别为：ca19-9@+ca125的auc值为0.900,ca19-9@+ggt的auc值为0.895,ca19-9@+alp的auc值为0.897,ca19-9$+ca125的auc值为0.893,ca19-9$+ggt的auc值为0.892，ca19-9$+alp的auc值为0.894。

23、进一步地，在所述步骤5中，收集到的icc病例组患者年龄、体重、肿瘤大小、包括ca19-9、ca125、afp、cea的肿瘤标志物、包括ggt、alp、alt、ast、白蛋白、胆红素的生化相关指标及包括pt、d-二聚体的凝血指标均属于定量资料，对其进行正态性检验分析，均不符合正态分布，从而采用中位数和上、下四分位数进行统计学描述；性别、肝叶分布、肝功能分级、tnm分期、病理分化程度、是否行根治性手术、是否感染乙肝、是否系统化疗、是否吸烟饮酒均属于定性资料，作为分类变量使用频数进行统计分析。

24、进一步地，在所述步骤5中，所述统计学描述中将所述8个单独指标按照正常值及正常值的3倍上限，分为正常组、较高组以及异常高组进行统计描述。

25、进一步地，在所述步骤7中，通过多因素cox分析还得到：对于tnm分期，iiib和iv期与ia期相比死亡风险具有统计学差异，iiib死亡风险是ia期患者的3.556倍，iv期死亡风险是ia期患者的6.548倍；对于ggt而言，ggt较高组和异常高组与正常组死亡风险均具有统计学差异，较高组死亡风险是正常组的2.516倍，异常高组是正常组的2.776倍。

26、进一步地，还包括：

27、步骤8、绘制在单因素cox分析及多因素cox分析均有统计学意义的筛选指标tnm分期及ggt影响icc预后的生存曲线，从生存曲线得到：tnm分期的iiib组中位生存时间为15.00月，iv组中位生存时间为5.00月，ia组患者中位生存时间为52.00；ggt正常组的中位生存时间为48.00个月，ggt较高和异常高组的中位生存时间分别为12.00和8.00月。

28、本发明的有益技术效果至少在于以下几点：

29、(1)本发明从当下icc的诊疗现状出发，着眼于icc延迟诊断及糟糕生存预后等相关问题，从icc的筛查诊断和预后因素两个方面进行探索，一方面联合常用的筛查指标，提高诊断筛查的成功率，另一方面通过对潜在的预后相关危险因素进行分析，找寻新的预后相关因素指导临床治疗。

30、(2)本发明发现，ca19-9联合ca125、ggt、alp等的筛查诊断能力均优于ca19-9单独指标，也发现ggt可能作为一个icc潜在的预后危险因素，ggt值越高提示icc患者预后越差。

31、(3)本发明发现ca19-9与afp在icc和肝细胞癌的鉴别中具有重要作用，具有更高灵敏度、更高效准确的筛查指标在临床诊疗中具有重要意义。

32、(4)本发明联合指标ca19-9+ca125、ca19-9+ggt、ca19-9+alp均较ca19-9单独指标在诊断价值上具有一定程度的提升，联合指标的应用更有利于筛查icc。