本申请要求于2016年1月12日提交的美国临时申请第62/277,649号的权益，其公开内容通过引入全文并入本文。
在至少一个方面，本发明涉及用禁食模仿膳食治疗多发性骨髓瘤的方法。
背景技术：
已经开发了禁食模仿和增强膳食(fmed)以促进禁食对各种癌细胞类型对化疗的敏化的作用(差异应激致敏)，同时保护正常细胞和组织(差异应激抗性)以及避免与禁食有关的负担和潜在的营养不良。此外，fmed产生的代谢条件可以在许多肿瘤细胞类型中独立于化疗地诱导细胞凋亡。使用促进抗性发展的单一治疗维持方案通常不适当地治疗多发性骨髓瘤。
因此，需要改进的治疗血液癌症如多发性骨髓瘤的方法。
技术实现要素：
在至少一个方面，本发明提供了治疗具有多发性骨髓瘤的受试者的方法。该方法包括鉴别具有多发性骨髓瘤的患者的步骤。将禁食模仿和增强膳食在至少8天的预定时间段内施用于受试者。在另一种实施方式中，提供了在具有癌症尤其是多发性骨髓瘤的受试者中逆转耐药性的方法。该方法包括鉴别具有癌症(例如多发性骨髓瘤)以及相关耐药性或处于发展出耐药性的风险中的受试者的步骤。将禁食模仿和增强膳食在预定时间段内施用于受试者。在施用禁食模仿和增强膳食之前和/或同时和/或之后，将已经发展出抗性的化疗剂施用于受试者。
在另一种实施方式中，禁食模仿和增强膳食包用于治疗多发性骨髓瘤。禁食模仿和增强膳食包包含第一套口粮，用于在预定时间段内施用于患者的禁食模仿和增强膳食。禁食模仿和增强膳食对于禁食模仿和增强膳食的第1天提供每磅受试者4.5kcal～7kcal，并且对于禁食模仿和增强膳食的第2天到最后一天提供每磅受试者每日3kcal～5kcal。膳食包包含第一部分，用于第一天，所述第一部分提供：第1天的少于30g糖、少于28g蛋白质、20g～30g单不饱和脂肪；第1天的6g～10g多不饱和脂肪；第1天的少于12克的饱和脂肪，以及任选的12g～25g的甘油。膳食包还包含多个另外的部分，每一部分用于第2天(第二天)至最后一天中的每一天，每个部分提供：少于20g糖、少于18g蛋白质、10g～15g单不饱和脂肪；3g～5g多不饱和脂肪；少于6g的饱和脂肪；和12g～25g甘油。典型地，预定时间段为至少8天，使得最后一天为大于或等于第8天的一天。
本文公开的实施方式示出了诱导高度进化保守的禁食反应以敏化多发性骨髓瘤细胞对治疗并克服硼替佐米抗性并同时保护正常细胞的作用。第二个但是相关的目的是评判当前的骨髓瘤治疗指导方针，其中小组成员仅提供了一系列无解释的结果。他们的建议将具有相同重要性的设计不佳的研究视作有洞察力的研究。重要的是，这份报告提供了临床试验评估策略的框架，以避免药物耐药性发展，从而改善了患者预后，部分是通过将标准护理治疗与更广泛作用的fmed相结合，从而使抗性的获得最小化。
附图说明
图1提供了用syn方案治疗的患者的游离κ轻链的图；
图2提供了用fmed治疗的患者的游离κ轻链的图；以及
图3提供了用fmed和syn方案治疗的患者的游离κ轻链的图。
具体实施方式
现将详细参考本发明目前优选的组成、实施方式和方法，它们构成了实践发明人目前已知的本发明的最佳方式。这些附图不一定是按比例的。然而，要理解的是，所公开的实施方式仅仅是本发明的示例，其可以以各种替代形式实施。因此，本文公开的具体细节不应被解释为限制性的，而仅仅被解释为本发明任意方面的代表性基础和/或教导本领域技术人员多方面利用本发明的代表性基础。
除了在实例中，或另外明确说明之外，本说明书中表示材料的量或反应和/或使用条件的所有数量应理解为由描述本发明最宽范围词“约”修饰。所述的数值限制内的实践通常是优选的。而且，除非有明确的相反说明：百分比、“份数”和比值按重量计；对出于与本发明有关的给定目的来说适合或优选的一组或一类材料的描述意味着该组或该类的任何两个或更多个成员的混合物是同等适合或优选的；化学术语中对组分的描述是指在添加到描述中指定的任意组合时的组分，一旦混合并不一定排除混合物的组分之间的化学相互作用；首字母缩写或其它缩写的首次定义适用于本文相同缩写的所有随后使用，并适用于对最初定义的缩写的正常语法变化的必要修改；并且，除非有明确的相反说明，否则通过与对相同性质的前后参考的相同技术来确定性质的测量。
术语“包括”与“包含”、“具有”，“含有”或“由……表征”是同义词。这些术语是包含性和开放式的，并且不排除另外的未列举的要素或方法步骤。
短语“由……组成”排除权利要求中未指定的任何要素、步骤或成分。当这个短语出现在权利要求主体的从句中，而不是紧接在前序后面时，它只限制该从句中规定的要素；其它因素并不排除在整体权利要求之外。
短语“基本上由……组成”将权利要求的范围限制为指定的材料或步骤，以及不会实质影响所要求保护的主题的基本新颖特征的材料或步骤。
还应理解的是，本发明不限于以下描述的具体实施方式和方法，因为具体的组分和/或条件当然可以变化。此外，本文使用的术语仅用于描述本发明的特定实施方式的目的，而不意图以任何方式进行限制。
还必须注意的是，如说明书和所附权利要求中所使用的，单数形式“一个/一种(a/an)”、和“所述/该(the)”包括复数指代物，除非上下文另有明确说明。例如，提及单数组分意图包括多种组分。
在整个申请中，在引用出版物时，这些出版物的公开内容通过引用而并入到本申请中以更全面地描述本发明所属领域的现状。
缩写：
“mm”是指多发性骨髓瘤。
“fmed”是指禁食模仿和增强膳食。
术语“千卡”(kcal)和“大卡”是指食物卡路里。术语“卡”是指所谓的小卡路里。
术语“受试者”是指人或动物，包括所有哺乳动物如灵长类动物(尤其是较高级的灵长类动物)、绵羊、狗、啮齿类动物(例如小鼠或大鼠)、豚鼠、山羊、猪、猫、兔和牛。
术语“禁食模仿和增强膳食”是指典型地通过为受试者提供其正常热量摄入的最多50％来模仿禁食效果的膳食。术语“禁食模仿和增强膳食”有时简单地指“禁食模仿膳食”。这些膳食包括已被称为禁食模仿膳食的那些膳食。有用的禁食模仿和增强膳食和监测这些膳食对标志物如本发明上下文中的igf-1和igfbp1的方法的实例在以下中被阐述：2014年5月9日提交的美国专利申请第14/273946号；2014年9月26日提交的美国专利申请第14/497752号；2010年10月22日提交的美国专利申请第12/910508号；2012年10月26日提交的美国专利申请第13/643673号；2013年7月29日提交的美国专利申请第13/982307号；2013年10月22日提交的美国专利申请第14/060494号；2014年2月12日提交的美国专利申请第14/178953号；2014年7月1日提交的美国专利申请第14/320996号；2015年3月27日提交的美国专利申请第14/671622号；这些专利申请的全部公开内容在此通过引用并入。据发现美国专利申请第14/060494号和第14/178953号中阐述的禁食模仿膳食在本发明中特别有用。
在一种实施方式中，提供了治疗具有多发性骨髓瘤的受试者的方法。
该方法包括鉴别具有多发性骨髓瘤的患者的步骤。然后将禁食模仿和增强膳食在预定时间段内施用于受试者。在一些变型中，按照优选性递增的顺序，该预定时间段等于或大于5、7、10、12或15天。另外，按照优选性递增的顺序，该预定时间段等于或小于35、30、25、22或17天。在一种改进中，该预定时间段为5天至25天。在另一种改进中，该预定时间段为8天至28天。在又另一种改进中，该预定时间段为8天至22天。在再另一种改进中，该预定时间段为10天至17天。在一种变型中，可以在将化疗剂或其它癌症药物施用于受试者之前和/或同时和/或之后施用禁食模仿和增强膳食。这种癌症药物的实例包括化疗药物以及来那度胺、硼替佐米及其组合。
在另一种实施方式中，提供了在具有癌症尤其是多发性骨髓瘤的受试者中逆转或预防耐药性的方法。该方法包括鉴别具有癌症(例如多发性骨髓瘤)以及具有相关耐药性的受试者的步骤。将禁食模仿和增强膳食在预定时间段内施用于受试者。在施用禁食模仿和增强膳食之前和/或同时和/或之后，将已经发展出或预料到抗性的化疗剂或其它癌症药物施用于受试者。预定时间段的实例与上述相同。这种化疗剂的实例包括但不限于来那度胺、硼替佐米及其组合。
在上述方法的一些变型中，在预定的间隔处重复禁食模仿和增强膳食。例如，禁食模仿和增强膳食可以在可以为3个月至1年或更长时间(例如1至5年)的受试者治疗期间每月启动一次。
在一些变型中，上述方法缓解多发性骨髓瘤的一种或多种症状，例如骨痛、骨折、疲劳、感染、神经学问题，同时增加预期寿命(例如增加存活机会)并减少肿瘤负荷(至少在一段时间内)。特别地，本文的方法可以减少游离κ轻链。因此，可以测量游离κ轻链的量以监测受试者对治疗的反应。在一种改进中，该方法可以在具有多发性骨髓瘤的受试者中将游离κ轻链减少至少40％、50％、60％或70％。
在一些变型中，按照优选性增加的顺序，本文所述的每种方法的禁食模仿和增强膳食提供受试者正常热量摄入的至多50％、40％或30％。在一种改进中，按照优选性增加的顺序，禁食模仿膳食提供受试者正常热量摄入的5％、10％或20％。受试者正常热量摄入是受试者消耗以维持他/她的体重的kcal数。受试者正常热量摄入可通过采访受试者或考虑受试者的体重来估计。作为粗略指导，受试者的正常热量摄入量平均为男性2600kcal/日和女性1850kcal/日。在某些情况下，禁食模仿膳食为受试者提供700kcal/日～1200kcal/日。在一种特别有用的改进中，禁食模仿膳食为平均体重的男性受试者提供约1100kcal/日，并且为平均体重的女性受试者提供900kcal/日。
在某些变型中，禁食模仿和增强膳食在第1天提供每磅受试者4.5kcal～7kcal，然后在第2天到最后一天提供每磅受试者3kcal～5kcal。禁食模仿和增强膳食一个周期后，将第二膳食施用于受试者第二时间段。在一种改进中，第二膳食在禁食模仿和增强膳食之后(例如立即)提供在受试者10天～26天的正常热量消耗的20％内的总热量消耗。
在另一种实施方式中，提供了第一膳食和用于实施上述fmed膳食方案的膳食包。该实施方式的膳食来自提供了提供约900kcal的新型禁食模仿膳食的美国专利申请第14/060494号；其全部公开内容通过引用而并入本文。该膳食比以前的膳食更加令人满意，并且要进行测试以验证它是否仍然引起禁食反应。膳食包包含第一套口粮，用于在第一时间段(即上述的预定时间段)内施用于受试者的禁食模仿膳食。禁食模仿膳食对于禁食模仿膳食的第1天提供每磅受试者4.5kcal～7kcal，并且对于禁食模仿膳食的第2天到最后一天提供每磅受试者每日3kcal～5kcal。膳食包包含提供以下的口粮：第1天的少于30g糖；第2天到最后一天的每一天的少于20g糖；第1天的少于28g蛋白质；第2天到第五天的每天的少于18g蛋白质；第1天的20g～30g单不饱和脂肪；第2天到最后一天的每一天的10g～15g单不饱和脂肪；第1天的6g～10g多不饱和脂肪；第2天到最后一天的每一天的3g～5g多不饱和脂肪；第1天的少于12g饱和脂肪；第2天到最后一天的每一天的少于5g饱和脂肪；以及第2天到最后一天的每一天的12g～25g甘油/日。在一种改进中，膳食包还包含足以提供下文所述微量营养素的口粮。在进一步的改进中，膳食包提供了提供上述方法的细节的说明书。特别地，该说明书陈述了通过膳食包实施的禁食模仿和增强膳食要施用至少8天(或如本文所述的天数和方式)。典型地，最后一天是选自第8～25天的一天(例如，第8天、第9天、第10天、第11天、第12天、第13天、第14天、第15天、第16天、第17天第18天、第19天、第20天、第21天、第22天、第23天、第24天，或25天)。在一种改进中，最后一天是选自第8～22的一天(例如，第8天、第9天、第10天、第11天、第12天、第13天、第14天、第15天、第16天、第17天第18天、第19天、第20天、第21天，或第22天)。典型地，在全部这些天中的脂肪来自以下的组合：杏仁、澳洲坚果、山核桃、椰子、椰子油、橄榄油和亚麻籽。在一种改进中，在全部这些天中，fmed膳食包括超过50％的每日推荐值的膳食纤维。在进一步的改进中，在全部这些天中，膳食中膳食纤维的量大于15g/日。在第2天至最后一天的每一天中，膳食还可以含有每日12～25g甘油。在一种改进中，以每磅体重0.1克/日的量提供甘油。在一种变型中，fmed和相关膳食包包含以下微量营养素(至少95％非动物基微量营养素)：超过5,000iu维生素a/日(第1天至最后一天)；60mg～240mg维生素c/日(第1天至最后一天)；400mg～800mg钙/日(第1天至最后一天)；7.2mg～14.4mg铁/日(第1天至最后一天)；200mg～400mg镁/日(第1天至最后一天)；1mg～2mg铜/日(第1天至最后一天)；1mg～2mg锰/日(第1天至最后一天)；3.5mcg～7mcg硒/日(第1天至最后一天)；2mg～4mg维生素b1/日(第1天至最后一天)；2mg～4mg维生素b2/日(第1天至最后一天)；20mg～30mg维生素b3/日(第1天至最后一天)；1mg～1.5mg维生素b5/日(第1天至最后一天)；2mg～4mg维生素b6/日(第1天至最后一天)；240mcg～480mcg维生素b9/日(第1天至最后一天)；600iu～1000iu维生素d/日(第1天至最后一天)；14mg～30mg维生素e/日(第1天至最后一天)；超过80mcg维生素k/日(第1天至最后一天)；在整个5天的时间段提供16mcg～25mcg维生素b12；在整个5天的时间段提供600mg二十二碳六烯酸(dha，源自藻类)。fmed膳食提供了大多来自包括以下的天然来源的高微量营养素含量：羽衣甘蓝(kale)、腰果、黄甜椒、洋葱、柠檬汁、酵母和姜黄、蘑菇、胡萝卜、橄榄油、甜菜汁、菠菜、番茄、宽叶羽衣甘蓝(collard)、荨麻、百里香、盐、辣椒、维生素b12(氰钴胺)、甜菜、冬南瓜、宽叶羽衣甘蓝、番茄、牛至、番茄汁、橙汁、芹菜、长叶莴苣、菠菜、小茴香、橙皮、柠檬酸、肉豆蔻、丁香及其组合。表1提供可以在fmd膳食中提供的另外的微量营养元素补充的实例：
表1：微量营养素补充
在上述实施方式的改进中，膳食的8天～25天供应包括：汤/肉汤、软饮料、坚果棒和补充。可如下施用该膳食：1)在第1天，提供1000kcal～1200kcal膳食伴随高微量营养素营养品；2)在接下来的8天至22天中，提供650kcal～800kcal的每日膳食，加上含有提供60kcal～120kcal的葡萄糖代替物碳源(例如甘油)的饮料。
虽然第一膳食(即禁食模仿和增强膳食)涵盖几乎任何脂肪来源，但是包括单不饱和脂肪来源以及多不饱和脂肪来源的不饱和脂肪高的来源是特别有用的(例如ω-3/6必需脂肪酸)。单不饱和食物来源的适当实例包括但不限于：花生酱、橄榄、坚果(例如杏仁、山核桃、开心果、腰果)、鳄梨、种子(例如芝麻)、油(例如橄榄油、芝麻油、花生油、油菜籽油)等。多不饱和食物来源的适当实例包括但不限于：核桃、种子(例如南瓜种子、向日葵种子)、亚麻籽、鱼(例如鲑鱼、金枪鱼、鲭鱼)、油(例如红花油、大豆油、玉米油)。第一膳食还包括选自由蔬菜提取物、矿物质、ω-3/6必需脂肪酸及其组合组成的组中的组分。在一种改进中，这种蔬菜提取物提供了5份每日推荐的蔬菜的等价物。蔬菜提取物的适当来源包括但不限于：小白菜(bokchoy)、羽衣甘蓝、生菜、芦笋、胡萝卜、冬南瓜、紫花苜蓿、绿豌豆、番茄、卷心菜、花椰菜、甜菜。ω-3/6必需脂肪酸的适当来源包括鱼类，例如鲑鱼、金枪鱼、鲭鱼、竹荚鱼、箭鱼等。
在一些变型中，膳食包包含第二套口粮，用于在第二时间段内施用于受试者的第二膳食。第二膳食提供在受试者正常热量消耗的10％以内的总热量消耗。虽然本发明不显著限制第二时间段，但第二时间段可以为7天至6个月或更久。典型地，第二膳食可以在禁食模仿和增强膳食之后施用25天～26天或更久。
在另一种变型中，本文的方法中使用的膳食遵循以下方案。特别地，在第一时间段将第一膳食提供给具有多发性骨髓瘤的受试者，任选地在第二时间段将第二膳食提供给具有多发性骨髓瘤的受试者；并且任选地在第三时间段将第三膳食提供给具有多发性骨髓瘤的受试者。第一膳食可以是上述的禁食模仿和增强膳食。在一些改进中，第一膳食为受试者提供受试者的正常热量摄入的至多50％，其中千卡路里的至少50％来自脂肪，优选单不饱和脂肪。
受试者正常热量摄入是受试者消耗以维持他/她的体重的kcal数。如上所述，受试者正常热量摄入可通过采访受试者或考虑受试者的体重来估计。作为粗略指导，受试者的正常热量摄入量平均为男性2600kcal/日和女性1850kcal/日。在某些情况下，第一膳食为受试者提供700kcal/日～1200kcal/日。在一种特别有用的改进中，第一膳食为平均体重的男性受试者提供约1100kcal/日，并且为平均体重的女性受试者提供900kcal/日。典型地，如上所述，第一预定时间段为1天～25天。为了以第一膳食中的脂肪水平的角度来看，美国食品和药物管理局对于典型的2000kcal每日膳食建议以下营养分解：65g脂肪(约585kcal)、50g蛋白质(约200kcal)、300g总碳水化合物(约1200kcal)。因此，在第一膳食的一个版本中，去除了大部分来自碳水化合物和蛋白质的热量。虽然本变型的第一膳食涵盖几乎任何脂肪来源，但是包括单不饱和脂肪来源以及多不饱和脂肪来源的不饱和脂肪高的来源是特别有用的(例如ω-3/6必需脂肪酸)。单不饱和食物来源的适当实例包括但不限于：花生酱、橄榄、坚果(例如杏仁、山核桃、开心果、腰果)、鳄梨、种子(例如芝麻)、油(例如橄榄油、芝麻油、花生油、油菜籽油)等。多不饱和食物来源的适当实例包括但不限于：核桃、种子(例如南瓜种子、向日葵种子)、亚麻籽、鱼(例如鲑鱼、金枪鱼、鲭鱼)、油(例如红花油、大豆油、玉米油)。第一膳食还包括选自由蔬菜提取物、矿物质、ω-3/6必需脂肪酸及其组合组成的组中的组分。在一种改进中，这种蔬菜提取物提供了5份每日推荐的蔬菜的等价物。蔬菜提取物的适当来源包括但不限于：小白菜、羽衣甘蓝、生菜、芦笋、胡萝卜、冬南瓜、紫花苜蓿、绿豌豆、番茄、卷心菜、花椰菜、甜菜。ω-3/6必需脂肪酸的适当来源包括鱼类，例如鲑鱼、金枪鱼、鲭鱼、竹荚鱼、箭鱼等。
本变型的第二膳食为受试者提供至多900kcal/日。在某些情况下，第二膳食为受试者提供至多200kcal/日。典型地，第二预定时间段为约2天～7天。在某些情况下，第二预定时间段为3天。在又另一种改进中，第二膳食包括选自由蔬菜提取物、矿物质、ω-3/6必需脂肪酸及其组合组成的组中的组分。在一种改进中，这种蔬菜提取物提供了5份每日推荐的蔬菜的等价物。蔬菜提取物的适当来源包括但不限于：小白菜、羽衣甘蓝、生菜、芦笋、胡萝卜、冬南瓜、紫花苜蓿、绿豌豆、番茄、卷心菜、花椰菜、甜菜。ω-3/6必需脂肪酸的适当来源包括来自鲑鱼、金枪鱼、鲭鱼、竹荚鱼、箭鱼等的鱼油。
在本实施方式的变型中，在第三预定时间段为受试者提供第三膳食。第三膳食用于补充受试者的正常膳食，并且可以添加至上述第二膳食中。因此，第三膳食可提供在上述受试者正常热量消耗的10％以内的总热量消耗。第三膳食还可以包括补充组合物。典型地，补充组合物包括必需氨基酸、矿物质和必需脂肪。
有利地，第三膳食将允许受试者恢复正常体重并使力量最大化。典型地，第三预定时间段为至少5天。补充组合物还可以任选地包含许多其它组分。例如，补充组合物可以包含蔬菜提取物。在一种改进中，这种蔬菜提取物提供了5份每日推荐的蔬菜的等价物。蔬菜提取物的适当来源包括但不限于：小白菜、羽衣甘蓝、生菜、芦笋、胡萝卜、冬南瓜、紫花苜蓿、绿豌豆、番茄、卷心菜、花椰菜、甜菜。补充组合物还可以包含ω-3/6必需脂肪酸和非必需氨基酸。非必需氨基酸的适当的实例包括但不限于组氨酸、丝氨酸、牛磺酸、酪氨酸、半胱氨酸、谷氨酰胺及其组合。补充组合物还可以包含含有铁、锌、铜、镁和钙的多矿物质片剂，并且还可以包含含有维生素b12的维生素b复合物。
如上所述，第三膳食与受试者正常膳食会使受试者恢复正常体重并使力量最大化。典型地，第三预定时间段为至少5天，并且可以无限期地持续。在一些情况下，第三时间段为约4天～约14天。估计一个星期对于这个目的而言几乎是最佳的。补充组合物还可以任选地包含许多其它组分。例如，补充组合物可以包含蔬菜提取物。在一种改进中，这种蔬菜提取物提供了5份每日推荐的蔬菜的等价物。蔬菜提取物的适当来源包括但不限于：小白菜、羽衣甘蓝、生菜、芦笋、胡萝卜、冬南瓜、紫花苜蓿、绿豌豆、番茄、卷心菜、花椰菜、甜菜。补充组合物还可以包含ω-3/6必需脂肪酸和非必需氨基酸。非必需氨基酸的适当的实例包括但不限于组氨酸、丝氨酸、牛磺酸、酪氨酸、半胱氨酸、谷氨酰胺及其组合。第三膳食的另外的细节与上述的那些相同。
以下实施例说明本发明的各种实施方式。
本领域技术人员将认识到在本发明的精神和权利要求的范围内的许多变化。
方法：监测igf-1和igfbp1的血液值，以开发具有以下特征的fmed：1)能够减少或大量减少禁食的负担；2)能够为患者提供充足的营养；以及3)能够促进抗mm作用，如通过测量游离轻链的产生所评估的。
结果：mm可以是一种缓慢增长的恶性肿瘤。需要将暴露于fmed条件延长10～17天以产生mm细胞毒性作用，这通过降低游离轻链水平来证明。尽管硼替佐米获得了在mm中反应，但抗性的发展成为疾病进展的基础。减少硼替佐米的皮下施用毒性以及fmed诱导应激抗性途径赋予的对正常细胞的保护能够用“有毒”剂量的硼替佐米(1.7mg/m2)进行治疗，以恢复硼替佐米敏感性并伴随最小的副作用。这为硼替佐米耐药提供了新的治疗方法。解释：fmed的广泛作用有可能通常增强许多现有骨髓瘤疗法的疗效。
结果：患者是一名2006年出现第二颈椎塌陷的64岁男性。ct扫描显示通过胸椎、椎骨和髋部的多处裂解性病变，cd138组织化学显示4％浆细胞，初始单克隆蛋白质水平为2.77mg/dl，并且初始游离κ轻链为483mg/dl，由此确认了骨髓瘤的诊断。在颈部稳定和照射后，他在06年12月29日至2010年3月22日期间每天维持10mg雷利米得(revlimid)，直到他的细胞产生抗性。在上述期间，他没有接触任何其它骨髓瘤治疗。随后，四个周期的雷利米得+硼替佐米+地塞米松和三个周期的沙利度胺+硼替佐米+地塞米松只产生了对其游离κ轻链肿瘤标志物的适度控制。在2010年12月使用利用地塞米松与硼替佐米之间的协同作用的治疗方案使得该标志物从60mg/dl降至8mg/dl(见以下)。
他的游离κ在2011年4月开始上升，并且由于持续的类固醇副作用，他选择使用在没有类固醇的情况下选择通过使用免疫调节剂来那度胺和蛋白酶体抑制剂硼替佐米来维持一段时间，而不用所有三种药物进行再次治疗。他之前曾经进行来那度胺维持治疗，结果对来那度胺产生了抗性，所以这种来那度胺+硼替佐米的治疗相当于仅硼替佐米单一治疗。他维持了该疗法，而不是在类固醇副作用消失的同时以尽可能短的时间使其停留，他的游离κ在2011年10月/11月开始上升，表明他的细胞现在对来那度胺和硼替佐米具有抗性。这说明在使用单一治疗时抗性典型发展。2012年1月，他开始了由kenanderson开发的称为syn的来那度胺+硼替佐米+地塞米松方案，该方案使地塞米松和硼替佐米之间的协同作用最大化[1](修改为包括克拉霉素，后者与用于灭活地塞米松的相同的肝脏解毒系统竞争，并因此增加地塞米松的半衰期)；该出版物的全部内容通过引用而并入本文。他的细胞显著反应，最敏感的肿瘤负荷标志物即游离κ轻链在第一和第二周期结束时从169降至27和9(图1中的点1和2)。然而，这种治疗接近于单一治疗，因为他的细胞已经很大程度上对来那度胺+硼替佐米具有抗性，并且协同作用可能已经简单地加剧了毒性效应。他保持了无维持治疗，直到2012年5月他的数字开始上升。禁食是一种高度进化保守的机制，用于在困难时期诱导大量的应激抗性途径以保护细胞和组织。低于自由喂养动物的热量摄入长期减少30％～40％(热量限制，cr)可以诱导应激反应，但与完全禁食相比，这种反应效果要差得多，这通过肿瘤细胞对治疗的敏感性，以及对正常细胞的保护来证明。延长的禁食与cr相比有效得多，这是由于：1)它更有效地降低葡萄糖和igf-i水平，同时增加酮体和igf-i抑制剂igfbp1的水平；并且2)它促进白血细胞的死亡，可能试图使能量消耗最小化。基于显示3天仅饮水(小鼠)或4天～5天仅饮水(人)禁食诱导禁食反应的数据，经历对mm的治疗的患者进行5个周期的5天低热量、低碳水化合物和低蛋白的禁食模仿和增强膳食(fmed)以禁食模仿对igf-i和igfbp1、酮体和葡萄糖的效果，该禁食模仿和增强膳食如2013年10月22日提交的美国专利申请第14/060494号所阐述。在2012年1月至2012年11月的期间约每2周进行该5天低卡路里周期的变型，以便测试不同组分并确定在蛋白、碳水化合物和脂肪的不同限制下可以提供多少热量，同时仍诱导合适的禁食反应标志物。
当在2012年6月再次使用syn方案时，他的细胞显示出对syn方案的抗性，这通过在最初两个周期治疗后从预处理水平的43仅最小地降低至32(图1中的点a)和29(图1中的点b)看出。这再次说明了当不同时使用多种有效干预措施时抗性细胞的发展。
在那时，患者正在接受用卡非佐米替代硼替佐米的失败测试(图2)，并且由于多发性骨髓瘤是一种生长非常缓慢的肿瘤，因此可能需要将fmed期延长超过5天才能发挥作用。因此，在知道新膳食是否确实诱导了禁食反应之前，尝试了10天的fmed以覆盖至少两种卡非佐米治疗。图2显示了显著的反应，他的游离κ轻链骤降。这表明他的肿瘤细胞对禁食模仿膳食(fmed)产生的条件敏感，因为即使用无效药物治疗肿瘤细胞也会迅速死亡。由于他的细胞对syn方案至少有弱反应，因此用它替代卡非佐米来巩固fmed反应。
已经表明癌基因突变阻止肿瘤细胞对禁食做出反应[2]，并且体内产生的代谢变化可导致它们死亡。
在图2所示的治疗之后，患者无需维持治疗。接下来，他接受了单个周期的syn+fmed使得肿瘤群体大小保持尽可能小，以使产生抗性细胞的可能性最小化。然而，他的骨髓瘤现在仅显示最小的反应(图3中的点1)，强烈表明他的肿瘤细胞已经对由禁食模仿膳食诱导的fmed条件产生抗性。这种失败的一种解释是对于对fmed条件有抗性的肿瘤细胞的选择。在过去的2.5年中，患者经历了约40天～50天的内容有多种变化的五天膳食(见上文)。
已经报道，subq硼替佐米与iv硼替佐米一样有效，但副作用减少，这可能是因为降低了造成毒性的峰值血液水平，同时保持了影响骨髓瘤细胞所需的持续血液水平。该患者以前只使用了静脉注射硼替佐米，因为它在此之前是有效的。对硼替佐米的抗性被认为是由于蛋白酶体亚基的过量产生导致的[4]，然后在足够的亚单位被阻断以减少错误折叠的骨髓瘤抗体的降解之前需要更高浓度的药物。硼替佐米的最高推荐剂量是1.3mg/m2，因为1.7mg/m2的下一个更高剂量经常产生3～4级周围神经病变。尽管他的肿瘤细胞可能对fmed条件产生了抗性，但他的正常细胞应该仍然通过诱导各种应激反应来应对。患者推断，通过使用subq而不是iv来降低硼替佐米的毒性并使用fmed在其神经细胞和支持性胶质细胞中诱导保护性应激抗性途径可允许使用“有毒”剂量的硼替佐米。图3显示了这种治疗的三个周期的结果。前两个周期是为了验证该方法是否有效。图3显示了这种联合治疗导致的肿瘤标志物的快速下降。由于“有毒”硼替佐米剂量基本上是单一治疗，所以，抱着对患者的mm细胞是敏感的并且其会用至少两种药物来治疗的希望，在第三个周期中添加了不同的fmid。三分之一对来那度胺有抗性的患者对泊马度胺(pomalidomide)有反应，因此在第三个周期中添加泊马度胺。在这三个治疗周期中，患者的周围神经病变仅表现出轻微的进展。
患者现在无需维持治疗并且在跟踪肿瘤负担。一旦他的轻链上升到20mg/dl～40mg/dl，他将进行subq“有毒”硼替佐米+泊马度胺+fmed的单个周期，因为不再需要确定它是否有效。希望当他需要再次治疗时，可以使用另外的药物，以便可以使用真正的多药物组合来避免使用单一治疗时一贯发生的抗性的发展。
值得注意的是，大量骨髓瘤患者目前具有硼替佐米耐药性。尽管只使用fmed可能足以杀死细胞，但我们相信组合途径是防止抗药性发展的最佳方式。如果其它具有骨髓瘤的患者使用与该患者相同的fmed来诱导禁食反应，那么1.7mg/m2的subq硼替佐米与fmed联合应用会产生显著的反应。基于图2的结果，其中较短的fmed有效，我们正在启动一项临床试验，该试验将使用13天的fmed来测试其它骨髓瘤患者是否诱导相同的dr反应，以及他们的细胞是否表现出与该患者细胞最初显示的dr条件相同的敏感性。不考虑患者是每周一次的治疗时间表还是1-4-8-11时间表，13天的fmd至少包括两次治疗。
讨论：上述治疗方案很有可能改变多发性骨髓瘤的治疗范例，还可能改变多种其它癌症的治疗范例。治疗将从诊断期开始，诊断期中的目标不是产生肿瘤反应，而是确定对特定药剂(即硼替佐米、来那度胺和地塞米松)的敏感性和/或不期望的不耐受性。接下来是使用标准剂量的协同方案(即在第1、4、8、11天的1.0增至1.3mg/m2subq硼替佐米；在第1、2、4、5、8、9、11、12天的20mg地塞米松；第1天～14天的500mg克拉霉素；第1天～14天的25mg来那度胺)+/-fmed的诱导周期以便以最小残留疾病状态为目标达到最大反应。此时，可以收集干细胞用于未来可能的自体移植，但要根据经修订的方案进行，所述经修订的方案避免对使存活的骨髓瘤细胞/骨髓瘤干细胞具有额外突变的诱裂药物的任何暴露。因此，没有伴随环磷酰胺治疗的gm/csf可用于调动(mobilize)造血干细胞。在干细胞采集后，患者不会接受维持治疗，而是定期根据常规后续骨髓瘤研究指示进行再次治疗。
现在有大量的先例确定需要多药联合治疗来控制高度致突变的病症。这些包括从证明hiv和结核病的多种药物治疗的必要性的实验，到霍奇金病、淋巴瘤和儿童all的传统联合治疗。尽管有这些明确的示范，审查小组仍继续使单药治疗维持治疗方案合法化。仅作为众多实例之一，2014年美国国家综合癌症网络指南第2版多发性骨髓瘤包含了维持治疗的整个章节。研究表明，维持方案延长了无进展生存期，但这些不可避免地导致了抗性的发展。本报告提出使用间歇性联合治疗加上诱导膳食应激反应作为预防和治疗耐药性的策略，从而延长mm的总体存活率。
总结：扩展到多种治疗方法的fmed可有效杀死骨髓瘤细胞。fmed可以在正常的神经和/或神经支持细胞中诱导保护性抗应激途径，从而可以容忍“硼替佐米”的“有毒”剂量并用于克服硼替佐米抗性。尽管上面描述了示例性实施方式，但是这些实施方式不意图描述本发明的所有可能的形式。倒不如说，说明书中使用的词语是描述性词语而不是限制性词语，并且应当理解，在不脱离本发明的精神和范围的情况下，可以进行各种改变。另外，各种实施实施方式的特征可被组合以形成本发明的另外的实施方式。
参考文献：
1.richardson,p.g.等人,具有新诊断的多发性骨髓瘤的患者的来那度胺、硼替佐米和地塞米松组合治疗(lenalidomide,bortezomib,anddexamethasonecombinationtherapyinpatientswithnewlydiagnosedmultiplemyeloma).血液(blood),2010.116(5):p.679-86.
2.lee,c.,safie,f.m.,raffaghello,l.,wei,m.,madia,f.,parrella,e.,hwang,d.,cohen,p.bianchi,g.,longo,v.d.,igf-1水平减少介导正常细胞和癌细胞针对禁食反应的不同保护作用并改善化疗指数(reducedlevelsofigf-1mediatedifferentialprotectionofnormalandcancercellsinresponsetofastingandimprovechemotherapeuticindex).癌症研究(cancerresearch),2010.70.
3.leprivier,g.等人,eef2激酶通过阻断翻译延伸赋予对营养缺乏的抗性(theeef2kinaseconfersresistancetonutrientdeprivationbyblockingtranslationelongation).细胞(cell),2013.153(5):p.1064-79.
4.lu,s.和j.wang,蛋白酶体抑制剂硼替佐米的抗性机制(theresistancemechanismsofproteasomeinhibitorbortezomib).生物标志物研究(biomarkerresearch),2013.1(1):p.13.