用于使用无引线起搏器执行心脏再同步治疗的系统和方法与流程

本技术的实施例总的来说涉及可以用于提供心脏再同步治疗(crt)和可以用于选择crt参数的方法、系统和装置。
背景技术：
：心力衰竭(hf)是使人衰弱的终末期疾病，其中心脏的异常功能导致血流不足，无法满足身体组织的需要。典型地，因为心肌失去伸展和收缩的能力，从而心脏失去推进力。通常，在心跳之间心室不能充分地充满血液，且调节血流的瓣膜可能变得渗漏，从而导致血液的返流或者回流。动脉循环的损伤剥夺了重要器官的氧气和养分。可能导致疲劳、虚弱和不能完成日常工作。不是所有hf病人立即出现使人衰弱的症状。有些人可能多年活跃地生活。然而，极少例外地，疾病一直在持续发展。随着hf发展，它趋于变得越来越难以管理。即使它在身体内触发的补偿性响应本身也可能最终使得临床预后复杂化。例如，当心脏尝试补偿减小的心输出量时，它增加肌肉，使心室体积增大，从而尝试在每次心跳时泵出更多血液。这对心脏的供氧提出了更高的需求。如果供氧未能满足增长的要求(通常如此)，则可能导致对心脏的进一步伤害。额外的肌肉块也可能使心脏壁变硬，以妨碍而不是帮助提供心输出量。对于hf的一些治疗围绕使用ace抑制剂、利尿剂和/或洋地黄的药物治疗。还已经证明，有氧运动可以改进运动耐量，改善生活质量和减少症状。还对具有特定病因的小百分比的病人执行心脏手术。虽然药物治疗的进步显著地提高了病人的生存率和生活质量，但是某些hf病人对药物治疗耐受，具有不良预后和有限的运动耐量。近年来，心脏起搏，具体地心脏再同步治疗(crt)已成为用于具有药物耐受的hf的许多病人的有效治疗方法。虽然crt不适用于所有hf病人，但是大部分hf病人是crt反应者，这意味着crt可以用于改善那些病人的hf状况。优选地对于病人个体化crt起搏参数以增加crt益处。虽然基于超声心动图的技术有时用于选择crt起搏参数，但是基于超声心动图的crt起搏参数选择非常费时且再现性很差。基于装置的crt参数选择算法已经替代地用于选择crt起搏参数，包括房室(av)延迟和室间(vv)延迟。例如，stjudemedical的quickopttm算法可以用于基于从心内电记录图(iegm)或者心电图(ecg)的测量(比如p-波宽度，也被称为p-波持续时间)来选择av和vv延迟。通常使用植入病人的胸肌区域的常规起搏器来执行crt。起搏器典型地包括壳体(也被称为“外壳”或者“壳”)，从壳体伸出植入病人心脏的三条引线，用于传送多腔室起搏和感测。这三条引线可以包括右心房(ra)引线、右心室(rv)引线和左心室(lv)引线。ra引线可以用于提供心房腔室起搏刺激和感测，且例如可以包括植入心耳中的心房尖端电极和心房环形电极。rv引线例如可以包括心室尖端电极、rv环形电极、rv线圈电极和上腔静脉(svc)线圈电极。典型地，rv引线经静脉插入到心脏中，从而将rv线圈电极置于rv顶点，且将svc线圈电极置于上腔静脉中。因此，rv引线能够接收心脏信号，并以起搏(和可能的电击治疗)的形式传送刺激到右心室(也称为rv腔室)。lv引线可以用于感测左心房和心室心脏信号和提供左腔室起搏治疗。lv引线可以是设计成经由csos置于“cs区域”中的多极lv引线，用于将远侧电极定位在左心室附近，和/或将一个或多个附加电极定位在左心房(也称为la腔室)附近。如在此使用的，短语“cs区域”指的是左心室的静脉系统，包括cs、心大静脉、左边缘脉、左后心室静脉、心中静脉和/或心小静脉或者可由cs到达的任何其他心静脉的任何部分。lv引线的示例是可从abbottcardiovascular(总部位于明尼苏达州圣保罗)获得的quartettm四极lv引线。当常规起搏器用于执行crt时，位于起搏器的壳体内的控制器(例如，处理器)可以从物理地连接到起搏器的全部三条引线的电极获得感测到的信号。另外，位于起搏器的壳体内的控制器(例如，处理器)可以向一个或多个脉冲发生器和电极配置开关提供指令，以控制用于传送心脏病治疗的定时和刺激矢量。近年来，对于使用无引线起搏器(lp)传送心脏治疗的兴趣增加。lp通过消除对经静脉的引线的需要而提供对传统的起搏器的替代。另外，lp不需要在胸部上创建手术袋。当lp放置好时，在胸部的皮肤下没有肿块或者没有锚定肌肉床的引线。另外，lp避免与起搏器相关联的某些并发症，包括口袋并发症，比如口袋血肿、感染、糜烂、起搏器的移动和twiddler综合症。另外，lp避免关于引线的并发症，比如引线移位、气胸、松动的连接器引脚、导体线圈(引线)断裂和绝缘体破裂。lp已经被成功地植入病人的右心室(rv)腔室，以提供单腔室感测和起搏。也已经提出了双腔室lp系统，其中，将第一lp植入rv腔室且将第二lp植入ra腔室，以提供双腔室起搏。取决于需要的起搏的特定类型，在病人包括植入ra和rv腔室的lp的情况下，两个lp需要彼此通信以提供适当定时的心房-心室(av)延迟。可以由两个lp使用植入物到植入物(i2i)通信来彼此通信，以实现期望的av同步。因为无引线起搏器(lp)系统相对包括引线的常规起搏器系统提供某些益处，所以如果lp系统可以用于执行crt则将是有益的。能够执行crt的lp系统可以包括三个lp，包含能够起搏rv腔室的lp、能够起搏lv腔室的lp和能够起搏ra腔室的lp。但是，与常规起搏器相比，lp系统不包括位于起搏器的壳体内以从物理地连接到起搏器的三条引线的电极获得感测到的信号的单个控制器(例如，处理器)。另外，与常规起搏器相比，lp系统不包括位于起搏器的壳体内的单个控制器(例如，处理器)，该单个控制器向起搏器的壳体内的脉冲发生器和电极配置开关提供指令，以控制用于传送心脏病治疗的定时和刺激矢量。因此，需要提供可以使用三个物理地分开的lp来执行crt的lp系统和与其一起使用的方法。技术实现要素：本技术的某些实施例涉及用于使用可植入无引线起搏器系统的执行心脏再同步治疗(crt)的方法，该可植入无引线起搏器系统包括植入右心房(ra)腔室中或者右心房(ra)腔室上的第一无引线起搏器(lp1)、植入右心室(rv)腔室中或者右心室(rv)腔室上的第二无引线起搏器(lp2)和植入左心室(lv)腔室中或者左心室(lv)腔室上的第三无引线起搏器(lp3)，其中lp1、lp2或者lp3之一指定为主lp。例如，在某些实施例中，植入rv腔室中或者rv腔室上的lp2指定为主。根据某些实施例，一种方法包括植入ra腔室中或者ra腔室上的lp1基于由lp1感测到的信号测量p-波持续时间。植入ra腔室中或者ra腔室上的lp1，或者指定为主lp的另一lp基于测量的p-波持续时间确定房室(av)延迟。植入rv腔室中或者rv腔室上的lp2或者指定为主lp的另一lp确定指示rv腔室中的心房去极化与心室去极化之间的时间的第一ar或者pr间隔。植入lv腔室中或者lv腔室上的lp3或者指定为主lp的另一lp确定指示lv腔室中的心房去极化与心室去极化之间的时间的第二ar或者pr间隔。当确定第一和第二pr间隔时，认为出现心房去极化的时间例如可以是p-波的开始、峰值或者结束(只要这对于第一和第二pr间隔两者一致地做出)；且认为出现心室去极化的时间优选地是r-波的峰值或者qrs综合波出现时。换句话说，在感测到心房事件(即，心房去极化)的情况下，认为出现心房事件的时间例如可以在p-波的开始、峰值或者结束，只要实现的方式一致即可。优选地，在rv腔室中认为发生心室事件的时间在指示rv腔室中的电活动的r-波或者qrs综合波的峰值，且在lv腔室中认为发生心室事件的时间在指示lv腔室中的电活动的egm的r-波或者qrs综合波的峰值。指定为主lp的一个lp确定指示第一ar或者pr间隔与第二ar或者pr间隔之间的差值的delta。植入rv腔室中或者rv腔室上的lp2起搏rv腔室，且lp中的至少一个确定指示rv腔室中的心室去极化传送到lv腔室所用的时间的rv-lv延迟。植入rv腔室中或者rv腔室上的lp3起搏lv腔室，且lp中的至少一个确定指示lv腔室中的心室去极化传送到rv腔室所用的时间的lv-rv延迟。该方法还包括指定为主lp的一个lp确定指示lv-rv延迟与rv-lv延迟之间的差值的校正因数，和基于所确定的delta和所确定的校正因数确定vv延迟。lp1、lp2和lp3使用所确定的av延迟和所确定的vv延迟共同地执行crt。根据某些实施例，测量p-波持续时间在包括一个或多个心搏周期的第一集合的心搏周期期间发生；确定第一ar或者pr间隔在包括一个或多个心搏周期的第二集合的心搏周期期间发生，其中所述第二集合的心搏周期可能与第一集合的心搏周期重叠或者可能不与第一集合的心搏周期重叠；确定第二ar或者pr间隔在包括一个或多个心搏周期的第三集合的心搏周期期间发生，其中所述第三集合的心搏周期可能与第一和/或第二集合的心搏周期重叠或者可能不与第一和/或第二集合的心搏周期重叠；起搏rv腔室和确定rv-lv延迟在包括一个或多个心搏周期的第四集合的心搏周期期间发生，其中所述第四集合的心搏周期不与第一、第二和第三集合的心搏周期中的任意一个重叠；和起搏lv腔室和确定lv-rv延迟在包括一个或多个心搏周期的第五集合的心搏周期期间发生，其中所述第五集合的心搏周期不与第一、第二、第三和第四集合的心搏周期中的任意一个重叠。根据某些实施例，当av延迟用于在从固有心房开始的一个或多个心搏周期期间的起搏时，基于测量的p-波持续时间确定av延迟包括：响应于p-波持续时间大于阈值持续时间，将av延迟设置为p-波持续时间加上第一偏移；和响应于p-波持续时间小于阈值持续时间，将av延迟设置为p-波持续时间加上大于第一偏移的第二偏移。使用除p-波持续时间之外的心房间传导延迟(iacd)的某些其它测量来确定av延迟也在这里描述的实施例的范围内。根据某些实施例，当av延迟用于在从起搏的心房事件的一个或多个心搏周期期间的起搏时，基于测量的p-波持续时间确定av延迟包括：响应于p-波持续时间大于第二阈值持续时间，将av延迟设置为p-波持续时间加上第三偏移；和响应于p-波持续时间小于第二阈值持续时间，将av延迟设置为p-波持续时间加上大于第三偏移的第四偏移。根据某些实施例，指定为主lp的一个lp确定vv延迟为等于所确定的delta加上所确定的校正因数之和的一半。根据某些实施例，lp1、lp2和lp3使用所确定的av延迟和所确定的vv延迟共同地执行crt包括：lp2自己或者基于从lp1接收到的i2i消息确定何时发生心房起搏或者感测的事件；且lp3自己或者基于从lp1接收到的i2i消息确定何时发生心房起搏或者感测的事件。如果vv延迟为负，则lp3可以在发生心房起搏或者感测的事件之后以av延迟起搏lv腔室，且lp2可以在lp3起搏lv腔室之后以vv延迟起搏rv腔室；且如果vv延迟为正，则lp2可以在发生心房起搏或者感测的事件之后以av延迟起搏rv腔室，且lp3可以在lp2起搏rv腔室之后以vv延迟起搏lv腔室。替代地，如果vv延迟为负，则lp3可以在发生心房起搏或者感测的事件之后以av延迟起搏lv腔室，且lp2可以在发生心房起搏或者感测的事件之后以等于av延迟加上vv延迟之和的延迟起搏rv腔室；且如果vv延迟为正，则lp2可以在发生心房起搏或者感测的事件之后以av延迟起搏rv腔室，且lp3可以在发生心房起搏或者感测的事件之后以等于av延迟加上vv延迟之和的延迟起搏lv腔室。根据某些实施例，该方法进一步包括lp1在lp2起搏rv腔室或者lp3起搏lv腔室之后以va延迟起搏ra腔室。本技术的某些实施例涉及用于执行crt的可植入系统。这种系统可以包括：配置为植入ra腔室中或者ra腔室上并选择性地起搏ra腔室的第一无引线起搏器(lp1)；配置为植入rv腔室中或者rv腔室上并选择性地起搏rv腔室的第二无引线起搏器(lp2)；和配置为植入lv腔室中或者lv腔室上并选择性地起搏lv腔室的第三无引线起搏器(lp3)，其中，lp1、lp2或者lp3之一指定为主lp。lp1也配置为感测信号和基于由lp1感测到的信号来测量p-波持续时间。lp1或者指定为主lp的另一lp配置为基于测量的p-波持续时间来确定av延迟。lp2或者指定为主lp的另一lp配置为确定指示rv腔室中的心房去极化与心室去极化之间的时间的第一ar或者pr间隔。lp3或者指定为主lp的另一lp配置为确定指示lv腔室中的心房去极化与心室去极化之间的时间的第二ar或者pr间隔。lp中的至少一个配置为响应于lp2起搏rv腔室确定指示rv腔室中的心室去极化传送到lv腔室所用的rv-lv延迟。根据某些实施例，rv腔室中的心室去极化被认为已经传送到lv腔室的时间在由植入lv腔室内的lp3检测到的r-波或者qrs综合波的峰值。lp中的至少一个配置为响应于lp3起搏lv腔室确定指示lv腔室中的心室去极化传送到rv腔室所用的lv-rv延迟。根据某些实施例，lv腔室中的心室去极化被认为已经传送到rv腔室的时间在由植入rv腔室内的lp2检测到的r-波或者qrs综合波的峰值。指定为主lp的一个lp配置为确定指示第一ar或者pr间隔与第二ar或者pr间隔之间的差值的delta，确定指示lv-rv延迟和rv-lv延迟之间的差值的校正因数，和基于所确定的delta和所确定的校正因数来确定vv延迟。lp1、lp2和lp3配置为使用所确定的av延迟和所确定的vv延迟共同地执行crt。根据某些实施例，配置为植入ra腔室中或者ra腔室上的lp1配置为在包括一个或多个心搏周期的第一集合的心搏周期期间测量p-波持续时间；配置为植入rv腔室中或者rv腔室上的lp2配置为在包括一个或多个心搏周期的第二集合的心搏周期期间确定第一ar或者pr间隔，其中所述第二集合的心搏周期可能与第一集合的心搏周期重叠或者可能不与第一集合的心搏周期重叠；配置为植入lv腔室中或者lv腔室上的lp3配置为在包括一个或多个心搏周期的第三集合的心搏周期期间确定第二ar或者pr间隔，其中所述第三集合的心搏周期可能与第一和/或第二集合的心搏周期重叠或者可能不与第一和/或第二集合的心搏周期重叠；lp2还配置为在包括一个或多个心搏周期的第四集合的心搏周期期间确定rv-lv延迟，其中所述第四集合的心搏周期不与第一、第二和第三集合的心搏周期中的任意一个重叠；且lp3还配置为在包括一个或多个心搏周期的第五集合的心搏周期期间确定lv-rv延迟，其中所述第五集合的心搏周期不与第一、第二、第三集合和第四的心搏周期中的任意一个重叠。根据某些实施例，当av延迟用于在从固有心房开始的一个或多个心搏周期期间的起搏时，指定为主的lp配置为：响应于p-波持续时间大于阈值持续时间，将av延迟设置为p-波持续时间加上第一偏移；和响应于p-波持续时间小于阈值持续时间，将av延迟设置为p-波持续时间加上大于第一偏移的第二偏移。根据某些实施例，当av延迟用于在从起搏心房事件开始的一个或多个心搏周期期间的起搏时，指定为主的lp配置为：响应于p-波持续时间大于第二阈值持续时间，将av延迟设置为p-波持续时间加上第三偏移；和响应于p-波持续时间小于第二阈值持续时间，将av延迟设置为p-波持续时间加上大于第三偏移的第四偏移。根据某些实施例，指定为主lp的lp配置为确定vv延迟为等于所确定的delta加上所确定的校正因数之和的一半。根据某些实施例，lp1、lp2和lp3配置为使用所确定的av延迟和所确定的vv延迟共同地执行crt，且其中，lp2配置自己或者基于从lp1接收到的i2i消息确定何时发生心房起搏或者感测的事件；且lp3配置为自己或者基于从lp1接收到的i2i消息确定何时发生心房起搏或者感测的事件。当vv延迟为负时，lp3配置为在发生心房起搏或者感测的事件之后以av延迟起搏lv腔室，且lp2配置为在lp3起搏lv腔室之后以vv延迟起搏rv腔室。当vv延迟为正时，lp2配置为在发生心房起搏或者感测的事件之后以av延迟起搏rv腔室，且lp3配置为在lp2起搏rv腔室之后以vv延迟起搏lv腔室。根据某些实施例，指定为主lp的一个lp配置为安排通过使用所确定的av延迟和所确定的vv延迟、由lp1、lp2和lp3共同地执行的crt。根据某些实施例，配置为植入ra腔室中或者ra腔室上的lp1配置为在lp2起搏rv腔室或者lp3起搏lv腔室之后以va延迟起搏ra腔室。根据某些实施例，配置为植入rv腔室中或者rv腔室上的lp2指定为主lp。本技术的某些实施例涉及无引线起搏器(rvlp)，其配置为植入右心室(rv)腔室中或者右心室(rv)腔室上且配置为与无引线起搏器(ralp)和无引线起搏器(lvlp)一起执行心脏再同步治疗(crt)，无引线起搏器(ralp)配置为植入右心房(ra)腔室中或者右心房(ra)腔室上，无引线起搏器(lvlp)配置为植入左心室(lv)腔室中或者左心室(lv)腔室上。在这种实施例中，rvlp包括一个或多个脉冲发生器、多个电极和控制器。一个或多个脉冲发生器配置为选择性地产生起搏脉冲和植入物到植入物(i2i)通信脉冲，起搏脉冲用于起搏rv腔室，且i2i通信脉冲用于发送i2i消息到ralp或者lvlp中的至少一个。至少两个电极可以用于将起搏脉冲传送到rv腔室；至少两个电极可以用于将一个或多个i2i通信脉冲发送到或者lvlp中的至少一个和从其接收一个或多个i2i通信脉冲；且至少两个电极可以用于感测远场信号，可以从远场信号检测与ra或者lv腔室中的至少一个相关联的心脏活动。控制器配置为：基于从ralp经由一个或多个i2i通信脉冲接收的p-波持续时间测量来确定房室(av)延迟；响应于rvlp起搏rv腔室确定指示rv腔室中的心室去极化传送到lv腔室所用的时间的rv-lv延迟；响应于lvlp起搏lv腔室确定指示lv腔室中的心室去极化传送到rv腔室所用的时间的lv-rv延迟；确定指示第一ar或者pr间隔与第二ar或者pr间隔之间的差值的delta；确定指示lv-rv延迟与rv-lv延迟之间的差值的校正因数；和基于所确定的delta和所确定的校正因数确定vv延迟。控制器还配置为使用所确定的av延迟和所确定的vv延迟，以及使用va延迟，协调由rvlp、ralp和lvlp共同地执行的crt的性能。该
发明内容不意在是本技术的实施例的完整的说明。本技术的实施例的其他特征和优点将结合附图和权利要求从以下描述变得明显，在以下描述中，具体地提出优选实施例。附图说明可以通过参考以下描述和附图最好地理解关于结构和操作方法两者的本技术的实施例，其中类似的附图标记表示遍及几个图的类似的元件。图1a图示在这里描述为植入心脏中和/或心脏上的根据某些实施例形成的系统。图1b是根据在这里的某些实施例的示例性无引线起搏器(lp)的框图。图2图示根据在这里的某些实施例的lp。图3是示出用于起搏事件的植入物到植入物(i2i)通信的一个实施例的时序图。图4是图示用于感测事件的i2i通信的一个实施例的时序图。图5a和图5b图示使得lp能够有效地传送起搏脉冲到其内或者其上植入lp的心脏腔室，有效地感测近场信号以及有效地感测远场信号的示例性lp。图6是用于描述本技术的某些实施例的高级流程图，该某些实施例用于使用可植入无引线起搏器系统执行心脏再同步治疗(crt)，该可植入无引线起搏器系统包括植入ra腔室中或者ra腔室上的lp、植入rv腔室中或者rv腔室上的lp和植入lv腔室中或者lv腔室上的lp，其中，lp之一被指定为主lp。图7a是用于提供图6中介绍的步骤之一的附加细节的流程图。图7b和图7c是用于提供图7a中介绍的步骤之一的附加细节的流程图。图8是用于提供图6中介绍的另一个步骤的附加细节的流程图。图9是用于提供图6中介绍的又一个步骤的附加细节的流程图。图10是用于提供图6中介绍的再一个步骤的附加细节的流程图。图11示出了作为根据在这里的某些实施例的可植入心脏系统的一部分植入病人中的lp的实施例的框图。具体实施方式本技术的某些实施例涉及可以用于执行心脏同步治疗(crt)的可植入系统和与其一起使用的方法。例如，本技术的某些实施例涉及可植入系统和与其一起使用的方法，其可以使用来使用三个lp执行ddd或者ddi起搏，其中，lp之一(lp1)植入病人的ra腔室中(或者ra腔室上)，lp之一(lp2)植入病人的rv腔室中(或者rv腔室上)，且lp之一(lp3)植入病人的la腔室中(或者la腔室上)。更具体地，根据本技术的某些实施例，lp1植入病人的ra腔室中(或者ra腔室上)且用于执行add起搏，植入病人的rv腔室中(或者rv腔室上)的lp2用于执行vdd起搏，且植入病人的lv腔室中(或者lv腔室上)的lp3用于执行vdd起搏。共同地，在这种实施例中，lp1、lp2和lp3执行ddd或者ddi起搏或者在lp1、lp2和lp3之间提供同步的某些其它三腔室起搏模式。在lp被称为同步或者已经提供同步的情况下，这意味着由至少一个lp执行的起搏是相对于由其它lp传送的起搏事件和/或由其它lp感测的感测事件来定时的。因此，在存在va同步性而没有av同步性，存在va同步性而没有av同步性，或者存在va和av同步性两者的情况下，两个lp可以被称为同步。各种不同算法中的任何一个可以用于实现这种双腔室起搏模式。当参考在这里的各种类型的起搏方案时，通常使用三个字母来表示起搏的类型。换句话说，通常使用三个位置起搏器代码，遵循以下命名法：第一位置指的是起搏的心脏腔室；第二位置指的是感测的心脏腔室；且第三位置指的是对感测到的事件的响应。在第一和第二位置，字母o意味着无，字母a意味着心房，字母v意味着心室，且字母d意味着双重(即，a和v)。在第三位置，字母o意味着无，字母i意味着禁止，字母t意味着触发(又名，跟踪)，且字母d意味着双重(即，t+i)。以下表1概括该起搏器命名法。【表1】位置1位置2位置3(起搏的腔室)(感测的腔室)(对感测的事件的响应)o＝无o＝无o＝无a＝心房a＝心房i＝禁止v＝心室v＝心室t＝触发(又名，跟踪)d＝双重(a+v)d＝双重(a+v)d＝双重(i+t)因此，如果在病人的rv腔室中的lp执行vdd起搏，则这意味着它仅起搏rv腔室，感测心房和心室动作两者，且如果感测到的事件是在特定间隔(av间隔)内检测到的，则禁止rv的起搏，或者如果感测到的事件不是在特定间隔(av间隔)内检测到的，则在特定间隔(av间隔)的结尾触发rv的起搏。对于另一示例，如果在病人的ra腔室中的lp执行aai起搏，则这意味着它仅起搏ra腔室，仅感测心房动作，且如果感测到的事件在特定间隔内检测到，则禁止ra腔室的起搏。在第二位置包括“d”的情况下，lp将需要知道在它自己的腔室和在lp未植入的另一腔室中的动作。在另一腔室中的动作可以根据从在另一腔室中或者另一腔室上的另一lp接收到的远场信号和/或i2i消息而确定。当在rv或者lv腔室中(或者rv或者lv腔室上)的lp执行vdd起搏时，它应该知道何时在ra腔室中发生心搏动(例如，心房收缩)，以使得它知道起搏rv或者lv腔室的适当的时间。在提供上述本技术的特定实施例的附加细节以及本技术的附加实施例之前，将首先参考图1a、图1b和图2描述可以使用本技术的实施例的示例性系统。更具体地，图1a、图1b和图2将用于描述示例性心脏起搏系统，其中，起搏和感测操作可以由多个医疗装置执行，该多个医疗装置包括三个lp、可选的可植入心脏复律除颤器(icd)(比如皮下注射-icd)和/或可靠地和安全地协调起搏和/或感测操作的编程器。在某些实施例中，以下更加详细地描述lp之一指定为主lp，另外两个lp是从属lp。图1a图示植入心脏101中和/或心脏101上的根据在这里的某些实施例形成的系统100。系统100包括位于不同心脏腔室中或者不同心脏腔室上的三个lp102a、102b和102c。lp102a位于ra腔室中，而lp102b位于rv腔室中，且lp102c位于lv腔室中。lp102a、102b和102c可以被共同地称为lp102，或者单独地称为lp102。lp102可以彼此通信以向彼此通知各种局部生理动作，比如局部固有事件、局部起搏事件等。lp102a、102b和102c可以以类似的方式构造，但是基于lp位于哪个腔室中而不同地操作。注意，ra腔室也被称为右心房，且简称ra可以用于表示“右心房”或者表示“右心房”腔室。类似地，rv腔室也被称为右心室，且简称rv可以用于表示“右心室”或者表示“右心室”腔室。另外，lv腔室也被称为左心室，且简称lv可以用于表示“左心室”或者表示“左心室”腔室。此外注意，术语“心脏腔室”、“心脏的腔室”和“病人的心脏的腔室”在这里可互换地使用。根据某些实施例，lp102a用于执行add起搏，lp102b和102c中的每一个用于执行vdd起搏，且lp102a、102b和102c共同地用于执行ddd起搏。(由lp102a执行的)add起搏涉及心房起搏、心室和心房(即，双重)感测和对感测的事件的双重(即，触发和禁止)响应。(由lp102b和102c执行的)vdd起搏涉及心室起搏、心房和心室(即，双重)感测和对感测的事件的双重(即，触发和禁止)响应。(由lp102a、102b和102c共同地执行的)ddd起搏涉及心房和心室(即，双重)起搏、心房和心室(即，双重)感测和对感测的事件的双重(即，触发和禁止)响应。在一些实施例中，全部(或者至少一些)lp102a、102b和102c通过无线收发器、通信线圈和天线，和/或通过经由与用于起搏治疗的感测和/或传送的电极相同的电极(或者一个或多个不同电极)的导电通信彼此通信、与icd106通信和与外部装置(例如，编程器)109通信。当使用电极执行导电通信时，系统100可以省略一个或多个lp102中的天线或者遥测线圈。在一些实施例中，一个或多个lp102可以与icd106共同植入。每个lp102使用位于lp的壳体内、壳体上或者壳体的几厘米内的两个或更多电极，用于在心脏腔室起搏和感测，用于与至少一个其他lp、编程器109(或者某些其它外部装置)和icd106的双向通信。在图1a中，lp102a、102b和102c示为心内地植入，即，植入各个心脏腔室内。换句话说，在图1a中，lp102中的每一个示为植入各个心脏腔室中，即，lp102a示为植入ra腔室中，lp102b示为植入rv腔室中，且lp102c示为植入lv腔室中。替代地，一个或多个lp102可以通过贴在心脏的外表面上而心外地植入(在外部心脏表面上)。例如，还可能lp102a贴在ra腔室的外表面上，在这样的情况下，lp102a可以被称为植入ra腔室上(而不是ra腔室中)。类似地，还可能lp102b贴在rv腔室的外部上，在这样的情况下，lp102b可以被称为植入rv腔室上(而不是rv腔室中)。另外，还可能lp102c贴在lv腔室的外部上，在这样的情况下，lp102c可以被称为植入lv腔室上(而不是lv腔室中)。更具体地，lp102c可以使用最小侵入式过程贴在lv腔室的外部上，以使得lp102c位于心包囊内。还可能在最接近lv腔室的冠状窦中植入lp102c。替代地，如果lp102c制造得足够小，则可以通过大静脉植入lp102c。通常，lp102可以植入lp用于起搏的心脏腔室中或者其上。注意，术语“植入...中”、“植入...内”、“位于...中”、“位于...内”在涉及植入特定lp的位置时在这里可互换地使用。另外，注意，术语“位于...上”和“植入...上”在涉及植入特定lp的位置时在这里可互换地使用。在其内或者其上植入特定lp的心脏腔室可以被称为“本地腔室”，而另一腔室(在其内或者其上未植入特定lp)可以被称为“远程腔室”。根据某些实施例，提供用于协调位于心脏的不同心脏腔室中或者其上的lp之间的操作的方法。某些这种方法可以配置本地lp通过导电通信从远程lp接收通信。某些这种方法依赖于本地lp感测远场信号和/或传感器信号以自身监控与远程心脏腔室相关联的心脏活动。参考图1b，框图示出了lp102内的示例性电子设备。lp102包括共同地定义lp102之间的单独的第一和第二通信信道的第一和第二接收器120和122。虽然示出了第一和第二接收器120和122，但是在其他实施例中，lp102可以仅包括第一接收器120，或者可以包括除了第一和第二接收器120和122之外的附加的接收器。如以下将以附加细节描述的，脉冲发生器116可以用作使用电极108发送植入物到植入物(i2i)通信信号的发射器。用于通信的电极108的使用使一个或多个lp102能够执行无天线和无遥测线圈的通信。根据某些实施例，当lp102之一感测到固有事件或者传送起搏事件时，相应的lp102发送植入事件消息到一个或多个其他lp102。例如，当心房lp102(102a)感测/起搏心房事件时，心房lp102(102a)可以发送包括指示事件(例如，固有/感测心房事件、起搏心房事件)的性质的事件标记符的植入事件消息。当心室lp102(102b)感测/起搏心室事件时，心室lp102(102b)发送包括指示事件(例如，固有/感测心室事件、起搏心室事件)的性质的事件标记符的植入事件消息。在某些实施例中，lp102在实际的起搏脉冲之前发送植入事件消息到至少一个其他lp102，以使得远程lp可以在预期远程起搏脉冲时消隐它的感测输入(为防止不适当的串扰感测)。在植入事件消息从一个lp发送到另一lp的情况下，植入事件消息可以被称为植入物到植入物(i2i)事件消息，或更一般地，称为i2i消息。仍然参考图1b，lp102示为包括控制器112和脉冲发生器116。控制器112例如可以包括微处理器(或等效的控制电路系统)、ram和/或rom存储器、逻辑和定时电路、状态机电路和i/o电路，但是不限于此。控制器112另外例如可以包括定时控制电路，以控制刺激脉冲的定时(例如，起搏速率、房室(av)延迟、房间传导(a-a)延迟或者室间传导(v-v)延迟等)。这种定时控制电路还可以用于不应期的定时、消隐间隔、噪声检测窗口、诱发响应窗口、报警间隔、标记符信道定时，等等。控制器112可以另外包括帮助监控病人的心脏的各种状况和管理起搏治疗的其他专用电路和/或固件/软件组件。控制器112和脉冲发生器116可以配置为经由电极108，以不会无意地捕获lp102位于的腔室中的心脏的方式，比如当关联的腔室不处于不应状态时发送事件消息。另外，接收事件消息的lp102可以在收到事件消息之后进入“事件不应”状态(或者事件消隐状态)。事件不应/消隐状态可以设置为在收到事件消息之后延续确定的时间段，以避免接收lp102无意地感测另一信号为事件消息，否则可能导致再触发。例如，接收lp102可以检测来自另一lp102或者编程器109的测量脉冲。根据在这里的某些实施例，编程器109可以经编程器到lp信道，与利用相同通信方案的一个或多个lp102通信。外部编程器109可以收听在lp102之间发送的事件消息，并将编程器同步到植入通信，以使得编程器109不发送通信信号直到完成植入物到植入物消息传送序列为止。替代地，外部编程器109可以等待从lp102发送到外部编程器109的直接通信消息，所述消息向外部编程器109指示lp准备好与外部编程器109交换通信信号。lp102还可以与除外部编程器109之外的其他类型的外部装置通信，比如，但不限于外部监控器。根据某些实施例，lp102可以组合发送操作与治疗。发送事件标记符可以配置为具有与起搏脉冲在幅度和脉冲宽度上类似的特性，且lp102可以使用事件消息中的能量来帮助捕获心脏。例如，起搏脉冲通常可以以2.5v幅度、500欧姆阻抗、60bpm起搏速率、0.4毫秒脉冲宽度的起搏参数传送。前述起搏参数对应于大约1.9μa的电流消耗。相同lp102可以利用用于幅度、脉冲宽度、脉冲速率等的事件信令参数实现事件消息，这些参数对应于用于发送的大约0.5μa的电流消耗。lp102可以组合事件消息传输与起搏脉冲。例如，lp102可以使用具有2.5v的幅度的50μs唤醒发送脉冲，其对于500欧姆的电极负载将消耗250nc(纳库仑)。发送事件消息的脉冲之后可以是将消耗附加的80nc的、以短持续时间脉冲(例如，16,2μs开/关位)的序列编码的事件消息。事件消息脉冲之后将是需要达到额定的0.4ms起搏脉冲的等效电荷的剩余脉冲宽度。在该情况下，发送标记符所需的电流基本上是自由的，因为它无论如何都要用于实现必要的起搏捕获。通过该方法，可以为接收器预算发送电流的节省，或者可以延长使用寿命。当lp102感测到固有事件时，它可以发送定性上相似的事件脉冲序列(但指示感测到的事件)，而不添加起搏脉冲剩余。在基于lp102将传送100％时间的起搏治疗的假定来设计lp102的寿命计算的情况下，发送固有事件标记符到另一lp102不应该影响额定的计算的lp寿命。在一些实施例中，单独的lp102可以包括密封壳体110和至少两个无引线电极108，该密封壳体110被配置为放置在心脏腔室上或者附接到心脏腔室的内部或者外部，该至少两个无引线电极108接近壳体110且被配置为与身体内部或者外部的至少一个其他装置106双向通信。如以下将以附加细节描述的，参考图5a和图5b，在某些实施例中，单独的lp包括两个密封壳体，其中之一包括电子电路，且另一个包括电池。参考图1b，将lp102示为包括可以密封地包括在壳体110内的加速度计154。加速度计154可以是各种不同类型的公知加速度计中的任何一个，或者可以是未来开发的加速度计。对于一个示例，加速度计154可以是或者可以包括例如采用电容或者光学悬臂束技术的类型的mems(微电机系统)多轴加速度计，或者采用某些材料的压电效应来测量机械变量的动态改变的压电加速度计。在加速度计是多轴加速度计的情况下，它可以包括沿着正交轴对准的两个或三个传感器。可以使用的示例性的多轴加速度计(也称为多维加速度计)在美国专利no.6,658,292(kroll等人)和6,466,821(pianca等人)中描述，其每个通过引用包括于此。对于另一示例，由analogdevices,inc.(总部位于马萨诸塞州诺伍德)以adxl345销售的市场上可买到的微电机系统(mems)加速度计是三轴加速度计，且包括提供相对于加速力的阻力的多晶硅弹簧。术语mems通常定义为在微小硅芯片上具有微电路的系统或装置，比如反射镜或者传感器的某些机械装置已经制造到该微小硅芯片中。上述的adxl345包括与信号处理ic共同封装的微机械加速度计。另一市场上可买到的mems加速度计是analogdevices,inc.的adxl327，其是具有信号调节的输出电压的小的、薄的、低功率的完全的三轴加速度计。在adxl327中，机械传感器和信号调节ic封装在一起。可以使用的另外的市场上可买到的mems加速度计是stmicroelectronics(总部位于瑞士日内瓦)的lis3dh三轴加速度计。还可以使用附加和/或替代类型的加速度计。例如，对于加速度计154是束类型的加速度计也在本技术的范围内，其示例在美国专利no.6,252,335(nilsson等人)中描述，将其通过引用包括于此。加速度计154例如可以是一维(1d)加速度计(也被称为一轴加速度计)、二维(2d)加速度计(也被称为二轴加速度计)或者三维(3d)加速度计(也被称为三轴加速度计)。1d加速度计测量沿着一个轴，例如，z轴的加速度。2d加速度计测量沿着彼此正交的两个轴，例如z轴和x或者y轴的加速度。3d加速度计测量沿着彼此正交的三个轴，例如z轴、x轴和y轴的加速度。加速度(即，速率的变化率)的每个测量可以实际上是适当的加速度的测量，其是它自己的即时静止帧中的身体的速率变化率。例如，在地球表面上静止的加速度计将测量直线向上(根据定义)的由于地球重力导致的加速度，g≈9.81m/s2。在lp102包括在lp的壳体内或者附加到其的加速度计的情况下，加速度计可以用于测量沿着一个或多个轴的lp的加速度，其一个或多个测量可以用于确定lp的朝向。因此，由于加速度计的一个或多个输出可以用于确定lp的朝向，所以可以说加速度计(例如，154)的一个或多个输出指示lp102的朝向。更具体地，根据某些实施例，lp102的控制器112接收指示lp102的朝向的加速度计154的一个或多个输出。在这种实施例中，控制器112可以基于从加速度计154接收到的一个或多个输出来确定lp102的实际朝向。加速度计154的每个输出可以包括各个信号。由加速度计154产生和输出的一个或多个信号可以相对于频率成分、能量、持续时间、幅度和/或其他特性来分析。这种信号可以在或者可以不在分析之前放大和/或滤波。例如，可以使用低通、高通和/或带通滤波器执行滤波。由加速度计154输出的信号可以是模拟信号，其可以在模拟域分析，或者可以(由模数转换器)转换为数字信号并在数字域分析。替代地，由加速度计154输出的信号可以已经在数字域中。由加速度计154输出的一个或多个信号可以由控制器112和/或其他电路分析。在某些实施例中，加速度计154与集成电路(ic)封装在一起，所述集成电路设计用于分析它生成的一个或多个信号。在这种实施例中，封装的传感器/ic的一个或多个输出可以是沿着一个或多个轴的加速度的指示。在其他实施例中，加速度计154可以与ic封装在一起，所述ic执行信号调节(例如，放大和/或滤波)，执行模拟数字转换并在存储器(例如，可以在或者可以不在相同封装内的ram)中存储数字数据(指示传感器输出)。在这种实施例中，控制器112或者其他电路可以从存储器读取数字数据，并分析数字数据。其他变化也是可能的，且在本技术的实施例的范围内。根据本技术的某些实施例，在以下以附加细节描述的，由植入心脏腔室中或者心脏腔室上的lp的加速度计154产生的传感器信号可以用于检测与另一心脏腔室相关联的机械心脏活动。lp102也示为包括压力传感器156。根据某些实施例，压力传感器156的加速度计154中的至少一个，或者某些其它传感器，比如压电晶体，或者包括声学膜的传感器可以用于感测从病人的心脏发出的声音(也称为心音)，以提供心音图(也被称为心音信号)。心音是通过跳动的心脏以及由此产生的血液流动而生成的噪声，且典型地被称为s1、s2、s3和s4。取决于正在检测哪个心音，lp1可以适当地定时其起搏治疗。典型地心音中最响且最可检测的s1心音由在心室收缩开始时的房室瓣(二尖瓣和三尖瓣)的闭合所导致的反向血流突然受阻而引起。等容舒张(ir)在心室舒张期间发生，且由主动脉瓣的闭合和第二心音(s2)近似地划界，和由二尖瓣的打开和第三心音(s3)近似地划界，当与正常成年人相比时，这在小孩和具有异常的心室功能的人中更显著。等容舒张时间的开始始于主动脉瓣闭合，这可以由第二心音(s2)的主动脉分量(a2)标识。第三心音(s3)与左心房和左心室之间的流动有关，更通常地是与lv充盈有关，且认为是由于传送血流的快速减速而产生的心律性振动(cardiohemicvibrations)所导致。第四心音(s4)可以存在于舒张的后期且与心房收缩、或者踢动相关联，其中最后20％的心房输出被传送到心室。图1b示出单个lp102，且示出了实质上装入密封壳体110中的lp的功能元件。lp102具有位于壳体110内、壳体110上或者壳体110附近的至少两个电极108，其用于传送起搏脉冲到心脏腔室的肌肉和感测来自其的电活动，和用于与体内或者体外的至少一个其他装置双向通信。密封通孔130、131通过壳体110传导电极信号。壳体110包括供应用于起搏、传感和通信的功率的原电池114。壳体110还包括用于从电极108感测心脏活动的电路132、用于经由电极108从至少一个其他装置接收信息的接收器120、122和用于生成起搏脉冲以经由电极108传送且还用于经由电极108发送信息到至少一个其他装置的脉冲发生器116。壳体110可以另外包括用于监控装置健康的电路，例如电池电流监控器136和电池电压监控器138，且可以包括用于以预定方式控制操作的电路。在图1b中，除电池114之外在壳体110内示出的全部组件可以被总地称为lp102的电路或者电子设备。在图1b中，电池114和电子设备示为在同一壳体110内。在本技术的某些实施例中，以下参考图5a和图5b描述的，电池114和电子设备包括在互相电气地隔离的单独的各个导电壳体(例如，图5a中的512和522)内。电极108可以配置为在多个lp和/或植入的icd106当中双向地通信以使用消息来协调起搏脉冲传送以及可选地其他治疗或诊断特征，所述消息识别在发起消息的单独的lp的事件，接收消息的lp取决于消息的起源如消息引导的那样反应。接收事件消息的lp102取决于消息的起源或者位置，如由事件消息引导的那样反应。在一些实施例或者情况中，两个或更多无引线电极108可以配置为在一个或多个lp102和/或icd106之间双向地通信，并发送包括用于由单独的lp检测或者创建的事件的指定代码的数据。单独的lp可以配置为发出与事件类型和发送起搏器的位置对应的唯一代码。虽然图1b所示的lp102示为仅包括两个电极108，但是在以下讨论的替代实施例中，lp可以包括多于两个电极。在一些实施例中，单独的lp102可以配置为传送具有在其中编码的事件消息的起搏脉冲，其中根据起搏器位置分配代码，且配置为经由事件消息编码的起搏脉冲发送消息到一个或多个其他lp。接收消息的一个或多个起搏器适于取决于事件的类型和位置以预定方式响应消息。此外，在输入信道上通信的信息还可以包括来自另一无引线心脏起搏器的事件消息，该事件消息表示该另一无引线心脏起搏器已经感测到心跳或者传送了起搏脉冲，且在输入信道上通信的信息标识该另一起搏器的位置。例如，lp102b可以从lp102a接收和中继事件消息到编程器。类似地，在输出信道上通信的信息还可以包括到另一lp或者到icd的消息，该消息是发送无引线心脏起搏器已经感测到心跳或者已经在发送起搏器的位置传送起搏脉冲。再次参考图1a，心脏起搏系统100除lp102之外，可以包括可植入心脏复律除颤器(icd)106，该lp102配置与心脏腔室电接触植入，并用于与可植入icd106结合地执行心律管理功能。可植入icd106和一个或多个lp102可以配置用于通过经由身体组织的信息传导和/或根据在这里讨论的发射器和接收器之间的无线传输进行无引线互通信。如说明性实施例所示，lp102可以包括两个或更多无引线电极108，其配置用于传送心脏起搏脉冲，感测诱发的和/或自然的(即，固有的)心脏电信号和与共同植入的icd106双向地通信。lp102可以配置用于在制造和/或在由外部编程器109编程时以特定位置和特定功能性操作。多个无引线心脏起搏器之间的双向通信可以布置为将感测到的心跳或者传送的起搏脉冲事件和事件的编码类型和位置的通知传送到其它植入的一个或多个起搏器。接收通信的lp102解码信息，并取决于接收起搏器的位置和预定系统功能性而响应。在一些实施例中，lp102配置为可植入心脏的任何腔室中，即心房(ra、la)或者心室(rv、lv)。此外，对于多腔室配置，可以共同植入多个lp(例如，一个在ra中，一个在rv中，且一个在lv中或者在接近lv的冠状窦中)。某些起搏器参数和功能取决于(或者假定)其中植入起搏器的腔室(且因此与lp交互；例如，起搏和/或感测)的知识。某些非限定示例包括：感测灵敏度、诱发响应算法、本地腔室中af抑制的使用、消隐和不应期等。因此，每个lp优选地知道其中植入lp的腔室的标识，且可以实现处理以自动地标识与每个lp相关联的本地腔室。用于腔室标识的处理也可以应用于具有引线的皮下起搏器、icd等。具有一个或多个植入的引线的装置，植入引线的腔室的标识和/或确认在一些相关方案中可能是有用的。例如，对于dr或者crt装置，自动标识和确认可以减少临床医生无意地将v引线置于可植入医疗装置的a端口中的可能性，且反之亦然。作为另一示例，对于sr装置，植入的腔室的自动标识可以使装置和/或编程器能够选择和呈现起搏模式的适当子集(例如，aai或者vvi)，且对于ipg可以利用设置和算法的适当集合(例如，v-autocapture对acap-confirm，感测灵敏度等)。也在图1b中示出，原电池114具有阳极140和阴极142。来自原电池114的阳极140的电流经分流器144流入调整器电路146，以创建适于对起搏器102的其余电路供电的正电压供应148。分流器144使电池电流监控器136能够向控制器112提供电池电流消耗的指示和间接地提供装置健康的指示。说明性的电源可以是原电池114。在各个实施例中，lp102可以管理功耗以从电池消耗有限功率，由此减小装置体积。系统中的每个电路可以设计用于避免大的峰值电流。例如，心脏起搏可以由跨起搏电极地放电储能电容器(未示出)来实现。储能电容器的再充电典型地由电荷泵电路控制。在特定实施例中，电荷泵电路被节流以从电池以恒定功率再充电储能电容器。在一些实施例中，一个lp102中的控制器112可以访问电极108上的信号，且可以检查从另一起搏器的输出脉冲持续时间，以用作用于确定触发信息有效性的签名，且对于预定限制内到达的签名，在零或几毫秒的预定延迟之后激活起搏脉冲的传送。预定延迟可以在制造、经由外部编程器编程时预设，或者通过自适应监视以促进触发信号的识别并从噪声中区分触发信号而确定。在一些实施例中或者在某些情况下，控制器112可以检查来自另一无引线心脏起搏器的输出脉冲波形，以用作用于确定触发信息有效性的签名，和对于预定限制内到达的签名，在零或几毫秒的预定延迟之后激活起搏脉冲的传送。在某些实施例中，lp102的电极可以用于感测心内心电图(iegm)，例如可以通过检测r波和/或p波从该心内心电图中检测心房和/或心室活动。因此，感测的iegm可以由lp使用以定时它的起搏脉冲的传送。在由lp感测的iegm指示与其内或者其上植入lp的同一心脏腔室相关联的心脏电活动的情况下，iegm可以被称为近场信号。在由lp感测的iegm指示与心脏的另一心脏腔室(除了其内或者其上植入lp的心脏腔室之外的)相关联的心脏电活动的情况下，iegm可以被称为远场信号。iegm还可以由lp102使用以定时何时应该生成和发送i2i通信脉冲，这是因为lp102相对于彼此的朝向可能在每个心动周期改变。图2示出了lp102。lp可以包括具有在其上设置的电极108a和108b的密封壳体202(例如，图1中的壳体110)。如所示的那样，电极108a可以与固定机构205分开但是由固定机构205部分地围绕，且电极108b可以设置在壳体202上。固定机构205可以是固定螺旋线、多个钩子、倒刺或者配置为将起搏器附于组织，比如心脏组织的其他附接特征。电极108a和108b是在图1b中示出且在上面参考图1b讨论的电极108的示例。当电极用于传送刺激时，电极108之一(例如，108a)可以用作阴极类型电极且另一个电极108(例如，108b)可以用作阳极类型电极，或者反之亦然。电极108a是尖端电极的示例，且电极108b是环形电极的示例。电极108a和108b可以被共同地称为电极108，或者单独地称为电极108。虽然图2所示的lp102示为仅包括两个电极108，但是在以下讨论的替代实施例中，lp可以包括多于两个电极。如图2所示的lp102也示为包括取回特征207，其可以包括“按钮”或者配置为停靠在对接盖或者取回导管内的圆形抓握特征，该对接盖或者取回导管可以用于当需要移去和/或替换lp102时移去lp102。取回特征的替代形式也是可能的。在lp包括多于两个电极的情况下，第一子集的电极可以用于传送起搏脉冲，第二子集的电极可以用于感测近场信号，第三子集的电极可以用于感测远场信号，且第四子集的电极可以用于发送和接收i2i消息。第一、第二、第三和第四子集中的一个或多个可以是相同的，或者它们全部彼此不同。如在此使用的，术语近场信号指的是起源于相应的感测电极(和包括感测电极的lp)位于其内或者其上的本地腔室(即，相同腔室)的信号。相反地，术语远场信号指的是起源于除了相应的感测电极(和包括感测电极的lp)位于其内或者其上的本地腔室之外的腔室的信号。壳体202还可以包括容纳起搏器的操作所需的的电子组件，例如包括脉冲发生器、接收器和用于操作的处理器的壳体内的电子设备舱210。密封壳体202可以适于植入人的心脏上或者其中，且例如可以是圆柱形状、矩形、球面或者任何其他适当的形状。壳体202可以包括导电的、生物相容的、惰性的和阳极安全的材料，比如钛、316l不锈钢或者其他类似的材料。壳体202可以另外包括设置在导电材料上以分离电极108a和108b的绝缘体。绝缘体可以是电极之间的壳体的一部分上的绝缘涂层，且可以包括比如硅树脂、聚氨酯、聚对二甲苯的材料，或者通常用于可植入医疗装置的另一生物相容的电绝缘体。在图2的实施例中，沿着电极108a和108b之间的壳体的部分设置单个绝缘体208。在一些实施例中，壳体本身可以包括绝缘体而非导体，比如氧化铝陶瓷或者其他类似的材料，且电极可以设置在壳体上。如图2所示，起搏器可以另外包括接头组件212以隔离电极108a和108b。接头组件212可以由peek、环烷或者另一生物相容的塑料制成，且可以包括陶瓷到金属通孔、玻璃到金属通孔或者现有技术中已知的其他适当的通孔绝缘体。电极108a和108b可以包括起搏/感测电极或者返回电极。低极化涂层可以应用于电极，比如烧结的铂、铂-铱、铱、铱-氧化物、钛-氮化物、碳或者例如通常用于减小极化效应的其他材料。在图2中，电极108a可以是起搏/感测电极，且电极108b可以是返回电极。电极108b可以是不包括绝缘体208的导电壳体202的一部分。如上所述，和以下以附加细节描述的，lp可以包括多于两个电极，且可以使用用于感测近场信号、感测远场信号、传送起搏脉冲以及发送和接收i2i消息的电极的不同组合。当电极108a用作起搏电极时，它也可以被称为阴极。几个技术和结构可以用于将壳体202附于心脏的内壁或者外壁。螺旋固定机构205可以使装置能够通过引导导管心内或者心外地插入。可扭转导管可以用于旋转壳体和迫使固定装置进入心脏组织，从而使固定装置(以及图2中的电极108a)与可刺激组织接触。电极108b可以用作用于感测和起搏的无关电极(也称为阳极)。固定机构可以部分地或者完全地涂覆以用于电绝缘，且可以在装置上或者装置附近包括类固醇洗脱基质以最小化纤维化反应，如现有的起搏电极-引线中已知的那样。植入物-到-植入物(i2i)事件消息传送lp102可以利用通过事件消息的植入物到植入物(i2i)通信，以各种方式彼此协调操作。术语i2i通信、i2i事件消息和i2i事件标记符在这里可互换地使用，以表示从植入物装置发送并指向另一植入物装置(虽然外部装置，例如编程器，但也可以接收i2i事件消息)的事件相关消息和imd/imd操作相关消息。在某些实施例中，lp102操作为经由“主/从”操作配置维持心跳到心跳多腔室功能性的独立的无引线起搏器。为了描述性目的，右心房lp102a也可以被称为“ralp”，右心室lp102b也可以被称为“rvlp”，且左心室lp102c也可以被称为“lvlp”。lp102a、102b和102c之一可以指定为“主”装置，其余lp是“从”装置。也可以被称为主lp的主装置安排大部分的或者全部的决策和定时确定(例如包括，速率-响应改变)。因为主lp将执行比从lp更多的处理，所以主lp包括比从lp更大的电池是有益的，以使得主lp的寿命类似于从lp的寿命。因为rv腔室具有可用于lp的植入的最大区域，所以可以植入lv腔室中的lp102b(即，rvlp)是主lp的好的候选，且对于大部分其余讨论，假定lp102b(即，rvlp)是主lp。但是，在可选实施例中，其它lp之一，例如，lp102a或者lp102c(即，ralp或者lvlp)可以指定为主。根据某些实施例，指定为主装置(例如rvlp)的lp102可以实现全部或者大部分多腔室诊断和治疗确定算法。根据某些实施例，提供方法用于协调配置为完全地植入心脏的第一、第二和第三腔室，即ra腔室、rv腔室和lv腔室内(或者替代地其上)的三个lp之间的操作。一种方法经由沿着第一lp的壳体定位的电极通过导电通信发送事件标记符，事件标记符指示本地起搏或者感测事件之一。该方法经感测信道检测在第二lp和/或第三lp处的事件标记符。该方法基于配置为指示感兴趣的事件已经在远程腔室发生的预定模式，识别在第二lp和/或第三lp处的事件标记符。响应于识别操作，该方法启动第二lp和/或第三lp中的有关动作。另外，第三lp可以响应于由第二lp引起或者检测的事件。图3是表现用于起搏事件的i2i通信的一个示例的时序图300。i2i通信例如可以从lp102a发送到lp102b和/或lp102c。如图3所示，在本实施例中，在由发送lp(例如，lp102)传送起搏脉冲304之前发送i2i传输302。这使接收lp(例如，lp102b)能够准备起搏脉冲的远程传送。i2i传输302包括包络306，该包络306可以包括一个或多个单独的脉冲。例如，在本实施例中，包络306包括低频脉冲308，在该低频脉冲308之后是高频脉冲链310。低频脉冲308持续时段ti2ilf，高频脉冲链310持续时段ti2ihf。低频脉冲308的结束和高频脉冲链310的开始由间隙时段ti2igap分开。如图3所示，i2i传输302持续时段ti2ip，且起搏脉冲304持续时段tpace。i2i传输302的结束和起搏脉冲304的开始由延迟时段tdelayp分开。延迟时段例如可以在大约0.0和10.0毫秒(ms)之间，具体地是在大约0.1毫秒和2.0毫秒之间，且更具体地是大约1.0毫秒。术语大约如在此使用的，指的是给定值的+/-10％。图4是表现用于感测事件的i2i通信的一个示例的时序图400。i2i通信例如可以从lp102a发送到lp102b和/或lp102c。如图4所示，在本实施例中，当感测到的固有激活402与感测阈值404交叉时，发送lp(例如，lp102a)检测感测事件。在检测之后的预定延迟时段tdelays，发送lp发送持续预定时段ti2is的i2i传输406。延迟时段例如可以在大约0.0和10.0毫秒(ms)之间，具体地是在大约0.1毫秒和2.0毫秒之间，且更具体地是大约1.0毫秒。如i2i传输302的情况，i2i传输406可以包括包络，所述包络可以包含一个或多个单独的脉冲。例如，类似于包络306，i2i传输406的包络可以包含低频脉冲，在该低频脉冲之后是高频脉冲链。可选地，其中，第一lp位于ra腔室中或者ra腔室上，第二lp位于rv腔室中或者rv腔室上，且第三lp位于lv腔室中或者lv腔室上，第一lp可以产生as/ap事件标记符以指示已经出现或者在紧接着的将来将发生心房感测(as)事件或者心房起搏(ap)事件。例如，可以在相应的as或者ap事件之后发送as和ap事件标记符。替代地，第一lp可以略微在传送心房起搏脉冲之前发送ap事件标记符。第二lp和/或第三lp可以在从第一lp接收as或者ap事件标记符之后启动房室(av)间隔；和在从第一lp接收ap事件标记符之后启动后房室消隐(pavb)间隔。可选地，lp可以以“纯”主/从关系操作，其中除“事件”标记之外或者代替"事件"标记，主lp传送“命令”标记。命令标记可以引导一个或多个从lp执行动作，比如传送起搏脉冲等。例如，当从lp位于心房中且主lp位于心室中时，在纯主/从关系中，从lp在从主lp接收ap命令标记符时，传送即时起搏脉冲到心房。根据某些实施例，经由事件消息中的标记符/命令的传导通信(根据i2i通信协议)来实现ralp、rvlp和lvlp之间的通信和同步。如上所述，传导通信表示以rf或者wi-fi频率范围外的频率，从感测/起搏电极发送的事件消息。替代地，事件消息可以经在rf或者wi-fi频率范围中操作的通信信道传送。图和以下的相应描述图示可以在事件消息中发送的标记符的非限定示例。图和以下的相应描述还包括标记符的描述和在接收事件消息的lp中发生的结果的示例。表2表示从ralp发送到rvlp和/或lvlp的示例性事件标记符，而表3表示从rvlp发送到ralp和/或lvlp，或者从lvlp发送到ralp和/或rvlp的示例性事件标记符。在主/从配置中，每当在后室房消隐(pvab)间隔或者某些其它替代地定义的心房消隐时段外感测到心房事件时，从ralp发送as事件标记符。每当ralp传送心房中的起搏脉冲时，从ralp发送ap事件标记符。ralp可以限制as标记符的传输，由此当在pvab间隔外和后室房不应期(pvarp)或者某些其它替代地定义的心房不应期外感测到心房事件时，ralp发送as事件标记符。替代地，ralp可以不基于pvarp限制as事件标记符的传输，而是替代地每当感测到心房事件时就发送as事件标记符。【表2】如表2所示，当ralp发送包括as事件标记符(指示ralp感测到固有心房事件)的事件消息时，rvlp和/或lvlp可以启动av间隔计时器。如果ralp对于全部感测的事件发送as事件标记符，则rvlp和/或lvlp将优选地首先确定在启动av间隔计时器之前pvab或者pvarp间隔不是活动的。但是，如果ralp仅当在pvab或者pvarp间隔外感测到固有信号时发送as事件标记符，则rvlp和/或lvlp可以在接收到as事件标记符时启动av间隔计时器而不首先检查pvab或者pvarp状态。当ralp发送ap事件标记符(指示ralp传送或者即将传送起搏脉冲到心房)时，rvlp和/或lvlp可以启动pvab计时器和av间隔计时器，只要pvarp间隔不是活动的。rvlp和/或lvlp也可以消隐其感测放大器以防止由ralp传送的远程起搏脉冲的可能的串扰感测。【表3】如表3所示，当rvlp和/或lvlp感测到心室事件时，它可以发送包括vs事件标记符的事件消息，响应于此，ralp可以启动pvarp间隔计时器。当rvlp在右心室中传送或者即将传送起搏脉冲时，rvlp发送vp事件标记符。当ralp接收vp事件标记符时，ralp可以启动pvab间隔计时器，也还可以启动pvarp间隔计时器。ralp也可以消隐其感测放大器，以防止由rvlp传送的远程起搏脉冲的可能的串扰感测。rvlp也可以发送包括ap命令标记符的事件消息，以命令ralp在接收到命令时无延迟地传送心房中的即时起搏脉冲。前述事件标记符是可以用于使ralp、rvlp和lvlp能够维持完全crt功能性的标记符的子集的示例。在一个实施例中，主lp(例如，rvlp)可以执行全部crt算法，而ralp可以执行在ralp内本地地实现的基于心房的硬件相关功能，比如pvab。在本实施例中，ralp被有效地处理为远程“无线”心房起搏/感测电极。在另一实施例中，主lp(例如，rvlp)可以执行大部分而不是全部crt算法，而ralp可以执行诊断和治疗算法的子集。在可选实施例中，rvlp、lvlp和ralp可以相同地执行诊断和治疗算法。在某些实施例中，决策责任可以分开地划分到ralp、rvlp或者lvlp之一。在其他实施例中，决策责任可以涉及联合输入和责任。在lp到lp(i2i)通信丢失(长时间或者瞬时)的事件中，系统100可以自动地恢复到安全的基于心室的起搏/感测功能性，因为rvlp装置运行全部必要的算法以独立地实现这些功能性。例如，如果rvlp丢失i2i通信，则它可以从vdd模式恢复到vvi模式或者vdi模式，且如果ralp丢失i2i通信，则它可以从add模式恢复到oao模式或者aai模式。此后，一旦恢复i2i通信，则系统100可以自动地恢复crt功能性。也如上所述，lp102的发射器(例如，118)可以配置为在lp102位于的腔室中以非无意地捕获心脏的方式，比如当关联的腔室不处于不应状态时发送事件消息。另外，接收事件消息的lp102可以在收到事件消息之后进入“事件不应”状态(或者事件消隐状态)。事件不应/消隐状态可以设置为在收到事件消息之后延续确定的时间段，以避免接收lp102无意地感测另一信号为事件消息，否则可能导致再触发。例如，接收lp102可以检测来自另一lp102的测量脉冲。检测到(即，感测到)的测量脉冲的幅度可以被称为感测幅度。再次参考图2，在其中示出的lp102仅包括两个电极，包括尖端电极108a和环形电极108b。如上所述，一个或多个lp102可以包括多于两个电极。以下参考图5a和图5b描述包括三个电极的lp102的示例。无引线起搏器(lp)实现图5a和图5b图示使得lp能够有效地传送起搏脉冲到心脏腔室(其内或者其上植入lp)，有效地感测近场信号以及有效地感测远场信号的示例性lp。近场信号可以由感测近场信号的lp使用，以监控心脏腔室(其内或者其上植入lp)的心电活动，该心脏腔室可以被称为本地腔室。远场信号可以由感测远场信号的lp使用以监控与心脏的另一腔室(其内或者其上不植入获得远场信号的lp)相关联的心电活动。心脏的这种其他心脏腔室(其内或者其上不植入lp)在这里也可以被称为远程腔室。lp也可以执行i2i通信。参考图5a，在其中示出了根据本技术的实施例的lp102’。lp102’示为包括两个单独的壳体512和522，每个壳体由导电材料制成。壳体512和522可以由彼此相同类型的导电材料，或者彼此不同类型的导电材料制成。制成壳体512和/或壳体522的导电材料可以是导电的生物相容金属或者合金，比如不锈钢、钴铬合金、钛或者钛合金，但是不限于此。制成壳体512和/或壳体522的导电材料还可以是当前开发的或者将来开发的导电聚合材料。因为壳体512和522每个由导电材料制成，所以它们也可以被称为导电外壳512和522。如图5a所示，电子电路514(也称为电子设备)包括在壳体512内，且电池524(例如，图1b中的电池114)位于壳体522内。电子电路512例如可以包括一个或多个脉冲发生器、一个或多个感测放大器、开关、控制器、存储器等。这种控制器可以包括一个或多个处理器和/或专用集成电路(asic)，但是不限于此。上面参考图1b讨论了电子电路512的示例性细节，且还在以下参考图11讨论。因为电子电路512可能在尺寸上制造得比电池524(其应该优选地为lp供能几年)更小，所以包装电池524的壳体522很可能在体积上比包装电子电路514的壳体512更大。壳体512和522优选地是保护电子电路514和电池524免受人体的恶劣环境影响的密封壳体。仍然参考图5a，壳体间绝缘体532位于壳体512和壳体522之间，以互相电气地隔离壳体512和514。壳体间绝缘体532例如可以由蓝宝石、红宝石、生物相容的玻璃(例如，硅酸硼玻璃)或者生物相容的陶瓷制成，但是不限于此。示例性的生物相容的陶瓷包括，但是不限于氮化铝(aln)、氧化锆(zro2)、碳化硅(sic)和氮化硅(si3n4)。在某些实施例中，壳体512和522中的每一个具有通常圆柱形的形状。如图5a所示，壳体512和522中的每一个具有连接到壳体间绝缘体532的一端，且相对端可以被称为各个壳体的“自由端”。每个壳体512和522的不是自由端的一端可以被称为“非自由端”。壳体512的非自由端可以物理地附于壳体间绝缘体532的第一侧。类似地，壳体522的非自由端可以物理地附于壳体间绝缘体532的第二侧。在壳体512和522中的每一个具有通常圆柱形的形状的情况下，壳体间绝缘体可以具有环形形状或者盘形形状，但是不限于此。对于更特定的示例，壳体间绝缘体532可以是环形形状的陶瓷或者玻璃圈。优选地，在壳体512的非自由端和壳体间绝缘体532的第一侧之间存在密封接合，且在壳体522的非自由端和壳体间绝缘体532的第二侧之间存在密封接合。例如，比如激光焊接、钨极惰性气体焊(tig)或者电子束焊的熔焊法可以用于将第一和第二壳体512和522中的每一个的端部密封地接合到壳体间绝缘体532的第一侧和第二侧。在某些实施例中，在壳体(512或者522)的一端和壳体间绝缘体的一侧之间提供多个气密密封件。这种气密密封件例如可以包括通过以红外激光束熔化玻璃产生的一个或多个玻璃到钽密封件，和通过在等离子体针电弧焊机中融化封闭的钽管而获得的一个或多个气密密封件，但是不限于此。电池524可以是各种不同类型的电池中的任何一个，比如但不限于，锂电池，例如，氟化碳锂(li-cfx)电池。其他类型的电池的使用也是可能的，且在这里描述的实施例的范围内。电池524具有正(+)极和负(-)极。根据某些实施例，在电池524是li-cfx电池的情况下，锂(li)提供电池的阳极或者负(-)极，且氟化碳(cfx)提供电池的阴极或者正(+)极。当参考电池524时，正(+)极也可以被称为正(+)端子，且负(-)极也可以被称为负(-)端子。根据某些实施例，电池524的负(-)极连接到包装电池524的导电壳体522。电池524的负(-)极和导电壳体522之间的连接可以经由有线或者其他电导体。替代地，可以设计和制造电池524，以使得电池524的外壳电连接到电池的负(-)极，或更一般地，提供电池的负(-)极。在电池524的外壳提供电池的负(-)极的情况下，电池524的负(-)极将连接到导电壳体522，只要电池524的外壳与导电壳体522物理地接触即可。除非另有说明，假定电池524的外壳提供电池的负(-)极。但是，应当注意在可选实施例中，可以设计和制造电池524，以使得电池524的外壳电连接到电池的正(+)极，或更一般地，提供电池的正(+)极。延伸通过壳体间绝缘体532的导体534和536将电池524的正(+)极和负(-)极连接到包装在导电壳体512内的电子设备514，由此电池524能够提供功率到电子设备514。lp102’示为包括位置与壳体512的自由端相邻的尖端电极508。尖端电极508与导电壳体512通过绝缘体506电气地隔离。延伸通过绝缘体506的通孔509用于将尖端电极508连接到电子设备514(例如，一个或多个脉冲发生器和/或一个或多个感测放大器)。尖端电极508可以取决于实现具有各种不同形状。例如，尖端电极508可以具有环形形状、半球形盖或者螺旋形状，以使尖端电极508也能够用作用于将lp102’附于心脏腔室的内壁或者外壁的附着机构。在尖端电极508具有螺旋形状的情况下，它也可以被称为螺旋形或者螺旋线电极。尖端电极508的其他形状也是可能的且在这里描述的本技术的实施例内。lp102’也示为包括环形电极518和环形电极528。在某些实施例中，环形电极518由导电壳体512的非绝缘部分提供。更具体地，导电壳体512的部分可以被涂覆或者以其他方式由绝缘体516覆盖，且壳体512的非绝缘部分可以提供环形电极518。类似地，环形电极528可以由导电壳体522的非绝缘部分提供。更具体地，导电壳体522的部分可以被涂覆或者以其他方式由绝缘体526覆盖，且壳体522的非绝缘部分可以提供环形电极528。这种绝缘体516和526可以由不同类型的生物相容的绝缘材料制成，比如但不限于，陶瓷、聚氨酯、聚对二甲苯或者硅树脂。在电池524的外壳提供电池的负(-)极，且电池524的外壳与导电壳体522物理地接触的情况下，导电壳体522电连接到电池524的负(-)极(即，负端子)。当使用这种电池524时，壳体间绝缘体532互相电气地隔离壳体512和522的优点是可以使用单个普通通孔(在图5a中的536)来将电子设备514连接到电池524的负(-)极和环形电极528。壳体间绝缘体532互相电气地隔离壳体512和522的另外的优点是每一个壳体的非绝缘部分可以用于提供各个环形电极518和528。壳体间绝缘体532互相电气地隔离壳体512和522的另一个优点是可以彼此独立地使用环形电极518和528。另外，注意到设计lp以包括三个电极，与如果lp仅包括两个电极相比，应该使能远场信号的更好的感测。根据某些实施例，在其内或者其上植入lp102’的心脏腔室(例如，ra腔室、rv腔室或者lv腔室)的起搏期间，尖端电极508作为阴极连接且环形电极518或者528之一作为阳极连接。换句话说，尖端到环形起搏矢量可以用于起搏。也可能当使用尖端电极508作为阴极执行起搏时，环状电极518和528两者可以同时作为阳极(例如，分布式阳极)连接。根据某些实施例，可以使用电极508、518和528中的一对或多对执行感测。另外，可以使用电极508、518和528中的一对执行i2i通信。在实施例中，如果lp102’植入rv腔室内，则可以使用尖端电极508和环形电极518执行(与rv腔室相关联的心电活动的)近场感测。换句话说，尖端到环形感测矢量可以用于近场感测。在实施例中，如果lp102’植入rv腔室，则可以使用尖端电极508和环形电极528执行(与ra腔室相关联的心电活动的)远场感测，因为环形电极528将是最接近于ra腔室的电极。换句话说，单独的尖端到环形感测矢量可以用于远场感测，而不是用于近场感测。在又一实施例中，如果lp102’植入rv腔室内，则可以使用环形电极518和环形电极528执行(与ra腔室相关联的心电活动的)远场感测。换句话说，环形到环形感测矢量可以用于远场感测。尖端电极508和环形电极528可以用于与另一lp、另一imd和/或与外部装置(例如，编程器)的i2i通信(i2i脉冲的发送和i2i脉冲的接收两者)。替代地，尖端电极508和环形电极518可以用于与另一lp、另一imd和/或与外部装置的i2i通信(i2i脉冲的发送和i2i脉冲的接收两者)。在又一实施例中，环形电极518和环形电极528可以用于与另一lp、另一imd和/或与外部装置的i2i通信(i2i脉冲的发送和i2i脉冲的接收两者)。在实施例中，如果lp102’植入ra腔室内，则可以使用尖端电极508和环形电极518执行(与ra腔室相关联的心电活动的)近场感测(即，尖端到环形感测矢量可以用于近场感测)；可以使用尖端电极508和环形电极528(因为环形电极528将是最接近于rv腔室的电极)或者使用环形电极518和环形电极528执行(与rv腔室相关联的心电活动的)远场感测；且尖端电极508和环状电极518或者528之一可以用于与另一lp、另一imd和/或与外部装置的i2i通信(i2i脉冲的发送和i2i脉冲的接收两者)，或者两个环形电极518和528可以用于i2i通信。通常，当lp102’植入心脏腔室内时，可以使用尖端电极508和环形电极518执行(与其内植入lp102’的本地腔室相关联的心电活动的)近场感测(即，尖端到环形感测矢量可以用于近场感测)；可以使用尖端电极508和环形电极528，或者使用环形电极518和环形电极528执行(与远程腔室相关联的心电活动的)远场感测；和可以使用尖端电极508和环状电极518或者528之一，或者使用环形电极518和528两者执行i2i通信。其他变型也是可能的且在本技术的实施例的范围内。仍然参考图5a，lp102’也示为包括取回特征542，其可以包括配置为在对接盖或者取回导管内对接的“按钮”或者圆形抓握特征，可以用于当需要移去和/或替换lp102’时移去lp102’。取回特征的替代形式也是可能的。取回特征542可以由非导电材料，即绝缘材料制成。替代地，取回特征542可以由导电材料制成，且在图5a的实施例中，可以被涂覆或者以其他方式由生物相容的绝缘材料，比如但不限于陶瓷、聚氨酯、聚对二甲苯或者硅树脂覆盖。图5b是根据本技术的另一实施例的无引线起搏器(lp)102”的图示。图5b中的与图5a中的元件相同或者类似的元件被相同地标号，且不需要再次以相同量的细节描述。根据某些实施例，取回特征542(或者其至少一部分)由导电材料制成，且电连接到电池524的负(-)极。这使取回特征542(或者其至少一部分)能够是另一尖端电极548。因此，lp102”包括与壳体512的自由端相邻的尖端电极508，以及与壳体522的自由端相邻的尖端电极。在取回特征542提供尖端电极548的情况下，它也可以被称为尖端电极542/548。图5a和图5b之间的比较示出了lp102”的区别在于不是如lp102’的情况那样具有一个尖端电极和两个环状电极，lp102”具有两个尖端电极和一个环形电极。也可能壳体522的自由端的一部分不被涂覆或者以其他方式由绝缘材料覆盖，由此提供与壳体522的自由端相邻的尖端电极。这也将向lp102”提供两个尖端电极和一个环形电极。根据某些实施例，在其内或者其上植入lp102”的心脏腔室(例如，ra腔室、rv腔室或者lv腔室)的起搏期间，尖端电极508作为阴极连接且环形电极518作为阳极连接。换句话说，尖端到环形起搏矢量可以用于起搏。根据某些实施例，可以使用电极502、518和548中的一对或多对执行感测。另外，可以使用电极502、518和548中的一对执行i2i通信。在实施例中，如果lp102”植入rv腔室内，则可以使用尖端电极508和环形电极518执行(与rv腔室相关联的心电活动的)近场感测。换句话说，尖端到环形感测矢量可以用于近场感测。在实施例中，如果lp102”植入rv腔室中，则可以使用尖端电极508和尖端电极548执行(例如，与ra腔室相关联的心电活动的)远场感测，因为尖端电极548将是最接近于ra腔室的电极。换句话说，尖端到尖端感测矢量可以用于远场感测。在又一实施例中，如果lp102”植入rv腔室内，则可以使用环形电极518和尖端电极548执行(例如，与ra腔室相关联的心电活动的)远场感测。换句话说，环形到尖端感测矢量可以用于远场感测。尖端电极508和尖端电极548可以用于与另一lp、另一imd的i2i通信(i2i脉冲的发送和i2i脉冲的接收两者)和/或用于与外部装置的植入物到编程器(i2p)通信。替代地，环形电极518和尖端电极548可以用于与另一lp、另一imd的i2i通信(i2i脉冲的发送和i2i脉冲的接收两者)和/或用于与外部装置的i2p通信。在实施例中，如果lp102”植入ra腔室内，则可以使用尖端电极508和环形电极518执行(例如，与ra腔室相关联的心电活动的)近场感测(即，尖端到环形感测矢量可以用于近场感测)；可以使用尖端电极508和尖端电极548(因为尖端电极548将是最接近于rv腔室的电极)或者使用环形电极518和尖端电极548执行(例如，与rv腔室相关联的心电活动的)远场感测。尖端电极508和尖端电极548，或者环形电极518和尖端电极548可以用于与另一lp、另一imd的i2i通信(i2i脉冲的发送和i2i脉冲的接收两者)和/或用于与外部装置的i2p通信。通常，当lp102”植入心脏腔室内时，可以使用尖端电极508和环形电极518执行(与其内植入lp102”的本地腔室相关联的心电活动的)近场感测(即，尖端到环形感测矢量可以用于近场感测)；可以使用尖端电极508和尖端电极548，或者使用环形电极518和尖端电极548执行(与远程腔室相关联的心电活动的)远场感测；和可以使用尖端电极508和尖端电极548，或者使用环形电极518和尖端电极548执行i2i通信。其他变型也是可能的且在本技术的实施例的范围内。简要地返回参考图1b，在其中图示的lp内仅示出一个感测放大器132。根据某些实施例，lp(例如，102、102’或者102”)包括多个感测放大器，例如用于感测近场信号的一个或多个感测放大器，用于感测远场信号的一个或多个感测放大器和用于感测i2i信号的一个或多个感测放大器。在图1b中，在其中图示的lp内仅示出一个脉冲发生器116。根据某些实施例，lp(例如，102、102’或者102”)包括多个脉冲发生器，例如，用于生成起搏信号的一个脉冲发生器和用于生成i2i信号的一个或多个脉冲发生器。另外，应当注意，在lp(例如，102、102’或者102”)包括三个或更多电极的情况下，开关电路可以位于电极和一个或多个感测放大器和一个或多个脉冲发生器之间，以使控制器能够控制哪个电极用于感测近场信号，哪个电极用于感测远场信号，哪个电极用于起搏和哪个电极用于i2i通信。补充或者代替i2i消息传送的远场和/或传感器信号的使用根据本技术的某些实施例，lp的一个或多个加速度计可以用于确定何时lp可能处于聋区，且在这种时段期间，lp可以依赖远场感测以实现其中植入lp的腔室内的起搏的定时传送。例如，ralp可以感测可以从其检测到与rv腔室相关联的心电活动的远场信号，且ralp可以基于如从远场信号检测到的、与rv腔室相关联的心脏活动的定时，通过心房脉冲的定时传送来执行add起搏。对于另一示例，rvlp可以感测可以从其检测到与ra腔室相关联的心电活动的远场信号，且rvlp可以基于如从远场信号检测到的与ra腔室相关联的心搏动的定时，通过心室脉冲的定时传送来执行vdd起搏。当植入ra腔室的ralp基于如从由ralp感测的远场信号检测到的rv心脏活动的定时，定时传送心房起搏脉冲时，可以说ralp基于由ralp本身检测到的rv心脏活动的定时来定时它的心房起搏脉冲的传送。类似地，当植入rv腔室的rvlp基于如从由rvlp感测的远场信号检测到的ra心脏活动的定时来定时传送心室起搏脉冲时，可以说rvlp基于由rvlp本身检测到的ra心脏活动的定时来定时它的心室起搏脉冲的传送。取决于特定实现，ralp可以首先或者默认地基于与rv腔室相关联的心脏活动的定时(如基于由ralp从rvlp接收的i2i消息确定的那样)来定时ra起搏脉冲的传送，且ralp可以作为备份，基于ralp本身从ralp感测到的远场信号检测的、与rv腔室相关联的心脏活动的定时来定时ra起搏脉冲的传送。类似地，rvlp可以首先或者默认地基于与ra腔室相关联的心脏活动的定时(如基于由rvlp从ralp接收的i2i消息确定的那样)来定时rv起搏脉冲的传送，且rvlp可以作为备份，基于rvlp本身从rvlp感测到的远场信号检测的、与ra腔室相关联的心脏活动的定时来定时rv起搏脉冲的传送。替代地，ralp可以首先或者默认地基于与rv腔室相关联的心脏活动的定时(如基于ralp本身感测到的远场信号确定的那样)，来定时ra起搏脉冲的传送，且ralp可以作为备份，基于与rv腔室相关联的心脏活动的定时(如基于由ralp从rvlp接收到的i2i消息确定的那样)来定时ra起搏脉冲的传送。类似地，rvlp可以首先或者默认地基于与ra腔室相关联的心脏活动的定时(如基于由rvlp本身感测的远场信号确定的那样)来定时rv起搏脉冲的传送，且rvlp可以作为备份，基于与ra腔室相关联的心脏活动的定时(如基于由rvlp从ralp接收到的i2i消息确定的那样)来定时rv起搏脉冲的传送。根据本技术的某些实施例，代替lp基于由lp本身感测到的远场信号检测与另一腔室相关联的心电活动(或者除此之外)，lp可以使用传感器(例如，加速度计或者压力传感器)以产生可以从从其检测到与心脏的另一腔室相关联的机械心脏活动的传感器信号。例如，ralp可以使用加速度计或者压力传感器，以产生可以从其检测到与rv腔室相关联的心音的传感器信号，且ralp可以通过基于如从传感器信号检测到的与rv腔室相关联的心脏活动的定时来定时心房脉冲的传送而执行add起搏。对于另一示例，rvlp可以使用加速度计或者压力传感器，以产生可以从其检测与ra腔室相关联的机械心脏活动的传感器信号，且rvlp可以通过基于如从传感器信号检测到的与ra腔室相关联的心脏活动的定时来定时心室脉冲的传送而执行vdd起搏。在rvlp执行vdd起搏的情况下，它执行心室起搏，心房和心室(即，双重)感测，对感测的事件的双重(即，触发和禁止)响应。vdd例如可以用于av结功能障碍但完整和适当的窦房结行为。心室感测可以基于rvlp本身使用它的一对电极感测的近场信号。类似地，如果rvlp执行vvi或者vdi起搏，则它可以基于rvlp本身使用它的一对电极感测的近场信号执行心室感测。心房感测可以基于rvlp本身使用它的一对电极感测的远场信号，基于rvlp本身感测的传感器信号(例如，使用rvlp的加速度计或者压力传感器)，和/或基于rvlp从ralp接收到的i2i消息。在ralp执行add起搏的情况下，它执行心房起搏，心房和心室(即，双重)感测，对感测的事件的双重(即，触发和禁止)响应。心房感测可以基于ralp本身使用它的一对电极感测的近场信号。类似地，如果ralp执行aai或者adi起搏，则它可以基于ralp本身使用它的一对电极感测的近场信号执行心房感测。心室感测可以基于ralp本身使用它的一对电极感测的远场信号，基于ralp本身感测的传感器信号(例如，使用ralp的加速度计或者压力传感器)，和/或基于ralp从rvlp接收到的i2i消息。ralp、rvlp和lvlp中的任何lp可以基于它本身例如从lp本身感测的远场信号或者传感器信号确定的定时来传送它的起搏脉冲，或者它可以基于从由lp从一个或多个其他lp接收到的i2i信号确定的定时来传送它的起搏脉冲。由ralp(例如，102a)执行的远场感测是心室中的电活动。由rvlp(例如，102b)执行的远场感测是心房和/或lv中的电活动。由lvlp(例如，102c)执行的远场感测是心房和/或rv中的电活动。心脏再同步治疗(crt)图6的高级流程图现在将用于描述本技术的某些实施例，该实施例用于使用可植入无引线起搏器系统执行心脏再同步治疗(crt)，该可植入无引线起搏器系统包括植入ra腔室中或者ra腔室上的lp、植入rv腔室中或者rv腔室上的lp和植入lv腔室中或者lv腔室上的lp，其中，lp之一指定为主lp。如上所述，植入ra腔室中或者ra腔室上的lp也可以被称为ralp，植入rv腔室中或者rv腔室上的lp也可以被称为rvlp，且植入lv腔室中或者lv腔室上的lp也可以被称为lvlp。简要地返回参考图1a，lp102a是ralp的示例，lp102b是rvlp的示例，且lp102c是lvlp的示例。图1b和图2图示根据本技术的某些实施例的lp102的示例性实现细节。lp可以代替地根据参考图5a或者图5b描述的实施例实现，但是不限于此。如上所述，ralp、rvlp和lvlp之一指定为主lp。未指定为主lp的另外两个lp考虑为从lp。也如上所述的，因为主lp将执行比从lp更多的处理，所以主lp包括比从lp更大的电池是有益的，以使得主lp的寿命类似于从lp的寿命。因为rv腔室具有可用于lp的植入的最大区域，所以rvlp是主lp的好的候选，且为了图6中的流程图的讨论，假定rvlp是主lp。但是，在可选实施例中，ralp或者lvlp可以代替地指定为主。参考图6-图10描述的步骤可以由lp在设计为主lp的lp的监督下单独执行。替代地，与lp无线地通信的外部编程器可以监督和/或辅助至少一些步骤。参考图6，步骤602涉及主lp(例如，rvlp)基于p-波持续时间确定(要用于crt的)av延迟。以下参考图7a、图7b和图7c(可以被共同地称为图7)描述根据本技术实施例的步骤602的另外的细节。仍然参考图6，步骤604涉及主lp(例如，rvlp)确定用于确定(要用于crt的)vv延迟的变量“delta”(δ)的值。变量“delta”(δ)表示基于lv腔室的房室延迟和rv腔室的房室延迟的室间延迟。以下参考图8描述根据本技术实施例的步骤604的另外的细节。仍然参考图6，步骤606涉及主lp(例如，rvlp)确定也用于确定(要用于crt的)vv延迟的变量epsilon(ε)的值(也被称为“校正因数”)。以下参考图9描述根据本技术实施例的步骤606的另外的细节。仍然参考图6，步骤608涉及主lp(例如，rvlp)基于分别在步骤604和606确定的对于delta(δ)和校正因数(ε)所确定的值来确定(要用于crt的)vv延迟。根据特定实施例，用于在步骤608确定vv延迟的等式如下：vv延迟＝0.5*(δ+ε)最后，在步骤610，主lp(例如，rvlp)使用分别在步骤602和608确定的av延迟和vv延迟，安排ddd起搏以执行crt。以下例如参考图10在图7-图9的讨论之后描述根据本技术的某些实施例的步骤610的附加细节。现在将分别参考图7、图8和图9描述根据本技术的某些实施例的步骤602、604和606的附加细节。在图7a、图8和图9中，沿着页面的左侧示出的步骤是由ralp(例如，图1中的lp102a)执行的步骤；在页面的中间示出的步骤是由rvlp(例如，图1中的lp102b)执行的步骤；且沿着页面的右侧示出的步骤，如果有的话，是由lvlp(例如，图1中的lp102c)执行的步骤。参考提供根据某些实施例的步骤602的附加细节的图7a，步骤702涉及ralp(例如，lp102a)感测或者起搏心房事件(即，心房去极化)。步骤704涉及ralp从指示心房中的心电活动的感测信号(即，电记录图)确定p-波持续时间。p-波持续时间可以从单个心搏周期，即，从单个p-波确定。替代地，且更优选地，p-波持续时间可以从多个心搏周期，即，从多个p-波确定，例如，通过确定多个p-波的均值或者中值来确定。步骤706涉及ralp发送i2i消息到主lp(例如，rvlp)，其中，i2i消息包括由ralp确定的p-波持续时间。步骤722涉及主lp(例如，rvlp)(从ralp)接收包括p-波持续时间的i2i消息。步骤724涉及主lp(例如，rvlp)基于所确定的p-波持续时间来确定av延迟。图7b和图7c提供可以怎样执行步骤724的附加细节，且更具体地，可以怎样基于所确定的p-波持续时间来确定av延迟。要用于crt起搏的特定av延迟将取决于在从固有心房事件开始的一个或多个心搏周期期间av延迟是否用于起搏，或者在从起搏的心房事件开始的一个或多个心搏周期期间av延迟是否用于起搏。因为不太可能预先知道心搏周期将以固有事件还是起搏事件开始，所以在步骤724可以确定两个类型的av延迟，一个av延迟用于当从固有心房事件开始的心搏周期期间的起搏时使用，且另一个av延迟用于当从起搏的心房事件开始的心搏周期期间的起搏时使用。更具体地，图7b中的流程图图示当从固有心房事件开始起搏时怎样确定av延迟，且图7c中的流程图图示当从起搏的心房事件开始起搏时怎样确定av延迟。参考图7b，其图示当从固有心房事件开始起搏时怎样确定av延迟，在步骤732，将p-波持续时间与第一阈值比较，且在步骤734，确定p-波持续时间是否大于第一阈值。虽然示为两个单独的步骤，步骤732和734可以结合成单个步骤。第一阈值的示例值是100毫秒，但是第一阈值的替代的值的使用也是可能的且在这里描述的实施例的范围内。如果对在步骤734的确定的回答是“是”(即，如果p-波持续时间大于第一阈值)，则在步骤736，将av延迟设置为等于p-波持续时间加上第一偏移之和(即，av延迟＝p-波持续时间+offset1)。第一偏移的示例值是30毫秒，但是第一偏移的替代的值的使用也是可能的且在这里描述的实施例的范围内。如果对在步骤734的确定的回答是“否”(即，如果p-波持续时间不大于第一阈值)，则在步骤738，将av延迟设置为等于p-波持续时间加上大于第一偏移的第二偏移之和(即，av延迟＝p-波持续时间+offset2)。第二偏移的示例值是60毫秒，但是第二偏移的替代的值的使用也是可能的且在这里描述的实施例的范围内。参考图7c，其图示当从起搏的心房事件开始起搏时怎样确定av延迟，在步骤742，将p-波持续时间与大于第一阈值的第二阈值比较，且在步骤744，确定p-波持续时间是否大于第二阈值。第二阈值大于第一阈值的原因是因为由于在起搏脉冲的传送和心房腔室的捕获之间存在某些延迟，而导致ar间隔大于pr间隔。虽然示为两个单独的步骤，但是步骤742和744可以结合成单个步骤。第二阈值的示例值是150毫秒，但是第二阈值的替代的值的使用也是可能的且在这里描述的实施例的范围内。如果对在步骤744的确定的回答是“是”(即，如果p-波持续时间大于第二阈值)，则在步骤736，将av延迟设置为等于p-波持续时间加上第三偏移之和(即，av延迟＝p-波持续时间+offset3)。第三偏移的示例值是30毫秒，但是第三偏移的替代的值的使用也是可能的且在这里描述的实施例的范围内。如果对在步骤744的确定的回答是“否”(即，如果p-波持续时间不大于第二阈值)，则在步骤748，将av延迟设置为等于p-波持续时间加上大于第三偏移的第四偏移之和(即，av延迟＝p-波持续时间+offset4)。第四偏移的示例值是60毫秒，但是第四偏移的替代的值的使用也是可能的且在这里描述的实施例的范围内。虽然优选地主lp执行大部分计算及其他确定，比如确定av延迟，但是也可能ralp基于p-波持续时间确定av延迟，然后以i2i消息发送所确定的av延迟到主lp。注意到，如果ralp指定为主lp(例如，不是rvlp指定为主lp)，则不需要步骤706和722，且ralp可以确定p-波持续时间和基于p-波持续时间确定av延迟。使用除p-波持续时间之外的心房间传导延迟(iacd)的某些其它测量来确定av延迟也在这里描述的实施例的范围内。图8现在将用于描述根据本技术的某些实施例在步骤604怎样确定“delta”的附加细节。如上所述，变量“delta”(δ)表示基于lv腔室的房室延迟和rv腔室的房室延迟的室间延迟。参考图8，步骤802涉及ralp(例如，lp102a)感测或者起搏心房事件(即，心房去极化)，且步骤804涉及ralp发送指示感测或者起搏的心房事件的i2i。在步骤802感测到心房事件(即，心房去极化)的情况下，认为出现心房事件的时间例如可以在p-波的开始、峰值或者结束，只要执行步骤802的方式一致即可。发送的i2i消息可以由rvlp检测，如在步骤822指示的那样，以及由lvlp检测，如在步骤842指示的那样。在步骤824，rvlp(例如，102b)感测rv腔室中的心室事件，该事件在步骤802在ra腔室中感测或者起搏的心房事件之后，且在步骤826，确定右心室(rv)pr间隔(如果在步骤802的心房事件是感测事件)，或者确定rvar间隔(如果在步骤802的心房事件是起搏事件)。优选地，在步骤824和826，被认为在rv腔室中发生心室事件的时间在指示rv腔室中的电动作的egm的r-波或者qrs综合波的峰值。在步骤844，lvlp(例如，102c)感测lv腔室中的心室事件，该事件在步骤802在ra腔室中感测或者起搏的心房事件之后。为了该讨论，假定rvlp(例如，102b)指定为主lp，在该情况下作为从的lvlp(例如，102c)将发送指示在步骤802在ra腔室中感测(或者起搏)的心房事件之后在lv腔室中感测的心室事件的i2i消息。如在步骤828指示的那样，rvlp(例如，102b)接收在步骤846发送的i2i消息，且rvlp在步骤830确定左心室(lv)pr间隔(如果在步骤802的心房事件是感测事件)，或者确定lvar间隔(如果在步骤802的心房事件是起搏事件)。优选地，在步骤844和830，被认为在lv腔室中发生心室事件的时间在指示lv腔室中的电活动的egm的r-波或者qrs综合波的峰值。在步骤832，主lp使用以下等式计算“delta”：δ＝(lvar或者pr间隔)–(rvar或者pr间隔).换句话说，“delta”等于lvar间隔和rvar间隔之间的差值，或者等于lvpr间隔和rvpr间隔之间的差值。如果除了rvlp之外的lp中的不同的一个指定为主lp，则图8所示的流程图将略微地改变。如上所述，在图6的步骤608的讨论中，主lp基于“delta”(δ)以及“校正因数”epsilon(ε)确定vv延迟。图9现在将用于另外描述根据本技术的某些实施例，在步骤606怎样确定“校正因数”的细节。参考图9，步骤902涉及ralp(例如，lp102a)感测或者起搏心房事件(即，心房去极化)，且步骤904涉及ralp发送指示感测或者起搏的心房事件的i2i。发送的i2i消息可以由rvlp检测，如在步骤922指示的那样，以及由lvlp检测，如在步骤942指示的那样。在步骤924，rvlp(例如，lp102b)使用相对短的(例如，50毫秒)av延迟来起搏rv腔室，且rvlp发送指示正在传送rv起搏的i2i消息。例如，这种i2i消息可以包括提供起搏的心室事件的通知的vp标记符。在步骤944，(在步骤926发送的)i2i消息由lvlp(例如，lp102c)接收，且在步骤946，lvlp感测响应于rv起搏的lv事件(即，左心室去极化)。在步骤948，lvlp发送指示在步骤946检测到的lv事件的i2i消息。例如，这种i2i消息可以包括提供感测的心室事件的通知的vs标记符。在步骤928，假定为主lp的rvlp接收(在步骤948发送的)i2i消息，且在步骤930，rvlp确定rv-lv延迟，其当在步骤924发生起搏的rv事件时和当在步骤946发生感测的lv事件时之间的延迟。根据某些实施例，感测事件被认为已经在lv腔室中发生的时间处于由植入lv腔室内的lvlp检测到的r-波或者qrs综合波的峰值。如在图9中的步骤950指示的，重复步骤902到948，但是在lv腔室中发生(由lvlp进行的)起搏和在rv腔室中发生(由rvlp进行的)传感，由此确定lv-rv延迟，其为当起搏的lv事件发生时和当感测的rv事件发生时之间的延迟。根据某些实施例，感测的事件被认为已经在rv腔室中发生的时间处于由植入rv腔室内的rvlp检测到的r-波或者qrs综合波的峰值。在步骤952，使用以下等式确定“校正因数”epsilon(ε)：ε＝lv-rv延迟–rv-lv延迟.如上所述，在图6的步骤608的讨论中，主lp基于“校正因数”epsilon(ε)以及“delta”(δ)确定vv延迟。再次参考图6的流程图，在步骤602确定p-波持续时间可以在包括一个或多个心搏周期的第一集合的心搏周期期间发生。如果第一集合的心搏周期包括多个心搏周期(例如，10个心搏周期)，则p-波持续时间可以是对于多个心搏周期确定的p-波持续时间的均值或者中值。再次参考图8，在步骤826的rvpr(或者ar)的确定可以在包括一个或多个心搏周期的第二集合的心搏周期期间发生。如果第二集合的心搏周期包括多个心搏周期(例如，10个心搏周期)，则rvpr(或者ar)间隔可以是对于多个心搏周期确定的rvpr(或者ar)间隔的均值或者中值。类似地，在步骤830的lvpr(或者ar)间隔的确定可以在包括一个或多个心搏周期的第三集合的心搏周期期间发生。如果第三集合的心搏周期包括多个心搏周期(例如，10个心搏周期)，则lvpr(或者ar)间隔可以是对于多个心搏周期确定的lvpr(或者ar)间隔的均值或者中值。取决于实现，第二和第三集合的心搏周期中包括的心搏周期可以彼此重叠或者可以不彼此重叠，且可以与用于确定p-波持续时间的第一集合的心搏周期重叠或者可以不与用于确定p-波持续时间的第一集合的心搏周期重叠。再次参考图9，在步骤924到930的起搏rv腔室和确定rv-lv延迟可以在包括一个或多个心搏周期的第四集合的心搏周期期间发生。如果第四集合的心搏周期包括多个心搏周期(例如，10个心搏周期)，则在步骤930确定的rv-lv延迟可以是对于不与第一、第二和第三集合的心搏周期中的任意重叠的多个心搏周期确定的rv-lv延迟的均值或者中值。仍然参考图9，起搏lv腔室和确定lv-rv延迟(如在步骤950指示的)可以在包括不与第一、第二、第三和第四集合的心搏周期中的任意重叠的一个或多个心搏周期的第五集合的心搏周期期间发生。图10现在用于描述其中ralp、rvlp和lvlp使用在步骤602确定的av延迟和在步骤608确定的vv延迟共同地执行crt的某些实施例。参考图10描述的步骤可以是在图6中的步骤610由主lp安排的起搏的一部分。参考图10，在步骤1002，存在在步骤608确定的vv延迟是否为负的确定。如果对在步骤1002的确定的回答是“是”(即，如果vv延迟为负)，则流程进行到步骤1004。如果对在步骤1002的确定的回答是“否”(即，如果vv延迟为正)，则流程进行到步骤1014。在步骤1002之前，或者在步骤1002和1004(或者1014)之间，rvlp(例如，102b)自己(例如，基于远场信号)或者基于从ralp(例如，102a)接收到的i2i消息确定何时发生心房起搏或者感测的事件。类似地，lvlp(例如，102c)也自己(例如，基于远场信号或者传感器信号)或者基于从ralp(例如，102a)接收到的i2i消息确定何时发生心房起搏或者感测的事件。如果vv延迟为负，则在步骤1004，lvlp在发生心房起搏或者感测的事件之后以(在步骤602确定的)av延迟起搏lv腔室。此后，在步骤1006，rvlp在lvlp起搏lv腔室(在步骤1004)之后以(在步骤608确定的)vv延迟起搏rv腔室。以另一方式解释，在步骤1006，rvlp在发生心房起搏或者感测的事件之后，以延迟＝av延迟+vv延迟起搏rv腔室。如果vv延迟为正，则在步骤1014，rvlp在发生心房起搏或者感测的事件之后以(在步骤602确定的)av延迟起搏rv腔室。此后，在步骤1016，lvlp在rvlp起搏rv腔室(在步骤1014)之后以(在步骤608确定的)vv延迟起搏lv腔室。以另一方式解释，在步骤1016，lvlp在发生心房起搏或者感测的事件之后以延迟＝av延迟+vv延迟起搏lv腔室。根据某些实施例，在由rvlp和lvlp(例如，102b和102c)进行的rv和lv腔室中的起搏之后，ralp(例如102a)在起搏rv或者lv腔室之一之后，以va延迟起搏ra腔室。由ralp使用的va延迟可以是预编程的和固定的，或者可以取决于怎样编程和/或设置ralp而与速率有关。ralp可以基于由ralp(例如，102a)检测到的远场信号，基于由ralp检测到的传感器信号(例如，心音信号)或者基于ralp从rvlp和/或lvlp之一或者两者(例如，102b和/或102c)接收的一个或多个发送的i2i消息，确定何时起搏rv和/或lp腔室。图11示出了示出作为根据在这里的某些实施例的执行crt的可植入心脏系统的一部分植入病人中的lp1101(例如，102、102’或者102”)的另外的示例性细节的框图。lp1101具有壳体1100以容纳电子/计算组件。壳体1100(通常称为“外壳”、“壳体”、“包装”或者“外壳电极”)可以可编程地选择以作为用于某些刺激模式的返回电极。壳体1100可以进一步包括具有多个端子1102、1104、1106、1108和1110的连接器(未示出)。端子可以连接到位于壳体1100上的各种位置或者心脏内和心脏周围的其它地方的电极。lp1101包括控制lp1101的各种操作，包括心脏监控和刺激治疗的可编程微控制器1120。微控制器1120包括微处理器(或等效的控制电路)、ram和/或rom存储器、逻辑和定时电路、状态机电路和i/o电路。微控制器是上面讨论的控制器(例如，112)的示例。lp1101另外包括生成刺激脉冲和通信脉冲以由耦合到其的一个或多个电极传送的脉冲发生器1122。脉冲发生器1122由微控制器1120经由控制信号1124控制。脉冲发生器1122可以经由电极配置开关1126耦合到一个或多个选择电极，电极配置开关1126包括用于将期望的电极连接到适当的i/o电路的多个开关，由此促进电极可编程性。开关1126由来自微控制器1120的控制信号1128控制。在图11中，图示了单个脉冲发生器1122。可选地，lp可以包括类似于脉冲发生器1122的多个脉冲发生器，其中每个脉冲发生器耦合到一个或多个电极和由微控制器1120控制以传送一个或多个选择刺激脉冲到相应的一个或多个电极。例如，一个脉冲发生器可以用于生成起搏脉冲，且另一脉冲发生器可以用于生成i2i脉冲。微控制器1120图示为包括定时控制电路1132以控制刺激脉冲的定时(例如，起搏速率、房室(av)延迟、房间传导(a-a)延迟或者室间传导(v-v)延迟等)。定时控制电路1132还可以用于不应期的定时、消隐间隔、噪声检测窗口、诱发反应窗口、报警间隔、标记符信道定时，等等。微控制器1120也可以具有用于检测心律不齐状况的心律失常检测器1134和形态检测器1136。虽然未示出，但是微控制器1120可以进一步包括帮助监控病人的心脏的各种状况和管理起搏治疗的其他专用电路和/或固件/软件组件。微控制器可以包括处理器。微控制器和/或其处理器可以用于执行在这里描述的本技术的方法。lp1101另外装备有通信调制解调器(调制器/解调器)1140以使能与远程从起搏单元的无线通信。调制解调器1140可以包括如在这里与图1b结合地讨论的一个或多个发射器和一个或多个接收器。在一个实现中，调制解调器1140可以使用低频或者高频调制。作为一个示例，调制解调器1140可以经由一对电极之间的导电通信发送i2i消息及其他信号。调制解调器1140可以作为微控制器1120的一部分以硬件实现，或者作为编程到微控制器1120中和由其执行的软件/固件指令。替代地，调制解调器1140可以作为独立组分与微控制器分开地设置。lp1101包括通过开关1126选择性地耦合到一个或多个电极的、执行感测操作的感测电路1144，以检测与一个或多个心脏腔室相关联的心脏活动的存在。传感电路1144可以包括专用感测放大器、多路复用放大器或者共享放大器。可以另外采用具有可编程增益和/或自动增益控制的一个或多个低功率、精度放大器、带通滤波和阈值检测电路，以选择性地感测感兴趣的心脏信号。自动增益控制使单元能够感测心房颤动的低振幅信号特性。开关1126通过选择性地闭合适当的开关来确定心脏信号的感测极性。以这种方式，临床医生可以独立于刺激极性地编程感测极性。感测电路1144的输出连接到微控制器1120，微控制器1120接着响应于心脏活动的存在或者不存在而触发或者禁止脉冲发生器1122。感测电路1144从微控制器1120接收控制信号1146，以控制增益、阈值、偏振电荷移去电路(未示出)和耦合到感测电路的输入的任何模块电路(未示出)的定时。在图11中，图示了单个感测电路1144。可选地，lp可以包括类似于感测电路1144的多个感测电路，其中每个感测电路耦合到一个或多个电极且由微控制器1120控制以感测在相应的一个或多个电极检测到的电活动。例如，一个感测电路可以用于感测近场信号，另一传感电路可以用于感测远场信号，且一个或多个另外的传感电路可以用于感测i2i信号。lp1101另外包括经由开关1126耦合到一个或多个电极的模拟-数字(a/d)数据获取系统(das)1150，以在任何一对期望的电极两端采样心脏信号。数据获取系统1150配置为获取心内电图信号，将原始模拟数据转换为数字数据，和存储数字数据以用于后续处理和/或到外部装置1154(例如，编程器、本地收发器或者诊断系统分析器)的遥测传输。数据获取系统1150由来自微控制器1120的控制信号1156控制。微控制器1120由适当的数据/地址总线耦合到存储器1160。由微控制器1120使用的可编程的操作参数存储在存储器1160中，且用于定制lp1101的操作以适合特定病人的需要。这种操作参数例如定义起搏脉冲幅度、脉冲持续时间、电极极性、速率、灵敏度、自动特征、心律不齐检测标准、和在治疗的每个相应层级内要传输到病人的心脏的每个电击脉冲的幅度、波形和矢量。lp1101的操作参数可以通过遥测电路1164经由通信链路1166与外部装置1154进行遥测通信，非侵入式地编程到存储器1160中。遥测电路1164允许关于lp1101的操作的心内电图和状态信息(如在微控制器1120或者存储器1160中包括的)经由通信链路1166发送到外部装置1154。lp1101可以另外包括耦合到微控制器1120的磁检测电路(未示出)，以检测何时磁体位于单元上。磁体可以由临床医生使用以执行lp1101的各种测试功能，和/或以信号向微控制器1120通知外部装置1154就位以经由遥测电路1164接收或者发送数据到微控制器1120。lp1101可以另外包括一个或多个生理传感器1170。这种传感器通常被称为“速率响应的”传感器，因为它们典型地用于根据病人的锻炼状态调整起搏刺激速率。但是，生理传感器1170可以另外用于检测心输出量的改变，心脏的生理情况的改变或者活动的昼夜变化(例如，检测睡眠和醒来状态)。由生理传感器1170生成的信号传送到微控制器1120以用于分析。微控制器1120通过调整以其管理心房和心室起搏脉冲的各种起搏参数(比如速率、av延迟、v-v延迟等)来响应。虽然示为包括在lp1101内，但是一个或多个生理传感器1170可以在lp1101之外，但仍然植入病人内或者由病人携带。生理传感器的示例可以包括例如感测温度、呼吸速率、血液的ph、心室梯度、活动、位置/姿势、每分钟通气量(mv)等的传感器。生理传感器1170例如可以包括加速度计(例如，在图1b中的154)和/或压力传感器(例如，在图1b中的156)。电池1172向lp1101中的全部组件提供工作功率。电池1172优选地能够在长时间段内以低电流消耗操作。电池1172也期望地具有可预测的放电特性以使得可以检测选择性的替换时间。作为一个示例，lp1101采用氟化碳锂(li-cfx)电池。在某些实施例中，如上参考图5a和图5b所述的示例，电池1172(在图5a和图5b中标记为524)可以位于第一密封导电壳体中，且微控制器1120及其他电路可以位于第二密封导电壳体中。lp1101另外包括可以用于很多事情的阻抗测量电路1174，包括：在适当的引线定位或者移位的急性和慢性阶段的引线阻抗监视；如果移位发生，检测可操作的电极和自动切换到可操作的电极对；测量呼吸或者每分钟通气量；测量用于确定电击阈值的胸廓阻抗；检测何时已经植入装置；测量心搏量；和检测心瓣膜的打开；等等。阻抗测量电路1174耦合到开关1126，以使得可以使用任何期望的电极。在本实施例中，lp1101另外包括由数据/地址总线1182耦合到微控制器1120的电击电路1180。在一些实施例中，lp配置为可植入心脏的任何腔室中，即任一心房(ra、la)或者任一心室(rv，lv)，或者替代的，特定心脏腔室中。某些起搏器参数和功能取决于(或者假定)其中植入起搏器的腔室(且因此与lp交互；例如，起搏和/或感测)的知识。某些非限定示例包括：感测灵敏度、诱发响应算法、本地腔室中af抑制的使用、消隐和不应期等。因此，每个lp需要知道其中植入lp的腔室的标识，且可以实现处理以自动地标识与每个lp相关联的本地腔室。用于腔室标识的处理也可以应用于具有引线的皮下起搏器、icd等。具有一个或多个植入的引线、其中植入引线的腔室的标识和/或确认的装置在一些相关方案中可能是有用的。例如，对于dr或者crt装置，自动标识和确认可能减少临床医生无意地将v引线置于可植入医疗装置的a端口中的可能性，且反之亦然。作为另一示例，对于sr装置，植入的腔室的自动标识可以使装置和/或编程器能够选择和呈现起搏模式的适当子集(例如，aai或者vvi)，且对于ipg可以利用设置和算法的适当子集(例如，v-autocapture对acap-confirm，传感灵敏度等)。将要理解，在这里描述的主题不将其应用限于在这里的说明书中提出或者在这里的附图中图示的组件的结构和布置的细节。在这里描述的主题能够是其他实施例且以各种方式实践或者进行。此外，将要理解在这里使用的措辞和术语用于说明的用途且不应该被认为是限制。在这里的“包括”、“包含”或者“具有”及其变型的使用意在包括其后列出的项及其等效以及附加项。另外，注意到如在此使用的术语“基于”，除非另有说明，应该解释为意味着至少部分地基于，意味着可以存在据此做出决策等的一个或多个附加因素。例如，如果决策基于比较的结果，除基于比较的结果之外，决策也可以基于一个或多个其他因素。上面已经通过图示指定功能的性能及其关系的功能构建块的帮助描述了本技术的实施例。在这里为了说明的方便，通常限定这些功能构建块的边界。可以限定替代的边界，只要适当地执行指定的功能及其关系即可。因此任何这种替代的边界在本发明请求的范围和精神内。例如，可以组合或者分离图6-图10中示出的某些步骤。对于另一示例，可以改变图1b和图11中示出的某些虚线块的边界。将要理解上述说明意在是说明性的，而不是限制性的。例如，上述实施例(和/或其方面)可以彼此组合地使用。另外，可以做出许多修改以采用的本技术的实施例的教导的特定情形或者材料而不脱离其范围。虽然在这里描述的材料和涂层的维度、类型意在定义本技术的实施例的参数，它们绝不是限制性的，且是示例性实施例。在浏览上述说明时许多其他实施例对本领域技术人员是显而易见。因此，本技术的实施例的范围应该参考所附权利要求以及这种权利要求赋予的等效的完全范围确定。在所附的权利要求中，术语“包括”和“其中”用作各个术语“包括”和“其中”的普通词语等效。此外，在下面的权利要求中，术语“第一”、“第二”和“第三”等仅用作标签，且不意在关于它们的对象施加数目要求。另外，以下权利要求的限定不以装置加功能格式写成，且不意在基于35u.s.c.>§112(f)解释，除非和直到这种权利要求限制明确地使用短语“用于...的装置”，其之后是没有另外结构的功能陈述。当前第1页12