本申请要求在35u.s.c.§119(e)下的于2016年6月1日提交的美国临时专利申请序列号62/344,238的优先权权益，其通过引用整体包含在此。本文档大体上涉及医疗装置，以及更具体地涉及用于刺激可兴奋组织并且评估所得的生理响应的装置和方法。
背景技术：
：：充血性心力衰竭(chf)是美国的主要死因。当心脏不能足够地供应足以保持健康的生理状态的血液时，chf发生。chf可以通过药物治疗或者通过诸如用于提供心脏起搏治疗(包括纠正心室内的或心室之间的心脏不同步的再同步化治疗(crt))的可植入医疗装置(imd)来处置。imd可以长期地刺激可兴奋组织或器官(诸如心脏)以处置异常的心律或者帮助改进患有chf的患者中的心脏性能。这样的非固定式医疗装置可以至少具有可以被定位在心脏内或心脏的表面上以用于接触心脏组织的第一电极和第二电极。这些电极可以电耦合到诸如脉冲发生器的电子单元，诸如经由引线电耦合，并且可以用于将一个或多个电刺激递送到心脏，诸如用以恢复或改进正常的心脏功能。技术实现要素：使用可植入医疗装置(imd)的心脏刺激可以包含可以被插入到心腔之一(诸如心房或心室)中的一个或多个可植入引线。心脏的刺激可以通过至少使用第一电极和第二电极的直接心肌刺激来实现，这些电极可以电连接到imd，并且与心脏组织紧密接触。电极可以沿着所述一个或多个可植入引线定位。刺激可以以足以捕捉心脏组织的指定的刺激强度(例如，刺激能量)提供，也就是说，刺激可以有效地引起传播到心脏的一部分或整个的去极化。在crt治疗期间，同步化的刺激可以被施加于心脏的左心室(lv)和右心室(rv)。通常，可以存在一个rv起搏部位和一个lv刺激部位。心脏的腔上的多个部位的刺激(诸如多个lv部位处的起搏(被称为多部位lv刺激))已经被作为常规的单部位chf治疗的替代方案提出。多部位刺激可以包含在心脏周期内在至少一个心腔中的两个或更多个部位(诸如lv)处递送的电刺激，诸如同时刺激或相隔小于心脏周期的感测的或起搏的时间间隔值的指定时序偏移。尽管多部位刺激可能具有某些益处，但是多部位刺激可能需要比单部位起搏更多的能量，并且还可能增加了系统设计和操作的复杂度。识别很可能受益于多部位刺激的患者并且确定刺激矢量可能在临床上更具挑战性并且在技术上更加复杂。另外，多部位刺激的疗效可能受不同部位处的起搏序列的调度(除了其他方面之外，诸如将刺激递送到不同的心脏部位的次序、不同部位处的刺激之间的时序偏移、或与刺激强度相关联的参数)的影响。本发明人已经认识到，除了其他方面之外，对于有效地且高效地对多部位心脏刺激进行编程以便改进患者结局的系统和方法仍有需求。除了其他方面之外，本文档讨论了一种用于对电刺激器进行编程以递送多部位心脏刺激的系统。所述系统可以包括将电刺激递送到至少一个心腔的一个或多个候选部位的电刺激电路。所述系统可以感测生理信号(包括在心脏的电刺激期间)，使用该生理信号来确定用于第一左心室(lv)部位处的电刺激的第一刺激矢量和用于不同的第二lv部位处的电刺激的第二刺激矢量。所述系统可以确定治疗模式，所述治疗模式包括根据第一刺激矢量和第二刺激矢量递送的刺激之间的第一时间次序和第一时序偏移。电刺激电路可以根据第一刺激矢量和第二刺激矢量以及治疗模式来递送心脏的多部位电刺激。示例1是包括电刺激电路、传感器电路和与传感器电路进行通信的治疗编程器电路的系统，电刺激电路被配置为将电刺激递送到心脏的至少一个腔中的一个或多个部位，传感器电路包括感测放大器以感测生理信号，感测生理信号包括在所述一个或多个候选部位的电刺激期间感测生理信号。治疗编程器电路可以被配置为：使用感测的生理信号来确定用于第一左心室(lv)部位处的电刺激的第一刺激矢量，并且基于第一刺激矢量来确定用于不同的第二lv部位处的电刺激的第二刺激矢量。第一刺激矢量包括第一lv阴极和第一阳极，并且第二刺激矢量包括第二lv阴极和第二阳极。治疗编程器电路还可以确定治疗模式，所述治疗模式包括(1)根据第一刺激矢量递送的第一lv刺激和(2)根据第二刺激矢量递送的第二lv刺激之间的第一时间次序或第一时序偏移中的一个或多个。所述系统包括控制器电路，所述控制器电路将电刺激电路配置为根据治疗模式递送第一lv刺激和第二lv刺激。在示例2中，示例1的主题可选地包括传感器电路，可以被配置为：从感测的生理信号检测第一lv部位和第二lv部位处的激活，并且确定相对于参考时间的与第一lv部位处的激活的第一激活延迟和相对于参考时间的与第二lv部位处的激活的第二激活延迟。治疗编程器电路可以基于第一激活延迟和第二激活延迟来确定第一时间次序或第一时序偏移。在示例3中，示例2的主题可选地包括参考时间，可以包括与第一lv部位和第二lv部位处的激活相同的心脏周期内的rv激活。治疗编程器电路可以确定第一时间次序或第一时序偏移中的一个或多个，所述确定包括：当第一激活延迟不是实质上大于第二激活延迟时，第一lv刺激与第二lv刺激基本上同时递送；或者当第一激活延迟实质上大于第二激活延迟时，第一lv刺激比第二lv刺激领先与第一激活延迟和第二激活延迟之间的差值成比例的第一时序偏移。在示例4中，示例1-3中的任何一个或多个的主题可选地包括治疗编程器电路，可以被进一步配置为：确定用于与第一lv部位和第二lv部位不同的第三心脏部位处的电刺激的第三刺激矢量。治疗模式可以包括(1)根据第三刺激矢量递送的第三心脏刺激和(2)第一lv刺激或第二lv刺激之间的第二时间次序或第二时序偏移中的一个或多个。在示例5中，示例4的主题可选地包括第三心脏部位，可以包括右心室(rv)部位。第三刺激矢量可以包括rv阴极和阳极，所述阳极包括以下电极中的一个：罐电极；不同于rv阴极的rv电极；右心房电极；或上腔静脉电极。在示例6中，示例5的主题可选地包括传感器电路，可以被配置为：从感测的生理信号检测同一个心脏周期内的lv激活和rv激活，并且确定从检测到的lv激活到检测到的rv激活的rv-lv延迟。治疗编程器电路可以至少基于rv-lv延迟来确定第二时间次序或第二时序偏移，所述确定可以包括：当rv-lv延迟超过指定的阈值时，第一lv刺激和第二lv刺激比第三心脏刺激领先可编程的偏移，并且当rv-lv延迟降至指定的阈值以下时，第三心脏刺激比第一lv刺激和第二lv刺激领先可编程的偏移。在示例7中，示例1-6中的任何一个或多个的主题可选地包括电刺激电路，可以被配置为根据多个候选lv刺激矢量中的每个递送电刺激。每个候选lv刺激矢量包括lv阴极和阳极，所述阳极选自由罐电极、rv电极、右心房电极、上腔静脉电极和不同的lv电极组成的组。传感器电路可以被配置为从在电刺激期间感测的生理信号产生与相应的候选lv刺激矢量相关联的一个或多个响应特性，并且治疗编程器电路被配置为确定第一刺激矢量，所述确定包括从所述多个候选lv刺激矢量识别具有满足指定的条件的对应的一个或多个响应特性的lv刺激矢量。在示例8中，示例7的主题可选地包括所述一个或多个响应特性，可以包括以下各项的指示：膈神经刺激(pns)、阻抗测量结果、rv到lv激活延迟(vvd)、或lv刺激阈值。在示例9中，示例8的主题可选地包括治疗编程器电路，可以被配置为从所述多个候选lv刺激矢量选择第一刺激矢量，所述选择包括：识别基本上没有pns指示和落在指定的范围内的对应的阻抗测量结果的候选lv刺激矢量的第一集合；从候选lv刺激矢量的第一集合选择候选lv刺激矢量的第二集合，所述第二集合的每个候选lv刺激矢量均具有实质上长于候选lv刺激矢量的第一集合中的其他候选lv刺激矢量的vvd。如果候选lv刺激矢量的第二集合包括唯一一个矢量，则确定所述唯一一个矢量为第一刺激矢量。如果候选lv刺激矢量的第二集合包括多于一个的矢量，则从第二集合选择第一刺激矢量为具有实质上小于候选lv刺激矢量的第二集合中的其他候选lv刺激矢量的lv刺激阈值的矢量。在示例10中，示例8-9中的任何一个或多个的主题可选地包括治疗编程器电路，可以被配置为确定第二刺激矢量，所述确定包括：识别从所述多个候选lv刺激矢量的阴极选择的第二lv阴极，所述第二lv阴极在空间上离第一阴极远于所述多个候选lv刺激矢量的阴极中的其他阴极，并且从每个均具有第二lv阴极的候选lv刺激矢量的第三集合选择与实质上小于候选lv刺激矢量的第三集合中的其他候选lv刺激矢量的lv刺激阈值相关联的第二刺激矢量。在示例11中，示例1的主题可选地包括治疗编程器电路，可以被配置为使用关于引线上的电极的信息来确定第二刺激矢量。在示例12中，示例11的主题可选地包括治疗编程器电路，可以被配置为使用相对的电极间距离来确定第二刺激矢量。在示例13中，示例12的主题可选地包括包括一个远侧lv电极和两个或更多个近侧lv电极的引线。远侧lv电极具有实质上大于所述两个或更多个近侧lv电极之间的电极间距离的电极间距离。如果第一lv阴极被确定为近侧lv电极之一，则治疗编程器电路可以被配置为确定第二lv阴极为远侧电极，并且从每个均具有作为远侧lv电极的阴极的候选lv刺激矢量的集合选择第二刺激矢量，所述第二刺激矢量具有实质上小于候选lv刺激矢量的集合中的其他候选lv刺激矢量的lv刺激阈值。如果第一lv阴极被确定为远侧lv电极，则治疗编程器电路可以被配置为从每个均具有作为近侧lv电极之一的阴极的候选lv刺激矢量的集合选择第二刺激矢量，所述第二刺激矢量具有实质上小于所述候选lv刺激矢量的集合中的其他候选lv刺激矢量的lv刺激阈值。在示例14中，例子12的主题可选地包括包括多个远侧lv电极和多个近侧lv电极的引线，远侧lv电极和近侧lv电极在引线上基本上相等地间隔。如果第一lv阴极被确定为近侧lv电极之一，则治疗编程器电路可以被配置为从每个均具有作为远侧lv电极之一的阴极的候选lv刺激矢量的第一集合选择第二刺激矢量，所述第二刺激矢量具有实质上小于候选lv刺激矢量的第一集合中的其他候选lv刺激矢量的lv刺激阈值。如果第一lv阴极被确定为远侧lv电极之一，则治疗编程器电路可以被配置为从每个均具有作为近侧lv电极之一的阴极的候选lv刺激矢量的第二集合选择第二刺激矢量，所述第二刺激矢量具有实质上小于候选lv刺激矢量的第二集合中的其他候选lv刺激矢量的lv刺激阈值。在例子15中，例子1-14中的任何一个或多个的主题可选地包括治疗编程器电路可以被配置为确定治疗模式，所述确定包括基于第一lv部位和第二lv部位处的lv刺激阈值或并发症指示符中的一个或多个来确定用于第一lv刺激和第二lv刺激的一个或多个刺激参数。例子16是包括非固定式医疗装置的系统。所述非固定式医疗装置可以包括电刺激电路、传感器电路和与非固定式医疗装置进行通信的编程器装置，电刺激电路被配置为将电刺激递送到心脏的至少一个腔中的一个或多个部位，传感器电路包括感测放大器以感测生理信号，包括在所述一个或多个候选部位的电刺激期间感测生理信号。编程器装置可以包括治疗编程器电路，所述治疗编程器电路与传感器电路进行通信，并且被配置为：使用感测的生理信号来确定用于第一左心室(lv)部位处的电刺激的第一刺激矢量，第一刺激矢量包括第一lv阴极和第一阳极；基于第一刺激矢量来确定用于不同的第二lv部位处的电刺激的第二刺激矢量，第二刺激矢量包括第二lv阴极和第二阳极；并且确定治疗模式，所述治疗模式包括(1)根据第一刺激矢量递送的第一lv刺激和(2)根据第二刺激矢量递送的第二lv刺激之间的第一时间次序或第一时序偏移中的一个或多个。编程器装置可以包括用户输入单元，所述用户输入单元耦合到治疗编程器电路，并且被配置为接收用户指令，所述用户指令包括第一lv刺激矢量和第二lv刺激矢量以及治疗模式。例子17是用于经由电刺激系统自动地编制多部位电刺激的方法。所述方法包括以下步骤：根据多个候选电刺激矢量将电刺激递送到心脏的至少一个腔中的一个或多个部位；感测生理信号，包括在电刺激的递送期间感测生理信号；使用感测的生理信号来确定用于第一左心室(lv)部位处的电刺激的第一刺激矢量，第一刺激矢量包括第一lv阴极和第一阳极；基于第一刺激矢量来确定用于不同的第二lv部位处的电刺激的第二刺激矢量，第二刺激矢量包括第二lv阴极和第二阳极；并且确定用于至少第一lv部位和第二lv部位的多部位电刺激的治疗模式，所述治疗模式包括(1)根据第一刺激矢量递送的第一lv刺激和(2)根据第二刺激矢量递送的第二lv刺激之间的第一时间次序或第一时序偏移中的一个或多个。在例子18中，例子17的主题可选地包括：从感测的生理信号检测第一lv部位和第二lv部位处的激活，并且确定相对于参考时间的与第一lv部位处的刺激的第一激活延迟和相对于参考时间的与第二lv部位处的激活的第二激活延迟。基于第一激活延迟和第二激活延迟来确定第一时间次序或第一时序偏移。在例子19中，例子17-19中的任何一个或多个的主题可选地包括以下步骤：确定用于右心室(rv)处的第三心脏部位的电刺激的第三刺激矢量，所述第三刺激矢量包括rv阴极和阳极；从感测的生理信号检测同一个心脏周期内的lv激活和rv激活；并且确定从检测到的lv激活到检测到的rv激活的rv-lv延迟。治疗模式确定可以进一步包括至少基于rv-lv延迟来确定(1)根据第三刺激矢量递送的第三心脏刺激和(2)第一lv刺激或第二lv刺激之间的第二时间次序或第二时序偏移中的一个或多个。在例子20中，例子17-19中的任何一个或多个的主题可选地包括第一刺激矢量的确定可以包括以下步骤：根据多个候选lv刺激矢量中的每个递送电刺激；从在电刺激期间感测的生理信号产生与相应的候选lv刺激矢量相关联的一个或多个响应特性；并且从所述多个候选lv刺激矢量识别具有满足指定的条件的对应的一个或多个响应特性的lv刺激矢量。每个候选lv刺激矢量可以包括lv阴极和阳极，所述阳极选自由罐电极、rv电极、右心房电极、上腔静脉电极和不同的lv电极组成的组。响应特性可以包括以下各项的指示：膈神经刺激(pns)、阻抗测量、rv到lv激活延迟(vvd)、或lv刺激阈值。在例子21中，例子17-20中的任何一个或多个的主题可选地包括第二刺激矢量的确定可以包括以下步骤：从所述多个候选lv刺激矢量的阴极识别第二lv阴极，所述第二lv阴极在空间上离第一阴极远于所述多个候选lv刺激矢量的阴极中的其他阴极；并且从每个均具有第二lv阴极的候选lv刺激矢量的第三集合选择与实质上小于候选lv刺激矢量的第三集合中的其他候选lv刺激矢量的lv刺激阈值相关联的第二刺激矢量。在例子22中，例子17-21中的任何一个或多个的主题可选地包括第二刺激矢量可以进一步使用关于引线上的电极的相对的电极间距离的信息来确定。在例子23中，例子17-22中的任何一个或多个的主题可选地包括治疗模式的确定可以进一步包括基于第一lv部位和第二lv部位处的lv刺激阈值或并发症指示符中的一个或多个来确定用于第一lv刺激和第二lv刺激的一个或多个刺激参数。本概述是本申请的教导中的一些的概述，并非意图是本主题的排他的或详尽的处理。关于本主题的进一步的细节在详细描述和所附权利要求书中找到。在阅读和理解以下详细描述并且查看形成其一部分的附图时，本发明的其他方面对于本领域技术人员来说将是显而易见的，每个附图不应从限制性的意义上来看待。本发明的范围由所附权利要求书和它们的合法的等同形式限定。附图说明各种实施例在附图的各图中以举例的方式例示说明。这样的实施例是说明性的，并非意图是本主题的详尽的或排他的实施例。图1大体上示出心律管理(crm)系统和在其中crm系统可以操作的环境的部分的示例。图2大体上示出多部位电刺激电路的示例。图3大体上示出刺激矢量选择器电路的示例。图4大体上示出治疗模式编程器电路的示例。图5大体上示出用于对多部位刺激的治疗模式进行编程的用户界面的一部分的示例。图6大体上示出用于对诸如用于心脏的至少一个腔的治疗刺激的多部位电刺激进行编程的方法的示例。图7大体上示出用于确定用于多部位电刺激的第一刺激矢量和第二刺激矢量的方法的示例。图8大体上示出用于对用于选择的刺激矢量的治疗模式进行编程的方法的示例。具体实施方式本文中公开了用于对用于刺激心脏的多部位刺激进行编程的系统、装置和方法。多部位刺激可以在心脏的左心室(lv)的各种部位处递送以恢复或改进心脏性能。根据所公开的系统和方法，可以对在电刺激期间或者在固有心律期间在多个心脏部位处感测到的生理信号进行分析以确定至少两个lv刺激矢量。可以确定并且在多部位刺激治疗中使用治疗模式，所述治疗模式可以包括根据所述至少两个刺激矢量的刺激之间的时间次序和时序偏移。图1大体上示出心律管理(crm)系统100和在其中crm系统100可以操作的环境的部分的示例。crm系统100可以包括非固定式医疗装置和外部系统120，非固定式医疗装置诸如可以诸如通过一个或多个引线108a-c电耦合到心脏105的可植入医疗装置(imd)110，外部系统120可以诸如经由通信链路103与imd110进行通信。imd110可以包括可植入心脏装置，诸如起搏器、可植入复律除颤器(icd)或心脏再同步治疗除颤器(crt-d)。imd110可以包括一个或多个监视或治疗装置，诸如皮下植入的装置、可穿戴的外部装置、神经刺激器、药物递送装置、生物治疗装置、诊断装置、或一个或多个其他的非固定式医疗装置。imd110可以耦合到监视医疗装置(诸如床头或其他外部监视器)，或者可以被监视医疗装置(诸如床头或其他外部监视器)所替代。如图1所示，imd110可以包括气密密封的罐状壳体112，气密密封的罐状壳体112可以容纳可以感测心脏105中的生理信号并且可以诸如通过一个或多个引线108a-c将一个或多个治疗电脉冲递送到诸如心脏中的目标区域的电子电路。crm系统100可以仅包括一个引线，诸如108b，或者可以包括两个引线，诸如108a和108b。引线108a可以包括近端和远端，近端可以被配置为连接到imd110，远端可以被配置为被放置在诸如心脏105的右心房(ra)131中的目标位置处。引线108a可以具有第一起搏感测电极141和第二起搏感测电极142，第一起搏感测电极141可以位于其远端或附近，第二起搏感测电极142可以位于电极141处或附近。电极141和142可以诸如经由引线108a中的单独的导体电连接到imd110，诸如用以使得可以感知右心房活动并且可选地递送心房起搏脉冲。引线108b可以是除颤引线，所述除颤引线可以包括近端和远端，近端可以连接到imd110，远端可以被放置在诸如心脏105的右心室(rv)132中的目标位置处。引线108b可以具有第一起搏感测电极152、第二起搏感测电极153、第一除颤线圈电极154和第二除颤线圈电极155，第一起搏感测电极152可以位于远端，第二起搏感测电极153可以位于电极152附近，第一除颤线圈电极154可以位于电极153附近，第二除颤线圈电极155可以位于离远端一定距离处，诸如用于上腔静脉(svc)放置。电极152至155可以诸如经由引线108b中的单独的导体电连接到imd110。电极152和153可以使得可以感测心室电图，并且可以可选地使得可以递送一个或多个心室起搏脉冲，并且电极154和155可以使得可以递送一个或多个心室复律/除颤脉冲。在示例中，引线108b可以仅包括三个电极152、154和155。电极152和154可以用于感测或递送一个或多个心室起搏脉冲，并且电极154和155可以用于递送一个或多个心室复律或除颤脉冲。引线108c可以包括近端和远端，近端可以连接到imd110，远端可以被配置为被放置在诸如心脏105的左心室(lv)134中的目标位置处。引线108c可以被植入通过冠状窦133，并且可以被放置在lv上方的冠状静脉中，诸如用以使得可以将一个或多个起搏脉冲递送到lv。引线108c可以包括电极161和另一电极162，电极161可以位于引线108c的远端，电极162可以位于电极161的附近。电极161和162可以诸如经由引线108c中的单独的导体电连接到imd110，诸如用以使得可以感测lv电图，并且可选地使得可以从lv递送一个或多个再同步化起搏脉冲。附加电极可以包括在引线108c中，或者沿着引线108c。在示例中，如图1所示，第三电极163和第四电极164可以包括在引线108中。在一些示例(在图1中没有示出)中，引线108a-c中的至少一个或除了引线108a-c之外的附加引线可以被植入在皮肤表面的下面，而不是被植入在至少一个心腔内或心脏组织处或靠近心脏组织。imd110可以包括可以感测生理信号的电子电路。生理信号可以包括表示心脏105的机械功能的电图或信号。气密密封的罐状壳体112可以用作诸如用于感测或脉冲递送的电极。例如，来自引线108a-c中的一个或多个的电极可以与罐状壳体112一起使用，诸如用于电图的单极感测或者用于递送一个或多个起搏脉冲。来自引线108b的除颤电极可以与罐状壳体112一起使用，诸如用于递送一个或多个复律/除颤脉冲。在示例中，imd110可以感测诸如位于在引线108a-c中的一个或多个上的电极或罐状壳体112之间的阻抗。imd110可以被配置为在一对电极之间注入电流、感测同一对或不同对电极之间的所得电压并且使用欧姆定律来确定阻抗。阻抗可以用双极配置、三极配置或四极配置来感测，在双极配置中，同一对电极可以用于注入电流并且感测电压，在三极配置中，用于电流注入的电极对和用于电压感测的电极对可以共享共用的电极，在四极配置中，用于电流注入的电极可以不同于用于电压感测的电极。在示例中，imd110可以被配置为在rv引线108b上的电极和罐状壳体112之间注入电流并且感测rv引线108b上的相同电极或不同电极和罐状壳体112之间的所得电压。生理信号可以从可以集成在imd110内的一个或多个生理传感器感测到。imd110还可以被配置为从可以耦合到imd110的一个或多个外部生理传感器或一个或多个外部电极感测生理信号。生理信号的示例可以包括以下信号中的一个或多个：心电图、心内电图、心律失常、心率、心率变化性、胸内阻抗、心内阻抗、动脉压、肺动脉压、左心房压力、rv压力、lv冠脉压、冠脉血液温度、血氧饱和度、一个或多个心音、体力活动或运动水平、对于活动、姿势、呼吸、体重或体温的生理反应。上面以举例、而非限制的方式描述了这些引线和电极的布置和功能。根据患者的需要和可植入装置的能力，这些引线和电极的其他布置和使用是可能的。如所示，crm系统100可以包括多部位心脏刺激电路113。多部位心脏刺激电路113可以被配置为检测对于心脏105的一个或多个候选部位处的电刺激(诸如经由引线108c上的电极161-164中的一个或多个的、左心室(lv)134的电刺激)的生理反应。生理反应可以包括心电信号或心脏机械信号。多部位心脏刺激电路113可以使用生理信号来至少确定用于第一lv部位处的电刺激的第一刺激矢量和用于不同的第二lv部位处的电刺激的第二刺激矢量，并且确定治疗模式，所述治疗模式包括根据第一刺激矢量递送的第一lv刺激和根据第二刺激矢量递送的第二lv刺激之间的第一时间次序和第一时序偏移。电刺激电路可以根据第一刺激矢量和第二刺激矢量以及治疗模式来将电刺激递送到心脏。下面诸如参照图2-4来描述多部位心脏刺激电路113的示例。外部系统120可以使得可以对imd进行编程，并且可以接收关于imd110获取的一个或多个信号的信息，诸如可以经由通信链路103接收。外部系统120可以包括本地外部imd编程器。外部系统120可以包括远程患者管理系统，所述远程患者管理系统可以诸如从远程位置监视患者状态或调整一个或多个治疗。通信链路103可以包括感应遥测链路、射频遥测链路或电信链路(诸如互联网连接)中的一个或多个。通信链路103可以提供imd110和外部系统120之间的数据传输。传输的数据可以包括例如imd110获取的实时生理数据、imd110获取并存储于其中的生理数据、存储在imd110中的治疗历史数据或指示imd操作状态的数据、对于imd110的诸如将imd110配置为执行一个或多个动作的一个或多个编程指令，所述一个或多个动作可以包括诸如使用可用编程指定的感测电极和配置的生理数据获取、装置自诊断测试或一个或多个治疗的递送。多部位心脏刺激电路113可以在外部系统120处诸如使用从imd110提取的数据或存储在外部系统120内的存储器中的数据实现。多部位心脏刺激电路113的部分可以分布在imd110和外部系统120之间。imd110或外部系统120的部分可以使用硬件、软件或硬件和软件的任何组合来实现。imd110或外部系统120的部分可以使用可以被构造或配置为执行一个或多个特定功能的专用电路来实现，或者可以使用可以被编程或以其他方式配置为执行一个或多个特定功能的通用电路来实现。这样的通用电路可以包括微处理器或其一部分、微控制器或其一部分、或可编程逻辑电路或其一部分。例如，除了其他方面之外，“比较器”可以包括可以被构造为执行两个信号之间的比较的特定功能的电子电路比较器，或者比较器可以被实现为通用电路的可以由指示通用电路的一部分执行两个信号之间的比较的代码驱动的一部分。虽然是参照imd110描述的，但是crm系统100可以包括皮下医疗装置(例如，皮下icd、皮下诊断装置)、可穿戴医疗装置(例如，基于块的感测装置)、或其他外部医疗装置。图2大体上示出多部位电刺激电路200的示例，该示例可以是多部位心脏刺激电路113的实施例。多部位电刺激电路200可以包括电刺激电路210、传感器电路220、治疗编程器电路230、控制器电路240、用户界面250和存储器电路260中的一个或多个。电刺激电路210可以被配置为将电刺激递送到心脏，诸如心脏的至少一个腔的一个或多个候选部位。电刺激(诸如脉冲串)可以由imd110或外部脉冲发生器生成，并且经由起搏递送系统(诸如引线108a-c中的一个或多个和分别附连的电极)递送到心脏的一个或多个候选部位。电刺激可以在阳极和阴极之间递送。阳极和阴极形成刺激矢量。电刺激可以包括单极或双极起搏配置。单极起搏可以包含被定位在心脏的目标刺激部位处或附近的电极(诸如引线108a-c中的一个上的电极)和返回电极(诸如imd罐状壳体112)之间的刺激。双极起搏可以包含引线108a-c中的一个或多个上的两个电极之间的刺激。电刺激电路210可以被配置为递送用于刺激一个心脏部位的单部位刺激或用于刺激同一个心脏周期内的心脏的两个或更多个部位的多部位刺激。在多部位刺激期间，脉冲串可以分别根据治疗模式在两个或更多个心脏部位处递送。治疗模式可以包括同时刺激或相隔一个时序偏移的顺序刺激。时序偏移可以是可编程的，并且小于心脏周期的感测到的或起搏的时间间隔值。关于下面将讨论的，治疗模式可以由治疗编程器电路230确定。多部位刺激可以在一个或多个心腔的内部的两个或更多个部位处递送，或者在一个或多个心腔的心外膜表面上递送，心腔包括右心房(ra)、右心室(rv)、左心房(la)和左心室(lv)或围绕腔中的任何一个的组织。在示例中，多部位刺激可以包括同一个腔的两个或更多个部位处的刺激，诸如lv中的两个或更多个部位处的刺激，以下被称为“多部位lv刺激”。多部位lv刺激可以使用两个或更多个lv刺激矢量来实现。每个lv刺激矢量包括阳极和阴极。在示例中，lv刺激矢量可以具有单极配置，在单极配置中，只有一个电极(诸如阴极)是lv电极，并且另一电极(诸如阳极)是imd罐状壳体112。在示例中，lv刺激矢量可以具有真双极配置，在双极配置中，阴极和阳极这二者都是lv电极。在另一示例中，lv刺激矢量可以具有延伸的双极配置，在双极配置中，一个电极(诸如阴极)是lv电极，并且另一电极(诸如阳极)还是ra电极(诸如电极141或142中的一个)或rv电极(诸如电极152-155中的一个)。在又一示例中，lv刺激矢量可以具有三极配置，三极配置包含例如联合用作阴极的两个lv电极或诸如从联合用作阳极的ra和rv电极选择的两个电极。在一些示例中，一个或多个lv电极可以分布在一个或多个lv引线、导管或无约束的起搏单元中。电刺激可以在心脏周期内被递送到两个或更多个部位，诸如同时刺激或相隔小于心脏周期的感测到的或起搏的时间间隔值的指定时序偏移的异步刺激。传感器电路220可以包括信号感测电路221和信号分析器电路222。信号感测电路221可以包括感测生理信号的感测放大器。信号感测可以在心脏经历诸如窦性心律的固有节律时或者在心脏根据指定的刺激协议经历刺激时执行。生理信号可以包括心电信号，诸如心电图(ecg)(诸如通过使用无创性地附连到身体表面的电极感测)、皮下ecg(诸如通过使用皮下放置的电极感测)、或心内电图(egm)(诸如通过使用引线108a-c中的一个或多个上的电极或罐状壳体112感测)。另外地或可替代地，生理信号还可以包括指示心脏机械活动(诸如作为对于心脏的固有心律或刺激的反应的心房或心室的收缩)的信号。在示例中，心脏机械活动可以包括从被配置为感测患者中的心音的非固定式加速计或麦克风感测到的信号。在示例中，心脏机械活动可以包括从被配置为感测由于循环心脏收缩而导致的心脏或胸阻抗变化的阻抗传感器感测到的信号。心脏机械信号可以包括压力传感器信号或指示心脏收缩的任何其他传感器信号。在一些示例中，信号感测电路221可以同时地或顺序地诸如从心腔(诸如左心室(lv))上或内的不同部位感测两个或更多个生理信号。信号感测电路221可以使用相应的感测矢量从两个或更多个lv部位感测两个或更多个生理信号，每个感测矢量包括lv引线108c上的电极161-164中的至少一个。lv感测矢量的示例可以包括双极感测矢量，诸如在在161-164之中选择的一对电极之间，或者在电极161-164中的一个和定位在不同腔上或不同引线上的另一电极(诸如rv引线108b上的电极152-155中的一个、或ra引线108a上的电极141或142)之间。lv感测矢量的另一示例可以包括单极感测矢量，诸如在电极161-164中的一个和罐状壳体112之间。信号分析器电路222可以对感测到的生理信号进行处理，包括放大、数字化、滤波或其他信号调节操作。信号分析器电路222可以从心电信号或心脏机械信号检测一个或多个特性。反应特性可指示心脏的刺激的疗效或刺激引发的并发症。反应特性可以包括指示可以从表面ecg、皮下ecg或心内egm检测到的固有心脏活动(诸如p波、q波、r波、qrs波群或t波)的时间或形态学特征。反应特性可以包括诱发的心脏活动(诸如对于心脏的电刺激做出反应的诱发的电激活或机械激活)的时序和强度。强度测度的示例可以包括信号振幅、信号振幅的斜率或速率、变换的生理信号(诸如积分的信号)的振幅或频域测量(诸如功率谱密度)。反应特性可以另外地或可替代地包括从两个感测到的生理信号计算出的相对测度，诸如分别从在两个不同的心脏部位处感测到的信号检测到的激活之间的时序延迟。下面诸如参照图3来讨论信号分析器电路和反应特性的示例。治疗编程器电路230可以与传感器电路220进行通信，并且被配置为至少确定用于根据第一刺激矢量和第二刺激矢量的多部位刺激的、第一刺激矢量和第二刺激矢量以及治疗模式。治疗编程器电路230可以被实现为多部位电刺激电路200内的微处理器电路的一部分。微处理器电路可以是专用处理器，诸如数字信号处理器、专用集成电路(asic)、微处理器或用于对包括身体活动信息的信息进行处理的其他类型的处理器。可替代地，微处理器电路可以是可以接收并执行执行本文中描述的功能、方法或技术的指令集的通用处理器。在诸如图2所示的示例中，治疗编程器电路230可以包括电路组，所述电路组包括可以单独地或组合地执行本文中描述的功能、方法或技术的一个或多个其他的电路或子电路。在示例中，电路组的硬件可以被不变地设计为执行特定操作(例如，硬连线的)。在示例中，电路组的硬件可以包括可变地连接的物理组件(例如，执行单元、晶体管、简单电路等)，包括被物理地修改(例如，不变的聚集粒子的在磁上、在电上可移动的放置，等等)为对特定操作的指令进行编码的计算机可读介质。在连接物理组件时，硬件组成部分的底层电性质例如从绝缘体变为导体，或者反过来。所述指令使得嵌入的硬件(例如，执行单元或加载机制)能够经由可变的连接用硬件创建电路组的构件以在操作时执行特定操作的部分。因此，计算机可读介质在装置正在操作时通信地耦合到电路组构件的其他组件。在示例中，物理组件中的任何一个都可以被用在多于一个的电路组的多于一个的构件中。例如，在操作中，执行单元可以在一个时间点被用在第一电路组的第一电路中，并且被第一电路组中的第二电路或第二电路组中的第三电路在不同的时间再次使用。如图2所示，治疗编程器电路230可以包括刺激矢量选择器电路231和治疗模式编程器电路232。刺激矢量选择器电路231可以使用诸如信号分析器电路222产生的反应特性中的一个或多个来至少确定用于第一lv部位处的电刺激的第一刺激矢量(以下被称为“lva”)和用于不同的第二lv部位处的电刺激的第二刺激矢量(以下被称为“lvb”)。lva矢量包括第一lv阴极和第一阳极。lvb矢量包括第二lv阴极和第二阳极。第一lv阴极和第二lv阴极每个均可以选自一个或多个lv引线上的电极，诸如lv引线108c上的lv电极161-164。第一lv阴极和第二lv阴极可以可替代地选自lv导管上的电极或每个均具有定位在心脏的lv处的至少一个电极的一个或多个无约束的起搏单元。刺激矢量选择器电路231可以从多个候选lv刺激矢量{lvk}＝{lv1,lv2,…,lvn}确定lva和lvb矢量。候选lv刺激矢量每个均可以包括lv阴极和阳极。根据阳极的位置，候选lv刺激矢量可以具有单极、真双极或扩展双极配置。单极lv候选矢量可以具有罐状壳体112的阳极或罐状壳体上的参考电极。真双极lv候选矢量可以具有不同于该矢量的lv阴极的lv阳极。扩展双极lv候选矢量可以具有以下电极中的一个的lv阳极：ra电极，诸如电极141或142中的一个；rv电极，诸如电极152-155中的一个；或一个或多个引线、导管或定位在rv、上腔静脉(svc)或下腔静脉(ivc)、ra或la处的无约束的起搏单元上的电极。刺激矢量选择器电路231可以顺序地确定lva和lvb矢量。lva矢量可以首先在与相应的候选lv刺激矢量相关联的一个或多个反应特性满足指定的条件(诸如指示在没有由刺激引起的并发症或有可容忍的由刺激引起的并发症的情况下的心脏的有效刺激)时确定。矢量lvb然后可以使用lva来确定，或者和与相应的候选lv刺激矢量相关联的一个或多个响应特性一起确定。在一些示例中，用户可以诸如经由用户界面250提供lva矢量的配置，并且刺激矢量选择器电路231可以至少基于用户提供的lva矢量来确定lvb矢量。在一些示例中，除了lva和lvb矢量之外，刺激矢量选择器电路231还可以确定其他lv刺激矢量或用于刺激一个或多个其他的心腔(例如，ra、rv或la)的刺激矢量。下面诸如参照图3来讨论刺激矢量选择器电路的示例。在一些示例中，多部位电刺激电路200可以包括存储关于电极的空间位置的信息的存储器电路260。所述信息可以包括电极之间的相对接近度，所述电极诸如设置在引线的远侧部分处的电极(例如，在lv引线108c的远侧尖端处或靠近lv引线108c的远侧尖端的lv电极161和162)、或设置在引线的近侧部分处的电极(例如，离lv引线108c的尖端更远的lv电极163和164)。所述信息可以另外地或可替代地包括可以存储在存储器电路260中的引线类型、引线设计、或诸如在引线的规范中提供的关于引线上的电极的信息(诸如关于沿着引线的电极间间隔的信息)。在一些示例中，可以从在电极已经被定位在相应的目标部位上之后获取的医疗图像获得关于电极空间分布的信息，并且可以测量或估计原位电极接近度或电极间距离。刺激矢量选择器电路231可以使用存储在存储器电路260中的关于电极的空间分布的信息、连同来自信号分析器电路222的一个或多个反应特性来确定lva矢量。下面诸如参照图3来讨论刺激矢量选择的示例。治疗模式编程器电路232可以接收一个或多个反应特性以及关于lva和lvb矢量的信息，并且确定用于多部位刺激的治疗模式。治疗模式可以包括至少递送第一治疗(诸如根据lva矢量的第一lv刺激)和第二治疗(诸如根据lvb矢量的第二lv刺激)的第一时间次序。第一时间次序可以指示第一刺激和第二刺激之间的同步。第一时间次序的示例可以包括：第一lv刺激在时间上领先于第二lv刺激(用“lva→lvb”表示)；第二lv刺激在时间上领先于第一lv刺激(用“lvb→lva”表示)；或第一lv刺激与第二lv刺激基本上同时递送(用“lva|lvb”表示)。在一些示例中，治疗模式可以包括针对“lva→lvb”或“lvb→lva”的时间次序的第一lv刺激和第二lv刺激之间的第一时序偏移。治疗模式还可以包括第一lv刺激或第二lv刺激的刺激参数，包括强度、持续时间或频率。治疗模式编程器电路232可以使用反应特性中的一个或多个来确定第一lv刺激和第二lv刺激之间的时序偏移或用于第一lv刺激或第二lv刺激的刺激参数。下面诸如参照图4来讨论治疗模式编程器电路的示例。控制器电路240可以接收从用户界面250输入的编程以控制电刺激电路210、传感器电路220、治疗编程器电路230的操作以及这些组件和相应的子组件之间的数据流和指令。在示例中，控制器电路240可以将电刺激电路210配置为递送多部位刺激，所述多部位刺激至少包括根据诸如由治疗编程器电路230确定的治疗模式的第一lv刺激和第二lv刺激。在示例中，第一lv刺激和第二lv刺激可以在同一个心脏周期期间、同时地或相隔小于心脏周期的感测的或起搏的间隔值的时序偏移(诸如由治疗编程器电路230确定)地递送。在一些示例中，可以发起或调整其他治疗，包括非心脏组织(诸如神经组织)处的电刺激、或可以用于恢复心脏功能或者防止或放慢现有心脏病(诸如心力衰竭)的恶化的其他类型的治疗(诸如药物治疗)。用户界面250可以包括使得系统用户能够对用于电刺激的或者用于感测生理信号的参数进行编程的输入装置。输入装置的示例可以包括键盘、屏上键盘、鼠标、轨迹球、触摸板、触摸屏或其他指点或导航装置。输入装置可以使得系统用户能够激活多部位刺激的自动化编程，诸如第一刺激矢量或第二刺激矢量或治疗模式的自动化确定，治疗模式包括根据相应的第一刺激矢量和第二刺激矢量递送的第一刺激和第二刺激之间的时间次序和时序偏移中的一个或两个。输入装置还可以使得系统用户能够确认或修改自动地确定的治疗编程，包括刺激矢量配置和治疗模式中的一个或多个。用户界面250可以包括用于以人类可感知的中等格式呈现多部位刺激编程(诸如刺激矢量和治疗模式的自动地确定的配置，治疗模式包括时间次序和时序偏移中的一个或两个)的显示器。显示的信息还可以包括关于除了其他方面之外以下方面的信息：装置编程、装置状态(诸如引线阻抗和完整性)、电池状态(诸如电池的剩余寿命)、或心脏刺激阈值、或与一个或多个心脏部位处的刺激相关联的并发症。显示的信息可以用表格、图表、示图或其他文本、表格式或图形呈现格式呈现。下面诸如参照图5来讨论用于多部位刺激的用户界面的示例。多部位心脏刺激电路113的部分可以分布在非固定式医疗装置(诸如imd110)和外部编程器装置(诸如外部系统120)之间。在示例中，电刺激电路210和传感器电路220可以包括在非固定式医疗装置中。治疗编程器电路230和用户界面单元250的至少部分可以包括在外部编程器电路中。图3大体上示出刺激矢量选择器电路320的示例，该示例可以是图2中的刺激矢量选择器电路230的实施例。刺激矢量选择器电路320可以包括确定第一lv刺激矢量lva的第一lv刺激矢量选择器321和确定第二lv刺激矢量lvb的第二lv刺激矢量选择器322。在一些示例中，用户可以诸如经由用户界面250来提供lva矢量的配置，并且刺激矢量选择器电路320可以至少基于用户提供的lva矢量来确定lvb矢量。刺激矢量选择器电路320可以另外还包括确定用于不同于第一lv部位和第二lv部位的第三心脏部位处的电刺激的第三刺激矢量的第三刺激矢量选择器323。刺激矢量选择器电路320可以与信号分析器电路310进行通信，信号分析器电路310可以是图2中的信号分析器电路222的实施例。信号分析器电路310可以包括以下电路中的一个或多个：疗效分析电路311、并发症分析电路312和电池寿命分析电路313。刺激疗效分析电路311可以从当心脏根据指定的电刺激矢量被刺激时感测到的一个或多个心电信号或心脏机械信号产生一个或多个信号度量。从心电信号产生的信号度量的示例可以包括：除了其他方面之外，从表面ecg或皮下ecg检测到的p波、q波、r波、qrs波群或t波的振幅和时序；qrs宽度；从心内egm获得的、心脏的腔(诸如ra、rv、la和lv)的至少一部分的激活的振幅和时序；表示生成传播心脏去极化的最小刺激强度的心脏刺激阈值；在电刺激期间感测到的阻抗；心脏的腔的电延迟，诸如lv电延迟；作为rv激活和lv激活(rv-lv)延迟之间的延迟测得的心室间传导延迟；心室内延迟。从心脏机械信号度量产生的信号度量的示例可以包括：除了其他方面之外，感测的到心音(hs)信号的分量(包括第一心音(s1)、第二心音(s2)、第三心音(s3)或第四心音(s4)中的一个或多个)的强度；机械延迟，诸如指示心缩期或心舒期的时间间隔；心腔内部的压力；收缩末期容量；或舒张末期容量。信号度量可以另外地或可替代地包括指示心脏的机电耦合的机电度量，所述机电度量除了其他心脏时序间隔之外，可以包括射血前期(pep)、收缩时序间隔(sti)或舒张时序间隔(dti)。pep表示射血之前的电事件和机械事件的总持续时间，并且可以被作为从qrs的开头到s1心音的持续时间或从心室起搏(vp)信号到心室射血的开头(诸如用s1心音的开头表示)的持续时间测得。sti表示总机电心缩期的持续时间，并且包含两个主要的分量，即，pep和lvet。sti可以被作为从ecg上的qrs波群的开头或心内egm中的心房激活事件到s2心音的间隔或者从心室起搏(vp)信号到心室射血的末尾(诸如用s2心音的开头表示)的间隔测得。dti表示总机电心舒期的持续时间，并且可以被作为从s2心音到ecg上的qrs波群的开头或下一个心脏周期的心内egm中的心房激活事件的间隔测得。刺激疗效分析电路311产生的一些信号度量可以预测对于治疗心电刺激的患者血液动力反应。在示例中，从表面ecg的q波到lv刺激部位处的局部固有激活(诸如被检测为lv电图上的第一主峰)测得的q-lv间隔可以与lv压力的最大增大速率(lvdp/dtmax，表征心脏的收缩能力的临床指数)相关，因此指示lv收缩性。q-lv间隔因此可以用于评价使用指定的起搏矢量递送的lv电刺激治疗的疗效。在另一示例中，s1心音的强度(诸如s1振幅)可以与lvdp/dtmax相关，因此指示lv收缩性。在另一示例中，机械延迟可以包括左心室射血时间(lvet)、从主动脉瓣的打开到关闭的间隔(机械心缩期)。lvet可以与lv的血液动力学相关，并且可以被作为同一个心脏周期内的s1和s2心音之间的间隔测得。s1强度和lvet因此每个均可以用于评价使用指定的起搏矢量递送的lv电刺激治疗的疗效。并发症分析电路312可以被配置为检测指示通过对于心脏的根据指定的电刺激矢量的电刺激生成的非心脏激活的并发症指示符。并发症指示符可以包括心外刺激或非心脏肌肉刺激的一个或多个指示，心外刺激或非心脏肌肉刺激诸如骨骼肌刺激、膈膜、膈神经刺激(pns)、无意识的神经刺激、阳极心脏刺激、或不支持预期的心脏治疗效果的任何其他的参数。无意识的神经或骨骼肌刺激可能是由诸如由于高捕捉阈值或者心脏刺激电极和神经或骨骼肌之间紧邻而导致的递送到心脏的过大的能量引起的。在示例中，并发症分析电路312可以耦合到加速计传感器，加速计传感器被配置为感测对于使用指定的电刺激矢量递送的心电刺激做出反应的骨骼肌激活。在另一示例中，并发症分析电路312可以耦合到麦克风传感器或肌电图(emg)传感器以检测喉肌的激活，诸如对于由于使用指定的电刺激矢量递送的电刺激引起的喉肌或神经的不合需要的激活的咳嗽反应。在示例中，并发症分析电路312可以在心电刺激的递送期间使用加速计或其他传感器来检测膈神经激活。可以通过将加速计信号强度与指定的阈值进行比较来检测对于电刺激做出反应的膈神经激活的存在或不存在。膈神经激活的检测还可以包括确定包括以下参数的一个或多个参数：表示足以引起膈神经激活的最小刺激能量的膈神经刺激阈值(pnst)、或用于膈神经激活的安全裕量(诸如被确定为pnst和心脏刺激阈值之间的差值)。并发症分析电路312可以通过使用指定的电刺激矢量递送电刺激来确定膈神经激活参数(诸如pnst)。递送的能量还可以用于同时搜索心脏刺激阈值。如果使用递送的刺激能量没有感测到膈神经激活，则可以在随后的电刺激试验中增大能量级别，直到膈神经激活被检测到为止。可替代地，如果使用递送的刺激能量检测到膈神经激活，则可以减小刺激能量级别，直到膈神经激活不被检测到为止。电池寿命分析电路313可以被配置为产生指示电池状态(诸如电池的计划的剩余寿命)的电池寿命指示符。电池寿命可能受若干个因素的影响，除了其他方面之外，包括电池化学组成及电池电压和阻抗、电刺激矢量的配置、形成刺激矢量的电极的极性和数量、引线阻抗、指示产生传播心脏去极化所需的最小能量量的捕捉阈值、确定用于递送电刺激的“开”时间的电刺激模式或序列、包括脉冲振幅、脉宽、频率、占空比的刺激参数。在一个示例中，可以使用电池容量型号和预期的电路性能来估计电池寿命，诸如russie在标题为“systemsandmethodsformanagingthelongevityofimplantablemedicaldevicebattery”的美国专利no.7,620,452中描述的那样，该专利通过引用整体包含于此。在另一示例中，可以基于库仑计或电压计电容装置测得的感测到的容量来计算寿命，诸如gandhi在标题为“dynamicbatterymanagementinanimplantabledevice”的美国专利no.8,055,343中描述的那样，该专利通过引用整体包含于此。第一lv刺激矢量选择器321可以从多个候选lv刺激矢量{lvk}＝{lv1,lv2,…,lvn}确定第一lv刺激矢量(lva)。每个候选lv刺激矢量可以包括lv阴极和阳极。lv阴极可以选自一个或多个lv引线或导管上的电极，诸如lv引线108c上的lv电极161-164、或每个均具有定位在心脏的lv处的至少一个电极的一个或多个无约束的起搏单元。候选lv刺激矢量的阳极可以包括罐状壳体电极、rv电极、ra或la电极、svc或ivc电极或不同的lv电极。第一lv刺激矢量(lva)可以在一个或多个反应特性满足指定的条件时选择。反应特性可以包括对于根据候选lv刺激矢量递送的电刺激做出反应的一个或多个刺激疗效指示符、并发症指示符或电池寿命指示符。在示例中，第一lv刺激矢量选择器321可以对多个候选lv刺激矢量进行筛选以识别每个均基本上没有pns指示的候选lv刺激矢量的第一集合，诸如当pnst或安全裕量(lv刺激阈值和pnst之间)超过相应的阈值时。因为pts可能引起可能干扰正常呼吸和心电刺激的预期治疗效果的打嗝，所以与没有膈神经激活相关联的刺激矢量、更高的pnst或lv刺激阈值和pnst之间的更大的安全裕量以及pnst在心脏刺激中可能一般是优选的。在一些示例中，筛选可以另外还包括从候选lv刺激矢量的第一集合除去与指定的范围之外(诸如在大约200-3000欧姆的范围之外)的刺激阻抗测量相关联的那些刺激矢量。筛选可以另外还包括从第一集合除去在lv阈值测试期间具有缺失数据或大量捕捉损失的那些lv刺激矢量。第一lv刺激矢量选择器321可以从候选lv刺激矢量的第一集合进一步选择每个均具有满足指定条件的rv-lv延迟的刺激矢量的第二集合。rv-lv延迟可以被作为固有心律期间的或者对于心脏的rv或ra处的刺激做出反应的lv部位和rv部位处的激活之间的时序差测得。正rv-lv延迟指示rv激活之后的延迟的lv激活，并且负rv-lv延迟指示lv激活之后的延迟的rv激活。在示例中，第二集合可以包括与实质上长于候选lv刺激矢量的第一集合中的其他候选lv刺激矢量的rv-lv延迟相关联的lv刺激矢量。例如，如果候选lv刺激矢量的rv-lv延迟全都具有正值，则具有最大的rv-lv值的lv刺激矢量(一个或多个)包括在第二集合中。如果候选lv刺激矢量的rv-lv延迟全都具有负值，则具有最大的rv-lv值(或者等同地，rv-lv延迟的最小绝对值)的lv刺激矢量(一个或多个)包括在第二集合中。如果候选lv刺激矢量的rv-lv延迟既包括正值、又包括负值，则具有最大的正rv-lv值的lv刺激矢量(一个或多个)包括在第二集合中。如果只有一个lv刺激矢量在第二集合中被选择，则该唯一一个矢量可以被确定为矢量lva。如果多于一个的矢量与基本上相同的rv-lv延迟(诸如与指定的裕量内的不同的刺激矢量相关联的rv-lv延迟的差值)相关联、因此包括在第二集合中，则矢量lva可以被确定为与实质上小于候选lv刺激矢量的第二集合中的其他候选lv刺激矢量的lv刺激阈值相对应的一个矢量。在一些示例中，第一lv刺激矢量选择器321可以对于每个候选lv刺激矢量使用两个或更多个反应特性来计算相应的复合反应特性，所述两个或更多个反应特性选自刺激疗效指示符、并发症指示符或电池寿命指示符。复合反应特性可以指示候选lv刺激矢量的总性能。举个非限制性的示例来说，复合反应特性可以被作为刺激阻抗、rv-lv延迟和lv刺激阈值的加权组合或其他线性的或非线性的组合计算得到。lva矢量可以被确定为具有满足指定的条件(诸如大于其他候选lv刺激矢量的复合反应特性)的对应的复合反应特性的矢量。第二lv刺激矢量选择器322可以确定包括第二lv阴极和第二阳极的第二lv刺激矢量(lvb)。第二lv刺激矢量选择器322可以将所述多个候选lv刺激矢量{lvk}的阴极与第一lv刺激矢量选择器321已经确定的矢量lva的阴极进行比较，并且确定矢量lvb的第二阴极为在空间上离lva矢量的阴极比所述多个候选lv矢量的lv阴极中的其他lv阴极更远的一个阴极。关于引线类型、引线设计的信息或关于引线上的电极的信息(诸如电极之间的空间距离或相对接近度)可以被可检索地存储在存储器电路260中，并且使得可供第二lv刺激矢量选择器322使用。举个非限制性示例来说，候选lv刺激矢量的阴极可以是如图1所示的lv引线108c上的电极161-164中的一个。如果电极161被选为用于矢量lva的阴极，那么如果电极164在空间上离电极161比其他电极162和163远，则第二lv刺激矢量选择器322可以确定电极164为用于矢量lvb的阴极。第二lv刺激矢量选择器322可以从每个均具有第二lv阴极的候选lv刺激矢量的第三集合确定矢量lvb。lvb的确定可以基于信号分析器电路310产生的反应特性中的一个或多个，诸如刺激疗效指示符、并发症指示符或电池寿命指示符中的一个或多个。在示例中，lvb被确定为与实质上小于候选lv刺激矢量的第三集合中的其他候选lv刺激矢量的lv刺激阈值相关联的lv刺激矢量。举个非限制性示例来说，候选lv刺激矢量的第三集合全都具有阴极电极164和作为rv电极152-155、ra电极141-142或罐状壳体112之一的阳极。第二lv刺激矢量选择器322可以比较与第三集合中的候选lv刺激矢量相对应的lv刺激阈值，并且如果当心脏被根据lvb刺激时生成的刺激阈值小于根据包括阴极电极164和不同于电极154的阳极的任何其他的刺激矢量的刺激产生的刺激阈值，则确定包括阴极电极164和阳极电极154的lvb矢量。在另一示例中，lvb被确定为与和候选lv刺激矢量的第三集合中的其他候选lv刺激矢量相比更低的功耗或电流消耗、因此更长的预计的装置寿命相关联的lv刺激矢量。可以使用lv刺激阈值(vt)、刺激阻抗(z)和刺激脉冲的脉宽(pw)(诸如被作为pw*vt/z计算得到)来估计电流消耗。如果pw对于根据候选lv刺激矢量的第三集合递送的刺激是恒定的，则lvb可以被确定为与最小的vt/z值相关联的lv刺激矢量。在各种示例中，关于lv电极之间的空间距离或相对接近度的信息可以对于特定类型的引线或特定的引线设计是特定的。要么被可检索地存储在存储器电路260中、要么由用户诸如经由用户界面250提供的引线特定的信息(诸如关于引线上的电极的信息)可以被第二lv刺激矢量选择器322用来确定lvb矢量。在示例中，lv引线或导管上的电极可以包括在引线上的一个远侧lv电极和两个或更多个近侧lv电极，其中，远侧lv电极具有实质上大于所述两个或更多个近侧lv电极之间的电极间距离的电极间距离(远离任何近侧lv电极)。如果矢量lva的阴极被确定为近侧lv电极之一，则第二lv刺激矢量选择器322可以确定矢量lvb的阴极为远侧电极。第二lv刺激矢量选择器322可以从每个均具有作为远侧lv电极的阴极的候选lv刺激矢量的集合选择具有最低的lv刺激阈值的矢量lvb。如果矢量lva的阴极被确定为远侧lv电极，则第二lv刺激矢量选择器322可以比较与每个均具有作为近侧lv电极之一的阴极的候选lv刺激矢量的集合相关联的lv刺激阈值。第二lv刺激矢量选择器322可以确定矢量lvb为与候选lv刺激矢量之中的最低的lv刺激阈值相关联的矢量。在示例中，lv引线或导管上的电极包括多个远侧电极和多个近侧电极，远侧电极和近侧电极沿着引线基本上相等地间隔。如果矢量lva的阴极被确定为近侧lv电极之一，则第二lv刺激矢量选择器322可以比较与每个均具有作为远侧lv电极之一的阴极的候选lv刺激矢量的第一集合相关联的lv刺激阈值。lvb矢量可以被确定为与实质上小于候选lv刺激矢量的第一集合中的其他候选lv刺激矢量的lv刺激阈值相关联的矢量。如果矢量lva的阴极被确定为远侧lv电极之一，则第二lv刺激矢量选择器322可以比较与每个均具有作为近侧lv电极之一的阴极的候选lv刺激矢量的第二集合相关联的lv刺激阈值。第二lv刺激矢量选择器322可以确定矢量lvb为与实质上小于候选lv刺激矢量的第二集合中的其他候选lv刺激矢量的lv刺激阈值相关联的矢量。在示例中，第二lv刺激矢量选择器322可以基于“原位”电极接近度或电极间距离(诸如从在电极已经被定位在相应的目标部位上之后获取的医疗图像测得)来确定lvb矢量。举个非限制性的示例来说，如果lva矢量的阴极被选为朝向心脏的基底区定位的电极，则lvb矢量的阴极可以被选为朝向心脏的心尖区定位的电极。相反，如果lva矢量的阴极被选为朝向心脏的心尖区定位的电极，则lvb矢量的阴极可以被选为朝向心脏的基底区定位的电极。在示例中，第二lv刺激矢量选择器322可以进一步使用lv阴极的指定的优先级或阳极的指定的优先级来确定lvb矢量。指定的优先级可以是预先确定的并且存储在存储器电路260中，或者由系统用户经由用户界面250提供。举个非限制性的示例来说，四个lv电极(e1-e4)可以包括在lv引线上，其中，e1是最远侧的(或心尖的)电极，并且e4是最近侧的(或基底的)电极。在示例中，电极e1至e4分别对应于lv引线108c上的电极161-164。第二lv刺激矢量选择器322可以根据下表1中提供的优先级来确定用于lvb矢量的阴极。例如，如果最近侧的电极e4被选为lva矢量的阴极，则电极e1具有高于e2的优先级(e2具有高于e3的优先级)，将被选为矢量lvb的阴极。在另一示例中，如果最远侧的电极e1被选为lva矢量的阴极，则除了电极e2-e4之间的相对空间接近度之外，还可以进一步使用与根据包括相应的阴极的lv刺激矢量的心脏的电刺激相关联的lv刺激阈值来确定阴极的优先级。例如，如表1中所示，如果e4对应于低于e3的刺激阈值或者与e3的刺激阈值基本上相同的lv刺激阈值，则e4优选于e3(e3优选于e2)，将被用作lvb矢量的阴极。然而，如果e3对应于低于e4的lv刺激阈值的lv刺激阈值，则e3优选于e4(e4优选于e2)，将被用作lvb矢量的阴极。表1.对于lvb矢量的优先考虑的阴极选择第二lv刺激矢量选择器322可以使用阳极的指定的优先级来确定lvb矢量，诸如当候选lv刺激矢量(每个均具有第二lv阴极)的第三集合中的两个或更多个lv刺激矢量具有基本上相同的lv刺激阈值(诸如差值在指定的裕量内)时。在示例中，阳极优先级的降序可以用ervx>ex>罐状壳体表示，这指示rv上的电极(ervx)优先于lv上的与lvb矢量的选择的阴极(ex)不同的电极，该电极优先于罐状壳体电极。在另一示例中，如果最远侧的lv电极e1被选为lvb矢量的阴极，则阳极优先级的降序可以被表示为ervx>e4>e3>e2>罐状壳体。第三刺激矢量选择器323可以被配置为确定用于不同于第一lv部位和第二lv部位的第三心脏部位处的电刺激的第三刺激矢量。在示例中，第三心脏部位可以包括右心室(rv)部位，并且第三刺激矢量是包括rv阴极和阳极的rv刺激矢量rvx。rv阴极可以选自一个或多个rv引线或导管上的电极，诸如rv引线108b上的电极153-154、或每个均具有定位在心脏的rv处的至少一个电极的一个或多个无约束的起搏单元。除了其他电极之外，rvx矢量的阳极可以包括罐状壳体电极、不同于rv阴极的rv电极、la或ra电极、或svc或ivc电极。在示例中，rvx矢量可以具有预定配置，其中阴极是尖端电极152，并且阳极是环电极153。在示例中，刺激矢量选择器电路320可以诸如经由用户界面250接收lv部位和rv部位这两个部位(“biv”)的多部位双心室刺激或各种lv部位的多部位lv刺激之间的选择。当多部位biv刺激被选择时，第三刺激矢量选择器323可以产生rvx矢量。图4大体上示出治疗模式编程器电路430的示例，该示例可以是图2中的治疗模式编程器电路232的实施例。治疗模式编程器电路430可以耦合到刺激矢量选择器电路320以根据诸如由刺激矢量选择器电路320确定的刺激矢量来确定刺激的递送模式。治疗模式编程器电路430可以包括刺激序列调度器432、刺激偏移模块434和刺激参数模块436中的一个或多个，其中每个均可以确定治疗模式的特定参数。刺激序列调度器432可以对于诸如由刺激矢量选择器电路320选择的第一刺激矢量lva和第二刺激矢量lvb确定根据lva矢量递送的第一lv刺激和根据lvb矢量递送的第二lv刺激之间的时间次序。时间次序的示例可以包括：第一lv刺激在时间上领先于第二lv刺激，这用“lva→lvb”表示；第二lv刺激在时间上领先于第一lv刺激，这用“lvb→lva”表示；或者第一lv刺激与第二lv刺激基本上同时递送，这用“lva|lvb”表示。刺激序列调度器432可以耦合到信号分析器电路310，并且使用从生理信号获得的一个或多个反应特性来确定时间次序。在示例中，可以基于第一lv部位和第二lv部位处的心脏激活来确定时间次序，诸如当心脏经受指定的固有心律(诸如窦性心律)时或者当心脏根据指定的刺激协议(诸如ra起搏)被刺激时。激活时序可以被作为检测到的心脏激活和参考时间之间的时间间隔计算得到。参考时间的示例可以包括q波的时序、在与第一lv部位和第二lv部位处的激活相同的心脏周期内在心脏中的一个位置(诸如rv)处感测到的或起搏的激活的时序、或引起生理反应的刺激的时序。在示例中，参考时间可以包括在与第一lv部位和第二lv部位处的激活相同的心脏周期内感测的、rv部位处的感测的或起搏的激活的时序。激活时序可以包括第一lv部位处的激活和rv激活之间的第一激活延迟(δta)以及第二lv部位处的激活和rv激活之间的第二激活延迟(δtb)。可以将在第一lv部位和第二lv部位处感测到的激活时序彼此进行比较以确定递送第一刺激和第二刺激的时间次序。在示例中，如果第一激活延迟δta实质上大于第二激活延迟δtb，则这表明第一lv部位在时间上比第二lv部位晚激活。然后可以确定时间次序为“lva→lvb”，也就是说，根据lva矢量的第一lv刺激可以领先于根据lvb矢量的第二lv刺激。如果第一激活延迟δta不是实质上大于第二激活延迟δtb，则可以确定时间次序“lva|lvb”，也就是说，根据lva矢量的第一lv刺激可以与根据lvb矢量的第二lv刺激基本上同时递送。在一些示例中，如果lv部位和rv部位这两个部位(“biv”)的多部位双心室刺激诸如被系统用户经由用户界面250选择，并且如果第三刺激矢量(诸如rv刺激矢量rvx)被刺激矢量选择器电路320选择，则刺激序列调度器432可以另外还确定根据第三刺激矢量(诸如rvx矢量)递送的第三心脏刺激和第一lv刺激或第二lv刺激之间的第二时间次序。在示例中，信号分析器电路310可以从感测到的生理信号测量同一个心脏周期内的lv激活(诸如在第一lv部位或第二lv部位处)和rv激活，并且确定从检测到的lv激活到检测到的rv激活的rv-lv测得的延迟。刺激序列调度器432可以至少基于rv-lv延迟来确定第二时间次序。在示例中，如果rv-lv激活延迟超过指定的阈值(诸如大约20毫秒)，则第一lv刺激和第二lv刺激可以领先于诸如根据rvx矢量的第三心脏刺激，这用“(lva,lvb)→rvx”表示，其中，(lva,lvb)可以是如前面所讨论的lva→lvb、lvb→lva或lva|lvb的时间次序中的一个。如果rv-lv延迟降至指定的阈值以下，则诸如根据rvx矢量的第三心脏刺激可以领先于第一lv刺激和第二lv刺激，这用“rvx→(lva,lvb)”表示。耦合到刺激矢量选择器电路320的刺激偏移模块434可以使用信号分析器电路310产生的反应特性中的一个或多个来确定第一lv刺激和第二lv刺激之间的第一时序偏移(dlva-lvb)。在示例中，可以基于第一lv部位和第二lv部位处的激活时序来确定时序偏移dlva-lvb，诸如第一lv部位处的激活和rv激活之间的第一激活延迟δta以及第二lv部位处的激活和rv激活之间的第二激活延迟δtb。如果δta实质上大于δtb，则对应于时间次序“lva→lvb”，刺激偏移模块434可以确定与δta和δtb之间的差值成比例的第一时序偏移，也就是说：dlva-lvb＝k·(δta-δtb)其中，k是正缩放因子。在示例中，缩放因子k可以取0和1之间的值。如果δta不是实质上大于δtb，则对应于时间次序“lva|lvb”(即，第一刺激和第二刺激基本上同时递送)，刺激偏移模块434可以确定时序偏移dlva-lvb＝0。当lv部位和rv部位这两个部位(“biv”)的多部位双心室刺激被选择时，并且如果第三刺激矢量(诸如rv刺激矢量rvx)被刺激矢量选择器电路320选择，则刺激偏移模块434可以另外还确定第二时序偏移(dlv-rv)，第二时序偏移(dlv-rv)对应于根据rvx矢量的第三心脏刺激和由刺激序列调度器432确定的第一lv刺激或第二lv刺激之间的第二时间次序。在示例中，如果rv-lv超过指定的阈值(诸如大约20毫秒)，则对应于时间次序“(lva,lvb)→rvx”，刺激偏移模块434可以确定与rv-av延迟成比例的第二时序偏移dlv-rv。类似地，如果rv-lv延迟降至指定的阈值以下，则对应于时间次序“rvx→(lva,lvb)”，刺激偏移模块434可以确定与rv-av延迟成比例的第二时序偏移dlv-rv。刺激参数模块436可以被配置为确定用于根据相应的lva或lvb矢量的第一lv刺激和第二lv刺激的一个或多个刺激参数，或者另外地用于诸如根据rvx矢量的第三刺激的一个或多个刺激参数。除了影响刺激强度或递送的能量的其他参数之外，刺激参数的示例可以包括振幅、脉宽、占空比、持续时间或频率。刺激参数模块436可以耦合到信号分析器电路310，并且使用从生理信号产生的一个或多个反应特性来确定刺激参数。在示例中，对于根据相应的lva和lvb矢量的第一刺激或第二刺激，刺激参数中的一个或多个可以基于第一lv部位或第二lv部位处的lv刺激阈值以及pns阈值或pns阈值和心脏刺激阈值之间的安全裕量来确定。在各种示例中，可以对与lva或lvb矢量相关联的第一刺激和第二刺激选择不同的安全裕量以使得可以有足够的心脏刺激并且使pns最小化或消除pns。举个非限制性的示例来说，如果lva矢量与0.5伏的lv刺激阈值相关联，则根据lva矢量的第一lv刺激的振幅可以被设置为1.5伏，即，1伏安全裕量与lv刺激阈值相加。可替代地，第一lv刺激可以具有通过自动化阈值测试确定的脉冲振幅。如果lvb矢量与2伏的lv刺激阈值相关联，则根据lva矢量的第二lv刺激的振幅可以被设置为3.5伏，即，1.5伏安全裕量与2伏的lv刺激阈值相加。治疗模式编程器电路确定的治疗模式的一个或多个参数可以诸如经由用户界面250呈现给系统用户。用户可以使用与用户界面250相关联的输入装置来确认、拒绝或以其他方式编辑以下方面中的一个或多个：时间次序、与确定的时间次序相对应的刺激之间的时序偏移、或与一个或多个刺激矢量相关联的刺激参数。图5大体上示出用于对多部位刺激的治疗模式进行编程的用户界面500的一部分的示例。用户界面500(其可以是用户界面250的实施例)可以包括多个控制元件和文本或图形表示的显示。控制元件可以被示为可选地与指示对应的控制元件的功能或操作方式的文本标签或标记相关联的图标或位图。控制元件可以包括位于显示屏幕上的复选框、按钮、单选按钮或其他用户界面控件。如图5所示，控制元件可以包括第一区域510和第二区域520。第一区域510可以包括控制元件511(诸如按钮)，控制元件511使得用户能够启动刺激矢量的自动选择(诸如由刺激矢量选择器电路320执行)并且启动根据选择的刺激矢量的刺激之间的时间次序的自动确定(诸如由刺激序列调度器432执行)。当接收到用户命令(诸如按下控制元件511)时，第一区域510可以显示根据两个或更多个刺激矢量的多部位刺激的时间次序512(诸如刺激序列调度器432确定的时间次序“lva→lvb→rv”)、以及刺激矢量选择器电路320确定的、选择的刺激矢量(诸如lva和lvb矢量)的配置513。刺激矢量配置513被呈现为“阴极>>阳极”格式。例如，用于lva矢量的“lvtip1>>rv”指示阴极是lv引线上的远侧尖端电极(诸如lv引线108c上的电极161)，并且阳极是rv电极。第一区域510还可以显示与每个选择的刺激矢量相关联的刺激参数，除了诸如刺激参数模块436确定的其他刺激参数之外，诸如振幅514和脉宽515。第二区域520可以包括控制元件521(诸如按钮)，控制元件521使得用户能够启动根据选择的刺激矢量递送的刺激之间的时序偏移的自动确定(诸如由刺激偏移模块434执行)。举个非限制性的示例来说，第二区域520包括按与时间次序512一致的顺序布置的、选择的刺激矢量(包括lva矢量522、lvb矢量524和rv矢量526)的显示。刺激矢量lva和lvb之间的时序偏移523以及刺激矢量lvb和rv之间的时序偏移525也可以被显示。第一区域510或第二区域520中示出的各种元件可以被用户经由输入装置编辑。在示例中，时间次序512、刺激矢量配置513、刺激参数514和515或时间偏移523和525中的一个或多个可以显示在可编辑的文本框或下拉菜单中。用户可以在文本框中键入期望的值，使用控制按钮来递增或递减文本框中示出的现有的值，或者从包括预存的值的列表的下拉菜单选择期望的值。输入装置的示例可以包括键盘、屏上键盘、鼠标、轨迹球、触摸板、触摸屏或其他屏上选择和控制部件。图6大体上示出对诸如用于至少一个心脏的治疗心脏刺激的多部位电刺激进行编程的方法600的示例。方法600可以在可植入的、可穿戴的或其他的非固定式医疗装置、用于对可植入装置进行编程的编程器或远程患者管理系统中实现，并且是可执行的。在示例中，方法600可以由多部位电刺激电路200或其任何修改执行。方法600在步骤610从根据多个候选lv刺激矢量{lvk}＝{lv1,lv2,…,lvn}将电刺激递送到心脏的至少一个腔中的一个或多个部位开始。每个候选电刺激矢量包括阳极和阴极，并且电刺激可以在阳极和阴极之间递送。电刺激可以包括可植入的、可穿戴的或非固定式脉冲发生器或外部电刺激装置产生的一个或多个脉冲。在示例中，电刺激可以通过使用多个lv电刺激矢量中的每个被递送到心脏的左心室(lv)处的一个或多个部位。每个lv电刺激矢量的阳极或阴极中的至少一个可以是定位在心脏的lv的部位处的lv电极。在示例中，lv电刺激矢量可以包括至少一个单极lv电刺激矢量，所述单极lv电刺激矢量包含lv电极和参考电极(诸如imd罐112)。在另一示例中，lv电刺激矢量可以至少包括双极lv电刺激矢量，所述双极lv电刺激矢量包含两个lv电极、lv电极和rv电极、或lv电极和ra电极。在620，可以感测一个或多个生理信号，诸如通过使用可植入的、可穿戴的或其他的非固定式传感器来感测。生理信号可以包括心电信号，诸如心电图(ecg)、心内电图(egm)、或指示诸如心房或心室的收缩的活动的心脏机械信号。所述一个或多个生理信号可以在心脏是固有心律(诸如窦性心律)时或者当心脏被根据指定的刺激协议刺激时感测到。在一些示例中，两个或更多个生理信号(诸如egm)可以同时地或顺序地从心腔(诸如左心室(lv))上或内的不同部位感测到。在620，可以从心电信号或心脏机械信号检测一个或多个反应特性。反应特性可以指示心脏的刺激的疗效、或刺激引发的任何并发症。反应特性可以包括指示可以从表面ecg、皮下ecg或心内egm检测的固有心脏活动(诸如p波、q波、r波、qrs波群或t波)的时间或形态学特征。反应特性可以包括诱发的心脏活动(诸如对于心脏的电刺激做出反应的诱发的电激活或机械激活)的时序和强度、或分别从在两个不同的心脏部位处感测的信号检测到的激活之间的相对时序延迟。在630，至少可以确定用于第一lv部位处的电刺激的第一刺激矢量(lva)和用于不同的第二lv部位处的电刺激的第二刺激矢量(lvb)。lva和lvb矢量可以选自候选矢量集合{lvk}。lva矢量包括第一lv阴极和第一阳极。lvb矢量包括第二lv阴极和第二阳极。第一lv阴极和第二lv阴极每个均可以选自一个或多个lv引线上的电极，诸如lv引线108c上的lv电极161-164。第一lv阴极和第二lv阴极可以可替代地选自lv导管或每个均具有定位在心脏的lv处的至少一个电极的一个或多个无约束的起搏单元上的电极。lva和lvb矢量的确定可以基于在620从生理信号得到的反应特性中的一个或多个。lva和lvb矢量顺序地，以使得lva矢量可以首先在与相应的候选lv刺激矢量相关联的一个或多个反应特性满足指定的条件(诸如指示在没有由刺激引起的并发症或有可容忍的由刺激引起的并发症的情况下的心脏的有效刺激)时确定。识别的lva然后可以诸如和与相应的候选lv刺激矢量相关联的一个或多个反应特性一起用来确定lvb。在一些示例中，lva矢量可以由系统用户提供，并且在620，可以至少基于用户提供的lva矢量来确定lvb矢量。下面诸如参照图7来讨论用于确定lva和lvb向量的方法的示例。在640，可以确定用于多部位刺激的治疗模式。治疗模式可以包括诸如第一治疗(诸如根据lva矢量的第一lv刺激)和第二治疗(诸如根据lvb矢量的第二lv刺激)之间的第一时间次序或第一时序偏移中的一个或多个。治疗模式可以另外还包括分别针对第一lv刺激和第二lv刺激确定的刺激参数。刺激参数用于确定第一lv刺激或第二lv刺激的强度、持续时间或频率。可以基于反应特性中的一个或多个来确定根据lva和lvb的第一lv刺激和第二lv刺激之间的时序偏移或者用于第一lv刺激或第二lv刺激的刺激参数。下面诸如参照图8来讨论用于对用于选择的刺激矢量的治疗模式进行编程的示例。关于选择的刺激矢量lva和lvb以及治疗模式的信息可以用于包括信息呈现、治疗推荐或自动或确认治疗递送的一个或多个处理中。在651，可以在显示器上(诸如在用户界面250上)呈现多部位刺激编程，诸如刺激矢量的自动确定的配置以及包括时间次序和时序偏移中的一个或两个的治疗模式。其他信息也可以被显示，除了其他方面之外，包括装置编程、装置状态(诸如引线阻抗和完整性)、电池状态(诸如电池的剩余寿命)、或心脏刺激阈值、与一个或多个心脏部位处的刺激相关联的并发症。在652，用户在治疗编程时输入，包括自动确定的刺激矢量配置和治疗模式的确认或修改、或多部位刺激的自动编程的启动，诸如第一刺激矢量和第二刺激矢量或治疗模式的自动确定，治疗模式包括根据相应的第一刺激矢量和第二刺激矢量递送的第一刺激和第二刺激之间的时间次序和时序偏移中的一个或两个。方法600可以包括根据选择的矢量(诸如lva和lvb)以及治疗模式递送电刺激的步骤660，治疗模式包括时间次序或时序偏移中的一个或多个。第一lv刺激和第二lv刺激可以在同一个心脏周期期间、同时地或按时间次序和小于心脏周期的感测的或起搏的间隔值的时间偏移(诸如在640确定或者在652被用户调整或修改)顺序地递送。在一些示例中，在660，可以发起或调整其他治疗，包括非心脏组织(诸如神经组织)处的电刺激、或可以用于恢复心脏功能或防止或放慢现有的心脏病(诸如心力衰竭)的恶化的其他类型的治疗(诸如药物治疗)。在一些示例中，方法600可以包括除了lva和lvb矢量之外还确定其他的lv刺激矢量或用于一个或多个其他的心腔(诸如ra、rv或la)的电刺激的刺激矢量的步骤。可以使用反应特性中的一个或多个来确定附加的刺激矢量。如在640确定的治疗模式可以另外还包括与根据其他刺激矢量的刺激相关联的时间次序和时序偏移中的一个或多个。下面诸如参照图8来讨论对用于附加的刺激矢量的治疗模式进行编程的示例。图7大体上示出用于确定用于多部位电刺激的第一刺激矢量(lva)和第二刺激矢量(lvb)的方法730的示例。方法730(其可以是图6的步骤650的实施例)可以在刺激矢量选择器电路320或其任何变体中实现并且被刺激矢量选择器电路320或其任何变体执行。在731，使用基于一个或多个反应特性(诸如刺激疗效指示符、并发症指示符或电池寿命指示符)的准则来对候选矢量{lvk}进行筛选。可以识别通过筛选处理的候选lv刺激矢量的第一集合。候选矢量的筛选可以包括除去在刺激期间导致pns的矢量，诸如与低pns阈值(pnst)或低安全裕量(在lv刺激阈值和pnst之间)(例如，降至相应的阈值以下)相关联的矢量。筛选可以另外还包括除去与在指定的范围之外(诸如在大约200-3000欧姆的范围之外)的刺激阻抗测量结果相关联的刺激矢量。筛选可以另外还包括除去与lv阈值测试期间的缺失数据或大量捕捉损失相关联的刺激矢量。在732，可以从在731提供的候选lv刺激矢量的第一集合选择刺激矢量的第二集合。rv-lv延迟可以被作为对于根据刺激矢量的心脏的电刺激做出反应的、lv部位和rv部位处的激活之间的时序差测得。第二集合可以包括与实质上长于候选lv刺激矢量的第一集合中的其他候选lv刺激矢量的rv-lv延迟相关联的lv刺激矢量。如果在733，只有一个lv刺激矢量被识别为包括在第二集合中，则该矢量可以在734被确定为矢量lva。如果多于一个的矢量与基本上相同的rv-lv延迟相关联或者具有在指定的裕量内的rv-lv延迟的差值，第二集合则可以包括两个或更多个刺激矢量。然后，在735，lva矢量可以被确定为与第二集合中的刺激矢量之中的最低的lv刺激阈值相对应的刺激矢量。在734或735识别的lva矢量可以用于确定第二lv刺激矢量lvb，第二lv刺激矢量lvb包括第二lv阴极和第二阳极。在736，可以诸如从存储器260接收或者由用户诸如经由用户界面250提供关于lv电极之间的空间距离或相对接近度的信息。在737，将候选lv刺激矢量{lvk}的阴极与矢量lva的阴极(用“lva-”表示)进行比较以确定到lva-的相应的空间距离。矢量lvb的第二阴极(用“lvb-”表示)可以被确定为在空间上最远离lva矢量的阴极(lva-)的电极。在一些示例下，关于阴极的优先级的信息可以用于确定lvb矢量。优先级信息可以是预先确定的，并且可检索地存储在存储器电路中。矢量lvb的第二阴极(lvb-)可以根据如表1中提供的优先级确定。在738，可以从候选lv刺激矢量{lvk}识别候选lv刺激矢量的第三集合，其中，该子集中的每个矢量具有作为在736确定的电极lvb-的阴极。然后可以通过使用信号分析器电路310产生的反应特性中的一个或多个(诸如刺激疗效指示符、并发症指示符或电池寿命指示符中的一个或多个)从第三集合确定矢量lvb。如步骤739处所示，可以从第三集合确定lvb矢量为与具有最低的lv刺激阈值相关联的矢量。lvb可以可替代地被确定为候选lv刺激矢量的第三集合之中的与最低的功耗或电流消耗相关联的矢量。在示例中，可以使用lv刺激阈值(vt)、刺激阻抗(z)和刺激脉冲的脉宽(pw)来估计电流消耗(诸如被作为pw*vt/z计算得到)。在一些示例中，关于阳极的优先级的信息可以用于确定lvb矢量。例如，如果lv刺激矢量(每个均具有第二lv阴极)的第三集合中的两个或更多个lv刺激矢量具有基本上相同的lv刺激阈值，则包括最高优先级的阳极的矢量可以被确定为lvb。在示例中，优先级的降序可以用ervx>ex>罐状壳体表示，其中，ervx表示rv上的电极，并且ex表示lv上的与lvb矢量的选择的阴极不同的电极。在另一示例中，如果最远侧的lv电极e1被选为lvb矢量的阴极，则阳极优先级的降序可以被表示为ervx>e4>e3>e2>罐状壳体。关于lv电极之间的空间距离或相对接近度的信息对于特定类型的引线可以是特定的。可以针对特定类型的引线修改步骤736-739中的一个或多个。在示例中，lv引线或导管上的电极包括在引线上的一个远侧lv电极和两个或更多个近侧lv电极，其中，远侧lv电极具有实质上大于所述两个或更多个近侧lv电极之间的电极间距离的电极间距离。如果矢量lva的阴极被确定为近侧lv电极之一，则矢量lvb的阴极可以被确定为远侧电极。在738处识别的刺激矢量集合之中，与最低的lv刺激阈值相关联的矢量可以被确定为矢量lvb。如果矢量lva的阴极被确定为远侧lv电极，则在每个均具有作为近侧lv电极之一的阴极的候选lv刺激矢量之中，与最低的lv刺激阈值相关联的矢量可以被确定为矢量lvb。在另一示例中，lv引线或导管上的电极包括多个远侧电极和多个近侧电极，并且远侧电极和近侧电极沿着引线基本上相等地间隔。如果矢量lva的阴极被确定为近侧lv电极之一，则在每个均具有作为远侧lv电极之一的阴极的候选lv刺激矢量之中，与最低的lv刺激阈值相关联的矢量可以被确定为矢量lvb。相反，如果矢量lvb的阴极被确定为远侧lv电极之一，则在每个均具有作为近侧lv电极之一的阴极的候选lv刺激矢量之中，与最低的lv刺激阈值相关联的矢量可以被确定为矢量lvb。在又一示例中，如果lva矢量的阴极被选为朝向心脏的基底区定位的电极，则lvb矢量的阴极可以被选为朝向心脏的心尖区定位的电极。相反，如果lva矢量的阴极被选为朝向心脏的心尖区定位的电极，则lvb矢量的阴极可以被选为朝向心脏的基底区定位的电极。方法700可以包括确定用于不同于第一lv部位和第二lv部位的第三心脏部位处的电刺激的第三刺激矢量的可选步骤。在示例中，第三心脏部位包括右心室(rv)部位，并且第三刺激矢量是包括rv阴极和阳极的rv刺激矢量rvx。在示例中，第三刺激矢量的确定可以由诸如经由用户截面250的、各种lv和rv部位的“biv”多部位电刺激的用户选择触发。选择的刺激矢量(诸如lva和lvb，另外地还有rvx)可以用于对多部位电刺激进行编程。图8大体上示出用于对用于选择的刺激矢量的治疗模式进行编程的方法800的示例。治疗模式可以包括分别根据选择的刺激矢量递送的刺激的时间次序、时序偏移或刺激参数中的一个或多个(诸如在图6中的630或图7中的640确定)。方法800(其可以是图6的步骤640的实施例)可以在刺激矢量选择器电路430或其任何变体中实现，并且被刺激矢量选择器电路430或其任何变体执行。方法800在811从感测第一lv部位和第二lv部位处的心脏激活(诸如当心脏遭受指定的固有心律(诸如窦性心律)时或者当心脏被根据指定的刺激协议(诸如ra起搏)刺激时)开始。心脏激活可以包括诸如从ecg或egm感测的电激活、或诸如使用用于感测心脏的机械活动的可植入的或可穿戴的传感器感测的机械激活。在812，可以感测参考时序，诸如rv部位上的激活的时序。rv激活可以在与第一lv部位和第二lv部位处的激活相同的心脏周期内感测到。在813，可以计算第一lv部位处的激活和rv激活之间的第一激活延迟(δta)以及第二lv部位处的激活和rv激活之间的第二激活延迟(δtb)。在814，可以将第一激活延迟与第二激活延迟进行比较。如果δta比δtb超过了阈值，则在815，可以将第一时间次序确定为“lva→lvb”，也就是说，根据第一刺激矢量lva的第一lv刺激可以领先于根据第二刺激矢量lvb的第二lv刺激。如果没有满足814处的准则，则在817，可以将第一时间次序确定为“lva|lvb”，也就是说，根据第一刺激矢量lva的第一lv刺激可以与根据lvb矢量的第二lv刺激基本上同时递送。对应时间次序“lva→lvb”，在816，可以将第一时序偏移确定为与δta和δtb之间的差值成比例。当lv部位和rv部位这两个部位(“biv”)的多部位双心室刺激诸如被系统用户经由用户界面250选择时，方法800可以继续进行到确定第二时间次序或第二时序偏移中的一个或多个。在821，可以感测rv部位处的电激活或机械激活。然后在822，可以计算rv-lv延迟。rv-lv延迟可以被作为同一个心脏周期内、lv激活(诸如在第一lv部位或第二lv部位处)和rv激活之间的时间间隔测得。在823，可以将rv-lv延迟与阈值进行比较。在示例中，阈值可以为大约20毫秒。如果rv-lv延迟超过阈值，则在824，可以确定第二时间次序以使得第一lv刺激和第二lv刺激领先于诸如根据rvx矢量的第三心脏刺激，这用“(lva,lvb)→rvx”表示，其中，(lva,lvb)可以是如前面所讨论的lva→lvb、lvb→lva或lva|lvb的时间次序中的一个。然而，如果rv-lv延迟降至指定的阈值以下，则在825，可以确定第二时间次序以使得诸如根据rvx矢量的第三心脏刺激可以领先于第一lv刺激和第二lv刺激，这用“rvx→(lva,lvb)”表示。在826，可以将与第二时间次序相对应的第二时序偏移确定为与rv-lv延迟成比例。时间次序或时序偏移也可以由系统用户经由用户界面250编辑。选择的刺激矢量和治疗模式(诸如第一和第二时间次序和时序偏移)可以被提供给用户或651或660处的处理。上面详述的描述包括对于附图的论述，附图形成详细描述的一部分。附图以例示说明的方式示出在其中可以实施本发明的特定的实施例。这些实施例在本文中也被称为“示例”。这样的示例可以包括除了示出的或描述的那些元件之外的元件。然而，本发明人还设想仅提供示出的或描述的那些元件的示例。而且，本发明人还设想使用相对于特定示例(或其一个或多个方面)或者相对于本文中示出的或描述的其他示例(或其一个或多个方面)示出的或描述的那些元件(或其一个或多个方面)的任何组合或置换的示例。在本文档和通过引用如此包含的任何文档之间的使用不一致的情况下，以本发明的使用为准。在本文档中，术语“一”或“一个”如专利文档中常见的那样用于包括一个或多于一个，与“至少一个”或“一个或多个”的任何其他的实例或使用无关。在本文档中，术语“或”用于指代非排他性的或者，或者使得“a或b”包括“有a、但没有b”、“有b、但没有a”和“a和b”，除非另有指示。在本文档中，术语“包括”和“在其中”用作相应术语“包含”和“其中”的简洁英语的等同形式。此外，在权利要求书中，术语“包括”和“包含”是开放性的，也就是说，权利要求中的包括除了在这样的术语后面列出的那些元素之外的元素的系统、装置、物品、组成、形成或处理仍被视为落在该权利要求的范围内。而且，在权利要求中，术语“第一”、“第二”和“第三”等仅用作标签，而非意图对它们的对象施加数值要求。本文中描述的方法示例可以至少部分是机器或计算机实现的。一些示例可以包括编码有可操作为将电子装置配置为执行如在以上例子中描述的方法的指令的计算机可读介质或机器可读介质。这样的方法的实现可以包括代码，诸如微代码、汇编语言代码、更高级语言代码等。这样的代码可以包括用于执行各种方法的计算机可读指令。代码可以形成计算机程序产品的部分。此外，在示例中，代码可以被有形地存储在一个或多个易失性的、非暂时性的或非易失性的有形的计算机可读介质上，诸如在执行期间或者在其他时候。这些有形的计算机可读介质的示例可以包括，但不限于，硬盘、可移除磁盘、可移除光盘(例如，紧凑盘和数字视频盘)、磁盒、存储卡或棒、随机存取存储器(ram)、只读存储器(rom)等。以上描述意图是说明性的，而非限制性的。例如，上述示例(或其一个或多个方面)可以彼此组合使用。其他实施例可以诸如被本领域的普通技术人员在审阅以上描述时使用。提供摘要以符合37c.f.r.§1.72(b)是为了使得读者可以快速地弄清技术公开的性质。它是以它将不被用于解释或限制权利要求的范围或意义的理解提交的。此外，在以上详细描述中，可以将各种特征分组在一起以使本公开流水线化。这不应被解释为意图没有要求保护的公开的特征是任何权利要求必不可少的。相反，发明主题可以在于比特定的公开的实施例的全部特征少的特征。因此，权利要求特此作为示例或实施例包含到详细描述中，其中，每个权利要求独自作为单独的实施例，并且设想这样的实施例可以按各种组合或置换彼此组合。本发明的范围应参照所附权利要求、连同这样的权利要求所享有的等同形式的整个范围确定。当前第1页12当前第1页12