一种预测PICC置管长度的方法与流程

一种预测picc置管长度的方法
技术领域
1.本发明涉及一种预测picc置管长度的方法，尤其是一种测量与计算picc置管理想长度的方法。


背景技术：

2.经外周中心静脉导管（peripherally inserted central catheter,picc）目前已被临床广泛使用，在长期静脉输液或周期化疗过程中被公认为安全、创伤小的一种可靠的静脉输液途径，但要达到理想的治疗效果，导管的尖端位置至关重要。准确地预测置管长度可以提高picc穿刺的准确率、减少导管异位的发生。
3.ins推荐picc尖端在患者体内的最佳位置是上腔静脉的中下1/3，上腔静脉与右心房交汇处上方3
‑
4cm，不能进入右心房或右心室。但在实际的操作中，国外调查结果表明有34.2%的患者picc导管尖端位置不合适，我国尖端异位发生率的相关报道
5.为6.7%
‑
34.2%。picc尖端异位分为两种情况，一种是因为picc尖端误入非中心静脉发生的异位，另一种异位是picc长度不合适引起的异位。通常是导管过长，其尖端异位进入心脏，当导管过长异位时，可能引起心律失常，严重者可能引起心脏穿孔，导管进入右心房导致患者死亡。另外还有导管位置过浅，会增加血栓形成和感染的发生。如何使picc尖端放置在理想位置成为静脉护理人员研究热点。近年来导管尖端位置实时定位技术迅速发展，心内心电图特异p波形态变化可辅助瓣膜式picc头端定位，但禁忌症包括患者的ecg心律存在异常，存在p波异常（例如，存在起搏器、房颤、心动过速），目前此项技术主要应用于较大医院尤其是三甲医院，由于技术、设备等因素限制很难在基层医院实施。此外，数字减影血管造影技术（digital subtraction angiography,dsa）因为费用昂贵，患者和医务人员放射线暴露等因素限制，极少应用于单纯的导管定位。置管后x线摄片仍是picc定位的金标准，picc置管前最常用的是体外预测量长度，测量长度精确对导管尖端位置正确意义非凡，因此找到一种简单、准确又便于推广的测量方法是十分重要的。
4.当前国内外研究热衷的测量方法有rountree法，即患者平卧位，外展手臂90
°
，采用从穿刺点至右胸锁关节再向下反折至第3肋间隙的方法，但有文献报道这种测量方法在国人中应用易引起picc导管置入过深，置入右心房内。国内黄秋妹等采用一字法进行体外测量，结果11.5%（113例中13例）位置偏浅。雷国华等根据患者的身高研制出picc置管长度卡尺，通过卡尺可以根据身高查出患者的置管长度，这种方法是临床工作经验总结，其准确性有待于大样本量的研究。徐霞等对体外测量的方法进行了改良，由于受picc导管头端最佳位置设定的差异，患者的肥胖等因素的影响，其研究结果尚不能作为定论。国外perin g等也认为没有可靠的证据能给出具体的方案。但是rountree法和国内的改良法从穿刺点测量至右胸锁关节的距离是一致的，区别在于反折后的距离。ins2016版《输液治疗实践标准》指出通过体位测量的方法确定要求的插入导管长度包括从术前胸片中测量。将反折后的距离从胸片上准确测量，加上穿刺点至右胸锁关节的距离作为导管置入的长度成为了picc导管置入长度准确的关键点。
5.经检索，中国发明专利申请cn 110179548 a公开了一种预测前端修剪picc导管置管长度的方法， picc导管预测长度b=穿刺点到右胸锁关节的长度l+根据身高和bmi身体质量指数确定的长度。该方案具有使前端修剪picc置管更加个体化、精准化，有效减少临床并发症且操作简便的优点。
6.然而根据身高和bmi身体质量指数进行穿刺长度的预测是一种较为间接的预测方法，尤其对于驼背等特殊体型人士无法使用，使得该预测方法具有一定局限性。


技术实现要素：

7.本发明所要解决的技术问题是，克服上述现有技术中的缺陷，提供一种预测picc置管长度的方法，使置入该长度的导管能到达该理想位置。
8.为实现上述目的，本发明提供如下技术方案：一种预测picc置管长度的方法，其特征在于包括以下步骤:步骤1、置管前先测量x线胸部正位片上右锁骨内端下缘到气管隆突向下1个椎体的垂直距离b；步骤2、患者取平卧位，穿刺侧手臂外展90
°
，测量从穿刺点至右胸锁关节的距离a；步骤3、计算picc导管置入长度l=a+b
‑
2cm。
9.picc置管的准确率评价指标：采用标尺测量胸片上导管尖端位于隆突下方的距离，在隆突下方0cm
‑
4cm为导管位置准确，如果导管尖端的插入目标设置在该范围的中央处，那么即便存在一定的误差也能够极大确保置管的成功率。结合人体骨骼特征，发明人认为置管前胸片气管隆突下1个椎体可视为导管尖端预期到达的理想位置，即导管尖端所要达到的目标位置。发明人研究发现picc导管在人体经过锁骨下静脉到无名静脉到终止点（上腔静脉的中下1/3处）呈抛物线走向（图1中白色线条部分、图2灰色线条部分）。发明人进一步设想，picc导管体内经过穿刺血管（首选贵要静脉、次选肱静脉，除此之外还可选头静脉，但一般不选头静脉）、腋静脉、锁骨下静脉、无名静脉，到达终止点
‑
上腔静脉的中下1/3处，这个路径与国内外研究热衷的测量方法rountree法测量路径相比较，特别是导管经锁骨下静脉、无名静脉、到达终止点
‑
上腔静脉的中下1/3处，由于导管未到右胸锁关节，而呈抛物线状向下，与rountree法测量路径的该段部分呈现一直角三角形（导管实际走向接近该直角三角形的斜边,而测量路径为两直角边），又因三角形两边之和大于第三边，这也可能是文献报道这种测量方法在国人中应用易引起picc导管置入过深，置入右心房内的原因。因此发明人推测：理想的picc导管长度与传统rountree法测量比较存在一个函数关系。于是发明人开始对大量的临床数据进行分析和总结，得出结论：将rountree法反折后的距离从胸片上准确测量加上穿刺点至右胸锁关节的距离减去2厘米，能够确保picc置管长度的准确率。随后发明人参与了大量的临床进行验证，临床数据表明，结果与预期相符。
10.本发明picc置管长度预测方法简单易行，在临床上容易操作，且准确度高，能够确保导管尖部落在最佳区域范围。由于数据源自于胸片和人体测量，避免了传统方法中因人体差异而导致误差,使得本发明方法具有更好的适应性（应用于驼背患者依然十分有效）。
附图说明
11.图1为置管后x线胸部正位片图像（导管走向与测量路径）。
12.图2为导管走向示意图。
具体实施方式
13.为使本发明实施例的目的、技术方案和优点更加清楚，下面将结合本发明实施例中的附图，对本发明实施例中的技术方案进行清楚、完整地描述。
14.物品准备x线胸片（医院电子病历系统中最近一次的胸片）、皮尺（bd公司生产，最小刻度1mm，该标尺使用前与标准钢尺进行校正，最大误差小于0.2mm），picc导管为巴德公司生产的三向瓣膜式导管，导管尺寸为4fr，一次性picc置管穿刺包，250ml无菌生理盐水，2%利多卡因1支，一次性注射器（20ml、1ml）,75%乙醇，0.5%碘伏，美国巴德公司血管超声导引系统（视锐5，线阵探头，频率5
‑
10mhz）bd导针器套件（21g）、超声探头耦合剂及美国bd公司改良seldinger套件，照相机。
[0015] picc置管记录表内容包括一般资料，如姓名、年龄、性别、住院号、诊断、插管日期、置管部位及静脉、穿刺点到右胸锁关节的距离（cm）、术前胸片上测量的长度、置入长度/导管外露的长度、臂围、是否超声引导、赛丁格技术、导管末端x线胸片位置、气管隆突至导管尖端长度、导管尖端与隆突下1椎体的距离、置管前后胸片照片。
[0016]
置管对象选取在某医院置入picc的患者，纳入标准：（1）患者意识清楚，愿意接受picc；（2）年龄≥18岁，无精神疾病史及家属史；（3）置管前有常规立位后前位胸片。排除标准：（1）有picc置管禁忌症者；（2）右胸锁关节无法准确定位；（3）置管失败，导管头端异位未能到达预定部位的患者；（4）不能站立摄片的患者。
[0017]
其中男146例，女126例；最小28岁，最大100岁，年龄（64.6
±
12.4）岁；因周期性化疗需置入picc 234例；长期静脉输液需置入picc 22例；输入高渗性药物需置入picc 16例。置入静脉右贵要静脉186例，右肱静脉31例，右正中静脉3例，左贵要静脉44例，左肱静脉7例，左正中静脉1例。疾病诊断：肠癌47例，肺癌35例，脑血管病19例，淋巴瘤 18例，乳腺癌17例，食管癌17例，胃癌16例，肝癌14例，白血病14例，卵巢癌11例，胰腺癌 7 例，皮肤压力性损伤伴感染7例，宫颈癌5例，多发性骨髓瘤3例，胆管癌3例，其他39例。
[0018]
置管长度测量计算方法步骤1、置管前先测量x线胸部正位片上右锁骨内端下缘到气管隆突下1个椎体的垂直距离b（用工作站软件测2点之间的距离，在胸片的卡尺上读出数值）。图1中脊柱附近竖向的黑色线条，其长度为b，即图2中的竖向黑色线条。
[0019]
步骤2患者取平卧位，穿刺侧手臂外展90
°
，测量从穿刺点至右胸锁关节的距离a（图2中横向黑色线条）。图1中锁骨处横向的黑色线条为置管在体内弯曲的起始位置（锁骨下静脉内端附近）至右胸锁关节的距离，该黑线是距离a的一部分。
[0020]
步骤3、将两者相加后减去2厘米得出置管长度，即picc导管置入长度l=a+b
‑
2cm。从图2中可见，置管走向如下：从穿刺点依次经贵要静脉、腋静脉、锁骨下静脉、无名静脉、上腔静脉达到终点（上腔静脉的中下1/3处）。图中灰色部分曲线（抛物线）包含为部分的锁骨下静脉和无名静脉。
[0021]
置管方法置管由picc置管专职护士按置管标准流程操作。
[0022]
置管步骤1、置管前正位胸片上测量右锁骨内端下缘到气管隆突下1个椎体的距离（b）。2、在患者肘部及上臂选择穿刺血管，首选贵要静脉，对拟定穿刺血管进行记号笔定位，穿刺侧手臂外展90
°
，测量穿刺点到右胸锁关节的距离（a）和上臂围。3、将a、b两个数值相加
‑
2厘米作为导管预定置入的长度。4、建立最大化无菌屏障，传统方法或超声引导mst技术下施行目标静脉穿刺，见回血后送入导入鞘，从导入鞘匀速轻柔送入导管，到送入25cm时嘱患者下颌贴紧穿刺侧肩峰阻断颈内静脉，并继续送入导管到预置入长度停止。5、b超探查有无颈内静脉异位，如有按颈内异位处理流程处理。6、撤支撑导丝，修剪导管、安装连接器、肝素帽、生理盐水脉冲导管、正压封管，局部妥善固定后行x线胸片导管定位。
[0023]
导管尖端理想位置的判定方法1．置管前胸片气管隆突下1个椎体为导管尖端预期到达的理想位置。
[0024]
2．置管后x线胸片读片导管尖端与气管隆突下1个椎体的距离，距离越小导管尖端的位置越理想。
[0025]
统计学方法应用统计软件spss 17.0统计软件进行数据统计。计算应用胸片结合体外测量方法得出的置管长度在picc导管尖端正确位置中的准确性（导管尖端位于上腔静脉下1/3的百分比）和一致性（导管尖端与隆突下1椎体的距离差异在
±
1厘米与的百分比）。
[0026]
试验结果272例患者均成功置入picc导管，置管长度均根据本发明的置管长度计算方法，置管前测得x线胸部立位后前位胸片上右锁骨内端下缘到气管隆突下1个椎体的垂直距离（8.2
±
0.98）cm，最小5cm,最大10.5cm。所有患者导管尖端位置判定均采用置管后立位后前位x线胸片，根据置管后立位后前位x线胸片结果判断导管尖端位置。对照胸部x线摄片结果，其导管尖端与隆突对应位置具体分布见表1，在胸片上显示导管尖端位于隆突下方（2.65
±ꢀ
0.95）cm,最小值0cm, 最大值6.2 cm。胸片结合体外测量方法计算出的置管长度能使导管尖端精准到位，准确率93.8%（255/272）。导管尖端与隆突下1椎体的对应位置具体分布见表2（达不到用负值、超过用正值表示），导管尖端与隆突下1椎体的距离（
‑
0.5
±ꢀ
0.95）cm,差异在
±
1厘米内的为76.5%（208/272）。
[0027]
表1
ꢀꢀ
导管尖端在胸片上与隆突对应位置（n=272）气管隆突下的刻度（cm）例数百分比＜0（即未达气管隆突）00%0
‑
26825%2
‑
418768.8%＞4176.2%表2
ꢀꢀ
导管尖端在胸片上与隆突下1椎体的对应的位置（n=272）与隆突下1椎体的距离（cm）例数百分比＞
‑
231%
‑
2~
‑
1.13412.5%
‑
1~
‑
0.110137.1%
0~110739.3%1.1~2176.3%＞2103.7%小结通过胸片结合体外测量计算公式得出的picc导管置管长度提高了导管置入预测量长度的准确性，可以使导管尖端到达上腔静脉的下1/3段或靠近上腔静脉和右心房连接处，与置管前导管尖端预计到达的目标靶向区一致性高。该技术操作简单，不增加人员投入，达到利用现有医疗资源提高picc尖端的精确到位率，值得临床推广。
[0028]
除上述实施例外，本发明还可以有其他实施方式。凡采用等同替换或等效变换形成的技术方案，均落在本发明要求的保护范围。