一种人心脏二尖瓣瓣环分离的鉴定方法与流程

本发明涉及一种人心脏二尖瓣瓣环分离的鉴定方法，属于法医病理学技术领域。

背景技术：

不明原因猝死(suddenunexpecteddeath,sud)是指短时间内发生的死亡，即使经过细致的现场调查、系统的法医病理学尸体检验和组织学检查、毒物分析等，也无法找到其致死原因。sud一直是法医病理学领域的难点，因此探究sud相关疾病的特征成为法医病理学领域的研究重点。

二尖瓣瓣环分离(mitralannulusdisjunction,mad)是人类心脏二尖瓣的一种特殊病变，有关本病变的病理解剖学检查方法迄今鲜有报道，法医病理学文献亦未见有关报道。正常情况下，二尖瓣瓣膜附着于房室交界处，当瓣膜附着点上移至心房壁时则称mad。有权威文献(dejgaardla，etal.themitralannulusdisjunctionarrhythmicsyndrome.jamcollcardiol.2018；72:1600-1609.)指出mad与恶性心律失常关系密切，而后者常可引起sud，因此mad可能是部分sud的原因之一。

由于缺乏心脏mad的法医学检查和判定方法，我国现行的有关尸体检验的各类标准/规范、专著、教科书(包括法医学及病理解剖学领域)均未见心脏mad的描述。国外临床病理学文献报道过二尖瓣瓣环形态学研究的不同方法：hutchins等人(hutchinsgm,etal.theassociationoffloppymitralvalvewithdisjunctionofthemitralannulusfibrosus.nengljmed.1986；314:535-40.)仅观察瓣环1个切面(即左心缘切面)，angelini等人(angelinia,etal.ahistologicalstudyoftheatrioventricularjunctioninheartswithnormalandprolapsedleafletsofthemitralvalve.brheartj.1988；59:712-6.)则主张对整个二尖瓣瓣环每隔3mm做连续切面，而日本临床病理学研究者(sugiuram,etal.[morphologicalobservationofthemitralannulusfibrosus(ii)].jcardiolsuppl.1991；25:63-73.injapanese.)则对左心后外侧壁瓣环做5～8个切面。很显然，临床病理学并未对mad的检查和判定形成系统的方法。尽管后两种细致的检查方法避免了mad的漏诊，但相对而言过于繁琐，浪费了人力物力。更重要的是，临床病理学研究所采用的取材手段较极端，对心脏的破坏较严重，影响了心脏其他结构的检查与取材，以致于无法运用至法医病理学尸体检验的实际工作当中。

解剖学当中，二尖瓣的前、后瓣膜结构并不完全一致。二尖瓣前瓣附着于瓣环前内侧，是心脏中心纤维体的直接延伸，前瓣通过纤维三角区与主动脉瓣瓣环直接相连，仅在靠近后瓣的两端与少部分心室肌相连，因此前瓣部位不存在发生mad的解剖学基础。通过心脏超声等影像学技术的运用，临床研究数据也表明mad好发于后瓣，符合二尖瓣部位的解剖学特点。为此，我们建立了一种围绕二尖瓣后瓣mad的法医学检查和判定方法，这对法医病理学死因鉴定具有十分重要的意义。

技术实现要素：

本发明的目的在于克服上述现有技术的不足之处而提供一种人心脏二尖瓣瓣环分离的鉴定方法，该方法可以指导法医病理学者快速、准确发现心脏二尖瓣瓣环分离。

为实现上述目的，本发明采取的技术方案为：一种人心脏二尖瓣瓣环分离的鉴定方法，其包括以下步骤：

(1)取人尸体心脏，剪开左心房，探查二尖瓣有无狭窄、关闭不全或畸形；

(2)区分前、后瓣膜，定位瓣膜后交汇点；

(3)剖开左心室，水平展开二尖瓣瓣环，观察二尖瓣一般情况；

(4)垂直于二尖瓣瓣环所在平面，对二尖瓣后瓣做连续切面；

(5)根据切面形态诊断或排除mad：若二尖瓣后瓣附着点自房室交界处上移至心房壁，于瓣环切面二尖瓣后瓣根部与心室肌上缘之间可见结缔组织分隔，则诊断为mad，否则排除mad。

在本发明上述方法中，步骤(5)中，对于诊断mad的心脏还应记录mad发生部位、mad最大分离高度以及mad累及长度。所述“mad发生部位”是指按二尖瓣后瓣形态及位置特点所细分的3个扇叶，从前往后依次为前扇(p1)、中扇(p2)和后扇(p3)。“mad最大分离高度”是指任一切面上自瓣膜附着点至心室肌上缘的最大距离。“mad累及长度”是指在瓣环平面上发生mad的长度范围，对于不连续mad，可以分段测量然后相加得出累及长度。

由于下述原因，法医病理学领域尚未见针对mad的描述、诊断及其检查方法的报道，相关行业技术标准中亦未明确mad的规范性检查流程：(1)mad临床病理学研究方法没有系统化，往往根据研究者的需要而采取不同策略；(2)mad临床病理学研究目的与法医病理学研究目的不同，临床病理学研究者没有考虑到保存心脏检材完整的重要性；(3)法医病理学领域对mad的认识甚少，没有引起足够的重视，进而导致缺乏相应的操作规范与指导意见。

为此，本发明提供了一种新的鉴定人心脏二尖瓣瓣环分离的方法。本发明的方法采取“二尖瓣后瓣连续切面”的策略用于检查mad。本发明的方法公开了mad的解剖学形态学特点，可运用于指导法医病理学工作者快速、准确地判定mad，同时克服了现有的mad临床病理学研究切面数量不一，切面部位不定的缺点。更重要的是，本方法在sud事件当中的运用，可以较为可靠地判定这类死亡事件是否由mad所致心律失常导致，对法医病理学死因鉴定具有重要作用。

本发明方法强调了法医病理学尸体解剖的实用性，即节省了心脏取材与检查的时间，同时不会对心脏其他重要结构造成破坏，满足于法医病理学尸体检验实际需要。

作为本发明所述人心脏二尖瓣瓣环分离的鉴定方法的优选实施方式，所述步骤(1)中，人尸体心脏为新鲜冷藏的心脏或经福尔马林固定后的心脏。

作为本发明所述人心脏二尖瓣瓣环分离的鉴定方法的优选实施方式，所述步骤(1)中，剪开左心房的方法为：自左向右或自右向左沿肺静脉走行方向将左、右肺静脉两残端剪开，而后自左肺静脉残端沿冠状沟水平环形剪开左心房壁，向前剪至左心耳，向后剪至下腔静脉左侧附近(约1cm处)。

作为本发明所述人心脏二尖瓣瓣环分离的鉴定方法的优选实施方式，所述步骤(2)中，区分二尖瓣前、后瓣膜的方法为：解剖者正对心脏背面，从心房侧垂直观察瓣环平面，前瓣附着于瓣环前内侧靠近主动脉流出道，呈单扇，后瓣则附着于瓣环后外侧，因瓣膜中间两道切迹而呈三扇。

作为本发明所述人心脏二尖瓣瓣环分离的鉴定方法的优选实施方式，所述步骤(2)中，二尖瓣瓣膜后交汇点为前、后瓣膜位于瓣环平面后内侧的交界点，周围毗邻解剖标志为冠状窦。

作为本发明所述人心脏二尖瓣瓣环分离的鉴定方法的优选实施方式，所述步骤(3)中，剪开左心室的方法为：首先从二尖瓣瓣膜后交汇点，沿后室间沟左侧约1cm向下至左心室尖端，剪开左心室后壁；然后自左心室尖端，沿前室间沟左侧(约1cm)向上至左心耳右缘，剪开左心室前壁。

作为本发明所述人心脏二尖瓣瓣环分离的鉴定方法的优选实施方式，所述步骤(3)中，瓣膜的一般情况包括以：(a)瓣膜周径、色泽、质地、光滑情况，(b)瓣膜有无粘连、增厚或缩短及赘生物，(c)腱索有无变细、增粗或缩短，和(d)相邻腱索之间瓣膜有无膨隆样改变。

作为本发明所述人心脏二尖瓣瓣环分离的鉴定方法的优选实施方式，所述步骤(4)中，对二尖瓣后瓣做连续切面的方法为：水平展开二尖瓣后瓣，自切缘右侧3mm处垂直于瓣环切第一刀，而后向右每隔3mm切一刀，直至切到二尖瓣瓣膜前交汇点附近。

作为本发明所述人心脏二尖瓣瓣环分离的鉴定方法的优选实施方式，所述步骤(5)诊断为mad后，还包括以下步骤：结合法医毒物学分析结果，排除暴力性死亡及其它疾病死亡后，对于发现mad的死者，考虑存在mad所致心律失常的疾病基础，并将其纳入死因分析范畴；对于未发现mad的死者，排除mad所致心律失常的疾病基础，考虑其他死因。

与现有技术相比，本发明的有益效果为：

(1)本发明建立了一种全新的法医病理学检查方法，用于诊断人心脏二尖瓣的特殊病变mad。该方法可以指导法医病理学者快速、准确发现mad，为法医病理学死因鉴定提供帮助。

(2)本发明鉴定人心脏二尖瓣瓣环分离的方法可避免破坏心脏传导系统的完整性。本发明方法仅对二尖瓣后瓣进行检查，避免了破坏二尖瓣前瓣附近的重要组织结构(如房室结)，满足了法医病理学实际工作的需要。

(3)本发明鉴定人心脏二尖瓣瓣环分离的方法操作简便，容易掌握。本发明方法对二尖瓣后瓣做连续切面，通过大体形态学检查，即可确定是否存在mad，方便法医病理工作者快速掌握与操作。

附图说明

图1为本发明鉴定人心脏二尖瓣瓣环分离的流程图。

具体实施方式

为更好地说明本发明的目的、技术方案和优点，下面将结合附图和具体实施例对本发明作进一步说明。

下述实施例中，鉴定人心脏二尖瓣瓣环分离的流程如图1所示。

实施例1

本发明人心脏二尖瓣瓣环分离的鉴定方法的一种实施例，本实施例所述人心脏二尖瓣瓣环分离的鉴定方法为：

(1)取经福尔马林固定后的尸体心脏，自左向右沿肺静脉走行方向将左、右肺静脉两残端剪开，而后自左肺静脉残端沿冠状沟水平环形剪开左心房壁，向前剪至左心耳，向后剪至下腔静脉左侧约1cm处，充分剪开左心房，暴露二尖瓣部位；探查二尖瓣，为发现二尖瓣狭窄、关闭不全或畸形等其他病变；

(2)区分前、后瓣膜，于心脏背面靠近冠状窦处，准确定位瓣膜后交汇点；其中，区分二尖瓣前、后瓣膜的方法为：解剖者正对心脏背面，从心房侧垂直观察瓣环平面，前瓣附着于瓣环前内侧靠近主动脉流出道，呈单扇，后瓣则附着于瓣环后外侧，因瓣膜中间两道切迹而呈三扇；

(3)从二尖瓣瓣膜后交汇点，沿后室间沟左侧约1cm向下至左心室尖端，剪开左心室后壁，而后自左心室尖端，沿前室间沟左侧约1cm向上至左心耳右缘，剪开左心室前壁，充分剪开左心室；水平展开二尖瓣，二尖瓣长9cm、色泽可、质地可、外表光滑，无粘连、增厚或缩短，腱索无变细或增粗、缩短，相邻腱索之间瓣膜无膨隆样改变；

(4)水平展开二尖瓣后瓣，自切缘右侧约3mm处垂直于瓣环切第一刀，而后向右每隔约3mm切一刀，直至切到二尖瓣瓣膜前交汇点附近。可见全部切面(即前扇p1、中扇p2和后扇p3)表现为：瓣膜根部附着于心房壁，且附着点与心室肌上缘被一段结缔组织分隔；

(5)上述解剖学形态改变可诊断为mad，mad最大分离高度7mm、mad累及长度48mm；

(6)该死者无其他明显病理改变，法医毒物学分析结果阴性，排除了暴力性死亡，因此该死者的死亡原因考虑为mad所致心律失常。

最后所应当说明的是，以上实施例仅用以说明本发明的技术方案而非对本发明保护范围的限制，尽管参照较佳实施例对本发明作了详细说明，本领域的普通技术人员应当理解，可以对本发明的技术方案进行修改或者等同替换，而不脱离本发明技术方案的实质和范围。