去铁酮的新用途的制作方法

专利名称：去铁酮的新用途的制作方法
去铁酮的新用途本发明涉及去铁酮(deferiprone)在预防/稳定/降低铁过载病人(如在患有地 中海贫血、血色素沉着症和镰刀形细胞疾病的病人中发现的)患心脏病(如心衰)危险中 的应用，及其相应的用去铁酮治疗的方法。尽管在下列讨论中，具体述及地中海贫血，但并不意味着本发明仅限于该贫血的 治疗。任何铁过载状况都会因利用本文所述方法以及本发明其他方面来治疗而受益。例如， 那些患有血色素沉着症和镰刀形细胞疾病的病人也会受益。除了其他痛苦外，地中海贫血 还必须定期输血来进行治疗以延长病人的生命。然而，输血普遍引起病人铁过载。铁过载 是危险的，因为在身体中铁蛋白和转铁蛋白饱和后，可发生铁沉积，结果引起心肌、肝和内 分泌器官毒性退化性改变。通常，用去铁胺来治疗铁过载。然而，该化合物不能口服给予病人而必须通过非肠 道途径给药。由于经过较长时间的输血后，可能需要8-12小时通宵输注较大量的去铁胺， 这种治疗方案特别难以坚持到使治疗成功。因此，进行了大量研究以开发其他药物。最近，另一种经口服给药的去铁酮已经成功地用于除去那些不能完成去铁胺治疗 的地中海贫血病人身体中的铁。尽管病人更愿意用去铁酮治疗，但在除去体内铁方面，去铁 酮不比去铁胺更有效。已知在某些病人中，去铁酮引起粒细胞缺乏症，即体内的白细胞突然 下降。因此，欧洲批准去铁酮主要用于禁用去铁胺或用去铁胺治疗时存在严重毒性的地中 海贫血病人。按规定，常选择去铁胺。奥克兰儿童医院，特别是K.Quirolo，MD将地中海贫血描述为由于正常血红蛋白 缺乏或产生减少，因而导致贫血的遗传性血液病。α地中海贫血主要发生在东南亚。β地 中海贫血主要发生在地中海、非洲和东南亚周围。由于移民的缘故，地中海贫血病的人数在 北美洲有所增加。地中海贫血是遗传性血液病，其特征是正常血红蛋白缺乏或产生减少，因而导致 不同程度的小红细胞性贫血。控制珠蛋白产生的基因发生突变或缺失。这导致相应的珠蛋 白链产生减少和异常的血红蛋白比。该异常的血红蛋白比导致血红蛋白合成减少并且表现 为地中海贫血。以正常量产生的珠蛋白在过量时卷起并且形成红细胞聚集体或包含物。这些聚 集体氧化并损害细胞膜，这些珠蛋白链聚集体的数量和性质决定地中海贫血的特征和严重 性。β地中海贫血产生过量α珠蛋白，这导致在成红血细胞(未成熟的红细胞)中积聚的 α珠蛋白四聚物形成。这些聚集体是极不易溶的并且沉淀作用干扰红细胞生成、细胞成熟 和细胞膜功能，这导致无效的红细胞生成和贫血。α地中海贫血产生过量β珠蛋白，这导 致称作血红蛋白H的β珠蛋白四聚物的形成。这些四聚物是更稳定的并且是可溶性的，但 在特定环境下可导致溶血，通常缩短红细胞的寿命。患有未经治疗的地中海贫血的儿童通常在生命的最初十年死于贫血和败血病，并 且可能患有病理性骨折。当采取延缓性输血治疗时，儿童可活到青少年，但如果不治疗铁过 载，他们最后将死于心衰。通过采取频繁的长期输血治疗和皮下给予去铁胺，目前大多数儿 童可生存至成年。然而，很多人仍然在30岁以前死去，并且大多数死于心衰。
顺应该治疗的病人的数量是有限的，因为只要病人连续接受定期输血，那么使用 去铁胺通常要求使用8-12小时输液泵，每周5-7天。这是相当苛刻的治疗方案并且很多病 人不能或者不愿意接受。因此，长期以来一直需要改善那些常引发铁过载疾病的(例如地中海贫血病人)、 处于引发心脏病危险的和已经引发心脏病的病人的预期寿命，并尽可能延迟病人的心衰发 作。这种需要也适用于患有例如血色素沉着症和镰刀形细胞疾病的病人。申请人已知下列 讨论关于地中海贫血螯合剂的技术文献。在本发明详述中提到下列文献。文献列表UGabutti V, Piga A.长期使用铁螯合剂治疗的结果，Acta Haematol 1996 ；95 26-36。2,Wolfe LC,Olivieri NF, Sallan D,Colan S,Rose V,Propper RD等人，通过皮下 给予重型地中海贫血病人去铁胺来预防心脏病，N Engl J Med 1985 ；312 (25) :1600_1603。3、Aldourl MA, Wonke B. Hoffbrand AV, Flynn DM, Ward SE, Agnew JE 等人，接 受定期输血和铁螯合治疗的β地中海贫血病人的心肌病高发生率通过加强螯合来逆转。 Acta Haematol 1990 ；84 :113_117。4、Brittenham GM, Griffith PM, Nienhuis AW, McLaren CE, Young NS, Tucker EE等人，去铁胺在预防重型地中海贫血病人铁过载并发症中的功效，N Engl J Med 1994； 331(9) :567-573。5,Giardina PJV, Ehlers KH, Engle MA, Grady Rff,Hilgartner MW，皮下给予去铁 胺对重型地中海贫血病人心功能的影响5年研究，Ann N Y Acad Sci 1985 ；445-282-292。6、Borgna-Pignatti C, Rugologgo S, DeStefano P,Piga A 等人，重型地中海贫血 的存活率和并发症，Ann N Y Acad Sci 1998 ；850 :227_231。7、Olivieri NF，Nathan DG, MacMillan JH, Wayne AS, Liu P, McGee A 等人，通过 内科治疗的纯合型β地中海贫血病人的存活率，N Engl J Med 1994 ；331 (9) :574_578。8,Addis A，Loebstein R, Koren G, Einarson TR，口服去铁酮(Li)临床有效性的 中期分析评述，Eur J Clin Pharmacol 1995;55:1-6。9、Grady Rff, Hilgartner MW, Giardina PJV，去铁酮其相对于去铁胺的效力，第 6次地中海贫血和血红蛋白病国际会议摘要#2. 1997。10、01ivieri NF,Brittenham GM,Armstrong SAM,Basran RK,Daneman R,Daneman N等人，铁螯合剂去铁酮(Li)和去铁胺的第一次预期随机试验，血液86[10 Suppl. 1], 249a. 1995。11、Olivieri NF, Belluzzo N, Muraca Μ, MacKenzie CC, Milone S, Polsinelli K等人，在口服活性铁螯合剂Ll的长期治疗过程中，重型地中海贫血病人肝脏、心脏和垂体 的铁贮藏减少的证据，血液84[10 Suppl. l]，109a. 1994。12、Link G，Konijin AM, Hershko C，α生育酚、抗坏血酸盐、去铁胺和去铁酮的 心脏保护作用在所培养的载铁心脏细胞中线粒体的功能，J Lab Clin Med 1999 ；133 179-188。13、De Franceschi L, Shalev 0, Piga A, Collell M, Olivieri 0, Corrocher R等人，用去铁酮治疗纯合型β地中海贫血病人除去非红细胞膜结合的铁并且降低KCl的逆 转运活性，J Lab Clin Med 1999 ；133 :64_69。14、Carthew P, Smith AG, Hider RC, Dorman B, Edwards RE, Francis JE，在用羟基 吡啶酮铁螯合剂CP94治疗沙土鼠铁过载疾病过程中，心肌细胞的铁蓄积加强，Biometals 1994 ；7 :267-271。15,Hider RC, Kayyli R, Evans P, Mackinnon S，去铁酮-铁复合物在生理条件下 产生羟基自由基，血液94 [10]，406a. 1999。16,Engle MA，Erlandson M, Smith CH，慢性、严重性、顽固性贫血和血色素沉着症 的后期心并发症，循环1964 ；30 :698-705。17、纽约心脏协会标准委员会，诊断心脏和大血管疾病的词汇和标准，9th ed.Boston, Mass ；Little, Brown & Co ； 1994 :253_ ？。18、Sirchia G，Zanella A，处理地中海贫血的扼要指导，今天的地中海贫血地中 海民族的经验，1987 :635-670。19,Berdoukas V,Bohans T，肝铁对心功能的影响，第10次关于口服螯合剂治疗地 中海贫血和其它疾病的国际会议和生物医学会议10，13，2000。20,Hershko C, Graham G, Bates GW，Rachmilewitz EA，地中海贫血者的非特异性 血清铁具有潜在毒性的异常血清铁成分，Br J Haematol 1978 ；40 :255_263。2U01ivieri NF,Koren G,Matsui D，Liu P,Blendis L,Cameron R等人，在口服铁 螯合剂Ll治疗中度地中海贫血期间，组织铁贮藏减少并且血清铁蛋白正常化，血液1992 ； 79(10) :2741-2748。22、A1-Refaie FN, Sheppard L, Nortey P, Wonke B, Hoffbrand AV，铁过载病人口 服铁螯合剂去铁酮(Li)的药动学，Br J Haematol 1995 ；89 =403-408023>Novartis Brochure on Deferal (去铁胺)，1998，瑞士，Novartis Pharma AG。24,Grady RW，Berkoukas VA, Rachmilewitz EA, Giardina PJ，联合使用去铁酮和 去铁胺以便得到最佳螯合作用，第10次关于口服螯合剂治疗地中海贫血和其它疾病的国 际会议和生物医学会议，Limassol Cyprus Page 9，2000。25,Tondury P, Zimmermann A, Nielsen P, Hirt A，在用去铁酮长期治疗期间，瑞 士海湾病人的肝铁和肝纤维化，Br. J. Haematol. 1998 ；101 (3) :413_5。26、 Olivieri NF, Brittenham GM, McLaren CE, Templeton DM, Cameron RG, McClelland RA等人，重型地中海贫血病人用去铁酮进行铁螯合治疗的长期安全性和有效 性，N Engl J Med 1998 ；339 (7) :417_423。27、Hoffbrand AV, Al-Refaie FN, Davis B, Siritanakatkul N, Jackson BFA, Cochrane J等人，一项在51例依赖输血的铁过载病人中进行的去铁酮的长期试验，血液 1998 ；91(1) :295-300。28、Olivieri NF，Butany J, Templeton DM, Brittenham GM，长期去铁酮治疗的重 型地中海贫血(TM)病人的心衰和心肌纤维化，血液92 [10 (Suppl 1) ]，532a，1998。29、Cohen AR, Galanello R, Piga A, DiPalma A, Vullo C, Tricta F, 口服铁螯合 剂去铁酮的安全性多中心研究，Br J Haematol 2000;108:305-312。30、Agarwal MB, Rajadhyaksha G，Munot S，去铁酮22 例服药超过十年的病人的报告，第10次关于口服螯合剂治疗地中海贫血和其它疾病的国际会议和生物医学会议， Limassol Cyprus Page 3，2000。31、Sher G，来自Dr. Sher的关于地中海贫血病人结果的信，1996年5月13日。32> Ramm GA, Britton RS, Brunt EM, 0' Neill R, Bacon BR，无病原体沙土鼠的肝 铁过载不引起桥式纤维化或肝硬变，Bioiron' 99，P. 327，1999。33、Hershko C.，Link G.，Konijin Α. M，去铁胺和去铁酮在保护铁过载沙土鼠不 受非转铁蛋白结合铁(NTBI)毒性影响中的相对效力，血液94(10) :422a ;1999。34, Porter JB，新的临床用铁螯合剂的评价，Acta Haematol 1996;95:13-25。35> Al-Refaie FN, Hershko C, Hoffbrand AV, Kosaryan Μ, Olivieri NF, Tondury P等人，长期去铁酮(Li)治疗的结果国际研究组关于口服铁螯合剂的报告，Br J Haematol 1995 ；91 :224-229。申请人:还知道下列现有技术文件36、Gabriela Link, Arie Pinson 和 Chaim Hershko，口服有效的铁螯合剂二甲 基-和二乙基-羟基吡啶-4-酮以及去铁胺恢复铁过载心脏细胞肉膜硫醇(Thiolic)酶活 性的能力，1994，美国血液学学会。37、J. B. Porter, K. P. Hoyes, R. D. Abeysinghe, P. N. Brooks, Ε. R. Huehns 禾口 R. C. Hider,3-羟基吡啶_4_酮在过载和非过载小鼠中亚急性毒性和功效的比较，1991，美 国血液学学会。38、Glen R. Gale, Wanda H. Litchenberg, Alayne B. Smith 等人，去铁胺、1，2-二 甲基-3-羟基吡啶-4-酮、吡多醛异烟酰腙在异羟肟酸铁过载小鼠中铁动员作用的比较，化 学病理学和药理学的研究通讯。39、C. Hershko, G. Link, A. Pinson, H. H. Peter, P. Dobbin 和 R. C. Hider, 3-羟基吡 啶-4-酮螯合剂对心肌细胞进行铁动员对培养大鼠心脏细胞的研究，1991，美国血液学学石。40、Antonius Μ. M. van der Kraai j, Herk G. Van Eijk 禾口 Johan F. Koster, 口服活性铁螯合剂1，2-二甲基-3-羟基-4-吡啶酮(Li)和抗氧化剂(+)_西阿尼醇 (Cyanidanol)-3来预防局部缺血后心脏损伤，循环1989 80 :158_64。4UY. Aydinok, G. Nisli K. Kavakli, C. Coker, M. Kantar, N. Cetingul，在土耳其患 重型地中海贫血疾病的小学生中连续使用去铁酮和去铁胺，1999 S. Karger AG Basel。42、A. Addis, R. Loebstein, G. Koren 和 Τ. R. Einarson, 口服去铁酮(Li)临床功效 白勺中期分析i平估[Meta-analytic review of the clinical effectiveness of oral defer iprone(Li) ]，Eur J. Clin. Pharmacol(1999) 55 1—6。43、Gavino Faa 和 Guido Crisponi，在临床实践中的铁螯合剂，1999 Elsevier Science S. A。44、Dilip Kaul 和 Suresh Venkataram，新的铁螯合剂的缓释片剂，1992，Marcel Dekker, Inc045、Manuel A. Barradas, Jamie Y. Jeremy, George J. Kontoghiorghes 等人，铁螯 合剂抑制人血小板聚集、血栓烷A2合成和脂氧合酶活性，1989欧洲生物化学学会联合会。46、Maria Stearns，治疗铁过载的药物通过了重要的安全障碍；可能对患有地中
6海贫血和其它血液疾病的病人有益。1995-2000，每日科学杂志。47、Nancy F. Olivieri和Gary Μ. Brittenham，去铁酮在治疗地中海贫血疾病 中的长期试验，加拿大多伦多大学医学和儿科系、儿童医院血液部(The Departments of Medicine and Pediatrics The Hospital for Sick Children,Division of Hematology, Univercity of Toronto, Canada (N. F. 0.), 1999 $ 9 月 27 日。48、Kis V. Kowdley和Marshall Μ. Kaplan, 口服去铁酮进行铁螯合治疗-毒性或 缺乏功效？ 1998，马萨诸塞州医学学会。参考上述文献发现，在关于去铁酮的功效和安全性及其作为口服螯合剂来给药方 面似乎存在两种分歧和对立的观点。尤其在参考文献11中提到，去铁酮在减少体内铁储存 方面具有明确的长期功效，并且应该将它给予那些不愿意或不能使用去铁胺的病人。参考 文献10中指出，两例用去铁酮治疗的病人发展为粒细胞缺乏症，并且从该试验得出这样的 结论有待提供关于未来药物去铁酮和去铁胺长期功效的数据。参考文献29中，Cohen等 人讨论了去铁酮的安全性，发现粒细胞缺乏症的产生比先前从关于去铁酮相关并发症多中 心研究中估计的频率要少。参考文献21中报道了去铁酮诱导人肝铁和心脏中铁减少的证据。该参考文献通 过与使用去铁胺及其痛苦的夜间输液对照，讨论了 口服螯合剂的重要性。因此根据该报道 的推断，口服螯合剂是非常可取的。文献33中，Hershko等人讨论了去铁酮及其引起病人 负铁平衡的适应性，该报道也作出结论，即他们在去铁酮治疗后的沙土鼠中未发现铁毒性 增强的证据。然而，在最近的新英格兰医学报告杂志(1998)，即文献26中报道了去铁酮不能充 分控制地中海贫血病人体内铁过载并且甚至可能使肝纤维化恶化。参考文献28中报道了 1 例23岁病人在长期用去铁酮治疗后发生急性充血性心衰。该参考文献中提到，当1993年 开始用去铁酮治疗时，该病人已经用去铁胺治疗15年。该报道提示人们去铁酮可能引起心 衰和心脏纤维化。参考文献25中，通过讨论3例病人不可接受的肝铁浓度趋势，Tondury等人评论 了用去铁酮治疗地中海贫血病人。尽管没有显示发生粒细胞缺乏症，但是也讨论了去铁酮 治疗引起的其它较小的并发症。参考文献35中Al-Refaie等人阐述，该研究在关于去铁酮引起地中海贫血病人负 铁平衡方面没有留下任何疑惑。然而，该参考文献提出，在没有确定去铁酮毒性的准确发生 率之前，应该防止无控制地使用。参考文献13中De Franceshchi等人说明，不论去铁酮治疗减少身体总铁的能力 如何，它可从β-地中海贫血红细胞中除去病理性非膜铁。参考文献36中Link等人得出结论，在体外模型中，所有铁螯合剂在保护心脏方面 都是同样有效的，但事实上去铁胺在除铁方面是更有效的。参考文献37中Porter等人得出结论，在大鼠模型中，任何螯合剂包括去铁胺对脾 脏或心脏中的铁都没有明显的减少。参考文献38中Gale等人阐述，被研究化合物，无论是去铁酮还是去铁胺没有一个 减少其心脏模型中的心铁浓度。参考文献40中，Dr. van der Kraaij等人注意到，给予口服具有活性的铁螯合剂去铁酮可能具有保护作用，对局部缺血后需要心脏保护的病人来说，这也许是一种有希望 和容易使用的方法。参考文献43中Faa和Crisponi讨论了与开发无毒口服铁螯合剂有关的问题，尤 其强调去铁酮的有用性和安全性。最后，该参考文献发现去铁酮不能充分控制地中海贫血 病人的体内铁过载。1999年9月修订的参考文献47得出结论“总之，从长期进行去铁酮试验的两个中心获得的数据支持我们前述的结论，即长 期用去铁酮治疗不能充分控制相当部分重型地中海贫血病人的体内铁。没有通过激发和去 激发证实去铁酮对肝纤维化或心脏病的影响因此不能归入与治疗有明确关系的类。”参考美国专利4，840，958，其中要求保护一种治疗体内含有中毒浓度铁病人疾病 的方法，它包括通过口、肠或非肠道途径给予所述病人降低所述中毒浓度铁有效量的3-羟 基吡啶-4-酮化合物，其中一个具体方案是用去铁酮。也见第6栏65行。最后，参考文献44中Kanl和Venkataram讨论了去铁酮的缓释片剂剂型，正如本 领域技术人员预期的那样，该制剂中包括Eudragit (商标)、丙烯酸为基础的聚合物和羟丙 基甲基纤维素。因此，尽管所述文献的一般评论显示去铁酮在除去铁过载病人的铁方面是有效的 (虽然有某些不赞成的见解)，但并不清楚是否该活性将导致减少铁诱导的心脏病并延长 生命。因此，本发明的一个目的是使用去铁酮或其生理上适宜的盐来治疗和/或预防铁 过载如地中海贫血等病人中铁诱导的心脏病或心脏并发症。本发明的另一目的是提供一种逆转和/或预防铁过载如地中海贫血等病人中铁 诱导的心脏病的方法。如果考虑到下列本发明概要和有关的优选具体方案的详细描述，那么本发明的进 一步以及其他目的将是本领域技术人员显而易见的。申请人:现在发现，给予患有铁过载疾病(如患有地中海贫血、血色素沉着症和镰 刀形细胞等疾病患者中所见)的病人作为铁螯合剂有效量的去铁酮提供了意想不到的预 防/稳定/降低铁过载疾病(如患有地中海贫血等疾病)病人心脏病(如心衰和铁诱导的 心脏并发症)发病危险的作用。因此，本发明一方面提供一种治疗和/或预防铁过载疾病(如地中海贫血等疾病) 病人中铁诱导的心脏病(如心衰和铁诱导的心脏并发症)的方法，它包括给予所述病人足 以治疗通常与地中海贫血等疾病有关的铁过载状况(铁诱导的心脏病)的治疗有效量的去 铁酮或其生理上可接受的盐。本发明另一方面提供一种去铁酮治疗或预防铁过载疾病(如地中海贫血等疾病) 病人中铁诱导的心脏病(如心衰和铁诱导的心脏并发症)的新用途，它包括给予所述病人 足以治疗通常与地中海贫血等疾病有关的铁过载状况(铁诱导的心脏病)的治疗有效量的 去铁酮或其生理上可接受的盐。本发明另一方面提供去铁酮或其生理上可接受的盐在预防/稳定/降低患有与地 中海贫血等疾病有关的铁过载疾病病人心脏病(如心衰和铁诱导的心脏并发症)发病危险 中的新用途。
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本发明另一方面提供用于预防/稳定/降低铁过载疾病(如地中海贫血等疾病) 病人心脏病(如心衰和铁诱导的心脏并发症)发病危险的有效量的去铁酮或其生理上可接 受的盐，它包括足以治疗通常与地中海贫血等疾病有关的铁过载状况的有效量的去铁酮或 其生理上可接受的盐。本发明另一方面提供一种预防/稳定/降低铁过载疾病(如地中海贫血等疾病) 病人心脏病(如心衰和铁诱导的心脏并发症)发病危险的方法，它包括给予足以治疗通常 与地中海贫血等疾病有关的铁过载状况的治疗有效量的去铁酮或其生理上可接受的盐。本发明另一方面提供去铁酮在生产用于预防/稳定/降低铁过载疾病(如地中海 贫血等疾病)病人心脏病(如心衰和铁诱导的心脏并发症)发病危险的药物中的新用途， 它包括给予足以治疗通常与地中海贫血等疾病有关的铁过载状况的治疗有效量的去铁酮 或其生理上可接受的盐。按照本发明给予的有效量去铁酮不仅能够象去铁胺一样除去身体中的铁，而且能 够在生命器官内和/或在与生命器官接触中与可利用的铁结合并因此减少铁诱导的对该 生命器官的损害。申请人发现，给予这些有效量的去铁酮使得所述病人发生心脏病的危险 比用去铁胺治疗的病人低4倍。优选地，上文所述的用途和方法进一步包括预防/稳定/降低铁过载疾病(如地 中海贫血等疾病)病人心脏病(如心衰和铁诱导的心脏并发症)发病危险的药物去铁酮或 其生理上可接受的盐，并且优选地进一步包括与本领域技术人员已知的其他赋形剂一起制 备的口服剂型的去铁酮或其生理上可接受的盐。优选地，每天给予去铁酮或其生理上可接 受的盐的量基本上为25mg/kg-150mg/kg病人体重。在一个实施方案中，每天给予病人去铁 酮或其生理上可接受的盐的剂量大约为0. l-5g。更优选地，每天给予病人去铁酮或其生理 上可接受的盐的剂量大约为0. 5-2g。优选地，以静脉内、透皮、直肠、口服、经颊或经耳给药的方式给予去铁酮。在优选 的实施方案中，通过口服来给予去铁酮。在优选的实施方案中，所述剂型是按照本领域技术 人员已知的普通知识制备的缓释制剂。尽管可以使用包含液体稀释剂的组合物来口服给药，但是优选使用包含固体载体 例如常规固体载体物质如淀粉、乳糖、糊精或硬脂酸镁的组合物，它提供一种稳定的和不降 解的适于口服的剂型。除了通过注射和口服给药外，也可以使用其他给药形式，如通过使用 栓剂给药。现参照下列附图简述和实施方案详述中指定的药物来举例说明本发明。

图1是描述抽样人群心功能比较的流程图。图2是在研究期间未患心脏病生存的Kaplan-Meyer分析。文中的文献号为本发明背景技术中参考文献列表中所列的。由去铁胺治疗严重地中海贫血病人所产生的对铁螯合的效力是已知的。已经显示 每日皮下输入去铁胺(DFO)改善肝、心和内分泌的机能障碍、改善生长和性成熟并延长铁 过载地中海贫血严重病人的生存时间u’3’4’5。然而，地中海贫血病人中心脏病仍然频频发 生并对那些受试者死亡的70%负责6。经血清铁蛋白比例测量，载铁的持续降低造成低于 2500 μ g/L，并且已经确定能否坚持每日输入去铁胺是严重地中海贫血病人生存最重要的 因素工’7。开始螯合治疗的年龄和肝铁浓度也可影响心脏病的发展4’6。
去铁酮(Li，1，2-二甲基-3-羟基吡啶-4-酮)是口服活性铁螯合剂，已被批准用 于去铁胺禁忌的或对去铁胺治疗存在严重毒性的地中海贫血严重病人。临床研究结果表 明去铁酮具有从体内除去铁的能力8’9。从心脏中除去铁方面，去铁酮比去铁胺更有效“1’11’ 12O这种活性是去铁酮理化性质的功能，与更被动的去铁胺作用不同，去铁酮能够穿过细胞 膜并直接除去过量的细胞内的铁13。另一方面，尽管目前在生物学相关体外系统用于研究 反应活性氧时有证据提出质疑15，但有人提出某些二齿铁螯合剂可在芬顿反应中在不完全 铁结合条件下起作用14。因此，虽然体内(动物研究)和体外研究是有用的，但对于评价去 铁酮预防/稳定/降低铁诱导的心脏病的长期效果来说临床研究数据是必需的。由于伦理道德的原因，不可能比较去铁酮治疗病人与非螯合病人的心功能和生存 情况，但与原有数据进行比较是可能的。在非螯合病人中，已报道心衰发生后不到一年的时 间内可有一半以上的病人死亡2’3’16。另一方面，我们确定为非顺应者的接受去铁胺的病人 至少在非顺应期间可作为“未治疗”病人类型。因此，文献表明大约50%的地中海贫血严重 病人不能坚持每周超过4-5次输入去铁胺，结果是可能在25岁前死亡，死亡原因主要是铁 诱导的心脏病u。尽管在各种临床试验中评价了去铁酮的长期效力，但对于去铁酮在预防 铁诱导的心脏并发症或在延长地中海贫血严重受试者生存期方面的长期效力没有可利用 的信息。虽然不可能进行去铁酮治疗和未治疗病人比较的预展研究，但可通过进行去铁酮 和去铁胺治疗病人的心脏病和生存情况比较的追溯研究获得有意义的数据。通过预分析来 自一个进行去铁酮长期试验之中心的数据，使得我们得出使用去铁酮将防止地中海贫血严 重病人中铁诱导心脏病的发生。本申请人对该问题进行了深入研究并且在本文中提供了用去铁酮治疗4年或4年 以上病人心脏病的流行和进展以及生存情况的观察，将结果与每日皮下输入去铁胺治疗相 同时间的病人进行比较。下文描述该研究结果并利用先前所列文献来解释所述发现并正确 看待它们。研究设计该研究是对从1995 年 1 月 1 日开始在 Centro Microcitemie of the University of Turin所有经去铁酮或去铁胺治疗的重型地中海贫血病人心脏病发生率和存活率进行 的单中心、回顾性医学记录分析。对回顾开始时彡5岁并且经实验室检验(电泳和/或DNA 分析)和临床标准(患者的血红蛋白和对输血的依赖性)诊断为重型地中海贫血的所有病 人的医学记录进行评估。患有除重型地中海贫血之外其他贫血疾病并且HIV抗体阳性或者 具有恶性肿瘤史或需要放疗或化疗的病人不包括在该回顾范围内。最初，该研究仅限于那 些在研究开始前2年中至少具有3次血清铁蛋白水平测定的病人。然而，当认识到该排除 标准可能限制了研究对象的数目时，研究者决定研究对象包括所有除此之外符合回顾条件 者。该决定是在对任何数据进行评估前做出的。这样做不仅增加了研究对象的数目，而且 确保在那个治疗中心具有一群更有代表性的病人。为了确保遵从原始记录，将研究前没有 3次血清铁蛋白值的病人排除后进行第二次分析。所有病人接受相同的输血方案，其目的在于保持输血前血红蛋白水平在 9. 5-10. Og/dL并且平均血红蛋白在12. Og/dL。在每次输入红细胞时，由负责医师与每个病
10人面谈和进行临床评估。通过每月评估因输血输入的铁和每3个月评估血清铁蛋白来确定 铁过载。某些病人已通过磁感器(susc印tometry)SQUID(德国汉堡)或通过肝活检样品的 生化分析对肝铁浓度进行了一年一次评估。提供了(并且为了完整以列表形式提供)某些 病人追踪4年后的血清铁蛋白和肝铁浓度的结果。除了临床评价和实验室检验外，心脏病学专家对病人进行定期的、除了体格检查 包括的超声波心动图和24小时Holter心电监测(如果需要)外的心脏检查和评估。按照 纽约心脏协会17规定的标准，由对患有血红蛋白病的患者心脏问题有经验并且不知道病人 接受螯合剂治疗的心脏病学专家进行心脏病分类。心脏收缩功能(SF)或射血分数(EF)恶 化被定义为研究中第一次评估有正常结果但在最后一次评估时有异常结果的病人。好转被 定义为第一次评估有异常结果但在最后一次评估时有正常结果的病人。将第一次心脏评估 看作各个病人的基线值。对于在一年的研究时间内有一次以上超声波心动图评估的病人来 说，其改变以该年度内结果的平均值为基础。1995年开始，中心所追查的大部分病人在临床试验性或怜悯性治疗中都接受过去 铁酮治疗。对这些病人来说，每天以每kg体重25mg，每天3次给予去铁酮。其余的病人用 去铁胺(20-60mg/kg/天)维持治疗，每天皮下输注8-12小时，每周4_7天，只有一例病人 除外。尽管在评估期间，去铁胺组有2例病人因静脉内输注螯合剂而增强其螯合作用，但他 们未被排除在分析之外。对于用去铁胺治疗的病人来说，每次输注后的顺应性螯合剂治疗包括1.0主要集中于对非指令性行为遵从性的个别面谈，2.0检查输注部位3.0比较医生规定的输注次数和病人自己报告的输注次数，4.0用记录输注次数的电子输液器Crono (Cane S.r. I，意大利)记录，和5.0药房记录关于去铁胺、注射器和针的调剂情况。对于口服去铁酮治疗的病人来说，除了个别面谈外，在每次输注时，通过记录时间 和每次开启去铁酮容器日期的电子MEMS 帽(药物治疗事件监测系统，Ardex Ltd，瑞士) 来评估顺从性。假设每次开启容器的记录都代表一次服用剂量。也通过每月清点分发和返 回的口服去铁酮片剂的数目来衡量顺从性。对于在评估期间其螯合剂治疗间断超过4周的 病人，间断期的顺从性不计算，而且各治疗期的顺从性分别计算。使用已有标准化方法18，以输入血的净重和血细胞比容为基础，计算每年的血消耗 并储存在特定计算机系统中。意大利Turin 区卫生局评审委员会(IRB) (The Institutional Review Board(IRB) of the Turin Regional Health Authority, Ttaly)审查并批准了该研究草 案。评估体检表得到了病人或者18岁以下病人的监护人的同意。统计分析为了评估两组可能对心脏病发生和/或存活有影响的病人之间的基线差异，在研 究开始时，分析下列临床和实验室参数1)、性别2)、年龄3)、开始螯合治疗的年龄
4)、研究前一年通过输血输入铁的量5)、在开始评估时血清铁蛋白的结果6)、50%以上血清铁蛋白结果大于2，500 μ g/L的病人的百分数7)、具有HCV抗体的病人的百分数8)、研究前一年的肝铁浓度9)、研究前一年尿铁排泄结果10)、在第一次心脏评估时具有心脏病(NYHA分类I至IV)的病人的发生率。下列参数用于在研究结束时进行比较1.0无心脏病存活者的Kaplan-Meier分析2.0输血输入铁的量3.0研究最后一年所有血清铁蛋白结果的平均值，4. 0研究期间50%以上血清铁蛋白结果大于2，500 μ g/L的病人的百分数5.0对螯合治疗的顺从性6.0肝铁浓度7.0研究最后一年尿铁排泄结果的平均值8. 0在最后一次心脏评估时心脏病(NYHA分级I至IV)病人的发生率9. 0 NYHA分级的恶化或改善如果适宜，利用两样本的t_检验和X 2检验来比较两治疗组的基线特征。使用来自SAS (SAS学院，Cary, NC)的LIFETEST方法对研究开始时无疾病(不适 用的NYHA类=0)病人的无心脏病存活情况进行Kaplan-Meier分析。两组最初的比较基 于对数排列检验。由于在研究开始(0年)时不是对所有的病人进行心脏评价，发展为心脏 病的时间按第1个可用的NYHA分类0和第一次发生大于0的NYHA分类之间的时间差来计 算。除Kaplan-Meier分析之外，也确定每个治疗组中从第一次到最后一次心脏评价时NYHA 分类恶化病人的发生率。进行χ2检验来比较两组之间的发生率。确定在第一次心脏评价 时诊断为心脏病并在研究期中显示NYHA分类改善的病人的发生率并使用Fisher's Exact 检验对两个治疗组进行比较。为了评价两组受试者之间螯合剂治疗的差别，研究开始后，进行2样本t_检验和 X 2检验来比较其输血输入铁的量、血清铁蛋白、研究期间50%以上血清铁蛋白结果大于 2，500 μ g/L的受试者的百分数、对螯合治疗的顺从性、肝铁浓度和铁排泄。所有统计检验都是双侧的和0. 05的1型误差(α )。SAS (6. 12版本)用来进行所 有的统计检验。文件监测对源文件如临床试验计划表、心脏评价报告和实验室记录进行评审。对心脏评价 关键数据的100%源文件检验和非关键数据(如血清铁蛋白结果)的10%源文件检验进行 监测。可接受的关键数据的总体误差率为0%，非关键数据为小于或等于0.5%。该研究中采用的方法是对完整记录数据的追溯分析。重要的是在追溯分析中提供 尽可能多的信息以防止任何选择偏见。为保持这种基本原理，包括了所有符合进入标准的 病人的数据。不管在什么时候比较去铁酮和去铁胺组的参数，都要确定包括在每组中的受 试者的数目。图1提供了主要比较组的图示说明。
MS从1995年1月1日开始在Centro di Microcitemie用去铁胺或去铁酮对168名 严重地中海贫血病人中的126名进行了 4或4年以上的治疗。168个病人中的6名病人因 在试验开始时小于5岁而没有评价。一名病人因存在HIV血清抗体而被排除在外。另有11 名病人因其螯合治疗或心脏状态没有可利用的信息也被排除在研究之外。剩余24名病人 因在研究中至少4年没有被指定使用去铁酮或去铁胺而未进行分析。一个用去铁酮治疗的 病人(病人号96)尽管在研究中间断治疗大约1年但仍进行分析。126名被评价病人的几乎每一个都在研究开始前按规定每日皮下输入去铁胺来螯 合。在1995年，病人中的48名更换用去铁酮进行螯合治疗(口服给药)而剩余的78名病 人仍用去铁胺进行治疗。研究开始时，通过磁感器SQUID (德国汉堡)测量46名去铁酮治 疗病人和17名去铁胺治疗病人的肝铁浓度。通过肝活组织的生化测定来测量37名更换去 铁酮病人的肝铁浓度。研究开始时，两个治疗组具有类似的年龄、性别分布、血清铁蛋白值、其血清铁蛋 白值多数大于2，500 μ g/L的受试者的百分数和研究的2年中尿铁排泄结果，并在前一年具 有类似的输血铁输入量。更换为去铁酮治疗的病人用去铁胺螯合开始治疗早于仍用去铁胺 治疗的病人。然而，在更换时，更换为去铁酮的组中平均肝铁浓度(1.5mg/g湿重)似乎高 于去铁胺治疗组(1. Omg/g湿重)。两组在第一次评价时心脏病的流行情况是类似的。表1总结了研究开始时的评价结果。表1 研究开始时去铁酮和去铁胺治疗病人组的比较
1权利要求
治疗有效量的去铁酮或其生理上可接受的盐在制备用于预防、治疗、稳定或逆转病人中与输血引发铁过载相关的心脏病的药物中的用途，所述药物包括足量结合蓄积在心脏中的铁并预防铁进一步在心脏中蓄积的治疗有效量的去铁酮。
2.治疗有效量的去铁酮或其生理上可接受的盐在制备用于预防、治疗、稳定或减少具 有铁诱导的心脏病的病人中与输血引发铁过载有关的铁诱导的心脏病的药物中的用途，所 述药物包括足量能结合蓄积在心脏中的铁并预防铁进一步在心脏中蓄积的治疗有效量的 去铁酮。
3.治疗有效量的去铁酮或其生理上可接受的盐在制备药物中的用途，所述药物包括 足量结合蓄积在心脏中的铁并预防铁进一步在心脏中蓄积的治疗有效量的去铁酮，用于预 防、治疗或逆转病人中与输血引发铁诱导相关的心脏病，所述治疗有效量足以降低心脏中 的铁储存，并优先于身体的次关键器官/组织。
4.治疗有效量的去铁酮或其生理上可接受的盐在制备药物中的用途，所述药物包括足 量能结合蓄积在心脏中的铁并预防铁进一步在心脏中蓄积的治疗有效量的去铁酮，用于预 防、治疗或逆转人中与输血引发铁过载相关心脏病，用于直接优先降低/除去心脏中的细 胞内铁储存。
5.治疗有效量的去铁酮或其生理上可接受的盐在制备用于预防、治疗、稳定或逆转病 人中与输血引起铁过载相关的心脏病发病危险的药物中的用途。
6.治疗有效量的去铁酮或其生理上可接受的盐在制备用于预防、治疗或逆转病人中输 血引起铁过载的与铁过载有关的铁诱导的心脏病的药物中的用途。
7.根据权利要求1-6任一项的用途，其中所述药物与去铁胺比较，使得所述病人的顺 应性提高。
8.根据权利要求1-7任一项的用途，其中所述心脏病是心衰。
9.根据权利要求1-8任一项的用途，其中所述药物包含用于给药的药物单位剂型，该 单位剂型包含每日25-150mg的去铁酮或其生理上可接受的盐/kg患者体重。
10.权利要求9的用途，其中所述单位剂型为用于口服给药的形式或是缓释制剂。
11.权利要求10的用途，其中所述单位剂型为包含固体载体的口服剂型。
12.权利要求9的用途，其中所述单位剂型进一步包含其它赋形剂。
全文摘要
一种治疗铁过载病人如地中海贫血等病人中铁诱导的心脏病的方法，包括给予患者治疗有效量的去铁酮或其生理上可接受的盐，它足以治疗通常与铁过载有关的铁诱导的心脏病。
文档编号A61K31/44GK101933924SQ201010272148
公开日2011年1月5日 申请日期2001年3月26日 优先权日2000年6月30日
发明者A·比佳, M·斯皮诺 申请人:阿普泰克斯公司