专利名称：用于通过小递送端口施加大缝钉的外科紧固件的制作方法
技术领域：
本发明总体上涉及外科组织紧固。本发明总体上还涉及用于治疗肥胖症和其他代 谢疾病的外科组织紧固。本发明甚至还涉及动力和机器人外科手术。
背景技术：
肥胖症是影响超过30%美国人口的医学病症。肥胖症影响个人的生活质量，并且显著提高了发病率和死亡率。肥胖症最常由体重指数(BMI)定义，BMI是考虑人的体重和身高以估计总的身体脂肪的测量值。这是一种简单、快速、和低成本的测量值，其与发病率和死亡率二者相关联。BMI为25kg/m2至29. 9kg/m2定义为超重，且BMI为30kg/m2定义为肥胖症。BMI >为40kg/m2或超重IOOlbs定义为病态肥胖症。据估计，肥胖症及其共病症每年直接和间接的保健费用花费超过1000亿美元。与肥胖症相关的共病症有2型糖尿病、心血管疾病、高血压、血脂异常、胃食管反流性疾病、阻塞性睡眠呼吸暂停症、尿失禁、不育、承重关节的骨关节炎、和一些癌症。这些并发症可影响身体的所有系统，并消除肥胖症只是美观问题的误解。研究表明，仅采用节食和锻炼的保守疗法对于减少许多病人的超出的体重而言可能是无效的。已经开发出用于内卷胃腔壁以减小胃容积的外科手术，以作为治疗肥胖症的手段。在胃减容(GVR)手术(例如，减小胃成形术、胃褶皱、胃大弯褶皱、前表面褶皱等)中，穿过胃腔壁部署多对缝合线锚固装置(例如T接头锚)。优选地，在微创外科手术操作中，穿过小直径口部署缝合锚，以减轻对患者造成的创伤。在部署T接头锚后，将附接到每一对单独的锚的缝合线系紧以靠近组织，并固定缝合线，以将腔壁内卷于锚之间。在序列号为 11/779，314、11/779，322、12/113，829、12/179，600、12/359，351、12/609，336 和12/690,311的共同待审的美国专利申请中更详细地描述了此种手术，这些专利申请均以引用方式全文并入本文中。尤其值得关注的手术变型包括以下情况围绕胃的前表面的中线进行内卷；在沿胃大弯移除或释放附连点(例如，切开短的胃脉管、将网膜从胃壁切开等)后围绕胃大弯内卷；以及它们的组合(如内卷在胃-食管连接处附近开始，并围绕胃大弯延伸，并过渡到胃角切迹附近的前表面)。Menchaca等人的“Gastric plication preclinical study of durability of serosa-to-serosa apposition，，( “胃裙皱绒膜至绒膜并置法耐久性临床前研究”).Surg Obes Relat Dis2011 ;7 :8_14中讨论了有关犬模型中胃裙皱手术的紧固件耐久性的临床前结果。Brethauer等人的“Laparoscopic gastricplication for the treatment of severe obesity”(“用于治疗严重肥胖症的腹腔镜胃裙皱手术”)Surg Obes Relat Dis 2011 ;7 :15-22中讨论了不同胃褶皱手术的临床结果。该手术的一个作用是更快速地引起饱食感，本文将这种作用定义为就餐期间实现饱腹程度，其有助于调节进食量。该手术的另一个作用是延长饱食感的效果，本文将这种作用定义为延迟餐后饥饿感的出现，其又调节进食的频率。以非限制性举例的方式，通过经下列机制中的一种或多种进行的GVR手术可实现对饱食感和饱腹感的积极影响胃容积的减小、牵张感受器的快速接合、胃能动性的改变、压力引起的胃肠激素水平的改变、以及对食物流入或流出胃部的改变。例如，对于给定体积的食物，容积减小的胃部将更迅速地扩张。这种胃扩张可以触发牵张感受器，继而触发饱食感。又如，该手术将限制胃部的膨胀能力，从而有效地减小其容量或填充体积。另外，由于牵张感受器在胃的某些区域中更快速地触发，或由于通过消除触发机制而防止在不再以相同方式进行牵张的折叠区域中触发激素的释放，该手术可以引起有益的激素效应。再如，该手术可以通过防止有效的胃窦收缩而改变胃排空。另夕卜，折叠的区域可以提供刚好远离食管胃接合处的进入胃中的限制性入口。在这些申请中 描述的GVR手术需要将每一对缝合锚都单独放置到腔壁组织中，并且随后在锚对之间拉紧缝合线，以便使组织内卷。这种对T接头锚的单独放置和手动拉紧缝合线需要大量的时间，从而增加了 GVR手术的持续时间、复杂性和成本。因此，希望具有用于在腹膜腔内形成组织褶皱的更简单、更快速且成本更低的方式。已知在吻合术、皮肤缝合、或其它外科手术后使用手术缝钉将身体组织结合并保持在一起。传统地，这些缝钉在未变形状态下具有宽的U形形状，需要大切口部位或宽直径的套管针套管来容纳缝钉和缝合器。已经开发出在直径较小(即5mm或IOmm)的套管针中使用的薄型缝钉和缝合器。然而，这些装置存在多个缺点，使其在GVR手术中不实用。具体地讲，这样的缝合器需要将缝钉从部署前在缝合器中的层叠状态弯曲整整180°，以形成在组织中的闭合的经部署的状态。要达到这种程度的塑性变形，需要缝钉由柔软的延性材料(如柔软的钛)构成。然而，使用柔软的延性材料会降低所形成的缝钉的强度和保持力，从而使缝钉在没有不切实际数量的缝钉的情况下不适合于与内卷胃腔壁相关的压力。另外已经开发出用于通过薄型缝合器部署的具有三角形预击发构型的缝钉。然而，这些缝钉的三角形形状会妨碍缝钉穿过缝合器轴被堆叠和纵向给料。相反，这些缝钉在缝合器内被垂直地堆叠和给料，这会减少可从缝合器部署的缝钉数量，同时仍保持低的轮廓直径。由于某些形式的GVR手术可能需要大量缝钉来内卷胃腔壁，因此垂直堆叠将需要使用不止一个缝合器来完成手术。另外，先前的缝合器在形成和部署过程中在三个或更少的点处具有弯曲的缝钉，这样减小了加工硬化量，从而减小了形成的缝钉内的加固作用。因此，为了有利于GVR和其他外科手术，希望具有用于在腹膜腔内紧固组织层的改良的外科手术缝钉和部署缝合器。期望的是，缝合器具有薄型，以用于穿过小直径腹腔镜式端口、包括多个小的腹腔镜式端口的单个套管针，或者穿过半刚性或柔性的内窥镜式平台(例如，用于自然孔口外科手术中)，但仍然能够对大的组织部署缝钉。此外，希望缝钉具有折叠的框形形状，并且在手术过程中用单个缝合器可递送大量缝钉。另外，希望具有这样的缝合器，该缝合器将缝钉的构型从部署前的薄型、缩小的宽度变成部署后更宽的、可操作览度。
图I为本发明的示例性薄型手术缝合器的等轴视图；图2为示出处于初始未部署状态的示例性缝钉实施例的俯视图；图3为示出处于中间部署状态的图2的缝钉的俯视图；图4为示出处于最终部署状态的图2的缝钉的俯视图；图5为用于图I的缝合器的缝钉外壳和部署组件的分解等角视图；
图6为图5的形成器、垫座和缝钉外壳的局部剖视的分解等角视图；图7为缝合器柄部的远端的局部侧视剖面图；图8为图I的缝合器的等轴视图，其示出柄部壳体左侧的一部分被拆下；图9为图8的缝合器的分解等角视图，其示出已移除柄部壳体的左侧；图10为从缝合器的下近端看的缝合器的右侧的分解等角视图，其示出多个柄部部件；图11为图10所示夹具轭部的右侧的更详细等轴视图；图12为缝合器的远端和柄部的局部侧视剖面图，其示出初始部署状态；图13为缝合器的远端的局部侧视剖面图，其示出处于初始部署状态的缝钉部署组件；图14为处于初始部署状态的缝合器的近端的右侧视图，其示出已移除外覆盖件；图15为缝合器的远端和柄部的局部侧视剖面图，其示出致动器突出部向远侧枢转以释放砧座闩锁；图16为局部侧视剖面图，其示出处于与图15相同的部署状态的缝合器的远端，其中石占座罪着夹具向近侧缩回；图17为已移除外覆盖件的缝合器的近端的右侧视图，其示出与图15相同的部署状态；图18为缝合器的远端和柄部的局部侧视剖面图，其示出形成器、砧座和夹具处于最近侧位置；图19为局部侧视剖面图，其示出处于与图18相同的部署状态的缝合器的远端，其中准备好的(staged)缝钉堆积在排出通道中；图20为已移除外覆盖件的缝合器的近端的右侧视图，其示出与图18相同的部署状态；图21为缝合器的远端和柄部的局部侧视剖面图，其示出致动器使夹具向远侧前进的部署状态；图22为局部侧视剖面图，其示出处于与图21相同的部署状态的缝合器的远端，其中夹具接触准备好的缝钉的背跨距部；图23为已移除外覆盖件的缝合器的近端的右侧视图，其示出与图21相同的部署状态；图24为缝合器的远端和柄部的局部侧视剖面图，其示出致动器使夹具和砧座向远侧前进的部署状态；
图25为局部侧视剖面图，其示出处于与图24相同部署状态的缝合器的远端，其中夹具通过部署开口向远侧推动准备好的缝钉和砧座；图26为已移除外覆盖件的缝合器的近端的右侧视图，其示出与图24相同的部署状态；图27为缝合器的远端和柄部的局部侧视剖面图，其示出夹具和砧座被锁定在完全远侧位置中的部署状态；图28为局部侧视剖面图，其示出处于与图27相同部署状态的缝合器的远端，其中完全远侧夹具和砧座在远侧部署开口外侧打开缝钉；图29为已移除外覆盖件的缝合器的近端的右侧视图，其示出与图27相同的部署状态；
图30为缝合器的远端和柄部的局部侧视剖面图，其示出致动器在部署序列中的暂停期间被释放打开的部署状态；图31为局部侧视剖面图，其示出处于与图30相同的部署状态的缝合器的远端，其中完全远侧夹具和砧座在远侧部署开口外侧保持开放的缝钉；图32为已移除外覆盖件的缝合器的近端的右侧视图，其示出与图30相同的部署状态；图33为缝合器的远端和柄部的局部侧视剖面图，其示出致动器再次闭合并且向远侧推动形成器的部署状态；图34为局部侧视剖面图，其示出处于与图33相同的部署状态的缝合器的远端，其中形成器前进以闭合远侧部署开口外侧的缝钉；图35为已移除外覆盖件的缝合器的近端的右侧视图，其示出与图33相同的部署状态；图36为缝合器的远端和柄部的局部侧视剖面图，其示出致动器枢转打开以将形成器和夹具从闭合的缝钉向近侧拉回的部署状态；图37为局部侧视剖面图，其示出处于与图36相同的部署状态的缝合器的远端，其中夹具和形成器被从闭合的缝钉向近侧拉回；图38为已移除外覆盖件的缝合器的近端的右侧视图，其示出与图36相同的部署状态；图39为来自犬模型的8周的褶皱部位远侧(幽门)部分的组织学剖面图；图40为来自犬模型的组织学剖面图，其示出利用单个缝合线附接行形成的褶皱；图41为来自犬模型的8周的褶皱部位近侧(食管)部分的组织学剖面图；图42为LGCP手术之后胃腔的前表面的示意性剖面图，其示出形成有两个附接缝钉行的褶皱；以及图43为沿图42的线43-43截取的示意性剖面图。
具体实施例方式现在参照附图，其中在所有的视图中类似的数字表示类似的元件。图I示出了用于GVR和腹膜腔中其他小切口部位外科手术的示例性薄型紧固件施加装置或缝合器，所述其他小切口部位外科手术包括但不限于增强缝钉线(例如，竖直套管胃切除的“过缝合”)、闭合外科缺陷(例如，胃切除闭合)以及固定暂时性(例如，肝脏缩回)或永久性(例如，疝气网膜、胃带固定)医疗装置。如图I所示，缝合器10包括柄部12，柄部12具有成型为供外科医生抓握的手枪式握把14。扳机或致动器16可枢转地附接到柄部12，以便在缝钉部署期间在扳机平面中被拉向手枪式握把14。具有纵向轴线的细长缝钉外壳20从柄部12向远侧延伸。外壳20具有足够的长度(大约18")，以能够在用于传统腹腔镜式方法的多个套管针进入部位处用于肥胖患者体内。同样，外壳20的尺寸被形成为允许穿过小(3-5mm)直径套管针，但在不脱离本发明的总体范围的前提下，也可以穿过直径更大的功能装置。缝钉部署组件至少部分地设置在外壳20内部，以用于从远侧部署开口 22释放缝钉。缝钉在开放的缝合器端部22外侧单独地前进，并且通过柄部的致动而扩张开放。在缝钉刺穿或以其他方式接合待联接的组织部分之后，缝合器将扩张的缝钉腿部向内拉回，以闭合穿过组织的缝钉。为了在使用小直径递送轴的同时获得大的组织提升(这在GVR手术中是期望的)，缝合器10部署具有折叠的闭合回路构造的紧固件或缝钉。这些闭合的回路或“框式”缝钉在初始的未成形状态中具有小的宽度。缝钉的宽度在开放和形成期间扩张，以允许缝钉获 得大的组织提升。图2示出了用于从缝合器10部署的示例性框式缝钉30。缝钉30包括一段线材，该段线材形成为冠部或背跨距部32以及与背跨距部的相对两端相交的第一和第二腿部34、36。线材具有圆柱形横截面，但是也可以具有其他形状(例如矩形、椭圆等)，以针对应用提供最佳强度，或者帮助进给缝钉，并且该线材沿着线材的长度可以是均匀的或者可以不是均匀的。腿部34、36以大约90°的角度α与背跨距部32相交并且以基本上平行的方式从背跨距部向前延伸。与背跨距部32相对，腿部34、36向内弯曲以形成缝钉端部区段40、42。在回路形状下，可以将两段线材设置在该形状的整个一侧上，以封闭该形状，如端部区段40、42所示。缝钉腿部34、36在端部区段40、42处弯曲，使腿部中的一个的长度比另一个腿部长至少一个线材直径。一个腿部(即图2中的缝钉腿部34)具有较长的长度使得端部区段40、42能够处于与背跨距部32共同的平面中。端部区段40、42的尖端具有斜角，以形成用于刺穿组织的锋利尖头46。图3示出处于第二中间部署状态的缝钉30。在这个中间状态中，缝钉腿部34、36向外弯曲，以在缝钉腿部的远侧尖端之间描述最大宽度。在图3中，缝钉腿部34、36示出为扩张开放大约180°，从而与初始背跨距部位置基本上侧向对准，其中端部区段40、42向远侧伸出。然而，应当理解，缝钉腿部34、36能够扩张开放至小于或大于180°的角度。缝钉腿部34、36通过向背跨距部32的中间部分施加部署力(在图2中用箭头38表示)而向外弯曲，同时缝钉在缝钉腿部和背跨距部的相交处内侧保持固定。抵抗缝钉腿部相交处的相反固定力而施加力38会向外拉动缝钉腿部34、36，从而扩张开缝钉，而基本上同时使背跨距部32的中心凹入。当缝钉腿部34、36向外弯曲时，背跨距部32保持非线性特征。缝钉腿部34、36的向外弯曲在缝钉30中形成放大的开口，该开口优选地处于缝合器外壳的宽度的两倍范围内。在不失去一般性的情况下，可以针对不同的应用调节宽度。作为实例，对于例如网膜固定的应用而言宽度可以较小。通过向沿着缝钉腿部34、36侧向地间隔开的点施加力，将缝钉30转变为图4所示的第三完全部署形式。这种力的施加如图3中箭头44所示。在最终部署状态下，缝钉腿部34,36被朝向缝钉的中心拉回，其中尖头46再次向内指向并穿过居间组织，以穿透和保持组织。缝钉30的长度在初始和最终部署状态之间减小，缝钉宽度随之增加，以使得形成的缝钉的最终宽度尺寸(由缝钉腿部34、36之间的距离描述)大于初始宽度尺寸。在部署期间，缝钉30以一系列步骤在初始、中间和最终形成状态之间转变，该一系列步骤可以是基本上同时进行的，但是优选地按顺序执行，以便首先将缝钉30打开到图3的中间状态，然后将缝钉腿部34、36中的每一个向后弯曲成图4所示的形成状态。本专利申请中使用的缝钉优选地为生物相容的、可植入的、并且可以任选地为可吸收的。候选材料的非限制性列表包括金属(诸如钛及其多种合金)、不锈钢、镍钛诺、镁、和铁；塑料(诸如PEEK、ProleneTM)；可吸收材料(诸如H)STM、VicrylTM、和聚乳酸(PLA));以及这些材料或这些类型的材料的组合。此外，这些紧固件可以包含或涂覆有随时间推移选择性释放或立即释放的治疗剂，以有助于愈合、防止或最小化感染(例如，三氯生、α-月桂酰-L-精氨酸乙基酯)、减轻溶胀或浮肿等。图2-4所示的缝钉旨在作为具有基本平行腿部的闭合形式的缝钉的一个非限制性实例。在2009年I月26日提交的序列号为12/359，351的名称为“A SURGICAL STAPLERFOR APPLYING A LARGE STAPLE THROUGH A SMALL DELIVERY PORT AND A METHOD OF USING THE STAPLER TO SECURE A TISSUE FOLD” ( “用于穿过小递送端口施加大缝钉的外科缝合器以及使用该缝合器固定组织褶皱的方法”)的共同待审的美国专利申请、2009年I 月 26 日提交的序列号为 12/359，354 的名称为 “A SURGICAL STAPLER FOR APPLYING ALARGE STAPLE THROUGH A SMALL DELIVERY PORT AND A METHOD OF USING THE STAPLERTO SE⑶RE A TISSUE FOLD” ( “用于穿过小递送端口施加大缝钉的外科缝合器以及使用该缝合器固定组织褶皱的方法”)的共同待审的美国专利申请、2009年I月26日提交的序列号为 12/359，357 的名称为“A SURGICAL STAPLER FOR APPLYING A LARGE STAPLE THROUGHA SMALL DELIVERY PORT AND A METHOD OF USING THE STAPLER TO SECURE A TISSUEF0LD”(“用于穿过小递送端口施加大缝钉的外科缝合器以及使用该缝合器固定组织褶皱的方法”)的共同待审的美国专利申请、2009年10月29日提交的序列号为12/608，860的名称为“BOX STAPLE METHOD WHILE KEEPING SAID BACK SPAN IN SUBSTANTIALLY ITS0RIGINALSIZE AND SHAPE” ( “缝钉背部基本保持原始尺寸和形状的盒式缝钉方法“)的共同待审的美国专利申请、2009年10月30日提交的序列号为12/609,336的名称为“A METHOD FORAPPLYING A SURGICAL STAPLE”(“施加外科缝钉的方法”)的共同待审的美国专利申请以及2010年 I 月 20 日提交的序列号为 12/690，285 的名称为“APPARATUS FOR FEEDING STAPLESIN A LOW PROFILE SURGICAL STAPLER”( “在小体积外科缝合器中递送缝钉的装置”)的共同待审的美国专利申请中公开了有关缝钉设计、以及缝钉施加器、手术应用和使用方法的另外的细节，这些专利申请以引用方式全文并入本文中。在将所引用的美国专利申请中公开的缝钉设计应用于本发明时，该缝钉设计将优选地包括非线性背跨距部。除了本文公开的缝钉设计之外，预期在不脱离本发明的范围的情况下，还可以设想其它可供选择的缝钉设计并且将其与本发明一起使用。现在转到图5，该图示出用于部署根据本发明的缝钉30的示例性缝钉部署组件。如图5所示，缝合器10包括缝钉形成器50，该缝钉形成器50附接到缝钉外壳20的远端以形成及闭合缝钉。缝钉部署开口 22位于形成器50的远端处。形成器50包括内通道(未示出)，该内通道用于在部署期间将缝钉通过形成器和在缝合器外侧传送。缝钉30单独地穿过形成器50传送，并且通过砧座52传送到远侧开口 22外侧一定距离。砧座52包括一对纵向延伸的、向内偏压的弹簧臂，该弹簧臂在远端处具有向上弯曲的缝钉保持尖齿56。每个砧座尖齿56的近侧表面均优选地被倒圆而具有向内半径，以帮助在部署期间将缝钉定位和保持在尖齿上。这些近侧表面可以具有与进给的缝钉的平面不垂直的角度(例如，锐角或底切)，以进一步帮助保持缝钉。各个缝钉在穿过形成器50期间保持靠着砧座尖齿。砧座52的近端被成形为用于将砧座连接到砧座延伸部54。砧座延伸部54从砧座52向近侧延伸，穿过外壳20，并且延伸到柄部12内侧。缝钉击发杆或夹具60基本上沿着砧座52的表面延伸。夹具60包括细长条，该细长条具有基本上平的上表面和下表面，并且其宽度比未形成的缝钉30的宽度稍窄。夹具60优选地具有小到覆盖砧座52所必需的长度。夹具60的远端被成形为与缝钉背跨距部32匹配接合，以用于穿过形成器50接合和推动缝钉。夹具60的远端相对于缝合器纵向轴线以大约45°的角度向内倾斜至中心尖端，但是也可使用较小或较大的角度来改变缝钉的打开尺寸。成角度的夹具尖端包括向内半径，以用于靠着缝钉背跨距部32的外周围进行匹配。 砧座52与夹具60的远侧表面和形成器50组合，以形成缝钉部署组件的排出通道。在部署序列期间，夹具60在排出通道内向远侧前进，以使准备好的缝钉的背跨距部变形并且由此打开缝钉。夹具60的近端经由夹具延伸部附接到柄部12中的驱动组件。夹具延伸部包括上部64和下部66。上夹具延伸部64包括支承缝钉叠堆70的细长的平的条。纵向延伸的槽72在缝钉叠堆70下方位于上延伸部64的整个宽度的中间，并且从远端延伸超出缝钉叠堆的近端。下夹具延伸部66具有带有凹槽的细长表面以容纳槽72。包括大体刚性的圆柱形杆74的缝钉驱动构件保持在槽72内，与缝钉叠堆70的平面成间隔开的关系。多个向外突起的缝钉前进器76基本上沿着杆74的长度均匀地分隔开。缝钉前进器76至少延伸到缝钉叠堆70的近端，以确保缝钉前进器接合叠堆中的最近侧缝钉。缝钉驱动杆74的近端相对于杆纵向轴线以大约90°的角度弯曲，以形成控制销80。杆74保持在槽72内，以便在每个缝钉部署期间向远侧平移，然后与夹具延伸部一起向近侧平移返回。另外，杆74在槽72内绕杆纵向轴线旋转。上夹具延伸部64包括沿槽72的侧面间隔开的多个凹口。凹口与缝钉前进器76对准，以允许杆74上的前进器从槽72中旋转出去并且在夹具延伸部的表面上方旋转。杆74的远端穿过槽72的开放的远端而延伸入夹具60。在杆74的远端处的缝钉前进器位于夹具60的近端的凹槽中。杆74相对于夹具60旋转，其中最远侧缝钉前进器穿过夹具中的凹口向上延伸。杆74和附接的缝钉前进器76通过夹具延伸部前进和缩回，以在每个缝钉部署期间向远侧将缝钉叠堆70分度(index)大约一个缝钉长度。缝钉引导件82在缝钉外壳20内部位于形成器50的近侧。缝钉引导件82的外周边被成形为贴合缝钉外壳20的内周围，以便使得缝钉引导件能够在缝钉外壳内同中心地延伸。缝钉引导件82通过键78固定在缝合器柄部12内近端处，以防止引导件在缝钉部署期间沿着外壳纵向轴线平移。键78所延伸进入的远侧外壳套筒106包括两个凹口 108，这两个凹口 108在套筒106的周围上以180度间隔开，以允许缝钉引导件82与缝钉外壳20一起绕外壳纵向轴线旋转，以用于定位缝钉尖头46。在缝钉外壳20中形成有与引导键78相邻的狭槽87。引导键78向上延伸穿过狭槽87，以允许缝钉外壳20相对于固定的缝钉引导件82沿着外壳纵向轴线平移。缝钉引导件82包括多个柔性的纵向间隔开的防堵塞臂83 (图13所示)，该防堵塞臂83沿着缝钉叠堆70的方向延伸。防堵塞臂弯折成与叠堆70中的缝钉接触或者不与叠堆70中的缝钉接触，以防止在缝钉部署序列期间叠堆在缝钉外壳内向近侧运动。在防堵塞臂的近侧处，闭合的成型引导路径(未示出)形成到缝钉引导件82的面向控制销80的表面中。控制销80延伸到该引导路径中并且沿着该引导路径行进，以使缝钉驱动杆74相对于固定的缝钉引导件82平移。当控制销80与引导路径成横向时，销的角度方向发生变化。控制销80的方向变化使杆74在槽72内旋转。当杆74旋转时，缝钉前进器76从槽74内部的位置旋转到上夹具延伸部64的表面平面上方的位置。在夹具延伸部64上方，缝钉前进器76向上旋转到叠堆70中的缝钉的闭合回路中。引导路径包括向前轨道和返回轨道，在向前轨道中，控制销80枢转，以使缝合器前进器76在缝钉30回路内向上旋转，从而使缝钉叠堆前进；在返回轨道中，控制销80枢转，以使缝钉前进器向 下旋转到槽72中，从而允许缝钉前进器在前进的缝钉叠堆下方缩回到初始位置。在与外壳的纵向轴向平行的平面内，缝钉叠堆70在缝钉引导件82和夹具延伸部64之间纵向地穿过外壳20延伸。在部署之前，缝钉30在堆叠70内传送到缝合器的远端。在堆叠70内，每个缝钉30都定向成使得缝钉的邻接的端部区段40、42定位在最靠近开放的缝合器端部22处。在缝钉叠堆内，缝钉可以与其他缝钉间隔开、与其他缝钉接触、或者在接触和间隔开的状态之间交替。每个缝钉30的腿部34、36都基本上平行地对准，并且可以与缝钉引导件82的壁接触，以保持缝钉的向前定向。叠堆70内可以包括任意数量的缝钉30，其中优选的缝合器实施例能够保持20或更多个缝钉以方便进行手术(例如GVR)，这需要大量的组织并置或连接。在各个缝钉掉落到砧座52上以进行部署之前，缝钉叠堆70的远端沿着夹具60的表面传送。缝钉叠堆70与缝钉引导件82的内表面相邻，以使得防堵塞臂83能够接触叠堆内的缝钉。如图5和6所示，缝钉输送器或垫座84从缝钉引导件82的远端延伸到形成器50中，以用于将缝钉从叠堆70输送到砧座52上。垫座84悬置在缝钉引导件82和形成器50之间，其中枢转点处于缝钉引导件内的近端处。在每个部署序列期间，垫座84的远端弯折以将叠堆70中的单个最远侧缝钉从夹具60的表面分度到砧座52上的执行位置(stagingposition)中。垫座84的近端被成形为当叠堆70在缝钉引导件82下方穿过外壳20前进时方便缝钉在垫座下方的运动。缝钉驱动杆74的远端处的缝钉前进器76在每个部署循环期间在垫座84下方推动叠堆70中的下一个缝钉。垫座84包括由86表示的C形通道，缝钉叠堆70的远端穿过该C形通道。C形通道86的下侧面与夹具60的缝钉传送表面共平面，以便在叠堆沿着夹具的表面前进时使缝钉叠堆70穿过该通道。C形通道86有助于保持缝钉在叠堆70的远端处对准，并且防止叠堆中的最远侧缝钉在夹具60的缩回期间过早地倾斜到排出通道中。在缝钉部署过程期间，夹具60通过排出通道向远侧运动，靠着缝钉30的背跨距部前进，并且将缝钉卡在远侧夹具尖端和砧座尖齿之间。当夹具60前进时，垫座84的远端通过前进的夹具与垫座侧轨道88的近侧倾斜表面之间的接触抵抗向下的偏压而向上弯折。当最远侧缝钉在垫座侧轨道88下方运动时，侧轨道将缝钉腿部34、36向下推到夹具60上。在前一个缝钉的打开和成形期间，该缝钉保持在这个位置中位于垫座84和夹具60之间，并且抵靠着形成器50的近侧表面。当在缝钉形成之后夹具60缩回时，垫座84将缝钉向下推到远侧夹具表面和缩回砧座尖齿之间的排出通道中，从而将缝钉准备好以用于下一个部署序列。在本发明中，外壳20内的缝钉部署部件的尺寸基本上与预先部署的缝钉30的尺寸相同，以便使缝钉的尺寸最大化，并且由此使部署期间的组织提升最大化，同时保持缝合器的小(3-5_)的外形。形成器50中的远侧部署开口 22的尺寸被形成为允许夹具60、砧座52和部署缝钉30在部署过程期间穿过到形成器外侧，同时形成器的近侧表面用作缝钉叠堆 70 的端部阻挡件。名称为 “A SURGICAL STAPLER FOR APPLYING A LARGE STAPLETHROUGH A SMALL DELIVERY PORT AND A METHOD OF USING THE STAPLER TO SECURE ATISSUE FOLD” ( “用于穿过小递送端口施加大缝钉的外科缝合器以及使用该缝合器固定组织褶皱的方法”)的美国专利申请12/359，351和名称为“METHOD AND APPARATUS FORFEEDING STAPLES IN A LOW PROFILE SURGICAL STAPLER” ( “在小体积外科缝合器中递送缝钉的方法和装置”)的美国专利申请12/690，285中可以找到有关缝钉部署组件的另外的细节，所述专利申请此前已经以引用方式并入本文中。
在外科应用中，缝合器10被操纵穿过套管针(在腹腔镜手术中)或柔性内窥镜式平台(在自然孔口手术、腔内手术或经腔手术中)，以使得部署开口 22邻近有待紧固的组织区域。缝钉外壳20可以相对于柄部12旋转，以改变部署开口 22的定向。如图7所示，旋转外壳20的一种方式是借助于旋钮90，该旋钮90绕外壳的周围而连接。旋钮90包括凸缘92，该凸缘92在柄部12的远端处的狭槽内旋转。凸缘92在柄部狭槽内的位置允许旋钮90绕外壳纵向轴线旋转，同时防止旋钮沿轴线平移。当旋钮90旋转时，外壳20继而通过外壳与旋钮之间的连接而旋转。在旋钮90与外壳20内部的缝钉部署组件之间也存在连接，以便使部署组件结合外壳一起绕外壳纵向轴线旋转。因此，当外壳20旋转时，缝钉30的腿部相对于周围组织旋转，从而改变部署过程中缝钉尖头将刺穿组织的位置。如图5和7中进一步详细示出，缝钉外壳20可以由两个单独的部分形成，这两个部分由94、96表示，通过诸如槽形螺母100的调节构件连接。由94表示的远侧外壳端部具有螺纹端部，该螺纹端部螺纹连接至螺母100的远端中。由96表示的近侧外壳端部也具有螺纹端部，该螺纹端部螺纹连接至螺母100的相对的近端中。螺母100的一个端部具有右手螺纹，而相对的端部具有左手螺纹。相对的螺纹允许两个外壳部分94、96经由螺母100可调节地连接在一起。缝钉外壳的任一个部分94或96可以相对于螺母100旋转，以增加或减小外壳的有效纵向长度。调节外壳20的有效长度又会改变缝钉在外壳远侧开口 22外侧通过砧座52传送的距离。在缝合器10的组装期间调节缝钉外壳20的长度将使得能容许存在小的制造偏差，否则该小的制造偏差可能会不利地影响远侧部署开口 22处的缝钉的形成和闭合。螺母100包括多个纵向延伸的凹槽102，这些凹槽绕螺母的外周围均匀地间隔开。旋转旋钮90的内周围具有至少一个纵向延伸的肋(未示出)，该肋的尺寸被形成为配合在凹槽102内。在缝钉外壳20经由螺母100调节至合适的部署长度之后，稍稍旋转螺母，以将最近的螺母凹槽102与远侧外壳套筒106外部上的凹槽104对准(图9所示)。然后，将旋钮90连接在螺母100和远侧外壳套筒106上方，其中旋钮内部的肋与螺母100上的凹槽102和套筒106上的凹槽104对准且接合。旋钮肋与螺母和套筒凹槽的相互作用锁定螺母100的角度位置，并且由此固定缝钉外壳20的纵向长度。旋钮肋和螺母凹槽之间的相互连接还使得旋钮能够使外壳绕外壳纵向轴线旋转，如上所述。所示缝合器10具有用于开放式外科手术应用或使用套管针的腹腔镜式应用的刚性外壳20。然而，在可供选择的实施例中，外壳20还可以包括至少一个接合接头，以允许外壳以受控的方式从主轴线偏转，或者为大致柔性的，并且具有增加的长度，从而允许通过创伤更小的自然孔口(如经口腔、经阴道等)进入至患者需要治疗的部位(如在患者的腹膜腔内)。在这些构造的每一者中，可以想到的是，该装置还可以与包括多个端口的单个套管针相容。现在转到图8-10，其示出了处于初始部署位置中的缝合器10的近侧柄部端部。柄部12包括外壳110，该外壳110包括外覆盖件，该外覆盖件具有与覆盖件形成为一体的内部模制框架。壳体110可以由塑料或其他类似的材料以多个部分形成，在制造过程期间由多个本领域已知的合适装置中的任一者将这多个部分结合在一起。缝钉外壳20的近端96穿过远侧套筒106而延伸到柄部12中，并且包括在近端处的形成器套筒112。形成器复位弹簧114在形成器套筒112的远侧表面和远侧套筒106的近端之间环绕外壳20。缝钉引导件82穿过外壳20而向近侧延伸入柄部12。缝钉引导件阻挡件116(图5所示)位于缝钉引导件82的近端处。缝钉引导件阻挡件116将缝钉引导件82相对于柄部12保持静止。下夹具延伸部66通过形成器套筒112向近侧延伸到柄部12中。下夹具延伸部66的近端包 括夹具套筒120。夹具复位弹簧122在夹具套筒120和夹具弹簧阻挡件126之间围绕夹具延伸部66 (图12所示)。夹具套筒120安装在夹具轭部124的框架内。如图11中更详细地示出，夹具轭部124包括位于与夹具套筒120相对的侧上的由128表示的夹具闭锁构件。夹具闭锁构件128包括闭锁弹簧130，该闭锁弹簧130在缝钉部署序列期间与外壳壳体110 (图14所示)上的闭锁舌状物131相互作用。闭锁弹簧130和舌状物131的相互作用将防止缝合器在致动器16被击发得太快的情况下发生拥堵。夹具轭部124还包括近侧夹具阻挡件132，该近侧夹具阻挡件132接合柄部框架中的阻挡件，以将夹具60保持在最近侧位置中。如图9-10所示，夹具L形闩锁134位于轭部124下方并且绕销136枢转。L形闩锁弹簧138沿轭部124的方向偏压L形闩锁134。砧座延伸部54穿过外壳20的开口端向近侧延伸，并且超出夹具套筒120。砧座延伸部54的近端包括站座阻挡件140,如图8所示,该站座阻挡件140具有向近侧延伸的石占座释放构件142。砧座弹簧144在砧座阻挡件140和远侧阻挡件(在图10中用146表示)之间延伸，所述远侧阻挡件形成于柄部12的框架内。开口 150位于柄部覆盖件的近端中，以供操作者从外部触及砧座释放件142。致动器16包括在柄部外壳110外侧延伸的面向远侧的扳机握把152。与扳机握把152相对，致动器16被分成一对突出部154，该对突出部154向上延伸到柄部12的本体中。砧座闩锁杠杆160通过突出部154的上端部之间的销可枢转地连接，以从致动器向近侧延伸。一对销162从砧座闩锁杠杆160的近端沿侧向延伸到凸轮路径164中，该凸轮路径164成形到柄部壳体110的内部侧中。销162被致动器16的运动沿着凸轮路径164驱动。在销162之间，闩锁杠杆160包括柔性的闩锁臂170，该闩锁臂170具有向近侧延伸的带凸块的端部。具有多个向外延伸的棘爪的转移轮172绕与砧座闩锁杠杆160相邻的销旋转。在图12所示的初始部署状态中，转移轮棘爪的其中之一接合柔性的闩锁臂170的近端处的凸块。当闩锁杠杆160沿着凸轮路径164被向远侧驱动时，闩锁臂170和转移轮172之间的接触使轮旋转。转移轮172上的第二棘爪接触近侧夹具闩锁180的远端。在图12所示的初始位置中，近侧夹具闩锁180将夹具轭部124保持在向前的位置中。夹具闩锁弹簧182将夹具闩锁180向下偏压到锁定位置中。转移轮172的第三棘爪被定位成与砧座闩锁184上的匹配掣子相邻。砧座闩锁弹簧186附接到砧座闩锁184的近端，以将闩锁偏压到初始锁定位置中，在该初始锁定位置中，闩锁对砧座阻挡件140施加远侧力，以抵抗砧座复位弹黃144的力将站'座保持向ill。联接构件190也在砧座闩 锁杠杆160下方可枢转地连接在致动器突出部154之间，如图8-10所示。联接构件190在柄部12内延伸到致动器突出部154的远侧。联接构件190的相对的未附接的端部包括两个沿侧向延伸的销192，所述销192利用例如弹簧偏压成连续地接合三维转移凸轮路径194。销192接合形成到柄部外壳110的内部中的三维转移凸轮路径194。当致动器16经两次挤压闭合及再次打开以部署缝钉时，联接销192在凸轮路径194内垂直于扳机平面而沿迂回的路径回路滑动。销192绕凸轮路径194的运动在缝钉部署序列期间驱动夹具和形成器前进和缩回。凸轮路径194包括在部署序列中不同阶段之间对过渡联接件190的一系列四个不同的台阶或升程变化，如以下将更详细地所述。致动器16包括凸轮表面200，该凸轮表面200成形为突出部154的远侧表面。当将扳机握把152朝向手枪式握把14挤压时，致动器凸轮200在近侧与夹具套筒120的近侧表面间隔开，但是与该近侧表面对准以与其相接触。形成器杠杆202安装在形成器套筒112和联接构件190之间，以绕形成到柄部壳体110中的销204枢转。形成器杠杆202包括凸轮表面，该凸轮表面与形成器套筒112沿纵向对准，以便当杠杆沿远侧方向枢转时对套筒施加指向远侧的力。致动器16绕销210枢转，该销210穿过致动器16而在扳机握把152和突出部154之间延伸。如图10和12所示，致动器16包括柄部闭锁特征，该柄部闭锁特征包括多个棘轮齿状物，该棘轮齿状物用212表示，终止于远侧释放凹口 214。被弹簧加载的棘爪216连接到手枪式握把14的框架。齿状物212成一定角度以便在齿状物向近侧运动越过棘爪216时抓住棘爪。当挤压扳机握把152时，棘爪216接合连续的棘轮齿状物212，以防止在没有挤压力的情况下致动器16过早地再次打开。当致动器16靠着手枪式握把14枢转至完全闭合位置时，齿状物212向近侧运动超出棘爪216，从而将棘爪推入释放凹口 214。在释放凹口 214处，棘爪216的顶部逆着齿状物212的角度顺时针旋转，从而允许棘爪在齿状物上方滑动返回到最近侧位置。复位弹簧220连接在致动器16和手枪式握把14之间，以用于将致动器偏压到打开位置中。复位弹簧220连接成使得弹簧在致动器16被挤压闭合时扩张。当棘爪216到达释放凹口 216时，弹簧220使致动器16返回到打开状态，并且释放扳机握把152上的挤压力。在图12-14所示的初始部署位置中，致动器16的上突出部154处于最近侧位置，其中处于最近侧位置的砧座闩锁杠杆160接合转移轮172。砧座闩锁184处于向下位置，其中闩锁臂推靠砧座阻挡件140以将砧座保持在最远侧位置中，如图13所示，在该最远侧位置中砧座尖齿56延伸到远侧部署开口 22外侧。近侧夹具闩锁180也处于向下位置，与夹具轭部124的近端相接触，以便在部署开口 22内侧和叠堆70中最远侧缝钉下方将夹具60保持在向前位置中。垫座侧轨道88靠着夹具60的上表面向下推最远侧缝钉，同时叠堆70中的下一个缝钉被保持在夹具的上表面上的C形通道86中。夹具闭锁弹簧130定位在闭锁舌状物131的上表面上，如图14所示，L形闩锁134被夹具轭部124的远端向下推。在这个初始位置中，联接构件190也处于转移凸轮路径194内的最近侧位置处。形成器杠杆202远离形成器套筒112而枢转，从而允许形成器复位弹簧114完全扩张，并且使形成器50从砧座尖齿56向近侧缩回。为了部署缝钉30，将缝合器10穿过小直径端口或柔性的内窥镜式平台而插入，以到达体腔内部的期望组织区域。在适当的组织位置处，缝合器末端22被设置为邻近有待缝合的组织或组织褶皱，并且根据需要旋转旋钮90，以定位缝钉尖头46。当缝合器30靠着目标组织区域适当地定位时，沿手枪式握把14的方向手动挤压扳机握把152，以开始缝钉部署序列。当扳机握把152被挤压时，致动器16绕销210枢转，从而使得上突出部154在柄部内向远侧枢转。向远侧运动的突出部154在砧座凸轮路径164内将砧座闩锁杠杆160拉向远侧。当闩锁杠杆160向远侧运动时，闩锁臂170在第一转移轮棘爪上拉动，使得轮旋转。当转移轮172旋转时，轮上的第二棘爪开始对近侧夹具闩锁180施加向下的力。该向下的力最初不足以克服夹具闩锁弹簧182和将夹具60释放返回近侧。同时，第三转移轮棘爪向砧座闩锁184上的掣子施加近侧力。砧座闩锁掣子上的力克服砧座闩锁弹簧186的力，从 而使闩锁向上枢转而不再与砧座阻挡件140接触，如图15所示。当砧座闩锁184远离砧座阻挡件140而枢转时，砧座阻挡件被释放以在砧座弹簧144的力的作用下向近侧运动，从而将砧座尖齿56牵拉返回到远侧部署开口 22内侧并靠着远侧夹具表面，如图16所示。夹具60通过近侧夹具円锁180保持锁定于定位上，从而防止通过砧座52而产生额外的近侧运动。当致动器突出部154向远侧枢转时，联接构件190也开始将销192向远侧向上驱动至凸轮路径194的第一腿部，如图17所示。当致动器突出部154继续向远侧枢转时，砧座杠杆160在砧座凸轮路径164内进一步向远侧运动，从而使转移轮172旋转。旋转轮172对夹具闩锁180的近端施加增大的力，克服夹具闩锁弹簧182的力，并且释放夹具轭部124，以在夹具复位弹簧122的力的作用下向近侧缩回，如图18所示。夹具轭部124向近侧牵拉夹具60,直到近侧夹具阻挡件132靠着柄部框架降至最低，如图20所示。砧座52与夹具60 —起向近侧缩回，直到砧座阻挡件140到达外壳框架中的近端阻挡件，如图18和20所示。在这个完全缩回位置中，夹具60的尖端在叠堆70中最远侧缝钉的近侧，砧座尖齿56在夹具尖端的前向向远侧间隔开。夹具60的缩回位置允许垫座84将最远侧缝钉向下推入排出通道并且在砧座尖齿56上方推动，如图19所示。夹具轭部124的近侧阻挡件将夹具套筒120定位在致动器凸轮200的远侧表面处。夹具轭部124的近侧运动还在闭锁舌状物131的近侧尖端上方向上驱动闭锁弹簧130，如图20所示。当闭锁弹簧130下降到闭锁舌状物131以下时，夹具闭锁构件128复位到夹具轭部124内侧，从而允许夹具轭部在部署序列的后续步骤期间在外壳壳体的连接框架下方前进。在致动器16非常快速地运动的情况下，在某些情况下，致动器凸轮200可以防止夹具轭部124(以及由此夹具60)完全缩回到近端阻挡件。在这种情况下，夹具60将在排出通道中保持向前并且防止准备好的缝钉正确下落到通道中。如果准备好的缝钉没有正确下落到排出通道中，那么当夹具60向远侧前进时可能发生缝钉堵塞。为了防止这种可能性，如果致动器16运动得太快，那么闭锁弹簧130将被保持并且不能在闭锁舌状物131下方下落到外壳壳体上。在这种情况下，闭锁弹簧130将保持闭锁构件128被提升到夹具轭部124的表面上方，从而防止夹具轭部在由222表示的壳体框架的连接部分下方向远侧前进。为了复位该装置以用于正常的功能，使用者完全释放扳机握把152，使得闭锁弹簧130下落到闭锁舌状物131以下，并且重新开始缝钉击发序列。当致动器突出部154由于扳机152上的挤压力而继续向远侧枢转时，凸轮表面200对夹具套筒120施加远侧驱动力，如图21所示。该远侧力使夹具60穿过排出通道前进并与缝钉背跨距部32相接触，如图22所示。当夹具60开始前进时，缝钉驱动杆74使缝钉前进器76在夹具延伸部64的表面上方旋转。当夹具前进时，缝钉前进器76向远侧推动缝钉叠堆70。此外，突出部154的运动将向前向上驱动联接构件190而到转移凸轮路径194的第一腿部。在近侧柄部端部处，砧座闩锁杠杆160继续沿着砧座凸轮路径164向远侧运动。砧座闩锁臂170向远侧前进超出转移轮172的第一棘爪，如图23所述，从而将杠杆160与转移轮断开，并且防止了轮的进一步旋转。转移轮172的释放允许夹具闩锁180的近端在夹具闩锁弹簧182的力的作用下向下枢转。这将夹具闩锁180定位成在轭部向远侧前进超出闩锁时接合夹具轭部124的近侧表面。 致动器凸轮200继续抵抗夹具复位弹簧122的力而向远侧推夹具套筒120，从而使夹具轭部124前进，并且允许夹具闩锁180在夹具轭部的近端后方向下枢转。突出部154的远侧运动在凸轮路径194内驱动联接构件190，使联接销192从第一路径腿部下落到第二路径腿部，如图24和26所示。当夹具60在排出通道内向远侧前进时，远侧夹具尖端处的向内半径接合准备好的缝钉的背跨距部32并且靠着砧座尖齿56的近侧表面推动缝钉，从而将缝钉背跨距部保持固定在夹具和站'座尖齿之间。当致动器16继续向夹具套筒120施加力时，夹具60驱动缝钉30和砧座52向前穿过开放的缝合器端部22，如图25所示。当砧座尖齿56和准备好的缝钉30行进穿过远侧缝合器开口时，砧座尖齿在缝钉腿部34、36和背跨距部32之间的相交处附近保持向内偏压。当缝钉30通过夹具60和砧座尖齿56保持在开放的缝合器端部外侧时，砧座阻挡件140靠着柄部壳体降至最低，如图27所示，从而停止砧座52的进一步远侧运动。砧座闩锁184向下枢转成与砧座阻挡件140的近侧表面接触，以在开放的缝合器端部外侧将砧座52保持向前。当砧座52到达其完全远侧位置时，如图28所示，缝钉30的背跨距部牢固地保持在夹具60的尖端和砧座尖齿56的近侧表面之间。在砧座52到达其远侧阻挡件之后，致动器16使夹具套筒120继续前进，从而使夹具60相对于固定的砧座尖齿继续前进。当夹具60前进时，夹具尖端在砧座尖齿56之间运动，从而在缝钉腿部34、36和背跨距部32之间的相交处靠着缝钉30的内侧表面向外推尖齿。前进的夹具尖端对砧座尖齿56之间的缝钉背跨距部32施加指向远侧的力。夹具60的指向远侧的力将砧座臂沿侧向逐出，并且使背跨距部32在砧座尖齿之间变形。夹具60对固定的背跨距部32的变形力将砧座尖齿56侧向地驱动到缝钉腿部34、36中，从而将缝钉30扩张开放。当缝钉30扩张开放时，缝钉腿部34,36靠着夹具60的远侧倾斜表面弯曲返回。缝钉腿部34、36弯曲打开的角度可以变化，这部分地取决于夹具远侧尖端的角度。当缝钉30从其初始闭合形式的形状扩张开放时，尖头尖端46从向内叠置的位置向上述开放的扩张位置运动，从而缝钉的宽度尺寸增加。在介于封闭的折叠缝钉状态和开放的扩张的缝钉状态之间的宽度大幅增加允许缝钉能够在利用小直径递送轴的同时获得较大的组织支点。夹具60在夹具前进的远端处打开缝钉30。在这点上，L形闩锁134跃起与夹具轭部124接合以锁定夹具的向前运动，其中缝钉卡在夹具和砧座尖齿之间。联接构件190已经前进到凸轮路径194的第二腿部的远端，如图27和29所示。夹具轭部124的远侧前进还围绕闭锁舌状物131的远端将夹具闭锁弹簧130拉回。当缝钉30扩张开放时，致动器16枢转至完全闭合位置，其中闭锁棘爪216前进至释放凹口 214。在释放凹口 214处，闭锁棘爪216摆脱棘轮齿状物212而进行枢转，从而允许致动器16在致动器复位弹簧220的力的作用下枢转打开。当致动器16再次打开时，联接构件190顺着凸轮路径194的第二腿部被向下牵拉。第一和第二凸轮路径腿部之间的台阶防止联接销192反向回到路径的第一腿部中。在第二凸轮路径腿部的近端处，联接销192在另一个台阶上方下落到第三路径腿部的近端中，如图30和32所示。在部署序列的这点处，由于联接销192在凸轮路径194中的更加近侧位置，所以致动器16不会返回到完全打开的初始位置。当致动器16枢转打开时，砧座联接销162在砧座凸轮路径164内缩回。然而，因为致动器16不会返回到完全打开的初始位置，所以闩锁臂170和转移轮172保持断开。当缝钉30完全扩张且稳定在夹具60和砧座尖齿56之间时，如图31所示，致动器16的释放在部署过程中提供了暂停，以允许外科医生操纵打开的暴露缝钉30来刺穿或以其他方式接合预期的组织。在扩张的缝钉30的尖头46已经插入到期望的组织位置处之后，通过再次向扳机 握把152施加挤压力，缝钉形成为穿过组织。握把152上的压力使致动器16枢转，从而使得联接构件190在转移凸轮路径194的第三腿部内向远侧前进。当联接构件190向远侧前进时，联接件对形成器杠杆202施加力，该形成器杠杆202又推靠形成器套筒112，如图33和35所示。联接构件190的力驱动套筒112向前，从而压缩形成器复位弹簧114。形成器套筒112相对于固定的缝钉部署组件向远侧推外壳20，其中当外壳相对于固定的缝钉引导件82前进时狭槽87滑动通过引导键78。外壳20使形成器50向远侧运动，从而靠着扩张的缝钉腿部34、36牵拉形成器的远端处的凹槽。扩张的缝钉通过夹具60和砧座尖齿56相对于运动形成器50保持固定。形成器50对扩张的缝钉腿部34、36的远侧推力迫使腿部绕固定的砧座尖齿56向前弯曲，从而闭合缝钉，如图34所示。在最终的闭合形状下，由于沿缝钉长度的弯曲点不同，缝钉的宽度大于此前未放置时的宽度。该缝钉宽度的变化允许缝钉能够在递送过程中具有薄型轮廓，而在穿过组织形成时具有更大的轮廓。当缝钉腿部34、36向前弯曲时，尖头46被向内拉回，从而在尖头之间的范围内抓取到组织或材料上。当尖头46向内运动时，缝钉端部40、42穿过组织行进经过一段弧线，从而将组织拉入闭合的缝钉中。当尖头46到达向内的优选为交叠的位置时(其中缝钉30穿过夹持的组织)，形成器50到达其最远侧位置，在该向内的优选叠置的位置中。在柄部12内侧，柄部闭锁棘爪216在棘轮齿状物212上前进，从而防止形成器50的远侧运动，直到形成器处于最远侧位置中，如图35所示。在最远侧位置处，闭锁棘爪216到达释放凹口 214，使得致动器16能够在复位弹簧220的力的作用下枢转返回而打开。当致动器16枢转打开时，如图36和38所示，致动器突出部154旋转返回，从而将联接构件190向近侧拉回，并且使联接销192从转移凸轮路径194的第三腿部下落到第四腿部。当联接构件190向近侧运动时，将对形成器杠杆202的力移除，从而允许杠杆和形成器套筒112由于形成器复位弹簧114中压缩的释放而向近侧缩回。当形成器50缩回时，键78运动至外壳狭槽87的远端，并将形成器50远离闭合的缝钉30而牵拉，如图37所示，从而将缝钉从形成器释放。当联接构件190继续通过凸轮路径194的第四腿部而向近侧运动返回时，联接件将推靠夹具L形闩锁134的远侧成角度的表面，如图36所示。与L形闩锁134的接触将闩锁从夹具轭部124向下推，如图38所示。然后，夹具轭部124缩回成与近侧夹具闩锁180相接触，从而将夹具60向近侧拉回到形成器50内侧。当夹具60缩回时，控制销80使缝钉前进器76向下旋转至夹具延伸部槽72中。缝钉前进器76在缝钉叠堆70下方缩回，使得叠堆处于向远侧分度的状态。当夹具延伸部在缝钉下方缩回时，缝钉引导件臂83向远侧保持叠堆70中的各个缝钉。当夹具60向近侧缩回时，砧座臂在闭合的缝钉30内向内缩回，从而释放砧座尖齿56对缝钉腿部34、36的压力。形成的缝钉30保持锁定在组织(未示出)中，并且保持靠着开放的缝合器端部22外侧的砧座尖齿56。当砧座臂缩回时，通过操纵砧座52远离缝钉，可以从缝合器释放缝钉30。当致动器16完全枢转打开时，联接销192将到达转移凸轮路径194的近端，从而将联接构件复位返回到图12和14所示的初始部署位置。致动器16完全打开到初始部署位置，并且缝合器10复位返回到初始部署状态，其中叠堆70中的最远侧缝钉再次在垫座侧轨道88和夹具60之间准备好，以准备下一个部署序列。如果砧座尖齿56在缝钉30释放之前缩回到形成器50内侧，则可以通过将镊子或类似工具插入到近侧柄部开口 150中而将砧座52向远侧推出。穿过开口 150，镊子可以推靠砧座释放构件142以向远侧驱动砧座阻挡件140。释放构件142被构造成具有凹的表面 以容置镊子或类似工具。也可使用其他的几何形状来接合该工具。可以推动释放构件142，直到砧座阻挡件140再次被砧座闩锁184锁定向前，以便将砧座尖齿56保持在缝合器的开口端22外侧。释放构件142提供了用于使砧座52独立于致动器16而前进的可供选择的机构。在缝钉30从砧座52释放之后，缝合器10优选地沿着腔壁或组织并置中的预期褶皱线运动到第二目标位置。附加的缝钉优选地沿胃腔壁部署，以延伸褶皱的长度。在此前以引用方式并入本专利申请的序列号为12/359，351的共同转让的美国专利申请中可以找到关于GVR手术的另外的细节和缝合装置(例如本发明的缝钉部署装置)在GVR手术中的使用；以及本发明的缝合装置其他外科手术应用。如上所述，缝合器10的许多有利应用的其中之一是在的胃减容(GVR)手术(例如腹腔镜式胃大弯褶皱(LGCP))中形成褶皱。之前参考的Menchaca等人的文章公开了 LGCP手术，其使用不同的紧固件和图案以在犬模型中产生耐用褶皱。图39示出了来自Menchaca等人的组织学视图，其示出了第一附接图案，其中使用多行缝合线来形成耐用褶皱。在图39中，附图标记390表示放置有缝合线以形成褶皱的位置或空间。内部肌织膜392由包含字母‘M’的区域表示，外部肌织膜394由包含字母‘m’的区域表示。浆膜表面已经被替换为由包含字母‘S’的区域表示的致密胶原疤痕396。图40示出了来自Menchaca等人的第二个组织学视图。在图40中，褶皱的纤维复原400明显处于胃的外部(浆膜)表面上。粘膜404由包含字母‘M’的区域表示，且粘膜下层406由包含字母‘SM’的区域表示。肌织膜408由包含字母‘TM’的区域表示。与图39相比，在褶皱区域内具有用402表示的浆膜空间。图40中的裙皱以中断图案的单行缝合线形成。单行缝合线具有2_3cm的间距。Menchaca等人声明了 “在仅仅容置有I行紧固件的那些狗中出现了浆膜并置的间歇性点失败；在不包含紧固件的褶皱区域中，浆膜表面没有粘合”。从而，虽然图40示出了 400处的外部浆膜复原，但是这种复原是间歇性的并且不会沿着褶皱的长度一致地出现。
图41示出了来自于利用本申请所述的缝合器实施的类似研究的未公开的组织学视图。在该研究中，使用三个附接线或缝钉行在犬模型中形成褶皱。如图41所示，在该研究中，折叠的胃壁通过在褶皱的基部(预先存在的浆膜的基部)处由包含字母‘F’的区域所表示的慢性炎症/纤维变性410而融合在一起。利用在内侧两个附接行上的缝钉之间的粗略2-3cm的间距和最外侧附接行上的缝钉之间的大约Icm的间距来执行手术。除了与最外侧或最终行的缝钉相对应的纤维变性410区域之外，该研究还示出了褶皱内部的用412表示的两个浆膜融合区域。在外部(浆膜)表面处观察到缝钉附接线之间保持未粘合的褶皱区域，其产生如414所示的自由空间，但是没有间歇点失败。因此，由于消除了产生不期望的外部浆膜空间的点失败，所以来自图41所示的研究的图案独特地比Menchaca等人中所述的图案更加耐用。另外，利用附接行之间的自由空间的存在而获得的这种耐久性允许更加容易地逆转该手术，原因是容易识别组织切开平面。这是这种手术或任何其他肥胖外科手术的潜在患者应注意的显著优点。
可以想到的是，利用上述缝合器10在人类患者身上实施与图41所示的研究类似的LGCP手术将包括以下步骤。患者躺在仰卧位置并且设立五个套管针端口技术，该五个套管针端口技术通常使用五个5mm端口来进入胃腔的外部。可利用Veress针技术或Hassan技术来形成气腹。将5mm的套管针放置在肚脐上方并且稍稍到中线的右侧。插入腹腔镜并且检查腹腔。然后，在直接视觉观察下将套管针放置在以下位置中5mm的套管针在右上象限中；5mm的套管针在右上象限中,在辅助线处位于IOmm的套管针下方；5mm的套管针在箭状阑尾的下方；以及5_的套管针在左上象限中。可使用经皮抓持器和磁性引导相机系统来减少用于该手术中的套管针的数量。然后，胃大弯将不受其附接点的约束。沿着胃大弯在胃的远侧本体处开始切开并且向近侧继续至贲门切角(Angle of His)。应当可以看到左脚并且应当将基底从左脚移开。然后，继续沿着胃大弯向远侧切开到幽门的4-6cm内。可视需要将后胃粘连取下。应当进行护理，以确保切开出现在距胃大弯大约O. 5-1. Ocm处，从而避免对胃壁的热伤害。如图42和43所示，在本发明的LGCP手术中，优选地利用至少2个单独的附接线或至少2行缝钉沿着胃大弯形成褶皱。为了形成缝钉的附接行，可将内诊镜、探针或其他专门的管腔内或管腔外定径装置插入到患者体内和/或腔体420内，以提供可视性和定径。从422所表示的贲门切角处开始将胃大弯折叠到腔体420的内部，并且继续到幽门424的4-6cm内。通过抓持和刺穿腔体的外表面并且用暴露的缝钉尖头瞄准胃壁的鞘肌而折叠胃大弯。将缝钉尖头中的第一个在胃大弯的一侧上插入到腔体的外表面中。然后，当第二缝钉尖头在胃大弯的相对侧上被牵拉成与腔体外壁接触时，将胃大弯折叠到腔体的内部中。当形成缝钉时，缝钉尖头被向内拉动，刺穿鞘肌，并且牢固地并置连接浆膜表面。优选地将第一缝钉设置成距贲门切角大约2cm。缝钉的第一附接行由箭头430表示。在这个第一附接行中优选地使用大约10个缝钉(根椐胃的几何形状而定)，其中缝钉之间的间距保持为大约2-3cm。当形成褶皱时，必须进行护理以便不会在EG连接和角切迹处形成堵塞，原因在于这是两个最常堵塞的部位。可使用外科手术内窥镜、具有特征的探针、基于压力的测量系统等来帮助在褶皱形成期间确定褶皱的尺寸。为了形成由箭头432表示的缝钉的第二附接行，在贲门切角422附近开始重复组织抓持和缝钉形成过程。利用插入在之前形成的附接线的第一侧上的缝钉尖头抓持组织。然后，将第二缝钉尖头插入到之前的附接线的相对侧上的外部腔壁中，以便将腔壁的两个部分相对于初始附接线牵拉在一起，从而沿着胃大弯绕第一褶皱形成第二褶皱。继续第二附接线，绕第一褶皱形成第二褶皱，以便使褶皱延伸到幽门424的附近。在图42和43所示的实施例中，第二附接线432旨在作为缝钉的最终最外侧行，并且缝钉之间的间距优选地不大于1cm。可以想到的是，在这个最外侧行中应当有大约30个缝钉，以用于平均尺寸的人胃。本发明人已经确定了 Icm的间距，以便对于均匀的复原提供最佳的浆膜对浆膜接触。最外侧行上大于2cm的缝钉间距导致浆膜附接的恶化以及点失败。内附接行提供更容易、更快速的最外侧行缝合以及更大的浆膜接触，以用于更有效、更均匀的外部浆膜融合。对应于附接行形成两个浆膜融合区域，并且如图43所示，自由空间414的区域形成于第一附接行内侧和两个行之间。最外侧行中Icm或更小的间距沿着褶皱的外边缘形成均匀的浆膜附着，如图43中的434所示。在第二外附接行定位之后，可以利用亚甲蓝进行泄漏测试，或者利用内窥镜的吹入测试可以用来检测泄漏。虽然该手术描述为外附接线间距不超过lcm，但是可以想到的是，外附接线中缝钉之间的间距可以扩大到不大于2cm，同时仍然保持期望的浆膜对浆膜附接和均匀的附着。例如使用巴布科克或其他抓持器械的其他抓持方法可以用来方便这个手术。为了利用缝合器10完成本文所述的以及在前面参考的Brethauer等人的文章中的胃大弯褶皱(LGCP)手术，可以想到的是，缝合器应当能够击发至少四十个缝钉而不需要重新加载该装置。另外，如上所述，可以想到的是，缝合器10也将能有利地应用于许多其他手术中，并且将能够在这些手术期间击发至少二十个缝钉而不需要重新加载该装置。以缝合的图案沿着胃大弯的大量部分应用大约Icm的间距需要大量的时间和技能。当用于本发明的GVR褶皱图案时(例如，在最外侧行上以大约Icm的间距最少采用至少一个行时)，本发明的缝合器将提供优于现有技术的独特的和意想不到的优点。利用缝合器10可以比传统缝合方法更加快速且更为容易地形成耐用褶皱。缝合器10能够以沿着褶皱线的均匀外附着来模拟中断的缝合图案，而不存在间歇点失败。附接线之间 存在自由空间的所得褶皱将利于以标准的腹腔镜式技术更容易地逆转。优选的是，本文所述的发明将在外科手术之前进行处理。首先，获取新的或用过的器械，并根据需要进行清洗。然后可对器械进行消毒。在一种消毒技术中，将器械置于闭合并密封的容器(诸如塑料袋或TYVEK袋)中。然后将容器和器械置于可穿透该容器的辐射场中，诸如Y辐射、X射线、环氧乙烷(EtO)气体、或高能电子。辐射将杀死器械上和容器中的细菌。然后可将消毒后的器械保存在消毒容器中。该密封容器将器械保持在无菌状态下，直到在医疗设备中打开该容器。除了复原之外，本发明的缝合器10还可以重新加载有额外的缝钉叠堆，以用于多个不同的外科手术。为了重新加载缝合器，不将缝钉外壳的远端94从槽形螺母100上拧下。将外壳20移除以暴露缝钉部署组件的内部部件。然后，将缝钉引导件82和夹具延伸部64分开，并将新的缝钉叠堆70放置于这两个部件之间的定位上。在加载缝钉的叠堆之后，缝钉引导件和夹具延伸部重新定位在叠堆的相对的平表面上。然后，缝钉外壳20滑回到缝钉部署组件上方并且在近端处再次附接到槽形螺母100。如上所述，可以经由槽形螺母100来调节缝钉外壳20，以获得最佳的缝钉外壳长度以用于在部署期间打开和形成缝钉。据述以引用方式全文或部分地并入本文的任何专利、公布、专利申请或其他公开材料，仅在所并入的材料不与本发明所阐述的现有定义、陈述或其他公开材料相冲突的程度下并入本文。由此，在必要的程度下，本文所明确阐述的公开内容将取代以引用方式并入本文的任何冲突材料。如果据述以引用方式并入本文但与本文所述的现有定义、陈述或其它公开材料相冲突的任何材料或其部分，仅在所并入的材料和现有的公开材料之间不产生冲突的程度下并入本文。为了举例说明和描述起见，已经提供了本发明优选实施例的上述具体实施方式
。 这些具体实施方式
并非意图为详尽的或将本发明限制为所公开的具体形式。根据上述教导内容可以对本发明进行明显的修改或改变。本文所选择和描述的实施例是为了最好地示出本发明的原理及其实际应用，从而允许本领域的普通技术人员能够最好地以各种实施例利用本发明，并且在适合可设想的具体应用的情况下进行各种修改。上述柄部可以被容易地移除并且替换为用于将装置附接到外科机器人的构件。此外，可以通过使用电池或其他已知电源而电动操作该装置。本发明的范围旨在由本文所附的权利要求限定。
权利要求
1.一种紧固件施加装置，其包括 a.柄部，所述柄部具有扳机，所述扳机可枢转地附接到所述柄部并且能够在扳机平面内运动，所述扳机具有从所述柄部延伸的底部和设置在所述柄部的外壳内的顶部； b.缝钉外壳，所述缝钉外壳具有附接到柄部的近端、从所述近端延伸的远端以及在所述近端和所述远端之间的纵向轴线，所述外壳具有设置在其内的击发杆，所述扳机联接到所述击发杆；以及 c.联接构件，所述联接构件具有第一端部，所述第一端部可枢转地附接到所述扳机的所述顶部，所述联接构件具有第二端部，所述第二端部包括能够滑动的销，所述销与设置在所述外壳内的三维凸轮路径接合，其中所述联接构件跟随所述扳机的所述顶部的远侧运动和近侧运动，并且所述销垂直于所述扳机平面而滑动，以沿所述三维凸轮路径行进。
2.根据权利要求I所述的紧固件施加装置，其中所述三维凸轮路径包括台阶。
3.根据权利要求I所述的紧固件施加装置，其中所述三维凸轮路径沿迂回路径回路行进。
4.根据权利要求I所述的紧固件施加装置，其中所述销通过所述扳机的至少一次致动而行进经过所述三维凸轮路径。
5.根据权利要求I所述的紧固件施加装置，其中所述销具有朝向所述三维凸轮路径的偏压。
6.一种紧固件施加装置，其包括 a.柄部，所述柄部具有扳机，所述扳机可枢转地附接到所述柄部并且能够在扳机平面内运动，所述扳机具有从所述柄部延伸的底部和设置在所述柄部的外壳内的顶部； b.缝钉外壳，所述缝钉外壳具有附接到柄部的近端、从所述近端延伸的远端以及在所述近端和所述远端之间的纵向轴线，所述外壳具有设置在其内的击发杆，所述扳机联接到所述击发杆，所述外壳具有设置在所述外壳中的至少一个紧固件，所述紧固件包括闭合形式的回路；以及 c.联接构件，所述联接构件具有第一端部，所述第一端部可枢转地附接到扳机的所述顶部，所述联接构件具有第二端部，所述第二端部包括能够滑动的销，所述销与设置在所述外壳内的三维凸轮路径接合，其中所述联接构件跟随所述扳机的所述顶部的远侧运动和近侧运动，并且所述销垂直于所述扳机平面而滑动，以沿所述三维凸轮路径行进。
7.根据权利要求6所述的紧固件施加装置，其中所述三维凸轮路径包括台阶。
8.根据权利要求6所述的紧固件施加装置，其中所述三维凸轮路径沿迂回路径回路行进。
9.根据权利要求6所述的紧固件施加装置，其中所述销通过所述扳机的至少一次致动而行进经过所述三维凸轮路径。
10.根据权利要求6所述的紧固件施加装置，其中所述销具有朝向所述三维凸轮路径的偏压。
全文摘要
本发明涉及一种外科紧固件施加装置，其具有柄部，该柄部具有扳机，所述扳机可枢转地附接到所述柄部并且能够在扳机平面内运动。扳机具有从柄部延伸的底部和设置在柄部的外壳内的顶部。该装置具有缝钉外壳，该缝钉外壳具有附接到柄部的近端、从所述近端延伸的远端以及所述近端和所述远端之间的纵向轴线。外壳具有设置在其内的击发杆，且所述扳机联接到该击发杆。该装置具有联接构件，该联接构件具有第一端部，所述第一端部可枢转地附接到扳机的顶部，该联接构件具有第二端部，所述第二端部包括能够滑动的销。销与设置在所述外壳内的三维凸轮路径接合。所述联接构件跟随所述扳机的顶部的远侧运动和近侧运动，并且所述销垂直于所述扳机平面而滑动，以沿三维凸轮路径行进。
文档编号A61B17/068GK102835979SQ201210209450
公开日2012年12月26日 申请日期2012年6月20日 优先权日2011年6月21日
发明者M·D·霍尔库姆, J·L·哈里斯, M·J·斯托克斯, J·C·塞尔瑞尔, J·B·奥基夫, K·D·布德罗, M·S·蔡尼尔 申请人:伊西康内外科公司