心房密封裙部的制作方法

本发明大致涉及以微创方式植入心脏的医疗装置和系统，以及这些装置和系统的植入方法。更具体地，本发明涉及使用一或多种锚固件(其拴系经导管的瓣膜或其他心脏装置在心脏内)以微创方式植入心脏任何壁部的医疗装置和系统。本发明还涉及一种在有或没有心内导线(intracardiac leads)的情况下，心房裙部密封的经导管的瓣膜，以减少瓣周反流(paravalvular regurgitation)。

背景技术：

1、经导管的(transcatheter)瓣膜已被证明可安全有效地替代原生心脏瓣膜。这些瓣膜已经过广泛实验，可以替代主动脉、二尖瓣和肺动脉瓣膜，但是鉴于假体必须附着复杂而脆弱的解剖结构，置换三尖瓣仍然具有挑战性。通常锚固经导管的瓣膜仍然很困难，尤其是经导管的三尖瓣，因为这样做无论是在心脏瓣膜的原位位置(in-situ position)还是在其他体腔中，都需要与心脏瓣膜环或其他体腔的多种形状和尺寸相互作用。在这方面，通过减少在假体的确切位置上固定的需求，拴系经导管的瓣膜至一个或多个固定到心内壁上的锚固件的能力将为所述经导管的假体提供更大的安全性和灵活性。特别是有利于锚固经导管的三尖瓣假体。

2、几个组别已经描述心内锚固件和系绳，但是这些系统在其应用中具有局限性。例如vidlund(1)和lutter(2)描述一种使用单一系绳将人工瓣膜锚固的系统，所述系绳将瓣膜的远端连接到“心外膜系绳固定装置”(vidlund专利)(其也可被描述为一锚固件)。由于固定装置位于心脏的心尖之外(心外膜)，因此所述系统需要通过胸壁进入心脏的心尖。对于泵血功能下降(射血分数)的患者或组织脆弱的患者，需要通过胸部进入心脏可能会增加手术风险，尤其是涉及三尖瓣的应用。

3、相反，rowe及其同事(3)描述一种三尖瓣反流的接合装置(coaptation device)，所述装置使用血管内方法锚固在右心室尖，而无需通过胸壁进入心脏。rowe指出：“一柔性锚固轨道连接到锚固件，一导管上的一接合元件坐落于锚固轨道上。最后，有一近端的锚固特征可将接合导管的近端以皮下的方式固定在锁骨下静脉附近。”此应用的第一个限制是在错误的位置或非最佳的配置的情况下无法取回和重新定位锚固件。另一个限制是将锚固轨道固定到锚固件上。与此相反，能够首先配置锚固件，然后递送锁定到锚固件中的各种直径或材料的缆线或系绳才是有利的。通过使系绳独立于锚固件，可以轻松配置系绳/锚固元件的多个排列，从而使根据特定的临床需求定制应用的能力最大化。最后，所述申请描述了锚固件、远端的锚固轨道、接合装置和近端的锚固轨道之间的一固定连接，这需要大量锚固轨道保留在上腔静脉和无名/锁骨下静脉中。近端的锚固轨道连接到皮下口袋(subcutaneous pocket)，所有这些都会带来永久性静脉导线的风险，特别是血栓形成、感染和静脉狭窄。

4、solem及其同事(4)克服了其应用中的一些局限性，其描述两阶段的过程的可能性，即首先可以配置锚固件，然后将“细长的主体部分”连接到锚固件，且细长的主体部分连接到系绳和血流控制装置。“对于用户希望更换罩部(canopy)或装置的其他部分的情形，...如果...可膨胀的瓣膜部分不是最佳尺寸或与锚固件之间不是最佳的距离”，则采用两阶段的过程可能会很有用。锚固件可以由“当锚固部...暴露时向外扩张的臂件或钩件”所组成。细长的主体可以通过多种机构连接到锚固件，包括“卡扣式或快速连接的连接”。在一实施例中，细长的主体可以具有“环状结构...配置用以围绕...锚固件大致呈管状的突起而前进”。为了便于连接，“锚固件近端...包括一连接构件...呈大致管状突出物形式的...具有向外延伸的锁定夹...可响应于向内压力而向内弯曲...但一旦释放向内压力，其将迅速向外弹回。”

5、尽管solem的应用具有某些优点，但所述应用也受到限制。首先递送锚固件的优选方法是通过经由胸壁切口推进锚固件递送导管，然后通过心脏中一腔室进入一切口。甚至更希望能够通过真正的血管内方法(例如通过颈内或股静脉)递送锚固件，而不需要胸部和心脏腔室切口。接下来，锚固件由可扩张的臂件或钩件所组成，这些臂件或钩件挖入心脏壁，然后向后弯曲，类似于鱼钩。solem认为可以收回锚固件的可扩张的钩件：“当锚固部...被拉回到远端护套...叉件(prongs)上的向内压力...来自远端护套...将导致叉件…锚固部的…向内塌陷……从而使锚固部塌陷……回到其递送的(即预配置)状态……”然而以这种方式可容易地取回向后弯曲的叉件而不会在过程中损坏组织是被怀疑的，因此需要一种更安全的可收回的锚固件。此外，叉件在心脏的一位置可能是安全的，但是如果需要将其移动到另一位置，则可能会造成损伤(即穿孔)，因为臂长不可调节。因此需要改变锚固件的组织深度的能力(例如与心室自由壁相比，心室间隔可耐受更大的深度)。接下来，即使经由分离的步骤，细长的构件与锚固件的连接也被固定，使得细长的构件不能围绕锚固件的轴线旋转。当在细长的构件上调节经导管的瓣膜时，可能有必要旋转瓣膜以更好地安置在原生心脏瓣环中，而solem的细长的构件一旦固定到锚固件上就无法旋转。最后，solem的应用要求系绳通过细长的构件连接到锚固件。能够将系绳直接连接到锚固件并使系绳围具有绕锚固件的轴线旋转的能力，才是特别有利的，因为这将最紧密地模仿腱索(心脏本身的系绳)的功能，它们直接从心脏壁连接到心脏瓣膜。

6、此外限制经导管的二尖瓣和三尖瓣的瓣周反流(paravalvular regurgitation)是具有挑战性的，因为二尖瓣和三尖瓣是复杂的鞍形结构(saddle-shaped structures)，其在心动周期中是高度动态的。具有严重三尖瓣反流(tricuspid regurgitation，tr)的患者的心内导线(intracardiac leads)频繁出现加剧了三尖瓣膜的困难。由于心室导线从右心房横穿瓣环到右心室，因此经导管的三尖瓣必须同时密封瓣环和导线，以限制这些患者的反流。

7、在接受经导管的主动脉瓣置换术(transcatheter aortic valvereplacements，tavr)的患者中，研究人员开发了减轻瓣周反流的技术，但是这些方法存在局限性，特别是在存在心内导线的情况下。具体地，球囊膨胀式、机械膨胀式和自膨胀式tavr在瓣环处围绕其支架框架结合了密封膜，以减少瓣周反流。密封膜由聚对苯二甲酸乙二醇酯(polyethylene terephthalate，pet或dacron)或猪心包组织包裹物所组成。这些密封膜通过填充tavr外侧和主动脉瓣环之间的间隙而起作用，但这需要将瓣膜直接与瓣环(annulus)并置。对于经导管的三尖瓣，将瓣膜框架直接与三尖瓣环并置可能是不想要的或不可行的，因为与主动脉瓣环不同，三尖瓣环是可扩张的，具有最少的外部支撑，且容易损伤。另外，通过将心内导线捕获在瓣膜框架和瓣环之间来密封它会增加导线损伤的风险，这是不想要的。

8、大多数经导管的二尖瓣置换术(transcatheter mitral valve replacements，tmvr)已经使用类似的机制(通过将二尖瓣叶的基部捕获在瓣膜框架和瓣环之间)来限制瓣周反流。因此，像tavr方法一样，tmvr减轻瓣周反流的方法可能会损坏脆弱的三尖瓣环，或将其捕获在瓣膜框架和瓣环之间，从而损坏心内导线。例如，medtronic intrepid和nscinavigate瓣膜通过径向力抵靠在瓣环(intrepid)或通过环形“小翼(winglets)”或钩件(navigate)进行锚固。cardiaq-edwards tmvr使用亚环形(sub-annular)夹持机制直接与瓣环相互作用，而neovasc tiara瓣膜通过纤维三角(fibrous trigones)间接相互作用，还利用原生瓣叶接合(这两种机制都可能捕获和损伤导线)。三种tmvr装置(caisson，highlife和mvalve)将一环形锚固件用作为tmvr装置的对接系统，这会挤压并可能损坏锚固件与tmvr装置之间的任何心内导线。

9、心内导线的损坏并不是tmvr装置减轻瓣周反流的唯一问题。因为大多数tmvr装置通过直接锚固到瓣环来密封二尖瓣环来减少反流，所以这些装置在不同程度上限制了二尖瓣环运动的自由度。限制这种自由度可能会导致左心室功能障碍。例如，一项比较经导管的二尖瓣修复术(使用abbott vascular的mitraclip装置)与开心手术(open heartsurgery)的研究报导表明，与经导管的修复术相比，开心手术的二尖瓣环运动明显降低，作者认为这是在开心手术之后，左室射血分数(lvef)降低的一因素。同样，一项比较柔性二尖瓣环和刚性二尖瓣环成形术环的研究报导发现，刚性环的lvef明显较低，这比柔性环对二尖瓣环运动的约束更大。因此，为了限制瓣周反流，当前的tmvr装置必须锚固并约束二尖瓣环，这可能对左心室功能产生有害影响。

10、为了在避免二尖瓣环的约束的同时限制瓣周反流，tmvr心房裙部本身可以减轻瓣周反流和在心内导线周围密封；例如medtronic intrepid、neovasc tiara和highlifetmvr装置的心房裙部可减少瓣周反流，并有助于心内导线周围的密封。但是，如果这些tmvr装置没有使用二尖瓣环锚固，所有这些裙部都会受到重要限制。neovasc tiara心房裙部受到的最大限制是要不对称以顺应“d形”二尖瓣环和主动脉-二尖瓣幕帘(aorto-mitralcurtai)。这种不对称与右心房底和三尖瓣环不兼容。其他tmvr的裙部是对称的，并且可能与右心房底和三尖瓣环兼容，但是这些裙部缺少向下的作用力和柔韧性(沿着瓣环的垂直轴)，而向下的作用力和柔韧性在减少瓣周反流或密封心内导线是需要的。尽管abbottvascular tendyne的瓣膜使用心外膜瓣膜系绳避免了瓣环锚固，但其裙部仍缺乏将心内导线密封的作用力和柔韧性。与其他tmvr装置的裙部一样，tendyne瓣膜裙部由覆盖有pet的柔性互连线材环所组成，并且所有这些裙部呈漏斗形，其心房顶部宽而瓣环底部窄。这些漏斗形的裙部容易向内弯曲，并且没有任何机构来差异地增加心房裙部的向外和向下的作用力。例如在裙部与导线相互作用的地方增加这些作用力的机构将允许裙部以控制和约束导线。前述的心房裙部不具有这样的机构。因此，穿过右心房进入心室的导线不会受到裙部顶部的约束；相反，所述导线可能会使裙部向内弯曲，以在所述心房底的裙部建立不连续性，允许瓣周反流。

11、最后，当前心房裙部的另一局限性是它们固定到其相关联的tmvr装置。能够将心房裙部与瓣膜分离是有利的，也就是说，先放置心房裙部，然后在二尖瓣或三尖瓣空间内配置经导管的瓣膜。这样做将允许心房裙部和瓣膜的多种组合，这将使根据解剖结构的心房、瓣环和心室的变化定制经导管的瓣膜放置和密封的能力最大化。

12、因此非常需要制造一种具有几个不同特征的经导管的瓣膜裙部。第一，其功效应独立于二尖瓣或三尖瓣环锚固，以避免损伤瓣环解剖结构或损害心室功能。其次，裙部应能够以不同的柔韧性和作用力向下弯曲，以顺应心房底的局部形貌，并顺应和密封心内导线。最后，开发一种心房裙部是有利的，所述裙部既可以作为经导管的瓣膜的一集成部件而放置，也可以独立于经导管的瓣膜而放置，以利于将预先存在的经导管的瓣膜对接和密封至二尖瓣环或三尖瓣环。创建一可以独立放置并用作为一对接系统的裙部大大扩展了治疗二尖瓣或三尖瓣疾病患者的可能性。

13、申请人的美国专利申请(申请号15/943,792)公开一种经导管的锚固件和系绳装置、系统和植入方法，包括：一锚固件递送系统，用于引入与锚固件连接的系绳，以及一瓣膜递送系统，用于递送、定位和密封瓣膜。根据以下描述的公开，锚固件递送系统包括锚固件，所述锚固件被植入并且在最初不与系绳连接。

技术实现思路

1、本文提出了微创植入的医疗装置和系统，用于将一个或多个锚固件植入心脏壁，以将系绳从锚固件连接到心内装置，特别是经导管的瓣膜。另外，提出医疗装置和系统，其有或没有心内导线的情况下都能以微创方式植入而密封经导管的瓣膜，以减少瓣周反流(paravalvular regurgitation)。一方面，使用一锚固件递送导管，将所述锚固件完全在血管内递送，而不需要经过胸部或心脏切口。

2、在一方面，所述系统包括一锚固件引入护套、一锚固件递送导管和一锚固螺钉，所述锚固螺钉连附到被配置用以接收一系绳的一锚固帽。所述系绳配置用以连附到一或多根绳索，并且所述系绳经由所述绳索连附到所述心内装置，诸如一经导管的瓣膜等。

3、根据各个方面，所述锚固螺钉可以是包覆在一钉状头周围的一倾斜平面，或者锚固螺钉可以是诸如阿基米德型螺钉之类的任何螺旋装置，并且可以是“右旋的”或“左旋的”。锚固螺钉由任何金属合金所组成，例如但不限于镍钛诺、不锈钢、钛或钴铬合金。

4、所述锚固帽也由任何金属合金组成，并且连接至所述锚固螺钉的近端部分。所述锚固帽的一近端限定一内部的“母”螺纹，所述“母”螺纹接收递送缆线远端的“公”螺纹。一方面，在将锚固帽固定到心脏壁的过程中(这通过将锚固帽旋转而发生)，递送缆线保持附接到锚固帽，从而将锚固螺钉驱动到心脏壁中。在另一方面，在将锚固件固定到壁部上之后，使用递送缆线来引导系绳，直到系绳的对接环与锚固件连接。最后可以从锚固帽上将递送缆线拧下并移除。

5、一方面，所述系绳具有连附到至少一对接环臂上的对接环，所述对接环臂在对接环臂的近端处限定有孔眼。每个孔眼都连接到一系绳杆的远端，所述系绳杆通过一钩件连接到所述孔眼。系绳杆由任何金属合金组成，并且系绳杆的近端连接至一绳索。一方面，系绳的对接环在锚固帽上前进，从而压下锚固帽的突出的锁定臂。在另一方面，对接环到达锚固帽的端部，允许突出的锁定臂推出，从而将对接环锁定到位，因此也将系绳锁定到位。在另一方面，即使在锁定就位之后，系绳也可绕着锚固帽的纵轴自由旋转，而不会影响锚固帽或锚固螺钉的位置。为了取回，锚固件递送导管在锁定臂上反转，从而使锁定臂下压，并使系绳的对接环缩回。根据一方面，心房密封裙部与经导管的瓣膜集成在一起，并且完全在血管内递送，而不需要经过胸部或心脏切口。可替代地，心房密封裙部独立于经导管的瓣膜，并且完全在血管内递送，而不需要经过胸部或心脏切口。通过独立于经导管的瓣膜而放置心房裙部，心房裙部作为任何经导管的瓣膜的对接系统。

6、在一方面，无论是否将心房裙部与瓣膜集成在一起，所述系统包括一配置用以固定至心房底的心房密封裙部、以及至少一系绳，所述系绳配置用以通过系绳与锚固件的相互作用将心房密封裙部连接和/或固定至任何心内壁。

7、在一方面，心房密封裙部是自膨胀的，并且由镍钛合金组成，并且被合成材料覆盖，合成材料例如但不限于，聚四氟乙烯(polytetrafluoroethylene，ptfe)或聚对苯二甲酸乙二酯(polyethylene terephthalate，pet)、或生物膜材料，生物膜材料例如但不限于牛或猪的心包组织。

8、在一方面，覆盖心房裙部的膜的直径大于并置位置(site of apposition)的瓣环的直径，使得在使用中，膜基本上覆盖二尖瓣或三尖瓣瓣环。

9、心房裙部的框架开始为圆柱体状，圆柱体的底部位于或低于瓣膜环的高度，圆柱体的顶部延伸到心房。从圆柱体的顶部延伸出上缘，所述上缘由一个或多个由激光切割或镍钛合金制成的金属丝延伸部组成。这些延伸部形成为(例如但不限于)直线、弧形、钩形、圆形、椭圆形、正弦曲线或三边或更多边的多边形形状。上缘的延伸部(如裙部本体)被合成或生物膜覆盖和/或连接。所述上缘垂直于心房裙部本体，或者可以向心房底弯曲，如呈凸曲线或凹曲线。为了在上缘向心房底弯曲时便于密封，覆盖的织物(fabric)由编织(braided)或针织(knit)织物组成，这可实现“可拉伸性”，从而提高顺应心房底形貌并包裹任意心内导线的能力。

10、一方面，一个或多个管体与上缘相邻，管体沿着裙部本体的内部或外部纵向延伸，其呈圆柱体的形状，其横截面为圆、椭圆形、拋物线形或双曲线形的任何部分，或采用底部和顶部平坦并呈三边或更多边的多边形的多面体形状。这些管体由覆盖裙部的膜构造而成，或者可以由但不限于不锈钢、镍钛合金或其他金属合金制成。一个或多个管体是中空的，并容纳至少一绳索，所述绳索与至少一系绳相连，并且各管体都连附到裙部的心房表面附近的可拆卸的锁定件。

11、所述至少一锚固系统包括一锚固螺钉，所述锚固螺钉配置用以拧入或以其他方式牢固地连附到任何心内壁。一方面，一系绳经由锚固帽连接至锚固螺钉，且至少一绳索自系绳延伸穿过裙部本体的至少一管体。因此所述密封裙部经由管体连接到绳索上，从而使密封裙部独立地或集成到瓣膜上，密封裙部与绳索滑动地相互作用。在另一方面，绳索的近端连附到缝线，所述缝线延伸到心脏的外部以供用户使用。

12、所述系统还包括至少一心房定位杆，心房定位杆的近端连附到递送系统，并且心房定位杆的远端可逆地连接到可拆卸的锁定件，所述可拆卸的锁定件连附到心房裙部的管体的近端。通过定位杆的内腔穿过缝线和/或绳索，从而使定位杆推动或拉动心房裙部，从而对相关的上缘施加差异性的作用力和挠曲，从而并置在心房底和/或顺应在心内导线周围。在另一方面，旋转定位杆和/或推动或拉动定位杆的内部元件导致可拆卸的锁定件与绳索和/或缝线接合，从而将绳索和/或缝线固定至心房裙部，保持心房裙部到心房底和/或心内导线的作用力和/或挠曲。

13、还提供了相关的操作方法。通过检视以下附图和详细说明，对于本领域技术人员而言，以微创方式植入心脏中的医疗装置和系统的其他装置、方法、系统、特征和优点将是清楚的。旨在将所有这样的额外的装置、方法、系统、特征和优点都包括在本说明书中，在所附权利要求所保护的以微创方式植入心脏的医疗装置和系统的范围内。