用松弛素治疗与急性心力衰竭相关的呼吸困难的制作方法

相关申请

本申请要求了于2009年3月27日提交的美国临时专利申请No.61/164,333、于2008年12月8日提交的美国临时专利申请No.61/201,240、于2008年8月28日提交的美国临时专利申请No.61/190,545和于2008年5月16日提交的美国临时专利申请No.61/127,889的35U.S.C.119(e)项下的利益，将所有这些临时专利申请全文引入本文作为参考用于所有目的。

领域

本公开物涉及在受急性失代偿性心力衰竭(acute decompensated heart failure)症状困扰的人类个体中治疗代偿失调的方法。本文所述的方法利用松弛素的施用。

背景

急性心力衰竭(AHF)或急性失代偿性心力衰竭(ADHF)包含种类繁杂的一组障碍，其通常包括呼吸困难(呼吸短促)、水肿(液体潴留)和疲劳。例如，因充血性心力衰竭恶化而出现呼吸短促的患者将落入AHF患者组中。然而，AHF的诊断是很困难的，尽管这种病症高度流行并且伴有较大的发病率和死亡率，但对最佳治疗仍不能充分定义。围绕治疗的困难首先为缺少疾病的明确定义。术语“急性失代偿性心力衰竭”广泛代表了新的或恶化的呼吸困难、疲劳或水肿的症状或体征，其导致住院或非预定的医疗护理。这些症状与左心室功能的潜在恶化一致。有时将“急性心力衰竭”定义为在无既往心力衰竭史和以前功能正常的患者中心力衰竭症状或体征的发作。这是不常见的AHF诱因，特别是在无伴随的急性冠状动脉综合征的患者中。AHF更频繁地发生于具有以前已确定的心肌功能障碍(收缩性或舒张性)的患者中，例如在相对稳定一段时间后呈现症状或体征恶化的充血性心力衰竭(CHF)患者中(Allen和O'Connor，CMAJ 176(6)：797-805，2007)。因此，AHF可以在无既往CHF史的情况下发生、基于既往CHF患者(功能性)的病理生理起因或者是既往CHF患者(结构性)的解剖学原因的结果。因此，AHF可以是功能性和/或结构性疾病。

对代偿失调的急性触发物的鉴别以及心脏充盈压和心输出量的非侵入性特征是控制的关键。可以使用利尿药、血管舒张剂、连续气道正压通气和正性肌力药(inotrope)来缓解症状。然而，目前尚无可用的已在中期临床结果中表现出(在大的前瞻性随机临床试验中)提供显著改善的治疗AHF的物质。

根据医疗保险与医疗补助管理中心(the Center for Medicare and Medicaid Administration)，AHF是单个最昂贵的入院诊断。AHF每年造成一百万次以上的住院，并且六个月内再次住院高达50％。年死亡率接近50％(对于那些具有纽约心脏病学会分类III级或IV级症状的患者)。一般而言，初次住院期间的非侵入性医疗护理、再入院之前的次佳治疗和患者不服从治疗强烈促成高的再入院率。在入院前具有典型AHF症状的50％患者接受的治疗相比于初次咨询时他们的健康护理提供者所给予的治疗没有改变(McBride等人,Pharmacotherapy 23(8)：997-1020，2003)。

虽然传统上AHF被视为一种与钠和水潴留以及左心室(LV)功能障碍相关的障碍，但是现在还将其理解为与神经激素活化相关(Schrier等人,The New England Journal of Medicine 341(8)：577-585，1999)。如上所示，AHF的临床综合征特征在于出现与液体在肺间质和肺泡腔内快速蓄积相关的呼吸困难，其是由快速升高的心脏充盈压(心源性肺水肿)引起的。更具体而言，AHF也可表现为不伴有肺水肿的左心室充盈压升高和呼吸困难。最常见的是由于左心室收缩或舒张功能障碍引起，伴有或不伴有额外的心脏病状如冠状动脉疾病或瓣膜异常。另外，在无心脏病的情况下由于肺毛细血管楔压升高，许多病症或事件能引起心源性肺水肿，包括重度高血压(特别是肾血管性高血压)和重度肾脏疾病。

在过去几十年期间因AHF造成的入院增多，设想在将来会继续增多。通常基于传统而非证据来诊断和控制AHF。为了减少与这种障碍相关的费用和优化患者结果，新方法和更好的治疗是必要的。利尿药疗法为缓解肺充血和液体潴留症状的主要治疗方法。袢利尿剂的连续输注疗法而非快速推注给药可以增强疗效和减少利尿药耐药性的程度。基于儿茶酚胺和基于磷酸二酯酶的变力性疗法是有效的，但心律失常发生风险的增加和对存活的潜在负面影响限制了它们的应用。血管舒张剂疗法中使用的NATROCOR(由Scios上市的奈西立肽)是一种药理学前负荷和后负荷降低剂，但基于临床试验证据，应将其用于对静脉内硝酸酯/盐疗法具有抗药性的那些患者(McBride等人,同上)。血管升压素受体拮抗剂和腺苷受体拮抗剂在侵袭性利尿期间提供一些改善的肾保护作用(Tang等人,Current Cardiology Reviews 1(1)：1-5，2005)。

容量和灌流状态提供了患者的心脏性能的有用线索，帮助对患有AHF的患者制定治疗计划。医疗护理提供者必须频繁地重新评估患者的血液动力学状态来确定容量和灌流状态。通过评估患者是湿的、干的、还是具有平衡的液体水平(分别为血容量过多、血容量减少或液量正常(euvolemia))来确定容量状态，通过确定患者是冷的、凉的/微温的、还是温热的(分别具有极低、微低或正常的灌流)来评估灌流。充血的证据包括颈静脉扩张、右侧颈内静脉压力升高、阳性腹-颈静脉反射(positive abdominal-jugular neck vein reflex)、水肿、腹水和捻发音(罕见)的体征以及呼吸困难、端坐呼吸和阵发性夜间呼吸困难的症状。另外，在入院时可进行各种检测，包括胸部X射线照片、动脉血气水平、肝功能检测、血液学检测、心电图和基础代谢情况。身体检查方面的发现和钠尿肽血清水平测定的结果能用来指导患有急性失代偿性心力衰竭的患者的治疗。响应于舒张末期压升高和心室容积扩张主要从心室肌中分泌脑钠尿肽或B型钠尿肽(BNP)。BNP的测量能帮助将CHF诊断为AHF，并且BNP水平能用来评估因急性代偿失调入院期间的临床状态和治疗有效性(Albert等人,Critical Care Nurse24(6)：14-29，2004)。

虽然在慢性心力衰竭控制领域已取得了重大进步，但临床医师继续致力于寻求最佳策略治疗急性代偿失调的患者，包括受AHF困扰的患者。现在对心力衰竭患者中心脏和肾脏之间出现的复杂的相互作用的了解已逐渐增加。鉴于此，用于治疗这种患者人群的许多传统治疗能明显改变肾功能，并因此不再被认为是最佳的治疗选择。期望获得更综合性的方法，本公开物解决了这一需要。

优选实施方案的简述

本公开物提供了通过施用松弛素来治疗与急性失代偿性心力衰竭(AHF)相关的病症的方法。由于AHF相关症状而入院的数量正在稳步上升，且与护理这一患者人群相关的费用是惊人的。因此，需要新的治疗方法，本公开物满足了这一需要。本公开物的一个优点是施用松弛素引起平衡的血管舒张，其防止被诊断为患有与AHF相关的病症的个体出现进一步的恶化。鉴于此，能保持所述个体处于稳态水平，在稳态水平下不需要住院，从而使医院访视的次数或持续时间显著减少。本公开物的另一个优点是当施用于患者时，松弛素表现出有效性，并且具有很小的不良药物反应(ADR)到没有不良药物反应。在本文中，松弛素表现出对减少急性代偿失调具有有益作用且不引起ADR。因此，本公开物提供了一种在患有急性代偿失调并且特别适于受益于松弛素治疗的特殊患者人群中引起平衡的血管舒张的治疗。

本公开物的一个方面提供了减轻急性心脏代偿失调事件的方法，其包括选择患有急性心脏代偿失调的人类个体，其中所述个体具有血管系统，且该血管系统具有松弛素受体。该方法进一步包括向所述个体施用药物制剂，所述药物制剂包含通过与所述个体的血管系统中的松弛素受体结合、从而引起平衡的血管舒张而减轻个体的急性心脏代偿失调有效量的药学上有活性的松弛素。心脏代偿失调可以由任何一种或多种原因引起，包括但不限于神经激素失衡、液体超负荷、心律失常和心肌缺血。在一个实施方案中，所述人类个体患有急性血管衰竭(acute vascular failure)。

在本公开物的药物制剂中应用的松弛素可以是例如合成的或重组的松弛素或者药学上有效的松弛素激动剂。在本公开物的一个实施方案中，松弛素是H1人松弛素。在另一个实施方案中，松弛素是H2人松弛素。在又一个实施方案中，松弛素是H3人松弛素。在另一个实施方案中，松弛素是合成的或重组的人松弛素或者药学上有效的松弛素激动剂。因此，所述个体能用合成的或重组的人松弛素或松弛素激动剂的药物制剂进行治疗。在本公开物的一个实施方案中，所述个体用合成的人松弛素进行治疗。在另一个实施方案中，所述个体用重组的人松弛素进行治疗。在又一个实施方案中，所述个体用药学上有效的松弛素激动剂进行治疗。松弛素可以通过许多不同的途径施用于个体，包括但不限于静脉内、皮下、肌内、舌下和经由吸入施用。更具体而言，松弛素或松弛素激动剂的药物制剂能以约10-1000μg/kg个体体重/天范围内的量施用于个体。照此，将松弛素施用于个体以保持约1-500ng/ml的松弛素血清浓度。

将从本公开物的方法中获益的人类个体通常表现出急性心脏代偿失调事件，包括但不限于呼吸困难、高血压、心律失常、肾血流量减少和肾功能不全，其中这些事件经常与再次入院有关。在本公开物的一个实施方案中，这些急性心脏代偿失调事件在性质上是病理生理性的。最常见地，这类事件与急性失代偿性心力衰竭(AHF)相关。在一个实施方案中，人类个体患有急性血管衰竭。在另一个实施方案中，急性心脏代偿失调是间歇性的。在一个供替代选择的实施方案中，急性心脏代偿失调是慢性的。

本公开物的另一个方面提供了治疗与急性失代偿性心力衰竭(AHF)相关的急性心脏代偿失调的方法。所述方法包括选择患有急性心脏代偿失调的人类个体，其中所述个体具有血管系统，且该血管系统具有松弛素受体，还包括向所述个体施用包含药学上有活性的松弛素或药学上有效的松弛素激动剂的药物制剂。以通过与所述个体的血管系统中的松弛素受体结合、从而引起平衡的血管舒张而减轻个体的急性心脏代偿失调有效的量施用松弛素。心脏代偿失调可以由任何一种或多种原因引起，包括但不限于神经激素失衡、液体超负荷、心律失常和心肌缺血。在一个实施方案中，所述人类个体患有急性血管衰竭。

本公开物进一步包括治疗与急性失代偿性心力衰竭(AHF)相关的急性心脏代偿失调的方法，其包括向人类个体以约10-1000μg/kg个体体重/天范围内的量施用包含药学上有活性的合成人松弛素或药学上有效的松弛素激动剂的制剂，和持续施用足以达到改善急性心脏代偿失调事件的一段时间，所述急性心脏代偿失调事件包括但不限于呼吸困难、高血压、心律失常、肾血流量减少和肾功能不全。在一个优选的实施方案中，以约30μg/kg/天施用药学上有效的松弛素或其激动剂，其导致10ng/ml的血清浓度。在另一个优选的实施方案中，以约10-约250μg/kg/天施用药学上有效的松弛素或其激动剂。改善可自身表现为个体的急性心脏代偿失调事件的数量减少和/或急性心脏代偿失调事件的严重性降低。在一个实施方案中，所述人类个体患有急性血管衰竭。

此外，本公开物的另一个方面提供了在还患有肾功能不全的人类个体中治疗急性失代偿性心力衰竭(AHF)的方法。该方法包括选择具有急性心脏代偿失调和肾功能不全的症状的人类个体，其中所述个体具有包含松弛素受体的全身和肾血管系统。所述方法进一步包括向所述个体施用包含药学上有活性的松弛素或药学上有效的松弛素激动剂的药物制剂，其中松弛素通过与所述个体的全身性和肾血管系统中的松弛素受体结合、从而引起平衡的血管舒张而发挥双重作用。在一个实施方案中，所述人类个体患有急性血管衰竭。心脏代偿失调可以由任何一种或多种原因引起，包括但不限于神经激素失衡、液体超负荷、心律失常和心肌缺血。所述个体可患有诸如呼吸困难、高血压、心律失常、肾血流量减少等症状，其中所述症状常见进一步与再次入院相关。值得注意的是，所述个体还可正在经历脑钠尿肽(BNP)水平升高。另外，急性心脏代偿失调的逆转可与BNP循环水平的降低一起出现。

本公开物的另一个方面提供了在人类个体中调节内皮缩血管肽的方法，其包括选择患有神经激素失衡的人类个体，其中所述个体具有血管系统，且该血管系统具有松弛素受体。所述方法进一步包括向所述个体施用药物制剂，所述药物制剂包含通过与所述个体的血管系统中的松弛素受体结合、从而引起平衡的血管舒张而减轻个体的神经激素失衡有效量的药学上有活性的松弛素或药学上有效的松弛素激动剂。在一个实施方案中，所述人类个体患有急性血管衰竭。

本公开物进一步包括在具有急性心脏代偿失调的症状的患者中降低死亡风险的方法。该方法包括选择患有急性心脏代偿失调的人类个体，其中所述个体具有血管系统，且该血管系统具有松弛素受体，和向所述个体施用包含药学上有活性的松弛素或药学上有效的松弛素激动剂的药物制剂。以通过与所述个体的血管系统中的松弛素受体结合、从而引起脑钠尿肽(BNP)水平降低而减轻个体的急性心脏代偿失调有效的量施用松弛素。为了预测患者的死亡风险，可以测量身体的BNP水平的降低。一般而言，BNP水平的降低是由于血管阻力降低后心脏应力(cardiac stress)减少引起的。血管阻力降低进而是由平衡的血管舒张引起的，平衡的血管舒张则是松弛素与肾血管系统的平滑肌细胞上发现的松弛素受体结合的结果。在一个实施方案中，所述人类个体患有急性血管衰竭。

一般而言，个体的急性心脏代偿失调的逆转通过特异性松弛素受体如LGR7和LGR8受体的活化发生。具体而言，LGR7和LGR8受体通过与松弛素或松弛素激动剂结合而被活化，其中所述结合引发氧化氮(NO)产生，其引起平衡的血管舒张。这些松弛素特异性受体位于血管系统(包括全身和肾的血管系统)的平滑肌组织上。

本公开物的又一个方面提供了减轻急性心脏代偿失调事件的方法，其包括选择患有急性心脏代偿失调的人类个体，其中所述个体具有血管系统，且该血管系统具有松弛素受体。所述方法进一步包括向所述个体施用药物制剂，所述药物制剂包含通过与所述个体的血管系统中的松弛素受体结合、从而引起平衡的血管舒张而减轻个体的急性心脏代偿失调有效量的药学上有活性的松弛素或药学上有效的松弛素激动剂，其中将松弛素施用于个体以保持等于或大于约3ng/ml的松弛素血清浓度。所述方法进一步包括向所述个体施用药物制剂，所述药物制剂包含通过与所述个体的血管系统中的松弛素受体结合、从而引起平衡的血管舒张而减轻个体的急性心脏代偿失调有效量的药学上有活性的松弛素或药学上有效的松弛素激动剂，其中将松弛素施用于个体以保持等于或大于约10ng/ml的松弛素血清浓度。在一个实施方案中，所述人类个体患有急性血管衰竭。

此外，本公开物的另一个方面提供了用于治疗急性心脏代偿失调的松弛素。急性心脏代偿失调常见与急性失代偿性心力衰竭(AHF)相关。所述方法包括选择患有急性心脏代偿失调的人类个体，其中所述个体具有血管系统，且该血管系统具有松弛素受体，还包括向所述个体施用包含药学上有活性的松弛素或药学上有效的松弛素激动剂的药物制剂。在一个实施方案中，所述人类个体患有急性血管衰竭。以通过与所述个体的血管系统中的松弛素受体结合、从而引起平衡的血管舒张而减轻个体的急性心脏代偿失调有效的量施用松弛素或松弛素激动剂。心脏代偿失调可以由任何一种或多种原因引起，包括但不限于神经激素失衡、液体超负荷、心律失常和心肌缺血。本公开物还包括用于减轻急性心脏代偿失调事件的松弛素。

本公开物进一步包括用于在还患有肾功能不全的人类个体中治疗急性失代偿性心力衰竭(AHF)的松弛素；用于在人类个体中调节内皮缩血管肽的松弛素；和用于在具有本文所讨论的急性心脏代偿失调的症状的人类患者中降低死亡风险的松弛素。

本公开物的另一个方面提供了减轻急性心脏代偿失调事件的方法。所述方法包括选择患有急性心脏代偿失调的人类个体，其中所述个体具有血管系统，且该血管系统具有松弛素受体；和向所述个体施用药物制剂，所述药物制剂包含通过与所述个体的血管系统中的松弛素受体结合而减轻个体的急性心脏代偿失调有效量的药学上有活性的松弛素。在该方法中，用松弛素进行的治疗导致急性心脏代偿失调事件减轻，其从松弛素治疗开始持续至少约1-14天。急性心脏代偿失调事件包括但不限于呼吸困难、由于液体潴留引起的额外的体重、住院一段时间、再住院的可能性、对袢利尿药的需要、对静脉内硝酸甘油的需要和心力衰竭恶化的发生。在一个实施方案中，患者用松弛素治疗48小时。在另一个实施方案中，患者用松弛素治疗24小时。在又一个实施方案中，患者用松弛素治疗12小时。在另外一个实施方案中，患者用松弛素治疗6小时。可以在任何时间点例如在1天、2天、3天、4天、5天、6天、7天、8天、9天、10天、11天、12天、13天、14天或之后测量松弛素的作用。

在一个优选的实施方案中，以约30mcg/kg/天施用松弛素。在一个优选的实施方案中，以约30mcg/kg/天施用松弛素。在另一个优选的实施方案中，以约35mcg/kg/天施用松弛素。在另一个优选的实施方案中，以约40mcg/kg/天施用松弛素。在另一个优选的实施方案中，以约45mcg/kg/天施用松弛素。在另一个优选的实施方案中，以约50mcg/kg/天施用松弛素。在另一个优选的实施方案中，以约55mcg/kg/天施用松弛素。在另一个优选的实施方案中，以约60mcg/kg/天施用松弛素。在另一个优选的实施方案中，以约65mcg/kg/天施用松弛素。在另一个优选的实施方案中，以约70mcg/kg/天施用松弛素。在另一个优选的实施方案中，以约75mcg/kg/天施用松弛素。在另一个优选的实施方案中，以约80mcg/kg/天施用松弛素。在另一个优选的实施方案中，以约85mcg/kg/天施用松弛素。在另一个优选的实施方案中，以约100mcg/kg/天施用松弛素。也可以以90-200mcg/kg/天的剂量施用松弛素。药学上有效的松弛素包括重组的或合成的H1人松弛素、H2人松弛素或H3人松弛素或其激动剂或变体。在一个优选的实施方案中，向个体施用松弛素以保持约10ng/ml的血清浓度。可以以静脉内、皮下、肌内、舌下或经由吸入施用松弛素的药物制剂。在一个优选的实施方案中，静脉内施用松弛素的药物制剂。松弛素受体通过与松弛素结合而被活化，包括但不限于LRG7、LGR8、GPCR135和GPCR142。松弛素与松弛素受体的结合引发氧化氮(NO)的产生，其导致平衡的血管舒张。松弛素受体位于例如血管系统的平滑肌组织上。

本公开物还提供了治疗心血管病症的方法，其包括：以治疗心血管病症有效的量向人类个体施用药学上有活性的H2松弛素，其中所述心血管病症基于存在下列两种或更多种情况而被诊断：静息时或轻微运动时呼吸困难、胸部X射线检查显示肺充血和钠尿肽水平升高[脑钠尿肽(BNP)≥350pg/mL或NT-pro-BNP≥1400pg/mL]。在一些实施方案中，所述心血管病症是急性心力衰竭，所述两种或更多种情况包括静息时或轻微运动时呼吸困难和胸部X射线检查显示肺充血。在一些实施方案中，所述心血管病症是急性心力衰竭，所述两种或更多种情况包括静息时或轻微运动时呼吸困难和钠尿肽水平升高[脑钠尿肽(BNP)≥350pg/mL或NT-pro-BNP≥1400pg/mL]。在一些实施方案中，所述心血管病症是急性心力衰竭，所述两种或更多种情况包括胸部X射线检查显示肺充血和钠尿肽水平升高[脑钠尿肽(BNP)≥350pg/mL或NT-pro-BNP≥1400pg/mL]。在一些优选的实施方案中，所述个体是男性或非妊娠女性。在一些优选的实施方案中，所述个体具有至少约125mmHg的收缩压。

另外，本公开物提供了治疗与急性心力衰竭相关的呼吸困难的方法，其包括：以减轻个体的呼吸困难有效的量向人类个体施用药学上有活性的H2松弛素，其中所述个体在施药开始时具有与急性心力衰竭相关的呼吸困难并且处于高血压或血压正常状态。在一些实施方案中，所述方法进一步包括选择在施药步骤之前具有与急性心力衰竭相关的呼吸困难且处于高血压或血压正常状态的人类个体。在一些实施方案中，施用H2松弛素至少24小时或48小时，而在另一些实施方案中，历经48小时施用H2松弛素。在一些实施方案中，以约10μg/kg/天至约250μg/kg/天范围内、约30μg/kg/天至约100μg/kg/天范围内或约30μg/kg/天的静脉内输注速度施用H2松弛素。在一些实施方案中，与不使用H2松弛素的治疗相比在治疗开始后6小时、与不使用H2松弛素的治疗相比在治疗开始后12小时或者与安慰剂相比在治疗开始后6、12和24小时呼吸困难的减轻具有统计学显著性。在一些实施方案中，呼吸困难的减轻持续至少约2倍治疗持续时间、至少约4倍治疗持续时间或至少约7倍治疗持续时间。在一些实施方案中，所述方法进一步包括与不使用H2松弛素的治疗相比在14天期间个体的体重减少至少约0.5kg，或与不使用H2松弛素的治疗相比在14天期间个体的体重减少至少约1kg。在一些实施方案中，个体肾损伤。在这些实施方案的一个亚组中，个体具有约35至约75mL/min范围内的肌酸酐清除率。在一些实施方案中，所述方法进一步包括与不使用H2松弛素的急性失代偿性心力衰竭的治疗相比降低个体的60天死亡或再住院风险。在这些实施方案的一个亚组中，60天死亡或再住院风险降低至少50％。在一些优选的实施方案中，所述个体具有需要住院的呼吸困难。在一些实施方案中，所述方法进一步包括与不使用H2松弛素的急性失代偿性心力衰竭的治疗相比减少住院时间至少1天。在一些方法中，以约30μg/kg/天范围内的静脉内输注速度施用H2松弛素，与不使用H2松弛素的急性失代偿性心力衰竭的治疗相比减少住院时间至少2天。在一些实施方案中，所述方法进一步包括与不使用H2松弛素的急性失代偿性心力衰竭的治疗相比降低个体的由于心力衰竭或肾功能不全导致的60天再住院风险。在一些优选的实施方案中，由于心力衰竭或肾功能不全导致的60天再住院风险降低至少约50％。在一些方法中，以约30μg/kg/天范围内的静脉内输注速度施用H2松弛素，由于心力衰竭或肾功能不全导致的60天再住院风险降低至少约70％。在一些实施方案中，所述方法包括与不使用H2松弛素的急性失代偿性心力衰竭的治疗相比降低个体的180天心血管病死亡风险。在一些优选的实施方案中，180天心血管病死亡风险降低至少约50％。在一些实施方案中，以小于约250μg/kg/天的静脉内输注速度施用H2松弛素，180天心血管病死亡风险降低至少约70％。在一些实施方案中，所述方法进一步包括与不使用H2松弛素的急性失代偿性心力衰竭的治疗相比降低个体的180天所有原因的死亡风险。在一些优选的实施方案中，180天所有原因的死亡风险降低至少约25％。在一些实施方案中，以小于约250μg/kg/天的静脉内输注速度施用H2松弛素，180天所有原因的死亡风险降低至少约50％。在一些优选的实施方案中，所述个体是男性或非妊娠女性。在一些优选的实施方案中，所述个体具有至少约125mmHg的收缩压。

本公开物进一步提供了治疗与急性失代偿性心力衰竭相关的呼吸困难的方法，其包括：以减轻个体的呼吸困难有效的量向人类个体施用药学上有活性的H2松弛素，其中所述个体具有与急性失代偿性心力衰竭相关的呼吸困难和至少一种心肌缺血征象。在一些实施方案中，所述方法进一步包括在施药步骤之前选择具有与急性失代偿性心力衰竭相关的呼吸困难和至少一种心肌缺血征象的人类个体。在一些实施方案中，所述至少一种心肌缺血征象选自肌钙蛋白试验阳性、异常心电图、出现胸痛、出现心律失常、肌酸激酶-MB试验阳性和异常超声心动图。在所述方法的一些实施方案中，个体还具有20-40％范围内的左心室射血分数。在另一个实施方案中，个体具有至少40％的左心室射血分数。在所述方法的一些实施方案中，个体是血压正常的或高血压的。在另一个实施方案中，个体具有至少约125mm Hg的收缩压。在所述方法的一些实施方案中，个体肾损伤。在另一个实施方案中，个体具有约35至约75mL/min范围内的肌酸酐清除率。在治疗心血管病症的方法的一些实施方案中，施用H2松弛素至少24小时或48小时。在另一个实施方案中，在48小时期间施用H2松弛素。在又一个实施方案中，以约10μg/kg/天至约960μg/kg/天范围内的静脉内输注速度施用H2松弛素。在所述方法的又一个实施方案中，以约10μg/kg/天至约250μg/kg/天范围内的静脉内输注速度施用H2松弛素。在又一个实施方案中，以约30μg/kg/天至约100μg/kg/天的静脉内输注速度施用H2松弛素。在又一个实施方案中，以约30μg/kg/天范围内的静脉内输注速度施用H2松弛素。在所述方法的一些实施方案中，个体具有需要住院的呼吸困难。在一些优选的实施方案中，个体是男性或非妊娠女性。

本公开物进一步提供了治疗急性失代偿性心力衰竭的方法，其包括：a)鉴别具有急性失代偿性心力衰竭的个体；b)评估个体的端坐呼吸状态；c)基于患者的端坐呼吸状态选择药学上有活性的H2松弛素的初始剂量；和d)向所述个体施用该剂量。在所述方法的一些实施方案中，在存在端坐呼吸的情况下选择的初始剂量高于不存在端坐呼吸的情况。在一些实施方案中，在存在端坐呼吸的情况下选择的初始剂量是至少约30μg/kg/天，但在约100μg/kg/天以下。在一些优选的实施方案中，个体是男性或非妊娠女性。在一些优选的实施方案中，个体具有至少约125mmHg的收缩压。

本公开物进一步提供了治疗与急性失代偿性心力衰竭相关的呼吸困难的方法，其包括：以减轻个体的呼吸困难有效的量向人类个体施用药学上有活性的H2松弛素，其中所述个体具有急性失代偿性心力衰竭和至少20％的左心室射血分数。在一些实施方案中，所述方法进一步包括在施药步骤之前选择具有急性失代偿性心力衰竭和至少20％的左心室射血分数的人类个体。在一些实施方案中，个体具有至少约20％的左心室射血分数。在所述方法的一些实施方案中，个体具有至少约40％的左心室射血分数。在一个实施方案中，个体是血压正常的，而另一些实施方案中，个体是高血压的。在一些实施方案中，个体具有至少约125mm Hg的收缩压。在另一个实施方案中，个体肾损伤。在另一个实施方案中，个体具有约35至约75mL/min范围内的肌酸酐清除率。在所述方法的另一个实施方案中，施用H2松弛素至少24小时或48小时。在又一个实施方案中，在48小时期间施用H2松弛素。在又一个实施方案中，以约10μg/kg/天至约960μg/kg/天范围内的输注速度施用H2松弛素。在又一个实施方案中，以约10μg/kg/天至约250μg/kg/天范围内的静脉内输注速度施用H2松弛素。在又一个实施方案中，以约30μg/kg/天至约100μg/kg/天范围内的静脉内输注速度施用H2松弛素。在又一个实施方案中，以约30μg/kg/天范围内的静脉内输注速度施用H2松弛素。在一些实施方案中，所述方法进一步包括与不使用H2松弛素的急性失代偿性心力衰竭的治疗相比降低个体的60天死亡或再住院风险。在一些实施方案中，60天死亡或再住院风险降低至少50％。在所述方法的一些实施方案中，个体具有需要住院的呼吸困难。在一些实施方案中，所述方法进一步包括与不使用H2松弛素的急性失代偿性心力衰竭的治疗相比减少住院时间至少1天。在一些实施方案中，以约30μg/kg/天范围内的静脉内输注速度施用H2松弛素，与不使用H2松弛素的急性失代偿性心力衰竭的治疗相比住院时间减少至少2天。在一些实施方案中，所述方法进一步包括与不使用H2松弛素的急性失代偿性心力衰竭的治疗相比降低个体的由于心力衰竭或肾功能不全导致的60天再住院风险。在另一个实施方案中，由于心力衰竭或肾功能不全导致的60天再住院风险降低至少约50％。在另一个实施方案中，以约30μg/kg/天范围内的静脉内输注速度施用H2松弛素，由于心力衰竭或肾功能不全导致的60天再住院风险降低至少约70％。在一些实施方案中，所述方法进一步包括与不使用H2松弛素的急性失代偿性心力衰竭的治疗相比降低个体的180天心血管病死亡风险。在一些实施方案中，180天心血管病死亡风险降低至少约50％。在所述方法的一些实施方案中，以小于约250μg/kg/天的静脉内输注速度施用H2松弛素，180天心血管病死亡风险降低至少约70％。在一些实施方案中，所述方法进一步包括与不使用H2松弛素的急性失代偿性心力衰竭的治疗相比降低个体的180天所有原因的死亡风险。在另一个实施方案中，180天所有原因的死亡风险降低至少约25％。在另一个实施方案中，以小于约250μg/kg/天的静脉内输注速度施用H2松弛素，180天所有原因的死亡风险降低至少约50％。在一些优选的实施方案中，个体是男性或非妊娠女性。

本公开物进一步提供了治疗急性失代偿性心力衰竭的方法，其包括：a)选择具有急性失代偿性心力衰竭和具有至少125mm Hg的收缩压的个体；和b)以减轻个体住院期间心力衰竭恶化有效的量向个体施用药学上有活性的H2松弛素。在所述方法的一些实施方案中，个体肾损伤。在一些优选的实施方案中，住院期间心力衰竭恶化包括呼吸困难恶化、需要另外的静脉内疗法来治疗心力衰竭、需要机械性呼吸支持和需要机械性血压支持中的一种或多种。在另一个实施方案中，个体具有约35至约75mL/min范围内的肌酸酐清除率。在一些实施方案中，施用H2松弛素至少24小时或48小时。在一些实施方案中，在48小时期间施用H2松弛素。在另一个实施方案中，以约10μg/kg/天至约960μg/kg/天范围内的输注速度施用H2松弛素。在另一个实施方案中，以约10μg/kg/天至约250μg/kg/天范围内的静脉内输注速度施用H2松弛素。在又一个实施方案中，以约30μg/kg/天至约100μg/kg/天范围内的静脉内输注速度施用H2松弛素。在又一个实施方案中，以约30μg/kg/天范围内的静脉内输注速度施用H2松弛素。在一些实施方案中，所述方法进一步包括与不使用H2松弛素的急性失代偿性心力衰竭的治疗相比降低个体的60天死亡或再住院风险。在一些实施方案中，60天死亡或再住院风险降低至少50％。在一些实施方案中，个体具有肺充血，其用胸部X射线照片上存在间质水肿确定。在一些实施方案中，所述方法进一步包括与不使用H2松弛素的急性失代偿性心力衰竭的治疗相比减少住院时间至少1天。在一些实施方案中，以约30μg/kg/天范围内的静脉内输注速度施用H2松弛素，与不使用H2松弛素的急性失代偿性心力衰竭的治疗相比住院时间减少至少2天。在一些实施方案中，所述方法进一步包括与不使用H2松弛素的急性失代偿性心力衰竭的治疗相比降低个体的由于心力衰竭或肾功能不全导致的60天再住院风险。在一些实施方案中，由于心力衰竭或肾功能不全导致的60天再住院风险降低至少约50％。在一些实施方案中，以约30μg/kg/天范围内的静脉内输注速度施用H2松弛素，由于心力衰竭或肾功能不全导致的60天再住院风险降低至少约70％。在一些实施方案中，所述方法进一步包括与不使用H2松弛素的急性失代偿性心力衰竭的治疗相比降低个体的180天心血管病死亡风险。在另一个实施方案中，180天心血管病死亡风险降低至少约50％。在另一个实施方案中，以小于约250μg/kg/天的静脉内输注速度施用H2松弛素，180天心血管病死亡风险降低至少约70％。在一些实施方案中，所述方法进一步包括与不使用H2松弛素的急性失代偿性心力衰竭的治疗相比降低个体的180天所有原因的死亡风险。在所述方法的另一个实施方案中，180天所有原因的死亡风险降低至少约25％。在另一个实施方案中，以小于约250μg/kg/天的静脉内输注速度施用H2松弛素，180天所有原因的死亡风险降低至少约50％。在一些优选的实施方案中，个体是男性或非妊娠女性。

本公开物进一步提供了治疗急性失代偿性心力衰竭的方法，其包括：a)选择具有急性失代偿性心力衰竭和至少约20％的左心室射血分数的个体；和b)以减轻个体的至少一种急性心力衰竭体征或症状有效的量向个体施用药学上有活性的H2松弛素。在一些实施方案中，所述至少一种急性心力衰竭体征或症状包括静息时呼吸困难、端坐呼吸、运动时呼吸困难、水肿、啰音、肺充血、颈静脉搏动或扩张、与水肿相关的体重增加、高肺毛细血管楔压、高左心室舒张末期压、高全身血管阻力、低心排血量、低左心室射血分数、需要静脉内利尿药疗法、需要另外的静脉内血管舒张剂疗法和发生住院期间心力衰竭恶化中的一种或多种。在另一个实施方案中，个体具有至少40％的左心室射血分数。在另一个实施方案中，个体是血压正常的或高血压的。在又一个实施方案中，个体具有至少约125mm Hg的收缩压。在一些实施方案中，个体肾损伤。在另一个实施方案中，个体具有约35至约75mL/min范围内的肌酸酐清除率。在所述方法的一些实施方案中，施用H2松弛素至少24小时或48小时。在另一个实施方案中，在48小时期间施用H2松弛素。在另一个实施方案中，以约10μg/kg/天至约960μg/kg/天范围内的输注速度施用H2松弛素。在又一个实施方案中，以约10μg/kg/天至约250μg/kg/天范围内的静脉内输注速度施用H2松弛素。在又一个实施方案中，以约30μg/kg/天至约100μg/kg/天范围内的静脉内输注速度施用H2松弛素。在又一个实施方案中，以约30μg/kg/天范围内的静脉内输注速度施用H2松弛素。在一些实施方案中，所述方法进一步包括与不使用H2松弛素的急性失代偿性心力衰竭的治疗相比降低个体的60天死亡或再住院风险。在一些实施方案中，60天死亡或再住院风险降低至少50％。在一些实施方案中，个体具有需要住院的呼吸困难。在一些实施方案中，所述方法进一步包括与不使用H2松弛素的急性失代偿性心力衰竭的治疗相比减少住院时间至少1天。在另一个实施方案中，以约30μg/kg/天范围内的静脉内输注速度施用H2松弛素，与不使用H2松弛素的急性失代偿性心力衰竭的治疗相比住院时间减少至少2天。在一些实施方案中，所述方法进一步包括与不使用H2松弛素的急性失代偿性心力衰竭的治疗相比降低个体的由于心力衰竭或肾功能不全导致的60天再住院风险。在另一个实施方案中，由于心力衰竭或肾功能不全导致的60天再住院风险降低至少约50％。在另一个实施方案中，以约30μg/kg/天范围内的静脉内输注速度施用H2松弛素，由于心力衰竭或肾功能不全导致的60天再住院风险降低至少约70％。在一些实施方案中，所述方法进一步包括与不使用H2松弛素的急性失代偿性心力衰竭的治疗相比降低个体的180天心血管病死亡风险。在一些实施方案中，180天心血管病死亡风险降低至少约50％。在另一个实施方案中，以小于约250μg/kg/天的静脉内输注速度施用H2松弛素，180天心血管病死亡风险降低至少约70％。在一些实施方案中，所述方法进一步包括与不使用H2松弛素的急性失代偿性心力衰竭的治疗相比降低个体的180天所有原因的死亡风险。在另一个实施方案中，180天所有原因的死亡风险降低至少约25％。在另一个实施方案中，以小于约250μg/kg/天的静脉内输注速度施用H2松弛素，180天所有原因的死亡风险降低至少约50％。在一些优选的实施方案中，个体是男性或非妊娠女性。

本公开物进一步提供了治疗急性失代偿性心力衰竭的方法，其包括以与不使用H2松弛素的急性失代偿性心力衰竭的治疗相比减少住院期间利尿药使用有效的量向具有急性失代偿性心力衰竭的个体施用药学上有活性的H2松弛素。在一些实施方案中，以约10μg/kg/天至约100μg/kg/天范围内的静脉内输注速度施用H2松弛素。在一些实施方案中，与不使用H2松弛素的急性失代偿性心力衰竭的治疗相比，住院期间袢利尿药的使用减少。在另一个实施方案中，与不使用H2松弛素的治疗相比，在14天期间袢利尿药的使用减少至少10％。在又一个实施方案中，与不使用H2松弛素的治疗相比，在14天期间袢利尿药的使用减少至少20％。在又一个实施方案中，与不使用H2松弛素的治疗相比，在14天期间袢利尿药的使用减少至少30％。在一些实施方案中，个体具有至少40％的左心室射血分数。在一些实施方案中，个体是血压正常的或高血压的。在另一个实施方案中，个体具有至少约125mm Hg的收缩压。在另一个实施方案中，个体肾损伤。在又一个实施方案中，个体具有约35至约75mL/min范围内的肌酸酐清除率。在一些实施方案中，施用H2松弛素至少24小时或48小时。在另一个实施方案中，在48小时期间施用H2松弛素。在又一个实施方案中，以约10μg/kg/天至约960μg/kg/天范围内的输注速度施用H2松弛素。在又一个实施方案中，以约10μg/kg/天至约250μg/kg/天范围内的静脉内输注速度施用H2松弛素。在又一个实施方案中，以约30μg/kg/天至约100μg/kg/天范围内的静脉内输注速度施用H2松弛素。在又一个实施方案中，以约30μg/kg/天范围内的静脉内输注速度施用H2松弛素。在一些实施方案中，所述方法进一步包括与不使用H2松弛素的急性失代偿性心力衰竭的治疗相比降低个体的60天死亡或再住院风险。在一些实施方案中，60天死亡或再住院风险降低至少50％。在一些实施方案中，个体具有需要住院的呼吸困难。在一些实施方案中，所述方法进一步包括与不使用H2松弛素的急性失代偿性心力衰竭的治疗相比减少住院时间至少1天。在一些实施方案中，以约30μg/kg/天范围内的静脉内输注速度施用H2松弛素，与不使用H2松弛素的急性失代偿性心力衰竭的治疗相比住院时间减少至少2天。在一些实施方案中，所述方法进一步包括与不使用H2松弛素的急性失代偿性心力衰竭的治疗相比降低个体的由于心力衰竭或肾功能不全导致的60天再住院风险。在一些实施方案中，由于心力衰竭或肾功能不全导致的60天再住院风险降低至少约50％。在另一个实施方案中，以约30μg/kg/天范围内的静脉内输注速度施用H2松弛素，由于心力衰竭或肾功能不全导致的60天再住院风险降低至少约70％。在一些实施方案中，所述方法进一步包括与不使用H2松弛素的急性失代偿性心力衰竭的治疗相比降低个体的180天心血管病死亡风险。在一些实施方案中，180天心血管病死亡风险降低至少约50％。在另一个实施方案中，以小于约250μg/kg/天的静脉内输注速度施用H2松弛素，180天心血管病死亡风险降低至少约70％。在一些实施方案中，所述方法进一步包括与不使用H2松弛素的急性失代偿性心力衰竭的治疗相比降低个体的180天所有原因的死亡风险。在一些实施方案中，180天所有原因的死亡风险降低至少约25％。在另一个实施方案中，以小于约250μg/kg/天的静脉内输注速度施用H2松弛素，180天所有原因的死亡风险降低至少约50％。在一些优选的实施方案中，个体是男性或非妊娠女性。在一些优选的实施方案中，个体具有至少约125mmHg的收缩压。此外，本公开物提供了治疗急性失代偿性心力衰竭的方法，其包括以与不使用H2松弛素的急性失代偿性心力衰竭的治疗相比降低个体的60天死亡或再住院风险有效的量向具有急性失代偿性心力衰竭的人类个体施用药学上有活性的H2松弛素。在一些实施方案中，个体具有至少一种选自下组的急性心力衰竭体征或症状：静息时呼吸困难、端坐呼吸、运动时呼吸困难、水肿、啰音、肺充血、颈静脉搏动或扩张、与水肿相关的体重增加、高肺毛细血管楔压、高左心室舒张末期压、高全身血管阻力、低心排血量、低左心室射血分数、需要静脉内利尿药疗法、需要另外的静脉内血管舒张剂疗法和发生住院期间心力衰竭恶化。在另一个实施方案中，个体具有至少20％或至少40％的左心室射血分数。在另一个实施方案中，个体是血压正常的或高血压的。在又一个实施方案中，个体具有至少约125mm Hg的收缩压。在一些实施方案中，个体肾损伤。在另一个实施方案中，个体具有约35至约75mL/min范围内的肌酸酐清除率。在所述方法的一些实施方案中，施用H2松弛素至少24小时。在另一个实施方案中，在48小时期间施用H2松弛素。在另一个实施方案中，以约10μg/kg/天至约960μg/kg/天范围内的输注速度施用H2松弛素。在又一个实施方案中，以约10μg/kg/天至约250μg/kg/天范围内的静脉内输注速度施用H2松弛素。在又一个实施方案中，以约30μg/kg/天至约100μg/kg/天范围内的静脉内输注速度施用H2松弛素。在又一个实施方案中，以约30μg/kg/天范围内的静脉内输注速度施用H2松弛素。在一些实施方案中，60天死亡或再住院风险降低至少50％。在一些实施方案中，个体具有需要住院的呼吸困难。在一些实施方案中，所述方法进一步包括与不使用H2松弛素的急性失代偿性心力衰竭的治疗相比减少住院时间至少1天。在另一个实施方案中，与不使用H2松弛素的急性失代偿性心力衰竭的治疗相比以约30μg/kg/天范围内的静脉内输注速度施用H2松弛素，住院时间减少至少2天。在一些实施方案中，所述方法进一步包括与不使用H2松弛素的急性失代偿性心力衰竭的治疗相比降低个体的由于心力衰竭或肾功能不全导致的60天再住院风险。在另一个实施方案中，由于心力衰竭或肾功能不全导致的60天再住院风险降低至少约50％。在另一个实施方案中，以约30μg/kg/天范围内的静脉内输注速度施用H2松弛素，由于心力衰竭或肾功能不全导致的60天再住院风险降低至少约70％。在一些实施方案中，所述方法进一步包括与不使用H2松弛素的急性失代偿性心力衰竭的治疗相比降低个体的180天心血管病死亡风险。在一些实施方案中，180天心血管病死亡风险降低至少约50％。在另一个实施方案中，以小于约250μg/kg/天的静脉内输注速度施用H2松弛素，180天心血管病死亡风险降低至少约70％。在一些实施方案中，所述方法进一步包括与不使用H2松弛素的急性失代偿性心力衰竭的治疗相比降低个体的180天所有原因的死亡风险。在另一个实施方案中，180天所有原因的死亡风险降低至少约25％。在另一个实施方案中，以小于约250μg/kg/天的静脉内输注速度施用H2松弛素，180天所有原因的死亡风险降低至少约50％。在一些优选的实施方案中，个体是男性或非妊娠女性。

附图简要说明

当与所附的用于举例说明优选实施方案的图一起阅读时能最好地理解本公开物。然而，应当理解的是，本公开物并不局限于附图中所公开的具体实施方案。

图1A描述了肽激素H2松弛素，其在大小和形状上与胰岛素相似。图1B提供了人松弛素2(H2)的B链(SEQ ID NO:1)和A链(SEQ ID NO:2，X表示谷氨酸[E]或谷氨酰胺[Q])的氨基酸序列。

图2图解说明了松弛素的可能的作用机理。松弛素受体LGR7和LGR8与松弛素结合，其活化基质金属蛋白酶MMP-2和MMP-9，从而将内皮缩血管肽-1转化为截短的内皮缩血管肽-1(1-32)，其进而与内皮缩血管肽B受体(ET_B受体)结合。这引发氧化氮合酶(NOS)产生增加血管舒张的氧化氮(NO)。

图3是血管管腔的图解。箭头显示平滑肌细胞(SM)和内皮(E)。松弛素受体位于血管(全身和肾的血管系统)的平滑肌细胞上。

图4描述了在具有系统性硬化病的患者中进行的松弛素临床试验中高血压和血压正常的个体的收缩压(SBP)的稳定降低。在研究入选时高血压的患者中血压的降低大于在研究入选时血压正常的患者中血压的降低。在连续给药的六个月期间血压降低是稳定的。在给药期间没有患者出现低血压。

图5描述了在具有系统性硬化病的患者中用松弛素而不是用安慰剂连续给药的6个月期间肾功能的稳定改善，其以预计的肌酸酐清除率(CrCl)作为量度。

图6描述了在用不同剂量的松弛素(即，10、30、100和250μg/kg/天)治疗的AHF患者中呼吸困难的中度或明显改善的百分比的Likert图，其以所有时间点的平均值给出。

图7描述了当收缩压(SBP)大于中位值的患有AHF的患者用不同剂量的松弛素(即，10、30、100和250μg/kg/天)治疗时呼吸困难的中度或明显改善的百分比的Likert图。在治疗的6小时处首次看到有益作用，以30μg/kg/天施用松弛素表现出持续的作用，即约90％的改善持续14天。相比较而言，安慰剂治疗的患者在安慰剂效应消失后继续下降。

图8描述了在48小时期间当肌酸酐清除率(CrCl)小于中位值的患有AHF的患者用不同剂量的松弛素(即，10、30、100和250μg/kg/天)治疗时呼吸困难的中度或明显改善的百分比的Likert图。在治疗的6小时处首次看到有益作用，不同剂量的松弛素都表现出持续14天的持续作用。相比较而言，安慰剂治疗的患者在安慰剂效应消失后继续下降。

图9显示了在48小时期间当NT-pro-BNP水平大于2000的AHF患者用不同剂量的松弛素(即，10、30、100和250μg/kg/天)治疗时呼吸困难改善的VAS图。在用30μg/kg/天的松弛素剂量治疗的患者中见到明显的改善，高于用安慰剂治疗的患者。

图10显示了在48小时期间当收缩压(SBP)水平大于中位值的AHF患者用不同剂量的松弛素(即，10、30、100和250μg/kg/天)治疗时呼吸困难改善的VAS图。与用安慰剂治疗的患者相比，在用30μg/kg/天松弛素治疗的患者中见到特别明显的改善。

图11显示了在48小时期间当肌酸酐清除率(CrCl)小于中位值的AHF患者用不同剂量的松弛素(即，10、30、100和250μg/kg/天)治疗时呼吸困难改善的VAS图。在用不同松弛素剂量治疗的患者中均见到明显的改善。与用安慰剂治疗的患者相比，用30μg/kg/天松弛素治疗的患者经历了持续的有益作用。

图12描述了显示在施用6小时、12小时和24小时内松弛素治疗导致AHF患者的呼吸困难快速缓解的图。特别是施用30μg/kg/天rhRlx导致呼吸困难的统计学上显著的改善。

图13描述了显示松弛素治疗导致AHF患者的呼吸困难持续缓解的图，所述持续缓解持续长达14天(即，测量的最大期间)。

图14描述了显示与松弛素治疗的组相比安慰剂治疗的患者组经历了急性心力衰竭恶化的图。

图15显示了到研究第5天，在安慰剂组中比在松弛素治疗组中有更多的AHF患者接受IV硝酸甘油。硝酸甘油施用是本文所述的临床研究中的医院措施。

图16A和图16B分别显示了在几个松弛素治疗组中AHF患者具有更大的体重减少，这反映了利尿，同时接受更少的利尿药(例如，医院措施和终点)。该结果表明松弛素治疗导致肾血管舒张。

图17A和图17B分别显示了松弛素治疗与住院时间减少和医院外寿命增加相关。

图18描述的图显示了与用安慰剂治疗的AHF患者相比用松弛素治疗的AHF患者第60天的心血管病死亡(CV)或再住院百分比。用松弛素治疗的患者死于心血管疾病恶化的比例更低。同样，用松弛素治疗的患者需要再住院的比例更低。

图19A和图19B分别显示了在治疗后180天时间段内与安慰剂治疗的AHF患者相比松弛素治疗的AHF患者的心血管病(CV)死亡和所有原因的死亡百分比。如图中所示，与接受安慰剂的患者相比，松弛素治疗的患者遭遇显著更好，在与心血管病有关的死亡和所有原因的死亡的数量两个方面均显著降低。

图20显示了到第14天用松弛素和安慰剂治疗的AHF患者的与基线相比脉搏的平均值变化。各组间的差异不显著，在入院后所有组中均见到脉搏的小幅度减少，这表明松弛素治疗不具有变时性。

图21显示了在输注期间用松弛素和安慰剂治疗的AHF患者的与基线相比收缩压的平均值变化(mmHg)。在任何治疗组与安慰剂组之间所有时间点的血压平均降低没有差异。

图22A和图22B显示松弛素治疗降低在研究中基线收缩压(SBP)高于组中位值的AHF患者的血压，但是不降低基线SBP低于组中位值的AHF患者的血压。这表明当施用于血压正常的患者时松弛素治疗优先使血管收缩的动脉发生血管舒张，而不引起有害的低血压。

图23显示松弛素介导的呼吸困难改善与正常或升高的基线收缩压(SBP)相关。

发明详述

一般综述

本公开物涉及在特别易于出现急性失代偿性心力衰竭(AHF)症状和事件如呼吸困难和液体潴留的个体群中减少代偿失调的方法。由于AHF是65岁以上患者入院的最常见原因，所以其与卫生保健制度惊人的费用相关。迄今为止具有AHF或其症状的入院患者的预后都是非常差的，因为其与入院6个月内的高的再入院率和死亡率相关。如本文所公开的那样，当以前被诊断为AHF和/或急性血管衰竭或表现出AHF和/或急性血管衰竭典型症状的患者用松弛素治疗时，他们的状况在短期内得到明显的改善并稳定。更具体而言，当将松弛素施用于患有与AHF相关的急性代偿失调的个体时，在这些个体中见到显著的心血管和肾功能改善。例如，当患者被施用松弛素仅48小时时，改善即持续14天。所述改善包括急性心脏代偿失调事件显著减轻(包括呼吸困难(呼吸短促)明显减轻)、由于液体潴留导致的过重的体重减少(例如患者平均减少约1kg体重)、住院时间更短(例如缩短多达2.5天)、再入院的可能性降低、对袢利尿药的需要更低、对静脉内硝酸甘油的需要更低和心力衰竭恶化的发生率降低。这些变化显著改善了患者的健康，并且将来对药物经济学有很强的影响，包括减少医疗费用。

不希望受任何理论的限制，认为松弛素通过特异性受体起作用，发现所述特异性受体位于组成血管系统的平滑肌细胞上(图3)。鉴于此，松弛素是特异性的、中度的、全身和肾的血管舒张剂，其经由特异性的和平衡的血管舒张改善心和肾的功能。由于AHF是心肾疾病，松弛素使受AHF和/或急性血管衰竭和/或其症状困扰的患者受益。

定义

术语“松弛素”是指本领域公知的肽类激素(参见图1)。本文所用的术语“松弛素”包括人松弛素，包括完整的全长人松弛素或保持生物活性的松弛素分子的一部分。术语“松弛素”包括人H1前松弛素原(preprorelaxin)、松弛素原(prorelaxin)和松弛素；H2前松弛素原、松弛素原和松弛素；以及H3前松弛素原、松弛素原和松弛素。术语“松弛素”还包括重组、合成或天然来源的生物学上有活性的(本文中也称为“药学上有活性的”)松弛素以及松弛素变体如氨基酸序列变体。鉴于此，该术语包括合成的人松弛素和重组的人松弛素，包括合成的H1、H2和H3人松弛素和重组的H1、H2和H3人松弛素。该术语还包括具有松弛素样活性的活性剂，如松弛素激动剂和/或松弛素类似物及其保留生物学活性的部分，包括从松弛素受体(例如，LGR7受体、LGR8受体、GPCR135、GPCR142等)上竞争性地置换已结合的松弛素的所有物质。因此，药学上有效的松弛素激动剂是具有松弛素样活性的任何物质，其能与松弛素受体结合以引发松弛素样反应。另外，本文所用的人松弛素的核酸序列不必须与人松弛素(例如，H1、H2和/或H3)的核酸序列100％相同，单可以与人松弛素的核酸序列至少约40％、50％、60％、65％、66％、67％、68％、69％、70％、71％、72％、73％、74％、75％、76％、77％、78％、79％、80％、81％、82％、83％、84％、85％、86％、87％、88％、89％、90％、91％、92％、93％、94％、95％、96％、97％、98％或99％相同。本文所用的松弛素能用本领域技术人员熟知的任何方法制备。此类方法的实例例如在美国专利No.5,759,807中以及在Büllesbach等人(1991)The Journal of Biological Chemistry 266(17)：10754-10761中有说明。松弛素分子和类似物的实例例如在美国专利No.5,166,191中有说明。天然存在的生物学上有活性的松弛素可以来自于人、鼠(即，大鼠或小鼠)、猪或其它哺乳动物来源。还包括为了增加体内半衰期而被修饰的松弛素，例如，聚乙二醇化松弛素(即，与聚乙二醇缀合的松弛素)、通过降解酶可进行裂解的松弛素中氨基酸的修饰等。该术语还包括包含具有N-末端和/或C-末端截断的A链和B链的松弛素。一般而言，在H2松弛素中，A链能从A(1-24)到A(10-24)进行改变，B链能从B(1-33)到B(10-22)进行改变；在H1松弛素中，A链能从A(1-24)到A(10-24)进行改变，B链能从B(1-32)到B(10-22)进行改变。在术语“松弛素”范围内还包括其它插入、取代或缺失一个或多个氨基酸残基、糖基化变体、未糖基化的松弛素、成有机和无机盐、共价修饰衍生化的松弛素、前松弛素原和松弛素原。在该术语中还包括具有与野生型(例如天然存在的)序列不同的氨基酸序列的松弛素类似物，包括但不限于在美国专利No.5,811,395中公开的松弛素类似物。对松弛素氨基酸残基的可能的修饰包括游离氨基(包括N-末端游离氨基)的乙酰化、甲酰化或类似保护、C-末端基团的酰胺化或者羟基或羧基酯的形成，例如通过加入甲酰基修饰B2上的色氨酸(Trp)残基。甲酰基是容易除去的保护基的典型实例。其它可能的修饰包括用不同的氨基酸(包括D-型天然氨基酸)替换B和/或A链中一个或多个天然氨基酸，包括但不限于用正亮氨酸(Nle)、缬氨酸(Val)、丙氨酸(Ala)、甘氨酸(Gly)、丝氨酸(Ser)或高丝氨酸(HomoSer)替换B24的Met部分。其它可能的修饰包括缺失链上天然氨基酸的缺失或在链上添加一个或多个额外的氨基酸。另外的修饰包括在松弛素原的B/C和C/A接点进行氨基酸取代，这些修饰帮助C链从松弛素原上裂解下来；和包含非天然存在的C肽的变体松弛素，例如美国专利No.5,759,807中所述的那些。术语“松弛素”还包括包含松弛素和异源多肽的融合多肽。异源多肽(例如，非-松弛素多肽)融合伴侣(fusion partner)可以C-末端或N-末端与融合蛋白的松弛素部分连接。异源多肽包括免疫学上可检测的多肽(例如，“附加表位”)；能产生可检测信号的多肽(例如，绿荧光蛋白，酶如碱性磷酸酶和本领域中已知的其它多肽)；治疗性多肽，包括但不限于细胞因子、趋化因子和生长因子。所有这类产生变体的松弛素分子结构的变异或改变都包括在本公开物的范围内，只要保持松弛素的功能性(生物学)活性即可。优选地，松弛素氨基酸序列或结构的任何修饰是在用松弛素变体治疗的个体中不增加免疫原性的修饰。使用本领域已知的体外或体内测定法能容易地鉴定具有所述功能性活性的那些松弛素变体。

术语“心力衰竭”一般意指心脏不像其应该的那样有效工作。当心肌跟不上身体对血流量的需要时就出现心力衰竭。其是一种综合征，即可由许多原因引起的结果的集合。心肌衰弱(即，心肌病)使得心肌不能充分泵血，能造成心力衰竭。心力衰竭也称为充血性心力衰竭(CHF)，因为通常液体在体内积累，然后将其称为充血性的。除了由心脏衰弱引起的心力衰竭外，还有其它种类的心力衰竭。这些是由于身体有太高的需要甚至于正常心脏也跟不上而引起的CHF，例如，在一些产生过多甲状腺激素的甲状腺疾病的情况中，在患有贫血或其它一些病症的患者中；以及由于神经激素失衡引起的CHF，其最终导致呼吸困难的急性发作或其它急性事件，如高血压、血压高、心律失常、肾血流量减少、肾功能不全和严重的病例死亡，将患者从代偿性CHF转变为急性失代偿性心力衰竭(AHF)和/或急性血管衰竭。

术语“急性心脏代偿失调”和“急性代偿失调”在本文中可互换使用，对于说明书和权力要求书的目的而言意指由于体内神经激素失衡心肌不能补偿全身和肾的血管舒张。急性心脏代偿失调特征在于心脏功能和液体调节改变，这导致血液动力学不稳定和生理学变化(特别是充血和水肿)的发作以及心力衰竭症状(最常见的是呼吸困难)。这种形式的功能性代偿失调可能被误诊为是由瓣膜或心肌缺陷(即，结构缺陷)引起的，尽管其通常与低血压相关。然而，本文所用的“急性心脏代偿失调”是一种功能性代偿失调，其经常与某些代偿失调事件中的任何一种或多种相关，所述代偿失调事件包括但不限于呼吸困难、高血压、血压高、心律失常、肾血流量减少、肾功能不全和死亡。出现本文所用的“急性心脏代偿失调”的患者通常以前已经被诊断为、但是可以以前没有被诊断为慢性心力衰竭(CHF)。此类患者具有心脏病史或完全无心脏病史。

“施用”或“施药”是指经由特定的途径向个体给予或应用药学疗法或制剂，所述特定途径包括但不限于静脉内、皮下、肌内、舌下或吸入。

术语“血管系统”是指器官或身体部分中的血管网，包括动脉和毛细血管。

对于说明书和权利要求书的目的而言，术语“平衡的血管舒张”意指作为松弛素或松弛素激动剂与特异性松弛素受体结合的结果在全身(主要是动脉)和肾的血管系统中出现的双重血管舒张。

术语“神经激素失衡”和“神经介质失衡”在本文中可互换使用，是指能导致心力衰竭的体内激素紊乱。例如，通过Gs-偶联的肾上腺素能或Gq-偶联的血管紧张素途径进行的过度发信号能导致神经激素失衡。在两种情况中，过度的神经激素发信号能引起以及加速功能性代偿失调(参见Schrier等人,同上)。另外，过度的神经激素发信号能引起以及加速急性血管衰竭。

本文所用的术语“液体超负荷”是指当血液中含有太多水时发生的病症。液体超负荷(血容量过多)常见与心力衰竭一起出现，心力衰竭能通过活化肾素-血管紧张素-醛固酮系统导致液体超负荷。该液体主要是盐和水，在体内各部位累积，导致体重增加、腿和胳膊(外周水肿)和/或腹部(腹水)肿胀。最后，液体进入肺的空腔，减少能进入血液的氧气量，并引起呼吸短促(呼吸困难)。当夜晚躺下时，液体还能聚集在肺中，能使夜间呼吸和睡眠困难(阵发性夜间呼吸困难)。液体超负荷是AHF和/或急性血管衰竭最显著的特征之一。

术语“心律失常”意指其中心脏肌肉收缩不规则的病症。异常快的节律(每分钟心跳次数超过100)被称为心动过速。异常慢的节律(每分钟心跳次数不足60)被称为心动过缓。

当流向心脏肌肉(心肌)的血流由于冠状动脉的部分或完全阻滞而被阻塞时发生“心肌缺血”。突然的、严重的阻滞可导致心脏病发作(心肌梗死)。心肌缺血还可导致严重的心律异常(心律失常)，其能引起晕厥，在严重的情况下引起死亡。

术语“病理生理性的”或“病理生理(的)”是指任何正常的机械的、物理的或生物化学的功能的紊乱，其是由疾病引起的或者是由于疾病或不能在定性上被称为疾病的异常综合征或情况造成的。“病理生理学”是将疾病的生物学和身体表现与潜在的异常或生理学紊乱相关联对疾病的生物学和身体表现进行的研究。

术语“氧化氮”和“NO”在本文中可互换使用，是指哺乳动物(包括人)体内许多生理和病理过程中所涉及的重要信号分子。NO能作为血管舒张剂起作用，松弛血管平滑肌，从而引起血管舒张。动脉血管(主要是小动脉)的舒张导致血压降低。据信松弛素通过NO引发至少一些血管舒张。像这样，松弛素与血管系统平滑肌细胞上的特异性松弛素受体如LGR7和LGR8受体结合，其转而活化内皮缩血管肽级联以活化氧化氮合酶(NOS)生成NO(图2)。

本文所用的术语“AHF”、“急性心力衰竭”和“急性失代偿性心力衰竭”被定义为在筛选时存在所有下列情况：静息时或轻微运动时呼吸困难、胸部X射线检查显示肺充血和钠尿肽水平升高[脑钠尿肽(BNP)≥350pg/mL或NT-pro-BNP≥1400pg/mL]。

术语“呼吸困难”是指难以呼吸或呼吸费力。它是许多障碍的体征，主要是换气不充分或循环血中氧气量不足的迹象。术语“端坐呼吸”是指当平躺时难以呼吸或呼吸费力，当处于直立位置(如倚着靠背坐或站)时上述症状缓解。

临床研究和实践指导原则通常将高血压定义为收缩压(SBP)大于约140mm Hg，将正常血压定义为SBP低于约140mm Hg、130mm Hg或120mm Hg，这取决于具体的研究或指导原则。在急性心力衰竭或其它心脏疾病的情况下，低血压可表征为SBP低于约110mm Hg、100mm Hg或90mm Hg。在一些优选的实施方案中，短语“血压正常或高血压状态”是指在研究筛选或施用松弛素时SBP大于125mmHg。

本文所用的短语“肾功能受损”被定义为使用简化的肾脏疾病饮食调整(Modification of Diet in Renal Disease(sMDRD))方程计算的估计肾小球滤过率(eGFR)在30-75mL/min/1.73m2之间。

术语“安慰剂”是指经常在临床研究试验中与生理学活性治疗相比的生理学惰性治疗。这些试验通常以双盲研究的形式进行，无论是开处方的医生还是患者都不知道他们服用的是活性药物还是无任何明显药物作用的物质(安慰剂)。已观察到如果接受生理学惰性治疗的患者相信他们接受的是生理学活性治疗，则他们能显示出他/她的状况得到改善(安慰剂效应)。因此，在试验中包含安慰剂确保统计学上显著的有益作用与生理学活性治疗有关或不单纯是安慰剂效应的结果。

“再住院”的定义是在初始治疗后某一段时间期间再入院。所述一段时间一般取决于治疗的种类和患者的状况。

本文所用的术语“心血管病死亡”是指主要由于心血管原因引起的死亡，如由中风、急性心肌梗死、难治性充血性心力衰竭和任何猝发原因引起的死亡。

“袢利尿药”意指在具有充血性心力衰竭或肾功能不全的患者中用来减轻高血压和水肿症状的药物。袢利尿药属于利尿药的一类，其减少肾对钠和氯化物的再吸收，导致尿分泌增加。

当在给出数值的语境中使用时术语“约”包括高于或低于所给出的数值至多10％的范围(例如，所给出的数值的90-110％)。例如，约30mcg/kg/天的静脉内(IV)输注速度包括27mcg/kg/天至33mcg/kg/天的IV输注速度。

“治疗上有效的”是指与患者的基线状态或与未治疗的或安慰剂治疗的(例如不用松弛素治疗的)个体的状态相比将产生患者的可测量的所需医疗或临床益处的药学上有活性的松弛素的量。

松弛素

松弛素是在大小和形状方面与胰岛素类似的多肽激素(图1)。更具体而言，松弛素是属于胰岛素基因超家族的内分泌和自分泌/旁分泌激素。编码的蛋白的活性形式由A链和B链组成，所述A链和B链通过双硫键(两个链间双硫键和一个链内双硫键)结合在一起。因此，在二硫键排列方面结构与胰岛素非常类似。在人中，存在三个已知的非等位松弛素基因，即松弛素-1(RLN-1或H1)、松弛素-2(RLN-2或H2)和松弛素-3(RLN-3或H3)。H1和H2具有高度的序列同源性。存在两种可变剪接的转录物变体，其编码针对该基因所述的不同同工型。H1和H2在生殖器官中差别表达(美国专利No.5,023,321和Garibay-Tupas等人,Molecular and Cellular Endocrinology 219：115-125，2004)，而H3主要在脑中发现。松弛素肽家族在其受体方面的进化在本领域中是广泛公知的(Wilkinson等人,BMC Evolutionary Biology 5(14)：1-17，2005；以及Wilkinson和Bathgate，第1章，松弛素及相关肽(Relaxin and Related Peptides)，Landes Bioscience and Springer Science+Business Media，2007)。

松弛素活化特异性松弛素受体，即，LGR7(RXFP1)和LGR8(RXFP2)以及GPCR135和GPCR142。LGR7和LGR8是含有富含亮氨酸的重复序列的G蛋白偶联受体(LGR)，其代表G蛋白偶联受体的一个独特亚组。它们含有七螺旋(heptahelical)跨膜结构域和大的糖基化的外功能区，其与糖蛋白激素受体如LH-受体或FSH-受体远相关。这些松弛素受体见于心脏、平滑肌、结缔组织以及中枢神经系统和自主神经系统。有效的松弛素如H1、H2、猪和鲸松弛素共同具有某一序列，即Arg-Glu-Leu-Val-Arg-X-X-Ile序列(SEQ ID NO:3)或结合盒。这些松弛素活化LGR7和LGR8受体。偏离该序列同源性的松弛素如大鼠、鲨鱼、犬和马松弛素表现出经由LGR7和LGR8受体的生物学活性降低(参见Bathgate等人,(2005)Ann.N.Y.Acad.Sci.1041：61-76；Receptors for Relaxin Family Peptides)。然而，与H2松弛素类似，H3松弛素活化LGR7受体(参见Satoko等人(2003)The Journal of Biological Chemistry 278(10)：7855-7862)。另外，已经证明H3活化GPCR135受体(参见Van der Westhuizen(2005)Ann.N.Y.Acad.Sci.1041：332–337)和GPCR142受体。GPCR135和GPCR142是两个结构上相关的G蛋白偶联受体。小鼠和大鼠GPCR135表现出与人GPCR135的高度同源性(即，大于85％)，并且具有与人GPCR135非常相似的药理学性质。人和小鼠以及大鼠松弛素-3以高亲和性结合和活化小鼠、大鼠和人GPCR135。相反，小鼠GPCR142与人GPCR142保守性较差(即，74％同源性)。将来自猴、母牛和猪的GPCR142基因克隆，其显示出与人GPCR142的高度同源性(即，大于84％)。来自不同种属的GPCR142的药理学表征已经表明松弛素-3以高度亲和性与来自不同种属的GPCR142结合(参见Chen等人(2005)The Journal of Pharmacology and Experimental Therapeutics 312(1)：83-95)。

在女性和男性中均发现了松弛素(参见Tregear等人；Relaxin 2000，Proceedings of the Third International Conference on Relaxin&Related Peptides(2000年10月22日-27日，布鲁姆，澳大利亚)。在女性中，松弛素由卵巢的黄体、乳腺以及在妊娠期间还由胎盘、绒毛膜和蜕膜产生。在男性中，松弛素由睾丸产生。松弛素水平在排卵后作为由黄体产生的结果而上升，在妊娠前三个月期间而不是接近妊娠结束时达到峰值。在没有妊娠的情况下，它的水平降低。在人中，松弛素在妊娠、增强精子能动性、调节血压、控制心率和释放催产素和血管升压素方面起作用。在动物中，松弛素增宽耻骨，帮助分娩，软化宫颈(宫颈熟化)和松弛子宫肌肉组织。在动物中，松弛素还影响胶原代谢，即通过增加基质金属蛋白酶来抑制胶原合成和促进胶原断裂。它还促进血管生成，是肾血管舒张剂。

松弛素具有生长因子的一般性质，能改变结缔组织的性质和影响平滑肌收缩。据信H1和H2主要在生殖组织中表达，而H3已知主要在脑中表达(同上)。如本文所公开的那样，H2在心血管和心肾功能方面起主要作用，因此能用于治疗相关疾病。由于与H2的同源性，认为H1和H3适合用于治疗心血管疾病。另外，具有松弛素样活性的药学上有效的松弛素激动剂能活化松弛素受体和引发松弛素样反应。

急性心力衰竭(AHF)患者

AHF是65岁以上患者入院和与充血性心力衰竭有关的死亡最常见的原因(Cotter等人,American Heart Journal 155(1):9-18,2008)。尽管在慢性(收缩期)心力衰竭的死亡率降低的药物疗法(包括血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素II受体阻断剂、β-阻断剂和醛固酮拮抗剂)中取得了进展，但在AHF领域则没有可与之相比的进展，在过去30年中疗法和死亡率都没有显著变化(Allen等人,CMAJ 176:797-805,2007)。经典的AHF药物如袢利尿药、硝酸甘油/硝普盐(nitroprusside)、多巴酚丁胺或米力农已经不能改善AHF结果(Allen等人,同上)。对于治疗策略，包括用替唑生坦进行的内皮缩血管肽-1受体阻断、用托伐普坦进行的血管升压素V2受体拮抗、钠尿肽奈西立肽和兼具钙增敏和血管舒张性质的左西孟旦，同样如此。慢性肾功能障碍是常常是AHF复杂病态的一部分，特别是在年老的AHF患者中。肾功能的衰退能诱导或恶化AHF(即，心肾综合征)，并且与AHF人群中显著的发病率有关。根据ADHERE登记(Heywood,Heart Fail.Rev.9:195-201,2004)，肾功能受损与AHF较差的预后相关。因此，用松弛素进行治疗提供了一种新的具有有利肾作用的AHF疗法，其显著改善作为AHF群体一部分的患者的预后。因此，药学上有活性的松弛素能用于治疗这些AHF患者或受急性心脏代偿失调事件或症状困扰的个体或受与AHF相关的急性心脏代偿失调困扰的个体。

根据呈现时AHF患者的收缩压可将他们分为三组(参见，例如，Gheorghiade等人,JAMA，296：2217-2226,2006；和Shin等人,Am J Cardiol，99[增刊]：4A-23A.2007)。这三组包括：1)低血压组(低血压)；2)血压正常组(正常血压)和3)高血压组(高血压)。

将具有非常低的左心室射血分数(LVEF)的低血压AHF患者描述为具有“低心排血量”或“心源性休克”。此类低血压AHF患者的心脏无法充分泵血，这意味着心室中每次收缩泵出的血液的百分比减少。

血压正常的AHF患者比低血压AHF患者具有更高的血压和通常更大的LVEF，有时将其描述为具有“心力衰竭”。在这些患者中AHF的原因是心脏功能降低和血管收缩二者的组合。

高血压AHF患者比血压正常的AHF患者具有更高的血压和通常更大的LVEF，一般将其描述为具有“血管衰竭”。即使这些患者具有一定程度的心脏功能异常，他们的AHF的主要原因是血管收缩。

目前的数据表明相对于低心排血量，血管衰竭和心力衰竭可能是最常见的AHF类型(ADHERE学术咨询委员会(ADHERE Scientific Advisory Committee)，Acute Decompensated Heart Failure National Registry(ADHERE)Core Module Q1 2006Final Cumulative National Benchmark Report,Scios,Inc.pp.1-19，2006)。许多呈现急性心力衰竭体征和症状的患者已经保持了左心室功能(一般>40％EF)，所述急性心力衰竭体征和症状包括X射线检查显示肺充血、难以困难(呼吸困难)和正常血压(血压正常)或高血压(血压高)。这些急性心力衰竭患者表现出过度的血管收缩和血液充盈心室的问题，而不是心室泵血能力的问题。这些患者与低血压AHF患者可明显区分开。

低心排血量或心源性休克(高血压AHF)的传统治疗包括引起心脏收缩更有力(变力性)和/或更快(变时性)来维持重要器官灌注的药理学物质(参见，例如，Nieminen等人,Eur Heart J,26:384-416，2005；和Shin等人,Am J Cardiol，99[增刊]：4A-23A.2007)。然而，血压正常(血管衰竭)和高血压(心力衰竭)HF患者对心率的变化极其敏感，因为心率的增加减少血管收缩之间的充盈时间，并因此降低充盈心室的血液体积(Satpathy等人,American Family Physician,73:841-846,2006)。鉴于该原因，如果不禁忌使用，则增加心率的急性心力衰竭治疗对高血压急性心力衰竭患者将是有害的(Satpathy等人,同上)。

一般而言，药学上有效的松弛素或药学上有效的松弛素激动剂应以恒定速度施用以便在患者中提供安全的缓解并达到稳态。例如，优选静脉内施用松弛素以维持约1-500ng/ml的松弛素血清浓度。更优选地，连续施用松弛素以维持约0.5至约500ng/ml、更优选约0.5至约300ng/ml、最优选约3至约75ng/ml的松弛素血清浓度。以约10-1000μg/kg个体体重/天用松弛素对个体进行治疗，而不是经由负荷剂量，如快速推注。更优选地，以约10至约250μg/kg个体体重/天用松弛素对个体进行治疗。在另一个优选的实施方案中，以约30μg/kg/天施用药学上有效的松弛素或其激动剂。本公开物还涉及施用松弛素的其它形式，包括但不限于皮下、肌内、舌下和经由吸入施用。值得注意的是，急性的情况通常用负荷剂量(快速推注)治疗，因为患者是“急性”的，需要立即缓解。然而，这可能导致患者处于过度代偿的状态，从而引起心力衰竭症状恶化或甚至死亡。如本文所述的那样，在急性的情况下以恒定速度施用松弛素是一种安全的且有效的施用形式。

松弛素治疗引起平衡的血管舒张

不希望受任何理论的限制，认为松弛素的有益作用是作为肾和全身的血管系统中的受体特异性血管舒张剂通过与血管系统的平滑肌组织上发现的特异性松弛素受体结合起作用的松弛素的直接结果。这转而引起平衡的血管舒张，因为全身和肾的动脉以中度的但有效的方式进行血管舒张，且在治疗的患者中不引起低血压。松弛素作为受体特异性和平衡血管舒张剂的这种性质在希望在身体的特定区域获得增加的血管舒张的情况中是特别有利的，在所述特定区域血管收缩引起严重的有害作用，如在向心脏和肾供应血液的动脉中。值得注意的是，在治疗过程中出现平衡的血管舒张，不引起任何有害的副作用。用非特异性血管舒张剂治疗的常见问题是这些药物常常在治疗的患者中引起严重的副作用，主要是因为一般的激动剂作用太强且没有特异性。比较而言，松弛素的中度作用缓慢增加最需要血管舒张的身体区域中的血管舒张。重要的是注意松弛素治疗不象许多对血管收缩过度补偿的药物那样导致低血压。特定地，非特异性血管舒张剂能引起全身的大和小的动脉和静脉过度舒张，从而引起低血压。因此，当患者接受具有药学上有活性的松弛素或药学上有效的松弛素激动剂的药物组合物时，结果是平衡的血管舒张，且不引起低血压，所述药学上有活性的松弛素或药学上有效的松弛素激动剂经由局限化的特异性松弛素受体(例如，LRG7、LGR8、GPCR135、GPCR142受体)靶向于全身和肾的血管。

因此，通过以下方法松弛素能用于减轻心脏代偿失调事件：选择人类个体，包括AHF患者和/或具有AHF症状的个体和/或患有与急性心脏代偿失调一起出现的急性血管衰竭的个体，和向这些个体施用具有药学上有活性的松弛素的药物制剂。松弛素通过结合松弛素受体(例如，LRG7、LGR8、GPCR135、GPCR142受体)减轻急性心脏代偿失调事件，从而引起平衡的血管舒张，即在系统和肾的血管系统中的双重血管舒张。基于这些相同的原则，松弛素能用于治疗人类个体的心脏代偿失调，所述人类个体包括AHF患者和/或与AHF症状相关的个体和/或患有急性血管衰竭的个体。特定地，这些个体以约10-1000μg/kg个体体重/天范围内的量接受药学上有活性的人松弛素(例如，合成的、重组的)或药学上有效的松弛素激动剂。在一个实施方案中，松弛素的剂量是10、30、100和250μg/kg/天。在另一个实施方案中，这些剂量导致约3、10、30和75ng/ml的松弛素血清浓度。在一个优选的实施方案中，以约30μg/kg/天施用药学上有效的松弛素或其激动剂。在另一个优选的实施方案中，以约10至约250μg/kg/天施用药学上有效的松弛素或其激动剂。在另一个实施方案中，连续施用松弛素以便维持约0.5至约500ng/ml、更优选约0.5至约300ng/ml、最优选约3至约75ng/ml的松弛素血清浓度。更优选地，连续施用松弛素以便维持约10ng/ml或更大的松弛素血清浓度。还已经表明松弛素在3-6ng/ml的血清浓度下完全有效。因此，本公开物的方法包括导致这些松弛素血清浓度的施用。这些松弛素浓度能改善或减轻代偿失调事件如呼吸困难、高血压、心律失常、肾血流量减少和肾功能不全。而且，这些松弛素浓度能改善或减轻神经激素失衡、液体超负荷、心律失常、心肌缺血、死亡风险、心脏应力、血管阻力等。

松弛素治疗的持续时间优选保持在约4小时至约96小时的范围内，这取决于患者，和需要时一次或多次任选的重复治疗。例如，关于施用频率，松弛素施用可以是持续约8小时至72小时的连续输注治疗。可以经由静脉内或皮下施用连续给予松弛素。对于静脉内施用，可以经由注射器泵或通过IV袋递送松弛素。IV袋可以是在100、250、500或1000ml IV袋中的标准盐水、二分之一标准盐水、5％葡萄糖水溶液、乳酸林格氏液或类似的溶液。对于皮下输注，可以通过与耐用的输液泵连接的皮下输注装置施用松弛素。根据个体，将松弛素施用维持特定的一段时间或维持在个体中达到稳定所需的时间长度。

一些个体的治疗期是不确定的，而另一些个体的治疗期是特定的一段时间。在需要时用松弛素以开和关(on and off)的方式治疗个体也是可能的。因此，施用可持续足以实现急性心脏代偿失调事件的改善或减轻的一段时间，所述急性心脏代偿失调事件包括但不限于呼吸困难、高血压、心律失常、肾血流量减少和肾功能不全。如果必要，可以以更高的剂量施用松弛素以防止由于AHF和/或急性血管衰竭相关性并发症如心搏骤停造成的死亡。

松弛素治疗不引起肾毒性，且节省利尿药

肾功能不全是急性和慢性心力衰竭常见的和进行性的并发症。通常临床过程随着患者的临床状态和治疗而有所变动。尽管对联合心肾功能障碍(也称成为“心肾综合征”)的常见表现形式的认识逐渐增多，但对它的潜在生理病理学则不甚了解。关于其适当的控制在本领域内尚未达成共识。因为具有心力衰竭的患者存活时间较长且因心律失常死亡的频率较低，心肾综合征越来越普遍，需要适当的控制(Gary Francis(2006)Cleveland Clinic Journal of Medicine 73(2)：1-13)。本公开物解决了该需要。本公开物提供了在还患有肾功能不全的人类个体中治疗急性失代偿性心力衰竭(AHF)和/或急性血管衰竭的方法。该方法包括选择具有急性心脏代偿失调和肾功能不全的人类个体，其中所述个体具有包含松弛素受体的全身和肾的血管系统。向个体施用松弛素，其通过与全身和肾的血管系统中的松弛素受体结合引起双重作用，从而导致平衡的血管舒张。如上面所注意到的，这类个体以约10-1000μg/kg个体体重/天的量接受药学上有活性的人松弛素(例如，合成的、重组的)或药学上有效的松弛素激动剂。在一个实施方案中，松弛素的剂量是10、30、100和250μg/kg/天。在另一个实施方案中，这些剂量分别导致约3、10、30和75ng/ml的松弛素血清浓度。在一个优选的实施方案中，以约30μg/kg/天的剂量施用药学上有效的松弛素或其激动剂。在另一个优选的实施方案中，以约10至约250μg/kg/天的剂量施用药学上有效的松弛素或其激动剂。连续施用松弛素以保持约0.5至约500ng/ml、更优选约0.5至约300ng/ml、最优选约3至约75ng/ml的松弛素血清浓度。最优选地，连续施用松弛素以维持10ng/ml或更大的松弛素血清浓度。根据个体，将松弛素施用维持特定的一段时间或维持在个体中达到稳定所需的时间长度。例如，松弛素治疗的持续时间优选保持在约4小时至约96小时的范围内，更优选保持在约8小时至72小时的范围内，这取决于患者，和需要时一次或多次任选的重复治疗。

患有与AHF相关的肾功能不全的个体经常还经历脑钠尿肽(BNP)水平升高。响应于心力衰竭和左心室功能不全，BNP在心室中合成。将其用作心力衰竭的诊断标记物。其作用包括全身血管舒张和失衡的肾血管舒张，即，输出小动脉收缩和输入小动脉血管舒张。如本文中所述，当向AHF患者和/或具有急性血管衰竭的患者施用松弛素时，脑钠尿肽(BNP)水平降低。这使BNP成为便利的AHF标记物，因为当AHF的严重性降低时其减少。因此，在用松弛素治疗的患者中监控BNP水平是评估与AHF和/或急性血管衰竭相关的死亡风险的便利方法。因此，本公开物提供了在具有急性心脏代偿失调的症状的人类个体中降低死亡风险的方法。以通过与个体的血管系统中的松弛素受体结合、从而导致BNP水平降低而减轻个体的急性心脏代偿失调有效的量施用松弛素。能测量身体的BNP水平降低以预测AHF和/或急性血管衰竭患者的死亡风险。一般而言，BNP水平降低是由于血管阻力降低后心脏应力减小造成的。而血管阻力降低是由于平衡的血管舒张造成的，平衡的血管舒张是松弛素与在血管系统的平滑肌细胞上发现的松弛素受体结合的结果。

当将松弛素给予AHF和/或急性血管衰竭患者时，与大多数可用的药物相比，松弛素引起低肾毒性至无肾毒性。即使具有约75ng/ml的较高的血清浓度，松弛素的毒性也远低于当前可用的药物(例如，袢利尿药如呋塞米、血管紧张素转化酶抑制剂如卡托普利、血管紧张素受体阻断剂如坎地沙坦等)。本公开物的一个重要特征是在治疗过程中，松弛素保护肾功能，同时引起低肾毒性至无肾毒性。尽管现有的药物可以保护一定的肾功能，但它们也增加患者的肾毒性。然后这种肾毒性进一步使心脏病症恶化。与此相比，松弛素由于不存在肾毒性使大多数患者实现稳态的维持。这使得不稳定的AHF和/或急性血管衰竭群体恢复为更稳定的CHF群体或达到稳定状态，在这种状态下心力衰竭恶化的可能性显著降低。

松弛素组合物和制剂

将松弛素、松弛素激动剂和/或松弛素类似物配制成药品用于本公开物的方法中。能刺激与生物学上或药学上有活性的松弛素(例如，合成的松弛素、重组的松弛素)或松弛素激动剂(例如，松弛素类似物或松弛素样调节剂)与松弛素受体的结合相关的生物学反应的任何组合物或化合物在本公开物中可用作药品。关于配制和施用技术的综合细节在科学文献中有充分描述(参见Remington's Pharmaceutical Sciences，Maack Publishing Co，Easton Pa.)。可以根据本领域中已知的药品生产方法来制备含有药学上有活性的松弛素的药物制剂。可以将本公开物的方法中使用的含有药学上有活性的松弛素或松弛素激动剂的制剂配制用于以常规可接受的方式施用，包括但不限于静脉内、皮下、肌内、舌下、局部、口服和经由吸入施用。下文给出了说明性的实例。在一个优选的实施方案中，静脉内施用松弛素。

当药物通过静脉内注射递送时，含有药学上有活性的松弛素或药学上有效的松弛素激动剂的制剂可以是无菌注射制剂的形式，如无菌的注射用含水或含油混悬剂。该混悬剂可以根据已知技术使用上文已提到的那些适当的分散剂或湿润剂和助悬剂进行配制。所述无菌注射制剂也可以是在无毒性的胃肠外可接受的稀释剂或溶剂中的无菌注射溶液。在能使用的可接受的赋形剂和溶剂中，尤其是水和林格氏液(一种等张氯化钠)。另外，可方便地用无菌不挥发性油作为溶剂或混悬媒介。对于该目的，可以使用任何温和的不挥发性油，包括合成的甘油单酯和甘油二酯。另外，脂肪酸如油酸也可用于制备注射剂。

可以使用本领域中熟知的药学上可接受的载体以适于口服施用的剂量配制用于口服施用的药物制剂。这类载体能将药物制剂配制成适合患者摄入的单位剂型，如片剂、丸剂、散剂、胶囊、液体制剂(liquids)、锭剂、凝胶、糖浆、膏剂(slurries)、混悬剂等。通过以下方法可以获得用于口服使用的药物制剂：将松弛素化合物与固体辅料混合，任选将所得的混合物粉碎，和在加入适合的另外的化合物(如果需要的话)后加工颗粒混合物以获得片剂或丸剂。适合的固体赋形剂是碳水化合物或蛋白质填充剂，其包括但不限于：糖，包括乳糖、蔗糖、甘露醇或山梨醇；来源于玉米、小麦、米、马铃薯或其它植物的淀粉；纤维素如甲基纤维素、羟丙基甲基纤维素或羧甲基纤维素钠；和树胶，包括阿拉伯胶和西黄蓍胶；以及蛋白质，如明胶和胶原。如果需要的话，可以加入崩解剂或增溶剂，如交联聚乙烯吡咯烷酮、琼脂、海藻酸或其盐如海藻酸钠。也可以口服使用的本公开物的药物制剂是例如由明胶制成的推入契合胶囊(push-fit capsule)以及由明胶和包衣如甘油或山梨醇制成的密封的软胶囊。推入契合胶囊能含有与填充剂或粘合剂如乳糖或淀粉、润滑剂如滑石粉或硬脂酸镁和任选的稳定剂混合的松弛素。在软胶囊中，松弛素化合物可以在存在或存在稳定剂的情况下溶解或混悬在适合的液体如脂肪油、液体石蜡或液体聚乙二醇中。

本公开物的含水混悬剂含有与适于生产含水混悬剂的赋形剂混合的松弛素。这类赋形剂包括助悬剂如羧甲基纤维素钠、甲基纤维素、羟丙基甲基纤维素、海藻酸钠、聚乙烯吡咯烷酮、西黄蓍胶和阿拉伯胶、以及分散剂或湿润剂如天然存在的磷脂如卵磷脂、烯化氧(alkylnene oxide)与脂肪酸的缩合产物(例如，聚氧乙烯硬脂酸酯)、环氧乙烷与长链脂肪醇的缩合产物(例如，heptadecaethylene oxycetanol)、环氧乙烷与衍生自脂肪酸或己糖醇的部分酯的缩合产物(例如，聚氧乙烯山梨醇单油酸酯)或环氧乙烷与衍生自脂肪酸或己糖醇酐的部分酯的缩合产物(例如，聚氧乙烯失水山梨醇单油酸酯)。含水混悬剂还可以含有一种或多种防腐剂如对羟基苯甲酸乙酯或对羟基苯甲酸正丙酯、一种或多种着色剂、一种或多种矫味剂、一种或多种甜味剂如蔗糖、阿司帕坦或糖精。还可以调整制剂的容积渗克分子浓度。

油混悬剂可以通过将松弛素混悬在植物油如花生油、橄榄油、芝麻油或椰子油中或混悬在矿物油如液体石蜡中来配制。油混悬剂可以含有增稠剂如蜂蜡、硬石蜡或鲸蜡醇。可以加入甜味剂以提供可口的口服制剂。这些制剂可以通过加入抗氧化剂如抗坏血酸来保护。

适合用于通过加入水来制备含水混悬剂的本公开物的可分散的粉末和颗粒能由松弛素以及分散剂、助悬剂和/或湿润剂和一种或多种防腐剂来配制。也可以存在另外的赋形剂例如甜味剂、矫味剂和着色剂。

本公开物的药物制剂还可以是水包油型乳剂的形式。油相可以是植物油如橄榄油或花生油、矿物油如液体石蜡或它们的混合物。适合的乳化剂包括天然存在的树胶如阿拉伯胶和西黄蓍胶、天然存在的磷脂如大豆卵磷脂、衍生自脂肪酸或己糖醇酐的酯或部分酯如失水山梨醇单油酸酯和这些部分酯与环氧乙烷的缩合产物如聚氧乙烯失水山梨醇单油酸酯。乳剂还含有甜味剂和矫味剂。糖浆和酏剂可以用甜味剂如甘油、山梨醇或蔗糖配制。此类制剂还可以含有缓和剂、防腐剂、矫味剂或着色剂。

松弛素制剂的施用和给药方案

在本公开物的方法中所用的含有药学上有活性的松弛素或药学上有效的松弛素激动剂的制剂可以以任何常规可接受的方式施用，包括但不限于静脉内、皮下、肌内、舌下、局部、口服或经由吸入施用。施用将随着药物的药动学和其它性质以及患者的健康状况而改变。下面给出了总的指导原则。

本公开物的方法减轻患有与AHF和/或急性血管衰竭的个体的急性心脏代偿失调事件和/或有关病症。另外，本公开物的方法治疗患有与AHF相关的急性心脏代偿失调的个体(包括AHF患者和/或具有急性血管衰竭的患者)的急性心脏代偿失调。足以完成这一任务的单独的或与另一种物质或药物(例如利尿药)组合的松弛素的量被认为是治疗上有效的剂量。剂量安排和对该用途有效的量(即，给药方案)将取决于多种因素，包括疾病或病症的阶段、疾病或病症的严重程度、不良副作用的严重程度、患者健康的一般状况、患者的身体状态、年龄等。在计算患者的给药方案时，还要考虑施用方式。给药方案必须还要考虑药动学，即吸收速率、生物利用度、代谢、清除率等。基于这些原则，松弛素可以用于治疗人类个体(包括AHF患者和/或与AHF症状相关的个体和/或患有急性血管衰竭的个体)的心脏代偿失调。

本公开物提供了用于同时、单独或相继施用的松弛素和利尿药。本公开物还提供了在治疗中组合使用的松弛素和利尿药。本公开物还提供了在治疗中使用的松弛素和利尿药的组合。本公开物还提供了松弛素和利尿药在制备用于治疗急性心脏代偿失调事件的药物中的用途。本公开物还提供了松弛素在制备用于治疗急性心脏代偿失调事件的药物中的用途，其中所述药物被制备用于与利尿药一起施用。本公开物还提供了利尿药在制备用于治疗急性心脏代偿失调事件的药物中的用途，其中所述药物被制备用于与松弛素一起施用。本公开物还提供了在治疗急性心脏代偿失调事件的方法中使用的松弛素和利尿药。

本公开物进一步提供了在治疗急性心脏代偿失调事件的方法中使用的松弛素，其中松弛素被制备用于与利尿药一起施用。本公开物进一步提供了在治疗急性心脏代偿失调事件的方法中使用的利尿药，其中松弛素被制备用于与松弛素一起施用。本公开物还提供了在治疗急性心脏代偿失调事件的方法中使用的松弛素，其中松弛素与利尿药一起施用。本公开物进一步提供了在治疗急性心脏代偿失调事件的方法中使用的利尿药，其中松弛素与松弛素一起施用。

本公开物进一步包括松弛素在制备用于治疗急性心脏代偿失调事件的药物中的用途，其中患者之前(例如，几小时之前，一天或多天之前等)已经用利尿药进行了治疗。在一个实施方案中，利尿药在患者体内仍然是有活性的。本公开物还提供了利尿药在制备用于治疗急性心脏代偿失调事件的药物中的用途，其中患者之前已经用松弛素进行了治疗。

技术状态使得临床医师能确定每个个体患者的松弛素给药方案。作为一个说明性实例，下文对松弛素提供的指导原则可以用作确定实施本公开物的方法时所施用的含有药学上有活性的松弛素的制剂的给药方案(即，给药安排和剂量水平)的指导原则。作为总的指导原则，预计药学上有活性的H1、H2和/或H3人松弛素(例如，合成的、重组的、类似物、激动剂等)的日剂量通常是在约10-1000μg/kg个体体重/天范围内的量。在一个实施方案中，松弛素的剂量是10、30、100和250μg/kg/天。在另一个实施方案中，这些剂量分别导致约3、10、30和75ng/mL的松弛素血清浓度。在一个优选的实施方案中，以约30μg/kg/天施用药学上有效的松弛素或其激动剂。在另一个优选的实施方案中，以约10至约250μg/kg/天施用药学上有效的松弛素或其激动剂。在另一个实施方案中，连续施用松弛素以保持约0.5至约500ng/ml、更优选约0.5至约300ng/ml、最优选约3至约75ng/ml的松弛素血清浓度。最优选地，连续施用松弛素以保持10ng/ml或更大的松弛素血清浓度。还已经表明松弛素在3-6ng/ml的血清浓度下是完全有效的(参见图6，见下文)。因此，本公开物的方法包括导致这些松弛素血清浓度的施用。这些松弛素浓度能改善或减轻代偿失调事件如呼吸困难、高血压、血压高、心律失常、肾血流量减少、肾功能不全和死亡。而且，这些松弛素浓度能改善或减轻神经激素失衡、液体超负荷、心律失常、心肌缺血、死亡风险、心脏应力、血管阻力等。根据个体，将松弛素施用维持特定的一段时间或维持在个体中达到稳定所需的时间长度。例如，松弛素治疗的持续时间优选保持在约4小时至约96小时范围内，更优选保持在8小时至约72小时范围内，这取决于患者，和需要时一次或多次任选的重复治疗。

可以进行单次或多次松弛素制剂施用，这取决于患有急性心脏代偿失调、AHF和/或与AHF有关的病症的患者和/或患有急性血管衰竭的个体所需的和可耐受的剂量和频率。制剂应提供有效改善病症的足量的松弛素。用于静脉内施用松弛素的典型的药物制剂将取决于具体的治疗。例如，可以将松弛素通过单一疗法(即，没有其它伴随用药)或在与另一种用药如利尿药或其它药物的组合疗法中施用于患者。在一个实施方案中，松弛素以单一疗法每天施用于患者。在另一个实施方案中，松弛素以与另一种药物的组合疗法每天施用于患者。值得注意的是，施用于患者的松弛素的剂量和频率可根据年龄、疾患的程度、药物耐受性和伴随用药和状况而改变。

在一些实施方案中，以1mg/mL溶液(3.5mL，在5mL小瓶中)的形式提供松弛素。与松弛素的稀释剂相同的安慰剂在相同的小瓶中提供。使用注射器泵将松弛素和安慰剂与生理盐水一起以背负式结构(piggyback configuration)以小体积静脉内施用于患者。使用经过检验并且对于与松弛素一起使用合格的相容性输液管和三通开关施用松弛素制剂。剂量是基于体重施用的，并且通过调节由输液泵递送的松弛素药物的速率针对每个患者进行调节。在一些实施方案中，每个个体用研究药物给药至多48小时。治疗血压正常和高血压AHF患者的辅助疗法

存在各种各样的已批准的抗高血压药，包括血管舒张剂、肾上腺素能阻断剂、中枢作用α-激动剂、血管紧张素转化酶(ACE)抑制剂、血管紧张素II受体阻断剂(ARB)、钙通道阻断剂和多种类型的利尿药(例如袢利尿药、保钾利尿药、噻嗪类利尿药和噻嗪样利尿药)。在一些实施方案中，本公开物提供了在血压正常和高血压患者中治疗与急性心力衰竭相关的呼吸困难的方法，其包括施用与辅助疗法如抗高血压药组合的松弛素。在一些方法中，所述抗高血压药选自但不限于下面的ACE抑制剂、β-阻断剂和利尿药。

血管紧张素转化酶(ACE)抑制剂已用于治疗高血压多年。ACE抑制剂阻断血管紧张素II的形成，血管紧张素II是一种对CHF患者的心脏和循环具有不良作用的激素。这些药物的副作用包括干咳、低血压、肾功能恶化和电解质失衡，以及有时还包括变态反应。ACE抑制剂的实例包括卡托普利(CAPOTEN)、依那普利(VASOTEC)、赖诺普利(ZESTRIL，PRINIVIL)、贝那普利(LOTENSIN)和雷米普利(ALTACE)。对于那些不能耐受ACE抑制剂的患者，可以使用替代组药物，即血管紧张素受体阻断剂(ARB)。这些药物与ACE抑制剂作用于相同的激素途径，不同的是其在血管紧张素II的受体部位直接阻断血管紧张素II的作用。这些药物的副作用类似于与ACE抑制剂相关的副作用，但是干咳较为不常见。这类药物的实例包括氯沙坦(COZAAR)、坎地沙坦(ATACAND)、替米沙坦(MICARDIS)、缬沙坦(DIOVAN)和依贝沙坦(AVAPRO)。

β-阻断剂是阻断某些刺激激素如肾上腺素(肾上腺素)、去甲肾上腺素和其它类似激素的作用的药物，其作用于各身体组织的β受体。这些激素对心脏β受体的天然作用是心肌更有力的收缩。β-阻断剂是是阻断这些刺激激素对β受体的作用的物质。这些激素的刺激作用最初用于维持心脏功能，随着时间推移表现出对心肌有害的作用。一般而言，如果CHF患者接受β-阻断剂，则最初对他们给予极低的剂量，然后逐渐增加。副作用包括液体潴留、低血压、低脉搏以及四肢无力(general fatigue)和头晕目眩(lightheadedness)。β-阻断剂也不应用于具有气道疾病(例如，哮喘、肺气肿)或静息心率极低的人。卡维地洛(COREG)已经是在充血性心力衰竭情况中研究最彻底的药物，并且一直是FDA批准的用于治疗充血性心力衰竭的唯一β-阻断剂。然而，直接比较卡维地洛和其它β-阻断剂在治疗充血性心力衰竭方面的研究正在进行中。长效美托洛尔(TOPROL XL)在具有充血性心力衰竭的患者中也是有效的。地高辛(LANOXIN)是洋地黄开花植物天然产生的，已用于治疗CHF患者十年。地高辛刺激心肌更有力地收缩。副作用包括恶心、呕吐、心节律紊乱、肾功能障碍和电解质异常。在具有明显肾损伤的患者中，需要小心地调节和监控地高辛的剂量。

利尿药常常用于治疗CHF患者来预防或减轻液体潴留症状。这些药物通过促进液体通过肾的流动来帮助避免液体在肺和其它组织中蓄积。尽管它们在缓解症状如呼吸短促和腿肿胀方面是有效的，但尚未证明它们积极影响长期存活率。当需要住院时，常常静脉内施用利尿药，因为吸收口服利尿药的能力可能受损。利尿药的副作用包括脱水、电解质异常(特别是钾水平低)、听力障碍和低血压。适宜时，通过给患者提供补充剂来预防低钾水平是重要的。任何电解质失衡均可使患者易于发生严重的心节律紊乱。各类利尿药的实例包括呋塞米(LASIX)、氢氯噻嗪、布美他尼(BUMEX)、托塞米(DEMADEX)和美托拉宗(ZAROXOLYN)。螺内酯(ALDACTONE)多年来已经作为较弱的利尿药用于治疗各种疾病。该药物阻断激素醛固酮的作用。醛固酮在充血性心力衰竭中对心脏和循环具有理论上的有害作用。血管紧张素II刺激醛固酮的部分释放(同上)。该药物的副作用包括钾水平升高和在男性中乳腺组织生长(男子乳腺发育)。另一种醛固酮抑制剂是依普利酮(INSPRA)。

松弛素激动剂

在一些实施方案中，本公开物提供了在血压正常或高血压患者中治疗与急性心力衰竭相关的呼吸困难的方法，其包括施用松弛素激动剂。在一些方法中，松弛素激动剂活化一种或多种松弛素相关性G蛋白偶联受体(GPCR)，其选自但不限于RXFPl、RXFP2、RXFP3、RXFP4、FSHR(LGRl)、LHCGR(LGR2)、TSHR(LGR3)、LGR4、LGR5、LGR6LGR7(RXFPl)和LGR8(RXFP2)。在一些实施方案中，松弛素激动剂包括Compugen的WO 2009/007848中式I的氨基酸序列(将其引入本文作为参考，用于教导松弛素激动剂序列)。

式I肽优选的长度为7至100个氨基酸，包括氨基酸序列：X1-X2-X3-X4-X5-X6-X7-X8-X9-X10-X1 1-X12-X13-X14-X15-X16-X17-X18-X19-X20-X21-X22-X23-X24-X25-X26-X27-X28-X29-X30-X31-X32-X33；其中X1不存在或者是G或小的天然或非天然存在的氨基酸；X2不存在或者是Q或极性的天然或非天然存在的氨基酸；X3不存在或者是K或碱性的天然或非天然存在的氨基酸；X4不存在或者是G或小的天然或非天然存在的氨基酸；X5不存在或者是Q或S或极性的天然或非天然存在的氨基酸；X6不存在或者是V或A或P或M或疏水的天然或非天然存在的氨基酸；X7不存在或者是G或小的天然或非天然存在的氨基酸；X8不存在或者是P或L或A或天然或非天然存在的氨基酸；X9不存在或者是P或Q或天然或非天然存在的氨基酸；X10不存在或者是G或小的天然或非天然存在的氨基酸；X11不存在或者是A或H或E或D或疏水的或小的或酸性的天然或非天然存在的氨基酸；X12不存在或者是A或P或Q或S或R或H或疏水的或小的天然或非天然存在的氨基酸；X13不存在或者是C或V或疏水的天然或非天然存在的氨基酸；X14不存在或者是R或K或Q或P或碱性的或极性的天然或非天然存在的氨基酸；X15不存在或者是R或Q或S或碱性的或极性的天然或非天然存在的氨基酸；X16不存在或者是A或L或H或Q或疏水的或小的天然或非天然存在的氨基酸；X17不存在或者是Y或疏水的或芳族的天然或非天然存在的氨基酸；X18不存在或者是A或疏水的或小的天然或非天然存在的氨基酸；X19不存在或者是A或疏水的小的天然或非天然存在的氨基酸；X20不存在或者是F或疏水的或芳族的天然或非天然存在的氨基酸；X21不存在或者是S或T或极性的天然或非天然存在的氨基酸；X22不存在或者是V或疏水的天然或非天然存在的氨基酸；X23不存在或者是G或疏水的或小的非天然存在的氨基酸或被酰胺取代；X24不存在或者是R或碱性的天然或非天然存在的氨基酸；X25不存在或者是R或碱性的天然或非天然存在的氨基酸；X26是A或疏水的或小的天然或非天然存在的氨基酸；X27是Y或疏水的或芳族的天然或非天然存在的氨基酸；X28是A或疏水的或小的天然或非天然存在的氨基酸；X29是A或疏水的或小的天然或非天然存在的氨基酸；X30是F或疏水的天然或非天然存在的氨基酸；X31是S或T或极性的天然或非天然存在的氨基酸；X32是V或疏水的天然或非天然存在的氨基酸；X33不存在或者是G或疏水的或小的天然或非天然存在的氨基酸或被酰胺取代；或其药学上可接受的盐(SEQ ID NO:4)。在一些优选的实施方案中，松弛素激动剂包括肽P59C13V(游离酸)的序列GQKGQVGPPGAA VRRA Y AAFSV(SEQ ID NO:5)。在另一个优选的实施方案中，松弛素激动剂包括肽P74C13V(游离酸)的序列GQKGQVGPPGAA VRRA Y AAFS VGRRA Y AAFS V(SEQ ID NO:6)。人补体C1Q肿瘤坏死因子相关蛋白8(CTRP8或C1QT8)的其它衍生物如肽P59-G(游离酸Gly)GQKGQVGPPGAACRRA Y AAFSVG(SEQ ID NO:7)也被认为适合用于本公开物的方法中。C1QT8的氨基酸序列如SEQ ID NO：8中所给出的那样：

MAAPALLLLALLLPVGAWPGLPRRPCVHCCRPAWPPGPYARVSDKDLWRGDLWRGLPRVRPTIDIEILKGEKGEAGVRGRAGRSGKEGPPGARGLQGRRGQKGQVGPPGAACRRAYAAFSVGRRAYAAFSVGRREGLHSSDHFQAVPFDTELVNLDGAFDLAAGRFLCTVPGVYFLSLNVHTWNYKETYLHIMLNRRPAAVLYAQPSERSVMQAQSLMLLLAAGDAVWVRMFQRDRDNAIYGEHGDLYITFSGHLVKPAAEL.

本公开物还包括这类多肽的同源物，这类同源物可以与举例给出的松弛素激动剂(例如，SEQ ID NO:5或SEQ ID NO:6)的氨基酸序列至少50％、至少55％、至少60％、至少65％、至少70％、至少75％、至少80％、至少85％、至少85％、至少90％、至少95％或甚至100％相同，可以使用国立生物技术信息中心(NCBI)的BlastP软件来确定，使用默认参数，任选且优选包括下列：过滤开启(该选项使用Seg(蛋白质)程序从查询中过滤重复的或低复杂度的序列)，用于蛋白质的评分矩阵是BLOSUM62，字大小是3，E值是10，空位成本(gap cost)是1 1，1(初始化和(初始化和扩展))。任选且优选地，使用国立生物技术信息中心(NCBI)的BlastN软件来确定核酸序列同一性/同源性，使用默认参数，所述参数优选包括使用DUST过滤程序，并且还优选包括具有为10的E值，过滤低复杂度的序列，字大小是11。最后，本公开物还包括上述多肽的片段和具有突变的多肽，所述突变例如一个或多个氨基酸的缺失、插入或取代，其是天然存在的或者以随机或靶向方式人工诱导的。

医疗用途

本公开物提供了上文所定义的松弛素的医疗用途。因此，例如，本公开物提供了用于在人类个体中治疗呼吸困难的松弛素。在另一个实施方案中，本公开物提供了用于在人类个体中治疗急性失代偿性心力衰竭的松弛素，其中所述个体具有急性失代偿性心力衰竭和至少125mm Hg的收缩压，其中所述方法包括以减轻个体住院期间心力衰竭恶化有效的量向个体施用H2松弛素。在另一个实施方案中，本公开物提供了用于在人类个体中治疗急性失代偿性心力衰竭的松弛素，其中所述个体具有急性失代偿性心力衰竭和至少约20％的左心室射血分数，其中所述方法包括以减轻个体的至少一种急性心力衰竭体征或症状有效的量向个体施用H2松弛素。本公开物还提供了用于在人类个体中治疗急性失代偿性心力衰竭的松弛素，其中所述个体具有急性失代偿性心力衰竭，其中所述方法包括以减轻住院期间利尿药使用有效的量向个体施用H2松弛素。

本公开物还提供了松弛素在制备用于在人类个体中治疗呼吸困难的药物中的用途。本公开物还提供了松弛素在制备用于在人类个体中治疗急性失代偿性心力衰竭的药物中的用途，其中所述个体具有急性失代偿性心力衰竭和至少125mm Hg的收缩压。本公开物还提供了松弛素在制备用于在人类个体中治疗急性失代偿性心力衰竭的药物中的用途，其中所述个体具有急性失代偿性心力衰竭和至少约20％的左心室射血分数。

上文公开了与这些用途相关的松弛素和治疗的其它特征。

本公开物还提供了松弛素和抗高血压药在制备用于治疗上文所讨论的病症的药物中的用途。抗高血压药可以如上文所述例如从下组中选择：血管舒张剂、肾上腺素能阻断剂、中枢作用α-激动剂、血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素II受体阻断剂、钙通道阻断剂和利尿药。

本公开物还提供了在治疗上文所讨论的病症中用于同时、单独或相继使用的组合制剂形式的松弛素和抗高血压药。类似地，本公开物提供了用于在治疗上文所讨论的病症中组合使用的松弛素和抗高血压药。

本公开物还提供了在治疗上文所讨论的病症中与抗高血压药组合使用的松弛素。类似地，本公开物提供了在治疗上文所讨论的病症中与松弛素组合使用的抗高血压药。

本公开物还提供了在治疗上文所讨论的病症的方法中使用的松弛素，其中将松弛素与抗高血压药一起施用或一起制备用于施用。类似地，本公开物提供了在治疗上文所讨论的病症的方法中使用的抗高血压药，其中将抗高血压药与松弛素一起施用或一起制备用于施用。松弛素和/或抗高血压药也可以以这种方式在制备药物中使用。

本公开物还提供了在治疗上文所讨论的病症的方法中使用的松弛素，其中所述个体在之前48小时内接受了抗高血压药。类似地，本公开物提供了在治疗上文所讨论的病症的方法中使用的抗高血压药，其中所述个体在之前48小时内接受了松弛素药物。松弛素和/或抗高血压药也可以以这种方式在制备药物中使用。对于这些实施方案，所述个体在之前小于48小时内、例如在之前24小时、之前12小时或之前6小时内可以已经接受了另一种药物。通常，之前施用的药物在个体体内仍然存在，并可检测到。该之前施用的药物的剩余存在将这些患者与一般人群区分开。

事例性实施方式

1.药学上有活性的H2松弛素，其用在治疗人类个体的呼吸困难的方法中。

2.项目1所述的药学上有活性的H2松弛素，其中所述呼吸困难是与急性心力衰竭相关的呼吸困难，且所述个体在方法开始时处于高血压或血压正常状态。

3.项目1所述的药学上有活性的H2松弛素，其中所述个体具有与急性失代偿性心力衰竭相关的呼吸困难和至少一种心肌缺血征象。

4.项目3所述的药学上有活性的H2松弛素，其中所述至少一种心肌缺血征象选自肌钙蛋白试验阳性、异常心电图、出现胸痛、出现心律失常、肌酸激酶-MB试验阳性和异常超声心动图。

5.项目4所述的药学上有活性的H2松弛素，其中所述个体具有20％至40％范围内或至少40％的左心室射血分数。

6.项目5所述的药学上有活性的H2松弛素，其中所述个体是血压正常的或高血压的。

7.项目1所述的药学上有活性的H2松弛素，其中所述个体具有急性失代偿性心力衰竭和至少约20％的左心室射血分数。

8.项目7所述的药学上有活性的H2松弛素，其中所述个体具有约20％至约40％范围内的左心室射血分数。

9.项目8所述的药学上有活性的H2松弛素，其中所述个体具有至少约40％的左心室射血分数。

10.项目7至9中任意一项所述的药学上有活性的H2松弛素，其中所述个体是血压正常的。

11.项目7至9中任意一项所述的药学上有活性的H2松弛素，其中所述个体是高血压的。

12.药学上有活性的H2松弛素，其用在治疗人类个体的急性失代偿性心力衰竭的方法中，其中所述个体具有急性失代偿性心力衰竭和至少125mm Hg的收缩压，并且其中所述方法包括以减轻住院期间心力衰竭恶化有效的量向个体施用H2松弛素。

13.项目12所述的药学上有活性的H2松弛素，其中所述住院期间心力衰竭恶化包括呼吸困难恶化、需要另外的静脉内疗法来治疗心力衰竭、需要机械性呼吸支持和需要机械性血压支持中的一种或多种。

14.项目13所述的药学上有活性的H2松弛素，其中所述个体具有需要住院的呼吸困难和用胸部X射线照片上存在间质水肿确定的肺充血。

15.药学上有活性的H2松弛素，其用在治疗人类个体的急性失代偿性心力衰竭的方法中，其中所述个体具有急性失代偿性心力衰竭和至少约20％的左心室射血分数，并且其中所述方法包括以减轻个体的至少一种急性心力衰竭体征或症状有效的量向个体施用H2松弛素。

16.项目15中所述的药学上有活性的H2松弛素，其中所述个体具有至少40％的左心室射血分数。

17.项目15或项目16所述的药学上有活性的H2松弛素，其中所述至少一种急性心力衰竭体征或症状包括静息时呼吸困难、端坐呼吸、运动时呼吸困难、水肿、啰音、肺充血、颈静脉搏动或扩张、与水肿相关的体重增加、高肺毛细血管楔压、高左心室舒张末期压、高全身血管阻力、低心排血量、低左心室射血分数、需要静脉内利尿药疗法、需要另外的静脉内血管舒张剂疗法和发生住院期间心力衰竭恶化中的一种或多种。

18.项目17所述的药学上有活性的H2松弛素，其中所述个体是血压正常的或高血压的。

19.药学上有活性的H2松弛素，其用在治疗人类个体的急性失代偿性心力衰竭的方法中，其中所述个体具有急性失代偿性心力衰竭，并且其中所述方法包括以减少住院期间利尿药使用有效的量向个体施用H2松弛素。

20.项目19所述的药学上有活性的H2松弛素，其中住院期间袢利尿药的使用减少。

21.项目20所述的药学上有活性的H2松弛素，其中在14天期间袢利尿药的使用减少至少10％。

22.项目21所述的药学上有活性的H2松弛素，其中在14天期间袢利尿药的使用减少至少20％。

23.项目22所述的药学上有活性的H2松弛素，其中在14天期间袢利尿药的使用减少至少30％。

24.项目19-23中任意一项所述的药学上有活性的H2松弛素，其中所述个体具有至少40％的左心室射血分数。

25.项目19-24中任意一项所述的药学上有活性的H2松弛素，其中所述个体是血压正常的或高血压的。

26.项目6、项目10、项目11、项目18或项目25所述的药学上有活性的H2松弛素，其中所述个体具有至少约125mm Hg的收缩压。

27.以上任意一项项目所述的药学上有活性的H2松弛素，其中所述个体肾损伤。

28.项目27所述的药学上有活性的H2松弛素，其中所述个体具有约35至约75mL/min范围内的肌酸酐清除率。

29.以上任意一项项目所述的药学上有活性的H2松弛素，其中所述个体具有需要住院的呼吸困难。

30.以上任意一项项目所述的药学上有活性的H2松弛素，其中向个体施用H2松弛素至少24小时。

31.以上任意一项项目所述的药学上有活性的H2松弛素，其中向个体施用H2松弛素至少48小时。

32.以上任意一项项目所述的药学上有活性的H2松弛素，其中以约10μg/kg/天至约960μg/kg/天范围内的静脉内输注速度向个体施用H2松弛素。

33.项目32所述的药学上有活性的H2松弛素，其中以约10μg/kg/天至约250μg/kg/天范围内的静脉内输注速度向个体施用H2松弛素。

34.项目33所述的药学上有活性的H2松弛素，其中以约30μg/kg/天至约100μg/kg/天范围内的静脉内输注速度向个体施用H2松弛素。

35.项目33所述的药学上有活性的H2松弛素，其中以约10μg/kg/天、约30μg/kg/天、约100μg/kg/天或约250μg/kg/天的静脉内输注速度施用H2松弛素。

36.项目35所述的药学上有活性的H2松弛素，其中以约30μg/kg/天的静脉内输注速度施用H2松弛素。

37.以上任意一项项目所述的药学上有活性的H2松弛素，其中在治疗开始后6小时呼吸困难的减轻具有统计学显著性。

38.以上任意一项项目所述的药学上有活性的H2松弛素，其中在治疗开始后12小时呼吸困难的减轻具有统计学显著性。

39.以上任意一项项目所述的药学上有活性的H2松弛素，其中在治疗开始后6小时、12小时和24小时呼吸困难的减轻具有统计学显著性。

40.以上任意一项项目所述的药学上有活性的H2松弛素，其中呼吸困难的减轻持续至少约2倍治疗持续时间。

41.项目40所述的药学上有活性的H2松弛素，其中呼吸困难的减轻持续至少约4倍治疗持续时间。

42.项目41所述的药学上有活性的H2松弛素，其中呼吸困难的减轻持续至少约7倍治疗持续时间。

43.以上任意一项项目所述的药学上有活性的H2松弛素，其中所述方法还使个体的体重在14天期间减少至少约0.5kg。

44.以上任意一项项目所述的药学上有活性的H2松弛素，其中所述方法使个体的60天死亡或再住院风险降低至少50％。

45.项目44所述的药学上有活性的H2松弛素，其中所述方法降低由于心力衰竭或肾功能不全造成的60天再住院风险。

46.以上任意一项项目所述的药学上有活性的H2松弛素，其中所述方法使个体的180天心血管病死亡风险降低至少约50％。

47.以上任意一项项目所述的药学上有活性的H2松弛素，其中所述方法使个体的180天所有原因的死亡风险降低至少约25％。

48.以上任意一项项目所述的药学上有活性的H2松弛素，其中所述方法使个体的住院时间减少至少一天。

49.以上任意一项项目所述的药学上有活性的H2松弛素，其中所述方法还包括向个体施用抗高血压药。

50.项目49所述的药学上有活性的H2松弛素，其中所述抗高血压药选自血管舒张剂、肾上腺素能阻断剂、中枢作用α-激动剂、血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素II受体阻断剂、钙通道阻断剂和利尿药。

51.项目50所述的药学上有活性的H2松弛素，其中所述利尿药是呋塞米。

52.药学上有活性的H2松弛素在制备药物中的用途，所述药物用于治疗人类个体的呼吸困难。

53.药学上有活性的H2松弛素在制备药物中的用途，所述药物用于治疗人类个体的急性失代偿性心力衰竭，其中所述个体具有急性失代偿性心力衰竭和至少125mm Hg的收缩压。

54.药学上有活性的H2松弛素在制备药物中的用途，所述药物用于治疗人类个体的急性失代偿性心力衰竭，其中所述个体具有急性失代偿性心力衰竭和至少约20％的左心室射血分数。

55.药学上有活性的H2松弛素和抗高血压药在制备药物中的用途，所述药物用于治疗(a)人类个体的呼吸困难，(b)人类个体的急性失代偿性心力衰竭，其中所述个体具有急性失代偿性心力衰竭和至少125mm Hg的收缩压，或(c)人类个体的急性失代偿性心力衰竭，其中所述个体具有急性失代偿性心力衰竭和至少约20％的左心室射血分数。

实验部分

下列具体实施例用于说明本公开物，不应将其理解为对权利要求书的范围的限制。

缩略语：AHF(急性心力衰竭或失代偿性充血性心力衰竭)；AUC(曲线下面积)；BNP(脑钠尿肽)；(BP)血压；BUN(血尿素氮)；CHF(充血性心力衰竭)；CI(心脏指数)；CO(心排血量)；CrCl(肌酸清除率)；DBP(舒张压)；dL(分升)；eGFR(估计的肾小球滤过率)；hr(小时)；HR(心率)；ICU(重症监护病房)；IV(静脉内)；IVCD(心室内传导延迟)；kg(千克)；L(升)；LAHB(左前半支传导阻滞)；LBBB(左束支传导阻滞)；LVEDP(左心室舒张末期压)；LVEF(左心室射血分数)；mcg或μg(微克)；mEq(毫克当量)；MI(心肌梗死)；mIU(毫－国际单位)；mL(毫升)；NYHA(纽约心脏学会)；PAH(对氨基马尿酸盐)；PAP(肺动脉压)；PCWP(肺毛细血管楔压)；PD(药效学的)；RAP(右房压)；RBBB(右束支传导阻滞)；RBF(肾血流量)；rhRlx或rhRLX(重组人松弛素)；Rlx或RLX(松弛素)；RR(呼吸频率)；SBP(收缩压)；SI(心搏指数)；sMDRD(简化的肾脏疾病饮食调整)；SQ(皮下SQ)；SVR(全身血管阻力)；T(温度)；VAS(视觉类比量表(visual analog scale))；VF(心室纤维性颤动)；VT(室性心动过速)；和WHF(心力衰竭恶化)。

实施例1

在具有系统性硬化病的患者中研究重组人松弛素

概述。也已经在系统性硬化病患者中用松弛素进行了临床试验。已经将257名患有系统性硬化病(一种严重的纤维变性疾病)的人类个体通过连续输注和皮下(SQ)输注用松弛素治疗了6个月。结果(包括广泛的和长期的安全性信息)已经表明作为松弛素的结果这些患者没有经历任何严重的低血压事件(图4)，这证实了后来的CHF发现。系统性硬化病试验表明松弛素施用与血压的稳定下降相关，且没有严重的低血压发作，预计的肌酸酐清除率具有统计学上显著的增加(参见图5)。这些发现支持了松弛素施用与平衡的全身和肾血管舒张相关的假设。

另外，在19项完成的试验中，570名人类个体用松弛素进行了治疗。这些个体包括具有纤维肌痛的患者、进行卵子捐赠的女性、足月的孕妇、健康女性和男性志愿者、进行牙科正畸治疗的健康成年人和系统性硬化病患者。

发现和结论。如本文所述的那样，在具有各种潜在病症的个体中均能安全地施用松弛素。在大量这些试验中，数据表明松弛素引起平衡的全身和肾的血管舒张。

实施例2

在具有急性心力衰竭的患者中研究重组人松弛素

概述。进行了一项多中心、随机化、双盲、安慰剂对照的临床试验以确定重组人松弛素(rhRLX)在具有失代偿性充血性心力衰竭(CHF)的患者中的安全性和有效性。术语失代偿性CHF和急性心力衰竭(AHF)在本文中可互换使用。因AHF(定义为包括所有下列情况：静息时或轻微运动时呼吸困难、胸部X射线照片上的间质水肿证明有肺充血和BNP或NTproBNP升高)住院和筛选时具有的估计肾小球滤过率为30-75ml/min/1.73m²和SBP>125mmHg的患者是合格的，在呈现症状16小时内进行随机化以接受标准AHF护理加上48小时安慰剂或松弛素(RLX；10、30、100或250mcg/kg/d)IV输注，对这些患者进行随访直到第180天。共计234位患者入选本研究。

入选标准。因AHF而住院、具有保持不变的或升高的血压和受损的肾功能的18岁及以上的男性和女性是合格入选本研究的。AHF被定义为在筛选时存在所有下列情况：静息时和轻微运动时呼吸困难、胸部X射线检查显示肺充血和钠尿肽水平升高[脑钠尿肽(BNP)≥350pg/mL或NT-pro-BNP≥1400pg/mL]。在筛选时收缩压(SBP)必须>125mmHg。肾功能受损被定义为估计的肾小球滤过率(eGFR)在30-75mL/min/1.73m²之间，其是用简化的肾脏疾病饮食调整(sMDRD)方程(Levey等人,Ann Intern Med,130:461-470,1999)计算的。在最初呈现症状16小时内进行随机化。患者在接受至少40mg静脉内(IV)呋塞米(或等效剂量的替代袢利尿药)后必须合格。

排除标准。发热(温度超过38℃)；急性造影剂(contrast)-诱发的肾病或近期施用了造影剂；正在用或计划用正性肌力药、血管升压药、血管舒张剂(除了SBP>150mmHg时以≤0.1mg/kg/h的剂量输注的IV硝酸酯/盐)进行IV治疗，或机械性支持(主动脉内气囊泵、气管内插管术、机械通气或任何心室辅助装置)；重度肺疾病；明显狭窄性心瓣膜病；既往器官移植或因心脏移植入院；在筛选前45天内临床诊断为急性冠状动脉综合征；在筛选的30天内进行了重大手术；血细胞比容小于25％；筛选前45天内存在重大的神经病学事件；筛选时肌钙蛋白水平大于正常上限的3倍；存在由明显的心律失常引发的AHF；非心源性肺水肿；或已知的明显的肝病。

研究药物。使用专利工艺在重组大肠杆菌(E.coli)菌株中产生单链前体(称为Mini-C-松弛素原)形式的重组人松弛素(rhRlx)。通过均化从细胞中释放含有前体的内含体并通过离心回收。将Mini-C-松弛素原从内含体中萃取出来，用氧化-还原缓冲剂再折叠(以便构建二硫键)，通过硅胶吸附和离子交换色谱法进行部分纯化。然后用酶学方法除去前导序列和连接B链和A链的肽。然后将所得的松弛素通过三个连续的色谱步骤(离子交换和反相色谱)纯化。通过超滤和渗滤实现产物的配制。将rhRlx配制成无菌醋酸盐缓冲的胃肠外溶液。

研究步骤。本研究由相关伦理委员会、学会复审委员会(institutional review board)和管理当局批准，并且按照良好临床实践国际协调会议(International Conference on Harmonization Good Clinical Practice)指导原则进行。所有患者在参加之前均提供了书面知情同意书。将符合所有研究入选标准且不符合任何研究排除标准的同意的患者进行随机化，以便除了AHF标准疗法以外以双盲方式接受IV安慰剂或10、30、100或250mcg/kg/d的松弛素达48小时，这由研究者来决定。用于本研究的安慰剂是与用于制备100μg/kg/天剂量的稀释剂相同的溶液。随机化率分别为3:2:2:2:2。松弛素(Corthera，San Mateo，CA)是采用重组技术生产的，与天然存在的肽类激素相同。根据试验方案，如果在间隔15分钟的两次连续测量中与基线相比患者的SBP降低至<100mmHg或降低了>40mmHg，则停止研究药物输注。不禁止研究者利用任何认为对治疗入选本研究的患者是必要的标准药物，包括另外的血管舒张剂。在4小时的洗脱期(在此期间禁止使用IV血管舒张剂、IV纯变力性药物和膳食)后，评估对研究药物输注48小时的血液动力学反应、肾脏反应和临床反应。

使用标准7-点Likert量表和标准100-mm视觉类比量表(VAS)来评估患者报告的呼吸困难。在基线时(仅用VAS)、药物治疗开始后6h、12h、24h、48h时以及第3天、第4天、第5天和第14天进行评估。以当地语言进行调查问卷，研究者接受标准化管理这些评价的培训。每天，进行系列医师报告的心力衰竭体征和症状评估，所述体征和症状包括颈静脉扩张、啰音、水肿、端坐呼吸和运动时呼吸困难。住院期间心力衰竭恶化被定义为基于心力衰竭的症状或体征恶化和对添加或创立治疗AHF的IV药物或机械性支持的需要的医师决定的评估。在第30天、第60天和第180天(第180天仅收集生命状态)通过电话收集生命状态和再住院信息。当最后一名入选患者达到第60天时，对处于随访第60天至第180天之间的所有患者进行电话联系以完成本研究。

研究终点。作为一项探索性、调查剂量的研究，Pre-RELAX-AHF不具有单个预先规定的主要终点。相反，评价IV松弛素对7个主要疗效靶点的总体效应。1.)呼吸困难的缓解，用两种互补工具进行评估：(a)用Likert量表评估呼吸困难的变化，和(b)用视觉类比量表评估与基线相比的变化。2.)到第5天时住院期间心力衰竭恶化(WHF)。3.)肾损伤，用多种量度进行评估，包括：(a)肾损伤，其被定义为到第5天血清肌酸酐与基线相比增加≥25％，和(b)永久性肾损伤，其被定义为从随机化起第5天和第14天肌酸酐均增加0.3mg/dL或以上。4.)初次住院时间的长度。5.)到第60天医院外存活天数。6.)到第60天由于心血管原因造成的死亡或因心力衰竭或肾衰竭造成的再住院。7.)到第180天由于心血管原因造成的死亡。另外，进行安全性的系列评估，包括生命体征、体格检查、不良事件和临床实验室评价。

统计方法。除非另有说明，否则数据均以具有标准偏差的平均值的形式给出。漏失数据一般用末次观察推出法(last-observation-carried-forward)输入。根据死亡或心力衰竭恶化的时间推出最差的观察到的呼吸困难Likert或VAS评分。用梯形法计算表示VAS评分到第5天与基线相比的变化的曲线下面积。对于初次住院期间死亡的患者，将住院时间按观察到的最大值加1天(33天)输入。除非另有说明，否则将每个松弛素组与安慰剂比较，不进行多重比较调整，对二元结果使用逻辑回归，对连续测量使用Wilcoxon秩和检验(对住院时间和第60天医院外存活天数的分析进行van Elteren扩展)。为了在这一较小的研究中控制区域变异，在疗效分析中前瞻性地将区域预先规定为协变量或分层变量。使用Kaplan-Meier(乘积极限)法估计到第180天的再住院和死亡率，使用来自Cox回归模型的疗效的Wald检验来比较各组，其中在末次患者联系时针对无关注事件的患者审查时间-事件。

凭经验选择本2期研究中的样本量，本研究没有前瞻性地考虑任何特定结果量度的统计学显著性。p<0.05被认为具有统计学显著性，而0.05≤p≤0.20被认为提示药物效应的趋势。本研究的主要目标是鉴别在上面提到的主要治疗靶点中与多种趋势相关但与安全问题无关的松弛素的剂量，以便确定哪个终点证明治疗敏感性和以便证明进一步统计能力计算的效应大小。非盲的、独立的数据安全性和监测委员会的主席在研究进行期间每月一次审查安全性数据。

研究人群。本研究从2007年12月到2008年8月在8个国家(美国、比利时、意大利、波兰、以色列、匈牙利、罗马尼亚和俄罗斯)的54个中心入选了234名患者，最后的研究联系在2008年10月进行。安全性分析人群由接受任何量的研究药物的230名患者组成。有效性分析人群由接受研究药物的229名患者组成，排除了1名违反了多个主要合格性标准的患者。患者70.3±10.5岁，56％为男性，筛选时血压为147±19mmHg，并具有广泛的并存病(表3-1)。在5个治疗组中不存在特征的有临床意义的或统计学上显著的差异。将患者在症状呈现后平均8.4±5.4小时[中位值为6.6小时(Q1-Q3：4.0-13.4)]进行随机化，并在从随机化起1.0±1.8小时内用研究药物进行治疗。安慰剂组中的患者接受平均持续时间为44小时的输注，而松弛素10、30、100和250mcg/kg/d组中的患者分别接受研究药物平均39、41、41和42小时。除了研究药物外患者还接受标准疗法，在最初24小时期间，18％的安慰剂组患者接受静脉内硝酸甘油，而在松弛素10、30、100和250mcg/kg/d组中这一患者比例分别为10.0％、9.5％、13.5％和4.1％。

呼吸困难反应。结果经由视觉类比评分(VAS)和Likert评分表示。VAS评分衡量跨越数值连续统的特征或姿态。例如，AHF患者感觉不适的量跨越从无到极值量不适和/或疼痛(包括呼吸困难、高血压、血压高、心律失常和肾血流量减少)的连续统。从患者的角度来看，VAS捕获的该范围表现为连续的。在操作上，VAS通常是水平线，长100mm，在每个末端用文字描述符锚定(例如，一个末端是无不适，另一个末端是重度不适)。患者在线上标记出他们感觉代表他们感觉到的其当前状态的点。通过测量从线的左手端到患者标记的点的毫米数来确定VAS评分(Wewers等人,Research in Nursing and Health 13：227-236，1990)。

Likert评分是本领域已知的一维尺度分析方法，其中在数字(本文为7-点)不同意-同意反应量表上评定量表项目的集合。要求每个患者评定反应量表上的每一个项目。回答者在量表上的最终评分是他们对所有项目评定的总和。

松弛素-治疗的患者与安慰剂组中的患者相比具有快速的、有意义的和持续的呼吸困难改善。组合的松弛素治疗组早在开始治疗后6小时就比安慰剂组在呼吸困难方面具有更大的改善，在评估的所有时间点持续。在接受剂量为30mcg/kg/d的松弛素的患者中观察到对治疗的最佳反应。在6h、12h和24h的所有评估处，在Likert量表上中度或明显的呼吸困难好转发生在安慰剂组中23.0％的患者中，相比之下，发生在松弛素30mcg/kg/d组中40.5％的患者中(p＝0.044；表3-2)。VAS类似地证明了对呼吸困难缓解的持续的、积极的药物效应趋势。在呼吸困难VAS中从基线到第5天的变化的曲线下面积(AUC)在安慰剂组中是1679±2556mm*hr，而在松弛素30mcg/kg/d组中是2567±2898mm*hr(p＝0.11；表3-2)，对于安慰剂组和松弛素10、30、100和250mcg/kg/d组，这些观察到的变化分别对应于在5天中14、21、22、21和18mm改善的平均值。到第14天VAS AUC也明显呈现类似的结果(表3-2)，其中安慰剂平均值为4622±9003mm*hr，而在松弛素30mcg/kg/d组中平均值为8214±8712mm*hr(p＝0.053)。对于各组，这些变化分别对应于在14天中14、10、25、25和21mm的平均值。

短期结果。在多个住院评估中，与安慰剂相比存在一致的趋势(p<0.20)来支持松弛素疗法。具体地，30mcg/kg/d的松弛素剂量表现为最有效的，在接受10和100mcg/kg/d的组中具有支持性趋势。在第5天(表3-3)和第14天，与安慰剂相比，在松弛素30mcg/kg/d组中医师评估的颈静脉扩张、啰音和水肿的解析均被改善，其与在松弛素治疗的患者中更大的体重降低和利尿药使用减少的趋势相关。到第5天在松弛素组中心力衰竭恶化的累积发生率与安慰剂相比更低(表3-2)，在松弛素组中指数住院的平均住院时间趋于比安慰剂组缩短0.9-1.8天(表3-2；对于松弛素30mcg/kg/d组，与安慰剂组相比，p＝0.18)。

出院后结果。对患者随访平均122±53天。到第60天共计15名患者死亡，到第180天共计20名患者死亡，12名死于心血管原因。到第60天43名患者再次住院；15名是由于心力衰竭，没有一名患者是由于肾衰竭。松弛素治疗的患者证明了更长期临床结果改善的趋势(表3-2)。第60天，在安慰剂组中平均医院外存活天数为44.2±14.2，而在松弛素治疗的患者中长约4天(对于30mcg/kg/d，与安慰剂组相比，p＝0.16)。在第60天由于心血管原因死亡或由于心力衰竭或肾衰竭再住院的合并发生率的Kaplan-Meier估计值在接受安慰剂的组中为17.2％，但在松弛素治疗的患者中则少得多，在松弛素30mcg/kg/d组中估计的危害减少87％(与安慰剂相比，p＝0.053)。当包括所有原因的死亡时，类似的发现是明显的(表3-2)。在安慰剂组中第180天心血管病死亡的Kaplan-Meier估计值为14.3％，但在松弛素治疗组中显著更少(根据发生密度的Fisher精确检验，对于松弛素30mcg/kg/d，与安慰剂相比，p＝0.046)。相应的所有原因的死亡的Kaplan-Meier估计值证明了相似的趋势。

安全性终点。不良事件和严重不良事件均匀分布在各研究组中，表示具有AHF的住院患者的自然史(表3-4)。没有表明有害的研究药物作用的个体或类型的不良事件。

松弛素具有已知的血管舒张活性，因此要仔细地监测血压的变化。在48小时输注期间，安慰剂组收缩压(SBP)与基线相比降低12-20mmHg，松弛素治疗的患者具有类似的降低(图21)。根据重复的测量ANOVA，在所有时间点血压的平均降低在任何治疗组和安慰剂组之间没有差异(比较10、30、100和250mcg/kg/天与安慰剂组，SBP的平均变化的p-值分别为0.41、0.16、0.13和0.32)，但是在30和100mcg/kg/d组中有与安慰剂相比平均降低3-4mmHg的趋势。存在36例符合试验方案规定的研究药物停止规则的低血压和/或SBP降低不良事件，其中2例是严重的不良事件(都在松弛素250mcg/kg/d组中)。在所有组中有10.9％的患者出现了由于血压降低造成的试验方案规定的研究药物停药，与安慰剂(3.3％)相比在松弛素治疗组中发生得更频繁(对于松弛素10、30、100和250mcg/kg/d分别为20.0％、9.5％、7.9％和16.3％)，没有明显的剂量-响应。大多数血压降低发生在治疗的前6-12小时期间。没有谷SBP降低到80mmHg以下的病例。研究药物停药后，在这些无治疗的患者的大多数(2名SBP降低的安慰剂患者中的1名；23名松弛素治疗的患者中的18名)中SBP稳定或升高。在安慰剂组中，1名患者(1.6％)接受静脉内液体治疗低血压，而来自4个松弛素治疗组的5名患者(3.0％)接受静脉内液体并且松弛素250mcg/kg/d组中1名无症状的患者也接受了多巴酚丁胺。在10或30mcg/kg/d组中没有患者需要降血压治疗。

在各研究组中报告为严重不良事件的肾衰竭的发生率没有差异(表3-4)。在第14天，与基线相比肌酸酐的平均变化是0.08±0.46、0.07±0.24、0.13±0.49、0.08±0.39和0.10±0.39mg/dL(每个组与安慰剂相比p-值均≥0.97)。在第14天增加了0.3mg/dL或更多的患者的比例是16.7％、19.4％、26.3％、24.2％和37.2％(对于250mcg/kg/d，与安慰剂相比，p＝0.03)。在接受松弛素250mcg/kg/d的患者中，永久性肾损伤(在第5天和第14天肌酸酐增加0.3mg/dL或更多)也趋于更大(与安慰剂相比p＝0.19)。

与许多血管舒张剂一样，在所有活性剂治疗组中在研究药物施用期间发生血细胞比容暂时性的且临床上不显著的降低(在48小时平均血细胞比容与基线相比的变化：在安慰剂组中是+0.42％，在松弛素10、30、100和250mcg/kg/d组中分别是0.57％、1.45％、0.25％、0.64％；对于松弛素30mcg/kg/d组，与安慰剂相比，p＝0.019)，到第5天恢复。在研究期间没有

表3-2松弛素对主要治疗靶点的作用

结果以平均值±SD表示；*对于到第5天时间-HF恶化的Wilcoxon秩和检验；没有HF恶化的个体被指定值为6天；**，根据Fisher精确检验，比较发生密度；对100mcg/kg/d组中包括一名额外的患者(n＝38)的安全性人群进行分析。再住院包括因心力衰竭或肾衰竭的住院；KM，在规定的时间期限事件发生率的Kaplan-Meier估计值；HR，危害比。

表3-3心力衰竭体征的改善

p<0.001；*0.001≤p≤0.05；+，0.05<p≤0.20，对于与基线相比评分变化的Wilcoxon秩和检验(对于体征)，Wilcoxon检验的van Elteren扩展(对于利尿药剂量)或ANOVA(对于体重)。JVP，颈静脉压。

表3-4选择的不良事件

*，P<0.05；+，p<0.20。

发现。如中期分析的图6-11和最终分析的图12和图13中所示，松弛素治疗导致可测量的呼吸困难改善。尽管所有患者从松弛素治疗中受益，但NT-pro-BNP大于2000的患者、收缩压大于中位值的患者和肌酸酐清除率小于中位值的患者获益最多(图7-11)。令人惊讶的是，如使用7-点Likert评分所测量的那样，30μg/kg/天低剂量的松弛素提供了最快速和最明显的呼吸困难缓解(图12)。在所有松弛素治疗组中，呼吸困难的VAS测量(图13)的趋势也出乎意料地显示松弛素治疗的有益效应是持续的(例如，到第14天)。两种工具(VAS和Likert)在心力衰竭患者中都是被接受的呼吸困难测量方法，但是分类量表(Likert)显示对早期变化更敏感，而顺序量表(VAS)显示对晚期变化更敏感。

松弛素的有益作用包括急性心脏代偿失调事件(不仅包括呼吸困难，还包括由于液体潴留引起额外的体重)、住院时间、再入院的可能性、对袢利尿药的需要、对静脉内(IV)硝酸甘油的需要和心力衰竭恶化的发生率的减少(图14-19)。尤其发现与安慰剂相比心力衰竭恶化的发生率的降低是临床上相关的，而更短的住院时间和再住院发生率的减少预示着在药物经济学方面的积极影响。另外，对肾功能没有明显的不良作用，没有安全性或耐受性问题。在它们不存在的情况下值得注意的是松弛素治疗的患者的不利的心率升高和症状性低血压(参见，图20和图21)，其是本领域技术人员可以预期到的变时性物质或无差别的血管舒张剂所具有的情况。

结论。这是第一个用来检查IV松弛素在具有急性心力衰竭(AHF)、呈现出大于125mmHg的收缩压和轻度至中度肾损伤的患者中的作用的前瞻性研究。松弛素治疗与呼吸困难的显著改善相关，所述改善在幅度上是重大的、发生快速(6小时内)，并且持续到第14天。松弛素治疗与其它重要的临床终点(包括心力衰竭体征、住院期间心力衰竭恶化、住院时间、60天时心血管病死亡或再住院和180天心血管病死亡率)相关。这些作用在30mcg/kg/d松弛素组中最显著，但是在10和100mcg/kg/d剂量的松弛素组中也观察到了相似的但更小的趋势。在本研究鉴别的AHF患者中对松弛素没有相关的安全性信号。

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