用于心力衰竭管理的系统的制作方法
相关申请
本申请要求于2017年9月20日提交的美国临时专利申请序列号62/561，175的35u.s.c§119(e)下的优先权的权益，其通过引用以其整体并入本文。
文件总体上涉及医疗系统，并且更具体地，涉及用于监视患有心力衰竭的患者的系统，设备和方法。
背景技术：
充血性心力衰竭(chf或hf)是主要的健康问题，并影响了美国和全球的许多人。当心脏无法提供足够的血液来维持健康的生理状态时，就会发生chf。chf可以通过药物疗法或通过可提供电刺激治疗的可植入医疗设备(imd)进行治疗。
一些imd可以经由电极或传感器感测来自患者的生理信号，并且检测导致心力衰竭恶化(whf)的事件。频繁的chf监视和whf事件的及时检测可有助于降低与hf住院相关的医疗费用。对未来whf事件风险较高的患者的确定可有助于确保及时治疗，改善预后和患者结果，避免不必要的医疗干预，并节省总成本。
一些imd具有电子单元诸如脉冲发生器，其能够生成电刺激以用于长期地刺激可兴奋的组织或器官，诸如心脏。电刺激可以帮助chf患者恢复或改善心脏功能，或纠正异常的心律。电刺激治疗的一个例子是再同步疗法(crt)。crt涉及左心室和右心室的电刺激，从而使两个心室同步泵送。crt可以提高某些chf患者的泵送效率并增加血液流量。
技术实现要素：
可移动医疗设备(amd)，诸如可植入医疗设备，皮下医疗设备，可穿戴医疗设备或其他外部医疗设备，可用于监视chf患者并递送设备治疗以恢复或改善患者心脏功能。amd可以包括用于感测诸如心音(hs)之类的生理信号的传感器。hs可以与心脏的机械振动以及通过心脏的血液流动相关，并且包含有关心脏收缩和舒张功能的信息。收缩是导致了血液被迫流出心脏的心脏的收缩或收缩的一个时段。舒张是心脏的松弛或松弛的一个时段，在此期间血液流回心脏。
hs在每个心动周期下重现，并根据与振动相关联的活动被分离和分类。通常，从受试者感测到的hs可以包括心动周期内的几个分量，包括第一(s1)，第二(s2)，第三(s3)，或第四(s4)中的一个或多个。s1与二尖瓣张紧时心脏发出的振动声有关。s2由主动脉瓣和肺动脉瓣闭合而被生成并标记舒张的开始。s3是舒张早期的声音，对应于血液冲入心室时舒张期的被动心室充盈。s4是舒张末期的声音，对应于心房收缩并将血液推入心室时主动心室充盈。在健康受试者中，s3通常较弱，而s4则很少听到。病理上的s3或s4可以更高音调并且声音更大。
心音可以用于评估患者的hf状态。hf患者可能在肺部积聚液体，这可以导致心室充盈压升高。whf可能伴有舒张功能障碍，导致了s3在病理上声音更大。深刻的s4也可存在于chf患者中，这源于急促的心房收缩以克服异常僵硬心室。因此，s3或s4可被用来限定舒张功能障碍，并检测whf。此外，一些经历whf的患者可能会具有s1振幅降低。已经发现s1振幅与心肌收缩力(myocardialcontractility)有关。因whf住院的患者的收缩功能恶化，收缩力差。因此，s1振幅的逐渐减小可以表示hf状态恶化。
amd可以电刺激心脏组织或其他可兴奋组织以恢复或改善心脏功能。crt是一种类型的心脏电刺激治疗，其可被递送到两个心室，被称为双心室(biv)起搏。可替选地，电刺激可以被仅递送到左心室(lv)，被称为仅lv起搏。有些amd能刺激心脏腔室(例如，左心室)的多个部位。相比于涉及心脏腔室(例如，lv)的仅一个部位的电刺激的现有单部位起搏(ssp)而言，多部位起搏(msp)涉及在心跳周期内同时或顺序地在心脏腔室的两个或更多个部位的电刺激。例如，在lvmsp中，可以同时刺激多个lv部位或通过lv内时间偏移来分开刺激多个lv部位。msp可以改善某些患者的lv功能和血液动力学反应。在示例中，心脏电刺激可包括对心脏的导电组织的目标部分(诸如，his束)的起搏，或在可兴奋的心脏组织处的起搏以调节心肌收缩性(cardiaccontractility)。amd可以在心脏电刺激期间感测生理信号，并使用感测到的生理信号评估心脏功能和检测whf。在一个示例中，amd可以除其他神经调节外，在诸如迷走神经刺激、脊髓刺激或压力感受器刺激之类的神经刺激期间感测生理信号。在一个示例中，amd可以在心脏或神经刺激期间感测hs，并检测s1振幅的降低，这表明病理重塑和心肌收缩力降低。amd可以使用对应于起搏治疗的hs来检测whf。
尽管hs信息诸如心脏电刺激期间降低的s1振幅可以表示与whf相关的恶化的心肌收缩力，但在一些患者中这样的hs特性可能不是特定于降低的心肌收缩力的。例如，降低的s1振幅也可能归因于无效的心脏电刺激，甚至是当患者保持了心肌的收缩功能时也是如此。刺激部位(例如，刺激电极在心脏中或上的位置)，刺激模式(诸如，仅lv起搏，biv起搏的起搏，或多部位起搏)，或刺激参数(诸如，定时，或递送到心脏的刺激脉冲能量)可以单独或共同地影响治疗效果。较差的心脏电刺激也可导致hs改变，诸如降低的s1振幅。本发明人已经认识到，对特性hs变化(诸如降低的s1振幅)的原因的正确识别，不仅可以提供关于患者hf状态的有用诊断，还可以指导适当的治疗和患者管理选择。
本主题的实施例提供了用于使用hs管理心力衰竭的系统、设备和方法。系统可以接收生理信息，该生理信息包括对应于心室起搏的第一hs信号、以及在没有心室起搏下的第二hs信号，其诸如对应于固有心室收缩。该系统可以使用接收到的生理信息来检测心力衰竭恶化(whf)。信号分析器电路可从第一hs信号生成起搏的hs度量且从第二hs信号生成感测到的hs度量，并确定起搏的hs度量和感测到的hs度量之间的一致性(concordance)指示符。响应于检测到的whf并使用一致性指示符，该系统可以生成用于调整电刺激治疗的治疗调整指示符，或者生成指示出检测到的whf归因于心肌收缩力下降的心肌收缩性恶化指示符。
示例1是一种系统，包括接收器电路以及心力衰竭检测器和分析器电路。接收器电路可以接收生理信息，该生理信息包括对应于起搏的心室收缩的第一心音(hs)信号和对应于固有心室收缩的第二hs信号。心力衰竭检测器和分析器电路可以(1)从第一hs信号生成起搏的hs度量，以及(2)从第二hs信号生成感测到的hs度量，并且基于该起搏的hs度量以及感测到的hs度量确定心力衰竭恶化指示符。起搏的hs度量指示出响应于起搏的心室收缩的心肌收缩性。感测到的hs度量指示出响应于固有心室收缩的心肌收缩性。
在示例2中，示例1的主题可选地包括输出电路，其可使用起搏的和感测到的hs度量之间的一致性生成心肌收缩性恶化指示符。
在示例3中，示例2的主题可选地包括心力衰竭检测器和分析器电路，其可以确定随着时间推移所述起搏的hs度量的趋势并确定随时间推移所述感测到的hs度量的趋势，并使用起搏的hs度量的趋势相对于感测到的hs度量的趋势来确定一致性。
在示例4中，示例3的主题可选地包括一致性，其可包括起搏的hs度量的趋势与感测到的hs度量的趋势之间的相关性。输出电路可以当相关性满足第一条件时生成治疗调整指示符，并且当相关性满足不同的第二条件时生成心肌收缩性恶化指示符。
在示例5中，示例3的主题可选地包括一致性，其包括感测到的hs度量的时间变化与起搏的hs度量的时间变化的hs比率。输出电路可以当hs比率满足第一条件时生成治疗调整指示符，并且当hs比率满足不同的第二条件时生成心肌收缩性恶化指示符。
在示例6中，示例1-5中任何一个或多个的主题可选地包括心力衰竭检测器和分析器电路，其可以生成起搏的hs度量，包括在心室起搏期间从第一hs信号测量起搏的第一声音(s1)强度，并在不进行心室起搏的情况下从第二hs信号测量感测到的s1强度。
在示例7中，示例6的主题可选地包括心力衰竭检测器和分析器电路，其可以使用起搏的s1强度相对于感测到的s1强度来确定起搏有效性指示符。
在示例8中，示例1-7中任何一个或多个的主题可选地包括心力衰竭检测器和分析器电路，其可以生成起搏的hs度量包括在心室起搏期间使用第一hs信号来测量起搏的心脏定时间隔(cti)，并且生成感测到的hs度量包括在不进行心室起搏的情况下使用第二hs信号测量感测到的cti。
在示例9中，示例8的主题可选地包括cti，该cti可以包括射血前期或心室射血时间间隔中的至少一个。
在示例10中，示例2-9的任一个或多个的主题可选地包括可以根据一个或多个起搏参数递送心脏起搏的电刺激电路。输出电路可以使用起搏的和感测到的hs度量之间的一致性来生成治疗调整指示符以调整一个或多个起搏参数中的至少一个。
在示例11中，示例10的主题可选地包括可以递送心室起搏的电刺激器电路。输出电路可以使用起搏和感测到的hs度量之间的一致性来生成治疗调整指示符，以调整心室起搏的定时。
在示例12中，示例10-11中的任一个或多个的主题可选地包括hs传感器电路，该传感器电路可在电刺激器电路递送心室起搏时感测第一hs信号，并在电刺激器电路取消(withhold)心室起搏时感测第二hs信号。
在示例13中，示例2-12中的任一个或多个的主题可选地包括心力衰竭检测器和分析器电路，其可以(1)从第一hs信号的第一部分生成对应于起搏的心房收缩的第一起搏的hs度量，并且(2)从所述第一hs信号的不同的第二部分生成对应于固有心房收缩的第二起搏的hs度量。输出电路可以生成治疗调整指示符，以用于调整心室起搏相对于心房起搏的定时或心室起搏相对于所述固有心房收缩的定时中的一个或多个。
在示例14中，示例2-13的任一个或多个的主题可选地包括心力衰竭检测器和分析器电路，其可使用第一hs信号确定起搏捕获状态。输出电路可使用确定出的起搏捕获状态生成治疗调整指示符，以调整电刺激治疗。
在示例15中，示例14的主题可选地包括用户界面，该用户界面可以显示起搏的s1的强度趋势，感测到的s1的强度趋势或起搏有效性指示符的趋势中的一个或多个。
示例16是一种系统，包括接收器电路，心力衰竭检测器和分析器电路以及控制电路。接收器电路可以被配置为接收生理信息，该生理信息包括与起搏的心室收缩相对应的第一心音(hs)信号和与固有心室收缩相对应的第二hs信号。心力衰竭检测器和分析器电路可以被配置为：(1)从第一hs信号生成起搏的hs度量，以及(2)从第二hs信号生成感测的hs度量，该起搏的hs度量指示响应于起搏的心室收缩的心肌收缩性，感测到的hs度量指示响应于固有心室收缩的心肌收缩性。控制电路可以被配置为基于起搏的hs度量和感测到的hs度量而调整被递送到患者的治疗。
在示例17中，示例16的主题可选地包括控制电路，该控制电路配置为显示与起搏的hs度量和感测到的hs度量相对应的信息，并接收用于调整被提供给患者的治疗的治疗调整。
示例18是一种使用医疗系统调整心力衰竭治疗的方法。该方法包括以下步骤：经由接收器电路接收生理信息，该生理信息包括对应于起搏的心室收缩的第一心音(hs)信号和对应于固有心室收缩的第二hs信号；经由心力衰竭检测器和分析器电路(1)从第一hs信号生成起搏的hs度量和(2)从第二hs信号生成感测到的hs度量，起搏的hs度量指示了响应于起搏的心室收缩的心肌收缩性，感测到的hs度量指示了响应于固有心室收缩的心肌收缩性；经由心力衰竭检测器和分析器电路使用起搏的hs度量和感测到的hs度量来确定心力衰竭恶化指示符。
在示例19中，示例18的主题可选地包括：使用起搏的和感测到的hs度量之间的一致性生成心肌收缩性恶化指示符。
在示例20中，示例18的主题可选地包括：使用感测到的hs度量的时间变化与起搏的hs度量的时间变化的hs比率来确定一致性。
在示例21中，示例18的主题可选地包括：生成起搏的hs度量可以包括在心室起搏期间从第一hs信号测量起搏的第一声音(s1)强度，并且生成感测到的hs度量包括在没有心室起搏的情况下从第二hs信号测量感测到的s1强度。
在示例22中，示例18的主题可选地包括：生成起搏的hs度量可以包括在心室起搏期间使用第一hs信号测量起搏的心脏定时间隔(cti)，并且生成感测到的hs度量包括在没有心室起搏的情况下使用第二hs信号测量感测到的cti。
在示例23中，示例18的主题可选地包括：使用起搏和感测到的hs度量之间的一致性来调整一个或多个起搏参数，并根据调整后的一个或多个起搏参数来递送心脏起搏。
在示例24中，示例18的主题可选地包括：(1)从第一hs信号的第一部分生成对应于起搏的心房收缩的第一起搏的hs度量，并且(2)从第一hs信号的不同的第二部分生成对应于固有心房收缩的第二起搏的hs度量，并生成治疗调整指示符，其用于调整心室起搏相对于心房起搏的定时或心室起搏相对于固有心房收缩的定时中的一个或多个。
本文档中讨论的系统，设备，和方法可以改善基于设备的心力衰竭管理的技术。本文档针对识别某些患者中设备治疗的收益降低的原因(诸如crt或其他电刺激治疗所提供的心脏功能和血液动力学的改善不足)的技术挑战提供了技术解决方案。本文档中讨论的技术鉴别性地识别了whf被归因于降低的心肌收缩力，或归因于次优的设备编程(但具有保持的心肌收缩力)。该识别可基于在当心脏经历心室起搏时的hs度量的特性变化和在没有心室起搏时诸如在固有心室收缩期间的hs度量的特性变化。心室起搏可包括心室的心外膜起搏或心内膜起搏，或在诸如his束的心脏的电传导系统的一部分处的起搏。这样的识别是有利的，因为它可以帮助临床医生来选择更适当的和个性化治疗或量体裁衣于具体患者条件的干预，但以不增加额外的成本或系统复杂度。例如，如果确定降低的s1振幅是由于无效的心脏电刺激导致的，则对设备治疗(诸如crt，多部位起搏，his束起搏或神经刺激)进行重新编程可能会有效地激活存活的心肌组织，并保持心肌收缩力，并纠正whf并改善患者的心脏功能。但是，如果确定降低的s1振幅是病理重塑和心肌收缩力降低的结果，则可以施用药物治疗(诸如肌力药)来增强心肌收缩力，因为仅对起搏治疗的重新编程可能无法获得所需的治疗收益。通过正确识别降低的设备治疗效益的原因，可以为此类患者安排，规定或提供更少的不必要的医疗干预措施，诸如药物，过程或设备治疗。结果，可以实现更好的患者结果和整体系统成本的节省。
如本文档中所讨论的对降低的设备治疗的收益的原因或检测到的whf的识别，还可以改善患者管理系统或amd的功能。在一些情况下，这样的识别可在没有对现有amd的患者的修改的情况下实现。可以通过存储临床上更相关于医学诊断和治疗的hs信息诸如心室起搏期间的hs度量和对应于固有心室收缩的hs度量，而更有效率地使用存储器用法。可用于指导治疗的治疗调整指示符和心肌收缩性恶化指示符要求有限的存储空间和传输带宽。及时识别归因于心肌收缩力降低的设备治疗的降低的收益，可能有助于减少不必要的设备治疗，从而延长电池寿命和amd寿命。
尽管将系统和方法描述为由临床医生操作或执行，但本文的整个讨论等同地适用于寻求访问患者数据的组织，包括医院，诊所和实验室，以及其他个人或利益团体，诸如研究人员，科学家，大学和政府机构机构。
本概述是本申请的一些教导的概述并且不旨在是对本主题的排他性或穷举性治疗。关于本主题的进一步细节在详细描述和所附权利要求中找到。在阅读并理解以下详细描述并查看形成其一部分的附图(其每个都不会被视为限制性意义)时，本公开的其它方面对于本领域技术人员将是显而易见的。本公开的范围由所附权利要求及其合法等同物来限定。
附图说明
在附图的图中借由示例示出了各种实施例。这种实施例是说明性的并且不旨在是本主题的穷举性或排他性实施例。
图1总体上示出了患者管理系统和该系统可以在其中操作的环境的一部分的示例。
图2总体上示出了医疗事件检测系统的示例，该医疗事件检测系统被配置为检测诸如心力衰竭恶化(whf)之类的医疗事件。
图3总体上示出了配置为提供电刺激治疗的反馈控制的心力衰竭管理系统300的示例。
图4a-4b示出了当患者hf状态恶化时在存在或不存在心室起搏的情况下s1振幅趋势的示例。
图5总体上示出了用于调整心力衰竭治疗的方法的示例。
图6总体上示出了用于识别whf检测的原因并相应地提出治疗建议的方法的示例。
图7总体上示出了示例性机器的框图，在该示例性机器上可以执行这里讨论的任何一种或多种技术(例如，方法)。
具体实施方式
本文公开了用于管理心力衰竭的系统、设备和方法。该系统从患者接收生理信息，包括对应于起搏的心室收缩的第一hs信号和对应于固有心室收缩的第二hs信号。可以从第一hs信号生成起搏的hs度量，并且可以从第二hs信号生成感测到的hs度量。该系统可以使用接收到的生理信息检测心力衰竭恶化(whf)，并确定起搏的hs度量和感测到的hs度量之间的一致性指示符。响应于检测到的whf，该系统可以使用一致性指示符来生成用于调节电刺激治疗的治疗调整指示符，或者生成指示出检测到的whf归因于心肌收缩力下降的心肌收缩性恶化指示符。
图1总体示出了患者管理系统100以及系统100可以在其中操作的环境的部分的示例。患者管理系统100可以执行一定范围的活动，包括远程患者监视和疾病状况的诊断。这种活动可以在患者附近执行，诸如在患者家中或办公室，通过集中式服务器执行，诸如在医院、诊所或医生办公室，或者通过远程工作站执行，诸如安全无线移动式计算设备。
患者管理系统100可以包括与患者102相关联的流动式系统105、外部系统125和遥测链路115、以及提供流动式系统105和外部系统125之间的通信的遥测链路115。
流动式系统105可以包括流动式医疗设备110。在示例中，amd110可以是皮下植入患者102的胸部、腹部或其他部位的可植入设备。可植入设备的示例可以包括但不限于起搏器、起搏器/除颤器、心脏再同步治疗(crt)设备、心脏重塑控制治疗(rct)设备、神经调节剂、药物输送设备、生物治疗设备、诸如心脏监视器或循环记录器的诊断设备、或患者监视器等。amd110可以可替选地或另外地包括皮下医疗设备诸如皮下监视器或诊断设备、外部监视或治疗医疗设备诸如自动外部除颤器(aed)或holter监视器、或者可穿戴医疗设备诸如基于贴片的设备、智能手表或智能附件。
举例来说，amd110可以耦合到引线系统108。引线系统108可以包括一个或多个经静脉、皮下或非侵入性放置的引线或导管。每个引线或导管可以包括一个或多个电极。引线系统108和相关联的电极的布置和使用可以使用患者需要和amd110的能力来确定。引线系统108上的相关电极可以位于患者的胸部或腹部处以感测指示心脏活动的生理信号，或对靶组织的诊断或治疗刺激的生理响应。借由示例而非限制，并且如图1中示出的，引线系统108可以被配置为通过外科手术插入心脏101中或者定位在心脏101的表面上。引线系统108上的电极可以位于心脏101的一部分上，诸如右心房(ra)、右心室(rv)、左心房(la)或左心室(lv)，或心脏部分之间或附近的任何组织。在一些示例中，引线系统108和相关电极可以可替选地位于身体的其他部分上以感测包含关于患者心率或脉搏率的信息的生理信号。在示例中，流动式系统105可以包括一个或多个无引线传感器，其不经由引线系统108系到amd110。无引线流动式传感器可以被配置为感测生理信号并与amd110无线通信。
amd110可以被配置为监视和诊断设备。amd110可以包括气密密封的罐，其容纳感测电路、控制电路、通信电路和电池及其他部件中的一个或多个。感测电路可以诸如通过使用生理传感器或与引线系统108相关联的电极来感测生理信号。生理信号的示例可以包括以下中的一个或多个：心电图、心内电描记图、心律失常、心率、心率变异性、胸内阻抗、心内阻抗、动脉压、肺动脉压、左心房压、右心室(rv)压、左心室(lv)冠状动脉压、冠状动脉血温、血氧饱和度、一个或多个心音、心内加速度、体力活动或劳力水平、对活动的生理反应、姿势、呼吸速率、潮气量、呼吸音、体重或体温。
在示例中，amd110可以包括检测器电路160，以使用感测到的生理信号来检测诸如心力衰竭恶化(whf)之类的慢性医学状况。在一个示例中，检测器电路160可以分析在当心脏经历心室起搏时收集的(hs)数据、和在当心脏不存在心室起搏时收集的hs数据。心室起搏可包括心室的心外膜起搏或心内膜起搏，或在诸如his束之类的心脏的电传导系统的一部分处的起搏。检测器电路160可以基于起搏的hs度量和感测到的hs度量来确定心力衰竭恶化指示符。在示例中，检测器电路160可以确定从与起搏的心室收缩相对应的hs数据中生成的hs度量的趋势与从与心室固有收缩相对应的hs数据中生成的hs度量的趋势之间的一致指示符。一致性指示符可用于识别检测到的whf的原因，例如由于降低的心肌收缩力或由于次优的设备编程(而具有保持的心肌收缩力)。在示例中，hs分析或一致性指示符确定中的至少一些可以在外部系统125中实施并由其执行。
amd110可以额外选地包括治疗单元，该治疗单元可以生成和递送一个或多个治疗。可以经由引线系统108和相关联的电极将治疗递送给患者102。治疗可以包括电疗、磁疗或其它类型的治疗。抗心律失常治疗的示例可包括起搏、心脏复律、除颤、神经调节、药物治疗、生物治疗或其它类型的治疗。在示例中，治疗单元可以被配置为递送用于纠正chf患者的心脏功能的不同步和改善chf患者的心脏功能的心脏再同步治疗(crt)或多部位起搏。在另一示例中，治疗单元可以是药物递送系统，诸如药物注入泵，其被配置为将一个或多个药物递送到患者以治疗chf、心律失常或其他医疗状况。
外部系统125可以包括专用硬件/软件系统，例如编程器，基于远程服务器的患者管理系统，或者可替选地主要由运行在标准个人计算机上的软件定义的系统。外部系统125可以通过经由通信链路115连接到外部系统125的amd110来管理患者102。这可以包括，例如，编程amd110以执行以下一个或多个操作:获取生理数据、执行至少一个自诊断测试(诸如针对设备的运行状态)、分析生理数据以检测诸如whf的目标医疗状况、或者向患者102递送或调整治疗。此外，外部系统125可以经由通信链路115从amd110接收设备数据。外部系统125接收的设备数据的示例可以包括来自患者102的实时或存储的生理数据，诊断数据诸如whf事件的检测、对递送给患者102的治疗的响应、或amd110的设备操作状态(例如，电池状态和引线阻抗)。遥测链路115可以是感应式遥测链路、电容式遥测链路或射频(rf)遥测链路，或基于例如“强”蓝牙或ieee802.11无线保真度“wifi”接口标准的无线遥测。患者数据源接口的其他配置和组合也是可能的。
作为示例而非限制，外部系统125可以包括在amd110附近的外部设备120，以及在相对远离amd110的位置通过电信网络122与外部设备120通信的远程设备124。外部设备120的示例可以包括编程器设备。
远程设备124可以被配置为评估收集的患者数据并提供警报通知以及其他可能的功能。在示例中，远程设备124可以包括充当用于收集患者数据存储和分析的中央集线器的中央服务器。服务器可以被配置为单、多或分布式计算和处理系统。远程设备124可以从包括例如患者102的多个患者接收患者数据。除了与患者102相关联的其他数据采集传感器或设备之外，患者数据可以由amd110收集。服务器可以包括存储设备，以将患者数据存储在患者数据库中。该服务器可以包括警报分析器电路，用于评估收集的患者数据，以确定是否满足特定的警报条件。满足警报条件可以触发警报通知的生成。在一些示例中，警报条件可以可替选地或附加地由amd110评估。举例来说，警报通知可以包括网页更新、电话或寻呼机呼叫、电子邮件、sms、文本或“即时”消息，以及给患者的消息和同时给急救服务和临床医生的直接通知。其他警报通知也是可能的。
远程设备124还可以另外地包括一个或多个本地配置的客户端或远程客户端，其通过网络122安全连接到服务器。客户端的示例可以包括个人台式机、笔记本电脑、移动设备或其他计算设备。系统用户，诸如临床医生或其他合格的医学专家，可以使用客户端来安全地访问在服务器中的数据库中汇编的存储的患者数据，并选择患者和警报并对其进行优先级排序，以便提供医疗保健。
网络122可以提供有线或无线互连。在示例中，网络122可以基于传送控制协议/互联网协议(tcp/ip)网络通信规范，尽管网络实现的其他类型或组合也是可能的。类似地，其他网络拓扑和布置也是可能的。
外部系统125诸如外部设备120或远程设备124，可以将检测到的医疗事件诸如whf事件输出给系统用户诸如患者或者临床医生，或者输出给进程，其包括例如在微处理器中可执行的计算机程序的实例。该进程可以包括治疗和患者管理建议的自动生成。在示例中，amd110可以生成与起搏的心室收缩相对应的hs度量的趋势以及与固有心室收缩相对应的hs度量的趋势，并且外部系统125可以在感测到的hs度量的趋势和起搏的hs度量的趋势之间生成一致性指示符，并使用一致性指示符来生成治疗调整指示符和/或心肌收缩性恶化指示符中的一个或多个。该治疗调整指示符指示出检测到的whf归因于在当前配置和编程设置下电刺激治疗的收益上的减少。因此，可以将电刺激治疗的调整建议给临床医生以纠正whf。心肌收缩性恶化指示符指示出：检测到的whf归因于病理重塑和心肌收缩力下降。针对降低的心肌收缩力，电刺激的仅仅重编程可能无法达到所希望的治疗收益(诸如增强的心脏同步和血液动力学)。医学疗法，诸如施用肌力药，可以推荐给临床医生以加强心肌收缩力，以代替电刺激治疗或作为其附加，从而改善患者的心脏性能。
外部系统125可以包括用于显示生理信号相应的显示单元，或者警报，警告，紧急呼叫，或其它形式的警告来为检测到whf发信号。该外部系统125可附加地显示信号分析结果，诸如一致性指示符，治疗调整指示符和心肌收缩性恶化指示符，或治疗和病人管理建议，以及其他信息。
amd110或外部系统125的部分可以使用硬件、软件、固件或其组合来实现。amd110或外部系统125的部分可以使用专用电路来实现，该专用电路可以被构造或配置为执行一个或多个特定功能，或者可以使用可以被编程或者以其他方式配置为执行一个或多个特定功能的通用电路来实现。这种通用电路可以包括微处理器或其一部分、微控制器或其一部分，或者可编程逻辑电路、存储电路、网络接口以及用于互连这些组件的各种组件。例如，“比较器”可以包括电子电路比较器等，该电子电路比较器可以被构造成执行两个信号之间的比较的特定功能，或者该比较器可以被实现为通用电路的一部分，其以由指示通用电路的一部分执行两个信号之间的比较的代码而驱动。
图2总体上示出了医疗事件检测系统200的示例，其被配置为检测医疗事件诸如心力衰竭恶化(whf)，并识别检测到的whf的原因。医疗事件检测系统200可以包括接收器电路210、hf检测器和分析器电路220、以及输出电路230中的一个或多个。至少部分地基于识别出的whf的原因，医疗事件检测系统200可以生成患者管理建议，诸如对电刺激治疗进行编程或施加hf药物诸如肌力药以增强心肌收缩力。
医疗事件检测系统200的至少一部分可以被实施在amd110，外部系统125诸如外部设备120或远程设备124中的一个或多个中，或分布在amd110与外部系统125之间。在一个示例中，接收器电路210以及hf检测器和分析器电路220可以被实施在amd中，并且输出电路230的至少一部分也可以被实施在外部系统125中，诸如在编程器或远程患者管理系统中。外部系统125可以生成治疗调整指示符232和心肌收缩性恶化指示符234，并且将指示符呈现给诸如临床医生的用户。临床医生可以施加医药治疗，或者通过通信链路115以期望的参数值对amd110进行编程。amd110可使用所编程的检测参数检测未来whf事件，并且响应于检测到的whf事件递送hf治疗。
接收器电路210可接收来自患者的一个或多个生理信号。在示例中，接收器电路210可以耦合到传感器电路，该传感器电路包括感测放大器电路，以经由与患者相关联的一个或多个可植入的，可穿戴的或以其他方式移动的传感器或电极来感测来自患者的一个或多个生理信号。传感器可以结合到诸如amd110之类的流动式设备中，或者以其他方式与流动式设备相关联。生理信号的示例可以包括从放置在身体表面上的电极感测的表面心电图(ecg)、从放置在皮肤下的电极感测的皮下ecg、从引线系统108上的一个或多个电极感测的心内电描记图(egm)、胸阻抗或心脏阻抗信号、动脉压力信号、肺动脉压力信号、左心房压力信号、rv压力信号、lv冠状动脉压力信号、冠状动脉血温信号、血氧饱和度信号，诸如由移动加速度计或声学传感器感测到的心音信号，对活动的生理反应，呼吸暂停低通气指数，一个或多个呼吸信号诸如呼吸速率信号或潮气量信号、脑钠肽(bnp)、血象板、钠和钾水平、葡萄糖水平和其他生物标记物和生物化学标记物，等等。触感器电路可以包括一个或多个子电路，用于对接收到的生理信号进行数字化、滤波或执行其他信号调节操作。在一些示例中，从患者感测到的生理信号可以被存储在诸如电子病历(emr)系统的数据存储设备中。接收器电路210可以响应于来自系统用户的数据检索命令而接收来自数据存储设备的生理信号。
在示例中，接收器电路210可以接收第一心音(hs)信号212和第二hs信号214。接收器电路210可以耦合到一个或多个hs传感器以感测hs信号。第一hs信号212可以在心室起搏期间被收集，而第二hs信号214可以在固有心室收缩期间被收集。第一hs信号212代表响应于起搏的心室收缩的诱导的心脏声学或机械活动，第二hs信号214代表响应于固有心室收缩的本征心脏声学或机械活动。心室起搏可以相对于基准点在等待时段后被递送，其是诸如从ecg或心脏内egm感测到的p波。在另一示例中，心室起搏可以相对于心房起搏在等待时段之后被递送。第一hs信号212和第二hs信号214可均在存在或不存在心房起搏的情况下被收集。
在其期间收集第一hs信号212的心室起搏可以是电刺激治疗的一部分，诸如涉及在一个或两个心室处起搏的crt，涉及在心脏周期内同一心脏腔室(例如左心室)的两个或更多个刺激部位处起搏的多部位起搏治疗，或涉及在心脏电传导系统的一部分处起搏的his束起搏。可以通过amd110或外部刺激器系统递送电刺激治疗。当患者接收crt、多部位起搏或其他电刺激治疗(涉及心室起搏)时可获取第一hs信号212，并且当没有心室起搏被激活并且患者处于固有心室收缩之下时可以获取第二hs信号214。可替选地，心室起搏可以是测试过程的一部分，这可以不是规定的电刺激治疗方案的一部分。测试过程用于评估各种心脏刺激挑战下的患者反应(例如心音)。在示例中，测试过程可以包括以下一个或多个：在其期间收集第二hs信号214的心室起搏的暂时性暂停，或者在其期间收集第一hs信号212的心室起搏的暂时性递送。
hf检测器和分析器电路220可以被配置为使用第一和第二hs信号212和214来检测whf并生成whf的可能原因的指示。在示例中，hf检测器和分析器电路220可以被实施为患者管理系统100中的微处理器电路的一部分。微处理器电路可以是专用处理器，例如数字信号处理器，专用集成电路(asic)，微处理器或用于处理包括心音的信息的其他类型的处理器。可替选地，微处理器电路可以是通用处理器，其可以接收并执行用于执行本文中描述的功能、方法或技术的一组指令。
在诸如图2所示的示例中，hf检测器和分析器电路220可以包括电路组，其包括以下一个或多个：hs度量生成器电路222，一致性生成器电路225，和whf检测器电路226。这些电路可以单独或组合执行这里描述的功能、方法或技术。在示例中，电路组的硬件可以不变地设计成执行特定操作(例如，硬连线)。在示例中，电路组的硬件可以包括可变连接的物理组件(例如，执行单元、晶体管、简单电路等)，其包括物理修改的计算机可读介质(例如，磁性的、电性的、不变聚集粒子的可移动放置等)来编码特定操作的指令。在连接物理组件时，硬件组件的底层电气特性发生变化，例如，从绝缘体变为导体，反之亦然。指令使得嵌入式硬件(例如，执行单元或加载机制)能够通过可变连接在硬件中创建电路组的成员，以在操作时执行特定操作的部分。因此，当设备运行时，计算机可读介质可通信地耦合到电路组成员的其他组件。在示例中，任何物理组件可以用在多于一个电路组的多于一个成员中。例如，在操作中，执行单元可以在一个时间点处在第一电路组的第一电路中使用并且由第一电路组中的第二电路再用，或者在不同时间处由第二电路组中的第三电路再用。
hs度量生成器电路222可被配置为从第一hs信号生成起搏的hs度量223，以及从第二hs信号生成感测到的hs度量224。起搏的hs度量223指示在存在心室起搏的情况下的心肌收缩性，并且感测到的hs度量224指示在固有心室收缩期间的心肌收缩性。hs度量生成器电路222可以从第一hs信号和第二hs信号中检测相应的心音分量，例如s1，s2，s3或s4，并使用检测到的hs分量来生成起搏的hs度量223和感测到的hs度量224。hs分量可以在相应hs检测窗口内被检测。可以参考生理事件来确定hs检测窗口，所述生理事件诸如是从与hs信号同步地感测到的ecg或心内egm中获得的r波，q波或qrs复合波。在示例中，s1检测窗口可以在检测到的ecg信号的r波之后的50毫秒(msec)处开始并且具有300毫秒的持续时间。s2检测窗口可以在检测到的r波或s1心音之后的指定偏移处开始。s3检测窗口可以使用至少一个心脏信号特征(例如r波定时或s2心音的定时)来确定。s3检测窗口可以具有指定的持续时间，并且可以在检测到的s2之后的指定偏移处开始。在示例中，偏移可以是125毫秒，并且s3窗口持续时间可以是125毫秒。偏移或s3窗口持续时间可以是诸如心率之类的生理变量的函数。在示例中，hs度量生成器电路222可以计算对应的hs检测窗口内的hs信号能量，并且响应于所计算的hs信号能量超过指定阈值来检测hs分量。在另一示例中，hs度量生成器电路222可以通过跟踪先前检测到的hs分量的时间位置来自适应地检测hs分量。动态编程算法可以被使用来检测和跟踪心音分量，例如共同转让的patangay等人的美国专利no.7,853,327的题为“heartsoundtrackingsystemandmethod”中所公开的那些，其全部内容通过引用合并于此。
起搏的hs度量223和感测到的hs度量224可以包括从第一和第二hs信号分别检测到的一个或多个hs分量的时间，统计，或形态特征。在示例中，起搏的hs度量223可以包括起搏的s1强度(||ps1||)，其指示心室起搏期间的心肌收缩性，并且感测到的hs度量224包括感测到的s1强度(||ss1||)，其指示在固有心室收缩期间并且没有心室起搏情况下的心肌收缩性。hs分量的强度的示例可以包括在以下中的检测到的hs分量的振幅：时域hs信号，变换后的hs信号(例如积分的hs能量信号)，或频域hs信号(例如功率谱密度的峰值)，或相应hs检测窗口内常规测量的峰值诸如峰值包络信号或hs检测窗口内hs信号的部分的均方根值。hs分量的强度也可以包括信号振幅或峰值能量的变化的比率。在示例中，hs度量可以包括包含指定hs分量的至少一部分的hs信号的一部分的强度测度，诸如在同一心动周期内的，r波与随后s1心音之间的、或r波与随后s2心音之间的hs信号部分的均方根值。
可替选地或附加地，hs度量生成器电路222可生成起搏的hs度量223和感测到的hs度量224，其均代表心脏的机电耦合，诸如使用第一hs信号的起搏的心脏定时间隔(pcti)，或使用第二hs信号的感测到的cti(scti)。可以在诸如从心脏电信号检测到的心脏电事件与诸如从hs信号检测到的机械事件之间测量心脏定时间隔(cti)。除了别的以外，cti可以包括射血前期(pep)，收缩定时间隔(sti)或舒张定时间隔(dti)。pep代表射血前的电和机械事件的总持续时间，并且可以测量为从qrs开始到s1心音的持续时间，即pep≈q-s1间隔。可替选地，可以从心室起搏(vp)信号到心室射血开始(如s1心音的开始所表示的)而测量pep，即pep≈vp-s1间隔。sti代表总计机电收缩的持续时间，并包含两个主要成分，即pep和lvet。sti可以被测量为从ecg上的qrs复合波的开始或心内egm中的心房激活事件的开始到s2心音的间隔，即sti≈q-s2间隔。在心室被起搏(vp)的情况下，sti可以从心室起搏(vp)信号到心室射血结束(诸如由s2心音的开始所表示的)进行测量，即sti≈vp-s2间隔。dti代表总计机电舒张期。dti涵盖了从主动脉瓣的关闭到下一个心动周期心房去极化的开始。在一个示例中，dti可以被测量为从s2心音到ecg上的qrs复合波的开始或下一个心动周期的心内egm中或心房激活事件的开始的间隔，即dti≈s2-q间隔。在一些示例中，hs度量生成器电路222可以生成诸如pep/lvet比率，sti/dti比率，sti/循环长度(cl)比率或dti/cl比率等的复合测量。
一致性生成器电路225可以耦合到hs度量生成器电路222，并且被配置为确定起搏的hs度量223和感测到的hs度量224之间的一致性指示符。该一致性指示符可以表示起搏的和感测到的hs度量之间的协变的时间模式。在一个示例中，一致性生成器电路225可以在多个心动周期或在一段时间内分别使起搏的hs度量223和感测到的hs度量224趋势化(trend)。所得的起搏的hs度量的趋势(例如，||ps1||趋势或pcti趋势)或感测到的hs度量的趋势(例如，||ss1||趋势或scti趋势)可以表示：指示出对应的hs度量随时间推移的增加的增长趋势，指示出对应的hs度量随时间推移的减少的衰减趋势，或者指示出对应的hs度量随时间推移没有实质性变化的平坦趋势。hs度量的趋势可以使用趋势的斜率来定量。正斜率表示的增长趋势，而负斜率表示衰减趋势。
hs度量的趋势受到混杂因素影响，诸如心室收缩(固有的或起搏的)相对于心房收缩的心率或定时。例如，心率可能会影响心肌收缩力和s1强度，因为两者均受常见的交感神经支配。心肌收缩力和心脏的机电耦合(例如，cti)可能会受到确定了心室起搏的定时的房室延迟(avd)的影响。为了减轻混杂因素在hs度量的趋势上的影响，一致性生成器电路225可以确定在多个心动周期内起搏的和感测到的hs度量的趋势，所述多个心动周期具有基本上相似的周期长度、或心率在指定容限之内，诸如在非限制性示例中，约每分钟100±5次搏动(bpm)。在另一个示例中，一致性生成器电路225可以在基本相似的avd下(诸如在非限制性示例中，大约180毫秒)确定起搏的hs度量223和感测到的hs度量224的趋势。
一致性生成器电路225可以使用起搏的hs度量的趋势相对于感测到的hs度量的趋势来确定一致性指示符。一致性指示符可以包括起搏的hs度量的趋势和感测到的hs度量的趋势的定性描述符，诸如||ps1||的衰减趋势连同||ss1||的平坦趋势，或超过斜率阈值的||ps1||趋势的负斜率连同在斜率范围内的||ss1||趋势的斜率。可替选地，一致性指示符可以包括定量测度。在一个示例中，一致性指示符包括起搏的hs度量的趋势和感测到的hs度量的趋势之间的相关性，诸如在||ps1||趋势和||ss1||趋势之间的相关性，或pcti趋势和scti趋势之间的相关性。正相关表明在起搏的和感测到的hs度量的趋势之间有相似的趋势(例如，都是增长趋势)。负相关表明在起搏的和感测到的hs度量的趋势之间有相反的趋势(例如，起搏的hs度量的趋势是衰减趋势，而感测到的hs度量的趋势是增长趋势)。在另一示例中，一致性指示符可以利用感测到hs度量的时间变化与起搏的hs度量的时间变化的比率，诸如感测到的s1强度(δ||ss1||)的变化与起搏的s1强度(δ||ps1||)的变化的比率、或感测到的cti(δscti)与起搏的cti(δpcti)的变化的比率，来确定。
whf检测器电路226可以使用从接收器电路210接收到的生理信号来检测心力衰竭恶化(whf)事件。whf检测器电路226可以从生理信号生成信号度量，将该信号度量与起始阈值进行比较以检测whf事件的起始，或信号度量与复位阈值进行比较以检测whf事件的终止。在示例中，whf检测器电路226可以使用来自hs度量生成器电路222的一个或多个hs度量来检测whf。例如，检测器whf电路226可以检测whf：如果s3强度||s3||诸如s3检测窗口内的s3振幅或信号能量超过起始阈值的话。较大的s3诸如超过s3强度阈值的||s3||指示出心室顺应性降低和舒张功能恶化，表明whf的发生。附加地或可替选地，whf检测器电路226可以使用诸如由hs度量生成器电路222生成的感测到的或起搏的s1强度或cti测量来检测whf。例如，whf检测器电路226可以检测whf：如果起搏的s1强度的衰减趋势或起搏的cti的衰减趋势落在它们各自阈值以下的话，这指示出不良的心肌收缩性或降低的机电耦合，其表明whf的发生。
在一些示例中，whf检测器电路226可以使用从一个或多个生理信号导出的信号量度的组合来生成复合信号索引。信号度量的示例可以包括：心率，心率变异性，呼吸率，浅快呼吸指数，一种或多种心音s1，s2，s3或s4，一种hs分量与另一种hs分量的比率，胸腔阻抗，身体活动或劳累水平等。whf检测器电路226可以确定随着时间推移该复合信号指数的趋势，并检测whf并且当复合信号指数超过阈值时生成whf警报。
在一些示例中，whf检测器电路226可以处理信号度量的趋势并生成指示信号度量的趋势的时间变化的预测符趋势。可以使用短期值和基线值之间的差来计算时间变化。在示例中，短期值可以包括统计值，诸如在第一多个天的短期窗口内信号度量的测量结果的集中趋势。基线值可以包括统计值，例如在时间上在短期窗口之前的第二多个天的长期窗口内信号度量的测量结果的集中趋势。在一些示例中，可以使用与多个第一时间窗口相对应的多个短期值和与多个第二时间窗口相对应的多个基线值之间的相对差的线性或非线性组合来确定预测符趋势，其中该差可以被各自的权重因子按比例缩放，该权重因子可以基于与对应的多个短期窗口相关联的定时信息，诸如由thakur等人在美国专利公开2017/0095160的题为“predictionsofworseningheartfailure”所描述的那样，在此通过引入以其全部内容并入本文中。
耦合到whf检测器电路226和一致性生成器电路225的输出电路230可以被配置为，响应于检测到的whf事件而生成治疗调整指示符232或心肌收缩性恶化(wcc)指示符234中的一个或多个。该治疗调整指示符232指示出检测到的whf被归因于在当前配置和编程设置下在电刺激治疗(例如，crt，多部位起搏，his束起搏，或神经刺激)的收益上的减小，并且患者保持了心肌收缩力。因此，电刺激疗治疗法的进一步搏整可以在矫正whf方面提供额外的收益。wcc指示符234指示检测到的whf归因于病理重塑和心肌收缩力降低。结果，仅重新编程起搏治疗可能无法获得所需的治疗收益。相反，代替电刺激治疗或除了电刺激治疗之外，可以施用医药治疗例如肌力药以增强心肌收缩力。
输出电路230可以在一致性指示符满足第一条件时生成治疗调整指示符232，并且在一致性指示符满足不同的第二条件时生成wcc指示符234。在一个示例中，一致性指示符由感测到和起搏的hs度量的趋势或趋势的斜率而定性地表示。当存在||ps1||的衰减趋势连同||ss1||的平稳趋势时，输出电路230可以生成治疗调整指示符232。当||ps1||和||ss1||都表现出衰减趋势时，输出电路230可以生成wcc指示符234。在一个示例中，一致性指示符由起搏的hs度量的趋势和感测到的hs度量的趋势之间的相关性，诸如||ps1||趋势与||ss1||趋势之间、或δpcti趋势和δscti趋势之间的相关性，而定量表示。输出电路230可以在当相关性低于阈值(其指示出起搏的hs度量233和感测到的hs度量234之间的一致性缺乏)时生成治疗调整指示符232，并且在当相关性超过阈值或者落入范围内(其指示出起搏的和感测到的hs度量都随着时间推移降低)时生成wcc指示符234。在另一示例中，一致性指示符使用感测到的hs度量224的时间变化与起搏的hs度量223的时间变化的hs比率来测量，诸如s1强度比率δ||ss1||/δ||ps1||或cti比率δscti/δpcti。输出电路230可以在hs比率低于正阈值时，生成治疗调整指示符232，并在hs比率超过阈值(指示出起搏的和感测到的hs度量之间更高程度的一致性)时生成wcc指示符234。下面例如参考图4-b讨论在感测到和起搏的hs度量与治疗调整指示符232和wcc指示符234之间的一致性指示符的示例。
在一些示例中，hs度量生成器电路222可以将起搏的hs度量223分类为对应于起搏的心房收缩的第一起搏的hs度量和对应于固有心房收缩(即，不存在心房起搏)的第二起搏的hs度量。当心房和心室都起搏时，使用第一hs信号的一部分生成第一起搏的hs度量，其中在同一心动周期内以相对于心房起搏脉冲的起搏的avd(pavd)递送心室起搏。当心房未起搏时，使用第一hs信号的不同部分生成第二起搏的hs度量，其中在同一心动周期内以相对于固有心房激活(例如，ecg中的p波，或egm中感测到的固有心房激活)的感测到的avd(savd)递送心室起搏。一致性生成器电路225可以确定第一起搏的hs度量与感测到的hs度量之间的第一一致性指示符，诸如对应于心房起搏||ps1||和||ss1||之间的相关性或比率；以及第二起搏的hs度量和感测到的hs度量之间的第二一致性指示符，诸如对应于固有心房激活的||ps1||和||ss1||之间的相关性或比率。输出电路230可以生成治疗调整指示符232，该治疗调整指示符232包括分别地根据第一一致性指示符调整pavd或根据第二一致性指示符调整savd的推荐。
输出电路230可以另外地包括被配置为生成检测到的whf事件的人类可感知的通知的电路。输出电路230可以被耦合到显示器，以显示接收到的生理信息诸如第一和第二hs信号212和214，起搏的和感测到的hs度量223和224，一致性指示符，治疗调整指示符232和电刺激治疗调整的建议，wcc指示符234以及施用医药治疗的建议(例如肌力药)以及其他中间测量结果或计算值。在一个示例中，输出电路230可以生成并显示起搏的和感测到的hs度量223和224的趋势，或hs强度比率或cti比率的趋势。在一个示例中，趋势包括日常趋势，该日常趋势包括起搏的和感测到的hs度量223和224的代表性日常值，或代表性的日常hs强度比率或cti比率。输出电路230可以耦合到打印机，以打印hf检测和分析信息的硬拷贝。可以以表格，图示，图表或任何其他类型的文本、表格或图形表示格式来呈现信息。输出信息的呈现可以包括音频或其他媒体格式。在示例中，输出单元可以生成警报，报警，紧急呼叫或其他形式的警告，以向系统用户发送关于检测到的whf事件的信号。
输出电路230可以被包括在用户界面中。在示例中，可以在外部系统125中实施用户界面的至少一部分。用户界面可以包括输入单元，该输入单元可以接收控制whf检测或一致性指示符生成的用户输入，并且接收用户确认、拒绝、或以其他方式的对电刺激治疗的编程或对医药治疗的施用的修改。输入单元可以包括输入设备，例如键盘，屏幕键盘，鼠标，轨迹球，触摸板，触摸屏或其他指向或导航设备。
图3总体上示出了配置为提供电刺激治疗的反馈控制的心力衰竭管理系统300的示例。可以基于检测到的whf事件的原因的识别来启动或调整电刺激治疗。系统300是医疗事件检测系统200的实施例。如图3所示，系统300可以包括电刺激器电路301，传感器电路310，hf检测器和分析器电路320以及治疗控制电路330。
电刺激器电路301可以被配置为响应于whf事件而生成电刺激。电刺激的示例可以包括心脏起搏治疗，心脏复律治疗，除颤治疗或使用指定能量源的其他刺激治疗。可替选地或附加地，电刺激可以应用于患者的非心脏组织诸如神经组织，肌肉组织，其他可兴奋组织等。
电刺激电路301可以根据诸如由治疗控制电路330提供的经编程的治疗控制参数生成电刺激。治疗控制参数的示例可以包括刺激部位，刺激模式，或刺激的时间和强度，以及其他参数。电刺激经由引线系统108的一个或多个引线和分别附接到的电极而被递送到起搏部位。刺激模式可以包括心脏再同步治疗(crt)，其可以是左和右心室的双心室起搏(biv)，或仅同步的左心室(lv)起搏。刺激模式还可包括在心动周期内心室(例如，左心室)的仅一个部位的单部位起搏，或在同一心动周期内心脏腔室的两个或更多个部位的多部位起搏(msp)。在示例中，可以在lv内递送msp。可以选择两个或更多个lv部位，以通过多个lv电极起搏。lvmsp可以具有单极起搏配置，其仅涉及一个lv电极(例如，作为阴极)；双极起搏配置，其涉及两个lv电极(例如，作为阴极和阳极)；或三极配置，其涉及两个lv电极共同用作阴极或者两个电极(诸如选自右心房和右心室电极)共同用作阳极。刺激模式还可包括在心脏电传导系统的一部分处的his束起搏。
刺激强度参数控制被递送到起搏部位的能量的量。刺激强度参数的示例可以包括脉冲宽度，脉冲振幅，频率，占空比或刺激持续时间。刺激定时参数决定了电刺激脉冲的时间和序列，并可影响治疗效果和血液动力学结果。在crt期间，可以将同步刺激应用于心脏的lv和rv。rv和lv起搏部位可被同时刺激，或以rv-lv室间起搏延迟(vvd)依次地刺激。lv和rv起搏的递送可以相对于基准点被定时，其是诸如通过心房电极(心房感测或as)感测到的固有心房去极化，或引出心房激活的心房起搏脉冲(ap)。如果在as或ap之后的房室延迟(avd)时间内未检测到固有的心室去极化，则可以在avd结束时进行lv和rv起搏。在msp中，诸如在左心室，多个lv部位可以同时受到刺激，或者被一个或多个lv内时间偏移所分开。
传感器电路310可以耦合到一个或多个hs传感器，该一个或多个hs传感器被配置为感测心脏的声学或机械振动。hs传感器可以是可植入的，可穿戴的或以其他方式移动的传感器，并且放置在患者体外或植入体内。hs传感器可以被包括在可植入系统中，诸如可植入医疗设备，或耦接到可植入医疗设备的引线。可以使用各种传感器类型来感测hs信号。在示例中，hs传感器是被配置为感测指示受试者的心音的加速度信号的加速度计。在另一个示例中，hs传感器是被配置为感测指示受试者的心音的声能的声传感器。其他传感器，例如麦克风，基于压电的传感器或其他振动或声学传感器，也可以用于感测hs信号。
传感器电路310包括感测放大器电路，以预处理感测到的hs信号。预处理可以包括放大，数字化，滤波或其他信号调节操作。在一个示例中，接收器电路210可以包括带通滤波器，该带通滤波器适于将接收到的hs信号滤波到大约5至90hz之间的频率范围。在另一示例中，信号调节电路可以包括带通滤波器，该带通滤波器适于将接收到的hs信号滤波到大约9至90hz之间的频率范围。在示例中，传感器电路310可以包括被配置为计算接收到的hs信号的两或更高阶微分的两或更高阶微分器。
传感器电路310可以在电刺激器电路301递送心室起搏时感测第一hs信号212，并且在电刺激器电路301取消心室起搏时感测第二hs信号214。心室起搏可以是电刺激器电路301提供的crt，单部位起搏，多部位起搏或his束起搏的一部分。在示例中，电刺激电路301可以执行测试过程，该测试过程包括在受控条件下以指定的心率，avd或其他起搏参数递送心室起搏的第一测试阶段，以及在指定的时间段内至少暂时暂停心室起搏的第二测试阶段。传感器电路可以在第一阶段期间感测第一hs信号，并且在第二测试阶段期间感测第二hs信号。在另一个示例中，在存在或不存在心室起搏的情况下，hs信号的采集和分析可以由某些事件触发，例如在以下各项之后：设备重新编程，导线重新定位，临床干预，指示whf的信号度量或复合信号度量的实质变化，或电气重塑或反向重塑的指示(诸如rv-lv时序指示的实质改变所指示的那样)，等等。事件触发的hs评估和一致性分析不需要中断(例如，暂时暂停)正在进行的治疗，因此对于需要持续的起搏治疗的患者可能是有益的。
hf检测器和分析器电路320是hf检测器和分析器电路220的实施例，可包括hs度量生成器电路222，其可以生成hs度量，包括起搏的hs度量223和感测到的hs度量224。一致性生成器电路225可生成一致性指示符，其可包括起搏的hs度量223和感测到的hs度量224之间的时间协变的定量描述符或定量测度，如参照图2所讨论的。hf检测器和分析器电路320可以额外地包括起搏分析器电路320，该起搏分析器电路320被配置为使用起搏的和感测的hs度量来生成起搏有效性指示符，诸如crt治疗有效性指示符。在示例中，使用起搏的s1强度(||ps1||)相对于感测到的s1强度(||ss1||)诸如强度比||ps1||/||ss1||)来确定起搏有效性指示符。有效的心室起搏可以生成比相对于固有心室收缩的感测到的s1更强的s1，从而导致更大的强度比||ps1||/||ss1||。起搏分析器电路320可以将强度比||ps1||/||ss1||与阈值(th)进行比较以量化起搏的效果。阈值可以使用基线||ps1||/||ss1||比率(r0)确定，其诸如在心率，avd或其他起搏参数的受控条件下确定。在示例中，阈值th可以被确定为0.7*r0和1中的较大者，即th＝max(0.7*r0，1)。如果强度比||ps1||/||ss1||小于阈值th，则可以使用无效起搏的指示来生成治疗调整指示符232。
起搏分析器电路320可以使用由hs度量生成电路222所提供的hs度量222来确定捕获状态。响应于电刺激诸如crt可以被表征为所递送的刺激以什么样的频率通过引发可传播的心脏去极化而捕获活组织。当起搏脉冲引起正向的心脏组织反应时，发生捕获。当起搏脉冲未能引起正向的心脏组织反应时，发生非捕获。当起搏脉冲的递送由于固有心脏激活而与去极化同时发生时，发生融合。在一个示例中，起搏分析器电路320可以使用机电耦合的测度来确定捕获状态，诸如从ecg或心房起搏脉冲上的p波到心动周期内的s2的间隔。如果这样的p-s2间隔比阈值更短，或者随着时间以特定百分比增加，则指示捕获的损失。捕获状态可以用于生成治疗调整指示符232。
耦合到hf检测器和分析器电路320的治疗控制电路330可以被配置为识别whf检测器电路226检测到的whf事件的原因。如果一致性指示符指示在感测到的和起搏的hs度量之间缺乏一致性，治疗控制电路330可以确定whf归因于在当前配置和编程设置下电刺激治疗的收益的降低。响应于检测到的whf，治疗控制电路330可以使用一致性指示符，起搏有效性指示符，或捕获状态中的一个或更多而生成治疗调整指示符232。该治疗调整指示符232可以包括用于对电刺激治疗编程的建议，诸如调整以下一个或多个：刺激模式，刺激部位，或控制刺激定时或刺激强度的参数。例如，如果一致性指示符指示缺少一致性，或者如果强度比||ps1||/||ss1||下降到指示起搏效率降低的阈值以下，或者如果指示用于心室起搏的捕获丢失，或者满足这些条件中的两个或更多个的组合，则可以对电刺激器电路301进行重新编程。重新编程的示例可以包括：在更多的起搏部位激活电刺激；将起搏模式更改为biv或多部位起搏；切换到具有晚期激活的不同起搏部位；调整包括avd(例如，延长avd以改善心室充盈)或左心室-右心室延迟(vvd)的一个或多个定时参数；调整代表心脏刺激可以启动的最低速率的速率下限(lrl)(例如，增加lrl以促进心房起搏，或降低lrl以促进心房感测)；调整传感器指示的速率响应起搏、诸如打开速率响应起搏而以更高的速率促进心房起搏，或关闭速率响应起搏而以更高的速率促进心房感测；调整心房或心室心律失常的速率阈值；或增加起搏振幅或刺激时间；以及其他编程改变。在一些示例中，当一致性指示符指示起搏的和感测到的hs度量之间较高的一致性时，例如||ps1||和||ss1||都展示衰减趋势，治疗控制电路330可以生成心肌收缩性恶化(wcc)指示符234。治疗控制电路330可控制药物递送系统，诸如药物输液泵，以自动地或可选地使用临床医师干预来递送药物例如肌力药至患者，如参考图2所讨论的。可替选地或附加地，治疗控制电路330可以控制自主调节治疗系统以递送神经调节治疗，例如迷走神经刺激，以改善心肌收缩力。
图4a-b示出了当患者hf状态恶化时在存在或不存在心室起搏的情况下s1振幅趋势的示例。可以使用hs度量生成器电路222来生成图示的s1振幅趋势。图4a示出了起搏的s1振幅(||ps1||)系列411和感测到的s1振幅(||ss1||)系列412。在心律起搏期间，在受控条件下(诸如在其相应范围内的心率或avd)，使用多个s1测量值从心音信号生成系列411。在没有心室起搏的情况下，使用多个s1测量值从心音信号中生成||ss1||系列412，例如通过测试过程期间暂时取消心室起搏。随着hf状态恶化，||ps1||系列随时间减少，对应于衰减趋势413；但是，||ss1||系列不会减少，而是随时间保持在水平，对应于平坦趋势414。s1强度没有实质性变化表示保持的心肌收缩力。通过使用||ps1||的衰减趋势413与||ss1||的平坦趋势414之间的差，一致性生成器电路225可以生成一致性指示符，该一致性指示符指示在当前配置和编程设置下whf归因于电刺激治疗的收益降低。因此，可以生成治疗调整指示符以推荐电刺激治疗的调整。
图4b示出了起搏的s1振幅(||ps1||)系列421以及感测到的s1振幅(||ss1||)系列422。||ps1||系列421在心室起搏期间生成，而||ss1||系列422在没有心室起搏情况下生成，诸如在固有心室收缩期间。响应于心力衰竭状态恶化，||ps1||系列421随着时间推移而减小，对应于衰减趋势423。||ss1||系列422也随时间推移减小，对应于衰减趋势424。感测到的s1强度的衰减趋势424表示降低的心肌收缩力。||ps1||的衰减趋势423与||ss1||的衰减趋势424之间的高度一致性指示出该whf被归因于病理重塑和降低的心肌收缩力。因此，除了电刺激治疗之外或代替电刺激治疗，可以推荐诸如肌力药的医药治疗。
图5总体上示出了用于调整心力衰竭治疗的方法500的示例。该方法500可以在流动式医疗设备诸如可植入或可佩戴的医疗设备中，或在远程患者管理系统中实施并执行。在示例中，方法500可以在amd110、外部系统125中的一个或多个设备、或医疗事件检测系统200或反馈控制的心力衰竭管理系统300中实施并由其执行。
方法500在510处开始，其中可以诸如经由接收器电路210接收生理信息。生理信息可以包括经由一个或多个可植入的，可佩戴的，或以其它方式与患者相关的动态传感器或电极从患者检测到的一个或多个生理信号。在示例中，接收到的生理信息可以包括在心室起搏期间收集的第一hs信号以及在没有心室起搏的情况下在固有心室节律期间收集的第二hs信号。可以在固有心房电激活之后或在心房起搏之后的特定潜伏期递送在其期间收集第一hs信号的心室起搏。心室起搏可以是电刺激治疗的一部分，例如crt或多部位起搏。可替选地，心室起搏可以是测试过程的一部分，包括例如暂时暂停或递送心室起搏，以评估hs反应。可以在存在或不存在心房起搏的情况下收集第一和第二hs信号的每个。
在520处，可以使用接收到的生理信息来检测心力衰竭恶化(whf)，诸如经由whf检测器电路226。在示例中，可以使用第一hs信号或第二hs信号来检测whf。在示例中，如果hs分量(例如，s3)的振幅或信号能量超过阈值，则可以检测到whf事件。在示例中，可以使用从一个或多个生理信号导出的信号度量的组合来生成复合信号指数。如果复合信号指数超过阈值，则可以检测到whf事件。在一些示例中，可以使用信号度量或复合信号度量的短期值与基线值之间的差来计算指示信号度量的趋势的时间变化的预测符趋势。基线值可以包括统计值，诸如在从中可以计算出短期值的短期窗口之前的长期窗口内的信号度量的测量的集中趋势。如果预测符趋势超过阈值，则检测到whf事件。
在530处，可以从第一hs信号生成起搏的hs度量，并且可以从第二hs信号生成感测到的hs度量。从第一和第二hs信号，可以检测诸如s1，s2，s3或s4心音的各个心音分量。可以在相应的hs检测窗口内检测hs分量。起搏的hs度量和感测到的hs度量可以包括一个或多个hs分量的时间，统计或形态特征。
在一个示例中，起搏的hs度量包括指示出响应于起搏的心室收缩的心肌收缩性的起搏的s1强度(||ps1||)，感测到的hs度量包括指示出在没有心室起搏的情况下(诸如在固有心室节律期间)的心肌收缩性的感测到的s1强度(||ss1||)。在另一示例中，起搏的hs度量和感测到的hs度量可以包括心脏机电耦合的测度，诸如，使用第一hs信号的与起搏的心室收缩(pcti)相对应的心脏定时间隔(cti)，或使用第二hs信号的与固有心室收缩(scti)相对应的cti。cti的示例可以包括射血前期(pep)，收缩定时间隔(sti)或舒张定时间隔(dti)等等。
在540处，可以诸如经由一致性生成器电路225来确定起搏的hs度量与感测到的hs度量之间的一致性指示符。该一致性指示符可以代表起搏的和感测到的hs度量之间的协变的时间模式。在一个示例中，可以在多个心动周期或一段时间内生成起搏的hs度量的趋势和感测到的hs度量的趋势。增长趋势指示对应的hs度量随时间的增加，衰减趋势指示对应hs度量随时间的减少，或者平坦趋势指示对应hs度量的随时间推移变化不大。为了减少心脏速率的波动或不同心室激活定时(例如，avd)的影响，起搏的hs度量的趋势或感测到的hs度量的趋势可以在各自受控条件下，诸如在基本相似的心脏速率或基本相似avd下生成。
在示例中，可以使用起搏的hs度量的趋势相对于感测到的hs度量的趋势来生成一致性指示符。一致性指示符可以包括起搏的hs度量的趋势和感测到的hs度量的趋势的定性描述符。可替选地，一致性指示符可以包括定量测度，诸如在起搏的hs度量的趋势与感测到的hs度量的趋势之间的相关性。||ps1||的趋势和||ss1||趋势之间的正相关，或pcti趋势和scti趋势之间的正相关指示出起搏的hs度量的趋势与感测到的hs度量的趋势之间的趋势相同(例如，两者均为增长趋势)，因此是较高的一致性水平。在一个示例中，一致性指示符可以包括感测到的s1强度的变化(δ||ss1||)与起搏的s1强度的变化(δ||ps1||)的比率，或感测到的cti的变化(δscti)与起搏的cti的变化(δpcti)的比率。较高的hs比率对应于感测到的hs度量的趋势与起搏的hs度量的趋势之间较高的一致性水平。
在550处，可响应于检测到的whf事件而生成治疗调整指示符或心肌收缩性恶化(wcc)指示符中的一个或多个。可以在一致性指示符满足第一条件时生成治疗调整指示符，并且可以在一致性指示符满足不同的第二条件时生成wcc指示符。治疗调整指示符指示出，在当前配置和程序设置下，检测到的whf归因于电刺激治疗的收益降低，并且患者保持了心肌收缩力。因此，电刺激治疗的进一步调整可以在矫正whf方面提供额外的收益。wcc指示符指示出，检测到的whf归因于病理重塑和心肌收缩力下降，并且仅起搏治疗的重新编程可能无法获得所需的治疗收益。取而代之，代替电刺激治疗或除了电刺激治疗之外，可以施用医药治疗例如肌力药以增强心肌收缩力。下面例如参考图6讨论生成治疗调整指示符和wcc指示符的示例。
可以将治疗调整指示符和wcc指示符输出到用户(例如，临床医生)或在562处的进程，诸如显示在输出电路230的显示器上。还可以显示起搏的和感测到的hs度量的趋势或者hs强度比率或cti比率的趋势，以及其他信号和中间结果。附加地或可替选地，在564处，可以根据治疗调整指示符来递送治疗，诸如经由电刺激器电路301。治疗调整指示符可以包括用于对电刺激治疗进行编程的建议，诸如对刺激模式、刺激部位或控制刺激定时或刺激强度的参数中一种或多种的调整。在一个示例中，电刺激治疗的重新编程可以包括在更多的起搏部位激活电刺激或切换到后期激活的部位，将起搏模式改变为biv或多部位起搏，减小avd，增加起搏振幅或刺激持续时间，以及其他编程改变。在一些示例中，在564处，可以根据wcc指示符来递送药物治疗，诸如通过在临床医生的干预下或经由自动控制的药物输注泵来施用药物诸如肌力药以增强心肌收缩力。在另一个示例中，诸如迷走神经刺激的自主调节治疗可以在564处被递送以改善心肌收缩力。
图6总体上示出了用于识别whf检测的原因并相应地做出治疗推荐的方法600的示例。方法600可以是方法500的各部分的实施例，例如步骤540-550，并且可以在医疗事件检测系统200或反馈控制的心力衰竭管理系统300中实施并由其执行。
在610处，可以使用感测到的hs度量的时间变化与起搏的化hs度量的时间的比率来生成一致性指示符。hs比率的示例可包括s1强度比率δ||ss1||/δ||ps1||，或cti比率sscti/δpcti。在一些示例中，在610处，可以使用起搏的hs度量的趋势与感测到的hs度量的趋势之间的相关性，例如||ps1||趋势与||ss1||趋势之间的相关性，或δpcti趋势与δscti趋势之间的相关性，来确定一致性指示符。
在620处，可以将一致性指示符与一个或多个条件进行比较以确定在520处检测到的whf的原因。在示例中，如果在620处，起搏的hs度量的趋势与感测到的hs度量的趋势之间的相关性下降到低于阈值，或者如果hs比率下降到低于正阈值，则指示出起搏的和感测到的hs度量之间的低一致性。低一致性可以表明：在当前配置和编程设置下，检测到的whf归因于电刺激治疗的收益降低。因此，可以在630处生成治疗调整指示符。
如图6所示，关于起搏有效性指示符(诸如crt治疗有效性指示符)和起搏捕获状态的信息可以被用在630处的生成治疗调整指示符的过程中。可在612使用起搏的和感测到的hs度量生成起搏有效性指示符。在一个示例中，可以使用起搏的s1强度(||ps1||)相对于感测到的s1强度(||ss1||)(诸如强度比率||ps1||/||ss1||)来确定起搏有效性指示符。有效的心室起搏可以比在没有心室起搏的情况下感测到的s1生成更强的s1，因此具有更大的强度比率||ps1||/||ss1||。强度比率||ps1||/||ss1||可以与阈值进行比较以量化起搏的有效性。如果强度比率||ps1||/||ss1||下降到阈值th以下，则无效起搏的指示符可用于在630处生成治疗调整指示符。
可以在614处使用起搏的和感测到的hs度量来确定捕获状态。在一个示例中，可以使用机电耦合的测度来确定捕获状态，诸如从ecg或心房起搏脉冲上的p波到心动周期内的s2的间隔。如果p-s2间隔短于阈值，或随时间推移增加特定百分比，则指示捕获丢失。在630处，捕获状态可以用于生成治疗调整指示符。
在630处，可使用一个或多个一致性指示符，起搏有效性指示符或捕获状态来生成治疗调整指示符。如以上参考图5所讨论的，治疗调整指示符可以包括对电刺激治疗进行编程的推荐，诸如通过调整刺激模式、刺激部位或控制刺激定时或刺激强度的参数中的一项或多项。可以在640处生成用于调整起搏治疗的推荐。如果一致性指示符指示缺乏一致性，或者如果强度比率||ps1||/||ss1||下降到指示起搏有效性降低的阈值以下，或者如果指示针对心室起搏的捕获丢失，或者满足这些条件中的两个或更多个条件，则可以在640建议在更多的起搏部位处激活电刺激，切换到具有晚期激活的部位，改变起搏模式到biv或多部位起搏，减少avd，增加起搏振幅或刺激持续时间，其他编程变化等等。
如果在620处相关性超过阈值或落入指示出起搏的和感测的hs度量均随时间推移降低的范围内，或者hs比率超过阈值，则指示出起搏的和感测到的hs度量之间的高度一致性。因此，可以在650处可以生成wcc指示符。高一致性可以表明：检测到的whf被归因于病理重塑和心肌收缩力降低，并且仅对起搏治疗的重新编程可能无法实现期望的治疗收益。在660处，代替电刺激治疗或除电刺激治疗之外，可推荐药物治疗诸如肌力药，以增强心肌收缩力。在一些示例中，诸如迷走神经刺激之类的自主调节治疗可以被递送以改善心肌收缩力。
在一些示例中，诸如在530处生成的起搏的hs度量可以包括与起搏的心房收缩相对应的第一起搏的hs度量和与固有心房收缩相对应的第二起搏的hs度量。当心房和心室都起搏时，使用第一hs信号的一部分生成第一起搏的hs度量，其中，在同一心动周期内针对心房起搏脉冲以起搏的avd(pavd)递送心室起搏。当心房未起搏时，使用第一hs信号的不同部分生成第二起搏的hs度量，其中，在同一心动周期内针对固有心房激活以感测到的avd(savd)递送心室起搏。在610，可以生成第一起搏的hs度量和感测到的hs度量之间的第一一致性指示符(例如，对应于心房起搏的||ps1||与||ss1||之间的相关性或比率)和第二起搏的hs度量和感测到的hs度量之间的第二一致性指示符(例如，对应于固有心房激活的||ps1||与||ss1||之间的相关性或比率)。在630处，可以生成用于根据第一一致性指示符来调整pavd的治疗调整指示符，或者用于根据第二一致性指示符来调整savd的治疗调整指示符。可以在640处产生用于调整pavd或savd可选地连同其他治疗参数的相应建议。
图7大致上示出了在其上可以执行本文所讨论的任何一种或多种技术(例如，方法)的示例机器700的框图。该描述的部分可以应用于lcp设备、imd或外部编程器的各个部分的计算框架。
在可替选的实施例中，机器700可以作为独立设备进行操作，或者可以连接(例如，联网)到其它机器。在联网部署中，机器700可以在服务器-客户网络环境中以服务器机器、客户端机器或两者的能力进行操作。在示例中，机器700可以充当对等(p2p)(或其它分布式)网络环境中的对等机器。机器700可以是个人计算机(pc)、平板电脑pc、机顶盒(stb)、个人数字助理(pda)、移动电话、网络电器、网络路由器、交换机或网桥、或者能够执行指定该机器要采取的动作的指令(顺序或以其它方式)的任何机器。此外，虽然仅示出了单个机器，但术语“机器”还应被视为包括单独或联合执行一组(或多组)指令以执行本文所讨论的任何一种或多种方法的任何机器集合，诸如云计算、软件即服务(saas)、其它计算机集群配置。
如本文描述的，示例可以包括逻辑或多个组件或机构，或者可以由其操作。电路组是在包括硬件(例如，简单电路、门、逻辑等)的有形实体中实施的电路的集合。电路组成员可以是随时间推移而灵活的和潜在的硬件可变性。电路组包括可以单独或组合地在操作时执行指定操作的成员。在示例中，电路组的硬件可以不变地被设计为执行特定操作(例如，硬连线)。在示例中，电路组的硬件可以包括可变连接的物理组件(例如，执行单元、晶体管、简单电路等)，其包括物理上被修改(例如，不变聚集粒子的磁性地、电地、可移动放置等)以编码特定操作的指令的计算机可读介质。在连接物理组件时，硬件构成的底层电气特性例如从绝缘体变为导体，反之亦然。指令使能嵌入式硬件(例如，执行单元或加载机构)经由可变连接在硬件中创建电路组的成员，以在操作时执行特定操作的部分。因此，当设备运行时，计算机可读介质可通信地耦接到电路组成员的其它组件。在示例中，任何物理组件可以用在多于一个电路组的多于一个的成员中。例如，在操作中，执行单元可以在一个时间点处在第一电路组的第一电路中使用并且由第一电路组中的第二电路再用，或者在不同时间处由第二电路组中的第三电路再用。
机器(例如，计算机系统)700可以包括硬件处理器702(例如，中央处理单元(cpu)、图形处理单元(gpu)、硬件处理器核心或其任何组合)、主存储器704和静态存储器706，其中的一些或全部可以经由互连链路(例如，总线)706彼此通信。机器700还可以包括显示单元710(例如，光栅显示器、矢量显示器、全息显示器等)、字母数字输入设备712(例如，键盘)以及用户界面(ui)导航设备714(例如，鼠标)。在示例中，显示单元710、输入设备712和ui导航设备714可以是触摸屏显示器。机器700可以另外包括存储设备(例如，驱动单元)716；信号生成设备718(例如，扬声器)；网络接口设备720；以及一个或多个传感器721，诸如全球定位系统(gps)传感器、指南针、加速度计或其它传感器。机器700可以包括输出控制器728，诸如串行(例如，通用串行总线(usb))、并行或其它有线或无线(例如，红外(ir)、近场通信(nfc)等)连接，以通信或控制一个或多个外围设备(例如，打印机、读卡器等)。
存储设备716可以包括机器可读介质722，其上存储有一个或多个数据结构集或指令集724(例如，软件)，其体现了由本文描述的任何一个或多个技术或功能或由其使用。指令724还可以在机器700对其执行期间完全或至少部分地驻留在主存储器704内、静态存储器706内或硬件处理器702内。在示例中，硬件处理器702、主存储器704、静态存储器706或存储设备716的一个或任何组合可以构成机器可读介质。
虽然机器可读介质722被示为单个介质，但是术语“机器可读介质”可以包括被配置为存储一个或多个指令724的单个介质或多个介质(例如，集中式或分布式数据库，和/或相关联的高速缓存和服务器)。
术语“机器可读介质”可以包括能够存储、编码或携带用于由机器700执行并且使机器700执行本公开的任何一种或多种技术的指令或者能够存储、编码或携带由这种指令使用或与这种指令相关联的数据结构的任何介质。非限制性机器可读介质示例可以包括固态存储器以及光学和磁性介质。在示例中，大容量机器可读介质包括具有多个粒子(其具有不变(例如，静止)质量)的机器可读介质。因此，大容量机器可读介质是非暂时传播信号。大容量机器可读介质的具体示例可以包括：非易失性存储器，诸如半导体存储器设备(例如，电可编程只读存储器(eprom)、电可擦除可编程只读存储器(epsom))和闪存设备；磁盘，诸如内部硬盘和可移动磁盘；磁光盘；以及cd-rom和dvd-rom磁盘。
还可以经由利用多种传输协议(例如，帧中继、互联网协议(ip)、传输控制协议(tcp)、用户数据报协议(udp)、超文本传输协议(http)等)中的任何一种的网络接口设备720使用传输介质在通信网络726上发送或接收指令724。示例通信网络可以包括局域网(lan)、广域网(wan)、分组数据网络(例如，因特网)、移动电话网络(例如，蜂窝网络)、普通老式电话(pots)网络、以及无线数据网络(例如，称为
在以上附图中示出了各种实施例。可以组合来自这些实施例中的一个或多个的一个或多个特征以形成其它实施例。
本文描述的方法示例可以至少部分地是机器或计算机实施的。一些示例可以包括编码有指令的计算机可读介质或机器可读介质，指令可操作以配置电子设备或系统执行如以上示例中描述的方法。这样的方法的实施方式可以包括代码，诸如微代码、汇编语言代码或高级语言代码等。这样的代码可包括用于执行各种方法的计算机可读指令。代码可以形成计算机程序产品的部分。此外，代码可以在执行期间或在其它时间有形地存储在一个或多个易失性或非易失性计算机可读介质上。
以上详细描述旨在是说明性的而非限制性的。因此，本公开的范围应该参考所附权利要求连同这样的权利要求所赋予的等同物的全部范围来确定。
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