利用透皮一氧化氮生成剂治疗过度使用性肌腱病的制作方法

专利名称：利用透皮一氧化氮生成剂治疗过度使用性肌腱病的制作方法
技术领域：
本发明涉及通过局部应用三硝酸甘油酯治疗慢性过度使用性肌腱病(tendinopathy)。
背景技术：
过度使用性肌腱病伸肌腱病(Extensor tendinosis)(“网球肘”或外上髁炎)是腕伸肌在与肱骨外上髁连接处的一种退行性过度使用性肌腱病。还没有治疗方法能够广泛成功用于治疗这种疾病。伸肌腱病不限于网球运动员。该病的危险人群包括参与反复上肢活动的人，这些活动包括手腕的屈曲和伸展。其包括许多职业的工人，例如木匠、油漆工、加工工人，以及球拍运动、高尔夫球和投掷运动的参加者。
网球肘是由于伸展手腕的肌腱的过度使用引起的。这导致肌腱在连接到肘的部位处损伤。导致肌腱损伤的细胞事件还未确定。90％的网球肘患者发展为肘外侧(侧面)上骨突(上髁)之上及周围疼痛。诸如举起物体、拧开罐子、打高尔夫球或网球等活动以及诸如刷油漆或用锤砸钉子等反复动作通常加剧这种疼痛。在慢性病例中，书写或握手时可能会疼痛，许多人描述静止时“疼痛”。
除了网球肘外，与过度使用有关的其他常见退行性肌腱病包括非插入性跟腱病和回旋肌腱群肌腱病(Khan et al.，Sports Med，1999.27(6)393-408)。非插入性跟腱病尤其存在于跑步者中(Clement et al.，Physician Sportsmed.1981.9(5)47-58；Williams et al.，Sports Med，1993.16216-220)，回旋肌腱群肌腱损伤，如冈上肌腱病，普遍存在于头顶工作者(如油漆工)和投掷运动员中(Brukner et al.，Sports Med.，1983.2(2)391-405；Hawkins et al.，Clinics in Sports Med.1983.2(2)391-405)。
对于肌腱病有多种非手术性治疗，其中许多治疗方法的疗效未经证实，而且没有一种在慢性肌腱病治疗中广泛有效(Khan et al.，同上；Boyer et al.，J Shoulder Elbow Surg，1999.8481-491；和Krabak et al.，Am J Sports Med.2003.13(2)102-105)。肌腱病的非手术治疗包括由相对静止、伸展和集中于偏心肌腱负荷的渐进性增力训练计划组成的康复(Khan et al.，Boyer et al.，和Krabak et al.，同上；Alfredson etal.，Am J Sports Med，1998.26(3)360-366；Niesen-Vertommen et al.，Clin J Sports Med，1992.2109-113)。在某些病例中，支具可用于减少传递给关节处肌腱的力。阻止伸展的夹板可用于使肌腱静止。口服抗炎药在某些病例中有用，而皮质类固醇注射可用于改善慢性病例的疼痛，使人能够进行康复训练。
最近研究了应激活化的蛋白质激酶在退行性肌腱病的凋亡中的作用，提示相对静止可能是肌腱康复的重要方面(Yuan et al.，J OrthopRes，2002.201372-1379，22；Arnoczky et al.，J Orthop Res，2002.20947-952)。脚后跟抬起导致的肌腱卸载(unloading)被提倡用于治疗跟腱病(Akizuki et al.，Br J Sports Med，2001.35329-334)，并且利用前臂反作用力支具作为肘部伸肌健病的治疗(Rivenburgh et al.，ClinSports Med，1992.11645-65925)。皮质类固醇注射仍然有争议，几乎没有证据证明它们能产生短期疗效以外的效果(Nirschl et al.，Am JSports Med，2003.31(2)189-195；Blair et al.，J Bone Joint Surg，1996.78-A(11)1685-1689)。
一氧化氮和创伤愈合一氧化氮(NO)由一氧化氮合酶的三种同工酶产生诱导型一氧化氮合酶(iNOS)，最初在内皮细胞中发现的同工酶(eNOS)，和最初在脑组织和神经元细胞中发现的同工酶(bNOS)。炎症细胞，如巨噬细胞、嗜中性粒细胞、淋巴细胞和外周血单核细胞，在免疫反应和感染性休克过程中大量产生NO。在软骨中也存在一种诱导型一氧化氮合酶(Murrell，G.A.C.et al.，1994，International，BusinessCommunications 3rd Symposium on Nitric Oxide；Palmer et al.，Biochem.Biophys.Res.Comm.1993；193398-405；Stadler et al.，JImmunol 1991；1473915-20)。
创伤愈合涉及炎症细胞接着是成纤维细胞向创伤部位的募集(recruitment)，胶原和其他结缔组织成分在该部位沉积。胶原纤维然后逐渐重新排列为类似于最初的结缔组织(例如肌腱、韧带、皮肤)。局部给予NO已经在动物模型中有效地用于治疗骨折和皮肤创伤，其机制可能包括刺激成纤维细胞中的胶原合成。已经发现，NO调节培养的人肌腱成纤维细胞的胶原合成。一氧化氮合酶的全部三种同工酶，NO的内源前体，在肌腱愈合(Lin et al.，Inflamm Res.2001；50(10)515-22；Lin et al.，J Orthop Res.2001；19(1)136-42)和骨折恢复(Zhu et al.，J Bone Mineral Res，2001.16(3)535-540)过程中被诱导。局部给予三硝酸甘油酯，NO的一种前药(Moncada et al.，Pharmacol Rev，1991.43109-142)也已经证明在改善急性冈上肌腱炎的短期疼痛中有效(Fung et al.，Am J Cardiol，1993.729C-15C)。一氧化氮合酶，一氧化氮(NO)的内源前体，在肌腱愈合(Lin et al.，Inflamm Res.2001；50(10)515-22；Lin et al.，J Orthop Res.2001；19(1)136-42)和骨折恢复(Zhu et al.，J Bone Mineral Res，2001.16(3)535-540)过程中被诱导。
Murrell等人的美国专利6,190,704进一步描述了施用NO或NO生成剂对创伤愈合的调节。已表明NO作为哺乳动物软组织或肌腱中创伤愈合的早期引发剂，在损伤组织附近施用可提高损伤组织中NO浓度的药剂将促进创伤愈合，例如手术或损伤后的创伤愈合。相反，在创伤部位施用可降低NO浓度的药剂则抑制创伤愈合。后者可用于过度创伤愈合有害且为病理性的情况，例如动脉纤维变性(arthrofibrosis)、掌腱膜挛缩、腹膜粘连、冻肩、硬皮病或瘢痕疙瘩形成。
本发明描述了三硝酸甘油酯，一种局部NO供体，用于治疗肌腱病，包括与该病相关的疼痛的意料之外的益处，其以约为市售用于心血管用途(NitroDurSchering-Plough)的1/4的低浓度使用。本申请参考的现有技术均没有描述通过该特定剂量的透皮贴剂治疗性施用三硝酸甘油酯用于治疗肌腱病。

发明内容
本发明提供一种通过向受累肌腱透皮施用含三硝酸甘油酯或另一种NO生成剂的组合物而治疗肌腱病的方法。
在一个实施方案中，三硝酸甘油酯通过含有约1.25mg三硝酸甘油酯或其他NO生成剂的透皮贴剂施用。
在另一个实施方案中，贴剂定期更换，例如每24小时更换一次。
任何肌腱病，无论是急性的还是慢性的，都可以用本发明的方法加以治疗，但是，在一个实施方案中，肌腱病是跟腱病、冈上肌腱病(也被称为回旋肌腱群肌腱病、撞击综合征、肩峰下囊炎)或肘部伸肌腱病(网球肘)。
在另一个实施方案中，该肌腱病是髌腱病(跳高运动员膝)、四头肌腱病、臀内收肌腱病、肘总屈肌腱病(高尔夫球肘)或拇指肌腱病。
本发明还提供一种通过向受累肌腱透皮施用三硝酸甘油酯或另一种NO生成剂而缓解肌腱病所致疼痛的方法。
本发明还提供通过向受累肌腱透皮施用三硝酸甘油酯或另一种一氧化氮生成剂以及提供康复方案而治疗肌腱病的联合治疗，该康复方案包括但不限于休息、肌腱卸载、矫形器或支具、长时间每日牵张或渐进性增力训练计划或其组合。康复治疗可以在用NO生成剂治疗患者期间的全部或一部分时间内进行。


图1.1(a)显示通过透皮贴剂给予三硝酸甘油酯1.25mg/天加康复(GTN，n＝41)与单独的康复(安慰剂，n＝43)相比，对跟腱活动痛的效果。组间具有统计学显著性差异的以星号表示(*p＜0.05)。
1(b)显示通过透皮贴剂给予三硝酸甘油酯1.25mg/天加康复(GTN，n＝47)与单独的康复(安慰剂，n＝48)相比，对伸肌腱病中外肘活动痛的效果。组间具有统计学显著性差异的以星号表示(*p＜0.05)。
1(c)显示通过透皮贴剂给予三硝酸甘油酯1.25mg/天加康复(GTN，n＝28)与单独的康复(安慰剂，n＝29)相比，对冈上肌腱病中肩活动痛的效果。组间具有统计学显著性差异的以星号表示(*p＜0.05)。
图2.2(a)显示通过透皮贴剂给予三硝酸甘油酯1.25mg/天加康复(GTN，n＝41)与单独的康复(安慰剂，n＝43)相比，对ORI-ASTA测量的踝跖屈肌平均总作用力的影响(跟腱病)。这些结果表示为相比基线的增加，因为第0周时的平均总作用力有显著性差异。组间具有统计学显著性差异的以星号表示(*p＜0.05)。
2(b)显示通过透皮贴剂给予三硝酸甘油酯1.25mg/天加康复(GTN，n＝47)与单独的康复(安慰剂，n＝48)相比，对ORI-ASTA测量的平均总作用力的影响(网球肘)。组间具有统计学显著性差异的以星号表示(*p＜0.05)。
2(c)显示通过透皮贴剂给予三硝酸甘油酯1.25mg/天加康复(GTN，n＝28)与单独的康复(安慰剂，n＝29)相比，对测力计测量的冈上肌力的影响(冈上肌键病)。组间具有统计学显著性差异的以星号表示(*p＜0.05，**p＜0.01)。
图3.3(a)显示通过透皮贴剂给予三硝酸甘油酯1.25mg/天加康复(GTN，n＝41)与单独的康复(安慰剂，n＝43)相比，对10次单腿跳测试后疼痛得分的影响(跟腱炎)。组间具有统计学显著性差异的以星号表示(*p＜0.05，**p＜0.01)。
3(b)显示通过透皮贴剂给予三硝酸甘油酯1.25mg/天(GTN，n＝28)与单独的康复(安慰剂，n＝29)相比，对内旋时肩部碰撞的影响。统计学显著性差异以星号表示(*p＜0.05)。
3(c)证明通过透皮贴剂给予三硝酸甘油酯1.25mg/天(GTN，n＝28)与单独的康复(安慰剂，n＝29)相比，对被动肩部外展活动范围的影响。统计学显著性差异以星号表示(*p＜0.05)。
图4.4(a)显示三硝酸甘油酯组(GTN 1.25mg/天，贴剂，n＝41)与安慰剂贴剂组(n＝43)之间平均分组结果测评的百分差异。跟腱病临床试验中分组结果测评平均值的组间比较。
4(b)显示三硝酸甘油酯组(GTN 1.25mg/天，贴剂，n＝47)与安慰剂贴剂组(n＝48)之间平均分组结果测评的百分差异。伸肌腱病临床试验中分组结果测评平均值的组间比较。
4(c)显示三硝酸甘油酯组(GTN 1.25mg/天，贴剂，n＝28)与安慰剂贴剂组(n＝29)之间平均分组结果测评的百分差异。冈上肌腱病临床试验中分组结果测评平均值的组间比较。
发明详述本发明提供对肌腱病，特别是对慢性肌腱病的一种意料之外的治疗方法，包括通过透皮贴剂施用有效量的三硝酸甘油酯或其他NO生成化合物。该贴剂直接置于受累肌腱附近的皮肤上，并且定期更换，持续足够长的一段时间，以改善受累肌腱处的力和功能结果测评，和/或缓解疼痛。本发明举例说明了使用透皮贴剂治疗三种不同的慢性过度使用性肌腱病，该透皮贴剂含有市售用于治疗绞痛的三硝酸甘油酯量的约四分之一。
定义三硝酸甘油酯是指1，2，3-三硝基甘油，1，2，3-丙三醇三硝酸酯，或硝酸甘油，CAS No.55-63-0(GTN)。
考虑用于本发明方法中的除三硝酸甘油酯以外的其他NO释放剂包括硝普钠，N-(乙氧羰基)-3-(4-吗啉基)斯得酮亚胺(sydnonimine)(吗多明)；3-吗啉代斯得酮亚胺(SIN-1)；1，2，3，4-噁三唑(Oxatriazolium)，5-氨基-3-(3，4-二-氯苯基)-氯(GEA 3162)；1，2，3，4-噁三唑，5-氨基-3-(3-氯-2-甲基-苯基)氯(GEA5024)；1，2，3，4-噁三唑，3-(3-氯-2-甲基苯基)-5-[[[氰甲基氨基]羰基]氨基]-氢氧化物内盐(GEA5583)；S-亚硝基-N-乙酰基-D，L-青霉胺(SNAP)；1-[(4’，5’-双(羧甲氧基)-2’-硝基苯基)甲氧基]-2-氧代-3，3-二乙基-1-三氮烯二钾盐(CNO-4)；和[1-(4’，5’-双(羧甲氧基)-2’-硝基苯基)甲氧基]-2-氧代-3，3-二乙基-1-三嗪二乙酰氧基甲基酯(CNO-5)，这些全部都可以从AlexisCorp.(San Diego，Calif.)获得。其他化合物包括二乙胺-NO(DEA/NO)、IPA/NO、sperinine-NO(SPER/NO)、亚硫酸盐-NO(SULFI/NO)、OXI/NO和DETA/NO。
此处使用的术语“受累肌腱”是指特征为疼痛或压痛的肌腱，它是本领域技术人员如本申请方法部分所述进行肌腱病诊断的对象。诊断通常可以用临床方法进行，例如询问与问题有关的病史，检查患者，并且可以借助于软组织成像研究，例如利用超声波或MRI。肌腱病可以是急性或慢性肌腱病，“急性”通常是指症状持续时间为几天至几周，“慢性”通常是指症状持续时间为几个月至几年。
术语“大约”和“近似”通常是指由于测量性质或精度而容许的测量值误差范围。一般而言，典型误差范围在给定数值或数值范围的20％以内，优选在10％以内，更优选在5％以内。此外，特别是在生物系统中，术语“大约”和“近似”可指在给定数值的一个数量级以内的数值，优选在10倍或5倍以内，更优选在2倍以内。除非另外说明，本文给出的数值是近似的，意思是在没有明确说明的情况下，可以推定适用术语“大约”和“近似”。
“有此需要”的“对象”或“患者”或“哺乳动物”是已经发展或者正在发展急性或慢性肌腱病的动物，所述肌腱病包括但不限于伸肌腱病(网球肘)、跟腱病、冈上肌腱病(回旋肌腱群)、髌腱病、四头肌腱病、臀内收肌腱病、肘总屈肌腱病(高尔夫球肘)和拇指肌腱病。动物更特别的是哺乳动物，优选啮齿类动物或灵长类动物，最优选人类。
术语“治疗”是指治疗性干预表现疾病如肌腱病症状的对象中疾病或紊乱的进展。在本发明上下文中，这些症状包括但不限于受累肌腱的疼痛或压痛，受累肌腱的活动范围或用力能力受限而没有疼痛，受累肌腱静止时、活动时和/或夜间疼痛。
此处使用的术语“改善功能”是指通过用本领域常规方法测量，受累肌腱处力的结果测评值显著提高，所述方法包括但不限于整形外科研究所-踝力量测试系统(ORI-ASTS)和测力计和网球肘测试系统(ORI-TETS)。这些测试测量受累肌腱平均总作用力的增加和测力计阻力测量值的增加。
术语“改善功能”也指功能结果测评值显著增加。功能可以根据但不限于如下指标确定用于非插入性跟腱病的10次单足跳测试(类似于新验证的VISA-A跟腱标准中的测试)，用于伸肌腱病的ORI-TETS平均峰力和平均总作用力，用于冈上肌腱病的外展和内旋时肩部被动活动范围，以及内旋时的肩部撞击和用手持式测力计测量的力量。单足跳涉及通过推进(push-off)和着地的跟腱负载，如同在跑步和跳跃中使用的一样；腕伸肌腱峰力和总作用力用改进的椅子拾物试验(ORI-TETS)测量。功能结果的增加也指按照本发明方法治疗的患者变为在日常生活活动中无症状。
术语“缓解疼痛”是指改善患者的评定疼痛得分，例如应用Mann-Whitney秩合检验确定的。在本发明上下文中，也指主观确定，例如受累肌腱或关节处压痛减轻，受累肌腱或关节处夜间痛减轻，以及受累肌腱或关节处活动痛减轻。
短语“药学可接受的”是指“通常认为安全的”分子和组合物，例如在对人施用时是生理学上容许的，并且一般不产生变态反应或类似的不良反应，如胃不适、头晕等。优选地，在此使用的术语“药学可接受的”是指得到联邦或州政府管理局批准或者列入美国药典或其他公认药典用于动物、更优选用于人的。术语“载体”是指与化合物一起施用的稀释剂、佐剂、赋形剂或载体。这些药物载体可以是无菌液体，如水和油，包括石油、动物、植物或合成来源的，如花生油、豆油、矿物油、芝麻油等。水或水溶液、盐溶液和含水葡萄糖和甘油溶液优选用作载体，特别用于注射溶液。在E.W.Martin的Remington’s Pharmaceutical Sciences中记载了合适药物载体。
术语“连续的”或“连续地”在用于给药时是指在特定给药期内施用恒定的、预定量的药物。给药期是对患者施用该系列剂型之一所用的时间。因此，给药方案由用于施用该系列各剂型的不同的给药期组成。因此，例如，该系列的第一种剂型可以被患者在连续24小时内消耗。作为一个实例，在此使用时，连续给药是指通过透皮贴剂在24小时内给予患者1.25mg三硝酸甘油酯，连续24小时，持续12-24周。在上下文中，上述透皮贴剂的连续给药需要每24小时更换贴剂一次。
术语“相对释放速率”、“通量速率”或“给药速率”取决于每单位时间例如从透皮给药系统释放的通过患者皮肤进入血流中的药物量。平均相对释放速率可以表示为例如μg药物/小时，或者为了比较覆盖不同大小的皮肤面积的给药系统，表示为μg药物/cm2/小时。例如，在24小时期间释放1.25mg三硝酸甘油酯的透皮给药系统被认为具有约52.1μg/小时的相对释放速率。对于本发明，应当理解，相对释放速率可能在特定给药间隔内在任何特定时间点之间变化，因此该术语只是反映特定给药间隔内的总释放速率。
制剂和给药透皮剂型。透皮剂型是用于施用许多不同活性治疗有效成分的方便的剂型，所述治疗有效成分包括但不限于三硝酸甘油酯和上文所述的NO供体。透皮剂型特别可用于活性剂的定时释放或持续释放。
透皮剂型可以分为透皮剂量物和透皮剂量组合物。最常见的透皮剂量物是使用流体储器或粘性基质系统中药物的扩散驱动透皮系统(透皮贴剂)。透皮剂量组合物包括但不限于局部凝胶、洗剂、软膏、透粘膜系统和装置以及离子电渗(电扩散)给药系统。优选地，对于本发明的方法，透皮剂型是透皮贴剂。透皮剂型在本发明的剂量方案中用于定时释放或持续释放三硝酸甘油酯。
根据本发明使用的透皮贴剂优选包括由不可渗透三硝酸甘油酯的药学可接受材料制成的衬层。该衬层优选用作三硝酸甘油酯的保护层，也可以提供支持功能。适合制备衬层的材料的例子有高密度及低密度聚乙烯、聚丙烯、聚氯乙烯、聚氨基甲酸酯、聚酯如聚(苯二甲酸乙二醇酯)的膜、金属箔、这些合适的聚合物膜的金属箔层压材料、纺织品(如果储器的成分由于物理性质不能穿透织物的话)，等等。优选地，用于衬层的材料是这些聚合物膜与金属箔如铝箔的层压材料。衬层可以是任何合适的厚度，以提供所需的保护和支持功能。合适的厚度是大约10微米至大约200微米。理想的材料和厚度对于本领域技术人员是显然的。
在某些优选实施方案中，根据本发明使用的透皮贴剂含有药理学或生物学可接受的聚合物基质层。用于形成聚合物基质的聚合物通常是能够形成薄壁或包衣的那些，药物制剂能够以受控的速度通过所述薄壁或包衣。用于聚合物基质中的材料的非限制性例子包括聚乙烯、聚丙烯、乙烯/丙烯共聚物、乙烯/丙烯酸乙酯共聚物、乙烯乙酸乙烯酯共聚物、聚硅氧烷、橡胶、橡胶样合成均聚物、共聚物或嵌段聚合物、聚丙烯酸酯及其共聚物、聚氨基甲酸酯、聚异丁烯、氯化聚乙烯、聚氯乙烯、氯乙烯-乙酸乙烯共聚物、聚甲基丙烯酸酯聚合物(水凝胶)、聚偏二氯乙烯、聚(对苯二酸乙二醇酯)、乙烯-乙烯醇共聚物、乙烯-乙烯氧乙醇共聚物、聚硅氧烷--包括硅氧烷共聚物如聚硅氧烷-聚甲基丙烯酸酯共聚物，纤维素聚合物(例如乙基纤维素和纤维素酯类)、聚碳酸酯、聚四氟乙烯及其混合物。用于聚合物基质层中的材料的例子有具有普通聚二甲基硅氧烷结构的聚硅氧烷弹性体(例如硅氧烷聚合物)。优选的硅氧烷聚合物交联，并且是药学或生物学可接受的。用于聚合物基质层中的其他优选材料包括这样的硅氧烷聚合物其为可交联共聚物，其具有可利用适当过氧化物催化剂交联的二甲基和/或二甲基乙烯基硅氧烷单位。也优选由基于苯乙烯和1，3-双烯的嵌段共聚物(特别是苯乙烯-丁二烯-嵌段共聚物的直链苯乙烯-异戊二烯-嵌段共聚物)、聚异丁烯、基于丙烯酸酯和/或甲基丙烯酸酯的聚合物组成的聚合物。
聚合物基质层可任选地包含药学可接受的交联剂。合适的交联剂包括，例如四丙氧基甲硅烷。根据本发明方法使用的优选透皮给药系统包括将剂型贴附于患者皮肤保持所需给药时间的粘合层。如果剂型的粘合层不能提供所需时间的粘合，可以通过例如用粘胶带如外科带将剂型贴附于患者皮肤，使剂型与皮肤保持接触。
粘合层优选包括使用本领域公知的与剂型药学相容并且优选为低变应原性的任何粘合剂，例如聚丙烯酸粘性聚合物、丙烯酸酯共聚物(例如聚丙烯酸酯)和聚异丁烯粘性聚合物。在本发明其他优选实施方案中，粘合剂是低变应原性的且压力敏感的接触粘合剂。
可根据本发明使用的透皮剂型可任选地包含渗透增强剂。渗透增强剂是促进NO生成剂如三硝酸甘油酯通过皮肤或粘膜渗透和/或吸收到患者血流中的化合物。渗透增强剂的非限制性列表包括聚乙二醇、表面活性剂等。
此外，例如用封闭绷带施于患者需要部位后，通过剂型的封闭(occlusion)可以增强活性剂如三硝酸甘油酯的渗透。例如通过剪切、刮削或使用脱毛发剂除去敷用部位的毛发，也可以增强渗透。另一种渗透增强剂是热。据认为在皮肤或粘膜上敷以透皮剂型至少一部分时间内在敷用部位应用照射热形式，如红外灯，尤其可以增强渗透。本发明范围内也涉及增强活性剂渗透的其他手段，如使用离子电渗疗法。
活性剂，例如三硝酸甘油酯，可以包含于装置、药物储器、药物基质或药物/粘合层中。贴剂面积、每单位面积活性剂的量决定了剂量限制，本领域技术人员能够容易地确定。
某些优选透皮给药系统在储器或基质中还包括软化剂。合适的软化剂包括高级醇，如十二烷醇、十一烷醇、辛醇，羧酸的酯，其中醇成分也可以是聚乙氧基化的醇，二羧酸的二酯，如己二酸二正丁酯，和甘油三酯，特别是辛酸/己酸的中链甘油三酯，或椰子油。合适的软化剂的其他例子有，例如多价醇，如甘油和1，2-丙二醇，以及诸如乙酰丙酸和辛酸的软化剂，它们也可以用聚乙二醇酯化。
透皮给药系统在Carrara的美国专利6,231,885、Burton的5,948,233、Gertner的5,324,521和Shah等人的5,310,559中有进一步的描述。
商业上可获得的透皮三硝酸甘油酯剂型包括Deponit(Schwarz)、Minitran(3M)、Nitro-Dur(Schering-Plough)、Percutol(Dominion)、Transiderm-Nitro(Novartis)和Trintek(Goldschield)。例如，NitroDur贴剂是通过整个皮肤提供连续控制释放的透皮输入系统。5、10、15、20、30、40mg不同浓度的硝酸甘油包含于含树脂交联剂的基于丙烯酸的聚合物粘合剂中以提供连续给药。释放速率是线性的，取决于贴剂面积，每cm2敷用贴剂每小时释放约0.02mg。因此，5mg贴剂释放约0.1mg/hr。每单位封装于纸聚乙烯箔袋中。
含有三硝酸甘油酯的贴剂在Barnhart的美国专利5,762,952、Kochinke等人的5,613,958、Govil的5,252,165和Gale等人的4,615,699中有进一步描述，这些专利文献在此引用作为参考。
脂质体。在另一个实施方案中，透皮给药用脂质体实现。脂双层囊泡是闭合的、充满流体的微球体，它主要由具有极性(亲水性)和非极性(亲脂性)部分的各分子形成。亲水性部分可包括磷酸、甘油磷酸、羧基、硫酸根、氨基、羟基、胆碱或其他极性基团。亲脂性基团的例子是饱和或不饱和烃类，如烷基、烯基或其他脂类基团。也可以包括固醇类(例如胆固醇)和其他药学可接受的佐剂(包括抗氧化剂，如α-生育酚)，以改善囊泡稳定性或提供其他需要的特性。
脂质体是这些双层囊泡的一个小类，主要包括含两个由脂肪酸链组成的疏水性尾的磷脂分子。暴露于水后，这些分子自发排列形成球形的双层膜，各层中分子的亲脂端在膜中心结合，相反的极性端形成双层膜相应的内表面和外表面。因此，膜的各个侧面呈现亲水性表面，而膜的内部包含亲脂性基质。这些膜可以以类似于洋葱层的方式在内水间隙周围排列成被薄水层隔开的一系列同心球形膜。通过施加剪切力可以将这些多层囊泡(MLV)转化为单层囊泡(UV)。
脂质体或未水合的前脂质体可以通过透皮贴剂施用(Chung et al.，J Control Release 1999；62(1-2)73-9；Vora et al.，J Control Release1998；54(2)149-65)。参见Cantor等人的美国专利6,312,715，其中描述了含有压力敏感粘性聚合微球体的给药组合物。
其他局部剂型。另外，本发明还涉及本领域公知的任何局部剂型的应用。这些剂型包括局部溶液、悬浮液、软膏、糊剂、乳膏、洗剂、凝胶剂等。这些剂型的制剂是本领域公知的，可以用大量公知的赋形剂配制(参见，例如，Remington’s Pharmaceutical Sciences，17thEd.，Germaro A.R.18th Ed.，Mack Publishing Company，Easton，PA，1990，Ch.87；Martin’s Physical Pharmacy，Martin，Lippincott Williams& Wilkins；4th edition 1993；Martindale，The Extra Pharmacopoeia，EdJ E F Reynolds Royal Pharmaceutical Society；美国药典)。
这些药学可接受的赋形剂包括聚合物、油、液体载体、表面活性剂、缓冲剂、防腐剂、稳定剂、抗氧化剂、湿润剂、润滑剂、着色剂和芳香剂。
适用于这些局部制剂的药学可接受聚合物的例子包括但不限于丙烯酸聚合物；纤维素衍生物，如羧甲基纤维素钠、甲基纤维素或羟丙基纤维素；天然聚合物，如藻酸盐、西黄蓍胶、果胶、黄原胶和cytosan。
合适的药学可接受油的例子包括但不限于矿物油、硅氧烷油、脂肪酸、醇和二醇。
合适的药学可接受液体载体的例子包括但不限于水、醇或二醇，如乙醇、异丙醇、丙二醇、己二醇、甘油和聚乙二醇或其混合物，其中溶解或分散有假多晶型物，任选地加入无毒的非离子型、阳离子型或阴离子型表面活性剂，和无机或有机缓冲液。
药学可接受的防腐剂的合适例子包括但不限于各种抗细菌剂和抗真菌剂，如溶剂，例如乙醇、丙二醇、苯甲醇、三氯叔丁醇、季铵盐和对羟基苯甲酸酯(如对羟基苯甲酸甲酯、对羟基苯甲酸乙酯、对羟基苯甲酸丙酯等)。
药学可接受的稳定剂和抗氧化剂的合适例子包括但不限于乙二胺四乙酸(EDTA)、硫脲、生育酚和丁基羟基茴香醚。
药学可接受的湿润剂的合适例子包括但不限于甘油、山梨醇、脲和聚乙二醇。
药学可接受的润滑剂的合适例子包括但不限于矿物油、十四烷酸异丙酯和棕榈酸异丙酯。
染料和着色剂在本发明局部制剂中的应用取决于许多因素，其中最重要的是使用该药物制剂的人群的感官可接受性。
联合治疗在本发明方法中使用的剂型可以单独给药或者与其他活性剂联合给药，这些活性剂例如是止痛药或抗炎药，包括如非甾体抗炎药(NSAID)，如对乙酰氨基酚、布洛芬或乙酰水杨酸。为了与一种以上的活性剂联合治疗，其中活性剂置于分开的剂量制剂中，活性剂可以同时给药，或者可以各自时间分开交错地给药。当与上述其他活性剂联用时，可以调节剂量，以达到所需的效果。或者，这些不同活性剂的单位剂型可以独立地优化及组合，以达到协同结果，其中病理学比单独应用每种活性剂的情况大大减少。
剂量本发明的一氧化氮供体例如三硝酸甘油酯的剂量可以由本领域技术人员视个体具体情况确定，但是透皮贴剂不得超过约1.5mg活性成分。在一个实施方案中，透皮贴剂含有约0.25mg至约1.5mg。在另一个实施方案中，透皮贴剂含有约0.5mg至约1.25mg。在一个优选实施方案中，透皮贴剂含有约1.25mg NO供体。
实施例下列实施例证明，对于三种常见慢性过度使用性肌腱病，以1.25mg/24小时局部施用一氧化氮供体三硝酸甘油酯在调节疼痛、力测量、功能测量、三个月及六个月时的患者结果方面具有临床上证实的效果。
实施本发明的该实施例应当理解为只是举例说明，并不限制本发明或所附权利要求书的范围。本领域技术人员应当理解，本发明可以按照权利要求书和本公开内容的许多形式实施。
方法患者。三个临床试验得到机构伦理委员会的批准。临床诊断为特定肌腱病的患者通过报纸广告和私人诊室招募。所有患者均超过18岁，并签订知情同意书。
在非插入性跟腱病试验中，研究了65名患者(84个跟腱)，其中男性40人，女性25人，年龄中位数为49岁(范围为24-77岁)，研究前症状持续时间中位数为16个月(范围为4-147个月)。在伸肌腱病试验中有86名患者(95个肘)，其中男性42人，女性44人，年龄中位数为46岁(范围为30-74岁)，症状持续时间中位数为17个月(范围为3-232个月)。在冈上肌腱病试验中有53名患者(57个肩)，其中男性24人，女性29人，年龄中位数为52岁(范围为25-79岁)，症状持续时间中位数为14个月(范围为4-96个月)。在所有试验中，对于年龄、性别、受累侧、症状严重程度或症状持续时间，组间均无显著性差异。
诊断。将患者加入相应试验的诊断标准如下1)慢性非插入性跟腱病的诊断是基于跟腱痛的隐匿发作，位于距跟骨插入2-6厘米区域的压痛结节，及超声波检查排除明显(frank)肌腱撕裂；2)肘部慢性伸肌腱病的诊断基于外肘痛的隐匿发作，位于外肱骨上髁和桡侧腕短伸肌腱的压痛，有阻力的腕或第三掌指关节伸展时的外肘疼痛，以及超声波检查排除明显肌腱撕裂；3)慢性冈上肌腱病的诊断基于阳性撞击征(内旋或外旋)，冈上肌测试时的疼痛，和磁共振成像(MRI)高信号强度而冈上肌腱没有明显撕裂。
如果具有下述情况则排除该患者肌腱病持续时间短于三个月，处于妊娠期，曾经在患肢或肌腱上做过手术，同侧肢关节错位，远端神经指征，之前三个月内曾局部注射皮质类固醇，正在使用硝酸酯药物或磷酸二酯酶抑制剂，如Viagra，具有除骨关节炎以外的关节炎家族史，或有血清阴性关节病的关节外特征。
对于这三个临床试验，临床诊断为相应慢性肌腱病的患者通过报纸广告和私人诊室招募，随机分为两组。一组进行肌腱康复并且使用活性透皮贴剂(5mg/24小时Nitro-Dur三硝酸甘油酯贴剂的四分之一，Schering-Plough，澳大利亚)，另一组进行肌腱康复并使用安慰剂透皮贴剂(四分之一的Nitro-Dur示范贴剂)。活性和安慰剂贴剂彼此无法辨别。随机化由机构的高级药剂师控制，他还监督透皮贴剂的封装以及向患者的分发。患者和临床检查者都不知道患者处于哪一组(即双盲)。
在分发时透皮贴剂是完整的，患者在敷用前需要将贴剂切成四等份。也给患者提供对乙酰氨基酚片(500mg)，告诉他们只在有头痛时服用。
在初诊时指导患者敷用贴剂。告知他们给药方案是每日向最接近受累肌腱的皮肤区域敷用四分之一透皮贴剂。贴剂保留在原处24小时，然后更换为新的四分之一贴剂。敷用部位证明在最大肌腱压痛部位之上(距跟腱跟骨插入2-6厘米的区域；外肱骨上踝的直接远端；和肩峰前下面的直接远端)。告诉患者在六个月的研究时间内绕关节转动贴剂敷用部位，每次敷用新贴剂，以获得最小的敷用部位刺激。
在最初的临床评价时，指导所有患者进行肌腱特定的康复计划。该计划的目的在于包括当前对肌腱病的非手术处理，包括以下方案。跟腱的康复如下(a)早期休息避免剧烈活动(特别是反复的承重活动，如步行、跑步和跳跃)，(b)采用1-1.5厘米的脚后跟抬起，(c)腓肠肌和比目鱼肌组织的每日长时间静态牵张，(d)偏心腓肠肌增力计划(Alfredson etal.，Am J Sports Med，1998.26(3)360-366)。桡侧腕短伸肌腱的康复如下(a)早期休息避免剧烈活动(特别是用力紧握和反复前臂和腕部运动，(b)早期连续使用前臂反作用力支具，(c)腕伸肌组织的每日长时间静态牵张，(d)肌肉增力计划，其最初采用静力训练再发展为同心和偏心类型的动力训练(Brukner et al.，Clinics in Sports Med.，1983.2(2)391-405；Gellman et al.，Orthopaedic Clinics of North America，1992.23(1)75-82)。冈上肌和回旋肌腱群肌腱的康复如下(a)早期休息避免剧烈活动(特别是举重、过顶及背后运动)，(b)每日运动锻炼和肩后囊(posteriorshoulder capsule)和胸肌的伸展，(c)肌肉增力，包括肩胛收缩训练和闭合动力链静力训练，逐渐发展为动态开放动力链动力抗阻训练(Krabak etal.，Am J Sports Med，2003.13(2)102-105)。
另外，在初诊及全部随访时，患者需要填写肌腱特定症状评价表，根据口头表述标准评定活动时、静止时和夜间肌腱痛的严重程度(0-4无、轻度、中度、重度、极重度)。这种口头表述问卷已经证明是监测临床改变所致疼痛的可靠手段(L’insalata et al.，JBJS，1997.79-A(5)738-748)，用这三种患者评定疼痛得分作为试验结果测评值。
结果测评。一名检查者评价所有患者并记录关于临床结果测评的信息。所有临床评价都在第0、2、6、12、24周时用相同格式重复一次。头痛、对乙酰氨基酚使用和贴剂敷用及肌腱康复计划的依从性也在这些定期随访时记录。患者在任意两次随访时无依从性则从试验中排除。
对于跟腱病试验，结果测评如下(a)跟腱压痛程度，用四点等级评价(0-3无、轻度、中度、重度压痛)，(b)单腿固定10次跳跃测试后患者评定的类似疼痛得分(评级0-10)(Krabak et al.，同上；Yuan et al.，JOrthop Res，2002.201372-1379)，(c)采用阻力踏板装置(矫形研究所，踝力量测试系统；ORI-ASTS)测量踝跖屈肌平均峰力(单位为牛顿)(Paoloniet al.，Foot and Ankle International 2002；23(2)312-323)，(d)采用ORI-ASTS测量的踝跖屈肌总作用力(单位为牛顿每20秒)。这种有效、可靠的阻力踏板测试包括患者将脚固定在踏板上，并且需要他们进行20秒的重复踝跖曲和背曲。踏板连接到测力仪(load cell)，利用LabView 5.1生物力学软件(National Instruments，California，U.S.A.)将读数直接存储在计算机硬盘上。
对于伸肌腱病试验，临床结果测评如下(a)用四点等级(0-3无、轻度、中度、重度压痛)评价局部上髁和近端总伸肌腱压痛的水平，(b)用手持式测力计测量完全伸展肘时阻力第三指掌指伸展，(c)采用改进的椅子拾物测试(矫形研究所-网球肘测试系统；ORI-TETS)测量腕伸肌腱平均峰力(单位为牛顿)(Paoloni et al.，J Shoulder Elbow Surg，2003.待出版)，(d)使用ORI-TETS测量总作用力(单位为牛顿每10秒)。这种改进的椅子拾物测试已经证明对于测试伸肌腱病患者是可靠且有效的，并且肘弯曲至90度进行，垂直方向的手板(hand board)向下握住手掌，并且向上拉最多10秒钟。手板与测力仪串联，利用LabView 5.1生物力学软件(National Instruments，California，U.S.A.)将读数直接存储在计算机硬盘上。
对于冈上肌腱病试验，临床结果测评如下(a)评价前下肩峰下压痛(0-3无压痛、轻度、中度、重度)，(b)目测外展、前屈、外旋(单位为角度)和内旋(手放背后；单位为距隆椎的厘米)时的被动肩活动范围，(Hayes et al.，Aust J Physio，2001.47p.289-294)，(c)用手持式测力计测量“倒罐头(empty can)”位(肩胛平面90度外展，同时完全内旋)(Takeda et al，Am J Sports Med，2002.30(3)374-381)、内收、外旋、内旋和肩胛下肌推进(push-off)的肌力(单位为牛顿)(Hayes et al.，J Shoulder ElbowSurgery，2002.3011(1)p.33-39)，(d)内旋(Hawkins试验)(Hawkins et al.，Clinics in Sports Med.，1983.2(2)391-405)和外旋时的撞击试验(0-1阴性或阳性)。
结果测评值用Sigmastat 2.0统计学软件(Jandel Scientific，California，U.S.A)分析，采用Mann-Whitney秩和检验比较组间差异，并且采用Wilcoxon符号秩检验比较组内差异。显著性水平定义为p＝0.05。第24周患者报告的症状结果进行卡方分析。将根据第24周所有结果测评值计算得到的平均z-得分除以样本量的平方根，计算效果大小估计值，得到贴剂对疼痛、肌腱力和功能的总体效果的总估值(Rosenthal和Robin，Meta-analytic procedures.1979，San FranciscoJossey-Bass.132-135)。
结果对全部三个试验的临床试验结果测评值的分析表明，数据不是正态分布。用Mann-Whitney秩和检验比较了各具体肌腱病的三硝酸甘油酯组与安慰剂组。显著性结果总结在表I中。
疼痛。非插入性跟腱病试验的疼痛结果测评证明，与安慰剂组相比，三硝酸甘油酯组在第12周(p＝0.02)和第24周(p＝0.03)时跟腱活动痛显著减轻(图1a)，在第12周时夜间痛显著减轻(p＝0.04)。伸肌腱病试验的疼痛结果测评表明，与安慰剂组相比，三硝酸甘油酯组在第2周时也显示肘活动痛显著减轻(p＝0.01)(图1b)。冈上肌腱病试验的疼痛结果测评类似地显示，与安慰剂组相比，三硝酸甘油酯组在第24周时肩活动痛显著减轻(p＝0.01)(图1c)，在第12周(p＝0.03)和第24周(p＝0.01)时夜间痛显著减轻，在第12周(p＝0.04)和第24周(p＝0.03)时静止痛显著减轻。
Mann-Whitney秩和检验比较临床试验中组间的肌腱压痛，其显示三硝酸甘油酯组在第12周时跟腱压痛显著减轻(p＝0.02)，在第6周(p＝0.02)和第12周(p＝0.02)时外上踝压痛显著减轻。
表I

表I总结了对跟腱病、肘部伸肌腱病和冈上肌腱病的局部三硝酸甘油酯临床试验结果。包括患者结果、效果大小和经证明的试验结果测评的显著性差异。
力结果。关于力的结果测评，在非插入性跟腱病试验中，与安慰剂组相比，三硝酸甘油酯组在第24周时ORI-ASTS测量的与基线水平相比的平均跖曲总作用力显著提高(p＝0.04)(图2a)，在伸肌腱病试验中，第24周时ORI-TETS测量的平均峰力显著提高(p＝0.03)，第24周时ORE-TETS测量的平均总作用力显著提高(p＝0.03)(图2b)。在冈上肌腱病试验中，三硝酸甘油酯组在第6周(p＝0.01)、第12周(p＝0.001)、第24周(p＝0.001)的冈上肌力显著提高(见图2c)，第12周(p＝0.01)、第24周(p＝0.004)的外旋力显著提高，第12周(p＝0.01)、第24周(p＝0.01)的内旋力显著提高，第2周(p＝0.01)、第12周(p＝0.02)、第24周(p＝0.01)的肩胛下肌力显著提高，第12周(p＝0.01)、第24周(p＝0.04)的内收力显著提高。
功能结果。关于功能结果测评，在非插入性跟腱病试验中，与安慰剂组相比，三硝酸甘油酯组在第24周时10次单足跳试验后的疼痛得分显著降低(p＝0.005)(图3a)，在冈上肌腱病试验中，第24周时内旋撞击显著减少(p＝0.02)(图3b)，第12周(p＝0.03)和第24周(p＝0.02)时被动肩外展活动范围显著提高(图3c)，第24周时肩内旋活动范围显著提高(p＝0.04)。
在跟腱病试验中，患者在第24周报告的结果显示，在试验过程中，三硝酸甘油酯组中78％的患者极好地改善(日常生活活动中无症状)，与之相比，安慰剂组中49％的患者评定为极好(图4a)。在伸肌腱病试验中，患者在第24周报告的结果显示，在试验过程中，三硝酸甘油酯组中81％的患者极好地改善，与之相比，安慰剂组中60％的患者评定为极好(图4b)。在冈上肌腱病试验中，患者在第24周报告的结果显示，在试验过程中，三硝酸甘油酯组中46％的患者极好地改善，与之相比，安慰剂组中24％的患者评定为极好(图4c)。卡方分析比较了两组间的结果，揭示在所有三个临床试验中，三硝酸甘油酯组在第24周时成为日常生活活动中无症状的机会显著增加(p＝0.001)(跟腱病试验p＝0.001，需要治疗的数量(NNT)＝3.4)，(伸肌腱病试验p＝0.005，NNT＝4.8)，(冈上肌腱病试验p＝0.007，NNT＝4.5)。
三个临床试验中第24周时的效果大小估计值为三硝酸甘油酯用于跟腱病治疗为0.14(95％CI 0.09-0.19)，三硝酸甘油酯用于肘部伸肌腱病治疗为0.12(95％CI 0.06-0.19)，三硝酸甘油酯用于冈上肌腱病治疗为0.26(95％CI 0.19-0.32)。
在临床试验中，三硝酸甘油酯组中的大多数患者曾有副作用头痛(表II)，但是，只有冈上肌腱病试验中患头痛的天数显著增加(p＝0.001)。对于跟腱病试验(p＝0.001)和冈上肌腱病试验(p＝0.001)，三硝酸甘油酯组中头痛治疗所需的对乙酰氨基酚总量显著增加。
在这三个临床试验中，退出率或试验完成率组间没有显著性差异(表II)。主要由于头痛或敷用部位皮疹的副作用而中断临床试验的患者全部接受了局部三硝酸甘油酯。
表II

表II总结了对跟腱病、肘部伸肌腱病和冈上肌腱病的局部三硝酸甘油酯临床试验结果。包括试验完成率、中断、退出和明显副作用。
讨论这三个随机、双盲、安慰剂控制的临床试验证明，连续1.25mg/24小时局部三硝酸甘油酯给药作为慢性肌腱病的治疗可以导致与单独的肌腱康复相比，肌腱活动痛显著减轻，肌腱压痛显著减轻，功能测评显著改善，患者结果显著改善。
在临床试验结束时，三硝酸甘油酯处理组比安慰剂组多21-29％的患者在日常生活活动中无症状，他们的具体肌腱被评定为极好。根据这些结果可以计算需要治疗(NNT)以获得阳性结果的患者数。局部三硝酸甘油酯治疗的每3.4名慢性跟腱病患者，每4.8名伸肌腱病患者，每4.5名冈上肌腱病患者中，就有1名患者在第24周有极好的结果，而这在安慰剂处理组中没有发生。
三个临床试验第24周估计的平均效果大小为0.12-0.26，其相当于二项式效果大小表示，或患者成功率改变12-26％(Rosenthal和Robin，同上)。该效果大小范围相当于局部三硝酸甘油酯治疗的患者评定结果改善21-29％。由极其不同来源计算的这些密切相关的平行结果(患者评定结果相比所有试验结果测评)显然量化了局部三硝酸甘油酯在治疗慢性肌腱病中的估计效果大小。三个临床试验的总体结果似乎密切相关，各个结果测评需要更密切的分析来确定局部三硝酸甘油酯对肌腱的效果。
在临床试验内，所有三个试验的三硝酸甘油酯组中，肌腱活动痛的结果测评值显著改善，但是改善时间从伸肌腱病的较早到非插入性跟腱病和冈上肌腱病的较晚各不相同。其原因可能是由于外肱骨上髁和桡侧腕短伸肌位于直接皮下位置。尽管事实是跟腱也在皮下，但是轮廓较不规则(特别是向肌腱内侧或外侧敷用贴剂有许多变化)。
第0周与第24周时组间平均值分析证明，对于这些试验，三硝酸甘油酯组的患者评定疼痛得分(活动、夜间和静止)下降平均65％(范围为64-67％)，而安慰剂组的得分下降平均30％(范围为27-33％)(图4a-c)。这些结果提示，局部三硝酸甘油酯对于慢性肌腱病可能有疼痛调节效果，虽然该效果在具体肌腱部位之间在时间上似乎不同。该效果的可能机理包括由于局部血管扩张而对该区域的血供增加，局部炎症介质或生物活性蛋白质如物质P的清除率提高，或者对神经结构的局部效果，新血管形成，或可能导致肌腱疼痛调节的凋亡。
在所有三个临床试验中，采用矫形研究所踝力量测试系统(ORT-ASTS)和网球肘测试系统(ORI-TETS)，第24周时三硝酸甘油酯组的力结果测评值显著提高，证明平均总作用力提高，并且证明回旋肌腱群的所有测力计阻力测量值都显著提高。在测试特定慢性肌腱病患者中，这些结果测评证明有极好的评定人内可靠性和有效性(Paoloni et al.和Hayes et al.，同上)。第0周与第24周时组间平均值分析证明，对于这些试验，三硝酸甘油酯组的力结果测评值平均增加37％(范围为33-38％)，而安慰剂组的得分平均提高16％(范围为11-20％)。这些结果提示，对于慢性肌腱病，局部三硝酸甘油酯对肌腱可能有增加力结果测评值的效果。这可能是对肌腱代谢或成纤维细胞的直接效果，其可能提高胶原合成和重建(remodeling)(Witte etal.，Nitric OxideBiology and Chemistry 2000；4(6)572-582；Thornton，et al.，Biochem Biophys Res Comms 1998；246654-9)，或者是可能的疼痛调节引起的间接效果。
在所有三个临床试验中，相对于安慰剂组，三硝酸甘油酯组在第24周的功能结果测评值显著提高。这些功能测试包括用于非插入性跟腱病的10次单足跳测试(类似于新验证的VISA-A跟腱标准中的测试)(Robinson et al.，Br J Sports Med，2001.35355-341)，用于伸肌腱病的ORI-TETS平均峰力和平均总作用力，用于冈上肌腱病的外展和内旋时肩部被动活动范围，以及内旋时肩部撞击。所有这些测评都反映了肌腱的重要功能特征，包括单足跳涉及通过离地和着地的跟腱负载，如同在跑步和跳跃中使用的一样；腕伸肌腱峰力和总作用力用改进的椅子拾物试验(ORI-TETS)测量，如同在举重物时所见；利用冈上肌功能进行过顶活动时肩部外展的活动范围，如同梳洗和穿衣服时一样的肩部内旋的活动范围，以及内旋时肩部撞击，这是冈上肌腱病患者肩部疼痛的常见原因，并且可以使回旋肌腱群损伤和功能障碍的“恶性循环”一直持续(Brukner et al.，同上)。这些结果表明三硝酸甘油酯可以调节肌腱功能，这可能是通过对肌腱的直接或间接作用，但是与疼痛减轻和力量增加的结果有关，提示运动控制加强。
对肌腱压痛的临床评价揭示，在跟腱病和肘肌腱病临床试验中，三硝酸甘油酯组在第12周时显著减轻。在冈上肌腱病试验中没有显著性差异。该结果也可能是由于跟腱和桡侧腕短伸肌腱位于皮下，而与之相比，冈上肌腱较深。压痛减轻之后是力和功能测量的显著改善(可能代表任何肌腱结构改变之前疼痛调节的表现，使力量产生增强)。
在临床试验期间中断的患者数量占临床试验患者的4-6％，这些患者全部属于三硝酸甘油酯组，他们是由于证实的头痛或敷用部位皮疹的副作用而中断的。一名患者由于复发面部潮红而中断，在中断药物后可恢复。该名患者为II型糖尿病患者，该副作用可能是由于小动脉扩张引起的(表II)。
三硝酸甘油酯组的试验完成率在81-88％的范围内，安慰剂组为91-94％。关于完成率或退出率，组间没有显著性差异。如果中断的患者从分析中排除，试验完成率的差别小于4％。组间高完成率可能是由于在进入前充分说明了临床试验的要求，频繁的随访，药物相对较低的副作用谱，或者进入临床试验的患者的个性。
头痛是最常见的副作用，在三硝酸甘油酯组中占患者的53-76％，平均头痛天数为5-6天，头痛天数中位数为3-4天。三硝酸甘油酯组中72％的头痛在试验前两周内发生。对于5mg/24小时的剂量，这些临床试验中患头痛的患者百分数比文献报道的高18-68％(Mahapatra et al.，Angiology，1987.38(4)277-286；DeMilliano et al.，Am J Cardiol，1991.68(9)857-862；和Renganathan et al.，Spinal cord，1997.35(2)99-103)。其原因难以理解，特别是临床试验使用的给药方案为连续低剂量1.25mg-2.5mg/24小时，但是这可能是由于患者较好地报告了副作用，因为需要患者填写头痛日志，用于检查其依从性。安慰剂组也报告了占患者33-58％的高头痛率，平均头痛天数在4-7天的范围内，头痛天数中位数在0-3天的范围内。
给临床试验中的患者提供对乙酰氨基酚(Tylenol)片，只在可能头痛时使用。在三硝酸甘油酯组中，对乙酰氨基酚的总用量为138-237片，平均7-14片，中位数为2-10片。在安慰剂组中，对乙酰氨基酚的总用量为69-250片，平均3-10片，中位数为0片。在冈上肌腱病试验组中报告的头痛率和患头痛的平均数有组间显著性差异，但是在其他临床试验中没有显著性差异。在跟腱病和冈上肌腱病试验中使用的对乙酰氨基酚总量也有组间显著性差异。冈上肌腱病试验中头痛率较高可能是由于三硝酸甘油酯贴剂敷用部位比伸肌腱病或跟腱病试验更靠近心脏及脑血管循环，从而可能导致更强的全身和局部血管扩张。尽管冈上肌腱病试验的头痛率高，但是对乙酰氨基酚的用量低于其他临床试验。应当注意，三硝酸甘油酯组通常比安慰剂组患有更严重的头痛，这得到以下事实的证实每个临床试验中有1-2名患者由于该副作用而中断，而安慰剂组对乙酰氨基酚用量的中位数为0。
局部三硝酸甘油酯的另一种常见副作用是敷用部位皮疹，在三硝酸甘油酯组中患皮疹的患者数占8-21％。与之相比，安慰剂组的患皮疹率为7-12％。文献中关于5mg/24小时三硝酸甘油酯剂量的报道指出，16-38％的患者发生皮疹(Mahapatra et al.，同上；Riley et al.，Clinical Therapeutics，1992.14438-445；和Kapoor et al.，ClinicalTherapeutics，1985.7(6)674-679)，该副作用率与这些临床试验中报告的相当。与安慰剂组相比，三硝酸甘油酯组中皮疹的严重程度更高，这得到以下事实的证实共有5名患者由于该副作用而中断。
报告的其他副作用包括原有的耳鸣加重，同侧腋汗增多，感觉焦虑。这些都不严重，在临床试验结束时停药可以恢复。三硝酸甘油酯组中没有副作用的患者数占30-44％，安慰剂组中该数字为33-59％。
研究局部三硝酸甘油酯给药及肌腱康复的临床试验证明，在慢性过度使用性肌腱病治疗中，与单独的肌腱康复相比，患者评定疼痛得分提高，肌腱力测评值增加，功能测评改善，患者结果改善。局部NO供体，如1.25mg/24小时的三硝酸甘油酯，有长期的人类治疗应用历史(Murrell et al.，Lancet，1879p.80-81，113-115，151-152，225-227)，具有公知的副作用谱，而没有不可逆的作用，现在临床上证明了它对于特定慢性过度使用性肌腱病在调节疼痛、力测评、功能测评和6个月时患者结果上的效能。
本发明不是用此处所述的具体实施方案限制范围。实际上，在以上描述和附图的基础上，除此处所述之外的本发明的各种变化对于本领域技术人员而言是显然的。这些变化落入所附权利要求书的范围之内。
应当进一步理解，所有数值都是近似的，用于说明。
本申请中引用的专利、专利申请、操作说明和出版物在此全部引用作为参考。
权利要求
1.一种对需要治疗的哺乳动物治疗肌腱病的方法，其包括向受累肌腱局部施用包含有效量的三硝酸甘油酯的组合物，其中所述三硝酸甘油酯持续释放预定的一段时间，并且其中所述施用持续使受累肌腱功能得到改善的时间长度。
2.权利要求1的方法，其中所述肌腱病是慢性的。
3.权利要求1的方法，其中所述肌腱病是急性的。
4.权利要求1的方法，其中所述肌腱病是肘部伸肌腱病。
5.权利要求1的方法，其中所述肌腱病是跟腱病。
6.权利要求1的方法，其中所述肌腱病是冈上肌腱病。
7.权利要求1的方法，其中所述哺乳动物是人类。
8.权利要求1的方法，其中所述肌腱病选自髌腱病、四头肌腱病、臀内收肌腱病、肘总屈肌腱病及拇指肌腱病。
9.权利要求1的方法，其包括连续施用三硝酸甘油酯约1周至约24周。
10.权利要求6的方法，其包括连续施用三硝酸甘油酯约12周至约24周。
11.权利要求1的方法，其中所述局部施用是通过透皮贴剂进行的。
12.权利要求11的方法，其中所述透皮贴剂含有约1.25mg三硝酸甘油酯。
13.权利要求12的方法，其中预定的一段时间约为24小时。
14.权利要求4的方法，其中功能改善是平均峰力和平均总力改善，或者其中所述哺乳动物在日常生活活动中无症状，或者它们的组合。
15.权利要求5的方法，其中功能改善是平均跖曲总作用力提高，或者其中哺乳动物在日常生活活动中无症状，或者它们的组合。
16.权利要求6的方法，其中功能改善是外旋力提高、肩胛下肌力提高、内收力提高、肩内旋范围提高、被动肩外展活动范围提高、内旋碰撞减少，或者其中所述哺乳动物在日常生活活动中无症状，或者它们的组合。
17.权利要求1的方法，其包括在给哺乳动物施用三硝酸甘油酯的至少一部分时间期间，用非手术康复方案治疗所述哺乳动物，该方案包括休息、肌腱卸载、矫形器、支具、每日长时间静态牵张、或包括偏心肌腱负荷的渐进性增力训练计划、或其组合中的至少一种。
18.一种在需要治疗的哺乳动物中缓解肌腱病所致疼痛的方法，包括向受累肌腱局部施用包含有效量的三硝酸甘油酯的组合物，其中所述三硝酸甘油酯持续释放预定的一段时间，并且其中所述施用持续使受累肌腱疼痛得到缓解的时间长度。
19.权利要求18的方法，其中所述肌腱病是慢性的。
20.权利要求18的方法，其中所述肌腱病是急性的。
21.权利要求18的方法，其中所述肌腱病是肘部伸肌腱病。
22.权利要求18的方法，其中所述肌腱病是跟腱病。
23.权利要求18的方法，其中所述肌腱病是冈上肌腱病。
24.权利要求18的方法，其中所述哺乳动物是人类。
25.权利要求18的方法，其中所述肌腱病选自髌腱病、四头肌腱病、臀内收肌腱病、肘总屈肌腱病及拇指肌腱病。
26.权利要求22的方法，其包括连续施用三硝酸甘油酯约1周至约24周。
27.权利要求26的方法，其包括连续施用三硝酸甘油酯约2周至约24周。
28.权利要求27的方法，其包括连续施用三硝酸甘油酯约12周至约24周。
29.权利要求18的方法，其中所述局部施用是通过透皮贴剂进行的。
30.权利要求29的方法，其中所述透皮贴剂含有约1.25mg三硝酸甘油酯。
31.权利要求30的方法，其中所述预定的一段时间约为24小时。
32.权利要求21的方法，其中所述疼痛缓解是肘活动痛减轻或肘压痛减轻或其组合。
33.权利要求22的方法，其中所述疼痛缓解是跟腱活动痛减轻或夜间痛减轻、跟腱压痛减轻或其组合。
34.权利要求23的方法，其中所述疼痛缓解是肩活动痛减轻或夜间痛减轻、静止痛减轻、肩压痛减轻或其组合。
35.权利要求18的方法，其中在用三硝酸甘油酯治疗哺乳动物的至少一部分时间期间，该哺乳动物进一步用非手术康复方案治疗，该方案包括休息、肌腱卸载、矫形器、支具、每日长时间静态牵张、或包括偏心肌腱负荷的渐进性增力训练计划、或其组合中的至少一种。
全文摘要
本发明出乎意料地提供一种通过透皮施用低剂量的三硝酸甘油酯或其他一氧化氮生成剂治疗急性或慢性肌腱病的方法。本发明还提供一种通过透皮施用低剂量的三硝酸甘油酯或其他一氧化氮生成剂缓解肌腱病所致疼痛的方法。
文档编号A61K31/21GK1867305SQ200480030476
公开日2006年11月22日 申请日期2004年10月18日 优先权日2003年10月17日
发明者乔治·C·默雷尔 申请人:维持特殊外科医院的纽约残疾人协会