透明质酸酶用于治疗肌肉僵硬的用途的制作方法

本申请要求于2014年7月16日提交的申请no.62/025,257的美国临时专利申请和于2015年2月20日提交的申请no.62/118,707的美国临时专利申请的优先权，其公开内容通过引用并入本文。

背景技术：

肌肉僵硬(muscle stiffness)是一种常见的症状，其具体病因尚未确定，并且其治疗尚不存在。肌肉僵硬通常这样发生：因缺乏运动，如伴随着由于神经或肌肉疾病、由于代谢疾病如糖尿病造成的肢体瘫痪(Duffin,2002,Diabet Med.Dec.,19(12):1009-13,PubMed PMID:12647842)的老年人群(Trindade等人,2012,J Biomech.,Jan 3,45(1):199-201；Wojtysiak,2013,Folia Biol(Krakow),61(3-4):221-6,PubMed PMID:24279172)在长期卧床休息后(Clavet等人,2008,CMAJ,Mar 11,178(6):691-7)，以及在过度锻炼如跑马拉松等之后。肌肉僵硬的严重程度可以从不舒适的僵硬感觉到痉挛(spasticity)加剧(如果有以前的中枢神经系统损伤)。僵化和痉挛两者可伴随非特异性疼痛。肌肉僵硬的高发生率代表了全世界社会的巨大成本。

痉挛通常表现为神经机制造成的肌肉过度活动、放松特定肌肉的能力降低、张力过强、局部麻痹、肌肉痉挛和精细运动控制的丧失。然而，理解较少的痉挛症状包括增加的软组织僵硬，肌肉疲劳和肢体姿势变化，这可以通过对骨骼肌具有次级效应的非神经/外周贡献来解释。事实上，已经显示痉挛不是CNS损伤的直接后果，因为其在损伤后的几周和几个月内发展；这表明存在促成痉挛的其它非神经/外周因素(Lundstrom等人,2008,Eur J Neurol.,15(6):533-9)。

外科手术、药理和物理治疗技术是提供用于减轻痉挛的最常见的干预。药理学试剂包括口服药物，例如苯二氮卓类、巴氯芬、盐酸替扎尼定和丹曲林。地西泮是用于治疗痉挛的最古老和最常用的苯二氮卓类药物之一。A型肉毒杆菌毒素用于过度痉挛性肌肉的局灶性治疗，而鞘内巴氯芬通常用于降低脊髓损伤个体的痉挛。然而，由于包括嗜睡和肌肉无力的副作用，即使目前的药理学试剂显著降低痉挛，其使用并不总是转化为提高功能(Nielsen等人,2007,Acta Physiol(Oxf),Feb,189(2):171-80)。

技术实现要素：

本公开提供了用于减轻肌肉僵硬的方法和试剂盒。所述方法和试剂盒基于以下观察结果：在被称为协调中心的特定位点处或附近的深筋膜区域中注射透明质酸酶导致肌肉僵硬的改善。在一个方面，本公开提供了用于减轻个体的肌肉僵硬的方法，包括以下步骤：在一个以上协调中心(centers of coordination，CC)或融合中心(centers of fusion，CF)处的围绕肌肉的深筋膜区域递送包含治疗有效量的透明质酸酶的组合物。或者或另外，透明质酸酶可以在与第二肌肉关联的一个以上协调中心或融合中心处或附近递送至围绕第二肌肉的深筋膜区域，所述第二肌肉影响第一肌肉的功能(或其功能受第一肌肉的功能影响)。

本公开还提供了用于减轻肌肉僵硬的试剂盒。试剂盒包含以下中的一种以上：用于一处以上注射的组合或独立剂量的透明质酸酶，施用辅助工具(例如注射器)，显示可注射透明质酸酶的协调中心或融合中心的图，使用说明书，随访指南。透明质酸酶可以作为组合剂量(在单个小瓶中)或作为多个单独剂量提供，并且可以以即用形式或可重构的形式提供。如果以可重构的形式提供，则试剂盒还可以包含重构介质。

附图说明

图1A和1B。人体前面和后面的协调中心的图解。各种符号表示：空心圆：与额状(或冠状)面中的运动相关的前CC，实心圆：与额状面中的运动相关的后CC，空心三角：与水平(或横向)面中的运动相关的前CC，实心三角形：与水平面中的运动相关的后CC，空心菱形：与矢状面中的运动相关的前CC，实心菱形：与矢状面中的运动相关的后CC。

图2A和2B。人体前面和后面的融合中心的图解。各种符号表示：前-外侧(ante-lateral)方向(圆形)，后外侧(retro-lateral)方向((菱形)，前内侧(ante-medio)方向(正方形)和后内侧(retro-medio)方向(三角形)。

图3A和3B。协调中心处皮肤和肌肉的层的图解。示出了多个层。在深筋膜和肌肉之间存在肌外膜(epimysium)薄层。深筋膜显示为三层致密结缔组织(包含I型和III型胶原纤维)和两层松散结缔组织(包含脂肪细胞、GAG和透明质酸)。在图3A中，深筋膜层示出为处于非滑动位置，并且在图3B中，筋膜层在相对于彼此滑动之后示出。

图4.下肢区域的图，示出了具有协调中心的区域与不具有协调中心的区域的深筋膜层的比较。协调中心处的深筋膜层相对于彼此可滑动，而不具有协调中心或融合中心的区域处的深筋膜层融合，因此不能相对于彼此滑动。

图5A-5B、6、7A-7C、8A-8C、9A-9B、10A-10B、11A-11B和12A-12F。肩曲/伸运动的图，其可以用于评估由于肌肉僵硬引起的运动限制。

具体实施方式

本公开提供了用于减轻或治疗伴有或不伴有疼痛的肌肉僵硬的方法。所述方法可以用于可能具有痉挛的神经病患者以及具有与肌肉僵硬相关的非特异性肌肉疼痛的非神经病患者。所述方法包括在围绕受影响肌肉的特定位置处将包含透明质酸酶的组合物施用到深筋膜区域中。或者或另外，透明质酸酶的施用可以在围绕其它肌肉的深筋膜区域中的特定位置进行，所述其它肌肉对所讨论的肌肉的功能有影响或其功能受所讨论的肌肉影响。第二肌肉的这种深筋膜区域被认为与围绕受影响的肌肉的深筋膜区域连续。受影响的肌肉在本文中也称为“第一肌肉”或“所讨论的肌肉”。深筋膜可以部分地或完全地围绕所述肌肉。

本方法基于以下观察结果：在特定位点(协调中心(CC)或融合中心(CF))处或附近注射透明质酸酶导致僵硬减轻。还观察到在其它区域(不在CC处或附近)的透明质酸酶注射不导致僵硬的可测量的减轻。在一个实施方案中，本公开提供了一种用于减轻个体中第一肌肉的僵硬的方法，包括以下步骤：在围绕第一肌肉的深筋膜区域中或在围绕影响第一肌肉的功能(或受其影响)的第二肌肉的深筋膜区域中在与肌肉关联的一个以上协调中心或融合中心处或附近递送包含治疗有效量的透明质酸酶的组合物。这导致减轻第一肌肉的僵硬。

透明质酸酶是已知降解透明质酸的酶。其已被批准作为佐剂以增加其它施用药物的扩散和分散。透明质酸酶可作为Vitrase、Amphadase、Hydase和Hylenex商购。这些制剂代表来自绵羊、牛和人来源的透明质酸酶。

在一个方面，本公开提供了用于减轻肌肉僵硬的透明质酸酶组合物。所述组合物包含在药学上可接受的载体(包括生理缓冲液)中或为干燥形式(例如，粉末或冻干)的透明质酸酶。所述组合物可包含多个剂量或单一剂量，用于例如通过注射向个体施用以递送到肌肉中特定位置的深筋膜区域。

在本公开中，在至少一个协调中心位点或在至少一个融合中心位点处或附近递送透明质酸酶。在一个实施方案中，通过注射将透明质酸酶递送到CC位点。例如，通过在1至10个位点(和其间的所有整数值)注射来施用透明质酸酶。在多个实施方案中，可以在1、2、3、4、5、6、7、8、9或10个位点处给予注射。在一个实施方案中，在两个以上位点处注射。在一个实施方案中，可以在至少10个位点(例如10-20个位点)给予注射。例如，为了治疗肢体的肌肉僵硬，可以在肢体中沿着肢体的各个CC点注射6-10位点。

协调中心代表深筋膜中或肌肉(肌束膜、肌外膜)内肌肉力会聚的点。协调中心是来自在空间中的一个特定方向上移动体段的运动单元组的胶原纤维的会聚区域(Stecco L.2004,Fascial Manipulation for Musculoskeletal Pain；2004年4月，通过引用并入本文)。在一个实施方案中，可以使用的第二组点是融合中心(CF)。CF是空间中相邻方向的三个平面的中间肌肉纤维的矢量的会聚点。(Stecco L.2004,Fascial Manipulation for Musculoskeletal Pain；Piccin；2004年4月，第149页，第15章)。CC位点被认为是深筋膜中在精确运动期间由一个体段的单关节和双关节肌肉纤维的收缩产生的矢量力会聚的焦点。作为许多矢量会聚的焦点，CC通常位于距相对关节组件一定距离处。Stecco(2004)已经绘制出每个体段内CC的解剖位置。

如图1A和1B所示，已经标记了100个CC。在图2A和2B中，已经标记了105个CF。每个CC和CF被示为具有唯一的任意标识符。协调中心可基于影响促进额状面(圆形)、矢状面(菱形)或水平面(三角形)中的运动的肌肉而分组。身体前面的CC显示为空心符号，身体后面的CC显示为实心符号(图1A和1B)。CF可以基于影响促进前-外侧方向(圆形)、后-外侧(菱形)方向、前-内侧方向(正方形)或后-内侧方向(三角形)运动的肌肉来分组(图2A和2B)。

CC和CF可区别为在深筋膜区域中具有可滑动层。图4中示出了两个CC的图。存在CC的区域的横截面显示了可以相对于彼此滑动的深筋膜层(如图3A和3B所示)。图4中的两个CC对应于图1A和1B中标识为1a-cx和la-pv的CC。透明质酸存在于筋膜的层之间并且有助于筋膜层相对于彼此滑动的能力。相反，来自没有CC存在的区域的类似横截面显示深筋膜层融合，使得各层缺乏相对于彼此滑动的能力(图4)。

本公开需要在CC位点或CF位点处或附近注射透明质酸酶。因此，可以在围绕CC或CF的约1英寸直径内的区域中进行注射，以减轻筋膜的致密化并恢复运动的容易性。在实施方案中，注射可以在围绕CC或CF的约0.75、0.5或0.25英寸直径内的区域进行。我们已经观察到，用于本发明方法的透明质酸酶的量高于通常用于佐剂或分散目的的透明质酸酶的量。例如，透明质酸酶可以以每处注射25USP单位至300USP单位的剂量施用(以及其之间的第10个小数点的所有剂量)。本文使用的术语“单位”旨在与市售产品上所示的相同。

市售Hylenex的进一步细节提供在专利No.7,767,429的美国专利中，其通过引用并入本文。透明质酸酶的量可以以适合注射的体积存在。例如，在一个实施方案中，在所需位点，例如在一个以上协调中心处在沿着肢体的多个点在肢体中的6-10个位点注射，剂量为每个位点(CC)37.5单位(0.25cc)至300单位(2cc)。

在本公开的方法中，基于受影响的运动来选择用于注射的CC位点。例如，如果在额状面中观察到关节的运动限制，则透明质酸酶注射可以在图1A和1B中标记为圆圈的一个以上CC位点进行。如果在矢状面中运动受到限制，则可以在标记为菱形(an和re点)的一个以上CC位点进行注射，并且如果在水平面中运动受到限制，则可以在标记为三角形(ir和er点)的一个以上CC位点进行注射，并且如果在额状面中运动受到限制，则可以在标记为圆圈(me和la点)的一个以上CC位点进行注射。以相同的方式，如果在前-外侧和后-外侧方向上运动受到限制，则可以在标记为菱形(an-la和re-la点)的一个以上CF位点进行注射，并且如果在前-内侧和后-内侧方向上运动受到限制，则可以在标记为三角形(an-me和re-me点)的一个以上CF位点进行注射。在一些实施方案中，选择前和后的相应CC。已经发现这样的实施方案有利地在筋膜上提供了平衡效果。根据运动的限制，也可以使用在额状、矢状和水平面中的一个以上中的CC的组合。例如，如果手腕(腕关节)的运动在所有平面中受到限制，则待注射的CC可以包括an-ca、re-ca、ir-ca、er-ca、la-ca和me-ca。

更通常地，限制可以在沿着单个平面的多个关节中。如果肘关节在矢状面中表现出僵硬，则可以在跨越多个关节的同一平面中选择多个CC位点。例如，注射的CC位点可以包括an-sc、an-hu、an-cu、an-ca、re-hu、re-cu和re-ca。又例如，如果个体表现出膝盖运动(即，矢状面中的运动)中的僵硬，则可以注射CC位点an-cx、an-ge、an-ta、re-ge和re-ta。又例如，如果个体表现出颈部运动中的僵硬(即，在后-外侧方向的运动)，则可以注射CF位点an-la-cl、an-la-sc、re-la-cl和re-la-sc。

在附图和说明书中使用的缩写如下：-an:ante(前),re:retro(后),ir:internal rotation内旋,er:external rotation外旋,me:medial内侧,la:lateral外侧,sc:scapular肩胛(肩),hu:humerus肱部(上臂),cu:cubitus前臂(肘),ca:carpus腕(手腕),cx:coxa髋(臀部),ge:genu膝(膝盖),ta:talus踝(小腿),cl:collum颈(颈部),di:digiti指(手指),cp:caput头(头),th:thorax胸(躯干),pe:pes(足),pv:pelvis骨盆,lu:lumbi(腰椎)。

基于本文提供的CC和CF位点图，标记哪些和多少位点选择用于透明质酸酶注射在本领域技术人员的能力范围内。

应当注意，本文中的实例是非限制性的，并且可以基于每个患者的表现来选择CC。

观察到，在特定位点的一次性注射导致至少约1个月的肌肉僵硬的缓解，并且往往更长的时间并且伴随有被动和/或主动运动性的促进。在痉挛的情况下，可以重复注射。运动疗法恢复垂直平面的被动或主动运动将有助于注射的延长效果。

透明质酸酶可以通过将药剂递送至相关位点的任何方式施用。例如，可以将透明质酸酶局部注射到结缔组织的僵硬区域中。注射(例如使用注射器)到深筋膜区域中在本领域技术人员的能力范围内。表面解剖图指示点相对于皮肤表面的深度，并且在注射时组织中的阻力表示已经达到僵硬区域：在特别硬的区域中通常感觉到针的吸引(grabbing)。在皮肤薄的并且筋膜更浅表的区域，透明质酸酶也可以使用离子透入法(iontophoresis)或超声波透入法(sonophoresis)经皮转运。离子透入法利用小电流来通过诸如电泳和电渗透驱动力的机制增强穿过皮肤的转运。超声波透入法使用超声作为系统药物递送的物理增强剂，并且可以有效地递送单独或与其它试剂组合的透明质酸酶，而不管其电特性如何。其也可以与离子透入法和微针法联合以增强药物递送。可以在20kHz-16MHz范围内的频率和高达14W/cm²的强度(空间平均脉冲平均强度，I_SAPA)使用超声波透入法以增强皮肤渗透性。低频超声波透入法(20kHz<f<100kHz)可能特别有用。超声波透入法可以通过超声引导来引导到结缔组织显示降低的弹性的区域。

透明质酸酶制剂可以包含其它成分，例如非活性成分。例如，制剂可以包含赋形剂，例如Azone(1-十二烷基氮杂环庚烷-2-酮或月桂氮酮)、DMSO(二甲基亚砜)和/或表面活性剂。这样的赋形剂可以通过多种机制增加透皮药物转运，例如由于这些化合物的溶剂性质而增加在供体制剂中的药物溶解度和药物在皮下空间中的分配。例如，通常使用的局部止痛剂、抗炎剂和抗氧化剂DMSO已作为选择性抗氧化剂或作为许多药物的溶剂用在骨骼肌的研究中。当存在大的疼痛时，局部麻醉剂例如利多卡因可以与透明质酸酶组合。这可以有助于注射后伸展已经轻微收缩的区域。碳酸氢钠可用于增加透明质酸酶的起效时间并延长作用。盐可与透明质酸酶一起使用以产生体积效应并促进筋膜层的分离。在一个实施方案中，所施用组合物中唯一的酶是透明质酸酶。在一个实施方案中，组合物中唯一的蛋白质是透明质酸酶。

在一个实施方案中，显示肌肉僵硬的个体仅用透明质酸酶治疗。在一个实施方案中，个体不用苯二氮卓类、巴氯芬、盐酸替扎尼定和丹曲林或A型或B型肉毒杆菌毒素治疗。在一个实施方案中，除了透明质酸治疗之外，个体还可以用其它药剂如苯二氮卓类、巴氯芬、盐酸替扎尼定、丹曲林治疗。肉毒杆菌毒素注射可以在透明质酸酶注射的作用已经消失之后给予，但不在透明质酸酶注射的作用期间给予，以防止毒素的全身扩散。

可以通过临床医生和本领域其他技术人员熟知的标准方法评估肌肉僵硬。例如，可以利用特定关节处运动的无疼痛被动或主动范围的限制(Norkin和White 1995,Measurement of Joint Motion:A Guide to Goniometry.Philadelphia,PA:FA Davis Co)。可以使用改进的Ashworth量表(modified Ashworth scale)来评估痉挛或对被动运动的抵抗(Bohannon,R.和Smith,M.1987,Physical Therapy,67(2):206；Brashear等,2002,Archives of physical medicine and rehabilitation,83(10):1349-1354)。可以要求个体进行各种关节运动，并且可以评估他们的表现。在一个实施方案中，可以在视频上记录他们的表现，并且可以使用市售软件(例如Dartfish软件)进行分析。

本方法可以用于通过释放筋膜和肌肉中的僵硬来恢复肢体中的运动并增强肢体功能，所述僵硬由以下引起：停止使用的继发性长期不动、骨科损伤、麻痹的神经学原因如中风、外伤性脑损伤、多发性硬化、脊髓损伤、大脑性麻痹或挛缩的发展原因如先天性多发性关节挛缩的特定亚型，以及来自非神经病原因如长期卧床休息，术后僵硬，肌筋膜疼痛和纤维肌痛，过度使用，重复性创伤，年龄相关的肌肉僵硬和由糖尿病引起的肌肉僵硬的肌肉疼痛和关节僵硬。

在一个实施方案中，可以使用额外的活性成分，例如止痛剂、麻醉剂等。

在一个实施方案中，透明质酸酶注射用于恢复运动范围，而不引起进一步的肌肉麻痹(其与肉毒杆菌毒素一起发生)、认知和全身影响(其与中枢神经抑制剂例如巴氯芬、替扎尼定、苯并二氮杂类等一起发生)。

在微小挛缩的情况下，注射可用于保持和恢复运动范围而不需要手术，对于这种病症，目前没有除了伸展和连续铸造(casting)以外的治疗，所述治疗可能造成长期的不舒服并且如果不持续的话可能无效。

本发明的应用是作为在一个以上CC处的微创局部注射，以治疗运动中的限制和疼痛，所述运动限制和疼痛由神经损伤如中风、脊髓损伤、创伤性脑损伤、脑性麻痹和多发性硬化后的肌肉僵硬、痉挛和轻度挛缩引起。

另一个应用是用于治疗由于需要长期卧床休息的医疗状况或矫形外科病症如骨折和手术的长期不动造成的肌肉僵硬。

另一个应用是用于治疗来自以下的肌肉和关节疼痛和僵硬：外伤和手术后原因、肌筋膜疼痛、非特异性肌肉骨骼疼痛、腱围炎(paratendonitis)、关节周炎(periarthitis)、慢性区域性疼痛综合征、纤维肌痛、冻肩(frozen shoulder)、神经卡压(nerve entrapment)和手关节病变(cheiroarthropathy)(例如来自糖尿病)。

另一个应用是治疗由于子宫内或出生后立即的降低运动而发生的肌肉挛缩，例如来自分娩损伤的先天性多发性关节挛缩和臂麻痹。

另一个应用是治疗由于罕见疾病而发生的轻度挛缩和痉挛，例如但不限于肌萎缩性侧索硬化、遗传性痉挛性截瘫、粘多糖贮积病、脊髓性肌萎缩和雷特综合征(Rett syndrome)。

本方法可用于任何动物。在一个实施方案中，个体是人类。在一个实施方案中，个体是非人动物。通常认为如果接受者是人，则制剂将含有人透明质酸酶作为活性剂。类似地，对于给定动物，优选地，可以使用包含来自相同物种的活性剂的透明质酸酶制剂。基于本公开，可以在动物中标记用于施用透明质酸酶的协调中心和/或融合中心的位置。剂量可以基于注射部位和僵硬程度经验地确定，或者使用肌肉僵硬的更客观测量，例如使用超声波检查的弹性图。剂量的确定在本领域技术人员的能力范围内。虽然已知透明质酸酶是短效药物(其活性在约12小时后丧失)，但是令人惊讶的是，用本发明方法治疗的患者在2天后报告了减轻的肌肉僵硬，如通过增加的运动范围，易于运动和存在减少数目的产生疼痛的运动观察的，其持续至少约1个月。观察到由注射引起的任何炎症在约2天内消退。

在一个方面，本公开提供试剂盒。所述试剂盒包含以下中的一种以上：一个以上剂量的用于施用的透明质酸酶(即用形式或需要重构的形式)，重构介质(例如无菌盐水、磷酸盐或其它生理缓冲液、水等)，施用辅助工具(例如注射器等)，显示用于施用透明质酸酶的协调中心和/或融合中心的一个以上图，和使用说明书。图可以标出所有CC和CF或者可以标出身体前方和身体后方用于臂运动限制、腿运动限制、上背问题、下背问题等的特定平面(矢状、前面和/或水平)中的CC和CF。在一个实施方案中，试剂盒包含以下中的一种以上：2-20个组合或单独剂量的透明质酸酶，用于透明质酸酶的重构介质，提供体内协调中心/融合中心的位置的图，以及使用说明书，例如用于药物重构的说明书，说明评估运动范围的视频和/或音频教具、基于运动评估中记录的限制CC位点的选择，基于个体大小的注射量的指导，和/或在给予注射后待进行的锻炼计划的说明书。在一个实施方案中，试剂盒包含：2-20个组合或单个独剂量的25-300单位(每剂量)透明质酸酶和提供协调中心或融合中心点的图(例如图1A-1B和/或2A-2B)。在一个实施方案中，试剂盒可以是特定区域的特异的。例如，试剂盒可以含2-20个组合或单独剂量的透明质酸酶，重构介质，以及显示某些区域如上肢、肩上背、颈和头、下背和下肢的CC和/或CF位点的图。在一个实施方案中，在即用型注射器中提供单独剂量。试剂盒可以储存在冰箱或室温(或其间的任何温度)。

实施例1

本实施例描述了透明质酸酶制剂在具有来自中风的慢性上肢痉挛(自中风以来的平均时间为5年，范围为3-7年)的6名患者中的临床使用。所有患者呈现中度痉挛，如利用改进的Ashworth量表评估的(平均分为3分)。选择患者是因为他们已经用尽所有当前选择。

患者表现出缺乏注射前无疼痛全范围运动，如通过使用Dartfish视频分析软件(版本3.0.2)测量其来自视频的运动的被动范围评估的(Norkin和White,A Guide to Goniometry.Philadelphia,PA:FA Davis Co,1995)。利用垂直放置并且距所评估的关节1米的相机以标准方式拍摄视频。视频图像的图示在图5A-5B、6、7A-7C、8A-8C、9A-9B、10A-10B、11A-11B和12A-12F中示出，结果提供在表1中。

表1

表1：注射前、注射后2天和约4-6周随访时6个受试者的平均运动范围。与注射前值相比具有统计学显著性差异。使用Wilcoxon匹配对符号秩检验进行比较。

大多数患者在以下关节中在注射前表现有限的被动运动范围：手腕伸展(比正常运动范围小59％)；尺骨偏离(比正常运动范围小43％)；肩膀外展(比正常运动范围小37％)；肩膀屈曲(比正常运动范围小36％)；肘屈曲(比正常的运动范围小于26％)；手腕屈曲(比正常活动范围减少25％)；和前臂旋后(比正常的运动范围小于23％)。

在程序之前，进行对Hylenex重组体超敏的初步皮肤测试。注射约0.02mL(3单位)的150单位/mL溶液的皮内注射。在5或20分钟没有注意到红斑、瘙痒或风疹。

稀释：用生理盐水1:1稀释：3ml透明质酸酶与3ml生理盐水组合。向6个单独的筋膜区域施用1ml hylenex加生理盐水(Hylenex为0.5ml)的6处注射。

注射位置：在临床评估期间选择注射位置，为上肢中表现出最严重僵硬的6个筋膜区域，并且似乎限制每位患者中相应关节的运动。根据个体表现，从以下位点选择六个位点：an-sc、an-cu、re-cu、ir-cu、me-cu、la-cu、la-ca、ir-ca和re-ca。

结果总结：在两天的随访中，患者报道了大多数注射所针对的关节中增加范围的运动。运动的被动范围的增加在表1中示出。具有主动运动能力的患者也显示出运动的主动范围的增加。

对于注射后2天的前臂旋前和旋后以及手腕伸展，以及对于随访中肩膀外展、前臂旋前和旋后以及手腕伸展，患者的运动范围表现出统计学显著增加。使用Wilcoxon匹配对符号秩检验进行比较。

未表现出改善的运动是因为在这些关节处运动的初始范围(表1)几乎没有限制，并且因为我们将该组的注射位置限制在6个损伤和疼痛最严重的区域。在下面的实施例2中提供了用其治疗的患者的实例。

实施例2

问题：58岁的男性患者在2年前持续中风，并且在他的右上肢中具有严重的疼痛和运动的被动范围的限制。疼痛是一种抱怨，并由患者主观描述。客观上，由于疼痛，患者不能忍受肩、肘和腕关节中的被动运动。没有关节或皮肤炎症的迹象。尽管使用口服药物和肉毒杆菌毒素注射，他的神经学或功能状态没有改善。

在程序之前，进行对HYLENEX重组体超敏的初步皮肤测试。注射约0.02mL(3单位)的150单位/mL溶液的皮内注射。在5或20分钟没有注意到红斑、瘙痒或风疹。

稀释：用生理盐水1:1稀释：制备3ml透明质酸酶和3ml生理盐水用于施用。

专用体检：记录右上肢的肩、肘、前臂、手腕和手指处运动的被动范围。如下表2中所示，根据改进的Ashworth量表(MAS)，运动的被动范围内的张力(tone)是严重的。在研究和临床实践中，MAS是成人和儿童中最常见和经常使用的痉挛的度量(Bakheit等人2003,J Neurol Neurosurg Psychiatry,May,74(5):646-8.PubMed PMID:12700310)。MAS由Bohannon和Smith在1987年提出，痉挛以0-4的等级评定，如表2所示。

表2改进的Ashworth量表评分

右臂可以在肩部外旋，但肩部的屈曲和外展限于90度并且非常疼痛。右臂可以在肘部完全伸展。手腕可达到中立。然而，由于主观疼痛报告，前臂不能掌心向上，手腕不能伸展超过中立。

在注射之前用chloropre棉签清洁所有注射区域。

使用的单位为150单位/ml。

注射位置：在CC an-sc、re-cu、an-ca、la-ca、re-ca、ir-cu处，向表3中所述的区域中给予1cm hylenex加生理盐水(hylenex为0.5ml)的6处注射。

表3

表3：患者1的治疗方案

程序总结：患者很好地耐受程序。实现止血。患者以稳定状态离开诊疗室。向患者回顾了注射后注意事项。建议他对于注射的疼痛使用温暖敷布。告诉他要恢复正常活动，建议护理人员经常伸展他的手臂。

结果总结：在第2天，注射对患者具有显著影响。他能够耐受肩部外展至90°较长时间。以前，由于主观报道的极度疼痛，我们无法实现所述运动程度。他的治疗师为他制作了一个简单的定位设备，以保持在肩膀的位置并提供一个缓慢的伸展。在两天内，患者所有关节的痉挛从Ashworth评分3降低到1。

这些数据证明了本方法的有效性。

实施例3

本实施例提供了对该方法的进一步说明。

问题：十五岁的男孩具有持续的颈部篮球损伤，这导致了8个月前的中风，以及严重的肌肉僵硬，并且他的右上肢缺乏运动的被动和主动范围。他第一次接受透明质酸酶注射3个月，这导致被动和主动的肩膀运动范围的大幅改善。然而，手腕和手在当时没有解决。客观上，患者保持右手的手指卷曲并且保持手腕在屈曲位置。被动运动是疼痛的，因为它们需要用力。没有关节或皮肤炎症的迹象。其它方式包括口服药物、治疗性运动和拉伸并不减轻手腕和手的紧度。

在程序之前，进行对HYLENEX重组体超敏的初步皮肤测试。注射约0.02mL(3单位)的150单位/mL溶液的皮内注射。在5或20分钟没有注意到红斑、瘙痒或风疹。

稀释：用生理盐水1:1稀释：制备4ml透明质酸酶和4ml生理盐水用于施用。

专用体检：记录右上肢的肩、肘、前臂、手腕和手指处运动的被动范围。如下表4中所示，根据改进的Ashworth量表(MAS)，运动的被动范围内的张力是严重的。

记录肩部和肘部以及前臂旋后的全主动运动范围。对于前臂旋前、手腕伸展和手指伸展，主动运动范围受到限制。具体地，旋前的运动范围为90-45度，在手腕处没有主动运动，并且手指在相邻指关节处不能被动或主动地完全伸展。

在注射之前用chloropre棉签清洁所有注射区域。

使用的单位为150单位/ml。

注射位置：在CC la-cu、ir-ca、an-ca、me-cu、re-ca、ir-cu、re-di、er-di、ir-di处，向表4中所述的区域中给予每次1cm hylenex+生理盐水的8处注射。

表4

表4：患者2的治疗方案。

程序总结：患者很好地耐受程序。实现止血。患者以稳定状态离开诊疗室。向患者回顾了注射后注意事项。建议他对于注射的疼痛使用温暖敷布。告诉他要恢复正常活动，并且给予家庭锻炼计划以伸展前臂、手腕和手指。

结果总结：1周后检查，注射对于患者具有显著的效果。前臂旋前被观察到利用一些肩膀策略具有完全主动旋前；之前为90至45度。手腕伸展从80度屈曲到稍微超过中立。手腕屈曲为0-80被动，利用重力辅助的一些主动。手指屈曲伸展(MCP)为90-0度，PIP扩展(MAS＝1)。他可以保持手指伸展休息，并在祷告位置将手折叠在一起。肌肉僵硬的最大区域的Ashworth评分从3减少到1。

这些数据证明了本方法的有效性。

虽然已经通过具体实施方案描述了所述方法，但是常规修改对于本领域技术人员将是显而易见的，这些修改旨在在本公开的范围内。