本专利申请主要涉及用于外科手术的医疗装置，并且更具体地涉及用于部署用于固定假体装置的外科紧固件的施用器械、系统和方法。
相关领域的描述
疝是一种病症，其中一小段环状肠道或肠突出穿过在患者腹肌壁或腹股沟内的薄弱部位或缺陷。这种病症常常见于人类，尤其是男性。疝可由先天性缺陷所引起，由此，患者在腹部外科手术之前天生就有这个问题，或可由紧张或抬举重物造成。已知的是，抬举重物会在腹壁上产生大量的应力，并且会在腹肌的薄弱部位造成破裂或撕裂，从而产生缺陷部位或开口部位。在任何情况下，患者可能会有穿过缺陷部位而突出的难看的肠组织隆起，这会导致疼痛，举重能力降低，并且在一些情况下，当血流在突出的组织处被截断时，会出现肠嵌塞，或可能有其它并发症。
上述问题的通用解决方法可能是进行手术。在外科手术期间，要么透过开口切口要么利用内窥镜透过检视孔(accessport)诸如套管针来接近缺陷部位以及对缺陷部位仔细进行检查。在任一种情况下，由于在典型缺陷部位的区域中存在血管和神经的网络，所以需要仔细检查，这就要求外科医生以熟练的技巧小心地进行疝修复。在这个区域内，会发现血管结构，诸如胃部血管、髂外血管和腹壁下血管以及再生血管诸如贯穿腹股沟底部的输精管。
一旦外科医生熟悉了患者的解剖结构，外科医生就会小心地将内脏穿过缺陷部位放回到患者腹腔。修复缺陷部位可以涉及用缝合线或紧固件合上缺陷部位，但是通常涉及将外科假体关节诸如网片贴剂放置在缺陷部位上方以及用传统的缝合线或用外科紧固件将网片贴剂附接到腹壁或腹股沟底部。网片贴片充当屏障，防止肠从缺陷部位挤出。将网片贴片缝合到腹股沟底部可以非常适于开腹手术，但是对于内窥镜式手术而言，这可能更困难且更耗时。对于采用内窥镜式手术，可以使用应用了外科紧固件的内窥镜式外科器械。然而，当使用针或紧固件来穿透结构诸如库珀韧带(cooper'sligament)时，腹股沟底部的组织可能会对外科医生造成特别的挑战。
目前，外科医生在内窥镜式手术或开腹手术中使用可用的各种外科器械和紧固件来将网片贴片附着于腹股沟底部。最早使用的一种内窥镜式外科器械是外科缝合器。多个这些未定形钉或这些未定形钉的叠堆通常可以按顺次的方式容纳在钉仓内，并且可以在弹簧机构的作用下在器械内顺序地推进或供给。可以采用二次调节机构(secondaryvalvingmechanism)或供给机构从叠堆中分离出最远侧的钉，固定加载了弹簧的叠堆中的剩余钉，并且可以使用二次调节机构或供给机构将最远侧的钉供给到钉成型机构中。这种类型的供给机构见于授予rothfuss等人的美国专利5,470,010和同样授予rothfuss等人的美国专利5,582,616中。
另一种疝网片附着器械使用像一小段弹簧一样的螺线紧固件。多个螺线紧固件可以顺次地保存在5mm的轴内，并且可以呈螺旋状地或旋转地进入组织中。可以使用负载弹簧将多个螺线紧固件在轴内朝远侧偏压或供给。突起延伸到轴中，从而有可能防止在负载弹簧的作用下从紧固件的叠堆中弹出紧固件，并且可以允许旋转紧固件穿过。这些类型的器械和紧固件见于授予bolduc等人的美国专利5,582,616、授予bolduc等人的美国专利5,810,882和授予stein等人的美国专利5,830,221中。
然而，以上的外科器械可以用于疝紧固应用，它们使用弹簧机构以穿过外科器械供给多个紧固件。弹簧机构通常使用长的软质卷簧以使紧固件的叠堆经由引导件或轨道被推入外科器械的轴内。这些类型的供给机构通常可以是简单且可靠的，但是可能需要额外的二次调节机构或突起以从叠堆中分离出并供给一个紧固件。
可以使用其它外科紧固件进行疝网片附着，但是其要么利用可重新加载的单发器械要么利用容纳少量的紧固件的旋转盒。这些类型的外科紧固器械可见于均授予edwardphillips的美国专利5,203,864和美国专利5,290,297中。这些器械没有获得外科团体的认可，这可能是由于其单发能力以及旋转盒的大尺寸造成的，单发能力以及旋转盒的大尺寸会将这种器械局限于开腹手术。
然而，以上所有的外科器械可用于疝紧固应用中，它们要么使用弹簧机构以穿过外科器械来供给多个紧固件，要么使用旋转盒来替代供给机构。其它类型的外科紧固件(诸如外科夹具)可能是可用的，并且它们可以利用不需要使用弹簧的供给机构来朝远侧供给夹具。在授予fogelberg等人的美国专利5,601,573；5,833,700；和5,921,997中描述了往复式供给机构。fogelberg等人的参考文献教导了一种具有供给机构的施夹器，其利用往复式供给条来供给夹具的顺序叠堆。供给器底板(feedershoe)可与朝远侧移动的供给条以可操作的方式接合且随之移动，并且可与朝近侧移动的供给条以滑动的方式接合。因此，供给器底板可随着朝远侧移动的供给条朝远侧移动或推动夹具的叠堆，并且相对于朝近侧移动的供给条保持静止。调节机构还可能需要从叠堆中分离出最远侧的夹具，并且当最远侧的夹具可能施用到血管上时保持叠堆静止。然而，fogelberg等人的参考文献教导了一种具有单个往复式构件的往复式供给机构，它们没有教导在附着疝网片的过程中如何使用施夹器，它们也没有教导通过移动构件单独驱动或供给每个夹具。
授予decarlojr.的美国专利3,740,994描述了一种新型的往复式供给机构，其可移动多个钉或夹具，并且可通过使一对相对的片簧组件之一往复运动来使钉或夹具做好排出的准备。钉顺次存在于导轨内，此时，固定的片簧组件延伸到导轨的平面中。往复运动的片簧组件可以相对地向着固定的片簧组件向内延伸。当往复运动的片簧组件朝远侧移动时，组件中的各个片簧中的每一个均可以接合钉并且使其朝远侧移动。朝远侧移动的钉使固定的片簧组件中的局部各个片簧转向，并且发生转向的片簧在钉穿过后可返回到未转向位置。当移动的片簧组件朝近侧移动时，固定的片簧组件中的片簧保持钉静止并且防止其近侧运动。可设置二次导轨和调节机构来从叠堆中分离出单个钉以使其成形，并且当形成单个夹具时可保持钉叠堆静止。
另外，授予digiovanni等人的美国专利4,478,220和授予menges等人的美国专利4,471,780中公开了类似的供给机构。这些相关专利均教导了一种使用一个固定构件和一个往复式构件来朝远侧供给或移动多个夹具的往复式供给机构。成角度的柔性指状物可铰接地附接到往复式构件并且当朝远侧移动时以可操作的方式接合夹具，并且当朝近侧移动时以滑动的方式接合夹具。当夹具朝远侧移动时，固定构件内的成角度的柔性指状物偏离正道，并且在夹具穿过后弹起以阻止夹具的近侧运动。还公开了二次调节机构。
共同转让的美国专利7,485,124教导了用于递送多个各个外科紧固件的装置，该专利申请的公开内容据此以引用方式并入本文。在一个实施方案中，递送装置包括具有远侧端部和近侧端部的驱动机构。驱动机构具有移动构件和固定的相对构件，由此移动构件能相对于递送装置朝近侧和远侧移动。移动构件具有用于刺穿组织的尖锐远侧端部。该装置包括位于第一构件和第二构件之间的至少一个外科紧固件。至少一个外科紧固件中的每一个都具有近侧端部和远侧端部。该装置还具有致动器，致动器具有至少两个顺序位置。用于使移动构件朝远侧移动并且刺穿组织的第一位置和用于使移动构件朝近侧移动的第二位置，由此部署紧固件的远侧端部。
用于固定借助腹腔镜使用的网片的平头钉通常由金属诸如不锈钢、镍钛诺或钛制成。金属平头钉必须提供足够的保持强度，穿透各种假体网片并且要便于制造。直到最近，市面上还没有可用的可吸收的平头钉，而外科医生只能使用可吸收的缝合线以提供不会永久停留在体内的固定装置。然而，使用缝合线对于腹腔镜式手术是极其困难的，所以除非以开放方式进行修复，否则通常不使用缝合线。随着手术趋向于采用伴有最少异物积累的更微创的技术，需要的是可应用于腹腔镜式手术的具有最小轮廓的可吸收的平头钉。
共同转让的美国专利8,920,439公开了用于分配外科紧固件的具有细长轴的施用器械，该细长轴具有近侧轴区段和远侧轴区段，其公开内容据此以引用方式并入本文。施用器械具有关节运动控制器，该关节运动控制器与远侧轴区段联接，以用于选择性地改变远侧轴区段与近侧轴区段之间的角度。关节运动控制器具有延伸穿过轴的至少一个柔性连杆，并且具有与致动器连接的近侧端部和与远侧轴区段连接的远侧端部。致动器安装在外壳上，用于在外壳的近侧端部与远侧端部之间滑动，从而使至少一个柔性连杆在近侧方向和远侧方向上移动。外科紧固件设置在细长轴内，用于每次从细长轴的远侧端部分配一个外科紧固件。
尽管取得了上述进展，但在腹腔镜手术期间的术中条件仍然对外科医生具有挑战性。仍然需要用于分配具有改善的人体工程学的外科紧固件的施用器械，该施用器械能够实现同一侧(相同侧)的网片张紧，并且在体腔内部和外部二者提供可操纵性。还需要用于以相对于器械的初始轴线成角度分配外科紧固件的施用器械，以允许在腹疝手术期间更好地进入腹壁。此外，仍然需要分配外科紧固件的施用器械，该外科紧固件有效地将网片附接到耻骨上方的库珀韧带。虽然关节运动是满足上述需要中的一些的潜在解决方案，但期望可满足这些需要而无需关节运动的装置。此装置可具有更简单、更直观的界面；更简单、成本更低的机构；以及在使用关节运动器械时减少在套管针位点处所经历的扭矩量。
技术实现要素：
在一个实施方案中，用于分配外科紧固件的施用器械包括外壳、设置在外壳中的击发系统，以及与外壳联接用于激活击发系统的致动器。在一个实施方案中，施用器械包括从外壳延伸的细长轴，细长轴具有固定到外壳的近侧端部、远侧端部以及在近侧端部和远侧端部之间延伸的第一轴线；以及设置在细长轴中的一个或多个外科紧固件。在一个实施方案中，远侧端盖固定到细长轴的远侧端部，远侧端盖具有用于从远侧端盖分配一个或多个外科紧固件的外科紧固件分配窗口。在一个实施方案中，击发系统具有延伸穿过细长轴的击发杆，用于从远侧端盖分配一个或多个外科紧固件。在一个实施方案中，击发杆具有沿细长轴的第一轴线移动的近侧区段和沿与第一轴线限定角度的第二轴线移动的远侧区段。
在一个实施方案中，施用器械包括预加载到细长轴中的多个外科紧固件。在一个实施方案中，预加载的外科紧固件具有沿细长轴的第一轴线延伸的长度。在一个实施方案中，在击发周期期间，击发系统使预加载的外科紧固件中的前导件重新取向，使得前导外科紧固件的长度沿第二轴线延伸，以用于相对于第一轴线以一定角度从远侧端盖分配。
在一个实施方案中，击发杆的近侧区段和远侧区段枢转地连接在一起。在一个实施方案中，击发杆包括将击发杆的近侧区段与击发杆的远侧区段互连的结合构件。在一个实施方案中，结合构件具有枢转地与击发杆的近侧区段连接的近侧端部和枢转地与击发杆的远侧区段连接的远侧端部。在一个实施方案中，结合构件是柔性的并且刚性地连接到击发杆的近侧端部和远侧端部二者。
在一个实施方案中，击发杆包括近侧区段、近侧区段的延伸部、结合构件和远侧区段。在一个实施方案中，近侧区段和近侧区段的延伸部结合在一起并在击发周期期间沿纵向轴线a1朝远侧和近侧行进。在一个实施方案中，结合构件具有与击发杆的近侧区段的延伸部的远侧端部枢转地连接的近侧端部和与击发杆的远侧区段的近侧端部枢转地连接的远侧端部。在一个实施方案中，击发杆的远侧区段包括具有尖齿的插入叉，这些尖齿适于接合外科紧固件的相应的腿部。
在一个实施方案中，在击发周期的初始阶段期间，击发杆的近侧区段和击发杆的结合构件沿第一轴线延伸，并且击发杆的远侧轴区段沿第二轴线延伸。在一个实施方案中，在击发周期的稍后阶段，击发杆的近侧区段沿第一轴线延伸，击发杆的远侧区段沿限定相对于第一轴线的角度的第二轴线延伸，并且击发杆的结合构件沿与第一轴线和第二轴线不平行的第三轴线延伸。
在一个实施方案中，远侧端盖具有用于从细长轴的远侧端部分配外科紧固件的外科紧固件分配窗口。在一个实施方案中，远侧端盖包括沿第二轴线延伸的成角度斜面，用于在从远侧端盖分配前导外科紧固件时沿第二轴线引导击发杆的远侧区段和前导外科紧固件的运动。
在一个实施方案中，远侧端盖具有组装在一起的顶盖部分和底盖部分。在一个实施方案中，顶盖部分限定成角度斜面的顶板并且底盖部分限定成角度斜面的底板，顶板和底板在远侧轴区段在远侧方向和近侧方向上移动时共同维持远侧轴区段的取向。在一个实施方案中，远侧端盖上的外科紧固件分配窗口位于成角度斜面的最远侧端部处，并且由顶盖部分的顶板和底盖部分的底板界定。
在一个实施方案中，远侧端盖具有在远侧端盖的近侧端部和远侧端部之间延伸的弯曲斜面。在一个实施方案中，击发杆包括柔性部分，该柔性部分将击发杆的近侧区段和远侧区段互连，使得击发杆的远侧区段相对于击发杆的近侧区段可偏转。在一个实施方案中，弯曲斜面具有与第一轴线对准的近侧区段和与第二轴线对准的远侧端部。
在一个实施方案中，在击发周期的初始阶段期间，击发杆的近侧区段和远侧区段沿第一轴线延伸，并且在击发周期的稍后阶段，击发杆的近侧区段沿第一轴线延伸，由此击发杆的远侧区段沿第二轴线延伸，并且击发杆的柔性区段是弯曲的且延伸穿过远侧端盖的弯曲斜面区段。
在一个实施方案中，插入叉具有适于接合一个或多个外科紧固件的相应腿部的相对的尖齿。在一个实施方案中，相对的尖齿具有c形横截面，c形横截面具有彼此相对的开口。在一个实施方案中，尖齿具有带c形横截面(其具有彼此相对的开口)的近侧端部和具有l形横截面(其具有彼此相对的开口)的远侧端部。在一个实施方案中，尖齿具有带具有彼此相对的开口的l形横截面的长度。在一个实施方案中，具有l形横截面的尖齿有利于在尖齿之间加载外科紧固件，尤其是当外科紧固件在一个水平朝远侧推进，然后移位到与用于装载到插入叉上的尖齿对准时。
在一个实施方案中，击发杆的远侧区段包括具有相对的尖齿的插入叉，这些尖齿适于接合一个或多个外科紧固件。在一个实施方案中，尖齿可在尖齿进一步分开的打开位置和尖齿靠得更近的闭合位置之间移动。在一个实施方案中，插入叉包括弹簧，该弹簧提供通常将相对的尖齿推入打开位置的力，并且施用器械具有凸轮表面，凸轮表面在击发周期期间接合插入叉，以用于克服弹簧的力并将尖齿推入闭合位置。在一个实施方案中，弹簧通常闭合尖齿，并且凸轮表面打开尖齿。
在一个实施方案中，远侧端盖具有顶部表面和在垂直于第二轴线的平面内延伸的远侧端面。在一个实施方案中，远侧端面的顶部表面具有第一组间隔开的突起，并且远侧端面具有第二组间隔开的突起。
在一个实施方案中，远侧端盖具有带第一颜色的第一区段和带与第一颜色形成对比的第二颜色以限定颜色对比边界的第二区段，颜色对比边界提供远侧端盖的取向和外科紧固件递送窗口的位置的视觉指示器。在一个实施方案中，颜色对比边界与指示外科紧固件的分配角度的第二轴线对准。在一个实施方案中，颜色对比边界限定指向外科紧固件分配窗口的箭头。在一个实施方案中，箭头与第二轴线对准。
在一个实施方案中，用于分配外科紧固件的施用器械包括外壳、设置在外壳内的击发系统，以及与外壳联接用于激活击发系统的致动器。在一个实施方案中，施用器械具有从外壳延伸的细长轴，细长轴具有固定到外壳的近侧端部、远侧端部以及在近侧端部和远侧端部之间延伸的第一轴线；设置在细长轴中的外科紧固件；以及固定到细长轴的远侧端部的远侧端盖，远侧端盖具有用于从远侧端盖分配外科紧固件的外壳紧固件分配窗口。
在一个实施方案中，击发系统包括击发杆，该击发杆延伸穿过细长轴以用于从远侧端盖一次一个地分配外科紧固件。在一个实施方案中，击发杆具有近侧区段、远侧区段和结合构件，该结合构件具有与击发杆的近侧区段枢转地连接的近侧端部和与击发杆的远侧区段枢转地连接的远侧端部。在一个实施方案中，在击发周期的初始阶段期间，击发杆的近侧区段和结合构件沿第一轴线延伸，并且远侧轴区段沿第二轴线延伸。在一个实施方案中，在击发周期的稍后阶段，击发杆的近侧区段沿第一轴线延伸，击发杆的远侧区段沿相对于第一轴线成角度的第二轴线延伸，并且结合构件沿与第一轴线和第二轴线不平行的第三轴线延伸。
在一个实施方案中，将多个外科紧固件预加载到细长轴中。预加载的外科紧固件具有沿第一轴线延伸的长度。在一个实施方案中，在击发周期的初始阶段和稍后阶段之间，击发系统使预加载的外科紧固件的前导件从第一轴线到第二轴线重新取向，使得前导外科紧固件的长度沿第二轴线延伸，以用于从远侧端盖分配。
在一个实施方案中，远侧端盖具有组装在一起的顶盖部分和底盖部分。在一个实施方案中，顶盖部分限定成角度斜面的顶板，并且底盖部分限定成角度斜面的底板，由此外科紧固件分配窗口位于成角度斜面的最远侧端部处，并且由顶盖部分的顶板和底盖部分的底板界定。在一个实施方案中，盖的外面倾斜以垂直于成角度斜面。因此，当装置被预加载时，网片和组织适形于该外面以允许带垂直地进入组织。
在一个实施方案中，修复疝缺陷的方法包括将网片插入患者的腹腔中，将网片放置在疝缺陷上方，并提供用于分配外科紧固件的施用器械。在一个实施方案中，施用器械包括外壳；设置在外壳中的击发系统；与外壳联接用于激活击发系统的致动器；从外壳延伸的细长轴，该细长轴具有固定到外壳的近侧端部、远侧端部以及在近侧端部和远侧端部之间延伸的第一轴线；设置在细长轴中的一个或多个外科紧固件；固定到细长轴的远侧端部的远侧端盖，该远侧端盖具有用于从远侧端盖分配一个或多个外科紧固件的外科紧固件分配窗口，击发系统包括延伸穿过细长轴用于从远侧端盖分配一个或多个外科紧固件的击发杆，其中在击发周期期间，击发杆具有沿细长轴的第一轴线移动的近侧区段以及沿与第一轴线限定角度的第二轴线移动的远侧区段。在一个实施方案中，该方法包括将细长轴的远侧端部插入到患者的腹腔中，将远侧端盖紧靠网片并接合致动器，用于将外科紧固件中的一个分配通过网片并进入患者的腹壁。
在一个实施方案中，预加载的外科紧固件具有与细长轴的细长轴线(例如，轴线a1)具有相同取向的长度或主轴线。
在一个实施方案中，外科紧固件定位在细长轴中，使得它们相应的主轴线基本上与外科紧固件分配窗口的次轴线(例如，轴线a2)相同。
在一个实施方案中，次轴线a2相对于第一轴线a1的角位移在大约10度至45度之间。
在一个实施方案中，远侧端盖具有邻近外科紧固件分配窗口提供的突起，用于可释放地接合外科网片以用于在击发周期期间操纵外科网片并将外科网片保持就位。在一个实施方案中，突起从远侧端盖的远侧端面径向向外和/或轴向延伸。
在一个实施方案中，击发杆的远侧区段与外科紧固件接合，并且将外科紧固件从沿细长轴的主轴线的第一位置旋转到沿外科紧固件分配窗口的次轴线的第二位置。
在一个实施方案中，结合构件定位在击发杆的近侧区段和远侧区段之间。在一个实施方案中，远侧端盖具有设置在其中的中心开口，以用于使得结合构件能够在击发周期期间移位。在一个实施方案中，当击发杆被完全延伸以用于从远侧端盖分配外科紧固件时，击发杆的近侧区段沿第一轴线延伸，击发杆的远侧区段沿与第一轴线限定角度的第二轴线延伸，并且结合构件沿与第一轴线不平行并且与第二轴线不平行的第三轴线延伸。
在一个实施方案中，外壳具有沿轴线延伸的把手，该轴线与细长轴的第一轴线限定角度。在一个实施方案中，把手与第一轴线的角度为约15度至25度，并且更优选地为约20度。在一个实施方案中，把手相对于细长轴的第一轴线的角度可为可调节的。
虽然本发明不受任何特定操作理论的限制，但据信提供如本文所公开的施用器械可减少递送和分配外科紧固件以用于将假体装置固定到组织所需的力的量，这允许更紧密的弯曲几何形状和/或更尖锐的递送角度。
在一个实施方案中，施用器械使得外科紧固件能够以一定角度分配，这在腹部疝手术期间提供了更好的进入腹壁的通路。
在一个实施方案中，上述改善的通路与增强的柄部相结合将改善手术的人体工程学，由此允许使用者扭转装置而不是抵靠组织推动装置。
在一个实施方案中，改变外科紧固件的分配角度消除了改变轴的远侧端部的角度的需要(例如关节运动)，这可最小化复杂性和成本，并且减小外科手术的长度。
在一个实施方案中，本文所公开的施用器械可在腹腔镜腹股沟疝修复期间使用，以将库珀韧带固定到耻骨。在外科手术期间，通常期望直接在库珀韧带上方递送固定点。然而，韧带的正下方是刚性的耻骨。由于韧带非常薄(约1mm至3mm)，因此难以将紧固件直接递送到韧带上。然而，本文所公开的施用器械使得外科紧固件能够相对于组织以一定角度递送，由此外科紧固件将掠过耻骨并且更有效地将网片固定到库珀韧带而不损坏紧固件或递送装置。
下文将更详细地描述本发明的这些和其它优选实施方案。
附图说明
图1示出根据本发明的一个实施方案的用于分配外科紧固件的施用器械的侧正视图，该施用器械包括外壳、致动器、细长轴以及远侧端盖。
图2示出根据本发明的一个实施方案的图1所示的施用器械的远侧端部的分解图，包括细长轴；具有近侧区段、结合构件和远侧区段的击发杆；包括顶盖部分和底盖部分的远侧端盖；外科紧固件以及击发杆插入件。
图3示出根据本发明的一个实施方案的图2的击发杆和与击发杆组装的两个插入件。
图4a至图4d示出图1和图2所示的细长轴的远侧端部。
图5示出图2所示的顶盖部分和底盖部分。
图6a至图6c示出图2和图5所示的顶盖部分。
图7a至图7c示出图2和图5所示的底盖部分。
图8a至图8c示出根据本发明的一个实施方案的用于分配外科紧固件的施用器械的远侧端部。
图9a至图9c示出根据本发明的一个实施方案的图8a至图8c的施用器械在分配外科紧固件时的远侧端部。
图10a示出图2的顶盖部分、击发杆和外科紧固件。
图10b示出图2的底盖部分、击发杆和外科紧固件。
图11示出图2所示的外科紧固件的透视图。
图12a至12c示出在击发周期期间图1的施用器械。
图12a-1至图12c-1示出在图12a至图12c所示的击发周期期间施用器械的击发系统。
图13示出根据本发明的一个实施方案的使用用于分配外科紧固件的施用器械的疝修复手术。
图14示出用于将库珀韧带附接到耻骨的外科手术。
图15示出根据本发明的一个实施方案的用于分配外科紧固件的施用器械的的侧正视图，该施用器械包括外壳、致动器、细长弯曲轴以及远侧端盖。
图16示出根据本发明的一个实施方案的用于分配外科紧固件的施用器械的分解图，该施用器械包括细长轴、具有柔性区段的击发杆、和远侧端盖。
图17a和图17b示出图16所示的击发杆的远侧端部。
图18示出根据本发明的一个实施方案的具有细长轴和带弯曲斜面的远侧端盖的施用器械。
图19a至图19e示出根据本发明的一个实施方案的使用具有带弯曲斜面的远侧端盖的施用器械的方法。
图19e-1和图19e-2示出图19e所示的施用器械的透视图和侧视图。
图20示出根据本发明的一个实施方案的具有击发杆的施用器械，该击发杆具有包括插入叉的远侧区段。
图21示出根据本发明的一个实施方案的用于施用器械的插入叉。
图22示出根据本发明的另一个实施方案的用于施用器械的插入叉。
图23示出根据本发明的又一个实施方案的用于施用器械的插入叉。
图24示出根据本发明的又一个实施方案的具有击发杆的施用器械，该击发杆具有包括插入叉的远侧区段，该插入叉具有可以被打开的尖齿。
图25a示出根据本发明的一个实施方案的用于分配外科紧固件的施用器械，该施用器械包括细长轴、预加载到细长轴中的外科紧固件、击发杆和远侧端盖。
图25b示出图25a所示的施用器械的剖视图。
图26示出根据本发明的一个实施方案的用于分配外科紧固件的施用器械的击发杆。
图27a至图27c示出包括图26所示的击发杆的施用器械。
图27c-1示出图27c所示的施用器械的透视图。
图28示出根据本发明的一个实施方案的用于分配外科紧固件的施用器械的击发杆。
图29示出包括图28所示的击发杆的施用器械。
图30a至图30c示出根据本发明的一个实施方案的包括具有突出部的远侧端盖的施用器械。
图31a至图31b示出用于修复疝缺陷的外科手术。
图32a至图32b示出具有远侧端盖的施用器械，该远侧端盖具有用于在外科手术期间确定施用器械取向的视觉标记。
图33a至图33b示出具有远侧端盖的施用器械，该远侧端盖具有用于在外科手术期间确定施用器械取向的视觉标记。
图34a至图34b示出具有远侧端盖的施用器械，该远侧端盖具有用于在外科手术期间确定施用器械取向的视觉标记。
图35a至图35b示出具有远侧端盖的施用器械，该远侧端盖具有用于在外科手术期间确定施用器械取向的视觉标记。
图36示出具有远侧端盖的施用器械，该远侧端盖具有用于在外科手术期间确定施用器械取向的视觉标记。
图37示出具有远侧端盖的施用器械，该远侧端盖具有用于在外科手术期间确定施用器械取向的视觉标记。
图38示出具有远侧端盖的施用器械，该远侧端盖具有用于在外科手术期间确定施用器械取向的视觉标记。
图39示出具有远侧端盖的施用器械，该远侧端盖具有用于在外科手术期间确定施用器械取向的视觉标记。
图40示出具有远侧端盖的施用器械，该远侧端盖具有用于在外科手术期间确定施用器械取向的视觉标记。
图41示出具有远侧端盖的施用器械，该远侧端盖具有用于在外科手术期间确定施用器械取向的视觉标记。
图42示出具有远侧端盖的施用器械，该远侧端盖具有用于在外科手术期间确定施用器械取向的视觉标记。
图43示出具有远侧端盖的施用器械，该远侧端盖具有用于在外科手术期间确定施用器械取向的视觉标记。
具体实施方式
参考图1，在一个实施方案中，用于分配外科紧固件的施用器械50包括具有近侧端部54和远侧端部56的外壳52。外壳52包括柄部58。触发器60与外壳52联接以用于激活分配外科紧固件的击发系统，如本文将更详细地描述的。
在一个实施方案中，施用器械50具有细长轴62，细长轴62具有与外壳52的远侧端部56连接的近侧端部64和远离外壳52的远侧端部56的远侧端部66。在一个实施方案中，细长轴62基本上是直的并且沿纵向轴线a1延伸。施用器械50具有固定到细长轴62的远侧端部66的远侧端盖68。远侧端盖68被设计成分配外科紧固件，该外科紧固件为相对于细长轴62的纵向轴线a1偏离轴线或成角度的。
参考图2，在一个实施方案中，施用器械50包括具有远侧端部66的细长轴62。在一个实施方案中，细长轴62具有管状形状，并且包括从其近侧端部延伸到其远侧端部66的细长导管。在一个实施方案中，击发系统设置在外壳52(图1)内部并且延伸穿过细长轴62的细长导管。在一个实施方案中，击发系统包括击发杆，该击发杆具有带延伸部72的近侧区段、结合构件74和包括插入叉76的远侧区段76，该插入叉76具有尖齿77a、77b，尖齿77a、77b适于从细长轴62的远侧端部66分配外科紧固件78。
在一个实施方案中，击发杆的近侧区段70和击发杆的近侧区段的延伸部72连接在一起，并且适于沿轴线a1在远侧方向和近侧方向上一起移动。击发杆的近侧区段70具有在其中形成的一个或多个开口80a，该开口适于在间隔件82的下侧上接收间隔件突出部81。在一个实施方案中，间隔件82由塑料或金属制成并且适于约束击发杆的近侧区段70和近侧区段的延伸部72在细长导管内的运动，使得击发杆的近侧区段和延伸部沿纵向轴线a1移动。在一个实施方案中，击发杆的近侧区段的延伸部72具有适于接收类似于上述那些的间隔件82的一个或多个开口80b。
在一个实施方案中，击发杆的近侧区段的延伸部72具有带远侧枢轴连接件86的远侧端部84。结合构件74具有带近侧枢轴连接件90的近侧端部88，该近侧枢轴连接件90用于使延伸部72的远侧端部84与结合构件74的近侧端部88枢转地连接。在一个实施方案中，结合构件74具有带远侧枢轴连接件94的远侧端部92，并且击发杆的远侧区段76具有带近侧枢轴连接件98的近侧端部96，该近侧枢轴连接件98用于使结合构件74的远侧端部92与击发杆的远侧区段76的近侧端部96枢转地连接。
在一个实施方案中，将远侧端盖68固定到细长轴62的远侧端部66。在一个实施方案中，远侧端盖68包括顶盖部分100和底盖部分102，顶盖部分100限定用于从细长轴62的远侧端部66分配的外科紧固件78的顶板，并且底盖部分102限定用于从细长轴的远侧端部分配的外科紧固件的底板。在一个实施方案中，远侧端盖68由模制塑料制成，并且顶盖部分100和底盖部分102连接在一起。
参考图3，在一个实施方案中，击发杆的近侧区段70具有固定到近侧区段的两个或更多个间隔件82a、82b并且沿近侧区段70的长度彼此间隔开。使用间隔件突出部81将间隔件固定到近侧区段70。虽然图3中示出两个间隔件82，但在其它实施方案中，一个或多个间隔件可固定到击发杆70的近侧区段70和延伸部72。
参考图4a至图4d，在一个实施方案中，细长轴62的远侧端部66被设计用于使远侧端盖68(图1和图2)固定到远侧端部66。在一个实施方案中，细长轴62的远侧端部66具有带上部切口106的顶侧104，该上部切口106适于安置远侧端盖的顶盖部分100(图2)的近侧端部，并且细长轴62的远侧端部66具有带下部切口110的下端108，该下部切口110适于安置远侧端盖的底盖部分102(图2)。在一个实施方案中，细长轴62的远侧端部66包括在上端104和下端108之间延伸的第一侧壁112，以及也在上端104和下端108之间延伸的相对的第二侧壁114。第一侧壁112具有位于其下端处的第一固定凸缘116，并且第二侧壁114具有位于其下端处的第二固定凸缘118。第一固定凸缘116和第二固定凸缘118适于接合底盖部分102的侧面上的凹口，以用于将底盖部分固定到细长轴62的远侧端部66。在一个实施方案中，相对的第一侧壁112和第二侧壁114的相应下边缘限定倾斜表面，该倾斜表面朝向第一侧壁和第二侧壁的最远侧端部向上倾斜。
参考图2和图5，在一个实施方案中，远侧端盖68包括顶盖部分100和底盖部分102，该顶盖部分100和底盖部分102适于组装在一起并且固定到细长轴62的远侧端部66。如将在本文更详细地描述的，在从细长轴62的远侧端部分配外科紧固件时，顶盖部分100限定用于外科紧固件的顶板，并且底盖部分102限定用于外科紧固件的底板。在一个实施方案中，顶盖部分100和底盖部分102具有内表面，该内表面接合击发杆的远侧区段76和/或加载到远侧区段上的外科紧固件78，以在从施用器械的远侧端部分配外科紧固件时提供对外科紧固件的取向和位置的积极控制。
参考图6a至图6c，在一个实施方案中，顶盖部分100具有固定到细长轴的远侧端部的近侧端部120和限定施用器械的最远侧端部的远侧端部122。顶盖部分100具有外壁124，外壁124具有管状形状和用于位于顶盖部分100的顶侧上的第一组握持特征部128(例如，突出部)的基部126。基部126相对于外壁124的外表面升高以限定后止动表面130和侧向止动表面132。参考图6a至图6b和图4a至图4b，当顶盖部分100被固定到细长轴62的远侧端部66时，后止动表面130和侧向止动表面132接合上部切口106的近侧端部和侧面，以将顶盖部分100相对于细长轴62正确取向，并且防止顶盖部分相对于细长轴62的远侧端部66移动和/或移位。
参考图6a至图6c，在一个实施方案中，顶盖部分100具有近侧面134和倾斜的底部表面136，该倾斜底部表面136在近侧面134和远侧端部104之间向上倾斜。倾斜底部表面136限定在击发杆的远侧区段穿过远侧端盖朝远侧移动用于分配外壳紧固件时引导击发杆的远侧区段76的滑动运动的顶板(图2)。顶盖部分100具有从近侧面134延伸到远侧端部104的中心开口137。在一个实施方案中，中心开口137为击发杆的结合构件74和击发杆的远侧区段76的近侧端部96提供空间以在从远侧端盖68(图2)分配外科紧固件时移动(例如，枢转或向上移位)。
参见图6a和图6c，在一个实施方案中，顶盖部分100包括从倾斜底部表面136延伸以用于形成与底盖部分102(图2)的连接的一对突出部138a、138b。倾斜底部表面136围绕突出部138a、138b延伸并且具有在突出部之间延伸的内部区域140a、140b。在一个实施方案中，内部区域140a、140b限定顶盖部分上的顶板，该顶板控制击发杆的远侧区段76的运动和取向。突出部138a、138b用于形成与底盖部分102(图5)的搭扣配合连接。
参见图6a至图6c，在一个实施方案中，顶盖部分100具有第二组握持特征部142，该第二组握持特征部位于顶盖部分100的最远侧端部处，用于握持和接合与施用器械的最远侧端部相对的网片。
参考图7a至图7c，在一个实施方案中，底盖部分102具有近侧端部144和远侧端部146。底盖部分的近侧端部144包括键控特征部148，该键控特征部148将底盖部分102与细长轴62(图4b和图4c)的远侧端部166处的下部切口137约束在一起，以用于将底盖部分固定到细长轴。
在一个实施方案中，底盖部分具有倾斜底板150，该倾斜底板在近侧端部144和远侧端部146之间向上倾斜，以用于在击发杆朝远侧移动穿过远侧端盖68时引导击发杆的远侧区段76。倾斜底板150由具有上端154a、154b的相对的侧壁152a、152b界定，该上端154a、154b具有相应狭槽156a、156b，其中当上盖部分和下盖部分组装在一起并且固定到细长轴的远侧端部时，相应狭槽156a、156b适于接收上盖部分100(图6a)的突出部138a、138b。
在一个实施方案中，相对的侧壁152a、152b中的每一个具有在其外侧表面上形成的凹口158。参考图4c至图4d以及图7a至图7b，在一个实施方案中，将细长轴62的远侧端部66处的固定凸缘116、118插入到底盖部分102的相对的侧壁152a、152b上的凹口158中以用于将底盖部分固定到细长轴62。轴的固定凸缘与底盖部分102的凹口的接合起到使底盖部分相对于轴正确取向的作用，并且防止底盖部分相对于轴移动。该接合还将底盖部分和顶盖部分保持在一起，并且通过将顶盖部分100中的后止动件130(图6b)抵靠细长轴62的远侧端部66中的切口106(图4d)进行偏压来约束顶盖部分100。
参考图7a至图7c，在一个实施方案中，底盖部分102的远侧端部146具有下部边缘160，该下部边缘具有与彼此间隔开并且沿下部边缘160侧向延伸的第一组握持特征部162。在一个实施方案中，底盖部分102具有位于第一组握持特征部162上方的第二组握持特征部164a、164b。在一个实施方案中，第二组握持特征部中的第一个握持特征部164a与第一侧壁152a对准，并且第二组握持特征部中的第二个握持特征部164b与第二侧壁152b对准。在一个实施方案中，第二组握持特征部164a、164b与倾斜底板150的最远侧端部相邻定位。握持特征部适于接合相对的外科网片，以用于定位网片并防止当从器械分配外科紧固件时网片相对于施用器械移动。
参考图8a至图8c，在一个实施方案中，顶盖部分100和底盖部分102被组装在一起以形成远侧端盖68，并且远侧端盖固定到细长轴62的远侧端部66。参考图4a至图4d以及图8a至图8c，在一个实施方案中，顶盖部分100的升高的基部126的后止动件130接合细长轴62的远侧端部66处的顶部切口106，底盖部分102的键控特征部148接合细长轴62的远侧端部66处的下部切口110，并且细长轴62的远侧端部66处的固定凸缘116、118接合底盖部分102的凹口158，以用于将远侧端盖68固定到细长轴62的远侧端部66并且用于使远侧端盖相对于细长轴适当地取向。
参考图8a，当远侧端盖68固定到细长轴62的远侧端部66时，顶盖部分100的倾斜底部表面136和底盖部分102的倾斜底板150沿限定相对于细长轴62的纵向轴线a1的约25度至35度的钝角的轴线a2延伸。顶盖部分的倾斜底部表面136限定积极地控制插入叉76的运动的顶板，以确保击发杆的远侧区段沿轴线a2移动。底盖部分的倾斜底板150与顶盖部分的倾斜底部表面136相对，并且也积极地控制击发杆的远侧区段的远侧运动，以确保插入叉沿轴线a2移动。如本文所用，术语击发杆的远侧区段也可被称为具有接合外科紧固件的相对的尖齿的插入叉。
在一个实施方案中，击发杆的近侧区段70的延伸部72适于沿纵向轴线a1在远侧方向和近侧方向上移动。延伸部72的远侧端部84枢转地连接到结合构件74的近侧端部88。继而，结合构件74的远侧端部92枢转地连接到击发杆的远侧区段76的近侧端部96。
参考图9a至图9c，在击发周期期间，延伸部72沿轴线a1朝向细长轴62的远侧端部66朝远侧移动。顶盖部分100的倾斜底部表面136(图6a)和底盖部分102的倾斜底板150积极地控制击发杆的远侧区段76相对于细长轴62的轴线a1的取向和远侧运动，使得插入叉76的尖齿77只可以沿轴线a2移动。结合构件74的近侧端部和远侧端部处的枢轴连接件使得当插入叉从图8a所示的位置移动到图9a所示的位置时插入叉76能够维持如图9a所示的取向。当插入叉朝远侧移动时，结合构件74在两个端部处枢转，使得结合构件的远侧端部92和插入叉76的近侧端部96穿过顶盖部分100的中心开口137(图6a至图6c)。在图9a所示的延伸位置中，击发杆的近侧区段72沿轴线a1延伸，击发杆的远侧区段76沿轴线a2延伸，该轴线a2与轴线a1限定大约25度至35度的角度，并且击发杆的结合构件74沿与a1和a2不平行的轴线a3延伸。
参考图10a和图10b，当击发杆的近侧区段的延伸部72沿轴线a1朝远侧移动时，结合构件74的两个端部处的枢轴连接件使得结合构件能够远离底盖部分102的倾斜底板150移动并进入顶盖部分100的中心空间137(图6a和图6b)。当插入叉76朝远侧移动时，插入叉76的尖齿77a、77b的顶部表面接合顶盖部分100的倾斜底部表面136，以用于维持尖齿77a、77b沿轴线a2的取向。同时，插入叉76的尖齿77a、77b的底部表面接合底盖部分102的倾斜底板150，以用于维持尖齿77a、77b沿轴线a2的取向。因此，从远侧端盖68分配的外科紧固件78具有沿着轴线a2延伸的长度。因此，外科紧固件相对于细长轴的纵向轴线a1以大约25度至35度的角度分配。
在一个实施方案中，施用器械50(图1)是多击发装置，该多击发装置包含预加载到其中的多个外科紧固件，如共同转让的美国专利8,579,920；8,728,098；8,728,099；8,894,669；和8,920,439中所公开的，该美国专利申请的公开内容以引用方式并入本文。在一个实施方案中，施用器械包括沿细长轴的长度成系列储存的多个外科紧固件。在一个实施方案中，细长轴包括一对平坦冲压件，其具有结合在其中的标签特征部。平坦冲压件之一是静止的防倒转冲压件，用于防止外科紧固件在细长轴内朝近侧移动。另一个平坦冲压件是在每次触发器被挤压和释放时在远侧方向和近侧方向上循环的推进器冲压件，以有利于沿细长轴的长度增量推进外科紧固件。在一个实施方案中，前导外科紧固件经由具有弹簧的分级组件进行分级以用于击发。在前导外科紧固件已经由分级组件进行分级之后，击发杆导引进入前导外科紧固件并将其通过外科紧固件分配窗口进行递送。在一个实施方案中，细长轴是弯曲的，并且冲压件是柔性的，使得冲压件可弯曲以适形于轴的弯曲，同时沿由轴限定的弯曲路径引导外科紧固件。在一个实施方案中，每当拉动触发器时，分配单个前导外科紧固件。在每个触发器拉动期间，后外科紧固件中的每一个朝向关节运动轴的远侧端部朝远侧推进。在一个实施方案中，施用器械为仅分配一个外科紧固件的单个发射装置。
在一个实施方案中，将一系列外科紧固件预加载到施用器械50的细长轴62中(图1)。参考图11，在一个实施方案中，单个外科紧固件78包括近侧端部170和具有插入尖端174、176的远侧端部172，该插入尖端174、176彼此间隔开以用于捕获渐缩端部之间的网片纤维。在一个实施方案中，外科紧固件78具有在共同转让的美国专利8,579,920；8,728,098；8,728,099；8,894,669；和8,920,439中所公开的特征部中的一个或多个，该美国专利申请的公开内容以引用方式并入本文。
参考图12a，在一个实施方案中，施用器械50包括容纳击发系统的外壳52，以及从外壳向上和朝近侧突出的柄部58。施用器械包括触发器60，该触发器被朝向柄部58挤压以用于激活击发系统180。在一个实施方案中，击发系统180具有与共同转让的美国专利8,579,920；8,728,098；8,728,099；8,894,669；和8,920,439中所公开的那些类似的一个或多个特征部，该美国专利申请的公开内容以引用方式并入本文。在一个实施方案中，击发系统180包括弹簧滑块182、击发杆70和位于弹簧滑块182内部的击发弹簧(未示出)，该击发弹簧在触发器60被挤压时储存能量。在一个实施方案中，击发系统180经由触发器齿轮184与触发器60联接，该触发器齿轮在触发器被挤压时在顺时针方向上旋转。触发器齿轮184与滑动托架188上的齿186联接。当触发器齿轮184在顺时针方向上旋转时，托架188沿轴线a1-a1在远侧方向上滑动。当触发器齿轮184在逆时针方向上旋转时，托架188沿轴线a1-a1在近侧方向上滑动。
参考图12a-1，在一个实施方案中，击发系统180包括击发杆释放件190和释放弹簧192，该释放弹簧192通常将击发杆释放件190保持在直立位置，这在图12a-1中示出。当击发杆释放件190处于直立位置时，其接合击发杆70的侧向延伸部73，用于限制击发杆70沿纵向轴线a1的远侧运动d1(即，向图12a-1中的左侧)。托架188的远侧端部具有倾斜表面189，该倾斜表面189适于接合击发杆释放件190的下端，用于在指定的方向v1上向下移动击发杆释放件。
参考图12a和图12b，当触发器60被朝向柄部58挤压时，触发器齿轮184沿纵向轴线a1在远侧方向d1上推动托架188和弹簧滑块182。同时，击发杆释放件190的上端接合击发杆70的侧向延伸部73，用于限制击发杆70朝远侧移动。当挤压触发器时，能量被储存在位于弹簧滑块182内部的击发杆弹簧(未示出)中。
参考图12c和图12c-1，将触发器60进一步挤压，以用于将附加能量储存在位于弹簧滑块182内部的击发杆弹簧中。托架188的倾斜表面189(图12a-1)迫使击发杆释放件190到达图12c-1中所示的位置，于是击发杆70的侧向延伸部73自由地在可沿轴线a1(图12b)的远侧方向d1上移动。储存在击发杆弹簧中的能量被传递到击发杆70，以用于在远侧方向d1上驱动击发杆70，用于从施用器械的远侧端部分配外科紧固件。
参考图14，在一个实施方案中，患有疝缺陷的患者p准备好进行腹腔镜疝修复手术。检查患者p并使用触诊或其它方法识别疝位置hl。通过诱导和吸入以常规方式对患者施以常规全身麻醉。将气腹针通过皮肤插入腹腔。产生8mmhg至15mmhg的气腹。将一个10mm的套管针尽可能侧向地插入在腹腔的左上象限中。通过套管针插入30度腹腔镜式相机并且评估腹腔内容物。两个额外的5mm套管针与10mm端口侧向放置在同一侧。腹腔镜器械用于降低疝的含量。检查围绕缺陷的健康筋膜的边缘并分开内脏与腹壁的任何附接，以形成固定网片的自由空间。评估缺陷的大小。在一个实施方案中，如果需要，缺陷可主要用缝合线闭合。
在手术中的此时，外科医生然后准备网片疝修补贴片。网片m的尺寸设定成确保在所有侧面上的缺陷边缘之外充分重叠。将网片卷起并通过10mm套管针插入到腹腔中。将网片展开并放置在缺陷上方。如果需要，可以将留置缝合线穿过网片放到腹部组织中，即在网片的四个罗经点(北、南、东、西)处。
在一个实施方案中，本文所公开的施用器械50通过5mm套管针中的一个插入。施用器械50的细长轴62上的远侧端盖68可用于操纵网片m并在固定之前将网片放置在所需位置。在一个实施方案中，施用器械50的触发器60被部署(例如，挤压)以将外科紧固件递送穿过网片m并进入腹壁。使用多个外科紧固件以冠状配置固定网片m的周边。在一个实施方案中，如果需要，也可施加外科紧固件的第二内冠。在一个实施方案中，如果需要，外科医生可将施用器械移动到其它套管针中的一个。
检查网片修复，以确保其充分固定到腹壁。将施用器械从套管针移除。将相机、腹腔镜器械和套管针从腹腔中移除。套管针切口可使用适当的缝合或闭合技术来闭合。将患者移动到恢复室。
参考图14，在一个实施方案中，在腹腔镜腹股沟疝修复期间，通常期望直接在库珀韧带上方递送固定点。然而，韧带的正下方是刚性的耻骨。由于库珀韧带非常薄(例如，1mm至3mm)，因此难以将紧固件78(其可具有大约6mm至8mm的长度)直接递送到库珀韧带上。然而，如果外科紧固件能够相对于组织成角度递送，则外科紧固件将掠过耻骨并且更有效地固定。本文所公开的施用器械中的一个或多个可用于提供该成角度的递送。
参考图15，在一个实施方案中，用于分配外科紧固件的施用器械50具有弯曲轴62'。在一个实施方案中，击发杆和冲压件是柔性的，使得击发杆和冲压件可弯曲以适形于轴62'的弯曲，同时沿细长轴的弯曲路径引导外科紧固件。施用器械被配置成分配如本文所公开的偏轴外科紧固件。
参考图16，在一个实施方案中，施用器械250包括细长轴262和击发杆270，该击发杆沿纵向轴线a1在远侧方向和近侧方向上往复运动。击发杆的远侧端部包括柔性插入叉276。柔性插入叉276具有接合外科紧固件278的腿部的尖齿277a、277b。施用器械包括具有在其中形成的弯曲斜面的远侧端盖268。如将在本文更详细地描述的，弯曲的斜面改变了外科紧固件278的取向，使得其相对于细长轴262的纵向轴线a1成角度地分配。柔性插入叉276适于在其穿过远侧端盖268的弯曲斜面区段时弯曲。
参考图17a和图17b，在一个实施方案中，柔性插入叉276的尖齿277a、277b接合外科紧固件278的腿部。当处于推进位置时，柔性插入叉276延伸超过远侧端盖268的最远侧端部，以用于分配外科紧固件278。图17b示出处于直的配置的柔性插入叉276，然而柔性插入叉适于弯曲以通过位于远侧端盖268内的弯曲斜面。在一个实施方案中，远侧端盖268可以在柔性插入叉276的弯曲路径和直的路径之间来回切换。
参考图18，在一个实施方案中，远侧端盖268固定到施用器械250的细长轴262的远侧端部。远侧端盖268包括设置在其中引导柔性插入叉276的远侧运动的弯曲斜面275。在一个实施方案中，将多个外科紧固件278a、278b预加载到细长轴262内部。尽管仅示出两个外科紧固件，但最多二十个、三十个或更多个外科紧固件可被预加载到细长轴262中。在一个实施方案中，每当挤压施用器械上的触发器时，推进器(未示出)朝远侧移动以用于将外科紧固件推进到更靠近细长轴262的远侧端部的一个位置。前导外科紧固件278a(即，最远侧的外科紧固件)由轴的远侧端部处的柔性插入叉276接合。当柔性插入叉276驱动前导外科紧固件278a通过远侧端盖268时，柔性插入叉276弯曲以遵循弯曲斜面275的弯曲路径。当前导外科紧固件278a从远侧端盖268分配时，其沿轴线a2分配，该轴线a2相对于细长轴262的纵向轴线a1限定大约25度至35度的角度(指定为α1)。
参考图19a，在一个实施方案中，施用器械350包括细长轴362和固定到细长轴的远侧端部的远侧端盖368。施用器械具有击发系统，该击发系统包括具有柔性插入叉376的击发杆370；将外科紧固件378朝向细长轴的远侧端部推进的推进器390；防止外科紧固件378朝近侧移动的防倒转冲压件392；以及将前导外科紧固件378a从其与推进器390对准的第一位置移位到其与柔性插入叉376对准的第二位置的分级组件394。远侧端盖368具有设置在其中的弯曲斜面375，该弯曲斜面被设计成在其穿过远侧端盖368时改变外科紧固件的取向。
参考图19b，在一个实施方案中，当拉动触发器时，能量被储存在击发杆弹簧中，并且推进器390朝远侧推进外科紧固件，使得前导外科紧固件278a加载到分级组件394上。参考图19c，随着触发器被进一步拉动，推进器390回缩，使得分级组件394能够自由地将前导外科紧固件378a移位成与柔性插入叉376对准。
参考图19d，在一个实施方案中，进一步拉动触发器以用于将柔性插入叉376在远侧方向上移动以用于将柔性插入叉的尖齿导引到前导外科紧固件378a的腿部上。参考图19e，在一个实施方案中，击发杆释放件(未示出)与击发杆370的近侧侧向延伸部脱离。存储在击发杆弹簧中的能量在远侧方向上驱动击发杆370和柔性插入叉376。柔性插入叉376在其穿过远侧端盖368的弯曲斜面375时弯曲。当前导外科紧固件378a从远侧端盖368分配时，其沿轴线a2延伸，该轴线a2与细长轴362的纵向轴线a1限定大约30度的角度。参考图19e-1和图19e-2，远侧端盖368内部的弯曲斜面弯曲柔性插入叉376，使得前导外科紧固件378a沿轴线a2延伸，该轴线a2与细长轴362的纵向轴线a1限定大约30度的角度。
参考图20，在一个实施方案中，施用器械450具有细长轴462，该细长轴具有固定到细长轴的远侧端部的远侧端盖468。施用器械包括具有远侧区段的击发杆，该远侧区段包括具有尖齿477a、477b的插入叉476，尖齿477a、477b接合外科紧固件478a的腿部，用于从细长轴的远侧端部分配外科紧固件。虽然在图20中未示出，但在一个实施方案中，插入叉476的近侧端部与击发系统的击发杆的近侧区段连接，如本文所示和所述。
在一个实施方案中，多个外科紧固件设置在施用器械450的细长轴462内部。在一个实施方案中，每当拉动施用器械的触发器时，将一系列外科紧固件朝向细长轴的远侧端部朝远侧移位。在一个实施方案中，外科紧固件可通过与外科紧固件中的一个或多个接触的弹簧朝远侧推动。在一个实施方案中，外科紧固件478在第一高度处朝远侧移动穿过细长轴。在到达最远侧位置时，前导外科紧固件478a下降到与插入叉476的尖齿477a、477b对准的第二高度。
参考图21，在一个实施方案中，插入叉476的尖齿478a、478b具有沿相应尖齿的长度延伸的c形横截面。这需要前导外科紧固件478a(图20)的近侧端部完全清除尖齿477a、477b的远侧端部，使得尖齿可接收前导外科紧固件478a的腿部。
参考图22，为了减少将前导外科紧固件478a(图20)加载到插入叉476'的尖齿477a'、477b'上所需的间隙空间量，在一个实施方案中，尖齿具有邻近尖齿的近侧端部的c形横截面以及邻近尖齿的远侧端部的l形横截面。l形横截面有助于通过减少外科紧固件的近侧端部与尖齿477a'、477b'的远侧接收端部之间所需的间隙空间量来从上方将前导外科紧固件加载到尖齿上。
参考图23，为了进一步减少将前导外科紧固件478a(图20)加载到插入叉476"的尖齿477a"、477b"上所需的间隙空间量，在一个实施方案中，尖齿具有沿相应尖齿的整个长度延伸的l形横截面。l形横截面有助于通过进一步减少外科紧固件的近侧端部与尖齿477a"、477b"的远侧接收端部之间所需的间隙空间量来从上方将前导外科紧固件加载到尖齿上。图23的插入叉476"需要小于图22的插入叉476'的间隙空间，这继而需要小于图21的插入叉476的间隙空间。
参考图24，在一个实施方案中，插入叉的尖齿在用于将外科紧固件加载到插入叉上的打开位置和用于将外科紧固件固定在插入叉的尖齿之间的闭合位置之间移动。在一个实施方案中，当插入叉处于打开位置时尖齿被进一步分开，并且当插入叉处于闭合位置时尖齿靠得更近。在一个实施方案中，弹簧组件通常可将尖齿保持在打开配置中，以用于将外科紧固件加载到插入叉上。在一个实施方案中，施用器械550具有细长轴562，该细长轴562具有固定到细长轴的远侧端部的远侧端盖568。施用器械包括具有尖齿577a、577b的插入叉576，尖齿577a、577b接合外科紧固件578a的腿部，用于从细长轴的远侧端部分配外科紧固件。在一个实施方案中，插入叉576包括弹簧组件585，该弹簧组件与插入叉的尖齿577a、577b联接。弹簧组件585通常将尖齿577a、577b维持在打开配置中，其中前导外科紧固件578a的腿部可下降到插入叉的打开尖齿之间的位置，以用于将前导外科紧固件加载到尖齿上。在一个实施方案中，在前导外科紧固件在尖齿之间对准之后，将尖齿移动到闭合配置中，以用于将外科紧固件牢固地固定在插入叉的尖齿之间。在一个实施方案中，击发系统可具有凸轮表面，该凸轮表面接合插入叉以用于将尖齿移动到闭合配置中。虽然在图24中未示出，但在一个实施方案中，插入叉576的近侧端部与从细长轴562的远侧端部分配外科紧固件的击发杆联接，如本文所示和所述。在一个实施方案中，弹簧组件通常可将尖齿维持在闭合位置中，并且尖齿在击发周期的早期阶段期间打开以用于将外科紧固件加载到插入叉576上。然后将闭合尖齿用于击发。
参考图25a和图25b，在一个实施方案中，施用器械650包括细长轴662和固定到细长轴的远侧端部的远侧端盖668。将多个外科紧固件678预加载到细长轴中。在一个实施方案中，外科紧固件678相对于细长轴的纵向轴线a1成角度堆叠。在一个实施方案中，外科紧固件678具有沿轴线a2延伸的相应长度，该轴线a2与细长轴662的纵向轴线a1限定大约30度的角度。在一个实施方案中，施用器械650具有包括击发杆的击发系统，该击发杆具有近侧区段670、延伸部672、具有枢转地连接到延伸部672的远侧端部的近侧端部的结合构件674以及包括具有枢转地与结合构件674的远侧端部连接的近侧端部的插入叉的远侧端部676。在一个实施方案中，在击发周期期间，将前导外科紧固件678a加载到插入叉上以用于从远侧端盖668分配，由此前导外科紧固件678a相对于细长轴662的纵向轴线成角度分配。在一个实施方案中，紧固件分配角度沿相同轴线a2，其中紧固件沿a2储存。
在一个实施方案中，用于分配外科紧固件的施用器械包括在施用器械的细长轴之外延伸的一个或多个元件。参考图26，在一个实施方案中，击发系统包括具有近侧区段770和延伸部771的击发杆，该近侧区段770和延伸部771适于在击发周期期间沿纵向轴线a1朝远侧和近侧移动。延伸部与枢转构件772枢转地连接。在一个实施方案中，枢转构件772具有带第一枢转点773的上端、带第二枢转点775的下端以及位于第一枢转点773和第二枢转点775之间的细长狭槽779。在一个实施方案中，延伸部771的远侧端部枢转地并且可滑动地固定到细长狭槽779处的枢转构件772。在一个实施方案中，第一枢转点773固定在细长轴762的内部。在一个实施方案中，枢转构件772的第二枢转点775与结合构件774的近侧端部778枢转地连接，并且结合构件774的远侧端部792与插入叉776的近侧端部796枢转地连接。
参考图27a，在一个实施方案中，施用器械750包括组装在细长轴762内部的图26的元件。施用器械750包括固定到细长轴762的近侧端部的远侧端盖768。远侧端盖768具有设置在其中的成角度斜面777，该成角度斜面777在外科紧固件从远侧端盖768分配时控制插入叉776和外科紧固件778的取向。在一个实施方案中，枢转构件772的第一枢转点773与细长轴762枢转地连接。细长轴762的外壁具有形成在其中的开口781，该开口与枢转构件772的第二枢转点775对准。在击发周期期间，开口781提供用于枢转构件772和结合构件774的在细长轴的外壁之外行进的空间。
参考图27a，在一个实施方案中，在击发周期的第一相期间，将前导外科紧固件778加载到插入叉776上。插入叉776和外科紧固件778的取向由成角度斜面777控制。枢转构件772和结合构件774位于细长外轴762的外壁的周边内。
参考图27b，在一个实施方案中，在击发周期的第二相期间，击发杆770已经沿纵向轴线a1朝远侧移动。击发杆的近侧区段770的延伸部771(其与枢转构件772的细长狭槽779枢转地连接)在细长狭槽779内滑动，这继而围绕第一枢转点773在远侧方向上摆动第二枢转点775。枢转构件772的枢转运动导致第二枢转点775和结合构件774的近侧端部788穿过开口781和细长轴762外部。同时，插入叉776和前导外科紧固件778沿成角度斜面777朝远侧移动，以用于将外科紧固件778推进到远侧端盖768的远侧端面之外。
参考图27c和图27c-1，在击发周期的第三相期间，击发杆的近侧区段770沿纵向轴线a1移动到其最远侧位置。近侧区段770的延伸部771进一步在枢转构件772的细长狭槽779内滑动，这继而围绕第一枢转点773在远侧方向上进一步摆动第二枢转点775。枢转构件772的枢转运动导致第二枢转点775和结合构件774的近侧端部788朝远侧穿过细长轴762的外壁中的开口781。在击发周期的第三相期间，插入叉776沿成角度斜面777继续朝远侧移动，以用于从远侧端盖768分配外科紧固件778。
参考图28，在一个实施方案中，施用器械包括击发系统，该击发系统具有齿条和小齿轮布置以用于在远侧方向和近侧方向上移动插入叉896。在一个实施方案中，击发系统包括齿条895、具有与齿条895啮合的小齿轮879的枢转构件872、具有与枢转构件872枢转地连接的近侧端部888的结合构件874和具有与结合构件874的远侧端部892枢转地连接的近侧端部898的插入叉896。在一个实施方案中，小齿轮879与施用器械的细长轴枢转地连接以用于围绕枢转点摆动。
参考图29，在一个实施方案中，施用器械850包括细长轴862，该细长轴862具有类似于上文在图27a至图27c中所示的开口881，该开口允许枢转构件872和结合构件874在击发周期期间穿过开口881。在一个实施方案中，施用器械850包括远侧端盖868，远侧端盖868具有设置在其中的成角度斜面875，用于在插入叉876朝远侧和近侧移动时控制插入叉876的取向角度。齿条895固定到击发杆的远侧端部并且沿纵向轴线a1朝远侧和近侧移动。小齿轮879在枢转点873处与细长轴枢转地连接。在击发周期期间，齿条895朝远侧移动以围绕枢转点873在顺时针方向(图29)上旋转小齿轮879。因此，枢转构件872在顺时针方向上与小齿轮879一起旋转，这继而朝远侧推进结合构件874和插入叉876。当从图28所示的第一位置移动到图29所示的第二位置时，枢转构件872和结合构件874穿过开口881。
参考图30a至图30c，在一个实施方案中，施用器械950包括细长轴962，细长轴962具有固定到细长轴的远侧端部的远侧端盖968。远侧端盖968具有在远侧端面中形成的外科紧固件分配器开口969。在一个实施方案中，远侧端盖968包括从远侧端盖的外壁径向向外延伸的第一组握持元件928。在一个实施方案中，第一组握持元件928围绕远侧端盖968的外壁彼此均匀地间隔开。在一个实施方案中，远侧端盖包括从远侧端盖的远侧端面轴向延伸的第二组握持元件942。第二组握持元件942围绕外科紧固件分配器开口962均匀地彼此间隔开。
图31a和图31b示出疝修复手术，其中施用器械具有穿过用于进入腹腔的套管针的细长轴。如图31b所示，在许多情况下，外科医生可难以确定细长轴的远侧端部相对于网片和腹壁的取向，因为远侧端盖通常从细长轴的远侧端部的下方、后方或侧面观察到。如果细长轴的远侧端部处的分配窗口相对于网片没有正确取向，则所分配的外科紧固件可不正确地将网片固定到下面的腹壁。这对于施用器械尤其如此，其中外科紧固件相对于细长轴的纵向轴线成角度分配。因此，需要用于施用器械的远侧端盖，使得外科医生能够快速而容易地确定远侧端盖的取向以及相对于外科网片和下面的组织的分配窗口的取向。
图32a至图43示出具有端盖的施用器械，该端盖向外科医生提供视觉标记，使得外科医生在分配外科紧固件时可正确地取向器械。虽然本发明不受任何特定操作理论的限制，但据信视觉标记将允许外科医生快速识别分配窗口的位置和取向以及将从分配窗口分配的外科紧固件的取向和位置。
参考图32a和图32b，在一个实施方案中，施用器械1050包括细长轴1062和固定到细长轴的远侧端部的远侧端盖1068。远侧端盖1068具有适于沿轴线a2分配外科紧固件的外科紧固件分配窗口1069，该轴线a2相对于细长轴1062的纵向轴线a1限定角度。远侧端盖具有从远侧端盖1068的顶部表面突出的第一组握持元件1028，以及界定分配窗口1069的侧面、顶部和底部的第二握持元件1042和第三握持元件1043。远侧端盖1068具有设置在顶部表面处的凹陷1055，该凹陷1055延伸跨过端盖的宽度，以使得外科医生能够确定分配窗口1069的取向。
参考图33a和图33b，在一个实施方案中，施用器械1150包括细长轴1162和固定到细长轴的远侧端部的远侧端盖1168。远侧端盖1168具有适于沿轴线a2分配外科紧固件的外科紧固件分配窗口1069，该轴线a2相对于细长轴1162的纵向轴线a1限定角度。远侧端盖具有从远侧端盖1168的顶部表面突出的第一组握持元件1128，以及界定分配窗口1169的侧面、顶部和底部的第二握持元件1142和第三握持元件1143。远侧端盖1168具有平坦的顶部表面和弯曲的底部表面。可将平坦的顶部表面、弯曲的底部表面和握持元件1128、1142和1143用作视觉引导件，以帮助外科医生相对于网片和下面的腹壁取向分配窗口1169。
参考图34a和图34b，在一个实施方案中，施用器械1250包括细长轴1262和固定到细长轴的远侧端部的远侧端盖1268。远侧端盖1268具有适于沿轴线a2分配外科紧固件的外科紧固件分配窗口1269，该轴线a2相对于细长轴1262的纵向轴线a1限定角度。远侧端盖具有从远侧端盖1268的顶部表面突出的第一组握持元件1228，以及界定分配窗口1269的侧面、顶部和底部的第二握持元件1242和第三握持元件1243。远侧端盖1268具有设置在顶部表面处的v形凹陷1255，该凹陷1255延伸跨过端盖的宽度。远侧端盖具有弯曲的底部表面。可将v形凹陷1255、弯曲的底部表面和握持元件1228、1242和1243用作视觉引导件，以帮助外科医生相对于网片和下面的腹壁取向分配窗口1269。
参考图35a和图35b，在一个实施方案中，施用器械1350包括细长轴1362和固定到细长轴的远侧端部的远侧端盖1368。远侧端盖1368具有适于沿轴线a2分配外科紧固件的外科紧固件分配窗口1369，该轴线a2相对于细长轴1362的纵向轴线a1限定角度。远侧端盖具有从远侧端盖1368的顶部表面突出的第一组握持元件1328，以及界定分配窗口1369的侧面、顶部和底部的第二握持元件1342和第三握持元件1343。远侧端盖1368具有设置在顶部表面处的凹陷1355，该凹陷1355延伸跨过端盖的宽度。远侧端盖具有弯曲的底部表面。可将凹陷1355、弯曲的底部表面和握持元件1328、1342和1343用作视觉引导件，以帮助外科医生相对于网片和下面的腹壁取向分配窗口1369。
参考图36，在一个实施方案中，远侧端盖1468包括不同的着色区段，以向外科医生提供关于外科紧固件分配窗口和轴线(外科紧固件将在该轴线上从分配窗口分配)的取向的视觉提示。在一个实施方案中，端盖的顶部区段1490由浅色材料制成，并且端盖的底部区段1492由较深色材料制成。在另一个实施方案中，远侧端盖1468为一体式的但印刷有两种颜色。在一个实施方案中，顶部区段1490和底部区段1492之间的对比限定在顶部区段和底部区段之间延伸的边界线1494。边界线1494沿与分配窗口相交的轴线延伸，并且指示外科紧固件在从端盖分配时的取向和位置。远侧端盖还具有跨越端盖的顶部和宽度延伸的凹陷1455，该凹陷为外科医生提供进一步的视觉提示。在一个实施方案中，将凹陷替换为透明部件，其提供相同的效果而不降低远侧端盖的物理横截面。
参考图37，在一个实施方案中，远侧端盖1568包括不同的着色区段，以向外科医生提供关于外科紧固件分配窗口和轴线(外科紧固件将在该轴线上从分配窗口分配)的取向的视觉提示。在一个实施方案中，端盖的顶部区段1590由较深色材料制成，并且端盖的底部区段1592由较浅色材料制成。在另一个实施方案中，远侧端盖1568为一体式的但印刷有两种颜色。在一个实施方案中，顶部区段1590和底部区段1592之间的对比限定在顶部区段和底部区段之间延伸的边界线1594。边界线1594沿与分配窗口相交的轴线延伸，并且指示外科紧固件在从端盖分配时的取向。远侧端盖还具有跨越端盖的顶部和宽度延伸的凹陷1555，该凹陷为外科医生提供进一步的视觉提示。在一个实施方案中，将凹陷替换为透明部件，其提供相同的效果而不降低远侧端盖的物理横截面。
参考图38，在一个实施方案中，远侧端盖1668包括不同的着色区段，以向外科医生提供关于外科紧固件分配窗口和轴线(外科紧固件将在该轴线上从分配窗口分配)的取向的视觉提示。在一个实施方案中，端盖的近侧区段1690由较深色材料制成，并且端盖的远侧区段1692由较浅色材料制成。在一个实施方案中，远侧区段1690和近侧区段1692之间的对比限定在近侧区段和远侧区段之间延伸的具有点1696的箭头形边界线1694。箭头形边界线1694的点1696与分配窗口对准，并且指示外科紧固件在从端盖分配时的取向。远侧端盖还具有跨越端盖的顶部和宽度延伸的凹陷1655，该凹陷为外科医生提供进一步的视觉提示。
参考图39，在一个实施方案中，远侧端盖1768包括不同的着色区段，以向外科医生提供关于外科紧固件分配窗口和轴线(外科紧固件将在该轴线上从分配窗口分配)的取向的视觉提示。在一个实施方案中，端盖的近侧区段1790由较浅色材料制成，并且端盖的远侧区段1792由较深色材料制成。在一个实施方案中，远侧区段1790和近侧区段1792之间的对比限定在近侧区段和远侧区段之间延伸的具有点1796的箭头形边界线1794。箭头形状的边界线1794的点1796与分配窗口对准，并且指示外科紧固件在从端盖分配时的取向。远侧端盖还具有跨越端盖的顶部和宽度延伸的凹陷1755，该凹陷为外科医生提供进一步的视觉提示。
参考图40，在一个实施方案中，远侧端盖1868包括不同的着色区段，以向外科医生提供关于外科紧固件分配窗口和轴线(外科紧固件将在该轴线上从分配窗口分配)的取向的视觉提示。在一个实施方案中，端盖的顶部区段1890由较深色材料制成，端盖的底部区段1892由相同的较深色材料制成，并且由浅色材料制成的带1894在较深着色的顶部区段1890和底部区段1892之间延伸。带1894从远侧端盖的底部延伸到远侧端盖的侧面。较浅着色带1894的远侧端部与分配窗口对准并且与分配窗口相交，并且指示外科紧固件在从远侧端盖分配时的取向。远侧端盖还具有跨越远侧端盖的顶部和宽度侧向延伸的凹陷1855，该凹陷为外科医生提供进一步的视觉提示。
参考图41，在一个实施方案中，远侧端盖1968包括由较浅色材料制成的顶部区段1990，也由较浅色材料制成的底部区段1992，以及在较浅着色顶部区段1990和底部区段1992之间延伸的由较深色材料制成的带1994。带1994沿远侧端盖的侧面延伸。较深着色带1994的近侧区段指示细长轴的纵向轴线a1，并且较深带的远侧区段与分配窗口对准并与分配窗口相交。带的远侧区段指示外科紧固件在从远侧端盖分配时的取向(即，与轴线a2对准)。远侧端盖还具有跨越远侧端盖的顶部和宽度侧向延伸的凹陷1955，该凹陷为外科医生提供进一步的视觉提示。
参考图42，在一个实施方案中，远侧端盖2068包括由较深色材料制成的顶部区段2090和由较浅色材料制成的底部区段2092。在一个实施方案中，顶部区段2090和底部区段2092之间的对比限定在顶部区段和底部区段之间延伸的边界线2094。边界线2094从远侧端盖的底部延伸到远侧端盖的侧面。边界线2094沿与分配窗口相交的轴线延伸，并且指示外科紧固件在从端盖分配时的取向。远侧端盖还具有跨越端盖的顶部和宽度延伸的凹陷2055，该凹陷为外科医生提供进一步的视觉提示。
参考图43，在一个实施方案中，远侧端盖2168包括由较浅色材料制成的顶部区段2190和由较深色材料制成的底部区段2192。在一个实施方案中，顶部区段2190和底部区段2192之间的对比限定在顶部区段和底部区段之间延伸的边界线2194。边界线2194从远侧端盖的底部延伸到远侧端盖的侧面。边界线2194沿与分配窗口相交的轴线延伸，并且指示外科紧固件在从端盖分配时的取向。远侧端盖还具有跨越端盖的顶部和宽度延伸的凹陷2155，该凹陷为外科医生提供进一步的视觉提示。
虽然上述涉及本发明的实施方案，但是在不脱离本发明的基本范围的情况下可设计本发明的其它和更多实施方案，这仅受下述权利要求范围的限制。例如，本发明设想本文所述的任何实施方案中所示或以引用方式并入本文的任何特征可与本文所述的任何其他实施方案中所示或以引用方式并入本文的任何特征结合，并且仍然落在本发明的范围内。