治疗慢性心力衰竭的方法

专利名称：治疗慢性心力衰竭的方法
治疗慢性心力衰竭的方法
相关申请
本申请要求于2008年12月8日提交的美国临时专利申请号61/201,240 ； 2008年 8月28日提交的61/190,M5 ；和2008年5月16日提交的61/127,889的优先权，出于任 何目的，上述文件均通过引用全文整合到本文中。
领域
本公开文本涉及治疗患有慢性心力衰竭的人类对象的方法。本文描述的方法实 施了施用松弛素(relaxin)。
背景
心力衰竭是65岁以上患者的主要健康问题和住院的最频发的病因(Kramholz等 人，Am.HeartJ.，139 72-7, 2000)。心力衰竭的基础症状是呼吸困难、疲劳和液体潴 留，可以导致肺充血和外周性水肿。心力衰竭一般是进行性疾病，并易于加重导致急性 代偿失调性心力衰竭(Hunt等人，Circulation, 112 154-235, 2005)。根据医保和医疗 帮助管理中心近期的报告，急性心力衰竭(AHF)是单个最昂贵的住院诊断。实际上， AHF每年产生超过一百万次的住院治疗，且几乎50%在6个月内发生再次住院(!Celling 等人，Am Heart J，147 74-8, 2004)。
虽然慢性心力衰竭(HF)控制领域已经取得了重大进展，但是仍与显著的发病率 和死亡率相关。症状患者的中值预期寿命低于5年，且据报道具有最加剧疾病的患者一 年死亡率高达 90% (Stewart 等人，Eur J HeartFail，3 315-322，2001 ； Hershberger 等 人，J Card Fail，9 180-187，2003 ；和 Rose 等人，N Eng J Med，345 1435-1443， 2001)。因此，心力衰竭的临床控制目标是延长代偿(稳定)期，尽可能的阻止疾病进 展。目前，对心力衰竭患者的心脏和肾脏之间发生的复杂相互作用具有日益增加的认 识。照此而论，许多用于治疗该患者群体的可以显著改变肾功能的传统疗法，已不再认 为是最佳的治疗选项。此外，目前用于管理慢性心力衰竭患者的药疗法具有有限的疗效 或严重的副作用，例如低血压、心动过速、心律失常和加剧肾衰竭。因此，需要开发能 够稳定具有慢性HF的患者和伴随较少不良副作用的新药物和治疗方案。
优选实施方案的概述
本发明涉及治疗患有慢性心力衰竭的人类对象的方法。本文描述的方法实施了 施用松弛素。本发明提供了通过施用松弛素治疗患有充血性心力衰竭(CHF)的患者的方 法。由于CHF恶化导致住院的数量增加，与照顾这类患者相关的花费是惊人的。因此， 需要新的治疗方法，而本发明满足了这类需要。本发明的一个优点是施用松弛素导致平 衡的血管舒张，阻止代偿性心力衰竭发展成急性代偿失调性心力衰竭。由此，可以将对 象维持在不需要住院的稳态水平，显著降低住院的数量或持续时间。本发明的另一个优 点是松弛素，当向患者施用时，表现出具有极少或没有不良的药物反应(ADR)的疗效。 在本文中，松弛素通过稳定患者不导致ADR，表现出对减少急性代偿失调具有有益的影 响。因此，本发明提供了在患有慢性HF的特定患者群体中导致平衡的血管舒张的治疗。
本发明的一个方面提供了降低急性心代偿失调事件的方法，包括选择具有慢性5HF的人类对象，其中所述对象具有脉管系统且脉管系统具有松弛素受体。方法还包括向 对象施用药物制剂，包括有效降低对象中急性心代偿失调事件的频率的量的药学上有活 性的松弛素，所述降低通过与对象的脉管系统中的松弛素受体结合，获得平衡的血管舒 张。心代偿失调可以是由于任何一种或多种原因，包括但不限于神经激素失衡、液体过 剩、心律紊乱和心肌缺血。在一个实施方案中，人类对象患有急性心力衰竭。
在本发明的药物制剂中使用的松弛素可以是例如，合成的或重组的松弛素，或 者药学有效的松弛素激动剂。在本发明的一个实施方案中，松弛素是Hl人松弛素。在 另一个实施方案中，松弛素是H2人松弛素。在另一个实施方案中，松弛素是H3人松弛 素。在其他实施方案中，松弛素是合成的或重组的人松弛素，或者药学有效的松弛素激 动剂。因此，可以用合成的或重组的人松弛素或松弛素激动剂的药物制剂治疗对象。在 本发明的一个实施方案中，用合成的人松弛素治疗对象。在另一个实施方案中，用重组 的人松弛素治疗对象。在另一个实施方案中，用药学有效的松弛素激动剂治疗对象。可 以通过多种不同途径向对象施用松弛素，包括但不限于静脉内、皮下、肌肉内、舌下和 通过吸入。更特定的，可以向对象施用的松弛素或松弛素激动剂的药物制剂的量的范围 在每天约10至1000 μ g/kg对象体重。由此，向对象施用的松弛素维持约1至500ng/ml 的松弛素血清浓度。
可以从本发明的方法受益的人类对象在施用松弛素之前约1年或更久被诊断患 有心力衰竭。通过松弛素治疗可以降低其频率的急性心代偿失调事件包括但不限于，呼 吸困难、高血压、心律失常、减少的肾血流和肾功能不全。这类事件通常与住院或重复 住院相关。在本发明的一个实施方案中，这类急性心代偿失调事件本质上是病理生理学 的。更常见的，此类事件是与急性代偿失调性心力衰竭(AHF)相关的。在一个实施方 案中，人类对象患有血管衰竭。在另一个实施方案中，急性心代偿失调是间歇的。
本发明的另一个方面提供了降低急性心代偿失调事件的方法。在一些实施方案 中，方法包括选择患有代偿性CHF的人类对象，其中对象具有脉管系统，且脉管系统具 有松弛素受体；以及向对象施用包含药学上有活性的松弛素的药物制剂，所述松弛素的 量有效降低对象经历的急性心代偿失调事件的频率，这是通过与对象的脉管系统中的松 弛素受体结合。在该方法中，松弛素治疗导致急性心代偿失调事件的频率降低，且该 影响从松弛素治疗开始持续至少约1至14天。急性心代偿失调事件包括但不限于呼吸 困难、由于液体潴留导致额外的体重、住院长度、重复住院的可能性、对袢利尿药的需 求、对静脉注射(IV)硝酸甘油的需求，和心力衰竭恶化的发生率。在一个实施方案中， 用松弛素治疗患者48小时。在另一个实施方案中，用松弛素治疗患者M小时。在另一 个实施方案中，用松弛素治疗患者12小时。在另一个实施方案中，用松弛素治疗患者6 小时。可以在任何时间点测量松弛素的影响，例如在施用松弛素后1天、2天、3天、4 天、5天、6天、7天、8天、9天、10天、11天、12天、13天、14天或更久。
在一个优选的实施方案中，施用松弛素约30mcg/kg/天。在一个优选的实施方 案中，施用松弛素约30mcg/kg/天。在另一个优选的实施方案中，施用松弛素约35mcg/ 1 /天。在另一个优选的实施方案中，施用松弛素约40mcg/kg/天。在另一个优选的 实施方案中，施用松弛素约45mcg/kg/天。在另一个优选的实施方案中，施用松弛素约 50mcg/kg/天。在另一个优选的实施方案中，施用松弛素约55mcg/kg/天。在另一个优选的实施方案中，施用松弛素约60mcg/kg/天。在另一个优选的实施方案中，施用松弛 素约65mcg/kg/天。在另一个优选的实施方案中，施用松弛素约70mcg/kg/天。在另 一个优选的实施方案中，施用松弛素约75mcg/kg/天。在另一个优选的实施方案中，施 用松弛素约80mcg/kg/天。在另一个优选的实施方案中，施用松弛素约85mcg/kg/天。 在另一个优选的实施方案中，施用松弛素约lOOmcg/kg/天。松弛素还可以施用90至 200mcg/kg/天的剂量。药学有效的松弛素包括重组的或合成的Hl人松弛素、H2人松弛 素或H3人松弛素或其激动剂或变体。在一个优选的实施方案中，向对象施用松弛素使血 清浓度维持在约lOng/ml。松弛素的药物制剂可以静脉内、皮下、肌肉内、舌下或通过吸 入来施用。在一个优选的实施方案中，静脉内施用松弛素的药物制剂。松弛素受体通过 与松弛素的结合而被激活，且包括但不限于LRG7、LRG8、GPCR135和GPCR142。松 弛素与松弛素受体的结合触发一氧化氮(NO)的产生，导致平衡的血管舒张。松弛素受 体位于例如脉管系统的平滑肌组织上。
此外，本发明提供了治疗心力衰竭的方法，包括向人类对象施用药学上有活性 的松弛素，其中与不用松弛素的治疗相比，所述松弛素的量治疗上有效的降低对象住 院治疗的频率或持续时间，其中在开始施用时，对象具有根据纽约心脏协会(NewYork Heart Association, NYHA)心力衰竭分类的II类或III类心力衰竭。在一个实施方案 中，方法包括与不用松弛素的治疗相比，降低代偿失调的频率。在另一个实施方案中， 代偿失调包括需要不定期医疗护理的症状，所述症状选自呼吸困难、水肿和疲劳。在 另一个实施方案中，代偿失调包括一种或多种增加的液体潴留、低血压、高血压、心律 失常、降低的肾血流、升高的脑利尿钠肽(BNP)水平、升高的N-端原B-型利尿钠肽 (NT-proBNP)水平、升高的血尿素氮(BUN)水平和升高的肌酸酐水平。在另一个实施方 案中，代偿失调需要施用静脉内的利尿药。在另一个实施方案中，代偿失调包括降低由 于心力衰竭造成的死亡风险，其中对象具有根据美国心脏协会指导规范的阶段B或阶段C 的结构性心脏病，而在开始施用时没有心力衰竭的现有症状。在另一个实施方案中，对 象具有根据美国心脏协会指导规范的阶段C的结构性心脏病，在开始施用时具有心力衰 竭的现有症状。在另一个实施方案中，在开始施用时，对象具有约35%或更少的左心室 射血分数(LVEF)。在另一个实施方案中，在开始施用时，对象具有约85mm Hg或更高 的收缩压。在另一个实施方案中，在开始施用时，对象具有在约85mmHg和125mmHg 之间的收缩压。在一个实施方案中，松弛素(例如，重组的、纯化的或合成的)是H2人 松弛素(或者在替代的实施方案中，是Hl人松弛素或H3人松弛素)。在另一个实施方 案中，松弛素是松弛素激动剂。在一个实施方案中，松弛素以在约10和960(例如，约 10、30、100、240, 480或940) mcg/kg/天(没有事先滴定)之间的固定剂量施用。在另 一个实施方案中，使用选自静脉内、肌肉内和皮下(或者通过皮内、舌下、吸入或可穿 戴的输液泵)的递送途径施用松弛素。在另一个实施方案中，通过输液来施用松弛素， 输液时间选自至少约4、8、12、M和48小时。在另一个实施方案中，施用包括连续施用 松弛素。在另一个实施方案中，通过注射施用松弛素，注射的频率选自每天三次、每天 两次、每天一次、每周三次、每周两次、每周一次、两周一次和每月一次。在一个实施 方案中，施用包括间歇的施用松弛素。在另一个实施方案中，施用不导致选自低血压、 心动过速、心律失常和肾功能恶化的不良效应。在另一个实施方案中，施用还导致降低一种或多种体血管(systemic vascular)阻力、肺毛细血管楔压、肺血管阻力、血尿素氮、 肌酸酐和循环型N-端激素原脑利尿钠肽。在另一个实施方案中，在开始施用时，对象接 受一种或多种的抗血小板、阻断剂、利尿药和抗血管紧张素疗法(血管紧张素转化酶 抑制剂或血管紧张素受体阻断剂)。在另一个实施方案中，在开始施用时，对象没有需要 住院治疗的急性心力衰竭。
本发明还提供了治疗心力衰竭的方法，包括向人类对象施用药学上有活性的松 弛素，所述松弛素的量治疗上有效的改善了对象的功能能力(functional capacity)，其中对 象具有根据纽约心脏协会(NYHA)心力衰竭分类的III类或IV类心力衰竭。在一个实施 方案中，改善的功能能力对应在明尼苏达心力衰竭患者调查问卷(Minnesota Living With Heart failure Questionnaire)(或者对生活质量或生理性心力衰竭症状对社会、心智和/ 或情感功能的影响的相似评估)中的较高分数。在另一个实施方案中，改善的功能能力 对应在6分钟步行测试中增加的行程距离(或者相似的运动耐受测量)。在一个实施方 案中，改善的功能能力对应增加的最大氧消耗(V02max)。在另一个实施方案中，改善 的功能能力对应向根据NYHA心力衰竭分类的更温和的心力衰竭类型的改变。在另一个 实施方案中，根据美国心脏协会指导条例，对象具有阶段C的结构性心脏病，在开始施 用时，具有心力衰竭的现有症状。在另一个实施方案中，根据美国心脏协会指导条例， 对象具有阶段D的顽固性心力衰竭，特征是在开始施用时，即使进行最优的医学治疗， 仍在静止时具有明显的心力衰竭症状。在另一个实施方案中，对象具有阶段D的心力衰 竭，对机械循环支持(mechanical circulatory support)和心脏移植的一种或二者是适格的。 在另一个实施方案中，对象具有阶段D的心力衰竭，对生命终期护理是适格的。在另 一个实施方案中，在开始施用前，对象已诊断患有心力衰竭至少1年。在一个实施方案 中，松弛素(例如，重组的、纯化的或合成的)是H2人松弛素(或者在替代的实施方案 中，是Hl人松弛素或H3人松弛素)。在另一个实施方案中，松弛素是松弛素激动剂。 在一个实施方案中，松弛素以在约10和960(例如，约10、30、100、240, 480或940) mcg/kg/天(没有事先滴定)之间的固定剂量施用。在另一个实施方案中，松弛素以在 约240和960 (例如，约240、480或940)mcg/kg/天(没有事先滴定)之间的固定剂量施 用。在一个实施方案中，使用选自静脉内、肌肉内和皮下(或者通过皮内、舌下、吸入 或可穿戴的输液泵)的递送途径施用松弛素。在另一个实施方案中，通过输液来施用松 弛素，输液时间选自至少约4、8、12、对和48小时。在另一个实施方案中，施用包括 连续施用松弛素。在另一个实施方案中，通过注射施用松弛素，注射的频率选自每天三 次、每天两次、每天一次、每周三次、每周两次、每周一次、两周一次和每月一次。在 一个实施方案中，施用包括间歇的施用松弛素。在另一个实施方案中，施用不导致选自 低血压、心动过速、心律失常和肾功能恶化的不良效应。在另一个实施方案中，施用还 导致降低一种或多种体血管阻力、肺毛细血管楔压、肺血管阻力、血尿素氮、肌酸酐和 循环型N-端激素原脑利尿钠肽。在另一个实施方案中，在开始施用时，对象接受一种或 多种的抗血小板、阻断剂、利尿药和抗血管紧张素疗法(血管紧张素转化酶抑制剂或 血管紧张素受体阻断剂)。在另一个实施方案中，在开始施用时，对象没有需要住院治疗 的急性心力衰竭。
本发明的另一个方面体现为治疗心力衰竭的方法，包括向人类对象施用药学上5/29 有活性的松弛素，所述松弛素的量治疗上有效的减少了对对象使用并发性慢性心力衰竭 药物治疗，其中并发性慢性心力衰竭药物治疗包括一种或多种的抗血小板、阻断剂、 利尿药和抗血管紧张素疗法(血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素受体阻断剂)。在 一个实施方案中，对象在开始施用时，具有根据纽约心脏协会(NYHA)心力衰竭分类的 II类或III类心力衰竭。在另一个实施方案中，根据美国心脏协会指导条例，对象具有 阶段B或阶段C的结构性心脏病，在开始施用时，没有心力衰竭的现有症状。在另一个 实施方案中，根据美国心脏协会指导条例，对象具有阶段C的结构性心脏病，在开始施 用时，具有心力衰竭的现有症状。在一个实施方案中，在开始施用时，对象具有约35% 或更少的左心室射血分数(LVEF)。在另一个实施方案中，在开始施用时，对象具有约 85mm Hg或更高的收缩压。在另一个实施方案中，在开始施用时，对象具有在约85mm Hg和125mm Hg之间的收缩压。在另一个实施方案中，松弛素(例如，重组的、纯化 的或合成的)是H2人松弛素(或者在替代的实施方案中，是Hl人松弛素或H3人松弛 素)。在另一个实施方案中，松弛素是松弛素激动剂。在一个实施方案中，松弛素以在 约10和960(例如，约10、30、100、240、480或940)mcg/kg/天(没有事先滴定)之间 的固定剂量施用。在另一个实施方案中，使用选自静脉内、肌肉内和皮下(或者通过皮 内、舌下、吸入或可穿戴的输液泵)的递送途径施用松弛素。在另一个实施方案中，通 过输液来施用松弛素，输液时间选自至少约4、8、12、对和48小时。在另一个实施方 案中，施用包括连续施用松弛素。在另一个实施方案中，通过注射施用松弛素，注射的 频率选自每天三次、每天两次、每天一次、每周三次、每周两次、每周一次、两周一次 和每月一次。在一个实施方案中，施用包括间歇的施用松弛素。在另一个实施方案中， 施用不导致选自低血压、心动过速、心律失常和肾功能恶化的不良效应。在另一个实施 方案中，施用还导致降低一种或多种体血管阻力、肺毛细血管楔压、肺血管阻力、血尿 素氮、肌酸酐和循环型N-端激素原脑利尿钠肽。在另一个实施方案中，减少使用的包括 减少一种或多种并发性慢性心力衰竭药物治疗的剂量。在另一个实施方案中，减少使用 的包括停止一种或多种并发性慢性心力衰竭药物治疗。在另一个实施方案中，在开始施 用时，对象没有需要住院治疗的急性心力衰竭。
本发明还提供了治疗心力衰竭的方法，包括向人类对象施用药学上有活性的松 弛素，所述松弛素的量治疗上有效的增加了对象的心指数(cardiac tedex)，其中对象具有 心力衰竭，并且在开始施用时，对象的心指数低于约2.5L/min/m2。在另一个实施方案 中，对象在开始施用时，具有根据纽约心脏协会(NYHA)心力衰竭分类的II类或III类 心力衰竭。在另一个实施方案中，在开始施用时，对象的心指数在约1.8和2.5L/min/m2 之间。在另一个实施方案中，在开始施用时，对象具有约35%或更少的左心室射血分数 (LVEF)。在另一个实施方案中，在开始施用时，对象具有约85mmHg或更高的收缩压。 在另一个实施方案中，在开始施用时，对象具有在约85_ Hg和125mm Hg之间的收缩 压。在一个实施方案中，松弛素(例如，重组的、纯化的或合成的)是H2人松弛素(或 者在替代的实施方案中，是Hl人松弛素或H3人松弛素)。在另一个实施方案中，松弛素 是松弛素激动剂。在一个实施方案中，松弛素以在约10和960(例如，约10、30、100、 240, 480或940)mcg/kg/天(没有事先滴定)之间的固定剂量施用。在另一个实施方案 中，松弛素以在约240和960(例如，约M0、480或940)mcg/kg/天(没有事先滴定)之间的固定剂量施用。在一个实施方案中，使用选自静脉内、肌肉内和皮下(或者通过皮 内、舌下、吸入或可穿戴的输液泵)的递送途径施用松弛素。在另一个实施方案中，通 过输液来施用松弛素，输液时间选自至少约4、8、12、M和48小时。在另一个实施方 案中，施用包括连续施用松弛素。在另一个实施方案中，通过注射施用松弛素，注射的 频率选自每天三次、每天两次、每天一次、每周三次、每周两次、每周一次、两周一次 和每月一次。在一个实施方案中，施用包括间歇的施用松弛素。在另一个实施方案中， 施用不导致选自低血压、心动过速、心律失常和肾功能恶化的不良效应。在另一个实施 方案中，施用还导致降低一种或多种体血管阻力、肺毛细血管楔压、肺血管阻力、血尿 素氮、肌酸酐和循环型N-端激素原脑利尿钠肽。在另一个实施方案中，在开始施用时， 对象接受一种或多种的抗血小板、阻断剂、利尿药和抗血管紧张素疗法(血管紧张素 转化酶抑制剂或血管紧张素受体阻断剂)。在另一个实施方案中，在开始施用时，对象没 有需要住院治疗的急性心力衰竭。附图简介
当伴随附图一起阅读时，可以最好的理解本发明，所述附图用于示意优选的实 施方案。但是，可以理解，本发明不限于附图公开的特定实施方案。
图IA描述了大小与形状和胰岛素相似的肽激素Η2松弛素。图IB提供了人松 弛素2 (Η2)的B链6EQ ID NO 1)和A链^EQ IDNO 2，具有X表示谷氨酸(E)或 谷氨酰胺(Q))的氨基酸序列。
图2是松弛素可能的作用机制的示意。松弛素受体LGR7和LGR8结合松弛素， 其激活基质金属蛋白酶ΜΜΡ-2和ΜΜΡ-9，将内皮素_1转化为截短的内皮素_1 (1-32)， 后者反过来与内皮素B受体(ETB受体)结合。这触发一氧化氮合成酶(NOS)产生一氧 化氮(ΝΟ)，其增加血管舒张。
图3是血管管腔的示意。箭头显示平滑肌细胞6Μ)和内皮(E)。松弛素受体 位于血管(体血管结构和肾血管结果)的平滑肌细胞上。
图4显示了心指数和松弛素。图描述了输液(黑色条)和输液后(白色条) 小 时(任一的)。垂直线标示了每8小时A组和B组的剂量增加。C组接受稳定剂量(都 是 mc^g/kg/ 天)。*，P < 0.05vs 基线。
图5显示了心率和松弛素。图描述了输液(黑色条)和输液后(白色条) 小 时(任一的)。垂直线标示了每8小时A组和B组的剂量增加。C组接受稳定剂量(都 是 mcg/kg/ 天)。
图6描述了体血管阻力和松弛素。图描述了输液(黑色条)和输液后(白色 条) 小时(任一的)。垂直线标示了每8小时A组和B组的剂量增加。C组接受稳定 剂量(都是mcg/kg/天)。*，P < 0.05vs基线。
图7显示了肺毛细血管楔压和松弛素。图描述了输液(黑色条)和输液后(白 色条)24小时(任一的)。垂直线标示了每8小时A组和B组的剂量增加。C组接受稳 定剂量(都是mcg/kg/天)。P< 0.05vs基线。
图8描述了收缩压和松弛素。图描述了输液(黑色条)和输液后(白色条) 小 时(任一的)。垂直线标示了每8小时A组和B组的剂量增加。C组接受稳定剂量(都7/29 是 mc^g/kg/ 天)。*，P < 0.05vs 基线。
图9描述了血浆NT-pro BNP和松弛素。图显示了输液M小时(黑色符号)和 输液后M小时和第9天(白色符号)。垂直破折线标示了每8小时A组和B组的剂量增 加。C组接受稳定剂量(都是mcg/kg/天)。P<0.05vs基线(点“0”)。


图10描述了血清肌酸酐和松弛素。图描述了输液(黑色条)和输液后(白色 条) 小时(任一的)。垂直线标示了每8小时A组和B组的剂量增加。C组接受稳定 剂量(都是mcg/kg/天)。*，P < 0.05vs基线。
图11示意了右心房压、肺血管阻力和松弛素。图描述了输液(黑色条)和输液 后(白色条) 小时(任一的)。垂直线标示了每8小时A组和B组的剂量增加。C组 接受稳定剂量(都是mcg/kg/天)。P< 0.05vs基线。
图12描述了在系统性硬化病患者的松弛素临床试验中，高血压和血压正常对象 的收缩压6BP)的稳定降低。在进入研究时高血压的患者，其血压降低大于进入研究时 血压正常的患者的血压降低。在持续给药的6个月期间，血压降低是稳定的。在给药过 程中没有患者出现低血压。
图13描述了在用松弛素而非安慰剂持续给药的6个月过程中，系统性硬化病患 者的肾功能的稳定改善，以预测的肌酸酐清除率(CrCl)来测量。
详细描述
一般综述
本发明涉及维持心力衰竭(HF)患者处于代偿状态的方法。已发现松弛素对HF 患者具有有益影响，这是通过改善肾功能的标志物(例如，降低的血尿素氮和增加的肌 酸酐清除率)、增加心指数和通过降低体血管阻力、肺毛细血管楔压、肺血管阻力和循环 型N-端激素原脑利尿钠肽。此外，松弛素还具有用现有药物治疗未曾观察到的其它优 点，包括在治疗过程中降低的低血压或心动过速的风险。重要的是，在实施例1描述的 初步研究(Dschietzig等人，J Cardiac Fail, 15: 182-90，2009)的整个给药范围中，都没 有观察到施用松弛素的临床上显著的不良效应。
定义
术语“松弛素”指本领域普遍已知的肽激素(参见图1)。如本文中使用的， 术语“松弛素”涵盖了人松弛素，包括完整的全长人松弛素，或保留了生物学活性的松 弛素分子的一部分。术语“松弛素”涵盖了人Hl前原松弛素(preprorelaxin)、原松弛 素(prorelaxte)和松弛素；H2前原松弛素、原松弛素和松弛素；和H3前原松弛素、原松 弛素和松弛素。术语“松弛素”还包括了来自重组的、合成的或天然来源的生物学活性 (本文中也称为“药学上有活性的”)松弛素，以及松弛素变体，例如氨基酸序列变体。 由此，术语考虑了合成的人松弛素和重组的人松弛素，包括合成的HI、H2和H3人松弛 素，和重组的HI、H2和H3人松弛素。术语还涵盖了具有松弛素-样活性的活性物质， 例如松弛素激动剂和/或松弛素类似物及其保留了生物学活性的部分，包括可以从松弛 素受体(例如，LGR7受体、LGR8受体、GPCRl36, GPCR142等)上竞争性取代结合 的松弛素的所有物质。因此，药学有效的松弛素激动剂是具有松弛素-样活性的任何物 质，所述活性是能够结合松弛素受体，触发松弛素样应答。此外，本文中使用的人松弛 素的核酸序列不一定与人松弛素的核酸序列(例如，HI、H2和/或H3)100%相同，而可以与人松弛素的核酸序列至少约40%、50%, 60%, 65%, 66%, 67%, 68%, 69%, 70%、71%、72%、73%、74%、75%、76%、77%、78%、79%、80%、81%、 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94%, 95%, 96%, 97%, 98%或99%相同。如本文中使用的，可以通过本领域技术 人员已知的任何方法制作松弛素。此类方法的实例示例在例如美国专利号5,759,807和 Bullesbach 等人，(1991) The Journal of Biological Chemistry 266 (17) 10754-10761 中。 松弛素分子和类似物的实例示例在例如美国专利号5,166,191中。天然存在的生物学活性 的松弛素可源自人、鼠(即，大鼠或小鼠)、猪或其他哺乳动物来源。还涵盖了经修饰 增加了体内半衰期的松弛素，例如PEG化的松弛素(即，与聚乙二醇缀合的松弛素)， 松弛素中氨基酸的修饰经过了降解酶的切割等。术语还涵盖了包含A链和B链的松弛 素，所述A链和B链具有N-和/或C-端截短。通常，在H2松弛素中，A链可以在 A (1-24)至A (10-24)变化，B链可以在B(l_33)至B (10-22)变化；在Hl松弛素中， A链可以在A(l_24)至A(10-24)变化，B链可以在B (1_32)至B (10-22)变化。在术 语“松弛素”的范围内还包括了一个或多个氨基酸残基的其它插入、取代或缺失，糖基 化变体、非糖基化的松弛素、有机和无机盐、共价修饰的松弛素衍生物、前原松弛素和 原松弛素。术语还涵盖了松弛素类似物，其具有不同于野生型(例如，天然存在的)序 列的氨基酸序列，包括但不限于美国专利号5,811,395中公开的松弛素类似物。对松弛素 氨基酸残基可能的修饰包括游离氨基(包括N-端)的乙酰化、甲酰化或相似保护，C-端 基团的酰胺化，或羟基或羧基的酯形成，例如通过添加甲酰基在B2修饰色氨酸(Trp)残 基。甲酰基是可方便的移除的保护基团的典型实例。其它可能的修饰包括用不同的氨基 酸(包括D型天然氨基酸)取代B和/或A链中的一个或多个天然氨基酸，包括但不限 于用正亮氨酸(Nle)、缬氨酸(Val)、丙氨酸(Ala)、甘氨酸(Gly)、丝氨酸或高丝 氨酸(HomoSer)取代在BM的Met部分。其它可能的修饰包括从链中缺失天然氨基酸， 或向链添加一个或多个额外的氨基酸。其它的修饰包括在原松弛素的B/C和C/A连接处 的氨基酸取代，所述修饰有利于从原松弛素切割C链；变体松弛素包含非天然存在的C 肽，例如美国专利号5,759,807中所述。术语“松弛素”还涵盖了包含松弛素和异源多 肽的融合多肽。异源多肽(例如，非松弛素多肽)融合伙伴蛋白可以在融合蛋白的松弛 素部分的C-端或N-端。异源多肽包括免疫学可检测的多肽(例如，“表位标签”)； 能够产生可检测信号的多肽(例如，绿色荧光蛋白、酶例如碱性磷酸酶，和其它本领域 已知的)；治疗性多肽，包括但不限于细胞因子、趋化因子和生长因子。只要保留了松 弛素的功能(生物学)活性，则所有产生变体的此类松弛素分子结构中的变异或改变都包 括在本发明的范围内。优选的，松弛素氨基酸序列或结构的任何修饰是不增加用松弛素 变体处理的个体中其免疫原性的修饰。可以使用本领域已知的体外和体内测定方便的鉴 别具有所述功能活性的这类松弛素变体。
术语“心力衰竭”通常意指心脏没有像它应该的那样有效地工作。当心肌跟不 上机体对血流的需要时，就发生心力衰竭(HF)。这是可以由多种原因产生的综合征，即 发现的集合。HF可以是由于心肌变弱(即，心肌病)使其不能泵送充足的血液导致。 HF还称为充血性HF，因为液体通常积累在机体内，就被称为充血。除了由于变弱的心 脏导致的HF外，还有其它的HF变种。有由于机体需求太高，以至于正常的心脏不能跟上需求导致的HF，例如，在甲状腺疾病的情况下产生过多的甲状腺激素、在贫血患者 中，或者其它一些病况；有由于以下因素导致的HF:神经激素失衡最终导致呼吸困难或 其他急性事件急性发作，例如高血压(hypertension)、高血压(high blood pressure)、心律 失常、降低的肾血流、肾功能不全和在严重情况下死亡。如果患者先前已诊断患有HF， 则上述发作可以使患者从慢性HF转变为急性代偿失调性心力衰竭(AHF)和/或急性血管 性衰竭。AHF通常需要住院治疗或不定期的医疗支持，以使患者从代偿失调变为代偿的 状态。
术语“代偿性慢性心力衰竭”和“代偿性慢性HF”是可互换的，描述了通常导 致正常的心排血量的受控性充血性心力衰竭，其通常通过医学干预实现。尽管心排血量 正常，但它仍然是异常情况，其中受损的心脏通过使用代偿机制维持足够的心排血量。 其结果是，代偿性慢性HF通常是进行性疾病，医疗干预的主要目标是使稳定的代偿性慢 性HF状态最大化，并具有最小的副作用。
如本文中使用的，术语“AHF”、“急性心力衰竭”和“急性代偿失调性 心力衰竭”是通过在筛查中存在所有以下现象来定义的在静止或最小用力时呼吸困 难、胸部X-射线的肺充血和升高的利尿钠肽水平(脑利尿钠肽(BNP)》50]Dg/mL或 NT-pro-BNP>1400pg/mL)。
术语“急性心代偿失调”和“急性代偿失调”在本文中可互换的使用，意指出 于说明书和权利要求的目的，由于机体神经激素失衡，导致心肌不能补偿全身和肾的血 管收缩。急性心代偿失调的特征是改变的心脏功能和流体调节，导致出现血液动力学不 稳定和生理学改变(特别是充血和水肿)，以及心力衰竭症状(最常见的是呼吸困难)发 作。虽然其通常不与低血压相关，但是该形式的功能性代偿失调可以被误诊为由瓣膜或 心肌缺陷(即，结构缺陷)导致的。然而，如本文中使用的，“急性心代偿失调”是功 能性的代偿失调，通常与任意一种或多种特定的代偿失调事件相关，包括但不限于呼吸 困难、高血压(hypertension)、高血压(high blood pressure)、心律失常、降低的肾血流、 肾功能不全和致死。如本文中使用的，存在“急性心代偿失调”的患者通常具有充血性 或慢性心力衰竭，但之前可以尚未被诊断出。此类患者可以具有心脏病史，或者完全没 有心脏病史。
术语“脉管系统”指器官或机体一部分的血管网络，包括动脉和毛细血管。
出于说明书和权利要求的目的，术语“平衡的血管舒张”意指作为松弛素或松 弛素激动剂与特定松弛素受体(参见下文详细的说明)结合的结果，全身(常见为动脉) 和肾脉管系统中发生的双重血管舒张。
术语“神经激素失衡”和“神经体液失衡”在本文中可互换的使用，指机体内 可以导致心力衰竭的激素障碍。例如，通过Gs-偶联的肾上腺素能通路或Gq-偶联的血 管紧张素通路的过度信号传递可以导致神经激素失衡。在两种情况下，过度的神经激素 信号传递可以导致以及加快功能性代偿失调(参见Schrier等人，The New England Journal of Medicine341 (8) : 577-585，1999)。此外，过度的神经激素信号传递可以导致以及加 快急性血管衰竭。
如本文中使用的，术语“液体过剩”指当血液含有太多水时发生的病况。液体 过剩(血容量过多)在心力衰竭是常见的，后者可以通过激活肾素-血管紧张素-醛固酮13系统导致液体过剩。该液体主要是盐和水，积累在机体的不同部位，导致体重增加、腿 和臂肿胀(外周性水肿)和/或腹部肿胀(腹水)。最终，液体进入肺部的空气区域，减 少可以进入血液的氧气的量，导致呼吸短促(呼吸困难)。当晚上卧倒时，液体还可以集 中在肺部，导致夜间呼吸和睡眠困难(阵发性夜间呼吸困难)。液体过剩是充血性HF最 显著的特征之一。
术语“心律紊乱”意指心脏的肌肉收缩开始不规律时的病况。不同寻常的快速 节律(每分钟超过100次跳动)被称为心动过速。不同寻常的慢速节律(每分钟低于60 次跳动)被称为心动过缓。
当流向心脏肌肉(心肌)的血液被冠状动脉的部分或完全堵塞所阻碍时，就发 生“心肌缺血”。突然的、严重的堵塞可以导致心脏病发作(心肌梗塞)。心肌缺血还 可以导致严重异常的心节律(心律失常)，从而可以引起昏厥，以及在严重情况下引起死亡。
术语“病理生理性的”或“病理生理(的)”是指任何正常的机械的、物理的 或生物化学的功能的紊乱，其是由疾病引起的或者是由于疾病或不能在定性上被称为疾 病的异常综合征或情况造成的。“病理生理学”是将疾病的生物学和身体表现与潜在的 异常或生理学紊乱相关联对疾病的生物学和身体表现进行的研究。
术语“一氧化氮”和“NO”在本文中可互换使用，是指哺乳动物(包括人)体 内许多生理和病理过程中所涉及的重要信号分子。NO能作为血管舒张剂起作用，松弛血 管平滑肌，从而引起血管舒张。动脉血管(主要是小动脉)的舒张导致血压降低。据信 松弛素通过NO引发至少一些血管舒张。像这样，松弛素与脉管系统平滑肌细胞上的特 异性松弛素受体如LGR7和LGR8受体结合，其转而活化内皮缩血管肽级联以活化氧化氮 合酶(NOS)生成NO (参见图2)。
术语“心指数”或缩写“Cl”描述了在1分钟内，左心室射入体循环中的血 量，以升/分钟(Ι/min)来测量。这是血管动力学参数，将心排血量(CO)与体表面积 (BSA)相关，从而将心脏性能与个体的大小相关，获得的值的测量单位是升/分钟/平方 米(Ι/η η/m2)。
本文所用的术语“AHF”、“急性心力衰竭”和“急性代偿失调性心力衰竭” 被定义为在筛选时存在所有下列情况静息时或轻微运动时呼吸困难、胸部X线检查显 示肺充血和利尿钠肽水平升高[脑利尿钠肽(BNP) >350pg/mL或NT-pro-BNP>1400pg/ mL]。
术语“呼吸困难”是指难以呼吸或呼吸费力。它是许多障碍的体征，主要是换 气不充分或循环血中氧气量不足的迹象。术语“端坐呼吸”是指当平躺时难以呼吸或呼 吸费力，当处于直立位置(如倚着靠背坐或站)时上述症状缓解。
临床研究和实践指导原则通常将高血压定义为收缩压6BP)大于约140mm Hg， 将正常血压定义为SBP低于约140mm Hg、130mm Hg或120mm Hg,这取决于具体的研 究或指导原则。在急性心力衰竭或其它心脏疾病的情况下，低血压可表征为SBP低于约 IlOmm Hg、100mm Hg或90mm Hg。在一些优选的实施方案中，短语“血压正常或高血 压状态”是指在研究筛选或施用松弛素时SBP大于125mmHg。
本文所用的短语“肾功能受损”被定义为使用简化的肾脏疾病饮食调整(Modification of Diet in Renal Disease (sMDRD))方程计算的估计肾小球滤过率(eGFR)在 30-75mL/min/1.73m2 之间。
术语“安慰剂”是指经常在临床研究试验中与生理学活性治疗相比的生理学惰 性治疗。这些试验通常以双盲研究的形式进行，无论是开处方的医生还是患者都不知道 他们服用的是活性药物还是无任何明显药物作用的物质(安慰剂)。已观察到如果接受生 理学惰性治疗的患者相信他们接受的是生理学活性治疗，则他们能显示出他/她的状况 得到改善(安慰剂效应)。因此，在试验中包含安慰剂确保统计学上显著的有益作用与生 理学活性治疗有关或不单纯是安慰剂效应的结果。
“再住院”的定义是在初始治疗后某一段时间期间再住院。所述一段时间一般 取决于治疗的种类和患者的状况。
本文所用的术语“心血管病死亡”是指主要由于心血管原因引起的死亡，如由 中风、急性心肌梗死、难治性充血性心力衰竭和任何猝发原因引起的死亡。
“袢利尿药”意指在具有充血性心力衰竭或肾功能不全的患者中用来减轻高血 压和水肿症状的药物。袢利尿药属于利尿药的一类，其减少肾对钠和氯化物的再吸收， 导致尿分泌增加。
当在给出数值的语境中使用时术语“约”包括高于或低于所给出的数值至多 10%的范围(例如，所给出的数值的90-110% )。例如，约30mcg/kg/天的静脉内(IV) 输注速度包括27mcg/kg/天至33mcg/kg/天的IV输注速度。
“治疗上有效的”是指与患者的基线状态或与未治疗的或安慰剂治疗的(例如不 用松弛素治疗的)个体的状态相比将产生患者的可测量的所需医疗或临床益处的药学上 有活性的松弛素的量。
松弛素
松弛素是大小和形状与胰岛素相似的肽激素(参见图1)。更特定的是，松弛素 是内分泌的和自分泌的/旁分泌的激素，属于胰岛素基因超家族。编码的蛋白质的活性 形态包括A链和B链，由二硫键结合在一起，2个链间二硫键和1个内二硫键。因此， 在二硫键的配置上结构与胰岛素非常近似。在人中，有三个已知的非等位松弛素基因 松弛素-1 (RLN-1或Hl)、松弛素-2 (RLN-2或H2)和松弛素_3 (RLN_3或H3)。Hl和 H2共享高度的序列同源性。有两种可选择剪接的转录变体，编码该基因描述的不同的同 种型。Hl和H2是在繁殖器官中差异表达的(参见美国专利号5,023,321和Garibay-Tupas 等人，Q004)Molecular and Cellular Endocrinology219 115-125)，而 H3 主要在脑中发 现。松弛素肽家族受体的进化通常是本领域普遍已知的(参见Wilkinson等人，Q005) BMC EvolutionaryBiology 5(14) 1-17 ；和 Wilkinson和Bathgate Q007)，第 1 章，Relaxin andRelated Peptides, Landes Bioscience and Springer Science+BusinessMedia)。
松弛素激活特定的松弛素受体，S卩，LGR7 (RXFP1)和LGR8 (RXFP2)以及 GPCR135和GPCR142。LGR7和LGR8是含有富含亮氨酸的重复的、G蛋白偶联受 体(LGR)，代表独特亚群的G蛋白偶联受体。它们含有七螺旋跨膜结构域和大量糖基 化的胞外域，与糖蛋白激素(glycoproteohormone)的受体(例如LH-受体或FSH-受 体)疏远地相关。这类松弛素受体可见于心脏、平滑肌、结缔组织，以及中枢和自律 神经系统。有效的松弛素例如HI、H2、猪和鲸鱼的松弛素具有共有的某些序列，即Arg-Glu-Leu-Val-Arg-X-X-Ile序列或结合盒。这类松弛素激活LGR7和LGR8受体。 偏离该序列同源性的松弛素，例如大鼠、鲨鱼、狗和马松弛素，通过LGR7和LGR8受体 表现出降低的生物学活性(参见Bathgate等人，O005) Ann.N.Y.Acad、ci.l041 61-76 ； Receptors for Relaxin FamilyPeptides)。然而，与 H2 松弛素相似，H3 松弛素激活 LGR7 受 体(参见 Satoko 等人，(2003) The Journal of Biological Chemistry 278 (10) 7855-7862)。 此夕卜，H3 表现出激活 GPCRl35 受体(参见 Van derWesthuizen (2005) Ann.N.Y.Acad. Sci.1041 332-337)和GPCR142受体。GPCRi:35和GPCR142是两种结构相关的G_蛋白 偶联受体。小鼠和大鼠GPCR135与人GPCR135表现出高的同源性(即，大于85% )， 并与人GPCR135具有非常相似的药理学性质。人和小鼠以及大鼠松弛素-3以高亲和力 结合并激活小鼠、大鼠和人GPCR135。相反，小鼠GPCR142与人GPCR142较不保守 (即，74%同源性)。克隆了来自猴、奶牛和猪的GPCR142基因，表现出与人GPCR142 高同源(即，大于84%)。来自不同物种的GPCR142的药理学特征表示，松弛素_3以高 亲和力结合来自不同物种的GPCR142 (参见Chen等人，Q005) The Journal ofPharmacology and Experimental Therapeutics 312 (1) 83-95)。
在女人和男人中都发现了松弛素(参见Tregear等人，Relaxin 2000，Proceedings of the Third International Conference on Relaxin & RelatedPeptides (22-27 October 2000, Broome, Australia)。在女人中，松弛素由卵巢的黄体、乳房，和妊娠过程中的胎盘、绒毛膜和蜕膜产生。在男人中，在睾丸中产生松弛素。由于松弛素由黄体产生，松弛素 水平在排卵后升高，在妊娠的前三个月过程中达到它的峰值，而不到妊娠末期。在缺少 怀孕的条件下，它的水平下降。在人类中，松弛素在妊娠中发挥作用，增加精子的运动 性、调节血压、控制心率和释放催产素和加压素。在动物中，松弛素拓宽耻骨、促进分 娩、软化子宫颈(宫颈成熟)并放松子宫肌肉组织。在动物中，松弛素还影响胶原代谢、 抑制胶原合成，并通过增加基质金属蛋白酶增强胶原降解。它还增加血管生成，是肾血 管扩张剂。
松弛素具有生长因子的常规性质，能够改变结缔组织的性质和影响平滑肌收 缩。认为Hl和H2主要在繁殖组织中表达，而已知H3主要在脑中表达(见上文)。然 而，根据本发明发展中确定的，H2和H3在心血管和心肾的功能中扮演主要角色，从而 可用于治疗相关疾病。由于与H2的同源性，Hl可以相似的使用。此外，具有松弛素-样 活性的药学上有效的松弛素激动剂能够激活松弛素受体，引发松弛素-样反应。
松弛素激动剂
在一些实施方案中，本发明提供了治疗诊断患有慢性心力衰竭的患者的方 法，包括施用松弛素激动剂。在一些方法中，松弛素激动剂激活一种或多种松弛 素-相关的G-蛋白偶联受体(GPCR)，选自但不限于RXFP1、RXFP2、RXFP3、 RXFP4、FSHR(LGRl)、LHCGR(LGR2), TSHR(LGR3), LGR4、LGR5、LGR6、 LGR7 (RXFPl)和LGR8 (RXFP2)。在一些实施方案中，松弛素激动剂包括Compugen的 WO 2009/007848的通式I的氨基酸序列(通过引用整合到本文中，用于教导松弛素激动 剂序列)。
通式I肽优选的长度为7至100个氨基酸，包括氨基酸序列5C1-X2-X3-X4-X5 -X6-X7-X8-X9-X10-X11-X12-X13-X14-X15-X16-X17-X18-X19-X20-X21-X22-X23-X24-X25-X26-X27-X28-X29-X30-X31-X32-X33 ；其中 Xl 是空缺或 G 或小的天然或非 天然存在的氨基酸；X2是空缺或Q或极性的天然或非天然存在的氨基酸；X3是空缺或 K或碱性的天然或非天然存在的氨基酸；X4是空缺或G或小的天然或非天然存在的氨基 酸；X5是空缺或Q或S或极性的天然或非天然存在的氨基酸；X6是空缺或V或A或P 或M或疏水的天然或非天然存在的氨基酸；X7是空缺或G或小的天然或非天然存在的氨 基酸；X8是空缺或P或L或A或天然或非天然存在的氨基酸；X9是空缺或P或Q或天然 或非天然存在的氨基酸；XlO是空缺或G或小的天然或非天然存在的氨基酸；Xll是空 缺或A或H或E或D或疏水的或小的或酸性的天然或非天然存在的氨基酸；X12是空缺 或A或P或Q或S或R或H或疏水的或小的天然或非天然存在的氨基酸；X13是空缺或 C或V或疏水的天然或非天然存在的氨基酸；X14是空缺或R或K或Q或P或碱性的或 极性的天然或非天然存在的氨基酸；X15是空缺或R或Q或S或碱性的或极性的天然或非 天然存在的氨基酸；X16是空缺或A或L或H或Q或疏水的或小的天然或非天然存在的 氨基酸；X17是空缺或Y或疏水的或芳香的天然或非天然存在的氨基酸；X18是空缺或 A或疏水的或小的天然或非天然存在的氨基酸；X19是空缺或A或疏水的小的天然或非 天然存在的氨基酸；X20是空缺或F或疏水的或芳香的天然或非天然存在的氨基酸；X21 是空缺或S或T或极性的天然或非天然存在的氨基酸；X22是空缺或V或疏水的天然或 非天然存在的氨基酸；X23是空缺或G或疏水的或小的非天然存在的氨基酸或被酰胺取 代；XM是空缺或R或碱性的天然或非天然存在的氨基酸；X25是空缺或R或碱性的天 然或非天然存在的氨基酸；X26是A或疏水的或小的天然或非天然存在的氨基酸；X27 是Y或疏水的或芳香的天然或非天然存在的氨基酸；X^是A或疏水的或小的天然或非 天然存在的氨基酸；X^是A或疏水的或小的天然或非天然存在的氨基酸；X30是F或 疏水的天然或非天然存在的氨基酸；X31是S或T或极性的天然或非天然存在的氨基酸； X32是V或疏水的天然或非天然存在的氨基酸；X33是空缺或G或疏水的或小的天然或 非天然存在的氨基酸或被酰胺取代；或其制药上可接受的盐6EQ IDNO 4)。在一些 优选的实施方案中，松弛素激动剂包括肽P59C13V(游离酸)的序列GQKGQVGPPGAA VRRA Y AAFSV(SEQ ID NO 5)。在另一个优选的实施方案中，松弛素激动剂包括肽 P74C13V (游离酸)的序列 GQKGQVGPPGAA VRRA Y AAFS VGRRA Y AAFS V (SEQ IDNO 6)。人补体ClQ肿瘤坏死因子-相关蛋白8 (CTRP8或C1QT8)的其它衍生物， 例如肽 P59-G (游离酸 Gly) GQKGQVGPPGAACRRA YAAFSVG (SEQ ID NO 7)也考虑 适合用于本发明的方法中。C1QT8的氨基酸序列如SEQIDN0: 8所述
MAAPALLLLALLLPVGAWPGLPRRPCVHCCRPAWPPGPYARVSDRDLWRGDL WRG
LPRVRPTIDIEILKGEKGEAGVRGRAGRSGKEGPPGARGLQGRRGQKGQVGPP GAAC
RRAYAAFSVGRRAYAAFSVGRREGLHSSDHFQAVPFDTELVNLDGAFDLAAGR FLC
TVPGVYFLSLNVHTWNYKETYLHIMLNRRPAAVLYAQPSERSVMQAQSLMLL LAA
GDAVWVRMF QRDRDNAIYGEHGDLYITFSGHLVKP AAEL.。
本发明还涵盖了这类多肽的同源物，此类同源物可以与示例性的松弛素激动 剂(例如，SEQ ID NO: 5或SEQ ID NO: 6)的氨基酸序列至少50%、至少55%、 至少60%、至少65%、至少70%、至少75%、至少80%、至少85%、至少85%、至 少90%、至少95%或更高的100%相同，可以使用国立生物技术信息中心(NCBI)的 BlastP软件来确定，使用缺省参数，任选的和优选的包括下列过滤开启(该选项使用(蛋白质)程序从查询中过滤重复的或低复杂度的序列)，用于蛋白质的评分矩阵是 BLOSUM62，字节大小是3，E值是10，空位成本是11，1 (起始和(起始和延伸))。任 选的和优选的，使用国立生物技术信息中心(NCBI)的BlastN软件来确定核酸序列同一性 /同源性，使用缺省参数，所述参数优选的包括使用DUST过滤程序，并且还优选的包括 E值为10，过滤低复杂度的序列，和字节大小为11。最后，本发明还涵盖了上述多肽的 片段，和具有突变的多肽，所述突变例如一个或多个氨基酸的缺失、插入或取代，所述 突变是天然存在的或者人工诱导的，以随机的或靶向的方式。
治疗方法
A.增加心指数(Cl)
对于纽约心脏协会(NYHA)分类，II类和III类患者携带慢性代偿性心力衰竭生 活，即使优化标准的药物治疗，仍然存在对每天生活质量的限制。在大部分患慢性HF 的患者中，心指数(Cl)和心排血量(CO)都是降低的。由于这类患者的心脏不能理想的 工作，所以使用药物补偿心脏的损坏。然而，现有的药物具有副作用，例如低血压和肾 毒性。相反，松弛素治疗增加慢性代偿性HF患者的CI和CO，而没有有害的副作用。 特别地是，施用松弛素不增加对象的心率，而在不引起低血压或不恶化肾功能的条件下 降低体血管阻力。心力衰竭最常见的病因是左心室收缩功能障碍，导致降低的心脏收缩 力，从而导致低CI和高肺动脉压。重要的是，除了增加CI外，已经证实松弛素降低慢 性心力衰竭患者的肺毛细血管楔压。因此，松弛素具有许多可对慢性HF患者(例如， 具有低于正常CI的患者)非常有益的特征。此外，可以以固定剂量施用治疗有效量的松 弛素，不需要事先滴定。所述剂量通常在约10和960mcg/kg/天之间。然而，还可以 以960mcg/kg/天的固定剂量向慢性代偿性心力衰竭患者施用松弛素。该剂量已表现出 导致CI的显著增加和肺毛细血管楔压的降低。可以静脉内施用松弛素8或M，或达48 小时，或者施用所需要的足够长的时间(例如，7、14、21天等)。然而，其它的递送途 径和方案也是合适的，其中一些已经更详细的描述在本发明的“施用和给药计划”章节 中。除了对治疗已经受心脏的左心室重构的患者有好处外，很明显最重要的是阻止此类 重构来减慢心力衰竭疾病的进展。因此，为了避免结构性心脏病的进一步发展，松弛素 对不应答标准预防措施的群体是有益的。
B.改善功能能力
具有更多症状性病或晚期(advanced)病的慢性HF患者，例如NYHA分类III 类，特别是IV类，通常可以仅进行亚优化控制。即使治疗，症状也通常明显持续，并 且药物耐受或副作用的出现会进一步降低现有治疗的治疗成功。为了改善患晚期心力 衰竭或在静止时具有顽固性HF症状的患者的生活质量，用松弛素干预可以是有益的。 目前，静脉内施用teotrope和血管舒张剂(例如，多巴酚丁胺(dobutamine)、米利农 (milrinone)、石肖酸甘油(nitroglycerin) > 石肖普 内(nitroprasside)或奈西立月太(nesiritide))用于治疗有严重症状的HF患者，包括在静止时有顽固性症状的，具有限制它们用于慢性代 偿性HF患者的局限(例如，有限的功效、肾毒性、低血压的风险或需要滴定)。然而， 可以以固定剂量施用治疗有效量的松弛素，不需要事先滴定。此外，在宽的剂量范围 内，都没有观察到松弛素在患者中肾毒性。此外，松弛素增加慢性代偿性HF患者的CI 和CO，而不增加心率，同时在不引起低血压或不恶化肾功能的条件下降低体血管阻力。 重要的是，除了增加CI外，松弛素已表现出降低慢性心力衰竭患者的肺毛细血管楔压。 因此，松弛素具有许多对慢性HF患者高度有益的特征，包括对晚期疾病的患者。施用剂 量通常在约10和960mcg/kg/天之间。然而，还可以以960mcg/kg/天的固定剂量向慢 性代偿性心力衰竭患者施用松弛素。该剂量已表现出导致CI的显著增加和肺毛细血管楔 压的降低。可以静脉内施用松弛素8或M，或达48小时，或者施用所需要的足够长的时 间(例如，7、14、21天等)。然而，其它的递送途径和方案也是合适的，其中一些已经 更详细的描述在本发明的“施用和给药计划”章节中。
C.降低代偿失调发作的频率
在患稳定的代偿性慢性HF的患者(例如，通过确立的药物治疗方案实现了代 偿的患者)中施用松弛素，导致甚至更有益的结果，具有增加的心指数，以及体血管阻 力、肺毛细血管楔压、肺血管阻力、循环的N-端激素原脑利尿钠肽和肾功能障碍的标志 物(血尿素氮和肌酸酐)的降低。重要的是，在具有松弛素的这类益处的同时，没有低 血压、心动过速和/或心律失常作为松弛素治疗结果的明显风险。由此，松弛素可以向 稳定的代偿性慢性HF群体提供稳定且有益健康的影响，获得较低的代偿失调风险和降低 的、需要住院治疗的代偿失调发作的频率。由此，松弛素的这类独特的特征是松弛素有 利的用于门诊病人的指示，所述病人具有可控的、诊断为根据NYHA分类的II类或III类 心力衰竭的慢性HF。施用剂量通常在约10和960mcg/kg/天之间。可以静脉内施用松 弛素8或对，或达48小时，或者施用所需要的足够长的时间(例如，7、14、21天等)。 然而，其它的递送途径和方案也是合适的，其中一些已经更详细的描述在本发明的“施 用和给药计划”章节中。
P.减少并发性慢性心力衰竭药物治疗的使用
目前有非常多种的许可药物用于控制患慢性HF的患者。治疗有风险患心力衰 竭的患者，来控制潜在的病因，例如高血压和脂肪紊乱。一些糖尿病和血管病的患者 接受药物治疗，例如血管舒张剂、肾上腺素能阻断剂、中枢作用的α-激动剂、血管紧 张素-转化酶(ACE)抑制剂、血管紧张素II受体阻断剂(ARB)、钙通道阻断剂、阳性 taotrope和多种类型的利尿药(例如，袢的、保钾的、噻嗪类和噻嗪-样)。在一些实施 方案中，本发明提供了治疗心力衰竭的方法，包括结合施用松弛素和辅助疗法，例如抗 高血压药物。在一些方法中，抗高血压药物选自但不限于抗血小板、β-阻断剂、利尿 药和抗血管紧张素疗法。
血管紧张素转化酶(ACE)抑制剂已用于治疗高血压多年。ACE抑制剂阻断血管 紧张素II的形成，血管紧张素II是一种对CHF患者的心脏和循环具有不良作用的激素。 这些药物的副作用包括干咳、低血压、肾功能恶化和电解质失衡，以及有时还包括变态 反应。ACE抑制剂的实例包括卡托普利(CAPOTEN)、依那普利(VASOTEC)、赖诺普利 (ZESTRIL, PRINIVIL)、贝那普利(LOTENSIN)和雷米普利(ALTACE)。对于那些不能耐受ACE抑制剂的患者，可以使用替代组药物，即血管紧张素受体阻断剂(ARB)。这些 药物与ACE抑制剂作用于相同的激素途径，不同的是其在血管紧张素II的受体部位直接 阻断血管紧张素II的作用。这些药物的副作用类似于与ACE抑制剂相关的副作用，但是 干咳较为不常见。这类药物的实例包括氯沙坦(COZAAR)、坎地沙坦(ATACAND)、替 米沙坦(MICARDIS)、缬沙坦(DIOVAN)和依贝沙坦(AVAPRO)。
β -阻断剂是阻断某些刺激激素如肾上腺素(肾上腺素)、去甲肾上腺素和其它 类似激素的作用的药物，其作用于各身体组织的β受体。这些激素对心脏β受体的天然 作用是心肌更有力的收缩。β-阻断剂是是阻断这些刺激激素对β受体的作用的物质。 这些激素的刺激作用最初用于维持心脏功能，随着时间推移表现出对心肌有害的作用。 一般而言，如果慢性HF患者接受β-阻断剂，则最初对他们给予极低的剂量，然后逐渐 增加。副作用包括液体潴留、低血压、低脉搏以及四肢无力(general fatigue)和头晕目眩 (lightheadedness) β -阻断剂也不应用于具有气道疾病(例如，哮喘、肺气肿)或静息 心率极低的人。卡维地洛(COREG)已经是在充血性心力衰竭情况中研究最彻底的药物， 并且一直是FDA批准的用于治疗充血性心力衰竭的唯一 β-阻断剂。然而，直接比较卡 维地洛和其它阻断剂在治疗充血性心力衰竭方面的研究正在进行中。长效美托洛尔 (TOPROL XL)在具有充血性心力衰竭的患者中也是有效的。地高辛(LANOXIN)是洋地 黄开花植物天然产生的，已用于治疗慢性HF患者十年。地高辛刺激心肌更有力地收缩。 副作用包括恶心、呕吐、心节律紊乱、肾功能障碍和电解质异常。在具有明显肾损伤的 患者中，需要小心地调节和监控地高辛的剂量。
利尿药常常用于治疗慢性HF患者来预防或减轻液体潴留症状。这些药物通过 促进液体通过肾的流动来帮助避免液体在肺和其它组织中蓄积。尽管它们在缓解症状如 呼吸短促和腿肿胀方面是有效的，但尚未证明它们积极影响长期存活率。当需要住院 时，常常静脉内施用利尿药，因为吸收口服利尿药的能力可能受损。利尿药的副作用包 括脱水、电解质异常(特别是钾水平低)、听力障碍和低血压。适宜时，通过给患者提 供补充剂来预防低钾水平是重要的。任何电解质失衡均可使患者易于发生严重的心节律 紊乱。各类利尿药的实例包括呋塞米(LAMX)、氢氯噻嗪、布美他尼(BUMEX)、托塞 米(DEMADEX)和美托拉宗(ZAROXOLYN)。螺内酯(ALDACTONE)多年来已经作为 较弱的利尿药用于治疗各种疾病。该药物阻断激素醛固酮的作用。醛固酮在充血性心力 衰竭中对心脏和循环具有理论上的有害作用。血管紧张素II刺激醛固酮的部分释放(同 上)。该药物的副作用包括钾水平升高和在男性中乳腺组织生长(男子乳腺发育)。另 一种醛固酮抑制剂是依普利酮(INSPRA)。
在受治疗患者中已经观察到松弛素的有益特征，例如增加的心指数，以及体血 管阻力、肺毛细血管楔压、肺血管阻力、循环的N-端激素原脑利尿钠肽和肾功能障碍的 标志物(血尿素氮和肌酸酐)的降低，表示施用松弛素代替目前许可的心力衰竭药物， 或在所述药物之外还施用松弛素，是理想的。松弛素具有许多使用现有药物治疗没有观 察到的优点，包括在治疗过程中没有低血压和心动过速的显著风险，在施用前不需要滴 定，且没有肾毒性。处于标准药物治疗下以实现并维持稳定的代偿性HF的状态的HF患 者可以接受通常在约10和960mcg/kg/天之间的剂量施用的松弛素。可以静脉内施用松 弛素8或对，或达48小时，或者施用所需要的足够长的时间(例如，7、14、21天等)。然而，其它的递送途径和方案也是合适的，其中一些已经更详细的描述在本发明的“施 用和给药计划”章节中。当在优化的标准治疗之外施用松弛素时，松弛素的有益效果甚 至可见于慢性代偿性HF患者中。结果证实了上文描述的松弛素的益处，并提示降低剂量 或者停止一种或多种并发性HF的药物治疗。
E.其它治疗方法
松弛素治疗导致平衡的血管舒张。认为松弛素的有益作用是作为肾和全身的脉 管系统中的受体特异性血管舒张剂通过与脉管系统的平滑肌组织上发现的特异性松弛素 受体结合起作用的松弛素的直接结果。这转而引起平衡的血管舒张，因为全身和肾的动 脉以中度的但有效的方式进行血管舒张，且在治疗的患者中不引起低血压。松弛素作为 受体特异性和平衡血管舒张剂的这种性质在希望在身体的特定区域获得增加的血管舒张 的情况中是特别有利的，在所述特定区域血管收缩引起严重的有害作用，如在向心脏和 肾供应血液的动脉中。值得注意的是，在治疗过程中出现平衡的血管舒张，不引起任何 有害的副作用。非特异性血管舒张剂治疗的常见问题是这些药物常常在治疗的患者中引 起严重的副作用，主要是因为一般的激动剂作用太强且没有特异性。比较而言，松弛素 的中度作用缓慢增加最需要血管舒张的身体区域中的血管舒张。重要的是注意松弛素治 疗不象许多对血管收缩过度补偿的药物那样导致低血压。特定地，非特异性血管舒张剂 能引起全身的大和小的动脉和静脉过度舒张，导致低血压。因此，当患者接受具有药学 上有活性的松弛素或药学上有效的松弛素激动剂的药物组合物时，结果是平衡的血管舒 张，且不引起低血压，所述药学上有活性的松弛素或药学上有效的松弛素激动剂经由局 限化的特异性松弛素受体(例如，LRG7、LGR8、GPCRl35, GPCR142受体)靶向于全 身和肾的血管。
此外，根据本发明发展过程中确定，由松弛素在心力衰竭患者中引起的平衡的 血管舒张是一类全身(主要是动脉)和肾脉管系统的双重血管舒张。然而，松弛素引起心 力衰竭患者的血管舒张平衡是由于松弛素向全身血管舒张上添加了实际的肾血管舒张， 从而实现了全身和肾脉管系统之间的平衡。作为全身血管舒张的结果，现有药物已知引 起一些间接的肾改善，但不足以实现所述平衡。实际上，由松弛素施用引起的血管舒张 平衡允许AHF患者在相对较短的时间段内，从急性状态转为稳定的状态。此外，在通过 现有已确定的药物治疗实现的稳定的代偿性慢性HF患者中施用松弛素，导致甚至更有益 的结果，如降低的肾功能障碍的标志物和与血管舒张一致的有利的血液动力学效应。由 此，松弛素可以为稳定的代偿性慢性HF群体提供稳定且有益健康的效应，获得降低的代 偿失调风险，并可能减慢该疾病的发展，在代偿性慢性心力衰竭患者中获得降低的、需 要住院治疗的代偿失调发作频率。进一步的，在不增加心率的条件下心指数的增加，以 及其他参数的降低，例如体血管阻力、肺毛细血管楔压、肺血管阻力、血尿素氮、肌酸 酐和循环型N-端激素原脑利尿钠肽，是松弛素在一般的慢性HF患者以及需要更侵入性 的治疗规划的晚期HF患者中有益用途的指示。
松弛素的这类有益效应涉及松弛素与其受体(例如，LRG7、LGR8、 GPCR135、GPCR142受体)的结合，所述结合导致平衡的血管舒张，即在全身和肾脉管 系统中的双重血管舒张。因此，通过选择患稳定的代偿性心力衰竭的人类对象，并向这 些对象施用含药学上有活性的松弛素的药物制剂，松弛素可以用于降低心代偿失调事件的风险，或(通过)限制疾病的进展。特别的是，此类对象接受药学上有活性的人松弛 素(例如，合成的、重组的)或药学有效的松弛素激动剂，其量的范围在每天每1 的对 象体重约10至960mcg。可以静脉内施用松弛素8或M，或达48小时，或者施用所需要 的足够长的时间(例如，7、14、21天等)。然而，其它的递送途径和方案也是合适的， 其中一些已经更详细的描述在本发明的“施用和给药计划”章节中。松弛素的施用是连 续的，以维持松弛素的血清浓度为约0.5至约500ng/ml，更优选的从约3至约300ng/ml。 因此，本发明的方法包括施用导致上述血清浓度的松弛素。这类松弛素浓度可以降低或 阻止疾病的发展，以及具有代偿失调事件的风险，所述事件例如呼吸困难、高血压、心 律失常、降低的肾血流和肾功能不全。
松弛素治疗与肾毒性不相关。肾功能障碍是慢性HF的常见且进行性的并发 症。临床过程通常随患者的临床状态和治疗而变化。尽管对频繁出现的结合的心脏和肾 脏功能障碍(也称为“心肾综合征”)的认识日益增长，其潜在的病理生理学仍未充分 了解。本领域尚未取得对其适当管理的共识。因为患慢性心力衰竭的患者由于心脏心律 失常的存活较长且死亡较不频繁，因此，心肾综合征越来越常见，需要正确的管理(Gary Francis (2006) Cleveland Clinic Journal of Medicine 73 (2) 1-13)。松弛素施用给对象，并 通过与全身和肾脉管系统中的松弛素受体结合，实施双重作用，获得平衡的血管舒张。 如上所述(见上文)，此类对象接受药学上有活性的人松弛素(例如，合成的、重组的) 或药学有效的松弛素激动剂，其量的范围在每天每leg的对象体重约10至960r^g。上述 剂量导致松弛素的血清浓度分别为约75、150和300ng/ml。松弛素的施用是连续的，以 维持松弛素的血清浓度为约0.5至约500ng/ml，更优选的从约3至约300ng/ml。可以静 脉内施用松弛素8或M，或达48小时，或者施用所需要的足够长的时间(例如，7、14、 21天等)。然而，其它的递送途径和方案也是合适的，其中一些已经更详细的描述在本 发明的“施用和给药计划”章节中。
患有与心力衰竭相关的肾功能不全的对象通常也经历了升高的脑利尿钠肽 (BNP)的水平。BNP在应答心力衰竭和左心室功能障碍的心室合成，用作心力衰竭的诊 断标志物。它的效应包括全身血管舒张和肾脏的不平衡的血管舒张，即，输出小动脉收 缩和输入小动脉舒张。当向稳定的代偿性慢性HF患者施用松弛素时，BNP的水平甚至 进一步降低。这使BNP成为方便的标志物，因其随代偿失调的严重程度降低而降低，从 而监控用松弛素治疗的患者的BNP水平是方便的方法，以保证代偿性慢性HF是稳定化 的。
当向稳定的代偿性慢性HF患者施用时，松弛素引起低或无肾毒性。这意味 着作为治疗的结果，患者的肾功能是改善的而非破坏的。即使使用约75ng/ml的较高 血清浓度的松弛素，也远低于目前可获得的药物治疗的毒性(例如，袢利尿药如呋塞米 (furosemide)、血管紧张素转化酶抑制剂如卡托普利(captopril)、血管紧张素受体阻断剂 如坎地沙坦(candesartan)，等)。本发明的一个重要特征是在治疗过程中，松弛素保护了 肾功能而引起极少的或不引起肾毒性。虽然现有药物可以保护一部分的肾功能，但它们 在患者体内也增加了肾毒性。然后，该肾毒性进一步破坏心脏情况。作为比较的，部分 的因为缺少肾毒性，松弛素施用在大部分患者中实现了维持稳态。这允许更稳定的慢性 HF群体实现可控的病况，其中可测量的降低了恶化的心力衰竭的可能性。
松弛素组合物和制剂
将松弛素、松弛素激动剂和/或松弛素类似物配制成药品用于本公开物的方法 中。能刺激与生物学上或药学上有活性的松弛素(例如，合成的松弛素、重组的松弛 素)或松弛素激动剂(例如，松弛素类似物或松弛素样调节剂)与松弛素受体的结合相关 的生物学反应的任何组合物或化合物在本公开物中可用作药品。关于配制和施用技术的 综合细节在科学文献中有充分描述(参见Remington' s Pharmaceutical Sciences, Maack Publishing Co，Easton Pa.)。可以根据本领域中已知的药品生产方法来制备含有药学上 有活性的松弛素的药物制剂。可以将本公开物的方法中使用的含有药学上有活性的松弛 素或松弛素激动剂的制剂配制用于以常规可接受的方式施用，包括但不限于静脉内、皮 下、肌内、舌下、局部、口服、经由吸入和可穿戴的输液泵施用。下文给出了说明性的 实例。在一个优选的实施方案中，静脉内(IV)施用松弛素。
当药物通过静脉内注射递送时，含有药学上有活性的松弛素或药学上有效的松 弛素激动剂的制剂可以是无菌注射制剂的形式，如无菌的注射用含水或含油混悬剂。该 混悬剂可以根据已知技术使用上文已提到的那些适当的分散剂或湿润剂和助悬剂进行配 制。所述无菌注射制剂也可以是在无毒性的胃肠外可接受的稀释剂或溶剂中的无菌注射 溶液。在能使用的可接受的赋形剂和溶剂中，尤其是水和林格氏液(一种等张氯化钠)。 另外，可方便地用无菌不挥发性油作为溶剂或混悬媒介。对于该目的，可以使用任何温 和的不挥发性油，包括合成的甘油单酯和甘油二酯。另外，脂肪酸如油酸也可用于制备 注射剂。
可以使用本领域中熟知的药学上可接受的载体以适于口服施用的剂量配制用于 口服施用的药物制剂。这类载体能将药物制剂配制成适合患者摄入的单位剂型，如片 剂、丸剂、散剂、胶囊、液体制剂(liquids)、锭剂、凝胶、糖浆、膏剂(slurries)、混悬 剂等。通过以下方法可以获得用于口服使用的药物制剂将松弛素化合物与固体辅料混 合，任选将所得的混合物粉碎，和在加入适合的另外的化合物(如果需要的话)后加工 颗粒混合物以获得片剂或丸剂。适合的固体赋形剂是碳水化合物或蛋白质填充剂，其包 括但不限于糖，包括乳糖、蔗糖、甘露醇或山梨醇；来源于玉米、小麦、米、马铃薯 或其它植物的淀粉；纤维素如甲基纤维素、羟丙基甲基纤维素或羧甲基纤维素钠；和树 胶，包括阿拉伯胶和西黄蓍胶；以及蛋白质，如明胶和胶原。如果需要的话，可以加入 崩解剂或增溶剂，如交联聚乙烯吡咯烷酮、琼脂、海藻酸或其盐如海藻酸钠。也可以口 服使用的本公开物的药物制剂是例如由明胶制成的推入契合胶囊(push-fit capsule)以及 由明胶和包衣如甘油或山梨醇制成的密封的软胶囊。推入契合胶囊能含有与填充剂或粘 合剂如乳糖或淀粉、润滑剂如滑石粉或硬脂酸镁和任选的稳定剂混合的松弛素。在软胶 囊中，松弛素化合物可以在存在或存在稳定剂的情况下溶解或混悬在适合的液体如脂肪 油、液体石蜡或液体聚乙二醇中。
本公开物的含水混悬剂含有与适于生产含水混悬剂的赋形剂混合的松弛素。这 类赋形剂包括助悬剂如羧甲基纤维素钠、甲基纤维素、羟丙基甲基纤维素、海藻酸钠、 聚乙烯吡咯烷酮、西黄蓍胶和阿拉伯胶、以及分散剂或湿润剂如天然存在的磷脂如卵磷 脂、烯化氧(alkylnene oxide)与脂肪酸的缩合产物(例如，聚氧乙烯硬脂酸酯)、环氧乙 烷与长链脂肪醇的缩合产物(例如，heptadecaethylene oxycetanol)、环氧乙烷与衍生自脂肪酸或己糖醇的部分酯的缩合产物(例如，聚氧乙烯山梨醇单油酸酯)或环氧乙烷与衍生 自脂肪酸或己糖醇酐的部分酯的缩合产物(例如，聚氧乙烯失水山梨醇单油酸酯)。含水 混悬剂还可以含有一种或多种防腐剂如对羟基苯甲酸乙酯或对羟基苯甲酸正丙酯、一种 或多种着色剂、一种或多种矫味剂、一种或多种甜味剂如蔗糖、阿司帕坦或糖精。还可 以针对渗透性调整制剂。
油混悬剂可以通过将松弛素混悬在植物油如花生油、橄榄油、芝麻油或椰子油 中或混悬在矿物油如液体石蜡中来配制。油混悬剂可以含有增稠剂如蜂蜡、硬石蜡或鲸 蜡醇。可以加入甜味剂以提供可口的口服制剂。这些制剂可以通过加入抗氧化剂如抗坏 血酸来保护。
适合用于通过加入水来制备含水混悬剂的本公开物的可分散的粉末和颗粒能由 松弛素以及分散剂、助悬剂和/或湿润剂和一种或多种防腐剂来配制。也可以存在另外 的赋形剂例如甜味剂、矫味剂和着色剂。
本公开物的药物制剂还可以是水包油型乳剂的形式。油相可以是植物油如橄榄 油或花生油、矿物油如液体石蜡或它们的混合物。适合的乳化剂包括天然存在的树胶如 阿拉伯胶和西黄蓍胶、天然存在的磷脂如大豆卵磷脂、衍生自脂肪酸或己糖醇酐的酯或 部分酯如失水山梨醇单油酸酯和这些部分酯与环氧乙烷的缩合产物如聚氧乙烯失水山梨 醇单油酸酯。乳剂还含有甜味剂和矫味剂。糖浆和酏剂可以用甜味剂如甘油、山梨醇或 蔗糖配制。此类制剂还可以含有缓和剂、防腐剂、矫味剂或着色剂。
施用和给药计划
在本公开物的方法中所用的含有药学上有活性的松弛素或药学上有效的松弛素 激动剂的制剂可以以任何常规可接受的方式施用，包括但不限于静脉内、皮下、肌内、 舌下、局部、口服、经由吸入以及通过可穿戴的输液泵施用。施用将随着药物的药动学 和其它性质以及患者的健康状况而改变。下面给出了总的指导原则。
发明的方法产生了与血管舒张一致的血液动力学效应，包括改善的患稳定的代 偿性慢性HF的对象的反映肾功能的参数。认为足以实现上述效应的、单独的或与另一 种或多种的物质和药物组合的松弛素的量是治疗有效剂量。对该用途有效的剂量方案和 量，即“给药计划”，依赖于多种因素，包括疾病或病况的阶段、疾病或病况的严重程 度、有害副作用的严重程度、患者健康的一般状态、患者的身体状态、年龄等。在计算 患者的给药计划中，施用的模式也要列入考虑。剂量计划还必须考虑药物动力学，艮口， 吸收速率、生物利用度、代谢、清除率等。基于上述原则，松弛素可用于治疗诊断患有 心力衰竭症状的人类对象，维持稳定的代偿性慢性HF。
本发明提供了松弛素和其他药物，包括用于同步的、组合的、分离的或顺序的 施用的抗血小板疗法、β-阻断剂、利尿药、硝酸盐、胼苯哒嗪(hydralazine)、inotrope> 洋地黄(digitalis)和血管紧张素-转化酶抑制剂或血管紧张素受体阻断剂。发明还提供了 抗血小板疗法、β-阻断剂、利尿药、硝酸盐、胼苯哒嗪、teotrope、洋地黄和血管紧张 素-转化酶抑制剂或血管紧张素受体阻断剂在生产用于管理稳定的代偿性慢性HF的药物 中的用途，其中制备药物用于与松弛素一起施用。
还考虑了松弛素在生产用于管理稳定的代偿性慢性HF的药物中用途，其中患者 原先(例如，数小时前，一天或数天、数周、数月或数年前，等)已经用抗血小板疗法、β-阻断剂、利尿药、硝酸盐、胼苯哒嗪、teotrope、洋地黄和血管紧张素-转化酶抑制 剂或血管紧张素受体阻断剂治疗过。在一个实施方案中，一种或多种药物在患者体内仍 然是有活性的，所述药物例如抗血小板疗法、阻断剂、利尿药、硝酸盐、胼苯哒嗪、 inotrope,洋地黄和血管紧张素_转化酶抑制剂或血管紧张素受体阻断剂。发明还提供了 抗血小板疗法、β-阻断剂、利尿药、硝酸盐、胼苯哒嗪、teotrope、洋地黄和血管紧张 素-转化酶抑制剂或血管紧张素受体阻断剂在生产用于管理稳定的代偿性慢性HF的药物 中用途，其中患者原先已经用松弛素治疗过。
本领域的现状允许临床医师确定用于各个患者的松弛素剂量计划。作为示例性 的实例，下文提供的用于松弛素的指导条例可用作确定剂量计划的指导，即，当实践本 发明的方法时，施用的含有药学上有活性松弛素的制剂的给药方案和剂量水平。作为一 般性指导条例，预期药学上有活性的H2人松弛素(例如，合成的、重组的、类似物、激 动剂等)的每日剂量通常是以下范围的量每天每kg对象体重约10至960r^g。在一 个实施方案中，松弛素的剂量是10、30和lOOmcg/kg/天。在另一个实施方案中，这些 剂量导致松弛素的血清浓度分别为约3、10和30ng/ml。在另一个实施方案中，松弛素 的剂量是对0、480和960mcg/kg/天。在另一个实施方案中，这些剂量导致松弛素的血 清浓度分别为约75、150和300ng/ml。在另一个实施方案中，持续施用松弛素使松弛素 的血清浓度维持在约0.5至约500ng/ml，更优选的从约3至约300ng/ml。因此，本发明 的方法包括导致这些松弛素血清浓度的施用。这些松弛素浓度可以改善或降低代偿失调 事件，例如呼吸困难、高血压(hypertension)、高血压(high bloodpressure)、心律失常、 减少的肾血流、肾功能不全和致死。此外，这些松弛素浓度可以改善或降低神经激素失 衡、液体过剩、心脏心律失常、心肌缺血、致死风险、心区不适、血管阻力等。根据对 象，维持松弛素施用一段特定的时期，或长至维持对象的稳定性所需要。
松弛素治疗的持续期对一些对象可以是不确定的，或优选的根据患者保持在约4 小时至约96小时的范围，以及需要时一次或多次任选的重复治疗。例如，关于施用的频 率，松弛素施用可以是持续治疗约8小时至48小时的连续输注。可以通过静脉内或皮下 (或皮内、舌下、吸入或通过可穿戴的输液泵)施用连续的或间歇的给予松弛素。对于静 脉内施用，可以通过注射泵或通过IV袋递送松弛素。IV袋可以是标准盐水、二分之一 生理盐水、5%水中的右旋糖、乳酸林格氏液或在100、250、500或IOOOmlIV袋中的类似 溶液。对于皮下输注，可以通过与可穿戴的输液泵连接的皮下输注装置施用松弛素。根 据对象，维持施用松弛素一段特定的时期(例如，4、8、12、对和48小时)，或长至维 持对象的稳定性所需要(例如，每天、每月或7、14、21天等)。
一些对象的治疗是不确定的，而其它对象则治疗特定的时期。当需要时还可 以用松弛素断断续续的治疗对象。因此，施用可以持续足以维持稳定的代偿性慢性 HF的时间，获得急性心代偿失调事件的改善或减少，包括但不限于呼吸困难、高血压 (hypertension)、高血压(high bloodpressure)、心律失常、减少的肾血流和肾功能不全。 制剂应该提供足量的松弛素，以有效地改善和稳定病况。用于静脉施用松弛素的典型药 物制剂可以依赖于特定的疗法。例如，可以通过单一治疗(即，没有其它的伴随药物治 疗)或与另一种药物治疗(例如抗血小板疗法、阻断剂、利尿药、硝酸盐、胼苯哒 嗪、teotrope、洋地黄和血管紧张素-转化酶抑制剂或血管紧张素受体阻断剂或其他药物)组合治疗，来向患者施用松弛素。在一个实施方案中，松弛素作为单一治疗每天向患者 施用。在另一个实施方案中，松弛素与另一种药物作为组合治疗每天向患者施用。值 得注意的是，向患者施用松弛素的剂量和频率可以依赖于年龄、疾病程度、药物耐受、 伴随的药物治疗和病况而变化。在其他实施方案中，向患者施用松弛素的最终目标是取 代、减少或排除其它药物治疗，以减少它们的副作用，增加或维持使用松弛素药物干预 的治疗受益，以便最佳的维持稳定的、代偿的和慢性的心力衰竭。
实验
下列特定的实例意在示例本发明，不应视为对权利要求范围的限制。
缩写AUC (曲线下面积)；BNP (脑利尿钠肽)；BP (血压)；BUN(血尿素 氮)；CHF (充血性心力衰竭)；CI (心指数)；CO (心排血量)；CrCl (肌酸清除率)； DBP(舒张血压)；dL(分升)；eGFR(估计的肾小球滤过率)；HF(心力衰竭)；hr(小 时)；HR(心率)；ICU(加护病房)；IV (静脉内)；leg (千克)；L (升)；LVEDP (左心 室舒张末期压)；LVEF(左心室射血分数)；mc^g或yg(微克)；mEq(毫当量)；MI(心 肌梗塞)；mIU(毫-国际单位)；mL(毫升)；NYHA(纽约心脏协会)；PAH(对氨基 马尿酸盐)；PAP (肺动脉压)；PCWP (肺毛细血管楔压)；PD (药效)；RAP (右心房 压)；RBBB (右束支传导阻滞)；RBF (肾血流)；rhRlx或rhRLX (重组的人松弛素)； Rlx或RLX (松弛素)；RR(呼吸率)；SBP (收缩压)；SI (心搏指数)；sMDRD(简化的 肾病饮食修正，similified Modification of Diet in RenalDisease) ； SQ (皮下 SQ) ； SVR (体 血管阻力)；T(温度)；VAS(直观类比标度)；VF(心室纤颤)；VT (室性心动过速)； 和WHF (恶化的心力衰竭)
实施例1
向慢性心力衰竭患者施用松弛素
综述。在开放标签的研究(open-label study)中，招募16名患慢性和稳定的代偿 性充血性HF的患者到3组超过M小时的剂量递增的重组静脉内松弛素(10至960mcg/kg/ 天)中。松弛素产生了心指数和搏出量的增加，以及肺楔压和NT-pro BNP的降低。它 改善了肾功能的标志物，在输注后的过程中在最高剂量处具有小的反跳。该研究表明， 在稳定的代偿性HF患者中，松弛素具有血液动力学的、神经体液的和肾脏的有益效果， 而没有相关的不良效应，这使松弛素成为保持患者的稳定代偿性慢性心力衰竭处于控制 之下的主要候选药物。确定了最大耐受剂量。
研究的设计。在该单中心的、开放标签研究中，16名满足了选择标准而不符合 淘汰标准的慢性和稳定的代偿性充血性HF患者相继分入3个静脉内(IV)松弛素的递增 性组中。主要的选择标准包括年龄> 18岁；NYHACHF分类11-111，没有病因学的限 制；在招募的6个月内左心室射血分数<35% ；在研究期间接受确定的口服HF治疗， 预期保持不变。主要的淘汰标准包括楔压< 16mmH或CI > 2.5L/min/m2 ；急性冠状 动脉综合征(在4周内)或近期发生心肌梗塞或心脏手术(在6个月内)；在基线需要静 脉内治疗的AHF;收缩压< SSmmHg;未纠正的瓣膜性心脏病，预期相关的二尖瓣和/ 或三尖瓣功能不全；阻塞性或限制性心肌病；近期发作的室性心动过速或心室纤颤(在 4周内)；近期中风(在3个月内)；在筛选观察(screening visit)时，肌酸酐> 2.0mg/dl 或血清转氨酶和/或总胆红素> 2.5倍正常值的上限；子宫内膜异位史。26
药物设计。研究的药物是松弛素(由重组技术生产)。重组松弛素与天然的人激 素H2松弛素相同。剂量升级如下组A包括8小时连续治疗，每个使用等于10、30和 100mcg/kg/天的剂量。组B包括8小时连续治疗，每个使用等于M0、480和960mcg/ kg/天的剂量。组C接受M小时960mcg/kg/天的治疗。在检查了组A使用的剂量的 安全性和耐受性后，进行从组A向组B的升级。在确定了组B的最高剂量(960mcg/kg/ 天)的安全性和耐受性后，进行从组B向组C的升级。
研究程序、终点和统计学分析。在加护病房监控患者的输注和输注后时期(或 M小时)。使用Swan-Ganz和动脉导管连续实施血液动力学的测量，包括Cl、SVR、 PCWP> SBP, RAP和PVR。同样地，在输注和输注后的全程，以及开始输注后的第9 天，连续进行临床和实验室的监控。通过电话实施对严重的不良事件的额外30天的评 估。终点包括偏离基线的血液动力学和神经体液(NT-pro BNP水平)的改变，以及在研 究过程中监控生命体征、心电图、血清化学和血液学参数。对于统计学分析，P <0.05的 误差概率视为显著的。使用在轶上(on rank)的Kraskal-Wallis ANOVA，然后进行Dun，s 测试，比较基线值。使用在轶上的Friedman重复测量的方差分析，然后进行Dun’ s 测试，与基线进行比较，分析单个组内随时间变化的差异(血液动力学、肾参数和肽水 平)。
人口统计数据和安全性。所有患者都进行标准HF药物治疗，并由于冠状动脉 病、高血压、扩张型心肌病，或(在一例情况下)纠正的瓣膜性心脏病，而表现出显著低 下的左心室收缩功能。所有对象都完全给药，且良好的耐受了松弛素的所有剂量。参见 下表1。没有任何输注相关的临床显著性不良事件；因此选择了在组A和B中测试的最 高剂量960mcg/kg/d在组C中施用超过M小时。在研究药物输注后3周，发生了一次 不良事件(温和的心绞痛，根据血管造影评估，没有任何进行性冠状动脉病的信号)，所 述事件不视为与松弛素相关。到第9天的给药过程中，报道有7次与研究药物不相关的 不良事件，即，两名患者抱怨有温和的心绞痛(不包括SAE)，各一名患者抱怨有无力、 失眠、头痛、良性前列腺肥大和温和的咯血。咯血事件明确地是由Swan-Ganz导管插入 嵌固部位引起的，并自发的恢复了。
表1.研究对象
组对象药物治疗LVEFA男性，高加索人，79岁， CADASA、STA、BB> ACEI、AA、 DIG、D31%A男性，高加索人，65岁， CADASA、CLO、STA、BB、ACEI、 NIT、D33%A男性，高加索人，82岁， CADASA、CLO、STA、BB、ACEI, D23%A女性，高加索人，73岁， 高血压ASA、BB、ACEI, D28%
2权利要求
1.治疗心力衰竭的方法，其包括向人类对象施用药学上有活性的松弛素，与不用松弛素治疗相比，所述松弛素的量 治疗上有效的降低所述对象住院治疗的频率或持续时期，其中在开始所述施用时，所述对象具有根据纽约心脏协会(NYHA)心力衰竭分类的 II类或III类心力衰竭。
2.权利要求1的方法，其还包括与不用松弛素治疗相比，降低代偿失调的频率。
3.权利要求2的方法，其中所述代偿失调包括需要不定期医疗护理的症状，所述症状 选自呼吸困难、水肿和疲劳。
4.权利要求2的方法，其中所述代偿失调包括一种或多种增加的液体潴留、低血压、 高血压、心律失常、降低的肾血流、升高的循环脑利尿钠肽(BNP或N端pro-BNP)水 平、升高的血尿素氮(BUN)水平和升高的肌酸酐水平。
5.权利要求2的方法，其中所述代偿失调需要施用静脉内的利尿药。
6.权利要求1的方法，其还包括降低由于心力衰竭造成的死亡风险。
7.权利要求1的方法，其中在开始所述施用时，所述对象具有约85_Η§或更高的 收缩压。
8.权利要求1的方法，其中所述松弛素是Hl人松弛素、Η2人松弛素或Η3人松弛素。
9.权利要求1的方法，其中所述松弛素是松弛素激动剂。
10.权利要求1的方法，其中所述施用不导致选自低血压、心动过速、心律失常和肾 功能恶化的不良效应。
11.权利要求1的方法，其中所述施用还导致降低一种或多种体血管阻力、肺毛细血 管楔压、肺血管阻力、血尿素氮、肌酸酐和循环型N-端激素原脑利尿钠肽。
12.权利要求1的方法，其中在开始所述施用时，所述对象正在接受一种或多种的抗 血小板、阻断剂、利尿药和抗血管紧张素疗法。
13.权利要求1的方法，其中在开始所述施用时，所述对象没有需要住院治疗的急性 心力衰竭。
14.治疗心力衰竭的方法，其包括向人类对象施用药学上有活性的松弛素，所述松弛素的量治疗上有效的改善了所述 对象的功能能力，其中所述对象具有根据纽约心脏协会(NYHA)心力衰竭分类的III类或IV类心力衰竭。
15.权利要求14的方法，其中所述改善的功能能力对应在明尼苏达心力衰竭患者调查 问卷中的较高分数。
16.权利要求14的方法，其中所述改善的功能能力对应在6分钟步行测试中增加的行程距离。
17.权利要求14的方法，其中所述改善的功能能力对应最大氧消耗(V02max)的增加。
18.权利要求14的方法，其中所述改善的功能能力对应向根据所述NYHA心力衰竭 分类的更温和的心力衰竭类型的改变。
19.权利要求14的方法，其中根据美国心脏协会指导条例，所述对象具有阶段C的结 构性心脏病，在开始所述施用时，具有心力衰竭的现有症状。
20.权利要求14的方法，其中根据美国心脏协会指导条例，所述对象具有阶段D的顽 固性心力衰竭，特征是在开始所述施用时，即使进行最优的医学治疗，仍在静止时具有 明显的心力衰竭症状。
21.权利要求20的方法，其中所述对象具有阶段D的心力衰竭，且对机械循环支持和 心脏移植的一种或二者是适格的。
22.权利要求20的方法，其中所述对象具有阶段D的心力衰竭，且对生命终期护理是 适格的。
23.权利要求14的方法，其中在开始所述施用前，所述对象已诊断患有慢性心力衰竭 至少1年。
24.权利要求14的方法，其中所述松弛素是Hl人松弛素、H2人松弛素或H3人松弛ο
25.权利要求14的方法，其中所述松弛素是松弛素激动剂。
26.治疗心力衰竭的方法，其包括向人类对象施用药学上有活性的松弛素，所述松弛素的量治疗上有效的减少了对所 述对象采用并发性慢性心力衰竭药物治疗的使用，其中所述并发性慢性心力衰竭药物治疗包括一种或多种的抗血小板、阻断剂、利 尿药和抗血管紧张素疗法。
27.权利要求26的方法，其中所述对象在开始所述施用时，具有根据纽约心脏协会 (NYHA)心力衰竭分类的II类或III类心力衰竭。
28.权利要求26的方法，其中根据美国心脏协会指导条例，所述对象具有阶段B或阶 段C的结构性心脏病，在开始所述施用时，没有心力衰竭的现有症状。
29.权利要求26的方法，其中根据美国心脏协会指导条例，所述对象具有阶段C的结 构性心脏病，在开始所述施用时，具有心力衰竭的现有症状。
30.权利要求26的方法，其中所述松弛素是Hl人松弛素、Η2人松弛素或Η3人松弛ο
31.权利要求26的方法，其中所述松弛素是松弛素激动剂。
32.权利要求26的方法，其中所述施用不导致选自低血压、心动过速、心律失常和肾 功能恶化的不良效应。
33.权利要求26的方法，其中所述施用还导致降低一种或多种体血管阻力、肺毛细血 管楔压、肺血管阻力、血尿素氮、肌酸酐和循环型N-端激素原脑利尿钠肽。
34.权利要求26的方法，其中所述使用的减少包括减少一种或多种所述并发性慢性心 力衰竭药物治疗的剂量。
35.权利要求26的方法，其中所述使用的减少包括停止一种或多种所述并发性慢性心 力衰竭药物治疗。
36.治疗心力衰竭的方法，其包括向人类对象施用药学上有活性的松弛素，所述松弛素的量治疗上有效的增加了所述 对象的心指数，其中所述对象具有心力衰竭，并且在开始所述施用时，所述对象的心指数低于约 2.5L/min/m2。
37.权利要求36的方法，其中在开始所述施用时所述对象的心指数在约1.8和2.5L/ min/m2 之间。
38.权利要求36的方法，其中所述松弛素是Hl人松弛素、H2人松弛素或H3人松弛
39.权利要求36的方法，其中所述松弛素是松弛素激动剂。
40.权利要求36的方法，其中在开始所述施用时，所述对象没有需要住院治疗的急性 心力衰竭。
全文摘要
本发明涉及用于治疗患有慢性心力衰竭的人类对象的方法。本文描述的方法实施了施用松弛素。
文档编号A61K38/00GK102026649SQ200980117651
公开日2011年4月20日 申请日期2009年5月15日 优先权日2008年5月16日
发明者D·R·斯图尔特, E·乌奈莫里, M·J·维特豪斯, S·L·特伊奇曼, T·德斯彻特齐格 申请人:科尔泰拉公司