一种理赔处理方法和装置与流程

本发明涉及风控技术领域，尤其涉及一种理赔处理方法和装置。

背景技术：

随着社会生活水平的提高，为了减轻可能发生的事故所带来的巨大风险，越来越多人选择购买保险。当保单上的标的发生保险事故时，被保险人向保险公司提出保单理赔请求，要求保险公司按照保单上的约定进行赔付。因此，为了保证保险公司的正常运作，对于保险公司来说，理赔的风险控制则显得尤其重要。

然而，目前理赔的风险控制一般以保单类型进行管理和控制，随着保险量的增加，被保险人和保单均日益剧增，这种情况下，以保单类型来管理只能做到大致上的风险控制，而无法精细至每一份保单和被保险人，导致理赔的风控能力不足。

技术实现要素：

本发明实施例提供了一种理赔处理方法和装置，能够精细化至每一份保单和被保险人进行风险控制，提高理赔的风控能力。

本发明实施例提供的一种理赔处理方法，包括：

获取目标理赔请求；

获取所述目标理赔请求对应保单的被保险人的征信数据；

获取所述目标理赔请求对应保单的赔付金额；

根据所述征信数据和所述赔付金额从预设的风控规则中选取目标风控规则；

根据所述目标风控规则对所述目标理赔请求进行处理，得到理赔处理结果。

可选地，所述风控规则通过以下步骤预先生成：

获取风险控制参数，所述风险控制参数包括保单的被保险人的征信数据以及保单的赔付金额；

将所述风险控制参数导入预设的风控模板，生成所述风控规则。

可选地，根据所述目标风控规则对所述目标理赔请求进行处理，得到理赔处理结果具体包括：

根据所述征信数据和所述赔付金额确定所述目标理赔请求所需提供的理赔证明材料和/或所述目标理赔请求的处理时限；

根据确定的所需提供的理赔证明材料和/或所述目标理赔请求的处理时限对所述目标理赔请求进行处理，得到理赔处理结果；

其中，所述征信数据越好并且所述赔付金额越少，则所需提供的理赔证明材料越少和/或所述处理时限越短；所述征信数据越差并且所述赔付金额越多，则所需提供的理赔证明材料越多和/或所述处理时限越长。

可选地，根据确定的所需提供的理赔证明材料和/或所述目标理赔请求的处理时限对所述目标理赔请求进行处理，得到理赔处理结果包括：

向所述目标理赔请求指定的联系人发出通知，要求提供所述保单的被保险人的理赔证明材料；

接收上传的所述被保险人的理赔证明材料；

检测接收到的所述理赔证明材料是否符合所述保单的理赔条件，若是，则按照所述赔付金额向所述目标理赔请求指定的受益人进行支付，若否，则在预设第一事件触发之后，向所述目标理赔请求指定的联系人发出拒绝赔付通知；

检测所述目标赔付请求是否在处理时限内完成，若否，则上报处理超时信息。

可选地，所述根据所述目标风控规则对所述目标理赔请求进行处理，得到理赔处理结果包括：

若所述征信数据高于预设的第一阈值并且所述赔付金额低于预设的第二阈值，则直接按照所述赔付金额向所述目标理赔请求指定的受益人进行支付；

向所述目标理赔请求指定的联系人发出通知，要求提供所述保单的被保险人的理赔证明材料；

接收上传的所述被保险人的理赔证明材料；

检测接收到的所述理赔证明材料是否符合所述保单的理赔条件，若否，则在预设第二事件触发之后，向所述目标理赔请求指定的联系人和/或受益人发出返还所述赔付金额的通知。

本发明实施例提供的一种理赔处理装置，包括：

理赔请求获取模块，用于获取目标理赔请求；

征信数据获取模块，用于获取所述目标理赔请求对应保单的被保险人的征信数据；

赔付金额获取模块，用于获取所述目标理赔请求对应保单的赔付金额；

风控规则选取模块，用于根据所述征信数据和所述赔付金额从预设的风控规则中选取目标风控规则；

理赔处理模块，用于根据所述目标风控规则对所述目标理赔请求进行处理，得到理赔处理结果。

可选地，所述风控规则通过以下模块预先生成：

风控参数获取模块，用于获取风险控制参数，所述风险控制参数包括保单的被保险人的征信数据以及保单的赔付金额；

风控规则生成模块，用于将所述风险控制参数导入预设的风控模板，生成所述风控规则。

可选地，所述理赔处理模块具体包括：

材料和时限确定单元，用于根据所述征信数据和所述赔付金额确定所述目标理赔请求所需提供的理赔证明材料和/或所述目标理赔请求的处理时限；

请求处理单元，用于根据确定的所需提供的理赔证明材料和/或所述目标理赔请求的处理时限对所述目标理赔请求进行处理，得到理赔处理结果；

其中，所述征信数据越好并且所述赔付金额越少，则所需提供的理赔证明材料越少和/或所述处理时限越短；所述征信数据越差并且所述赔付金额越多，则所需提供的理赔证明材料越多和/或所述处理时限越长。

可选地，所述请求处理单元包括：

通知发出子单元，用于向所述目标理赔请求指定的联系人发出通知，要求提供所述保单的被保险人的理赔证明材料；

证明材料接收子单元，用于接收上传的所述被保险人的理赔证明材料；

理赔条件检测子单元，用于检测接收到的所述理赔证明材料是否符合所述保单的理赔条件；

支付子单元，用于若所述理赔条件检测子单元的检测结果为是，则按照所述赔付金额向所述目标理赔请求指定的受益人进行支付；

拒赔通知发出子单元，用于若所述理赔条件检测子单元的检测结果为否，则在预设第一事件触发之后，向所述目标理赔请求指定的联系人发出拒绝赔付通知；

超时检测子单元，用于检测所述目标赔付请求是否在处理时限内完成；

超时上报子单元，用于若所述超时检测子单元的检测结果为否，则上报处理超时信息。

可选地，所述理赔处理模块包括：

直接支付单元，用于若所述征信数据高于预设的第一阈值并且所述赔付金额低于预设的第二阈值，则直接按照所述赔付金额向所述目标理赔请求指定的受益人进行支付；

提供材料通知单元，用于向所述目标理赔请求指定的联系人发出通知，要求提供所述保单的被保险人的理赔证明材料；

理赔材料接收单元，用于接收上传的所述被保险人的理赔证明材料；

条件检测单元，用于检测接收到的所述理赔证明材料是否符合所述保单的理赔条件；

赔付金额返还通知单元，用于若所述条件检测单元的检测结果为否，则在预设第二事件触发之后，向所述目标理赔请求指定的联系人和/或受益人发出返还所述赔付金额的通知。

从以上技术方案可以看出，本发明实施例具有以下优点：

本发明实施例中，首先，获取目标理赔请求；然后，获取所述目标理赔请求对应保单的被保险人的征信数据；获取所述目标理赔请求对应保单的赔付金额；接着，根据所述征信数据和所述赔付金额从预设的风控规则中选取目标风控规则；最后，根据所述目标风控规则对所述目标理赔请求进行处理，得到理赔处理结果，从而可以根据被保险人的征信数据和理赔请求对应保单精细化至每一份保单和被保险人进行处理，根据预设的风控规则实现针对每一份保单的理赔进行风险控制，提高理赔的风控能力。

附图说明

图1为本发明实施例中一种理赔处理方法一个实施例流程图；

图2为本发明实施例中一种理赔处理装置一个实施例结构图。

具体实施方式

本发明实施例提供了一种理赔处理方法和装置，用于解决现有理赔风控无法精细至每一份保单和被保险人，理赔风控能力不足的问题。

为使得本发明的发明目的、特征、优点能够更加的明显和易懂，下面将结合本发明实施例中的附图，对本发明实施例中的技术方案进行清楚、完整地描述，显然，下面所描述的实施例仅仅是本发明一部分实施例，而非全部的实施例。基于本发明中的实施例，本领域普通技术人员在没有做出创造性劳动前提下所获得的所有其它实施例，都属于本发明保护的范围。

请参阅图1，本发明实施例中一种理赔处理方法一个实施例包括：

101、获取目标理赔请求；

本实施例中，首先可以获取到目标理赔请求。可以理解的是，在一般理赔流程中，理赔请求可以由保单的被保险人或保单的受益人提出，若保单有特殊约定地，则遵循由约定的请求人提出该理赔请求。在需要发起理赔请求时，上述的被保险人、受益人或约定的请求人(以下统一称为请求人)可以通过智能终端自助发起理赔请求，请求发起后，保险平台的服务器可以获取到该理赔请求。

进一步地，在发起理赔请求之前，请求人需要登录自助理赔系统，自助理赔系统对请求人进行身份验证后，询问请求人是否接受预设的风控规则，如果请求人接受自助理赔系统提供的风控规则，则请求人将电子签名上传至自助理赔系统进行审核，审核通过后，自助理赔系统获得请求人的授权，可以与征信系统对接，查询该理赔请求的被保险人的征信数据。另外，授权成功后，请求人在一定时间内(例如一年内)无需再次授权，自助理赔系统默认请求人接受其预设的风控规则。

进一步地，询问请求人是否接受预设的风控规则时，可以弹出具体的风控规则明细提供给请求人阅读，并显示相关的服务条款和注意事项，待请求人阅读一段时间后，要求请求人选择“接受”或“拒绝”，若“接受”，则要求请求人输入电子签名。

本实施例中，通过对请求人进行身份验证，提高了理赔请求的合法性和安全性；通过询问请求人和弹出风控规则给请求人阅读，从法律层面上明确了保险平台和请求人的双方权责，有利于提高后续理赔请求处理过程的合法性，减少理赔请求处理过程中产生权责纠纷的可能性。

102、获取所述目标理赔请求对应保单的被保险人的征信数据；

在获取到目标理赔请求之后，可以获取所述目标理赔请求对应保单的被保险人的征信数据。可以理解的是，在请求人发起目标理赔请求时，目标理赔请求中可以包括要求理赔的保单的保单号、目标理赔请求的被保险人、联系人、受益人等信息。

上述征信数据由征信系统提供，自助理赔系统与征信系统对接，可以从征信系统中获取到被保险人的征信数据。

103、获取所述目标理赔请求对应保单的赔付金额；

在获取到目标理赔请求之后，可以获取所述目标理赔请求对应保单的赔付金额。可以理解的是，保单在签订时一般约定好理赔生效时保险公司所需赔付的金额，若无约定的，则将法定的金额作为赔付金额。

104、根据所述征信数据和所述赔付金额从预设的风控规则中选取目标风控规则；

在获取到所述征信数据和所述赔付金额之后，可以根据所述征信数据和所述赔付金额从预设的风控规则中选取目标风控规则。

进一步地，本实施例中，所述风控规则可以由以下步骤预先生成：

1)获取风险控制参数，所述风险控制参数包括保单的被保险人的征信数据以及保单的赔付金额；

2)将所述风险控制参数导入预设的风控模板，生成所述风控规则。

在步骤1)中，所述风险控制参数还可以包括与投保人签订保单的保险机构的机构信息、保单信息和被保险人的个人信息等。例如，不同保险机构由于所在地区不同，其面对的客户群体不同，因此不同机构可以设置不同的风控规则进行风险控制，可以将机构信息作为风控的一种因素。

在步骤2)中，风控模板可以由保险平台自行设定，其一般规定了不同参数之间的对应关系，例如征信数据的高低与所需提供的理赔材料的多少的对应关系。另外，这些对应关系也可以根据实际使用情况进行调整。在获取到该风险控制参数之后，将风险控制参数导入至风控模板中，即可生成对应的风控规则，从而保险平台的工作人员可以根据不同的参数进行风控规则的配置，只需输入简单的参数，系统便可后台自动生成对应风控规则。这些风控规则的配置原则可以包括：对同一被保险人配置不同的风控规则的，当被保险人的征信数据较好时，在风控模板的范围值中取有利于被保险人的值。假设风控模板中限定了所需提供的理赔材料的数量为0～10件，被保险人的征信数据为“很好”，则对应生成的风控规则中规定所需提供的理赔材料的数量为0件或1件。而当被保险人的征信数据较差时，在风控模板的范围值中取有利于保险机构的值。假设风控模板中限定了所需提供的理赔材料的数量为0～10件，被保险人的征信数据为“差”，则对应生成的风控规则中规定所需提供的理赔材料的数量为9件或10件。

本实施例中，由于风控规则根据风险控制参数(包括保单的被保险人的征信数据以及保单的赔付金额)生成，因此可以根据所述征信数据和所述赔付金额从预设的风控规则中选取出目标风控规则。例如，不同的风控规则可以规定不同的征信数据范围和赔付金额范围。假设风控规则A规定了征信数据为“90～100”，赔付金额为30～50万，风控规则B规定了征信数据为“80～90”，赔付金额为10～30万，当上述获取到的所述征信数据为95，所述赔付金额为40万时，则从预设的风控规则中选取所述风控规则A。

105、根据所述目标风控规则对所述目标理赔请求进行处理，得到理赔处理结果。

在选取所述目标风控规则之后，可以根据所述目标风控规则对所述目标理赔请求进行处理，得到理赔处理结果。

进一步地，根据所述目标风控规则对所述目标理赔请求进行处理，得到理赔处理结果具体可以包括：

(a)根据所述征信数据和所述赔付金额确定所述目标理赔请求所需提供的理赔证明材料和/或所述目标理赔请求的处理时限；

(b)根据确定的所需提供的理赔证明材料和/或所述目标理赔请求的处理时限对所述目标理赔请求进行处理，得到理赔处理结果；

其中，所述征信数据越好并且所述赔付金额越少，则所需提供的理赔证明材料越少和/或所述处理时限越短；所述征信数据越差并且所述赔付金额越多，则所需提供的理赔证明材料越多和/或所述处理时限越长。

在上述步骤(a)中，风控规则可以规定了征信数据和赔付金额两者与理赔请求所需提供的理赔证明材料之间的对应关系，也可以规定了征信数据和赔付金额两者与理赔请求的处理时限之间的对应关系。其中，本实施例中理赔证明材料和处理时限至少其中之一由风控规则确定即可，并非必须均由风控规则确定。比如，可以根据所述征信数据和所述赔付金额确定所述目标理赔请求所需提供的理赔证明材料，而目标理赔请求的处理时限是预先设定的；或者，可以根据所述征信数据和所述赔付金额确定所述目标理赔请求的处理时限，而所述目标理赔请求所需提供的理赔证明材料是预先设定的。

上述理赔证明材料可以包括理赔证明材料的数量、类型等材料信息，比如哪些理赔证明材料，一共需要多少证明材料等。另外，上述的处理时限是对保险平台或自助理赔系统而言的，也即处理时限规定了保险平台或自助理赔系统需要在多长时间之间完成该目标理赔请求的处理。因此，处理时限越长，对理赔请求的请求人越不利，而处理时限越短，则对理赔请求的请求人越有利。

可以理解的是，所需的理赔证明材料，不仅方便了请求人，可以让请求人少准备一些材料，而且在对理赔证明材料的审核上也可以缩减对应的流程环节，让整个目标理赔请求的处理时间大大缩短。

进一步地，上述步骤(b)具体包括：

向所述目标理赔请求指定的联系人发出通知，要求提供所述保单的被保险人的理赔证明材料；

接收上传的所述被保险人的理赔证明材料；

检测接收到的所述理赔证明材料是否符合所述保单的理赔条件，若是，则按照所述赔付金额向所述目标理赔请求指定的受益人进行支付，若否，则在预设第一事件触发之后，向所述目标理赔请求指定的联系人发出拒绝赔付通知；

检测所述目标赔付请求是否在处理时限内完成，若否，则上报处理超时信息。

本实施例中，上述的预设第一事件的触发条件可以是系统将不符合保单理赔条件的理赔证明材料告知联系人，让联系人重新提交对应的理赔证明材料，但在规定时效之内仍未接收到满足保单的理赔条件的所有所需理赔证明材料。也即，在规定时效内让联系人上传所有所需的理赔证明材料，若超过规定时效后联系人仍未上传完成的，则触发该第一事件。此时，可以认为该目标理赔请求的理赔证明材料不足，向所述目标理赔请求指定的联系人发出拒绝赔付通知。

进一步地，为了提高满足某些情况的理赔请求的处理效率，所述根据所述目标风控规则对所述目标理赔请求进行处理，得到理赔处理结果可以包括：

若所述征信数据高于预设的第一阈值并且所述赔付金额低于预设的第二阈值，则直接按照所述赔付金额向所述目标理赔请求指定的受益人进行支付；

向所述目标理赔请求指定的联系人发出通知，要求提供所述保单的被保险人的理赔证明材料；

接收上传的所述被保险人的理赔证明材料；

检测接收到的所述理赔证明材料是否符合所述保单的理赔条件，若否，则在预设第二事件触发之后，向所述目标理赔请求指定的联系人和/或受益人发出返还所述赔付金额的通知。

可以理解的是，自助理赔系统在处理某些理赔请求时，若这个理赔请求的被保险人的征信数据足够好，并且保单的赔付金额足够小，则可以采取“先支付后审核”的方式来处理这个理赔请求，可以大大提高理赔请求的处理效率，对于请求人来说，其可以马上获取到赔付金额解决“燃眉之急”，带给保险客户快捷、高效的理赔体验。

上述的第二事件与上述的第一事件类似，其触发条件可以是系统将不符合保单理赔条件的理赔证明材料告知联系人，让联系人重新提交对应的理赔证明材料，但在规定时效之内仍未接收到满足保单的理赔条件的所有所需理赔证明材料。可知，在预设第二事件触发之后，可以认为该目标理赔请求的理赔证明材料不足，应当向所述目标理赔请求指定的联系人和/或受益人发出返还所述赔付金额的通知，以便收回预先支付的赔付金额。

本实施例中，首先，获取目标理赔请求；然后，获取所述目标理赔请求对应保单的被保险人的征信数据；获取所述目标理赔请求对应保单的赔付金额；接着，根据所述征信数据和所述赔付金额从预设的风控规则中选取目标风控规则；最后，根据所述目标风控规则对所述目标理赔请求进行处理，得到理赔处理结果，从而可以根据被保险人的征信数据和理赔请求对应保单精细化至每一份保单和被保险人进行处理，根据预设的风控规则实现针对每一份保单的理赔进行风险控制，提高理赔的风控能力。

上面主要描述了一种理赔处理方法，下面将对一种理赔处理装置进行详细描述。

图2示出了本发明实施例中一种理赔处理装置一个实施例结构图。

本实施例中，一种理赔处理装置包括：

理赔请求获取模块201，用于获取目标理赔请求；

征信数据获取模块202，用于获取所述目标理赔请求对应保单的被保险人的征信数据；

赔付金额获取模块203，用于获取所述目标理赔请求对应保单的赔付金额；

风控规则选取模块204，用于根据所述征信数据和所述赔付金额从预设的风控规则中选取目标风控规则；

理赔处理模块205，用于根据所述目标风控规则对所述目标理赔请求进行处理，得到理赔处理结果。

进一步地，所述风控规则可以由以下模块预先生成：

风控参数获取模块，用于获取风险控制参数，所述风险控制参数包括保单的被保险人的征信数据以及保单的赔付金额；

风控规则生成模块，用于将所述风险控制参数导入预设的风控模板，生成所述风控规则。

进一步地，所述理赔处理模块具体可以包括：

材料和时限确定单元，用于根据所述征信数据和所述赔付金额确定所述目标理赔请求所需提供的理赔证明材料和/或所述目标理赔请求的处理时限；

请求处理单元，用于根据确定的所需提供的理赔证明材料和/或所述目标理赔请求的处理时限对所述目标理赔请求进行处理，得到理赔处理结果；

其中，所述征信数据越好并且所述赔付金额越少，则所需提供的理赔证明材料越少和/或所述处理时限越短；所述征信数据越差并且所述赔付金额越多，则所需提供的理赔证明材料越多和/或所述处理时限越长。

进一步地，所述请求处理单元可以包括：

通知发出子单元，用于向所述目标理赔请求指定的联系人发出通知，要求提供所述保单的被保险人的理赔证明材料；

证明材料接收子单元，用于接收上传的所述被保险人的理赔证明材料；

理赔条件检测子单元，用于检测接收到的所述理赔证明材料是否符合所述保单的理赔条件；

支付子单元，用于若所述理赔条件检测子单元的检测结果为是，则按照所述赔付金额向所述目标理赔请求指定的受益人进行支付；

拒赔通知发出子单元，用于若所述理赔条件检测子单元的检测结果为否，则在预设第一事件触发之后，向所述目标理赔请求指定的联系人发出拒绝赔付通知；

超时检测子单元，用于检测所述目标赔付请求是否在处理时限内完成；

超时上报子单元，用于若所述超时检测子单元的检测结果为否，则上报处理超时信息。

进一步地，所述理赔处理模块可以包括：

直接支付单元，用于若所述征信数据高于预设的第一阈值并且所述赔付金额低于预设的第二阈值，则直接按照所述赔付金额向所述目标理赔请求指定的受益人进行支付；

提供材料通知单元，用于向所述目标理赔请求指定的联系人发出通知，要求提供所述保单的被保险人的理赔证明材料；

理赔材料接收单元，用于接收上传的所述被保险人的理赔证明材料；

条件检测单元，用于检测接收到的所述理赔证明材料是否符合所述保单的理赔条件；

赔付金额返还通知单元，用于若所述条件检测单元的检测结果为否，则在预设第二事件触发之后，向所述目标理赔请求指定的联系人和/或受益人发出返还所述赔付金额的通知。

所属领域的技术人员可以清楚地了解到，为描述的方便和简洁，上述描述的系统，装置和单元的具体工作过程，可以参考前述方法实施例中的对应过程，在此不再赘述。

在本申请所提供的几个实施例中，应该理解到，所揭露的系统，装置和方法，可以通过其它的方式实现。例如，以上所描述的装置实施例仅仅是示意性的，例如，所述单元的划分，仅仅为一种逻辑功能划分，实际实现时可以有另外的划分方式，例如多个单元或组件可以结合或者可以集成到另一个系统，或一些特征可以忽略，或不执行。另一点，所显示或讨论的相互之间的耦合或直接耦合或通信连接可以是通过一些接口，装置或单元的间接耦合或通信连接，可以是电性，机械或其它的形式。

所述作为分离部件说明的单元可以是或者也可以不是物理上分开的，作为单元显示的部件可以是或者也可以不是物理单元，即可以位于一个地方，或者也可以分布到多个网络单元上。可以根据实际的需要选择其中的部分或者全部单元来实现本实施例方案的目的。

另外，在本发明各个实施例中的各功能单元可以集成在一个处理单元中，也可以是各个单元单独物理存在，也可以两个或两个以上单元集成在一个单元中。上述集成的单元既可以采用硬件的形式实现，也可以采用软件功能单元的形式实现。

所述集成的单元如果以软件功能单元的形式实现并作为独立的产品销售或使用时，可以存储在一个计算机可读取存储介质中。基于这样的理解，本发明的技术方案本质上或者说对现有技术做出贡献的部分或者该技术方案的全部或部分可以以软件产品的形式体现出来，该计算机软件产品存储在一个存储介质中，包括若干指令用以使得一台计算机设备(可以是个人计算机，服务器，或者网络设备等)执行本发明各个实施例所述方法的全部或部分步骤。而前述的存储介质包括：U盘、移动硬盘、只读存储器(ROM，Read-Only Memory)、随机存取存储器(RAM，Random Access Memory)、磁碟或者光盘等各种可以存储程序代码的介质。

以上所述，以上实施例仅用以说明本发明的技术方案，而非对其限制；尽管参照前述实施例对本发明进行了详细的说明，本领域的普通技术人员应当理解：其依然可以对前述各实施例所记载的技术方案进行修改，或者对其中部分技术特征进行等同替换；而这些修改或者替换，并不使相应技术方案的本质脱离本发明各实施例技术方案的精神和范围。