本发明涉及铁路运营技术领域，尤其是涉及一种铁路险兆事件处理方法和装置。
背景技术：
根据海因里希“事故金字塔”模型，在一起严重伤害事故发生之前，会发生了多起无伤害的事件和无显著伤害的事件，这些事件被称之为near-miss(即险兆事件)，无伤害的事件和无显著伤害的事件与事故只是后果不同，发生的原因和模式是一样的，而且比事故发生更加频繁。
基于事故的安全管理方式大多忽略了险兆事件等小事件，是一种被动的、问题出发型的管理方法，并不能做到防患于未然。险兆事件管理是以事故预防为主、主动反应、积极控制的“问题发现型”的安全管理，是目前国际上流行的、前沿的现代安全管理模式。因此有必要提供一种险兆事件处理方法。
技术实现要素：
针对以上内容，本发明提供一种铁路险兆事件处理方法和装置。
第一方面，本发明提供的铁路险兆事件处理方法，包括：
判断在预设时间段内发生的不安全事件是否为铁路险兆事件；
将判定为铁路险兆事件的不安全事件进行上报；
对上报的不安全事件进行分析，确定危险源；
根据所确定的危险源，对危险源管理和/或风险预控进行调整。
可选的，所述确定危险源，包括：
确定上报的不安全事件的现场防御成功因素；
确定上报的不安全事件的中间防御失效因素；
根据所述现场防御成功因素和所述中间防御失效因素，确定所述危险源。
可选的，所述方法还包括：
对上报的不安全事件进行分类，根据上报的不安全事件的类别，确定上报的不安全事件的风险级别；
对于风险级别高于预设级别的不安全事件，成立调查组；
利用调查组收集风险级别高于预设级别的不安全事件的物证和/或人证材料；
根据所收集的材料，进行原因分析，并根据分析结果确定责任者。
可选的，所述根据所收集的材料，进行原因分析，并根据分析结果确定责任者，包括：
根据所收集的材料，确定上报的不安全事件的直接原因和间接原因；
根据所述直接原因和所述间接原因，确定上报的不安全事件的直接责任人和领导责任人；
根据所述直接责任人和所述领导责任人在上报的不安全事件中的作用，确定上报的不安全事件的主责任人。
可选的，所述方法还包括：
对上报的不安全事件进行事件学习价值的分析。
可选的，所述方法还包括：
将所确定的危险源和/或将确定为铁路险兆事件的不安全事件的现场防御措施反馈至现场工作人员。
可选的，在对上报的不安全事件进行分析之前，所述方法还包括：
通过向事件当事人求证的方式，再次判断上报的事件是否为铁路险兆事件。
第二方面，本发明提供的铁路险兆事件处理装置，包括：
判断模块，用于判断在预设时间段内发生的不安全事件是否为铁路险兆事件；
上报模块，用于将判定为铁路险兆事件的不安全事件进行上报；
分析模块，用于对上报的不安全事件进行分析，确定危险源；
调整模块，用于根据所确定的危险源，对危险源管理和/或风险预控进行调整。
本发明提供的铁路险兆事件处理方法和装置，通过判断、上报、分析和调整的方式，将铁路险兆事件管理融入危险源管理、风险预控管理，能够全面发挥铁路险兆事件管理的作用，有效地提高铁路安全管理的全面性、科学性。
附图说明
为了更清楚地说明本公开实施例或现有技术中的技术方案，下面将对实施例或现有技术描述中所需要使用的附图作简单地介绍，显而易见地，下面描述中的附图仅仅是本公开的一些实施例，对于本领域普通技术人员来讲，在不付出创造性劳动的前提下，还可以根据这些图获得其他的附图。
图1示出了本发明一实施例中铁路险兆事件处理方法的流程示意图。
具体实施方式
下面将结合本公开实施例中的附图，对本公开实施例中的技术方案进行清楚、完整地描述，显然，所描述的实施例仅仅是本发明一部分实施例，而不是全部的实施例。基于本公开中的实施例，本领域普通技术人员在没有做出创造性劳动前提下所获得的所有其他实施例，都属于本公开保护的范围。
第一方面，本发明提供一种铁路险兆事件处理方法，如图1所示，该方法包括：
s1、判断在预设时间段内发生的不安全事件是否为铁路险兆事件；
可理解的是，该步骤实际上是铁路险兆事件的辨识步骤，辨识出已经发生的铁路险兆事件，是铁路险兆事件管理的基础。为保证铁路险兆事件管理的有效性、真实性，必须充分辨识已经发生的不安全事件是否为铁路险兆事件，因此，需要对铁路险兆事件的定义、涵盖范围等有清楚地了解。铁路险兆事件是指没有伤害或无显著伤害的不安全事件。
s2、将判定为铁路险兆事件的不安全事件进行上报；
s3、对上报的不安全事件进行分析，确定危险源；
s4、根据所确定的危险源，对危险源管理和/或风险预控进行调整。
本发明提供的铁路险兆事件处理方法中，通过判断、上报、分析和调整的方式，将铁路险兆事件管理融入危险源管理、风险预控管理，能够全面发挥铁路险兆事件管理的作用，有效地提高铁路安全管理的全面性、科学性。
可理解的是，在实施铁路险兆事件管理的最初时期，会由于员工对其定义或管理流程等不了解，使得事件管理盲区比较大，即铁路险兆事件上报数量与辨识数量、辨识数量与发生数量之间的差值较大。随着对铁路险兆事件管理相关内容及环节等的不断认识，管理盲区逐渐减小，最终无限趋近于理想状态，即上报数量、辨识数量及发生数量三者相等。
可理解的是，s2中所谓的上报是指将铁路险兆事件报告至上级。
在具体实施时，s2中上报的方式有多种，其中一种可选方式是：由铁路险兆事件经历者、经历者所在班组或区队或安全检查人员将所经历或所了解的事件进行上报。上报要保证信息的准确性、描述的全面性，为此，在铁路险兆事件发生后，应当及时进行上报，以免由于时间长，导致事件信息的遗忘。为方便上报，制作铁路险兆事件上报表，上报表如下表1所示：
表1上报表
在具体实施时，s3中确定危险源的过程可以包括：确定上报的不安全事件的现场防御成功因素；确定上报的不安全事件的中间防御失效因素；根据所述现场防御成功因素和所述中间防御失效因素，确定所述危险源。
在具体实施时，s3中在原因分析之前还可以对上报事件进行简单的筛选，负责铁路险兆事件管理的人员，首先需要对上报的事件进行简单分析，判定该事件是否确实属于铁路险兆事件，为保证信息的准备性，可以向事件当事人求证。
在具体实施时，s3中的原因分析，可以从危险源入手，分析产生该事件的三类危险源分别有哪些，便于制定针对性的整改、调整措施。在原因分析时应注重对根本原因的分析，寻找出安全管理中存在的漏洞或缺陷。
在具体实施时，s3除了进行原因分析外，还可以进行事件责任的分析等。在进行事件责任分析时应当根据事件影响程度、发生频率等，有区别的划分责任，对于偶然发生的或无损失的铁路险兆事件，责任分析范围应适当缩小。
在具体实施时，s3中在责任分析时先进行分类、分级。所谓的分类分级等过程，首先对事件进行分类，根据类别确定优先级，即风险级别，根据风险级别可以判断出是否需要进一步上报。在进行责任分析时，对上报的不安全事件进行分类，根据上报的不安全事件的类别，确定上报的不安全事件的风险级别；对于风险级别高于预设级别的不安全事件，成立调查组；利用调查组收集风险级别高于预设级别的不安全事件的物证和/或人证材料；根据所收集的材料，进行原因分析，并根据分析结果确定责任者。
其中，调查组可以由铁路领导成员或由其指定安技部门组织生产、技术、安全及工会成员等有关人员参加铁路险兆事件调查组进行调查。调查组的主要职责有：a.查明该铁路险兆事件发生原因、过程和损失情况；b.确定事故责任者；c.铁路险兆事件处理意见和防范措施的建议；d.写出铁路险兆事件调查报告。
其中，调查组在收集事件相关证明材料时，对于物证材料：a.完整搜集见证物，包括破损零部件、碎片、残留物、致害物及其所在位置等。b.现场搜集到的所有物件可贴上标签，注明地点、时间、管理者，并予编号，登记在册。c.所有物件须保持原样，不准冲洗擦拭。d.健康有危害的物件应采取不损坏原始证据的安全防护措施。
其中，调查组在收集事件相关证明材料时，对于人证材料：尽快找被调查者搜集旁证材料，对证人提供的带有亲笔签字的书面或口述材料认真考证，辨明其真实程度。
其中，调查组在收集事件相关证明材料时，还可以对于事件鉴别、记录有关的材料进行搜集与调查：a.发生该铁路险兆事件的铁路、具体地点、时间；b.受害者和肇事者姓名、性别、年龄、文化程度、技术等级、工种等；c.受害者和肇事者实际技术状况、接受安全教育情况；d.事件当天，受害音和肇事者开始工作的时间、工作内容、工作量、作业程序、操作时的动作(或位置)；e.受害者和肇事者过去的事故、铁路险兆事件及不安全行为等记录。
其中，调查组在收集事件相关证明材料时，还可以对事件发生有关事实材料的搜集与调查：a.事件发中前设备、设施、工艺装备及工、器具等的性能和质量状况；b.所使用的材料；必要时可对其作物理性能或化学性能的实验与分析；c.有关设计和工艺方面的技术文件、工作指令和规章制度的资料及执行情况；d.关于工作环境方面的状况，包括照明、湿度、温度、通风、声响、色彩度、道路、工作面现状以及工作环境中的有毒、有害物质取样分析记录；e.个人防护措施的有效性、质量、使用范围状况；f.受害者和肇事者的健康历史情况及现状；g.其它可能导致事故有关的细节或因素。
在具体实施时，对于原因分析的步骤大致可以包括：a.整理和阅读调查、取证材料；b.按照“受伤部位、受伤性质、起因物、致害物、伤害方式、不安全状态、不安全行为”等七项分类组织对应分析；c.确定事件的现场防御成功因素；d.确定事件的中间防御失效因素；e.确定事件的相关危险源。
在具体实施时，对责任分析的步骤大致可以包括：根据事件调查取证所确认的事实，通过对直接原因和间接原因的分析，确定事故中的直接责任者和领导责任者。在直接责任者和领导责任者中，根据其在事故发生过程中的作用，确定主责任者。依据事故后果和事故责任者应负的责任，提出处理意见。
在具体实施时，s3除了原因、责任分析外，还可以进行事件学习价值的分析，事件学习价值主要是指该事件所反映的危险源、现场防御措施等信息对日后安全管理的学习价值。
在具体实施时，s4针对铁路险兆事件所反映的危险源管理、风险预控等方面存在的缺陷或漏洞，制定整改或调整措施，限期整改或调整。当然，还可以制定专门的审核制度，安排专门审核人员对整改或调整情况进行审核。当铁路险兆事件所反映的安全管理缺陷或漏洞较大时，还可以由矿级领导主持召开专门的整改会议，监督整改，并对整改情况进行评估、审核，甚至在较长一段时间内跟踪检查、考核。
在具体实施时，还可以包括反馈步骤，该步骤主要是指以教育、培训的形式将将所确定的危险源和/或将确定为铁路险兆事件的不安全事件的现场防御措施反馈至现场工作人员，防止此类事件再次发生。对于一般铁路险兆事件，可以利用班前、班后会等时间，对员工进行反馈、教育，而对于较大甚至重大铁路险兆事件，应安排召开专门的学习会议，对安全管理人员、普通员工等进行全面反馈。
综上，本发明立足于为铁路行业服务的角度，与国内铁路管理现状相结合，提出铁路运营过程中险兆事件安全分析评价及处置方法。铁路险兆事件管理方案大致可以包含六个核心环节：铁路险兆事件辨识、上报、筛选、分析、整改以及反馈。通过铁路险兆事件的安全管理，可以不仅是单纯的将相关信息上报统计，还可以对相关信息进行分析，从中提取危险源信息和事件发生时的现场防御措施等有用的信息。长期以来，我国铁路行业对较大以上事故反应及时，每次较大以上事故的发生均带来铁路法规、标准、管理等各方面的变革，这是典型的“问题出发型管理”，其本质是非系统化和被动的经验式管理。但对于无损失事件主要是进行了一般性的统计，没有进行系统的分析研究，也没有进一步的安全分析评价及处置方法。通过对比可知，本发明明确提出了铁路险兆事件管理与风险预控的体关系，将铁路险兆事件管理融入风险预控管理，能够全面发挥铁路险兆事件管理的作用，有效地提高铁路安全管理的全面性、科学性。
以上实施例仅用以说明本发明的技术方案，而非对其限制；尽管参照前述实施例对本发明进行了详细的说明，本领域的普通技术人员应当理解；其依然可以对前述各实施例所记载的技术方案进行修改，或者对其中部分技术特征进行等同替换；而这些修改或者替换，并不使相应技术方案的本质脱离本发明各实施例技术方案的精神和范围。