专利名称：外科手术牵开器系统的制作方法
技术领域：
背景技术：
外科手术牵开器用以提供对外科手术部位的接近且提供操作场的清晰视野。牵开器具有接触组织或器官以便使切口保持敞开或扩大解剖空间的一个或一个以上表面。经牵开元素可包含例如皮肤、肌肉、神经、血管或其它组织或器官等各种组织或器官中的任一者。在一些类型的牵开器中，一个或一个以上叶片(细长薄片)用于牵开组织，其中框架或臂或手柄将所述叶片固持于所选位置处。所述位置在定位过程期间通常为可变的。所述叶片可具有如字母J的挂钩形状。另一类型的牵开器是管状牵开器，其为在两个端处敞开的管。在一个常见实施例中，管状牵开器呈嵌套组形式。牵开器在外科手术中用于各种各样的目的。然而，在一些用途中，常规牵开器并非完全令人满意的。当前外科手术实践强调经由未必最直接的路径接近外科手术部位，以便使外科手术过程中的附带损坏最小化或优先地切割快速痊愈的组织。甚至在产生较短恢复周期或使对组织的损坏最小化时，所得的优选接近路径也可比经典接近路径长或曲折。又，可难以借助经典牵开器来建立或维持此较复杂的接近路径。需要经仔细设计及制作以允许其协调工作的经改进牵开器系统来促进这些经改进外科手术方法的性能。
发明内容
一种外科手术牵开器系统包含第一牵开器及第二牵开器。所述第一牵开器包含近侧端及远侧端以及从中穿过的用于接纳工具的第一工作通道。所述第二牵开器包含近侧端及远侧端且还具有从中穿过的用于接纳工具的第二工作通道。所述第二牵开器能够经由所述第一工作通道而推进。在推进之后，所述第二牵开器的所述近侧端定位于所述第一牵开器的所述远侧端附近。“附近”在本文中用以表示第一牵开器远侧端相对于第二牵开器近侧端的定位，其包含邻接、具有小间隙或部分间隙的“几乎邻接”及部分重叠，使得所述牵开器中的一者部分地含在另一牵开器的通道中或者位于恰超出另一牵开器处。所述外科手术牵开器系统包含所述第一牵开器及所述第二牵开器，且可包括经设计以穿过所述第一及/或第二牵开器或者在部署部位处局部地操纵牵开器的一个或一个以上工具。在另一方面中，一种用于接近外科手术部位的方法包括将第一牵开器插入到第一组织中；经由所述第一牵开器中的第一工作通道推进第二牵开器；及将所述第二牵开器插入到第二组织中以牵开所述第二组织，其中所述第一牵开器保持在所述第二组织附近。本文中在涉及脊椎外科手术及盘修复的第一族医学应用的上下文中描述接近工具系统及方法。然而，所述工具系统及支配其使用的原理适用于人类或动物身体的任何区中的复杂外科手术，包含而不限于包含大脑的头部、颈部、胸腔、骨盆及腹部。
图1是包括第一牵开器及第二牵开器的外科手术牵开器系统的纵向截面视图。图 2是图1的外科手术牵开器系统的第二牵开器的透视图。图3是类似于图1的外科手术牵开器系统的外科手术牵开器系统的部分截面侧视图。图3B是第二牵开器呈其展开形式的侧视图。图4、图5及图6是包括第一牵开器及第二牵开器的外科手术牵开器系统的纵向截面视图。图7是人类的躯干的横向截面视图，所述视图包含椎骨以及各种软组织及器官。 图8是第一牵开器的在将第一牵开器插入到第一组织中之后的纵向截面视图。图9是第一牵开器及钝解剖器的在于第二组织中形成开口期间的纵向截面视图。图10是第一牵开器及包括压板的钝解剖器的在使压板旋转以扩大第二组织中的开口之后的纵向截面视图。图 11是在图9的实施例中第一牵开器、压板及由压板形成的开口的部分截面端视图。图12是在图10的实施例中第一牵开器、压板及开口在使压板旋转之后的部分截面端视图。图13是第一牵开器及第二牵开器的在经由第一工作通道推进第二牵开器并将第二牵开器插入到第二组织中期间的纵向截面视图。图14是包括第一牵开器及第二牵开器的外科手术牵开器系统的在将第二牵开器插入到第二组织中之后的纵向截面视图。图15 是包括第一牵开器及第二牵开器的外科手术牵开器系统的部分截面端视图，第二牵开器包括起重螺杆及包括多个叶片的第二牵开构件。图16是图15的外科手术牵开器系统的在扩展第二牵开器之后的部分截面端视图。图17是图15的外科手术牵开器系统的第二牵开器的侧视图，其中驱动器啮合起重螺杆。图18是具有弯曲部分的叶片的透视图。图19是具有由切口分离的弯曲部分的叶片的透视图。图20是包括第一牵开器、第二牵开器及用于操纵第二牵开器的插入器的外科手术牵开器系统的部分截面端视图，所述第二牵开器包括用于啮合所述插入器的突耳。图 21是图20的外科手术牵开器系统的第二牵开器的纵向截面视图，其中所述插入器啮合所述第二牵开器上的突耳中的凹槽。图22是包括多个起重螺杆的第二牵开器的端视图。图23是包括第一牵开器及第二牵开器的外科手术牵开器系统的在扩展所述第二牵开器之前及之后的纵向截面视图。图 24是包括第一牵开器及第二牵开器的外科手术牵开器系统的部分截面端视图，所述第二牵开器包括齿轮齿条副及包括多个叶片的第二牵开构件。图25是图M的外科手术牵开器系统的在扩展第二牵开器之后的部分截面端视图。图沈是包括第一牵开器及第二牵开器的外科手术牵开器系统的部分截面端视图，所述第二牵开器包括棘轮及为U形的第二牵开构件。图27是图沈的外科手术牵开器系统的在扩展第二牵开器之后的部分截面端视图。图观是包括第一牵开器及可以可移除方式附接到所述第一牵开器的第二牵开器的外科手术牵开器系统的纵向截面视图。图四是图观的外科手术牵开器系统的部分截面端视图。图30是图观的外科手术牵开器系统的在将第二牵开器插入到第二组织中之后的纵向截面视图。图31是类似于图28到图30的外科手术牵开器系统的外科手术牵开器系统的一部分的纵向截面视图。图32是包括第一牵开器及第二牵开器的外科手术牵开器系统的部分截面端视图，所述第二牵开器包括第二牵开构件，所述第二牵开构件包括柔性管。图33是图32的外科手术牵开器系统的在通过抽回插入器而扩展第二牵开器之后的部分截面端视图。图34 是图32的外科手术牵开器系统的柔性管及插入器的纵向截面视图。图35是图32的外科手术牵开器系统的柔性管及插入器的透视侧视图。图36是包括第一牵开器、第二牵开器及一组顺序扩张器的外科手术牵开器系统的部分截面端视图，所述第二牵开器包括第二牵开构件，所述第二牵开构件包括管。图37 是图36的外科手术牵开器系统的在移除顺序扩张器之后的部分截面端视图。图38是图36 的外科手术牵开器系统的在于所述组顺序扩张器中的最后一者上插入管期间的纵向截面视图。图39是类似于图36到图38的外科手术牵开器系统的外科手术牵开器系统的在移除顺序扩张器之后的部分截面端视图，所述外科手术牵开器系统包含销。图40是包括第一牵开器及第二牵开器的外科手术牵开器系统的部分截面端视图，所述第一牵开器包括第一牵开构件，所述第一牵开构件包括管。图41是包括第一牵开器及第二牵开器的外科手术牵开器系统的部分截面端视图，所述第一牵开器包括第一牵开构件，所述第一牵开构件包括管。图42是包括第一牵开器及第二牵开器的外科手术牵开器系统的部分截面端视图，所述第一牵开器包括第一牵开构件，所述第一牵开构件包括多个叶片。图43描绘其中第一工作通道远侧区观对应于第一工作通道25的小于或等于各种最远侧百分比的实施例。图44是包括第一牵开器及第二牵开器的外科手术牵开器系统的纵向截面视图， 其中所述第一牵开构件具有成斜面的远侧端。图45展示描绘牵开器经由管的通路及其在内部部位处的部署的底图序列。图46及图47展示用于配置部署于第一牵开器的远侧端中或附近的第二牵开器的专门装置。
具体实施例方式
现在将详细参考数个实施例，所述实施例的实例在附图中加以图解说明。在本说明中及在所附权利要求书中，如在专利文件中常见，术语“一”用以包含“一个”或“一个以上”。在本说明中及在所附权利要求书中，除非另有指示，否则术语“或”用以指代非排他性 “或”。本文中描述各种牵开器，但术语“牵开器”意在延伸到体现用于牵开组织的构件的任何装置，特别限制的地方除外。除非另有限制，否则“远侧”及“近侧”是指沿着路径的路线从程序的开始到达部位所做出的途径相对于外部端的相对距离。“工作通道”是穿过身体中的组织或其它位置的功能路线，其通常将至少部分地经由外部施加的设备而具有其原点， 但其可在使用中时具有全部或部分或不具有周围外部元件。 本发明描述若干外科手术牵开器系统，其中两个牵开器经设计及构造使得其可经协作地部署以可靠地实现借助单个牵开器或通过使用未仔细匹配的多个牵开器仅可有困难地获得(如果能获得)的结果。在优选实施例中，牵开器系统将以允许第二或远侧牵开器在其远侧端处具有比在任一牵开器的近侧开口宽的开口的方式进行组合。在许多情形下， 此对于在程序期间提供操作部位的可见性为重要的。如下文所描述，其还可提供在程序期间使牵开器在操作场中稳定的方面的益处。
可从当前使用的牵开器类型中的任一者选择在本发明中使用的牵开器，但一些组合为优选的。一般来说，所述系统包括第一牵开器，所述第一牵开器的特征在于在拓扑上为通向身体外部的孔口。“拓扑”标示既包含经由皮肤或其它外部体表面中的入口的直接接近 (其将可能为最常见的使用模式)，而且包含经由自然管口的接近，包含穿透自然管口的壁或经由出于其它目的而形成的暂时人工管口。本发明的系统还包含第二牵开器。经由第一牵开器将第二牵开器递送到操作部位。此程序概括于图45中，其中将第二牵开器放置于其紧凑配置中(平面A)且在此折叠状态中经由第一牵开器(在此情况下为管状牵开器)中的通路递送所述第二牵开器，如平面B中所示。接着打开第二牵开器，如平面C中所示，任选地通过使打开装置63穿过第一牵开器通路。经部署第二牵开器展示于图D中。在部署之后，可移除打开装置63。反转所述程序以在程序结束时移除所述第二牵开器。注意，平面C中的牵开器具有不同于其它平面中的等效仪器的叶片形状。多种叶片形状中的任一者在本发明中均为有用的。平面D的叶片形状为优选的，因为其更容易部署成其中叶片的远侧尖端分离大于第一牵开器的相关空隙的距离的配置，经由所述空隙将所述叶片传递到操作部位。此配置为优选的是因为一旦其已经部署其在位置上就较稳定，且因为其增加可超出第一牵开器的远侧开口目视及接近的区域。各图展示使得读者更容易明了本发明的多种部署及程序。图1是根据一实施例包括第一牵开器21及第二牵开器31的外科手术牵开器系统10的纵向截面视图。图2是图1 的外科手术牵开器系统10的第二牵开器31的透视图。图3是从身体外部穿过通道21及 31到操作场的外侧视图。图:3B是替代第二(远侧)牵开器的类似于图1的纵向截面。在这些实施例中的每一者中，将所述系统图解说明为执行适用于部分地移除或以其它方式治疗脊椎盘的步骤。在图1到图3中所示的外科手术牵开器系统10的实施例中，第一牵开器21用于牵开第一组织220且第二牵开器31用于牵开第二组织221。举例来说，如所图解说明，第二组织221可包括邻近椎骨201及脊椎盘210的肌肉及神经，椎骨201包含椎骨体204。在图 1中以轴向视图(所述视图是沿着脊椎的轴线截取)且在图3中外侧地描绘椎骨201及脊椎盘210。在轴向视图中，脊椎盘210叠加于椎骨体204上。大部分的椎骨201在截面视图的平面之外且因此使用虚线来指示。在图1到图3的实施例中，待接入及检视的外科手术部位为脊椎内的脊椎盘210及邻近椎骨201。第一牵开器21包括第一牵开构件。在图1到图3的实施例中，第一牵开构件包括具有近侧端23及远侧端M的管22。管22界定从中穿过的第一工作通道25。第一工作通道25在第一管近侧端23与第一远侧端M之间延伸。第一工作通道25包含第一工作通道的远侧区28。在一个实施例中，远侧区28包括第一工作通道25的长度的不大于40%。如图1、图2及图3中所示，此实施例中的第二牵开器31包括框架40(在图1中的平面之外)及第二牵开构件32。在图1到图3、图;3B的实施例中，第二牵开构件32包括多个叶片41 (图2、图3、图;3B)。框架40 (图2、图3、图3B)包括用于扩展第二牵开器31的构件。多个叶片41附接到框架40。(框架40指示于图2及图3中；框架40在图1中的截面的平面之外)。如图3B中所示，多个叶片41包含第二牵开构件近侧端33及第二牵开构件远侧端34。多个叶片41界定从中穿过的第二工作通道35。第二工作通道35在第二牵开构件近侧端33与第二牵开构件远侧端34之间延伸。第二牵开器31具有第二牵开器近侧端58及第二牵开器远侧端59。如图2或图;3B中所示，第二牵开器31经定尺寸以可经由第一工作通道25而插入。 第二牵开器31可定位于第一牵开器的远侧端M附近，其中第二牵开器远侧端59定位于第一工作通道25远侧，且其中第二牵开器近侧端58定位于第一工作通道25远侧或第一工作通道远侧区28内。图3是类似于图1的外科手术牵开器系统的外科手术牵开器系统10的部分截面端视图。在图3的实施例中，第一牵开构件22为具有是圆角矩形的横截面形状的管42，且第二牵开器31具有用作牵开构件的多个叶片41。以外侧视图描绘两个椎骨201及脊椎盘 210。每一椎骨201包含一椎骨体204。在图3的实施例中，由第二牵开器31牵开的第二组织221包含腰大肌225及各种神经224。腰大肌225为大致平行于脊椎轴线地外侧延续到脊椎的腰区的细长肌肉。在图3及本文中的其它图中，将腰大肌225描绘为透明的，从而展露椎骨201及脊椎盘210的外形。在图1到图3的实施例中，第二牵开器31插入到腰大肌 225中的具有透镜形状的外形的开口 230中。神经224(描绘为虚线)起源于脊椎神经根2 处。每一脊椎神经根2 从脊椎穿过椎间孔219冒出，椎间孔219为邻近椎骨201的后部分之间的通路。神经224穿过腰大肌225、在腰大肌225下方或上方经过；神经224的确切路线随脊椎节及个别患者而变。如结合图1到图2所描述，第二牵开器31邻近第一牵开构件21的远侧端M而安置。在一些实施例中，第二牵开器远侧端59定位于第一工作通道25远侧(参见图2)且第二牵开器近侧端58也定位于第一工作通道25远侧，使得由第二牵开构件32界定的整个第二工作通道35在第一工作通道25远侧。结合图4及图5来描述此类型的实施例。在例如图1的实施例的其它实施例中，第二牵开器远侧端59定位于第一工作通道25远侧且第二牵开器近侧端58在第一工作通道远侧区28内定位。在这些实施例中，由第二牵开构件32 界定的第二工作通道35部分地在第一工作通道远侧区28内且部分地在第一工作通道25 远侧安置。第一通道的远侧区28通常对应于第一工作通道25的最远侧的40%或小于40%， 如结合图1到图2所描述。图;3B描绘其中第一工作通道远侧区28对应于第一工作通道25 的最远侧的40%的实施例。在此实施例中，第一工作通道近侧区四对应于第一工作通道 25的剩余的60%。第二牵开器近侧端58定位于第一工作通道远侧区观内。因此，第二工作通道35不延伸到第一工作通道近侧区四中。在其它实施例中，第一工作通道远侧区28可对应于第一工作通道25的其它最远侧百分比，但优选地最远侧的百分比小于或等于40%。在图1的实施例中，举例来说，第一工作通道远侧区观对应于第一工作通道25的大约最远侧的百分之三(3%)。在图;3B的实施例中，举例来说，第一工作通道远侧区28对应于第一工作通道25的大约最远侧的20%。 图3B内的刻度指示第一工作通道25的数个最远侧百分比。所述百分比指示为小数。在图1到图:3B中，邻近于第一牵开构件远侧端M定位第二牵开器31由经由第一工作通道25推进第二牵开器31而产生，如结合图1到图:3B所描述。第二牵开器31及第二工作通道35在到最终位置邻近远侧端M的途中暂时穿过第一工作通道近侧区四(图:3B)。第一牵开构件22可包括能够界定第一工作通道25的任何结构。举例来说，第一
9牵开构件22可包括管42 (图3)或多个叶片41 (图;3B)。在图3的实施例中，第一牵开构件 22包括具有为圆角矩形的横截面形状的管42。下文的图40到图42描绘第一牵开构件22 的其它实施例。第二牵开构件32可包括能够界定第二工作通道35的任何结构。第二牵开构件32 可包括(举例来说)多个叶片41或套管57或管42。在图3的实施例中，第二牵开构件32 包括多个叶片41。如下文所描述的图15到图39描绘第二牵开构件32的各种实施例。例如图1中所图解说明的接纳于第一工作通道25内及第二工作通道35内的工具 60可为可用以探测、操纵或检视所关注外科手术部位的任何类型的工具。举例来说，工具 60可为切割仪器或抓取仪器或者用于冲洗或抽吸外科手术部位的构件或者用于安装植入物或假体的类型的插入器或者用于传输重击力或旋转力的驱动器或者内窥镜。工具60可包括同时或依序接纳于第一工作通道25及第二工作通道35内的多个工具60。第一牵开器21足够大以经由第一工作通道25接纳工具60且用于经由第一工作通道25推进第二牵开器31。在一些实施例中，第一牵开器21可为相对大的以便改进工具 60的可见性或促进工具60的使用或者促进经由第一工作通道25推进假体植入物。在一个实例中，如图3中所图解说明，供在到脊椎的外侧入路中使用的矩形或椭圆形管42可具有 12厘米的长度、42毫米的宽度及35毫米的深度。在其它实施例中，所述深度及宽度可大于或等于10、15、20或25毫米或更大。在具有相对长的第一牵开器21的实施例中，如在图1 到图3的实施例中，大于或等于20或25毫米的横向尺寸可为有利的。第一牵开器21沿着其长度可为渐缩的。第二牵开器31足够大以允许经由第二工作通道35接纳工具60，且在一些实施例中，允许经由第二工作通道35接纳假体植入物。在一个实例中，第二牵开器31可具有32mm 的宽度及18mm的深度，适合于接纳相对宽的假体植入物且还适合于被接纳于椭圆形或矩形第一牵开器21内。在一些实施例中，可将假体植入物安装于使用如本文中所描述的外科手术牵开器系统10接近的外科手术部位处。假体植入物可为用于安装在任何解剖位置处的任何类型的植入物。举例来说，假体植入物可为如图14中所描绘的椎间间隔物66。在此些实施例中，第一工作通道25能够接纳假体植入物(例如，椎间间隔物66)，且第二工作通道35能够接纳所述假体植入物。经由第一工作通道25且经由第二工作通道35推进假体植入物(例如，椎间间隔物66)并将其安装在所关注外科手术部位处。在一个实例中，供在外侧入路中使用的椎间间隔物66可具有35毫米的长度、20毫米的宽度及15毫米的高度。假体植入物可具有固定尺寸，或者其可在抵达外科手术部位之后可扩展，或者假体植入物可为包括依序推进且接着在外科手术部位处接合在一起的多个模块的模块化植入物。颁予凡尔特(Felt)的第7，沈7，690号美国专利描述供在为脊椎盘210的外科手术部位中使用的模块化植入物的一些实例。在一些实施例中，第一牵开器21可在其到第一组织220中的插入期间或之后扩展。第一工作通道直径27意指在扩展完成且第一工作通道25准备好接纳工具60并准备好推进第二牵开器31之后的直径。类似地，第二工作通道直径37意指在第二牵开器31的任何扩展完成之后的直径。图4展示包括第一牵开器21及第二牵开器31的外科手术牵开器系统10。在图4的实施例中，第二工作通道的近侧端58定位于第一工作通道25远侧。在图1及图4的实施例中，第一牵开器21对接在第二组织221的近侧表面处。图5展示包括第一牵开器21及第二牵开器31的外科手术牵开器系统10。在图 5的实施例中，第二工作通道近侧端58定位于第一工作通道25远侧。在图5的实施例中， 第一牵开器21不对接在第二组织221的近侧表面处；第一牵开构件远侧端M与第二组织 221之间存在间隙。图6展示包括第一牵开器21及第二牵开器31的外科手术牵开器系统10。在图6 的实施例中，第二工作通道35相对于第一工作通道35成角度。因此，第二通道35的近侧端58部分地在第一工作通道25远侧且部分地在第一工作通道远侧区28内定位。尽管如此，第一工作通道远侧端轴线沈与第二工作通道近侧端轴线36充分对准以准许将工具60 同时接纳在第一工作通道25中及第二工作通道35中。第二牵开器相对于第一牵开器的重叠范围为可变的，如图4、图5及图6中所示。 优选地，在许多情形下，牵开器之间存在至少部分重叠(例如在约5%到40%重叠的范围中)，以便提供功能枢转点。在此上下文中，枢转点为允许第一与第二牵开器之间的相对枢转(例如，就其轴线的对准来说)的牵开器布置，使得到最终目标的路径的大体方向无需沿着单个轴线伸展。优选地，所述枢转点深入组织中，(例如)以允许目标部位的最优目视。 然而，如图4及图6中所示的第一与第二牵开器的实际物理重叠并非必需的。可在图5的布置中产生相同效果，其中不存在牵开器的物理重叠，但在枢转期间通过周围组织的接近而保持对准。在图36到图38中所示的替代实施例中，外科手术牵开器系统10可包括此处展示为55A到55C的一组顺序扩张器55，其中第一牵开构件22经定大小以在所述组顺序扩张器阳中的最后一者上插入。类似地，外科手术牵开器系统10可包括一组顺序扩张器55，其中第二牵开构件42经定大小以在所述组顺序扩张器55中的最后一者上插入。一组顺序扩张器55可与任何类型的第一牵开构件22或第二牵开构件32 (例如多个叶片41或管42) 一起使用。图36到图38的实施例描绘包括一组顺序扩张器55的外科手术牵开器系统10 的实例。在图36到图38的实施例中，所述组顺序扩张器55中的第一者55A可包括压板 (spatula) 0在其它实施例中，一组顺序扩张器55中的第一者55A可为任何类型的钝解剖器，例如圆柱形杆。外科手术牵开器系统10实施例可用于各种解剖位置中。类似地，本文中所描述的方法实施例可用于各种解剖位置中。因此，待牵开的第一组织220及第二组织221可为任何解剖位置中的任何类型的组织。尽管本文中所描述的许多系统实施例及方法实施例是结合脊椎外科手术描述的，但本文中所描述的外科手术牵开器系统10及各种方法可用于牵开第一组织220与第二组织221的任何组合。举例来说，第一组织220及第二组织221可为大脑、头部、颈部、胸腔、骨盆或腹部内的组织。通路可为经由组织或经由间隙。可通过本发明的装置及方法来治疗具有可穿过以接近待牵开的组织的腔的任何器官。作为一实例，胸膜腔可为第一组织220且大脉管可为大脉管。第一组织220及第二组织221可为单个器官或组织内的区。举例来说，第一组织 220及第二组织221可为单个肌肉内的第一区及第二区，所述第一区相对无例如神经的敏感元素，所述第二区包含例如神经的一个或一个以上敏感元素。
结合图1到图6的实施例所描述的外科手术牵开器系统10的一般属性也适用于其它实施例。不针对本文中所描述的每一实施例重复那些一般属性的描述。图7是人类的躯干的横向截面视图，所述视图包含脊椎内的椎骨201及脊椎盘210 且还包含各种软组织及器官。以轴向视图描绘脊椎盘210及包含椎骨体204的椎骨201，如同在图1中。在此轴向视图中，脊椎盘210叠加于椎骨体204上。脊椎外科手术可采用到脊椎的各种入路中的任一者，例如前入路或后入路或外侧入路。在图7中，前在椎骨201的左边，后在椎骨201的右边，且外侧在椎骨201上面或下面，每一者均在纸张的平面中。对于到图7中所描绘的节处的脊椎的外侧入路，待牵开的第一组织220包含皮肤 222、肌肉223及肠2 的一部分，如图8中所示。第一组织220的牵开扩大腹膜后间隙227。 对于外侧入路，待牵开的第二组织221包含腰大肌225以及各种神经224。图3中将神经 224描绘为由虚线勾画的结构。在图3中，所描绘的神经已从通道21的路径避开或牵开。 在腰大肌225内，此处以横截面展示的细长肌纤维2 大致平行于脊椎轴线地延续。在图7 的横向截面视图中，将肌纤维229的一部分描绘为腰大肌225内的小圆圈(横截开的肌纤维 2 )。对于脊椎外科手术，可以特定方式定位患者以便促进所述外科手术。对于到脊椎的外侧入路，患者通常经定位使得腰大肌225与图7中所描绘的横截面轮廓相比经拉伸且变薄。图1及图8到图14描绘呈经拉伸且变薄配置的腰大肌225。在图8到图14中，描述用于接近外科手术部位的第一方法。宽泛地说，所述方法包括一系列步骤，所述方法包括(a)将第一牵开器21插入到第一组织220中以牵开第一组织220，第一牵开器21 包含第一牵开器远侧端M及第一工作通道25，第一工作通道25包含第一工作通道远侧区 28 (参见图14)；(b)经由第一工作通道25推进第二牵开器31 (图13到图14)，第二牵开器31包含第二牵开器远侧端34 ；(c)将第二牵开器31插入到第二组织221中以牵开第二组织221同时邻近第一牵开器远侧端M定位第二牵开器31，其中第二牵开器31的定位包含将第二牵开器近侧部分38定位在第一工作通道25外部或第一工作通道远侧区观内，其中第一牵开器21在第二牵开器31的插入期间保持在第二组织221近侧。图8到图14描绘在从皮肤到椎骨盘的内部的接近路线的形成的特定实例期间执行的此一系列步骤。可使用例如本文中所描述的外科手术牵开器系统实施例的外科手术牵开器系统来执行此方法。除第一牵开器21及第二牵开器31以外，外科手术牵开器系统10 还可包括例如钝解剖器61及用于操纵第二牵开器31的插入器63的其它元件。在图8到图14的实施例中，待接近的外科手术部位为脊椎内的脊椎盘210及邻近椎骨201，且到脊椎的入路为侧方入路。可在方法的执行期间使用荧光镜检查，其中患者定位于射线可透过的外科手术台上。在一个实施例中，为将第一牵开器21插入到第一组织220中(步骤a)，在皮肤222 中做出切口且分裂腹壁的肌肉223。第一牵开器21被插入穿过所述切口且穿过分裂的肌肉 223，从而行进到腹膜后间隙227中且保持在肠2 之后。接着重新定向第一牵开器21使得其指向椎骨体204及上覆的腰大肌225。
图8是根据一实施例第一牵开器21在将第一牵开器21插入到第一组织220中以牵开第一组织220之后的纵向截面视图。第一牵开器21包含第一牵开器远侧端M及第一工作通道25。第一工作通道25包含第一工作通道远侧区观(也参见图1、图14)。第一牵开器远侧端M与结合本文中的其它图所描述的第一牵开构件远侧端M相同。图8的实施例包含在执行例如经由第一工作通道25推进第二牵开器31的其它步骤之前将第一牵开器21对接在第二组织221的近侧表面231处的步骤。将经对接第一牵开器21牢固地坐靠在第二组织221(在此实施例中其为腰大肌22 的近侧表面231上。在例如图5的实施例的其它实施例中，可不将第一牵开器21对接在第二组织221处。在一些实施例中，接近外科手术部位的方法可包括在第二组织221中形成开口 230的步骤，如图8到图14(参见图11到图12)中所示。图9是根据一实施例第一牵开器 21及钝解剖器61在于第二组织221中形成开口 230期间的纵向截面视图。举例来说，组织221可为腰肌。作为第一步骤，将钝解剖器61推动到组织225中直到其接触盘210为止。图10展示第一牵开器21及包括压板62的钝解剖器61在使压板 62旋转以扩大第二组织221中的开口 230之后的纵向截面视图。此还展示于图11中，图11是在图9的实施例中第一牵开器21、压板62及由压板 62形成的开口 230的部分截面端视图。图12是在图10的实施例中第一牵开器21、压板62 及开口 230在使压板62旋转之后的部分截面端视图。在图9到图13的实施例中，钝解剖器61用于在将第二牵开器31插入到第二组织 221中之前在第二组织221中形成开口 230，如在方法的步骤(c)中。对于图9到图13的实施例，将第二牵开器31插入到第二组织221中包括将第二牵开器31插入到开口 230中。 在另一实施例中，可使用例如解剖刀的切割仪器或激光而非使用钝解剖器61在第二组织 221中形成开口 230。钝解剖器61可为任何类型的钝解剖器，例如圆柱形杆或压板62。在图9到图12 的实施例中，钝解剖器61包括压板62，例如称为科布起子(Cobb elevator)的工具。可在压板62的叶片平行于例如腰大肌225的肌肉内的自然平面的情况下将压板62插入到所述肌肉中以便以最小的撕裂轻轻地分割所述肌肉。在如图9及图11中所描绘最初形成开口 230之后，可使压板62旋转以扩大开口 230，如图10及图12中所描绘。当第二组织221包含神经224时，可在仔细注意神经224的情况下起始及扩大开口 230。如果神经2 经拉伸、夹断或割断，那么其可能受到损坏。可通过经由钝解剖器61 的触觉反馈及还通过在开口 230的形成期间检视第二组织221来识别在第二组织221的表面下面的神经224。神经2 描绘于图3及图11到图12中。图9到图13的实施例通常还包含图9中所示的光源65。在图9到图13的实施例中，第一牵开器21包含附接到第一牵开器的近侧端23的套圈或框架40。套圈或框架40 可附接到臂64，臂64紧固到外科手术台以使第一牵开器21稳定。光源65可安装于臂64 上或者安装于套圈或框架40上。光源65可从上面向下照到第一工作通道25中，如图9到图13中所描绘。在另一实施例中，光源65可在第一工作通道25或第二工作通道35内进一步延伸以便更接近于第二组织221或更接近于外科手术部位发射光。在一些实施例中，接近外科手术部位的方法可包括在于第二组织221中形成开口 230之前或期间经由第一工作通道25检视第二组织221的步骤。经由第一工作通道25检视第二组织221或外科手术部位可包含在从光源65发射的光的辅助下使用小型放大镜或外科手术显微镜或其它光学工具。以良好的照明及受装置的最小阻碍检视内部表面的能力为由本发明提供的重要改进。举例来说，在图13的实施例中，可在穿过所述第一通路的至少所述第一通道的末端处目视所述组织。图13是展示在经由第一工作通道25推进第二牵开器31并将第二牵开器31插入到第二组织中期间的第一牵开器21及第二牵开器31的实施例的纵向截面视图。图14是包括第一牵开器21及第二牵开器31的外科手术牵开器系统10的在将第二牵开器31插入到第二组织221中之后的纵向截面视图。可使用插入器63(图1 在第二牵开器31的推进及插入期间操纵第二牵开器31。如图13及图14中所描绘，一种方法包括将第二牵开器31插入到第二组织221中以牵开第二组织221同时邻近第一牵开器远侧端M定位第二牵开器31。在图14中，第二牵开器31的定位包含将第二牵开器近侧部分33定位在第一工作通道25外部或第一工作通道远侧区观内。在此实施例中，第一牵开器21在第二牵开器31的插入期间保持在第二组织221近侧。结合图4到图6更详细地描述第二牵开器31的定位。第一牵开器21通常不侵入到第二组织221中，而是保持在第二组织221近侧。优选地，可与第二牵开器35重叠的第一工作通道远侧区28对应于第一工作通道的不大于约最远侧的30%。在图14的实施例中，工具60接纳于第一工作通道25及第二工作通道35内。在图14的实施例中，工具60为用于正安装于脊椎盘210内的椎间间隔物66 (假体植入物)的插入器。在图1的实施例中，所描绘的工具60为刮器。可使用刮器及其它工具60来准备脊椎盘210以供安装椎间间隔物66。各种工具60可与外科手术牵开器系统10 —起使用， 每一工具接纳于第一工作通道25及第二工作通道35内。在脊椎外科手术的实例中，可使用工具60 (举例来说)来治疗椎骨201或脊椎盘210或者在脊椎内或邻近脊椎安装假体植入物。在一些实施例中，接近外科手术部位的方法可包括经由第一工作通道25且经由第二工作通道35推进假体植入物的步骤。图14描绘其中已使用插入器工具60经由第一工作通道25且经由第二工作通道35推进例如椎间间隔物66的假体植入物的实施例。将所述假体植入物定位于脊椎盘210内。在一些实施例中，接近外科手术部位的方法可包括在经由第一工作通道25推进第二牵开器31之前经由第一工作通道25检视第二组织221的步骤。在一些实施例中，接近外科手术部位的方法可包括在将第二牵开器31插入到第二组织221中期间经由第一工作通道25检视第二组织221的步骤。在一些实施例中，第二牵开构件32可为可扩展的，如结合图15到图35所描述。在一些实施例中，接近外科手术部位的方法可包括在将第二牵开器31插入到第二组织221中之后扩展第二牵开器31的步骤。可使用例如结合图15到图35所描述的构件的各种构件来扩展第二牵开器31。在图13的实施例中，在将第二牵开器31插入到第二组织221中期间第二牵开器31比第二组织221中的开口 230窄。可在插入之后扩展第二牵开器31使得其填充开口 230。在例如图30的实施例的其它实施例中，第二牵开器31可在第二牵开器 31的后续扩展的情况下紧贴地插入到第二组织221中，所述扩展致使第二组织221进一步牵开。
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在不同于图9到图13的实施例的另一实施例中，并不在将第二牵开器31插入到第二组织221中之前在第二组织221中形成开口 230。在此实施例中，第二牵开器31可包括用作第二牵开构件32的一对紧密并列的叶片41。紧密并列的叶片41还可用作用于解剖或切割第二组织221的构件，使得将第二牵开器31插入到第二组织221中与形成开口 230 同时发生。在将第二牵开器31插入到第二组织221中之后，叶片41可随第二牵开器31的扩展而舒展开以在叶片41之间形成第二工作通道35。图15是根据一实施例包括第一牵开器21及第二牵开器31的外科手术牵开器系统10的部分截面端视图，第二牵开器31包括起重螺杆50及包括多个叶片41的第二牵开构件。图16是图15的外科手术牵开器系统10的在扩展第二牵开器31之后的部分截面端视图。多个叶片41已移动开，借此扩大第一工作通道35。图17是图15的外科手术牵开器系统10的第二牵开器31的侧视图，其中驱动器 67啮合起重螺杆50。可使用驱动器67的旋转来调整多个叶片41之间的距离以扩展或收缩第二牵开器31。在图16的实施例中，第一牵开器21包括轨道47及以可滑动方式接纳于轨道47 内的销M。轨道47及销M为延伸达第一牵开器近侧端23与第一牵开器远侧端M之间的距离的一部分或全部的细长元件。可将销M插入到椎骨201(参见图14)中以便使第一牵开器21稳定。轨道47的另一实施例描绘于图观到图30的实施例中。图18是根据一实施例具有弯曲部分43的叶片41的透视图。在叶片41的尖端处 (举例来说，在图17中的34处)的弯曲部分43可有助于牵开组织，且弯曲部分43可用于第一牵开器21的任何实施例及第二牵开器31的任何实施例中。图19是根据一实施例具有由切口 44分离的弯曲部分43的叶片41的透视图。切口 44在第一牵开器21或第二牵开器31接触其表面为弯曲或不规则的对象时可为有用的。举例来说，可将第一牵开器31 坐靠在包含椎骨体204的外科手术部位上。椎骨体204大体稍微弯曲且表面由于骨赘而可为不规则的。图20及图21描绘包括第一牵开器21、第二牵开器31及用于操纵第二牵开器31 的插入器63的外科手术牵开器系统10的视图，第二牵开器31包括用于啮合插入器63的突耳45。插入器63的远侧部分描绘于图21中，且另一插入器63描绘于图13中。插入器 63可用于以各种方式操纵第二牵开器31，包含第二牵开器31的推进、插入、重新定位及移除。图21是图20的外科手术牵开器系统10的第二牵开器31的纵向截面视图，其中插入器63啮合第二牵开器31上的突耳45中的凹槽46。图20到图21的实施例中的插入器63包含一对部件，每一部件的远侧端啮合第二牵开器31的突耳45中的一者。所述部件的间距可调整为较窄或较宽以便啮合凹槽46及还与凹槽46脱离。举例来说，可通过弹性连杆来链接所述部件，使得插入器63类似于镊子， 或者插入器63可为具有控制所述部件的间距的一对手柄的修剪型仪器。在其它实施例中， 插入器63可经由例如螺纹连接或夹紧第二牵开器31的一部分的夹爪等其它手段啮合第二牵开器31。图22是包括多个起重螺杆50的第二牵开器31的端视图。如结合图15到图17 的实施例所描述，起重螺杆50可用于扩展或收缩第二牵开器31。在一些情形下，具有一个以上起重螺杆或用以对叶片41施加力的其它机构可为有利的。对于包含多个起重螺杆50 或者用于扩张或收缩的其它构件的第二牵开器31，使用(举例来说)齿轮机构同时驱动所述多个起重螺杆可为有用的。图23是根据一实施例包括第一牵开器21及第二牵开器31的外科手术牵开器系统10的在扩展第二牵开器31之后的纵向截面视图。在图23的实施例中，第二牵开器31 经扩展以具有大于或等于第一牵开器21的横向尺寸的横向尺寸。虚线外形指示第二组织 221在由第二牵开器31牵开之前的位置。可反转扩展而收缩第二牵开器31，以经由第一牵开器21移除。对于如图23中所示的外科手术牵开器系统10，可在经由第一工作通道25推进第二牵开器31之后将第二牵开器31插入到第二组织221中。第二牵开器31具有经定大小以准许经由第一工作通道25推进第二牵开器31的第二牵开器横向尺寸。第二牵开器31 可具有不同于在经由第一工作通道25推进期间的初始横向尺寸的经扩展横向尺寸。图M是根据一实施例包括第一牵开器21及第二牵开器31的外科手术牵开器系统10的部分截面端视图，第二牵开器31包括齿轮齿条副51及包括多个叶片41的第二牵开构件。齿轮齿条副51附接到每一叶片41的在叶片41的上边缘处的一端，使得齿轮齿条副51由叶片41固持在第二组织221上面。可使用例如图17中所描绘的驱动器67的驱动器来使齿轮齿条副51中的小齿轮旋转以调整多个叶片41之间的距离以扩展或收缩第二牵开器31。图25是图M的外科手术牵开器系统10的在扩展第二牵开器31之后的部分截面端视图。图沈是根据一实施例包括第一牵开器21及第二牵开器31的外科手术牵开器系统10的部分截面端视图，第二牵开器31包括棘轮52及为U形的第二牵开构件57。棘轮 52包含附接到U形第二牵开构件57的一端的弧形件及啮合所述弧形件的销，所述销附接到 U形牵开构件57的第二端。棘轮52附接于U形牵开构件57的上边缘处，使得棘轮52由U 形牵开构件57固持在第二组织221上面。图27是图沈的外科手术牵开器系统10的在扩展第二牵开器31之后的部分截面端视图。指示了第二工作通道直径37。图观是根据一实施例包括第一牵开器21及可以可移除方式附接到第一牵开器21 的第二牵开器31的外科手术牵开器系统10的纵向截面视图。在图观中，描绘在对应于两个时间点的两个位置处的第二牵开器31 描绘在附接到第一牵开器21之前的第二牵开器 31A，及描绘在第二牵开器31B的推进期间的第二牵开器31B。在图28的实施例中，第一牵开器21包括一个或一个以上轨道47 (优选地为多个轨道47)。在图观的实施例中，第二牵开构件包括多个叶片41。如针对第二牵开器31A所指示，第二牵开器31可包括链接叶片41的框架或套圈40。每一叶片41经由枢轴49及包括连接器48的附接构件附接到第一牵开器21。所述附接构件(连接器48)可沿着轨道47 滑动。在经由第一工作通道25推进第二牵开器31期间，使叶片41朝向第二牵开器远侧端 34处倾斜以促进将第二牵开器31插入到第二组织221中。在另一实施例中，叶片41可具有固定的竖直定向而非最初为倾斜的。图四是图28的外科手术牵开器系统10的在将第二牵开器31插入到第二组织 221中之后的部分截面端视图。叶片41已经旋转使得其不再倾斜。图30是根据一实施例图28的外科手术牵开器系统10的在将第二牵开器31插入到第二组织221中之后的纵向截面视图。叶片41已经旋转使得其不再倾斜。锁定构件53将叶片41紧固于竖直(不倾斜)定向中。在一实施例中，可进一步使叶片41倾斜以扩展远侧开口(举例来说，参见图 45D)。在图30的实施例中，锁定构件53为可从上面插入的楔形件。举例来说，锁定构件53 可为在轨道47内滑动且附接到向上延伸以操纵锁定构件53的轴的楔形件。图31是根据一实施例的类似于图观到图30的外科手术牵开器系统的外科手术牵开器系统10的一部分的纵向截面视图。图31包含对应于锁定构件53的不同状态的两个视图A及B。在视图A中，叶片41为倾斜的且锁定构件53处于未锁定(塌缩)状态中。 在视图B中，叶片41经旋转使得其不再倾斜，且锁定构件53处于锁定状态中。在图31的实施例中，锁定构件53为附接到向上延伸以操纵锁定构件53的轴的可旋转臂。可使用(举例来说)销或螺纹螺母将锁定构件53内的轴相对于第一牵开器21紧固于特定垂直位置处。在其它实施例中，第二牵开器31可使用其它附接构件以可移除方式附接到第一牵开器21。所述附接构件可包含(举例来说)第二牵开器31上的啮合第一牵开构件22的内表面上的凹坑或孔的销。所述附接构件可包含(举例来说)用于将第二牵开器31悬挂于第一工作通道25内的细长吊架，所述吊架在第二牵开器31与第一牵开器21上的近侧位置之间延伸。图32是根据一实施例包括第一牵开器21及第二牵开器31的外科手术牵开器系统10的部分截面端视图，第二牵开器31包括第二牵开构件，所述第二牵开构件包括柔性管 42。在其它实施例中，管42可不为柔性的。图32描绘在将第二牵开器31 (柔性管42)插入到第二组织221中期间的第二牵开器31。柔性管42由叉状插入器63的叉脚68(参见图 34到图35)固持。图33是图32的外科手术牵开器系统10的在通过抽回插入器63而扩展第二牵开器31之后的部分截面端视图。图34是图32的外科手术牵开器系统10的柔性管 42及插入器63的纵向截面视图。插入器63的叉脚68夹紧柔性管42并对其进行压缩。图35是图32的外科手术牵开器系统10的柔性管42及插入器63的透视侧视图。 插入器63包含能够相对于插入器63的长尺寸移动的第二对部件69。为了在将柔性管42 插入到第二组织221中之后从插入器63释放柔性管42，向上拉动叉脚68同时部件69向下推动第二牵开构件近侧端33 ( S卩，柔性管42的顶部)。图33的实施例包含插入到每一椎骨 201中的销M。销M仅仅穿到柔性管42的内部且可用于使第二牵开器31 (柔性管42)稳定。销M可以可滑动方式接纳于第一牵开器21中的轨道47内，如结合图16所描述。图36是根据一实施例包括第一牵开器21、第二牵开器31及一组顺序扩张器55 的外科手术牵开器系统10的部分截面端视图，第二牵开器31包括第二牵开构件，所述第二牵开构件包括管42。在图36的实施例中，所述组顺序扩张器55包括三个顺序扩张器55A、 55B及55C。在图36的实施例中，所述组顺序扩张器中的第一者55A包括压板。管42经定大小以在所述组顺序扩张器阳中的最后一者55C上插入。图37是图36的外科手术牵开器系统10的在移除顺序扩张器55之后的部分截面端视图。图38是图36的外科手术牵开器系统10的在于所述组顺序扩张器55中的最后一者55C上插入管42期间的纵向截面视图。图38的视图是沿着图36的平面A-A'截取。管 42通过插入器63推进。图39是根据一实施例的类似于图36到图38的外科手术牵开器系统的外科手术牵开器系统10的在移除顺序扩张器55之后的部分截面端视图，外科手术牵开器系统10包含销M。销M可用于使第二牵开器31 (管42)稳定。销M可以可滑动方式接纳于第一牵开器21中的轨道47内，如结合图16所描述。图40是根据一实施例包括第一牵开器21及第二牵开器31的外科手术牵开器系统10的部分截面端视图，第一牵开器21包括第一牵开构件，所述第一牵开构件包括管42。 在图40的实施例中，管42具有为圆角正方形的横截面形状。图41是根据一实施例包括第一牵开器21及第二牵开器31的外科手术牵开器系统10的部分截面端视图，第一牵开器21 包括第一牵开构件22，所述第一牵开构件包括管42。在图40的实施例中，管42具有为圆形的横截面形状。图42是根据一实施例包括第一牵开器21及第二牵开器31的外科手术牵开器系统10的部分截面端视图，第一牵开器21包括第一牵开构件，所述第一牵开构件包括多个叶片41A。在图42的实施例中，多个叶片41A包括三个叶片41A。指示了第一工作通道直径 27。在一些实施例中，第一牵开构件21可为可扩展的。在图42的实施例中，举例来说，第一牵开构件21包括多个叶片41A，其是在通过将叶片41A移动开而扩展第一牵开器21之后描绘的。在一些实施例中，接近外科手术部位的方法可包括在将第一牵开器21插入到第一组织220中之后扩展第一牵开器21的步骤。在图43中，将数个最远侧百分比指示为小数。举例来说，小数0. 8指示80%，且小数0. 1指示10%。举例来说，第一工作通道远侧区28可对应于第一工作通道25的小于或等于最远侧的80%、70%、60%、50%、40%、30%、20%、10%或5%。在图43中所描绘的第二牵开器31实施例中，第二牵开构件近侧部分38与第一工作通道25相比为相对长的，使得第一工作通道远侧区观对应于第一工作通道25的小于或等于最远侧的80% (指示为小数0. 8)。在其它实施例中，第一工作通道远侧区28可对应于第一工作通道25的小于或等于更小百分比(小数)，如图43中所描绘的小数所指示。图44是根据一实施例包括第一牵开器21及第二牵开器31的外科手术牵开器系统10的纵向截面视图，其中第一牵开器远侧端M是成斜面的。成斜面的第一牵开器远侧端 M促进到由另一元件部分地阻碍的外科手术部位的倾斜外科手术入路。在图44的实施例中，第二组织221为在脊椎外侧的肌肉。在此实例中，脊椎中的外科手术部位包含在椎骨体 204(例如，腰椎骨L5)与第二体(例如，骶骨236，其为骨盆的一部分)之间的脊椎盘210。使用垂直于脊椎轴线的定向到此特定脊椎盘210的外侧入路受骨盆的髂骨238阻碍。为了绕过髂骨238，第一牵开器21与脊椎轴线倾斜地定向，从而在髂嵴238上面经过且向下倾斜地对准以对接在第二组织(肌肉)221上。成斜面的第一牵开构件远侧端M促进将第一牵开器21对接在第二组织221上且促进将第二牵开器31插入到第二组织221中。 第一牵开器21可附接到紧固到外科手术台以使第一牵开器21稳定的臂(未展示)，如结合图9到图13的实施例所描述。此部位是常见的需要治疗的部位，但此较低创伤入路是无法借助常规系统得到的。图45展示本发明的牵开器对的部署的过程。平面A展示呈其未扩展形式的牵开器，其中其两个叶片在其尖端处触碰。在平面B中，使平面A的牵开器(作为第二牵开器) 穿过(使用未展示的输送构件)第一管状牵开器(在此情况下，呈优选形式(笔直的侧、圆凸肩)，其可为足够柔性以在递送期间为圆的(近似为圆形))。在平面C中，对第二牵开器叶片打开。在平面D中，展示经部署的牵开器。反转此过程以在程序完成之后移除牵开器。优选特征见于图45的平面D中，其中打开的牵开器具有在远侧点处向最宽进展的叶片间隔且在近侧端处收窄叶片间隔。在插入及移除牵开器时，此定向为反转的(平面B)或平坦的(未图解说明)。此外，执行此反转的能力使得使用叶片型牵开器作为第二牵开器成为与管状牵开器的使用相比为优选的替代方案。这是因为在管为第二较远侧牵开器时其限制性直径较难以扩展。此外，图45的叶片式牵开器在其经扩展同时处于其部署的最远侧部位处或附近时提供内建式保持容量，因为就其使任何组织移位(举例来说，通过在扩展牵开器时使尖端沿着骨骼滑动)来说，所述组织将趋向于压在牵开器叶片上，从而迫使其抵靠在骨骼或其它结构上，且这样一来趋向于防止牵开器朝向部位的近侧端移位直到程序完成且牵开器经缩回为止。存在对使用管(优选地为“具有圆角的正方形”的类型)作为第一牵开器的偏好。 这是因为在依序引入的嵌套扩张管上的扩展可为快速及最小创伤的。然而，尤其是在第一牵开器的近侧跨距可为短的情况下，在本发明的实践中叶片型牵开器可有效地作为第一牵开器。在这些实施例中的任一者中，可在用于所述第一牵开器或所述第二牵开器的通路的形成中的任一者或全部时或者出于所述第二牵开器远侧的组织处的程序的目的使用各种程序来增强组织分离。牵开器插入及部署可调整牵开器通常直接应用于可从身体外部接近的外科手术部位且可经调整为扩展状态，且稍后借助位于身体外部的缩回机构(例如螺杆或棘轮)而塌缩。在身体内的较大深度处，此需要具有庞大且刚性叶片的强有力机构。在本发明的牵开器系统中，用作第二牵开器的常规可调整牵开器可与缩回机构一起应用于身体中通常为数厘米或更大的深度处。第一类型的定制牵开器调整器是依据六边形扳手的接合到柔性轴的尖端的区段开发的。然而，借助严格地手动方法的力矩控制可为困难的，且难以在正扩展牵开器精确地控制所述牵开器的定向。已形成经改进的牵开器插入器，其允许对放置与取回的控制连同力矩到牵开器的可控施加以对其进行原位定位。图46展示经组装牵开器插入器的实例，且图47以分解视图展示所述装置。插入器400(在图45中还展示为6 具有手柄401及可移动控制件403。控制件 403连同可挤压部件402(参见下一图)一起允许通过拉动杆(看不见)以通过在固定轴 406内向远侧移动接触外部固定轴406的远侧端404的挂钩407而使挂钩407克服弹簧405 闭合。可在图45C中看见远侧端404夹紧牵开器。图47展示牵开器插入器400的分解视图。除上文提名的部件以外，还展示骑坐在轴406内的推动杆组合件414及骑坐在推动杆414内的驱动杆组合件415。驱动杆承载与牵开器的调整机构(未展示)配接的尖端416。通过力矩旋钮413将力矩施加到驱动杆415 的近侧端420。在使用中，通过将供在本发明中使用的牵开器放置于挂钩407中而抓紧所述牵开
19器。通过按压可挤压部件402将所述牵开器固持在所述挂钩中。接着将牵开器插入到使用的部位，通常经由先前部署的第一牵开器到达其将用于牵开组织的部位。一旦已将牵开器的叶片的尖端放置于所要位置处(通常在第一牵开器的远侧端的远侧)，就接着旋转力矩旋钮413以将牵开器的叶片驱动为打开状态。在程序完成之后，通过反转此程序来移除牵开器。在清洁及消毒之后，牵开器及牵开器插入器两者为至少潜在地可再使用的。牵开器插入器的任选特征包含力矩旋钮413的单向棘轮动作，使得其可用快速且短的部分转动扩展牵开器；连同反转控制或棘轮释放一起而允许从部位移除牵开器。第二优选特征为将力限制特征放置于力矩旋钮中或在功能上等效的位置中以限制可应用于牵开器的扩展的力。简单方法为(举例来说)借助骑靠在图47中所示的推动杆414上的弹簧419对图47的驱动杆组合件415加弹簧负载，使得可施加到牵开器的最大旋转力矩受到限制(随弹簧的压缩程度而上升)。此仪器在使用之前通常经校准。其它可调整力矩控制件或其它力限制机构为已知的且可适用于此装置。牵开器插入器的详细设计作为本发明的系统中的高度有用的附件的实例而呈现。 所述实例展示第二牵开器相对于第一牵开器的相对靠近的对准，但本发明也涵盖更大的岔开程度。本发明的牵开器插入器可为可将第二牵开器放置于身体内的位置中的任何牵开器插入器，其中所述位置的特征在于具有以下各项中的一者或一者以上全部相对于第一牵开器的定向、角度及深度，所述定向、角度及深度不同于第一牵开器的定向、角度及深度。所属领域的技术人员可构想出牵开器插入器的额外实施例，且在外科手术中且尤其在本发明的外科手术程序中使用牵开器插入器为本发明的目标。除非另有界定，否则本文中所使用的全部技术及科学术语具与所揭示的发明所属领域的技术人员通常所理解的意义相同的意义。虽然类似或等效于本文中所描述的那些方法及材料的任何方法及材料可用于本发明的实践或测试中，但目前所述者为优选的方法、 装置及材料。虽然已详细描述各种实施例，但所属领域的技术人员仅使用常规实验即可识别或能够确定本文中所描述的本发明特定实施例的许多等效形式。以上权利要求书既定涵盖此些等效形式。所属领域的技术人员鉴于此文及附图将明了其它实施例及修改形式。以上权利要求书既定包含所有此些实施例、修改形式及等效形式。
权利要求
1.一种包括一对牵开器的外科手术牵开器系统，所述系统包括第一牵开器，其可为允许穿过其内部的通路的任何牵开器，所述第一牵开器具有近侧端及远侧端，且所述第一牵开器具有从中穿过的第一工作通道；及第二牵开器，其可为允许穿过其内部的通路的任何牵开器，所述第二牵开器具有近侧端及远侧端，且所述第二牵开器具有从中穿过的第二工作通道；其中所述第二牵开器经定尺寸以可经由所述第一工作通道而插入，且其中所述第二牵开器的所述近侧端可定位于所述第一牵开器远侧端附近；借此可经由具有所述第一工作通道与所述第二工作通道的组合的所述牵开器系统对可经由所述第二工作通道的所述远侧端接近的组织进行至少一个外科手术程序。
2.根据权利要求1所述的系统，其进一步包括假体植入物，其中所述第一牵开器经定尺寸以能够经由所述第一工作通道接纳所述假体植入物，且其中所述第二牵开器经定尺寸以能够经由所述第二工作通道接纳所述假体植入物。
3.根据权利要求2所述的系统，其中所述假体是在进行影响可经由所述第二通路的所述远侧端接近的组织的程序之后经由所述第一工作通道及第二工作通道而插入。
4.根据权利要求1所述的外科手术牵开器系统，其特征进一步在于有可能在穿过所述第一通路的至少所述第一工作通道的末端处目视所述组织。
5.根据权利要求1所述的外科手术牵开器系统，其中所述第二牵开器包括两个或两个以上叶片。
6.根据权利要求5所述的外科手术牵开器系统，其中所述第二牵开器包括用于在一个或一个以上叶片定位于所述第二工作通道的所述远侧端处时部署及移除所述一个或一个以上叶片的构件。
7.根据权利要求6所述的系统，其中所述构件为起重螺杆、齿轮齿条副及棘轮中的一者或一者以上。
8.根据权利要求1所述的系统，其中用以增强组织分离的程序经施加以形成通路或执行程序。
9.根据权利要求8所述的系统，其中所述程序包含钝解剖器或扩张器的使用。
10.根据权利要求1所述的系统，其中所述第一牵开器包含轨道，且其中用于将所述第二牵开器附接到所述第一牵开器的构件可相对于所述轨道定位。
11.一种用于接近外科手术部位的方法，所述方法包括(a)将第一牵开器插入到第一组织中以牵开所述第一组织，所述第一牵开器包含第一牵开器远侧端，所述第一牵开器界定第一工作通道，所述第一工作通道包含第一工作通道远侧区；(b)在形成开口之后经由所述第一工作通道推进第二牵开器，所述第二牵开器具有第二牵开器近侧端；(c)将所述第二牵开器插入到第二组织中以牵开所述第二组织，其中所述第二牵开器界定第二工作通道，且所述插入所述第二牵开器包含将第二牵开器远侧端定位在至少第一工作通道近侧端远侧，借此所述第一牵开器在所述插入所述第二牵开器期间保持至少部分地在所述第二组织近侧，且所述第二牵开器形成可从所述第一工作通道接近的第二工作通道。
12.根据权利要求11所述的方法，其进一步包括在插入及定位所述第二牵开器之后经由所述第一工作通道且经由所述第二工作通道推进假体植入物。
13.根据权利要求11所述的方法，其中所述第一工作通道远侧区对应于所述第一工作通道的不大于最远侧的40%。
14.根据权利要求11所述的方法，其进一步包括经由所述第一工作通道检视所述第二组织。
15.根据权利要求14所述的方法，其进一步包括在所述将所述第二牵开器插入到所述第二组织中之前或期间经由所述第一工作通道检视所述第二组织。
16.根据权利要求11所述的方法，其进一步包括在将所述第二牵开器插入到所述第二组织中之后扩展所述第二牵开器。
17.根据权利要求16所述的方法，其进一步包括在到达将进行程序的所述部位之后扩展所述第二牵开器。
18.根据权利要求11所述的方法，其中第二扩展器包括两个或两个以上叶片。
19.根据权利要求18所述的方法，其中在所述牵开器被扩展时所述叶片中的至少两者充分地岔开，使得所述叶片在其远侧区中彼此岔开。
20.一种根据权利要求11所述的方法用于治疗脊椎的用途。
21.一种根据权利要求11所述的方法用于治疗头部、颈部、胸腔、骨盆及腹部中的一者或一者以上的用途。
22.一种根据权利要求1所述的装置用于治疗脊椎的用途。
23.一种根据权利要求1所述的装置用于治疗头部、颈部、胸腔、骨盆及腹部中的一者或一者以上的用途。
24.根据权利要求12所述的方法，其中所述假体植入物为椎间间隔物。
25.根据权利要求11所述的方法，其中所述第二牵开器包括多个叶片。
26.根据权利要求8所述的系统，其中用以增强组织分离的程序是针对用于所述第一牵开器的通路的形成、用于所述第二牵开器的通路的形成中的至少一者或出于对在所述第二牵开器远侧的组织执行程序的目的而施加的。
27.根据权利要求1所述的系统，借此所述至少一个外科手术程序可对位于所述第二通道的末端处的组织进行。
28.根据权利要求10所述的系统，其中所述用于将所述第二牵开器附接到所述第一牵开器的构件可在所述轨道内或在所述轨道上滑动。
29.根据权利要求11所述的方法，其中所述第二牵开器包括多个叶片。
30.根据权利要求11所述的方法，其中将所述第二牵开器插入到位于超出所述第一牵开器的末端处的第二组织中。
31.根据权利要求11所述的方法，其中所述第一牵开器在所述插入所述第二牵开器期间完全保持在所述第二组织近侧。
32.根据权利要求1所述的外科手术牵开器系统，其进一步包括用于部署具有可移动叶片的一个或一个以上牵开器的牵开器插入器，其中所述牵开器插入器包括用于抓紧牵开器的构件；用以将所述牵开器放置于所要位置中的充足长度的轴；用于扩展所述牵开器以牵开组织的构件；及用于释放所述牵开器的所述扩展使得其可被抽回的构件。
33.一种用于部署具有可移动叶片的一个或一个以上牵开器的牵开器插入器，其中所述牵开器插入器包括用于抓紧牵开器的构件；用以将所述牵开器放置于所要位置中的充足长度的轴；用于扩展所述牵开器以牵开组织的构件；及用于释放所述牵开器的所述扩展使得其可被抽回的构件。
34.一种可将第二牵开器放置于身体内的位置中的牵开器插入器，其中所述位置的特征在于具有不同于第一牵开器的定向、角度及深度的相对于所述第一牵开器的定向、角度及深度中的一者或一者以上。
35.根据权利要求32、33或34中任一权利要求所述的牵开器插入器，其中可施加以打开牵开器的最大力矩是受限制的。
全文摘要
一种外科手术牵开器系统(10)包含第一牵开器(21)及第二牵开器(31)。所述第一牵开器包括从中穿过的用于接纳工具(60)的第一工作通道(25)。所述第二牵开器能够经由所述第一工作通道而推进，且其近侧端定位于所述第一牵开器的远侧端附近。所述第二牵开器包含从中穿过的用于接纳工具的第二工作通道(35)。在另一方面中，一种用于接近外科手术部位的方法包括将第一牵开器插入到第一组织中；经由所述第一牵开器中的第一工作通道推进第二牵开器；及将所述第二牵开器插入到第二组织中以牵开所述第二组织，其中所述第一牵开器的远侧端充分地保持在所述第二牵开器的近侧端附近以允许通过外科手术工具接近目标组织。描述一种用于操作位于第一牵开器远侧中的第二牵开器的工具(400)。描述所述系统用于脊椎的外科手术的用途。
文档编号A61F2/44GK102448379SQ201080023214
公开日2012年5月9日 申请日期2010年4月3日 优先权日2009年4月3日
发明者米切尔·A·哈登布鲁克 申请人:米切尔·A·哈登布鲁克