帕立骨化醇在炎性贫血的治疗中的用图
【专利摘要】本发明公开了帕立骨化醇(一种合成的维生素D类似物)在治疗炎性贫血，优选与红细胞生成刺激剂组合治疗炎性贫血中的用途。帕立骨化醇在治疗所述病理中的用途与所述患者中减少的对红细胞生成刺激剂的需求，与优化的铁吸收和与血浆红细胞生成素水平的增加相关。本发明还公开了药物组合物，其包含与红细胞生成刺激剂组合的帕立骨化醇，和药用赋形剂，以及其作为治疗炎性贫血的药物的用途。
【专利说明】帕立骨化醇在炎性贫血的治疗中的用途 发明领域
[0001] 本发明总体落在医药领域，并且，更具体地，落在炎性贫血的治疗领域。尤其是，本 发明限定帕立骨化醇(paricalcitol)，一种选择性维生素 D受体激活剂，在所述病理的治疗 中的用途。
[0002] 技术发展水平
[0003] 炎性贫血，也称为炎症的贫血，是伴有明显的炎症过程(基本上是慢性的）的不同 病理实体中的常见并发症，尽管其还与急性危重病、癌症或老化相关。其主要机制是由于由 炎症过程中释放的IL-6造成的hepcidin基因启动子刺激导致的高循环水平的hepcidin阻 断铁，除了增加的红细胞破坏之外，还导致功能性铁缺陷和红细胞生成素 (ΕΡ0)的缺陷产 生。
[0004] hepcidin通过造成膜铁转运蛋白（ferroportin，铁从胞质储存到血流的主要输出 体(exporter))的降解起作用，从而阻断十二指肠铁吸收和铁从巨噬细胞的释放，所述铁仍 然困在其内部。这限制了对于成红细胞的血红蛋白生成(haemoglobinisation)的铁利用 度。由于不同的细胞因子，连同降低的红细胞寿命，减少的红细胞生成还通过直接作用和通 过减少红细胞生成素的合成二者促进炎性贫血，以及对其作用增加的抗性。
[0005] 在不同慢性病理中，炎性贫血的存在是与差的预后相关的因素，该关系在实体如 心力衰竭、新生物、呼吸系统疾病以及慢性肾病(CKD)等中是明确的，并且其存在增加了对 患有该疾病的患者组的治疗的高的经济影响。
[0006] 在炎症条件下，一定促炎性细胞因子（IL-6，IL-li3、TNFa和INFy等）的水平的存在 与炎性贫血的发展相关。就此而言，旨在抑制和/或中和所述炎性标记的不同治疗如，例如， 塔西单抗（tocilizumab)、IL-6受体抑制剂或英夫利昔单抗（infliximab)和/或依那西普 (etanercept)、TNFa抑制剂，已经用作旨在风湿免疫病如类风湿性关节炎的治疗。这些治疗 已经与对患有所述病理的患者所发展的炎性贫血的良好相应相关，由此，高水平的这些细 胞因子的抑制或中和会改善炎性贫血。此外，还已知维生素 D的可能的抗炎作用，以及其类 似物和/或前体。就此而言，维生素 D受体激活已经与不同炎性标记（IL-6、IL-Ιβ、INFy和TNF a)的抑制相关。
[0007] 在观察研究中，施用维生素 D和其合成的类似物已经与对患有慢性肾病(CKD)的炎 性贫血的患者(其用红细胞生成-刺激剂(ESA)治疗）的红细胞生成响应相关(Capuano A.等 人，J Nephrol 2009;22:59_68;Albitar S，等人，Nephrol Dial Transplant 1997; 12: 514_8;Shuja SB，等人，AdvPerit Dial2003;19:231_5;Goicoechea M，等人，Nephron 1998;78:23-7)。该有益作用将直接与所述患者显现的继发性甲状旁腺功能亢进症的控制 相关。
[0008] CKD中的贫血具有与炎性贫血相似的物理-致病机制。患有常显现炎症状况的CKD 的患者是常见的，其与减少的ΕΡ0合成和其缺陷反应相关。CKD的病理生理学对于在其他类 型的患者，如患有心力衰竭的患者中的贫血的病理生理学是常见的，并且就其他细胞因子 如IL-Ιβ和IL-6的过表达而言也具有相似性。患有CKD的患者中的贫血的治疗使用ESA和其 他药物如铁补充物维持。ESA是控制这些患者的整体经济成本的最大的贡献者。同样，使用 高剂量的ESA已经与有害副作用，如高血压的发展或难以控制它、猝发、血栓现象以及此外 增加的心血管发病率相关。就此而言，使用ESA和铁补充物用于治疗炎性贫血已经与患有 CKD的患者中描述的那些相似的并发症的发展有关。因此，对于除了从经济的角度的对新的 疗法的显著影响之外，在患有炎性贫血的患者的治疗中，能够增加 ESA的有效性和安全地减 小所需剂量的新治疗措施的研究是适当的。
[0009]如之前提及的，各种研究（大多是观测研究）已经揭示施用维生素 D和其合成的类 似物如骨化三醇（calc itriol) (Go icoechea等人 Nephron .1998;78:23-7)，帕立骨化醇 (Shuja SB，等人，AdvPerit Dial 2003; 19:231-5)和α骨化二醇(Albitar S，等人，Nephrol Dial Transplant 1997; 12:514-8)已经与患有肾病相关贫血并且用ESA治疗的患者中改善 的红细胞生成反应相关。应该注意，在患有中度到严重甲状旁腺功能亢进的患者中施用高 剂量的维生素 D类似物后观察所述质量，并且此外，在多于一年的ESA施用期后观察所述效 应，由于与这样的高剂量的维生素 D相关的副作用，这使得所述治疗是不适合的。还应该注 意，所述研究中关于改善的红细胞生成反应的所示结果是由于控制所述患者中的继发性甲 状旁腺功能充进（secondary hyperparathyroidism)，并且不是由于对红细胞生成反应的 具体控制。
[0010]还已知，使用骨化三醇(一种1.25(0H)2维生素 D的合成的类似物）的主要限制因素 是引起尚血f丐症、尚憐血症和血官妈化。此外，Shu ja S. B.等人(ASAI0 Journal; 2003 ; 49 (2) :194)公开了就红细胞生成需求而言在贫血患者中施用帕立骨化醇(Zemplar)对血液透 析的影响。结果公开了，用较低剂量的帕立骨化醇(〇.lyg/hd)治疗的患者相对于用较高剂 量（> 10yg/hd)治疗的患者，显示对ΕΡ0的相对抗性，相对于第二个，前者需要较高浓度的 ΕΡ0。应该注意，本文中表明的在患有CKD的患者中用帕立骨化醇治疗治疗贫血对血液透析 有益效果，实际上不是由于减少的对帕立骨化醇产生的ΕΡ0的需要，而是，如可在所述研究 中观察到的，所述对ΕΡ0需要的改善另一方面是由于差的营养状态(组A)，并且另外由于对 PTH水平的控制（组C)。组A患者具有小于150pg/mL的PTH水平，这是具有差的营养状态的患 者中的正常水平，由此，较高的ΕΡ0需求会是由于所述差的营养状态。此外，组C患者具有 1037pg/mL的PTH水平，导致严重的甲状旁腺功能亢进，由此，该最后的组中对贫血的益处将 归因于对PTH水平的控制。由于所述原因，不能认为在所述研究中用帕立骨化醇治疗揭示了 在红细胞生成反应中的有益作用。此外，Shuja S.B.等人使用的帕立骨化醇剂量非常高（> l〇yg/透析，这相当于30yg/周的每周平均）并且还与超过国际标准建议的最大水平的高钙 水平(9.8mg/dl)相关。
[0011]此外，Riccio E等人，（第50届ERA-EDTA会议，Istanbul(Turkey) · 2013年5月）公开 了，口服施用帕立骨化醇改善患有EKD的患者中的血红蛋白（Hb)水平，尽管其未提及所述患 者中减少的对ESA的需要。另一方面，该研究中值得注意的是，与对照组中PTH水平从146pg/ mL到142pg/mL(3% )的变化相比，用帕立骨化醇治疗的患者组的PTH水平从147pg/mL减少到 93pg/mL(关于基底水平的接近40% )，由此，似乎用帕立骨化醇治疗的有益效果可能是PTH 水平的减少的结果，如现有技术中所描述的。此外，还应该注意，所述研究的作者提到，用帕 立骨化醇治疗的患者中血红蛋白水平的增加是由于对红细胞前体（e r y t h r 〇 i d precursors)的直接刺激，不提供对所述权利要求的证据，特别是当对于用骨化三醇治疗在 现有技术中描述了对红细胞前体的益处时，这是减少其血红蛋白水平的组，得到所述研究 不相关的结论。
[0012]因此，如之前的研究中公开的，用帕立骨化醇治疗，关于在炎性贫血的治疗中减少 的对于ESA的需要是由于对继发性甲状旁腺功能亢进进行的控制。此外，炎性贫血的治疗中 使用的不同形式的维生素 D似乎与对贫血和离子代谢的不同影响相关，如在Riccio E.等人 的研究中表明的(ERA-EDTA第50次会议，I stanbu 1 (Turkey). 2013年5月）。
[0013]因此，在现有技术中对于通过使用维生素 D或其类似物/激动剂有效治疗炎性贫血 没有共识。此外，甚至在肾病的控制和贫血治疗(KDIG0)中，目前对贫血控制的2012KDIG0指 导原则(Kidney Disease: ImprovingGlobal Outcomes)(对于慢性肾病中的贫血的KDIG0临 床实践指导原则)不建议在用ESA治疗的患者中利用维生素（2D证据）的辅助治疗；由此，其 使用不是惯常的。
[0014]就此而言，与现有技术中描述的相反，本发明建议在炎性贫血的治疗中使用帕立 骨化醇，表明除了血浆h印cidin水平之外，所述化合物还能够降低炎性标记如IL-6的水平， 通过将铁从细胞储存释放改善铁利用度，造成游离血浆铁的增加和血浆铁蛋白水平的逐步 减少。此外，本发明公开了，由于铁自细胞储存的较好移动性，使用帕立骨化醇与较高水平 的转铁蛋白饱和度指数(TSI)相关，由此，红细胞前体具有较好的铁供应，由此降低获得最 佳红细胞生成反应所需的ESA浓度，以及引起较多的红细胞生成素合成，其转而会导致ESA 供应的减少。因此，本发明表明，由于优化的铁吸收和由于血浆ΕΡ0水平的增加以及炎性标 记的减少，向患有炎性贫血的患者施用帕立骨化醇降低所述患者中的ESA需求。
[0015] 发明描述
[0016] 发明简述
[0017] 为了克服现有技术中存在的与为患有炎性贫血的患者提供有效治疗相关的问题， 本发明帕立骨化醇在所述病理的治疗(与降低的ESA需求、优化的铁吸收、Hb水平的稳定、增 加的血浆ΕΡ0水平和所述患者中炎性标记的减少相关）中的用途。
[0018] 帕立骨化醇(CAS: 131918-61-1)是一种合成的维生素 D类似物，其由Abbvie实验室 以Zemplar的品名上市。它是迄今已经主要用于预防和治疗与慢性肾病相关的继发性甲状 旁腺功能亢进(过量的甲状旁腺激素分泌）。化学上，是化合物19-去甲-1，25-(0H)2-维生素 D2或19-去甲-1.25-二羟基维生素 D2,是1.25-二羟基胆钙化醇（维生素 D2 (ergochalciferol)的活性形式)的类似物。其化学结构是：
[0019
[0020]具体地，本发明公开了帕立骨化醇在制造用于治疗炎性贫血的药物组合物中的用 途，优选其中包含的帕立骨化醇的剂量是5-l〇yg/周。备选地，本发明公开了在炎性贫血的 治疗中使用的5-l〇yg/周的优选的剂量的帕立骨化醇。
[0021] 为了本发明的目的，炎性贫血定义为显示由于炎性系统的解除控制造成的铁缺乏 的病理。通常与炎性贫血相关的疾病是，例如，慢性肾病、癌症、传染性疾病等。患有炎性贫 血的受试者不能有效吸收铁以产生新的红细胞，即使身体组织中储存的铁量是正常的或甚 至是高的，导致组织损伤。由此，健康红细胞的数量逐渐减少。类似的地，血红蛋白的量，红 细胞中将氧携带至身体组织的成分也减少。
[0022] 用于治疗炎性贫血的本发明全文中所述帕立骨化醇可以与红细胞生成 (erythopoiesis)-刺激剂联合使用。所述试剂与帕立骨化醇用于治疗炎性贫血的施用可以 是组合的、同时的或顺序的。此外，如本发明全文中表明的，当它们与帕立骨化醇一起施用 时，用ESA治疗的患有炎性贫血的患者具有较低的对所述化合物的需求，具有所述降低的 ESA需求(主要与所述ESA的副作用相关)所需要的优势。
[0023] 为了本发明的目的，红细胞生成-刺激剂定义为与红细胞生成素类似的，能够刺激 红细胞生成过程(其负责产生红细胞）的那些试剂或化合物。ESA包括天然红细胞生成素或 ΕΡ0和合成的ESA，它们的化学结构与ΕΡ0的相似，并且能够产生与ΕΡ0相同的生物作用。现有 技术中描述的合成的ESA尤其包括：
[0024] -第一代ESA: Epoetina a (CAS No · : 113427-24-0) : Eprex，Epopen; Epocept， Nanokine，Epofit，Epogin，Binocrit，Procrit;Epoietin0(CAS No·:122312-54-3): Neorecormon,Recormon；Epoietin δ(CAS No.:0261356-80-3):Dynepo;EpoietinG(CAS No:0604802-70-2)。
[0025] -第二代ESA:Darbepoietin a(Aranesp) (CAS No· : 11096-26-7) ·
[0026] -第三代ESA:CERA:"连续红细胞生成素受体激活剂"（Mircera)。
[0027] 本发明中公开的另一目标涉及药物组合物，其包含帕立骨化醇，优选以包含的剂 量为5-10yg/周，与ESA组合并且连同药用赋形剂或载体，用于施用给需要它的患者。
[0028] 在优选的实施方案中，本发明的组合物还可以包含另一种活性成分。在更优选的 实施方案中，所述活性成分优选为铁补充物。
[0029] 本发明中公开的另一目标涉及之前描述的用作药物的药物组合物，或，备选地，涉 及本发明的组合物在制造药物中的用途。
[0030] 本发明中公开的另一目标涉及之前描述的用于治疗炎性贫血的药物组合物，或， 备选地，涉及本发明的组合物在制造用于治疗炎性贫血的药物中的用途。
[0031] 本发明中公开的另一目标涉及治疗炎性贫血的方法，其特征在于将帕立骨化醇以 包含5_10yg/周的剂量施用给患有所述疾病的受试者或本发明中所述的药物组合物。
[0032] 上述参考文献(包括本文全文引用的专利和下文列举的文献)的内容，明确被包括 作为本申请的参考。在冲突的情况下，以本文中包括的定义为准。
[0033] 附图描述
[0034] 图1显示MIR-EP0研究（研究A) iSAAeorecormon和CERA。前三个月（0-3月）对应于 ESA剂量滴定阶段，并且剩余三个月（3-6月）对应于ESA剂量维持阶段(η:每组中包括的患者 数)。
[0035]图2显示回归分析。图表显示帕立骨化醇的5-10yg/周的剂量范围（X-轴)预示ESA 剂量浓度(UI/周）（y-轴)的较大减少。如10yg/周的，存在使用的ESA剂量的减少(η = 58，F = 3.65，p = 0.03，R2 = 0.11)。
[0036]图3显示回归分析。图表显示包含5-10yg/周的帕立骨化醇的剂量如何预示10-12g/dl范围内的血浆Hb水平。帕立骨化醇的浓度(yg/周）显示在X-轴上，并且Hb的浓度(g/ dl)显示在 y-轴上（n = 58，P<0.01，F = 6.952，R2 = 0.27)。
[0037]图4显示用帕立骨化醇或用骨化三醇治疗以治疗继发性甲状旁腺功能亢进的患者 组中的ESA需求的分析(p = 0.002)。
[0038]图5显示用帕立骨化醇或骨化三醇治疗的患者中Hb水平(g/dl)的分析。该图表明 用（11.89 ± 0.13g/dl)治疗的患者组中的Hb就用骨化三醇（11.10 ± 1.16g/d 1)治疗的组(p = 0.007)而言更高水平存在。
[0039]图6显示取决于使用或不使用IV Fe(静脉内铁)补充物的ESA需求的变化的分析。 没有IV Fe补充物的组中ESA的增加的剂量(p = 0.05，F = 3.935，部分Eta2:0.44，n = 6)(灰 线），相比有IV Fe补充物的组中ESA的减少的剂量(p<0.01，F = 5.783，部分Eta2:0.19，n = 25)(黑线）。以月表达的随访时间显示在X-轴上，并且ESA的剂量百分数的对数表达显示在 y-轴上。
[0040]图7显示不用帕立骨化醇(ESA组，黑线）和利用帕立骨化醇(ESA组+PRC，灰线）治疗 的患者组中的ESA剂量需求的分析。图表显示相对于不用帕立骨化醇治疗的患者组（黑线） (n = 8;p = 0.39，F=l .09，Eta2parcial :0.26)，用帕立骨化醇治疗的患者组中ESA需求的减 少(灰线）（n=18，p = 0.01，F = 4.89，Eta2部分:0.22)。以月表达的随访时间显示在1-轴上， 并且ESA的剂量的对数表达显示在y-轴上。
[0041 ] 图8显示用IV Fe治疗的患者亚组中ESA剂量需求的分析(n = 25)。与用ESA+PRC并 且补充以IV Fe治疗的患者组(11=18):3.00±0.0至2.66±0.18和2.42±0.21卬=4.891，口 = 0.01，部分Eta2:0.22)相比，在仅用ESA补充以IVFe治疗的患者组(n = 7)中，所需AE的剂 量的减少具体化为：3.00±0.0 至2.91±0.05和2.70±0.28(%剂量，1(^)(?=1.09卬= 0.40，部分Eta2: 0.30)。在第6个月的治疗中，两组之间的平均差异对应于ESA的剂量的 24%.
[0042]图9显示在研究的第0、3和6个月期间用ESA不用帕立骨化醇治疗的患者组中TSI水 平（表达为a%)的变化（ESA，虚线）：35.0±6.5,33.0±5.2和29.7±3.2(卩=1.849，口 = 0 · 23)并且接受组合治疗(ESA+PRC;实线）的那些：28·9±2·4,28·9±2· 4 和 29 · 8 ± 3 · 9 (F = 0 · 021，p = 0 · 98) 〇
[0043]图10显示静脉内Fe(IV Fe)治疗的（n = 25)和用（虚线）或不用（实线）帕立骨化醇 治疗六个月的患者组中TSI水平(表达为a % )的变化，测量在研究开始(第0月），在3月中，并 且在研究最后(第6月）的所述水平。
[0044]图11显示用增加的25维生素 D水平的Hidroferol (骨化二醇）的治疗（实线）或不 (虚线)相关的TSI水平(表达为a%)的变化(框中出现的数字是指25(0H)维生素 D水平，表达 为ng/ml)。
[0045]图12显示整个研究中在用IV Fe补充物(n = 25)以及用（虚线）或不用帕立骨化醇 (实线)治疗的患者亚组中的Fe2+水平的变化。以月表达的随访时间显示在X-轴上并且血浆 铁的浓度(yg/dl)显示在y-轴上。
[0046]图13显示整个研究中血浆铁水平(ng/ml)的变化。在接受组合治疗(ESA+PRC，灰 线）的那些患者中观察到的逐步线性降低：873± 102,701 ±8UP632±69(ng/ml)(F = 8.294，p<0.01，部分Eta2:0.44)，而在仅用ESA(黑线）治疗的那些患者中，在第3个月观察 到所述水平的增加，并且在第6个月观察到剧烈增加:650±131，876±197和500±96(1^/ ml)(F = 3·370，p = 0·06，部分Eta2:0·32)。
[0047] 图14显示与接受组合治疗(PRC+ESA，虚线）的那些：0.78±0.11和0.82±0.09卬= 0.14，p = 0.70)相比，在仅用ESA(实线)治疗的那些患者中在研究的第3和第6个月的E-6水 平的变化：l·ll±0·19和l·07±(hl6(F = 3·87，p = (hl0)。与接受组合治疗(PRC+ESA，虚线） 的那些0.80±0.08(F = 2.36和p = 0.13)相比，利用ESA的那些患者中IL-6的平均水平是 1.09±0.15。
[0048] 图15显示与接受组合治疗（虚线）的那些：2.68±0.17至2.69±0.12(p = 0.95，F = 0.003)相比，仅用ESA(实线）治疗的那些患者中联苯胺(pg/ml)log)的降低：2·82±0·12至 2.50±0.16(p = 0.03，F = 7.763)。
[0049] 图16显示与仅用ESA(实线）治疗的那些：2.82±0.11至2.50±0.17(口 = 0.24，卩= 1.827)相比，在根据PTHi (未经接触的甲状旁腺激素）和GSV(总体沉积速率)水平调节的模 型对于接受组合治疗化34+?此，虚线）的患者组的1^?(^(^11水平(？8/1111(1(^))的变化:2.80 ±0.12to2.72±0.12(p = 0.54，F = 0.38)。
[0050] 图17显示在研究的第3至第6个月期间h印cidin水平(pg/ml)和Hb水平(g/dl)的关 联分析。
[0051] 图18显示用ESA治疗的患者组(左侧图表)与接受组合治疗(ESA+PRC)的那些（右侧 图表)之间，红细胞水平(M/ul)和血楽；hepcidin水平(pg/ml)变化之间的关联分析。
[0052] 图19显示回归分析。hepcidin水平(口8/1111)(7-轴）和血衆红细胞生成素水平(1]11]1/ 1111)1(^)(1-轴）之间的二次回归曲线$ = 6.66，？<0.01，1?2:0.44(11 = 20))。
[0053]图20显示研究的第3和第6个月期间Klotho水平(pg/ml，log)的变化。可以观察到 与仪用ESA(实线）治疗的那些相比，接受组合治疗(ESA+PRC)组的随访期间（虚线)Klotho水 平较高：2.74±0.02 相对 2.57±0.02pg/ml(log)(p<0.01，F=ll-08,部分 Eta2:0.29)。
[0054] 图21显示TSI(%)和Kl〇th〇(pg/ml)水平之间的关联分析。在接受组合治疗的组(η = 20) (ESA+PRC)中可以观察到正性关联。在仅用ESA治疗的组(η = 8)中观察不到所述关联。 ESA:红细胞生成-刺激剂。PRC:帕立骨化醇。
[0055] 图22显示研究的第3和第6个月血浆红细胞生成素水平(mUI/ml)的变化。在接受组 合治疗的组(ESA+PRC) (n = 20)中可以观察到血浆红细胞生成素水平的显著增加，相比之 下，在仅用ESA治疗的组(n = 8)中观察到不显著的减少。
[0056]图23显示根据ESA的类型的红细胞生成素(mUI/ml)的中值水平的变化。可以观察 到，红细胞生成素水平的增加百分数在接受用帕立骨化醇(+PRC)的组合治疗的那些患者中 更大(与用AAE Neorecormon治疗的那些和用ESA CERA治疗的那些二者相比）。
[0057]图24显示仅用ESA治疗的患者组(n = 6)相对于接受组合治疗(ESA+PRC)的那些(η = 18)中血浆红细胞生成素(mUI/ml)和血红蛋白（g/dl)水平之间的关联分析。
[0058]图25显示接受组合治疗(ESA+PRC)的患者组和仅用ESA治疗的患者组中IV Fe补充 物(mg/月）的剂量变化。图表显示表达为中值土 SD的值。
[0059] 图26显示接受组合治疗的那些"5厶+?1?(：，灰线）：11.7±0.1，11.6±0.3和11.5± 0.2(g/dl)(p = 0.82，F = 0.19)相比，用ESA治疗的患者组(黑线）（n = 8)中分别在第0月、第3 月和第6 月的Hb水平（g/dl)的变化：12.0±0.3，11.3±0.3和11.5±0.3(8/(11)(? = 0.24，卩 =1.55)〇
[0060] 图27显示不用帕立骨化醇治疗的患者组中表达为中值土DE的Hb水平(g/dl)在第 0-3月（灰线）和第3-6月（黑线）期间的变化(0.73±1.3(^P-0.22±1.17g/dl，p = 0.25，n = 8)和在接受组合治疗的患者组(ESA+PRC)中的变化：（0.10 ± 0.14和0.10 ± 1.70g/dl，p = 0 · 99，n = 23) 〇
[0061] 发明详述
[0062] 本发明的一个目的是涉及帕立骨化醇在制造用于治疗炎性贫血的药物组合物中 的用途，其中要施用的帕立骨化醇的剂量包含5_10yg/周，优选要施用的帕立骨化醇的剂量 为lyg/天，并且更优选，要施用的帕立骨化醇的剂量是5yg，一周两次。备选地，本发明响应 描述帕立骨化醇，要以包含5-10yg/周的剂量施用，用于治疗炎性贫血。优选地，用于治疗炎 性贫血的要施用的帕立骨化醇的剂量是lyg/天，并且更优选，要施用的帕立骨化醇的剂量 是5yg，一周两次。
[0063] 在另一优选的实施方案中，帕立骨化醇可以以上述剂量，与至少一种红细胞生成-刺激剂组合使用。ESA的施用可以与帕立骨化醇的使用组合、同时或顺序。
[0064] 在另一优选的实施方案中，ESA选自以下各项的任一种中：ΕΡ0,第一代ESA:阿法依 泊汀（Epoetina alfa，CAS No: 113427-24-0) :Eprex，Epopen;倍他依泊汀（Epoetin beta， CAS No:1223 12-54-3) :Neorecormon;依泊汀S(Epoetin delta，CAS No:0261356-80-3): Dynepo和依泊汀ζ(CAS No:0604802-70-2);第二代ESA:达贝泊汀a(Darbepoetin alfa， Aranesp)(CAS No: 11096-26-7)和/或第三代ESAs:CERA: "连续红细胞生成素受体激活剂" (Mircera)〇
[0065] 在另一甚至更优选的实施方案中，用于本发明的优选的ESA选自以下各项:倍他依 泊汀、Neorecormon、依泊汀ζ、达贝泊汀α和CERA 〇
[0066] 本发明中所述的另一目标涉及药物组合物，其包含帕立骨化醇，所述帕立骨化醇 要以包含5-10yg/周的剂量，与至少一种ESA组合并且连同药用载体或赋形剂施用。
[0067] 在优选的实施方案中，要施用于需要其的患者的药物组合物中包含的帕立骨化醇 的剂量是lyg/天。在另一优选的实施方案中，要施用的帕立骨化醇的剂量是5yg，一周两次。 [0068]在另一优选的实施方案中，本发明的组合物中存在的ESA选自以下各项:ΕΡ0，第一 代ESA:阿法依泊汀（CAS: 113427-24-0) :Eprex，Epopen;倍他依泊汀（CAS: 122312-54-3): Neorecormon;依泊汀δ(CAS: 0261356-80-3):Dynepo和依泊汀ζ(CAS No: 0604802-70-2);第 二代ESA:达贝泊汀α(Aranesp)(CAS:11096-26-7)和/或第三代ESAs :CERA:"连续红细胞生 成素受体激活剂"（Mircera)，优选以下各项中的任一项:倍他依泊汀、Neorecormon、依泊汀 ζ、达贝泊汀α和CERA。
[0069] 本发明中公开的另一目标涉及之前描述的药物组合物，其特征在于其可以包含另 一活性成分。在更优选的实施方案中，所述活性成分优选，至少铁补充物。
[0070] 本发明中公开的另一目标涉及具有本发明全文中所述的帕立骨化醇剂量的药物 组合物在制造药物中的用途。备选地，本发明还涉及具有本发明全文中所述的帕立骨化醇 剂量的药物组合物，其用作药物。
[0071] 本发明中公开的另一目标涉及具有本发明全文中所述的帕立骨化醇剂量的药物 组合物在制造用于治疗炎性贫血的药物中的用途。备选地，本发明还涉及具有本发明全文 中所述的帕立骨化醇剂量的药物组合物，其用作治疗炎性贫血中的药物。
[0072] 在本文中使用时，术语"活性成分"，"活性物质"，"药物活性物质"，"活性成分"或 "药物活性成分"意为可能提供药理活性或在疾病的诊断、治愈、缓解、治疗或预防中的其他 不同作用，或影响人体或其他动物的结构或功能的任何组分。该术语包括在药物的制造中 促进化学变化，并且以提供特异活性或效果的预期修改时形式存在于其中的那些组分。
[0073] 可以配制本发明的药物组合物，用于以现有技术中已知的多种形式施用给动物， 并且更优选，哺乳动物，包括人。因此，它们可以不限于在无菌水溶液中或生物液体如血清 中。水溶液可以是缓冲的或未缓冲的，并且具有另外的活性或钝性组分。另外的组分包括用 于调节离子强度的盐，防腐剂(包括但不限于抗微生物剂、抗氧化剂、螯合剂和类似的），以 及营养物(包括葡萄糖、右旋糖、维生素和矿物质。备选地，可以制备组合物用于以固体形式 施用。可以将组合物与各种惰性载体或赋形剂组合，所述惰性载体或赋形剂包括，但不限 于，粘合剂如微晶纤维素、黄蓍胶或明胶;赋形剂如淀粉或乳糖;分散剂如藻酸或玉米淀粉； 润滑剂如硬脂酸镁;滑剂如胶体二氧化硅;甜味剂如蔗糖或糖质;或试剂如薄荷或水杨酸甲 酯。
[0074] 这样的组合物和/或其制剂可以以多种形式施用给动物，包括哺乳动物，并且，因 此，施用给人，包括，但不限于，腹膜内、静脉内、肌肉内、皮下、鞘内、心室内、口服、肠、肠胃 外、鼻内或皮肤。优选地，施用途径是口服或静脉内。
[0075] 用于获得治疗有效量的剂量取决于多种因素如，例如，哺乳动物的年龄、体重、性 另IJ、耐受…。在用于本说明书的意义中，表达〃治疗有效量〃涉及化合物的量;在本发明的情 况下，其涉及帕立骨化醇或附随的活性成分，或其盐、前药、副产物或类似物的量，或涉及其 组合，这产生所需要过，并且通常将通过所述前药、副产物和类似物固有的特性和获得的疗 效确定等。可以用于所述组合物的"药用辅料"，"赋形剂"和"载体"是本领域技术人员已知 的载体。
[0076] 术语"辅料"，"赋形剂"，"添加剂"或任意其同义词，涉及帮助本发明的任意活性成 分的吸收、分散或作用，稳定所述活性物质或在使药物一致或添加使其更令人愉快的味道 的意义上帮助制造药物的物质。因此，赋形剂可以具有将成分粘合在一起的功能如，例如， 淀粉、糖或纤维素，增甜功能，着色功能，药物的保护功能如，例如，将其与空气和/或潮湿隔 离，丸剂、胶囊或任何其他形式的表现的填充功能如，例如，磷酸氢钙，促进组分的溶解和它 们在小肠中的吸收的崩解功能，不排除本段中未提及的其他形式的赋形剂。
[0077] 术语"药用"涉及赋形剂被允许和评价从而其不破坏向其施用赋形剂的生物的事 实。此外，赋形剂必需是药学上适当的，即允许一种活性成分或多种活性成分的活性的赋形 剂，即，其必需与活性成分相容;在该情况下，活性成分是帕立骨化醇。
[0078] "药用"载体涉及医药板块中已知的物质或物质的组合，其用于制造施用的药物形 式并且，包括但不限于固体、液体、溶剂或润滑剂。
[0079] 载体，如赋形剂，是用于药物中以溶解本发明的任意化合物至某体积或重量的物 质。药用载体是惰性物质或对本发明的任意细胞具有相同作用的物质。载体的功能是促进 其他化合物的添加，允许改善的剂量给药和施用或给与药物组合物一致性和形状。
[0080] 本发明中公开的另一目标涉及治疗炎性贫血的方法，其特征在于将包含5-lOyg/ 周的帕立骨化醇的剂量施用给患有所述疾病的受试者，或涉及本发明的组合物，如本文全 文中所述的。
[0081] 在优选的实施方案中，本发明的方法特征在于要施用的帕立骨化醇的剂量是lyg/ 天。在另一优选的实施方案中，本发明方法的特征在于要施用的帕立骨化醇的剂量是5yg， 一周两次。
[0082] 在另一优选的实施方案中，本发明的方法特征在于帕立骨化醇，以前述剂量，可以 与至少一种ESA联合使用。在本发明的甚至更优选的实施方案中，ESA的施用可以与帕立骨 化醇的使用组合、同时或顺序。
[0083]在本发明的方法的另一优选的实施方案中，其特征在于ESA选自以下任一项:ΕΡ0， 第一代ESA:阿法依泊汀（CAS: 113427-24-0) :Eprex，Epopen;倍他依泊汀（043:122312-54_ 3):Neorecormon;依泊汀δ(CAS: 0261356-80-3):Dynepo和依泊汀ζ(CAS No: 0604802-70-2);第二代ESA:达贝泊汀a(Aranesp) (CAS: 11096-26-7)和/或第三代ESA: CERA: "连续红细 胞生成素受体激活剂"（MirCera)。在另一甚至更优选的实施方案中，优选的用于本发明的 ESA选自：倍他依泊汀、Neorecormon、依泊汀ζ，达贝泊汀α和CERA。
[0084] 术语"个体"或"受试者"，在说明书中使用时，涉及动物，优选哺乳动物，并且更优 选，人。术语"个体"或"受试者"不意在限制在任何方面，并且可以是任何年龄、性别和身体 状态。
[0085] 整个说明书和权利要求书中，措辞〃包含〃和其变化形式必需以包括的意义解释， 与包括的或详尽的意义如，例如，术语"包括"相对。即，术语"包含"必需以"包括，但不限于" 的意义解释，而术语"包括"必需以"包括并且限于"的意义解释。因此，措辞"包含"和其变化 形式不旨在排除其他技术特征、组分或步骤。
[0086] 对于本领域技术人员，本发明的其他目标、优势和特征将部分从说明书和部分从 本发明的实践部分推理。通过说明的方式提供以下实施例和附图，并且不旨在限制本发明。 实施例
[0087]方法：
[0088]为了评价在炎性特征的贫血中使用帕立骨化醇的益处，进行了三项不同的研究。 在第一项研究中，分析了用帕立骨化醇治疗患有炎性特征的贫血的患者的病理生理学益处 (研究A:MIR-EP0)。此外，进行了两项交叉研究，一方面证明，帕立骨化醇的最佳剂量(研究 B)，并且另一方面证明常规用于临床实践的两种维生素 D类似物（骨化三醇相对帕立骨化 醇）的差异(研究C)。
[0089] 研究描述：
[0090] a)研究 A(MIR-EP0 研究）：
[0091] 受控的预期研究，其中确定ESA剂量、Fe补充物剂量的变化，Fe、转铁蛋白、铁蛋白、 转铁蛋白饱和指数、血红蛋白水平和与炎性贫血相关的非常规标记的变化:hepcidin和IL-6以及与改善的与红细胞生成反应相关的激素的分析。评估血红蛋白的变化性。总共31患者 包括在该研究中。患者使用的ESA是倍他依泊汀(Neorecormon)和CERA〇
[0092] 该研究是实例和对照的受控的、观察的和分析的预测型研究。该研究持续六个月。 在前三个月，获得ESA剂量滴定，并且在剩余的三个月对应于维持阶段。本发明中所示数据 形成 MIR-EPO 石开究(EudraCT: 2009-015511-40) https ：//www. cl ini cal trial sregis ter. eu 的部分。MIR-EPO研究的设计评估用红细胞生成剂（依泊汀-β-Neorecormon或CERA)治疗的 患者。在所述患者中，分析用和不用帕立骨化醇的组之间的差异，由此本发明中所示结果与 以下组具体相关：
[0093] >用帕立骨化醇（帕立骨化醇+ESA)治疗的患者组，即组合治疗，和
[0094] >仅用ESA治疗的患者组。
[0095] 患者.所有患者在参与研究之前签署了知情同意书，其由当地的伦理委员会和西 班牙药品和医疗器械局（Spanish Agency of Medicines and Medical Devices)批准。总 共包括31名患者。选择的患者属于Palma deMallorca中的Hospital Universitario Son Espases(HUSE)的慢性透析单位（Chronic Dialysis Unit)和属于Policlinica Miramar的 慢性血液透析单位。该研究中包括的患者的基线特征在表1中显示。
[0096] 表1.研究A中包括的患者的临床特征。
[0097]
[0098]
[0099] 中值土 DE，中值(p25-p75)。Kt/v:透析剂量，nPCR:标准化的蛋白代谢率，TSI % :转 铁蛋白饱和指数，GSV:总体沉积速率，PTHi :甲状旁腺激素未触动的。AAE:红细胞生成素-刺 激剂，PRC:帕立骨化醇。根据需要，根据Student T-检验或Mann-Whi tney U-检验分析。
[0100] 研究选择标准：患者多18岁，在包括在本研究中之前用相同类型的滤器血液透析 三个月，KT/V彡1.2(根据Dauguirdas第二代技术），在包括在本研究之前，10.5至12g/dl的 Hb浓度至少持续十二周，在开始研究前用稳定剂量的ΕΡ0(β-依泊汀)+/-1000UI初步治疗十 二周，转铁蛋白饱和彡20 %并且血清铁蛋白水平> 100ng/ml。
[0101] 研究排除标准：IV级心力衰竭（Ν Υ Η A)，研究期间活动性出血经历（a c t i v e bleeding episode)或输血史，贫血的非肾性原因，赘生物，叶酸或维生素 B12缺乏，血红蛋 白病变，红细胞溶解，用红细胞生成素治疗继发的纯红细胞再生障碍，急性或慢性感染或有 症状的或不受控的炎性疾病，需要暂停人重组EPO(hrEPO)的控制不佳的高血压(ΗΤΑ)，免疫 抑制剂伴随的利用不受控血红蛋白的治疗，血小板病和/或髓质发育不全。
[0102] ESA剂量调节方案:通过在两个治疗组中基于每月确定血细胞计数 (haematimetry)，在开始治疗后四周根据方案调节ESA的剂量，评估ESA的剂量，或之前如果 临床或分析上需要，延长研究期24周（图1).
[0103] ESA的剂量将的根据以下参数增加：
[0104] 〇25%，如果Hb的减少产生<2g/dL或如果Hb彡9并且<llg/dL。
[0105] 〇50%，Hb的减少产生彡2g/dL或如果Hb<9g/dL。
[0106] ESA的剂量将根据以下参数降低：
[0107] 〇25%，如果Hb的增加产生彡lg/dL或如果Hb水平在12至13g/dL之间。
[0108]〇50%，如果存在Hb的增加>2g/dL。
[0109] 将暂时暂停一个月并重新引入，减少施用的ESA的最低剂量的25%，如果Hb>14g/ dL〇
[0110] 为了维持对继发性甲状旁腺功能亢进的安全和适当的治疗，可以在需要它的那些 患者中起始利用帕立骨化醇的治疗;然而，这将被认为是研究排除标准。
[0111] 铁补充物的施用将总是静脉内的，旨在维持转铁蛋白饱和指数(TSI % )大于20%。
[0112] 分析确定:在HUSE的中心实验室中分析所有血液样品，应用临床实践中常规使用 的方法：
[0113] 〇Hb:在透析期之前基于每月确定血红蛋白并对应于平日。样品的分析使用流式 细胞术(CELL-DYNSappll i re⑧-Abbott)在HUSE的中心实验室进行。
[0114] OKlotho :人可溶α-Klotho测定试剂盒-IBL。使用两种类型的高特异性抗-人 Klotho抗体(67G3和91F1)的ELISA(酶联免疫吸附测定)夹心类型。使用四甲基联苯胺(TMB) 作为染色剂（chromogeneous agent)。
[0115]〇hepcidin:DGR hepcidin激素原ELISA试剂盒。利用抗-Pro-hepcidin(多克隆） 抗体的竞争型ELISA(酶联免疫吸附测定）。
[0116] 〇IL-6:Quantikine ELISA人IL-6免疫测定。使用针对鼠单克隆和多克隆IL-6的 抗体的ELISA(酶联免疫吸附测定)夹心型。
[0117] ?红细胞生成素 :Quantikine IVD ELISA人红细胞生成素免疫测定。利用针对人 重组红细胞生成素的鼠单克隆和兔多克隆抗体的ELISA(酶联免疫吸附测定)〃DAS〃夹心型 (双抗体夹心）。
[0118] 非常规炎性参数在研究的第3和第6个月确定，由于这样的事实，认为研究的前三 个月用于ESA剂量滴定，并且后三个月用于维持阶段，如之前所述的。如在血液计数测定的 情况下，在周中透析期之前进行提取。
[0119] 生物样本库：为了分析炎性贫血标记：IL-6、hepcidin、红细胞生成素和血衆 Klotho水平，将根据HUSE的生物样本库中的方案获得和储存的样品回收(Code :PNT/BB/PA/ 000.01)，并且其对应于第3和第6月。
[0120] b)研究 B:
[0121]设计以评估与ESA的使用相关联的骨化三醇和帕立骨化醇之间的差异的交叉研 究，二者都用于治疗继发性甲状旁腺功能充进。包括来自Palmade Mallorca中的Hospital Universitario Son Espases(HUSE)的慢性透析单位和来自Policlinica Miramar的慢性 血液透析单位的总共92名患者。总共31名患者用骨化三醇治疗，并且总共61名患者用帕立 骨化醇治疗。分析的ESA是倍他依泊汀(Neorecormon) 〇
[0122] 研究B中包括的患者的临床特征在表2中显示。
[0123] 表2.研究B中包括的患者的临床特性。
[0124]
[0125] Hb:血红蛋白，TSI:转铁蛋白饱和指数，PTHi :甲状旁腺激素未触动的。中值土DE， 中值(p25-p75)。
[0126] c)WEC：
[0127] 设计以评估与较强红细胞生成反应相关的帕立骨化醇剂量(yg/周）的分布的交叉 研究。即，目的是除了评估帕立骨化醇的剂量以预测Hb水平(g/dl)和鉴定与10至12g/dl范 围内的某一 Hb水平(所述水平被认为是最佳的)相关的帕立骨化醇的剂量之外，评估帕立骨 化醇的剂量(yg/周)相对于ESA的剂量(UI/周)预测能力。
[0128]总共58名患者包括在该研究中。分析的ESA是倍他依泊汀(Neorecormon)。所述患 者的临床特性显示在表3中。所述表3还显示用ESA治疗的患者组和接受组合治疗(ESA+帕立 骨化醇）的那些之间的比较结果。
[0129] 表3.包括在研究C中的患者的基线特性。
[0130]
[0131] 中值土DE，中值(P25-P75).PTHi:甲状旁腺激素未触动的，TSI:转铁蛋白饱和指 数，Hb:血红蛋白。
[0132] 统计分析:获得的结果表示为中值±DE，根据需要其表达为百分数。使用Student T-检验或Mann-Whitney U-检验，根据它们的分布进行量变项之间的比较。卡方检验或费舍 尔精确检验(Fisher's Exact Text)用于比较量变项。整个随访时间再现的平均值之间的 比较使用Student T-检验对于相关样品或使用Wilcoxon' s检验，根据它们的分布，调节对 于多次比较的显著性点来进行。整个研究中的研究分支中的变量的改变使用再现测量的线 性模型分析，利用之前的对数变换以保证样品的正常分布。在未获得充足的标准化分布的 情况下，将使用非参数方法。对于相关数据对之间的多次比较，将使用邦弗朗尼校正 (Bonferroni Correction)。统计分析将使用用于Windows的统计软件SPSS 18.0进行。
[0133] 因为使用两种不同类型的ESA(倍他依泊汀和CERA)，为了将关于对于这些药物的 需求的结果均匀，将ESA的剂量转变为其百分数值，其中剂量的100 %对应于零点(第0月）。
[0134] 用于获得改善的红细胞生成反应和稳定血浆Hb水平的帕立骨化醇的最佳剂量(从 研究C中获得的数据）。
[0135] 为了确定获得最佳Hb水平所需的最适当的剂量和减少对ESA的需要，在研究C的患 者组中Hb水平、ESA的剂量和帕立骨化醇的剂量之间进行回归分析（图2)。如可在所述图2中 观察到的，包含5至10yg的剂量与降低的对ESA的需要相关。该趋势基于增加的帕立骨化醇 的剂量改变，由此，根据该回归模型，高于l〇yg/周的帕立骨化醇的剂量的施用预示较好的 ESA的应用。
[0136] 基于分析帕立骨化醇的剂量和Hb水平之间的关系，回归分析表明，在包含5至10μ g/周的剂量范围内，Hb水平在10至12g/dl之间（图3)，被认为是该患者组中对于Hb水平的最 佳的值(研究C)，由需要或不需要ESA得到。
[0137] 因此，用于获得理想的10至12g/dl的血浆Hb水平的最佳帕立骨化醇剂量(在患有 炎性贫血的患者的治疗中随附对ESA的较少需要），在包含5至10yg/周的范围内。
[0138] 此外，在研究C中包括的患者组中评估Hb水平高于10g/dl的可能性，根据目前的指 导原则，其可以被认为是其中不需要施用ESA的水平，观察到，存在高于或等于10g/dl的Hb 水平的可能性，相对于仅用ESA治疗的那些，在接受组合治疗（ESA+PRC)的患者中高六倍 (73%相对于27%，p<0.01，X 2: :7.91，0R:6.1(IC 95% :1.6-23.38)。
[0139] 此外，基于分析接受组合治疗(ESA+PRC)的患者组(研究A)，与仅用ESA治疗的患者 组相比，在所述组中观察到与较高Hb水平的显著关联。此外，尽管接受少45%剂量的ESA，仍 然观察到所述益处，如表1和4中所示的。
[0140] 表4.与仅用ESA治疗患者的相比，在接受组合治疗(ESA+PRC)的患者中的Hb水平。
[0141]
[0142]
[0143] (*): Student T-检验，（林）：曼-惠特尼U-检验，ESA:红细胞生成-刺激剂，PRC:帕 立骨化醇。
[0144] 每周一至3次向透析患者施用帕立骨化醇，同时施用使用的具体ESA，由此，联合施 用在这些患者的通常治疗方案中不会产生困难或改变。帕立骨化醇的剂量范围包括5yg/周 的剂量。由于由帕立骨化醇呈现的，与其他维生素 D的激动剂，如骨化三醇相比，改善的关于 钙-磷代谢的性质，这些剂量将允许其用于患有贫血而不患有CKD的患者，并且还由于与动 态骨疾病的产生相关的PHT激素水平的过度抑制将不会发生，其会是对于施用帕立骨化醇 的重要安全性方面。即，本发明建议的剂量范围可以安全地用于患有CKD和继发性甲状旁腺 功能亢进的患者，和未患有CKD或继发性甲状旁腺功能亢进，仅呈现炎性贫血的患者。
[0145] 帕立骨化醇和骨化三醇之间的比较分析(研究B)。
[0146] 为了确定用骨化三醇治疗是否能够导致在用帕立骨化醇治疗中获得的相同结果， 分析研究B中包括的患者组(表2)，其中一组用帕立骨化醇治疗(n = 61)并且另一组用骨化 三醇治疗(n = 31)。
[0147] 如图4中明确显示的，用帕立骨化醇治疗的患者组需要约4000UI/周的ESA剂量，而 用骨化三醇治疗的患者组需要9000UI/周，以控制继发性甲状旁腺功能亢进(p = 0.002.曼- 惠特尼检验）。
[0148] 此外，还分析两个患者组之间Hb水平的关联（帕立骨化醇相对骨化三醇），并且如 可在图5中观察到的，用帕立骨化醇治疗的患者组就用骨化三醇治疗的患者组（11.10 土 1.16)而言显示较高册水平（11.89±0.13)(口 = 0.007)。
[0149] 因此，这些结果表明与使用骨化三醇相比，使用帕立骨化醇与降低的对ESA的需求 相关。还可以观察到使用帕立骨化醇和较高Hb水平之间的关联，而用骨化三醇治疗的那些 患者中的平均Hb水平显著较低。在两组之间未观察到继发性甲状旁腺功能亢进程度的显著 差异;然而，用帕立骨化醇治疗的那些患者具有较高TSI ( % )水平，尽管在研究时接受较低 剂量的静脉内Fe，如下表(表5)中所不：
[0150] 表5.
[0151]
[0152] PTHi :甲状旁腺激素未触动的，TSI:转铁蛋白饱和指数。
[0153] 这些结果表明两种维生素 D类似物之间的差异，其中与骨化三醇相比，帕立骨化醇 关于ESA需求呈现改善的性质，具有较高Hb水平，和改善的铁动力学模式。
[0154] 接受组合治疗的患者组和仅用ESA治疗的患者组中的ESA需求的分析(研究A)。
[0155] 获得的数据属于MIR-EP0研究(研究A)，其之前详细描述(表1)。
[0156] 对于第3和6月研究中包括的31名患者中ESA剂量的变化百分数分别是：94± 8 % (76-112%)和93± 11 % (69-116% )(p = 0.87)，该结果表明，关于施用的ESA剂量，所述患者 是稳定的。
[0157] 静脉内补充铁（IV Fe2+)，作为对红细胞生成剂的需求的主要预测者，显示36土 14% 的 ESA 剂量的平均减少（1095%:5-66%)(口 = 0.02)(图6)。
[0158] 用和不用帕立骨化醇治疗的患者组中ESA需求的变化的比较分析表明就用帕立骨 化醇治疗的患者组(n = 8;p = 0.39，F= 1.09，部分Eta2:0.26)而言，用帕立骨化醇的组中的 显著增加 (n = 18，p = 0·01，F = 4·89，部分Eta2:0·22)(图7)。
[0159] 为了确定ESA的变化是否独立于用铁(Fe2+)治疗，重复接受静脉内Fe(IV Fe)补充 物的患者亚组(η = 25)中的ESA需求变化的分析。获得的结果表明，在研究的第6个月中，用 帕立骨化醇治疗的患者组使用低24%剂量的ESA(图8)。因此，与接受ESA+PRC的组合治疗的 亚组（n=18) :3·00±0·0至2·66±0·18和2·42±0·21(F = 4·891，p = 0·01，部分Eta2:0·22) 相比，在研究期间，用ESA治疗的亚组(η = 7)显示从3.00 ±0.0至2.91 ±0.05和2.70 ±0.28 (UI/周，log)的剂量减少(F= 1 · 09，ρ = 0 · 40，部分Eta2:0 · 30)。
[0160] 转铁蛋白饱和指数(TSI)的变化的分析(研究A)。
[0161] 研究期间，研究A中包括的患者中平均TSI水平（％ )的变化在第0月，第3和第6月分 别是：30.5±15,30.0±13和29±17。
[0162] 基于分析用和不用帕立骨化醇的两个患者组之间的变化，可以观察到，在不用帕 立骨化醇治疗的组的患者中TSI水平较高（图9)。
[0163] 在确认未施用铁与TSI水平的减少相关后，并且为了独立地确定用和不用帕立骨 化醇的患者组之间TSI水平的行为中的铁吸收，评估两组(包括仅用IV Fe治疗的那些)之间 TSI水平的变化(n = 25)。结果表明，与在研究的开始显示的水平相比，不用帕立骨化醇的组 在研究的最后显示较低TSI水平，而与研究的开始的水平相比，利用帕立骨化醇的组在研究 的最后显示较高的TSI水平（图10)。如可以在所述图10中观察到的，在不用帕立骨化醇治疗 的患者组（n = 7)中第0月、第3和第6月中的平均TSI(%)是34±19,31±15和29±9卬= 1.05，p = 0.41)并且在用帕立骨化醇治疗的患者组(n=18)中分别是25±6,24±5和30±19 (F = 0 · 92，p = 0 · 41) 〇
[0164] 应该注意，维生素 D缺乏与贫血的风险相关，由此，假设补充以维生素 D或其类似 物，可能与明确的有益效果相关;然而，观察到hidroferol (骨化二醇）（维生素 D的生物活性 形式）的作用相对于TSI不是有益的。此外，观察到，用骨化二醇治疗的患者在研究的最后(6 个月）呈现较低的TSI水平（图11)。如可以在所述图11中所观察到的，与不用hidrof ero 1的 患者组：31±15,25±8和35±22(F=l·38，p = 0·26，部分Eta2:0·09)相比，在用hidroferol 治疗的患者组中存在显著的TSI水平（％ )的变化：29 ±12,33 ±14和25 ±9(F = 3.33，p = 0.04,部分Eta2:0.17)。解释将是由于维生素 D产生的钙吸收导致的小肠铁吸收缺陷。观察 到较高水平的25(0H)维生素 D与较低的TSI值（％)相关（图11)。该生理学特性可以由骨化三 醇共有，这将部分解释帕立骨化醇和骨化三醇之间的比较研究中所到观察的（研究B)。然 而，该不希望的对TSI的作用在使用帕立骨化醇的情况下将受到控制，因为其化学结构赋予 较低的小肠 Ca2+吸收能力，从而避免小肠铁吸收的减少。
[0165] 就仅用ESA治疗的患者组而言，接受组合治疗(ESA+PRC)的患者组中铁水平变化的 分析(研究A)。
[0166] 在研究的第0月、第3和第6月中的铁(Fe2+)水平：70 ± 28，68 ± 30和65 ± 32yg/dl (F =0.21，p = 0.80)。在用和不用帕立骨化醇的组之间的分析中，观察到不用帕立骨化醇的组 (n = 8)呈现以下平均值：78±40,70±36和64±18以8/(11$ = 2.82，？ = 0.13)并且在利用帕 立骨化醇的组（n = 23)中：68±23,68±28和66±37以8/(11$ = 0.01，口 = 0.98)。
[0167] 用IV Fe补充物治疗的患者（二者均属于不用或用帕立骨化醇的组）中Fe2+水平的 变化的分析(n = 25)显示在图12中。如可以在所述图12中观察到的，不用帕立骨化醇治疗的 患者亚组(11 = 7)之间的分析呈现以下平均值：79±43,67±37和64±2(^8/(11(? = 2-03，卩= 0.22)并且利用帕立骨化醇的组（11=18):61±16,57±14,68±374 8/(11(卩=0.80，？= 0.46)〇
[0168] 整合结果，可以得出结论，尽管大体平均显示血浆Fe2+水平的向下趋势，该减少由 不用帕立骨化醇治疗的那些患者中存在的减少确定。因此，在研究的最后可以观察到的用 帕立骨化醇治疗的那些患者中Fe 2+的增加将解释在该亚组中观察到的TSI( % )的增加，因为 Fe2+与TSI(%)具有正性关联。
[0169] 血浆铁蛋白水平的变化的分析(研究A)。
[0170] 研究A中包括的患者组中显示的结果表明整个研究中铁沉积的减少，其显示以下 值：在第〇月、第3和第6月分别为815±469,744±435和598±320邱/1111$ = 5.63印<0.01， 部分E t a2:0.15)。对于仅用E S A治疗的患者组(η = 8)的分析也观察到铁蛋白水平的减少 (650±373,867±558 和 500±271(ng/ml)，F = 8·65，p = 0·01，部分Eta2:0·74)，以与接受组 合治疗(ESA+PRC)的患者组(对于第0月、第3和第6月呈现以下平均值:873 ±492，701 ± 389 和632±334(ng/ml)，F = 8,29，p<0·01，部分Eta2:0·41))中相同的方式(n = 23)(图13)。
[0171] 不同炎性标记的表达分析(研究Α)。
[0172] 白细胞介素-6(IL_6)水平的变化。
[0173] 整个研究中IL-6水平（pg/ml，log)不改变（0 · 89±0 · 46和0 · 91 ±0 · 83 ;p = 0 · 83，F = 0·04)〇
[0174] 接受组合治疗(ESA+PRC)的组相对仅用ESA治疗的那些之间的比较分析不表明随 访时间期间的变化，尽管接受利用帕立骨化醇的组合治疗的组呈现较低水平的该细胞因 子。
[0175] 由于关于影响这些标记的变化的因素知之甚少，根据PTHi和GSV值调节统计模型。 获得的结果显示两组中的相似变化，在接受组合治疗的组中呈现较低IL-6水平（图14)。
[0176] hepcidin/K 平的变化。
[0177] 研究期间的平均hepcidin值是：2·72±0·57相对2·62±0· 45pg/ml，log (F = 0.67，p = 0.42)。在不用帕立骨化醇的患者组中，在研究的最后观察到hepcidin水平的减少 (2.82±0.12相对2.50±0.16? 8/1111，1(^，？ = 0.03^ = 7.76)，并且在利用帕立骨化醇的患 者中，变化是2.62±0.17相对2.69±0.12，？ = 0.95^ = 0.00)。在两组之间未观察到该促炎 性标记的平均值的显著差异(ESA相对PRC+ESA: 2.66±0.16相对2.68±0.1 lpg/ml，log(p = 0.91)(图 15)。
[0178] 基于进行根据PTHi和GSV水平调节的比较分析，观察到在研究的第3和第6个月的 血浆hepcidin的平均值，在用ESA治疗的患者组和用ESA+PRC治疗的组中以相似的方式变化 (图16)。考虑到研究的所述阶段被认为是维持阶段，因为所述维持阶段(第3至第6月）期间 的hepcidin水平变化与观察的血红蛋白水平的变化反向相关的事实，在研究的第3和第6个 月两个治疗组中该参数的相似的变化是重要的（图17)。在接受帕立骨化醇的组中的红细胞 数的变化中也观察到所述反向关联;然而，在不接受帕立骨化醇的患者组中不存在该关联 (图 18)。
[0179] 这些结果证实用帕立骨化醇治疗的益处，因为hepcidin水平的主要决定因素是血 浆红细胞生成素的浓度，如通过在研究的最后进行的hepCidin(pg/ml)和红细胞生成素 (mU/ml)(log)水平之间的回归分析的方式观察到的（图19)。
[0180] 此外，该研究表明在仅用ESA治疗的患者和接受组合治疗(ESA+PRC)的患者中以相 似的方式减少的hepcidin水平，尽管后者接受较低剂量的ESA。还有趣地注意到，在接受组 合治疗的患者组中，h印cidin水平的降低与较高的Hb水平相关，这代表适当的生理学反应。 [0181]此外，本发明表明hepcidin水平怎样直接与铁蛋白水平相关(在接受组合治疗的 患者中（r = 0.55，p = 0.03)，由此，由于组合治疗造成的，不是基于高剂量的ESA的铁蛋白水 平的减少，将具有不同的组合治疗效果，至今在现有技术没有描述，这在于Fe 2++降低的组织 过载（导致高血衆铁蛋白水平），由此避免了其相关副作用（Garcia-Y6benesl，等人， NeurochemInt.2012Dec:61:1364_9;Gujja P，等人，J Am Coll Cardiol.2010Sep:56: 1001-12)。
[0182] 可溶性血衆Klotho水平的变化。
[0183] 获得的结果揭示整个研究中Klotho水平的显著减少，分别表示在第3和第6月的平 均值：2·72±0·14至2·66±0·14pg/ml，log(p<0·01，F=12·74，部分Eta 2:0·31)。
[0184]仅用ESA治疗的患者组相对接受组合治疗(ESA+PRC)的患者组之间的比较分析表 明在随访时间期间两个患者组中的Klotho水平(pg/ml)(log)的减少(第3和第6月之间）。接 受组合治疗的组中的Klotho水平是：2 · 59 ±0 · 10至2 · 55 ±0 · 09pg/ml (log) (p = 0 · 22，F = 1.77,部分Eta2:0.20)，相对而言在仅用ESA治疗的组中获得的为2.77 ±0.12至2.70 土 0.14pg/ml(log)(p<0.01，F=11.08，部分Eta2:0.36)。然而，尽管不用帕立骨化醇的患者 组的水平减少，还观察到在接受组合治疗的组中平均Klotho水平较高：2.74±0.02相对 2·57±0·02pg/ml(log)(p<0·01，F=ll·08，部分Eta 2:0·29)(图20)。
[0185] 此外，还揭示了在接受组合治疗（ESA+PRC)的那些患者中第3和第6月中TSI和 Klotho值的变化的正性关联，而在仅用ESA治疗的那些患者中未观察到所述关联(图21)。
[0186] 对研究的第3和第6个月之间的Klotho水平的变化和游离铁的存在之间进行关联 分析，这表明在接受组合治疗的那些患者中统计学显著( ？<0.01^ = 0.60，11 = 20)，而仅用 ESA治疗的那些患者中未显著关联(r = 0.31，p = 0.45，n = 8)。
[0187] 因此，显示的结果表明，在接受组合治疗的那些患者中较高的血浆Klotho水平与 较高水平的游离血浆铁和改善的TSI ( % )相关，这确定较低的红细胞破坏(抑制红细胞凋亡 (eryptosis))率，并且此外，其将与用于在骨髓水平产生红细胞的较高能力相关。
[0188] 血浆红细胞生成素水平的变化的分析(研究A)。
[0189] 患有CKD的患者中贫血发展的主要原因之一源自肾功能的恶化相关的继发性红细 胞生成素水平的减少。因为肾是负责红细胞生成素合成的主要器官，较低剂量的红细胞生 成素的施用会导致该激素的血浆水平的合理减少。在现有技术中，维生素 D或其类似物的施 用与降低的对红细胞生成素的抗性相关;然而，从未评估利用所述化合物治疗，除了减少 ESA需求之外，引起内源红细胞生成素合成的增加。
[0190] 就此而言，本发明表明，就仅用ESA治疗的患者中获得的值而言，接受组合治疗 (ESA+PRC)的患者组中血浆红细胞生成素的增加，第3和第6月的平均值分别是：10.1 mUI/ml (4.96-16.81111]1/1111)和18.11111]1/1111(8.2-26.11111]1/1111)(口 = 0.01)(图22)。如在所述图22中观 察的，第3至6月不用帕立骨化醇的患者组中的平均ΕΡ0值是：14.5(4.7-19)至13.3(10-21) mUI/ml(p = 0.46)，并且在利用帕立骨化醇的组中，值从8.6(4.6-16.7)增加至20.2(7.2- 33.6)mUI/ml(p = 0.02)〇
[0191] 由于在研究期间，使用两种不同形式的ESA，根据各个患者组接受的ESA的类型 (Neorecormon和CERA)并且与用或不用帕立骨化醇治疗相关，次级分析红细胞生成素水平 的变化（图23)，观察到在两组中，帕立骨化醇的联合使用与血浆红细胞生成素水平的较高 百分数值相关。
[0192] 为了评估血浆红细胞生成素水平的增加的作用，进行血浆红细胞生成素水平的变 化和血红蛋白水平的变化之间的关联分析，观察到，在接受组合治疗(ESA+PRC)的那些患者 中根据预期的生理学反应观察到正性关联;然而，显著地，在仅用ESA治疗的组中观察到负 性关联，表明，通过增加 ESA的剂量来增加红细胞生成素水平可能不会需要红细胞生成反应 的改善(图24)。
[0193] 不用和用帕立骨化醇治疗的患者组之间IV Fe剂量的变化的分析(研究A)。
[0194] 在研究期间未观察到IV Fe的剂量的变化（图25)。不用帕立骨化醇的组接受113 土 2211^，75±25和100±4611^/周（？ = 0.20^ = 2.091)，而用帕立骨化醇的组的变化是96±13， 109±20 和 96±19(p = 0.64，F = 0.43)。
[0195] 用或不用帕立骨化醇治疗的患者组中血红蛋白水平稳定性的分析(研究A)。
[0196] 整个MIR-EP0研究(研究A)中的Hb水平不显著改变，观察到它们的变化在用ESA治 疗的组相对于接受组合治疗(ESA+PRC)的那些之间是不同的，如可以在图26中观察的。
[0197] 如之前提及的，血红蛋白变化性与用ESA治疗的患者中不明显的但较高的死亡率 相关。就此而言，在两个患者组中的整个研究中分析Hb水平变化性。结果表明，相对于仅用 ESA治疗的那些，该变化性在接受利用ESA和帕立骨化醇的组合治疗的那些患者中较低（图 27)。所述图表明，在用ESA治疗的患者组(n = 8)中，第0-3月（灰线)和第3-6月（黑线)之间的 Hb水平是:0.73± 1.30和-0.22± 1.17(p = 0.25)，并且在接受组合治疗的患者组(n = 23)中 在第0至3月和第3至6月之间分别是:0.10±0.14和0·10±1·70(ρ = 0·99)。
[0198] 接受组合治疗的患者组中血红蛋白值的该显著稳定化程度隐含地需要迄今未分 析的作用，并且其在红细胞生成反应中会具有特别的兴趣。如果，如我们观察的，ESA和帕立 骨化醇的组合使用与改善的Hb水平相关，Hb的不受控增加和，明显的，红细胞水平会产生对 健康有害的红细胞增多症(polyglobulia)和粘滞性过高。
[0199] 基于接受组合治疗(ESA加上帕立骨化醇）的那些患者相对用ESA治疗的那些中Hb 水平的平均变化的分析，第〇至3月和第3至6月之间包含的变化之间观察到反向线性关联(r = -0.57，P = 0.004)，即观察到，在第三个月相对于第0月增加其平均Hb水平，相关联地，在 研究的第3和第6个月之间减少它们的平均血红蛋白水平的那些患者。
[0200] 因此，结果表明，在接受组合治疗的患者组中使用帕立骨化醇，产生对血红蛋白水 平的严格控制，由此在该条件下，可能考虑，如本发明中所表明的，通过使用帕立骨化醇，维 生素 D受体的选择性激活，在炎性贫血的治疗中必不可少。
[0201] 本发明中显示的所有结果证明，用帕立骨化醇治疗对铁循环具有有益作用，所述 有益作用与炎性细胞因子和hepcidin水平的最佳性质(profile)相关，这相应与组织铁沉 积的更好使用相关。此外，较低hepcidin水平与高Hb水平和较高红细胞数相关，该反向关联 出现在用帕立骨化醇治疗的那些患者中，并且与归因于h印cidin的性质一致;然而，在在本 发明中所示的数据中，在hepcidin水平的减少和未用帕立骨化醇治疗的患者中红细胞数的 假设的增加之间未观察到关联，这提示在该患者组中hepcidin减少的生理学阻断现象。还 观察到减少TSI，尽管IV Fe的剂量增加(其加入以减少铁蛋白水平），导致我们得出结论：由 于该患者组需要的较高剂量的ESA(相对于用帕立骨化醇治疗的组)导致的增加的红细胞生 成活性造成较高的铁吸收。
[0202] 相反，在用帕立骨化醇治疗的患者组，观察到hepcidin水平和红细胞数，以及TSI 水平的增加之间的反向关联，尽管接受较低剂量的IV Fe(其加入以减少铁蛋白水平），表明 内源性铁供应的存在，即细胞内铁沉积的适当的运用，同时维持持续的血浆血红蛋白水平。 [0203]还应该注意，接受帕立骨化醇的患者组中的hepcidin水平呈现与仅用ESA治疗的 组(需要较高剂量的ESA的组)相似的变化。由于如整个本发明中表明的，这是引起hepcidin 表达水平的抑制的血浆红细胞生成素水平，这由接受帕立骨化醇的那些患者中的红细胞生 成素水平的增加调节。
[0204]此外，用帕立骨化醇治疗的那些患者中较高Klotho水平的存在可以是炎性贫血的 治疗中的新的性质。已经描述了，在患有疾病如CKD、铁缺乏、红细胞生成素缺乏和，在动物 实验水平Klotho缺乏的患者中的红细胞，与称为红细胞凋亡的过早死亡过程相关。观察到 Klotho水平与血浆铁水平正相关。
[0205]在接受组合治疗的患者的比较分析中，在血浆铁和Klotho水平的变化之间有直接 关联，而在不接受帕立骨化醇的组中未观察到该关联。
[0206]使用ESA表明，相对不用帕立骨化醇的组，用帕立骨化醇治疗的组需要较少剂量的 红细胞生成剂以维持相似的血浆Hb水平。该作用独立于铁补充物的施用，如在研究中观察 的。血浆红细胞生成素水平的确定表明，用帕立骨化醇治疗的那些患者怎样随时间升高其 血浆水平。该作用独立于ESA的施用和其剂量，如在该患者组中精确地，施用的剂量较低。该 现象的解释可能与血浆红细胞生成素水平的较少排除有关，或者，似乎更可能地，与其较高 的内源合成有关。
[0207]接受组合治疗的患者组中平均Hb水平的变化显示所述分子的非常显著的稳定性， 并且从未由其他治疗描述，观察到第0月至第3月的Hb水平的变化程度与研究的第3至第6个 月观察到的变化程度之间的显著反向关联，从而赋予用帕立骨化醇治疗对红细胞生成的调 节作用。
[0208] 如可以在本发明中所示的结果中观察到的，在不接受帕立骨化醇的患者组中，铁 剂量的增加(第3月至第6月）与Hb水平的显著增加或与TSI的增加不相关;此外，根据获得的 结果，ESA剂量的增加和血浆红细胞生成素水平的相应增加，可能与改善的相对Hb的反应不 相关。甚至似乎其可能导致较低的血红蛋白水平，由此，因为其较低的有效治疗，在该患者 组中治疗贫血受限。相反，帕立骨化醇的使用与优化的铁吸收，红细胞生成素水平的增加和 与其适当的反应相关。
[0209] 综上，抗炎性质，连同接受帕立骨化醇的患者中红细胞生成素水平的增加，作为优 化的铁吸收和红细胞生成剂需求的减少的结果，赋予其在患有炎性特征的贫血的患者中作 为辅助治疗的令人感兴趣的作用。
【主权项】
1. 帕立骨化醇在制造用于治疗炎性贫血的药物组合物中的用途，其中包含5-l〇yg/周 的要施用剂量的帕立骨化醇。2. 根据权利要求1所述的帕立骨化醇的用途，其中要施用的帕立骨化醇的剂量是lyg/ 天。3. 根据权利要求1所述的帕立骨化醇的用途，其中要施用的帕立骨化醇的剂量是5yg每 周两次。4. 根据权利要求1至3中任一项所述的帕立骨化醇的用途，所述帕立骨化醇与至少一种 红细胞生成刺激剂组合。5. 根据权利要求4所述的帕立骨化醇的用途，其中所述红细胞生成刺激剂从以下选择： EPO，选自以下任一项的第一代红细胞生成刺激剂:阿法依泊汀、倍他依泊汀和依泊汀δ ;第 二代红细胞生成刺激剂和/或第三代红细胞生成刺激剂。6. 根据权利要求4至5中任一项所述的帕立骨化醇的用途，其中所述红细胞生成刺激剂 选自以下任一项:ΕΡΟ、倍他依泊汀、Neorecormon、Dynepo、达贝泊汀α和/或CERA〇7. 药物组合物，其包含帕立骨化醇，联合至少一种红细胞生成刺激剂并且连同药用载 体或赋形剂，所述药物组合物包含5-10yg/周施用的剂量的帕立骨化醇。8. 根据权利要求7所述的药物组合物，其特征在于帕立骨化醇的剂量是lyg/天。9. 根据权利要求7所述的药物组合物，其特征在于帕立骨化醇的剂量是5yg每周两次。10. 根据权利要求7至9所述的药物组合物，其中所述红细胞生成刺激剂从以下选择： EP0，选自以下任一项的第一代红细胞生成刺激剂:阿法依泊汀、倍他依泊汀和依泊汀δ;第 二代红细胞生成刺激剂和/或第三代红细胞生成刺激剂。11. 根据权利要求7至10中任一项所述的药物组合物，其中所述红细胞生成刺激剂是： ΕΡ0、倍他依泊汀、Neorecormon、Dynepo、达贝泊汀α和/或CERA。12. 根据权利要求7至11中任一项所述的药物组合物在制造药物中的用途。13. 根据权利要求7至11中任一项所述的药物组合物在制造用于治疗炎性贫血的药物 中的用途。
【文档编号】A61K38/18GK106061498SQ201580007824
【公开日】2016年10月26日
【申请日】2015年1月16日
【发明人】米格尔·乔瓦尼·乌里奥尔里韦拉
【申请人】米格尔·乔瓦尼·乌里奥尔里韦拉