利妥昔单抗诱导疗法继而醋酸格拉替雷疗法
【专利说明】利妥昔单抗诱导疗法继而醋酸格拉替雷疗法
[0001] 本申请要求2013年3月12日提交的美国临时申请号61/778,016的权益，其全部 内容特此W引用的方式并入本文中。
[0002] 在本申请通篇提及多个公开案。为了更充分地描述本发明所设及的现有技术水 平，运些出版物的公开内容特此W其全文引用的方式并入本申请中。
【背景技术】
[0003] 多发性硬化是折磨北美大约400, 000人的中枢神经系统（CN巧的慢性发炎性疾 病。疾病一般在年龄=十或四十岁时发病，其中超过50%的患者在20与40岁之间的年龄 时发病。（凡登诺尔特（VandenNoort)和霍兰德化olland)，1999)当前统计数据表明，运 些个体中的至少80%在其疾病过程期间导致显著失能。（克里口恰茨基（Kremenchutzky) 等人，2006)
[0004] MS的病理学标志是CNS内炎症和相关组织损伤的多个病灶。大脑中的炎症部分 由自体反应性CD4+1型辅助T细胞介导。在某些条件下，如暴露于病毒，假设运些细胞在外 周中活化并且分泌促炎性细胞因子，如介白素（IL)-U干扰素（IFN)-丫W及肿瘤坏死因子 TNF)。（马下（Martin)等人，2001)运些细胞因子分别正向调节血脑屏障度BB)内皮细胞 和淋己细胞上的粘附分子和其配体。更确切地说，糖蛋白a401 (al地a4beta1)整合素也 称为极晚期抗原4 (VLA-4)，其在T细胞（和其它淋己细胞和单核细胞）表面上表达，并且是 细胞粘附和跨内皮迁移的重要介体。（弗勒内特（化enette)和瓦格纳（Wagner), 1996(1), 弗勒内特和瓦格纳，1996(2)，（米勒等人，2003)通过运一机制，自体反应性T细胞和其它 细胞可W接着粘附到BBB内皮，并且分泌分解BBB的金属蛋白酶，从而允许T细胞活化W侵 袭CNS。在CNS内，发生扩增并且T细胞进一步被小神经胶质上存在的抗原活化，导致进一 步分泌促炎性细胞因子和趋化因子，其在CNS中吸引并且保留发炎性细胞。根据运一观察， 活化巨隧细胞和其它细胞（例如CD8+细胞毒性T细胞）最终是破坏性免疫机制。（迪希 布-加尔布特值hib-化化Ut)，2002) 阳〇化]传统的T细胞模型可能未充分描述MS的病理生理学。举例来说，还清楚的是，自 体免疫性B细胞和体液免疫机制起关键作用。銷内免疫球蛋白（Ig)G合成和寡克隆带的存 在一直是关键的诊断准则。（波尔曼（Polman)等人，2005)抗体的异常銷内生产是MS患者 中的最早发现之一，因此指示B细胞在早期疾病活动性中起重要作用。（班尼特度ennett) 和史提维（SUive)，2009)
[0006] 诸多研究已从患有MS的患者的脑脊髓液（CS巧和CNS组织中鉴别出B细胞和浆 细胞、抗体和Ig。（拉克（Racke) 2008)最近，研究已显示利用利妥昔单抗Crituxim油）的 治疗耗尽B细胞、改良RRMS和原发性进行性MS中的结果。（豪泽（Hauser)等人，2008,霍 克（Hawker), 2009)虽然在MS中似乎是治疗性的B细胞耗尽的特定方式是未知的，但来自 动物和人类研究的数据表明，B细胞在MS中的作用包括抗原捕获和呈递、细胞因子呈递、抗 体分泌W及组织损伤。（拉克2008)
[0007] MS治疗已在过去二十年内取得重大进展。目前，存在屯种用于复发缓解型 MS(RRM巧的FDA批准药物JFNP-Ia(獻0打短嚴、民纯巧骇)、IFNP-Ib(Be位S閒雜數、Extavia?)、醋酸格拉替雷（glatirameracetate)(Copaxone⑥）、芬戈莫德 (fingolimod) (Gilenya⑩）W及那他珠单抗（natalizumab) (Tysabri⑧）。第八种药物， 米托蔥酿（mitoxantrone) (NovamroncK)被批准用于继发进行性、进行性复发性的患者 或患有RRMS、其它疗法失败的患者。基于与不同临床试验中的安慰剂的比较，迹象表明那 他珠单抗可能比批准用于治疗RRMS的另一种疗法更有效。举例来说，在其注册试验中， IFN(Avonex@、：Betaseron@,技純纖HExtavia?)和醋酸格拉替雷《Copaxone?)复发 率都降低了约S分之一。（克兰施米特-德马斯特斯化Ieinschmi化-DeMasters)和泰勒 (Tyler), 2005,兰格-古尔德(Xanger-Gould)等人，2005,泰萨布里（Tys油ri)[药品说明 书])抑A在2010年9月批准了芬戈莫德并且代表新类别的MS口服药物。W每日0. 5mg的剂 量，相比于干扰素P-IaIM(Avotiex'f'），芬戈莫德一年使复发减少了 52%。（柯亨（Cohen) 等人，2010) -年时，如MRI扫描上的新和新增大T2病变的数量所测量，相比于肌肉内干扰 素P-Ia,疾病活动性降低（分别1.6与2.6)。（柯亨等人，2010)来自两年安慰剂对照的 研究的数据显示，复发率降低（相比于安慰剂下降54%)，并且失能进展风险降低30% (相 比于安慰剂）。（卡波斯化appos)等人，2010,欧康纳（O'Connor)等人，2009(1))其它标 签外药物，如CanipallrS和RiUixan货也显示有希望的结果。相比于单独临床试验中的安慰 剂并且甚至相对于标准疗化，Tysabri及.、CampaOv及W及Riiuxan忠似乎是有效的治疗。然 而，其中的每一个具有导致严重副作用的潜能，尤其在长期使用的情况下。鉴于现有疗法的 相对较大并且不断增长的库，关键的是更多学习关于如何依次并且组合使用运些疗法W使 功效和安全性最大化。
[0008] 酷酸格物替雷
[0009] 醋酸格拉替雷（GA)是并未都具有相同氨基酸序列的多肤的混合物，其W商品名 Copaxone货销售。GA包含分别Wo. 141、0. 427、0. 095W及0. 338的平均摩尔分数含有1^-谷 氨酸、k丙氨酸、k酪氨酸^及k赖氨酸的多肤的醋酸盐。（'opaxonc風晌平均分子量在 5, 000与9, 000道尔顿之间。（"克帕松（Copaxone)"，医师案头参考（Physician'SDesk Reference), (2005))
[0010] 醋酸格拉替雷是被化学上命名为k谷氨酸与k丙氨酸、k赖氨酸、k酪氨酸的 聚合物的醋酸盐（盐）。
[0011] 其结构式是：
[0012] (Glu,Ala,Lys,Tyr).xCHjCOOH
[0013] (C5H9NO4.C3H7NO2.CeHi爲〇2.C9H11NO3).XC2H4O2
[0014] CAS-147245-92-9
[0015] Copaxone?是批准用于患有复发性缓解性多发性硬化（RRM巧的患者的疗法，包 括经历第一次临床发作并且具有与多发性硬化一致的MRI特征的患者。（克帕松[药品说 明书])
[0016] 醋酸格拉替雷的免疫调节机制未完全理解。已知GA导致T细胞所产生的细胞因 子转变，导致促炎性THl细胞因子，如TNF-a和IFN- 丫的相对降低，W及抗消炎剂T肥细 胞因子，如IL-4、比-10、TGF-e和IL-5的相对提高。（诺豪斯（Nehaus)等人，2000,杜达 值Uda)等人，2000,格兰（Gran)等人，2000)除导致运一TH1/T肥转变外，还清楚的是，GA对 其它免疫细胞同样具有不同的影响，包括抗原呈递细胞（APC)和自然杀伤（NK)细胞。醋酸 格拉替雷对APC的影响是特异并且一般的。具体来说，GA与髓銷碱性蛋白竞争，并且从而 抑制髓銷特异性T细胞的主要组织相容II类活化。（格兰等人，2000)醋酸格拉替雷还降 低单核细胞和巨隧细胞到促炎刺激的反应性。（韦伯（Weber)等人，2004)似乎除向Th2切 换系统外，GA还可W提高NK细胞活性，其可能通过摆脱活化Thl细胞的单核细胞衍生的树 突状细胞的系统来关闭Thl轴路径。（桑德（Sand)等人，2009)
[0017] 在皮下（SC)投与之后，GA迅速降解成游离氨基酸和较小寡肤，一小时后仅10%残 留在注射部位。全身血浆浓度或任何泌尿或粪便排泄物都是不可检测的。归因于其较高极 性和亲水性质，GA渗透通过BBB受阻。因此，GA不大可能到达CNS并且可能引发其在外周 中的主要免疫影响。（诺豪斯等人，2007)
[0018] 存在醋酸格拉替雷的短期和长期耐受性的广泛安全性数据。已在美国、欧洲和加 拿大进行诸多研究。（科米（Comi)等人，2001，科米等人，2009,约翰逊（Johnson)等人， 1995,米科尔（M化〇1)等人，2008,欧康纳等人，2009 (2))在运些研究中，患者每日接受20mg 皮下醋酸格拉替雷持续最多3. 5年。美国安慰剂对照的研究的正在进行的开放标签延展 研究已公开了持续随访6年（约翰逊等人，2003)、8年（约翰逊等人，2005)、10年（福特 (Ford)等人，2006)和15年（福特等人，2010)的数据。W临床试验中的剂量、途径和频率 使用的醋酸格拉替雷是良好耐受的、短期和长期的。大多数不良事件是轻度到中等的严重 程度。（米科尔等人，2008)大多数频繁观测到的不良事件是注射部位反应，如注射部位处 的挫伤、红斑、疼痛、痊痒、硬结、刺激和/或膨胀。（科米等人，2001，科米等人，2009，约翰 逊等人，1995,米科尔等人，2008,欧康纳等人，2009 (2))运些事件是短暂的但一些持续若干 天。（约翰逊等人，1995)
[0019] 醋酸格拉替雷还与偶发性、速发注射后全身性反应相关。（科米等人，2001，科米等 人，2009,约翰逊等人，1995,米科尔等人，2008,欧康纳等人，2009 (2))运些反应在15-38% 接受醋酸格拉替雷的患者中出现至少一次。（科米等人，2001，科米等人，2009,约翰逊等人， 1995)如面部潮红、胸闷、呼吸困难、屯、惇、屯、动过速和/或焦虑的症状通常在前几秒内出 现并且持续最多30分钟。运些事件通常在不治疗和临床后续的情况下解决。（科米等人， 2001，约翰逊等人，1995)在报导有速发注射后全身性反应的患者中，大部分仅经历一次此 反应。
[0020] 在〉10%用醋酸格拉替雷治疗的患者中出现的其它不良事件是关节痛、背部疼痛、 抑郁、肢端疼痛、疲劳、头痛、感觉减退、流感鼻咽炎、恶屯、、感觉异常、上呼吸道感染W及尿 道感染。（米科尔等人，2008,欧康纳等人，2009(2))在上市后监督期间报导了注射部位脂 肪萎缩和（很少地）皮肤坏死。脂肪萎缩可W在利用醋酸格拉替雷的治疗期间的任何时间 进行并且被认为是持久的。不存在已知治疗，但通过每日更换注射部位可W使风险减到最 小，其包括在患者注射部位训练中。
[0021] 经醋酸格拉替雷治疗的患者与经安慰剂治疗的患者之间在生命体征、ECG参数、代 谢测量、血液功能、肝、肾或其它实验室评定方面无差异。（科米等人，2001，科米等人，2009， 约翰逊等人，1995,约翰逊等人，2003,约翰逊等人，2005,福特等人，2006,福特等人，2010) 在10年和15年随访时，注意到，醋酸格拉替雷与免疫抑制或恶性肿瘤或其它自体免疫疾病 的出现无关。（福特等人，2006,福特等人，2010) 阳0。] 利耍昔单杭
[0023] 根据药品说明书，利妥昔单抗"是针对CD20抗原的基因工程改造嵌合小鼠/人类 单株IgGlK抗体。利妥昔单抗的近似分子量是145kD，[并且]对CD20抗原的结合亲和力 为大约8.OnM。利妥昔单抗于含有抗生素庆大霉素（gentamicin)的营养物培养基中由哺乳 动物细胞（中国仓鼠卵巢）悬浮培养物产生。"（美罗华巧ituxan)[药品说明书])
[0024] 利妥昔单抗经FDA批准在患有中度到重度活性RA、对一或多种TNF括抗剂疗法反 应不足的成人患者中与甲氨蝶岭（methotrexate)组合用于两种适应症：非霍奇金淋己瘤 (Non-Hodgkin'sLymphoma)和类风湿性关节炎（RA)。利妥昔单抗还成功地用于治疗其它 病况，包括全身性红斑狼疮、天瘤疮、器官移植W及与水通道蛋白-4的较高血清抗体相关 的多发性硬化相关视神经脊髓炎（德维克病值evic'Sdisease))(林克化ink) ,2008)。 阳做]紀合疗法
[0026] 投与两种药物W治疗既定病况（如多发性硬化）引起多个潜在的问题。两种药物 之间的活体内相互作用是复杂的。任何单一药物的效果都与其吸收、分布和消除相关。当 将两种药物引入体内时，每种药物可能影响另一种药物的吸收、分布和消除，并且因此改变 其它药物的效果。举例来说，一种药物可能抑制、活化或诱导与消除另一种药物的代谢途径 有关的酶的产生。（工业指南（Guidance化rImlust巧)，1999)在一个实例中，实验上已显 示组合投与GA和干扰素（IFN)废除任一种疗法的临床有效性。（布罗德度rod) 2000)在另 一个实验中，据报导，在与IFN-P的组合疗法中添加泼尼松（pre化isone)对抗其正向调节 作用。因此，当投与两种药物W治疗同一病况时，不可预知每种药物在人类个体中是否将补 足、不影响或干扰另一种药物的治疗活性。
[0027] 两种药物之间的相互作用不仅可W影响每种药物的预定治疗活性，而且所述相互 作用还可W提高毒性代谢物的水平。（工业指南，1999)所述相互作用还可W加强或减轻 每种药物的副作用。因此，当投与两种药物W治疗疾病时，不可预知每种药物的负面特征 中将发生何种变化。在一个实例中，观测到那他珠单抗与干扰素P-Ia的组合提高非预期 副作用的风险。（克兰施米特-德马斯特斯和泰勒，2005,兰格-古尔德等人，2005,沃尔默 (Vollmer)等人，2008,鲁迪克（Ruddick)等人，2006)
[002引另外，很难精确地预知两种药物之间的相互作用的影响将在何时显明。举例来说， 药物之间的代谢相互作用可W在第二药物的初次投与后，在两种药物达到稳态浓度之后或 停止一种药物后变得明显。（工业指导，1999)
[0029] 因此，在提交时现有技术水平无法预测两种药物（尤其利妥昔单抗与醋酸格拉替 雷）的组合疗法的效果直到可得到正式组合研究的结果。
【发明内容】
[0030] 本发明提供一种治疗罹患某一形式的多发性硬化或呈现临床孤立综合 症的个体的方法，其包含向所述个体定期投与至少两次一定量的抗CD20抗体 (anti-CD20antibody)，继而向所述个体定期投与一定量的醋酸格拉替雷，其中所述量有效 治疗所述个体。
[0031] 本发明还提供一种治疗罹患免疫疾病的个体的方法，其包含向所述个体定期投与 一定量的抗CD20抗体，继而向所述个体定期投与至少两次一定量的醋酸格拉替雷，其中所 述量有效治疗所述个体，并且其中所述免疫疾病是自体免疫疾病、关节炎病况、脱髓銷疾 病、发炎性疾病、多发性硬化、复发缓解型多发性硬化、糖尿病、牛皮癖、类风湿性关节炎、发 炎性肠病、克罗恩氏病或全身性红斑狼疮。
[0032] 本发明还提供醋酸格拉替雷的用途，其用于制造供治疗某一形式的多发性硬化或 临床孤立综合症用的药物，所述治疗包含向个体定期投与至少两次一定量的抗CD20抗体， 继而向所述个体定期投与一定量的醋酸格拉替雷，其中所述量有效治疗所述个体。
[0033] 本发明还提供抗CD20抗体的用途，其用于制造供治疗某一形式的多发性硬化或 临床孤立综合症用的药物，所述治疗包含向个体定期投与至少两次一定量的抗CD20抗体， 继而向所述个体定期投与一定量的醋酸格拉替雷，其中所述量有效治疗所述个体。
[0034] 本发明还提供一种包含一定量的醋酸格拉替雷的药物组合物，其适用于在个体中 与抗CD20抗体组合，通过向个体定期投与至少两次一定量的抗CD20抗体，继而向所述个体 定期投与一定量的醋酸格拉替雷来缓解某一形式的多发性硬化或临床孤立综合症的症状， 其中所述量有效治疗所述个体。
[0035] 本发明还提供一种包含一定量的抗CD20抗体的药物组合物，其适用于在个体中 与醋酸格拉替雷组合，通过向个体定期投与至少两次一定量的抗CD20抗体，继而向所